中国医大一院胰胆外科科普号

1.通常所说的胰腺囊性肿瘤包括：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液瘤和实性价乳头状瘤四种，临床特点如下表：1.IPMN手术指征比较复杂且专业性强，建议找专业的胰腺外科专家详细评估。2.胰腺肿瘤的诊断专业性极强，各种肿瘤之间误诊率高，因此往往需要综合超声、CT、磁共振、超声内镜、PET-CT等多种检查综合判断。3.胰腺手术风险高，尤其是胰十二指肠切除术，术后即使顺利恢复，也对消化功能造成终生影响，因此要严格控制手术指征，既避免延误治疗，也要避免盲目的手术。

  胰腺癌恶性度高，大部分发现时已属晚期，失去了手术的机会，仅有不到20%的患者有手术切除的机会，那么，做不了手术的胰腺癌患者就没有治疗价值了吗，显然不是的，理由如下：1.胰腺癌会有很多并发症，比如胆道梗阻、十二指肠梗阻、疼痛、腹水、消化道出血等，对这些并发症的处理以延长生存，改善生活质量也是非常有价值的；2.虽然目前胰腺癌的化疗效果不尽如人意，但并不代表没有用，其实，随着新化疗药物和方案的不断出现，很多晚期胰腺癌患者经过化疗，获得了生存期的延长和生活质量的改善；3.虽然很少，但我们经常能在对胰腺癌患者取病理活检以后发现对化疗敏感的病理类型或者找到有靶向药物相对应的基因突变（比如微卫星不稳定，错配修复突变等），甚至是胰腺的淋巴瘤、神经内分泌肿瘤等通过化疗可以获得长期生存的病例。这些少数的患者会获得更大的治疗获益。  因此，还是建议晚期胰腺癌患者和家属树立信心，采取更加积极的治疗态度，这样才能有发生奇迹的可能。

胆源性胰腺炎在胰腺炎治疗稳定以后，都建议切除胆囊，原因如下：1.胆囊结石本事就是胆源性胰腺炎的病因，因此想要去除病因，唯一的方法就是切除胆囊；2.尤其是胆囊结石直径小于5mm的结石，胰腺炎的发病风险是普通胆囊结石患者的4倍；3.胆囊切除后，可把胰腺炎的发病风险降低到原来的八分之一；4.在特发性胰腺炎（实在找不到胰腺炎的发病原因）患者，超声、胆汁等检查中发现有胆泥者，其胰腺炎复发率也会相应增高，而切除胆囊后，一部分患者就不再复发了。因此，合并胆囊结石的急性胰腺炎患者，无论此次发病是否是胆源性病因，都建议切除胆囊。

1、癌症的症状胰腺癌在早期几乎没有自觉症状，是很难早期发现的癌症的一种。症状的出现方式根据癌症发生的地方不同而不同。腹部和背部的不适感，疼痛初期腹部和背部总觉得很沉闷，或者感觉肚子不舒服。症状进展的话，肿瘤周围、背部、腰部等可能会出现强烈的疼痛。原因是癌症引起的炎症和神经压迫。2、全身倦怠感/食欲不振/恶心/腹泻容易疲劳，体重减轻，食欲下降。还会出现恶心、腹泻等与肠胃疾病相似的症状。3、黄疸胰头癌中经常出现的症状。胰头部有从肝脏到十二指肠的胆管，如果因为癌症导致管堵塞，胆汁会流到血液中。因此，由于胆汁的色素，皮肤和巩膜黄染。胰尾部癌不容易出现黄疸，比胰头癌发现晚的情况更多。4、发热因为癌症导致胆管和胰管堵塞，胆汁和胰液的流动变差的话，会引起细菌意染，容易发热。另外，因为癌症分泌的物质而发热，这被称为肿瘤热。5、糖尿病的发病、恶化毫无预兆地得糖尿病，或者患有糖尿病的人症状可能会恶化。综合来看，胰腺癌没有特有的症状，会出现常见的肠胃病和胰腺炎等类似的症状。因此，有上述危险因素的人一定要求助专业的医生，通过精密检查进行诊断很重要。

术后随访暂时没有数据明确术后随访的时间和项目。但是NCCN建议：间隔：前两年每3-6个月，之后每年1次（或6-12个月）到第五年，或根据临床具体情况决定。项目：胸腹影像学，推荐是增强CT，化验：肝功直胆、血常规、CA19-9、CEA。病情变化重新计算

重症急性胰腺炎，感染性胰腺坏死的微创治疗重症急性胰腺炎，胰腺周围、腹膜后包裹性坏死合并感染，死亡率较高。大范围感染性胰腺坏死仅仅通过经皮穿刺置管引流或内镜消化道内引流往往无法治愈，通常需要外科干预。传统的开腹坏死组织清创手术，并发症多，死亡率高，现阶段，外科微创坏死组织清创引流已经成为主流。急性胰腺炎发病率逐年上升，重症急性胰腺炎存在持续器官功能障碍，往往合并胰腺、胰周、腹膜后坏死，当坏死合并感染，即感染性胰腺坏死，在治疗上极其困难，病人往往需要承受精神和肉体的双重折磨，且死亡率极高。传统的开腹坏死组织清创手术，手术范围大，病人术中应激、脓毒症，术后高热、肠瘘、切口裂开、感染、大出血发病率高，且此类病人往往术前经历较长时间的炎症消耗，对手术耐受能力差，因此相应的死亡率也较高。另外传统开腹手术对腹腔内脏器影响较大，如果无法一次清创彻底，术后腹腔内的粘连，极大地增加后续手术难度和并发症的发病率，且粘连性肠梗阻可能会伴随病人的后半生。并且病人术后胃肠功能恢复较慢，无法给予肠内营养支持。外科微创手术往往经腹膜后入路，对腹腔脏器影响微乎其微，术后胃肠道功能恢复快，可早期给予肠内营养支持。外科微创手术对正常解剖影响很小，可反复多次手术。术中往往使用腹腔镜或肾镜操作，通常利用术前经皮穿刺引流管作为引导进入坏死腔，切口较小，往往2cm左右，切口感染和疼痛相对较轻，病人耐受性好。这里需要强调的是，因为感染性胰腺坏死的病人情况各不相同，微创手术逐渐成为主流，但并非万金油，并不能完全替代开腹手术。坏死性胰腺炎早期，大量的坏死物和液体积聚，导致病人腹胀严重，呼吸困难，严重的全身炎症反应，甚至脏器功能衰竭。外科医生往往选择先经皮穿刺置管引流，排出脓液，改善症状，待固态坏死物充分成熟、液化再进一步手术。过早或过激的手术清创，可能会导致腹膜后出血、消化道瘘等并发症，甚至死亡。为了治疗这些并发症，病人可能需要面临更多药物治疗及更多的手术，如介入下的血管造影、血管栓塞止血，肠造瘘及随后造瘘还纳手术。当然还有随之增加的住院天数和住院费用以及病痛。而感染、肠瘘、出血一旦相互叠加，可能将病人拉入“死亡铁三角”。一小部分感染性胰腺坏死的患者，可仅通过有效的抗生素得到治愈，但是多数的患者需要进行有创的经皮穿刺引流。对于经过充分经皮穿刺引流并应用有效抗生素治疗仍无效的患者，应选择积极的外科手术治疗。腹腔镜和肾镜的区别：前者为干式操作，沾点水气就看不清，后者可湿式操作，不怕沾水沾脓。肾镜可单孔操作，镜头内有个操作孔可伸入器械，但因其操作孔较小，清创能力有限，比较费时费力。肾镜可用于入路宽度受限，仅可单孔入路，且坏死物深在，无法使用腹腔镜视频辅助清创的情况。同时，因为肾镜可湿式操作，避免了因坏死腔内坏死物和脓液较多，频繁污染腹腔镜镜头的场景。所以本人术中同时准备腹腔镜及肾镜，随时切换，取长补短，发挥各自的优势。术中及时清除可游离的成熟坏死组织，对于模棱两可者，不可强行剥离或暴力拉拽，可待下次手术处理，避免出现无法控制的出血或肠瘘。我在这里分享一个近期出院患者的治疗过程。一位年轻女性，生完孩子不久，高脂血症胰腺炎，非常严重，外院转至我院，先期行连续性血液净化治疗多日，但仍存在发热及心率快：120—140次/分，持续卧床，疼痛严重。我们给予病人留置空肠营养管进行肠内营养，既解决了进食问题，有避免了长期禁食导致的肠道萎缩、肠道内细菌移位所致的感染。病人侧胸壁、侧腹壁存在淤血肿胀，这是典型的Grey-Turner征，是出血坏死性胰腺炎的特征性表现，往往预示着较差的预后和较高的死亡率。CT显示胸腔、腹腔大量积液，胰腺周围、胃十二指肠周围、脾周围、膈下、双肾周围、腹膜后大量感染性坏死组织，可以用“到处都是”来形容。我们前前后后给予病人胸水、腹水穿刺，腹腔腹膜后坏死脓腔穿刺，合计10次。行腹腔镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创2次，腹腔镜+肾镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创1次。此前病人一直是卧床状态，第2次手术后病人可以下地活动，逐渐经口进食。现在病人已经出院，仅保留两根引流管。

术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎，胆息肉全麻下行腹腔镜胆囊切除术，标准3孔法，手术时间58分钟。胆囊炎症重，黏连重。花时间进行游离。确认胆总管后，夹闭胆囊管和胆囊动脉。完整切除胆囊，胆囊内数枚结石，胆囊粘膜光滑，一枚胆固醇样息肉凸起。术后恢复良好。

患者Q：我的胆囊摘除了，我以后还会不会在胆管里继续结石。胆囊结石是不是从肝管里排到胆囊里的吗？ 答：一般来说，胆囊切除后，胆管里不会继续出现结石。因为胆囊里的结石和胆管里的结石，它俩的成分和成因是不一样的。总得来说，胆囊里的结石就是胆囊里的胆汁浓缩后形成的结石，而不是胆管结石排入到胆囊里。但是有一部分患者他们胆总管里原先就有结石，这样的患者那么他术后需要定期去复查。如果您术前没有发现胆总管里有结石，那么一般也不会再形成结石，请您放心。

浑南区白塔一街210号医院离沈阳南站非常近，就是以前的苏家屯站，外地病人来这个医院坐火车在沈阳南站高铁站下车，步行也就15-20分钟，打车的话起步价。您可以自己导航过来。很多病人对浑南院区不了解，以为不是和医大在一起的，它不是分院，是医院扩建，跟和平院区是一个整体。是为了建设国家区域医疗中心而建立的，把所有涉及肿瘤专业的科室都整合在浑南，有利于肿瘤的多学科综合治疗，更专业化，跟国际接轨。外地病人过来手术，先在当地医院办理转院，转入上级医院名称就是中国医科大学附属第一医院。我们科现有近45张床位，医护人员共30余人。

今天给大家讲讲关于胆囊息肉那些问题。 年末体检季，杨大夫被围追堵截的问题之一就是：“体检发现胆囊息肉，是不是恶性的，怎么办？好多个啊！怎么办？” 胆囊息肉可怕吗？是恶性的吗？息肉是该保守治疗还是手术呢？息肉应该吃点什么药？胆囊息肉是不是越多越不好？带着这些疑问，我们一起了解一下胆囊息肉，以及那些息肉需要丧“胆”（切除胆囊）。 胆囊息肉样病变是很常见的，通常是体检时做肝胆脾超声偶然发现。明确是否为恶性往往是困难的，唯一具有恶性潜能并且与恶性程度息息相关的息肉样病变是腺瘤性息肉。而其他类型的病变，如纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、胆固醇息肉、炎性息肉，通常与“恶性”两个字没有关系。胆固醇息肉是最常见的胆囊息肉，但不容易与胆囊壁的其他病变相区分，往往需要病理来定性。胆囊腺肌症，也很常见的，随后我们另开文章讨论。 敲黑板！在无症状患者中，哪些胆囊息肉样病变需要切除胆囊呢？经过对多年大量的临床病例进行统计分析，确定了与胆囊息肉恶变相关的因素有一下几种： 划重点！ 单个息肉而且是广基底的； 2. 大小大于1厘米； 3. 年龄大于50岁。 和大家详细说说为什么是1厘米。 直径小于1cm的胆囊息肉，无论数量多少，恶变率都是非常低的。美国纪念梅隆凯瑟琳癌症中心的超声随访结果显示，只有6%的患者出现息肉生长。（杨大夫看外文文献特别多）。但是，对于没有症状的，息肉小于1厘米的患者应定期复查超声，以排除腺瘤性息肉持续生长的可能性。 至于直径大于1cm的胆囊息肉，你就需要带着报告来找杨大夫了。 问题之二就是：“杨大夫，我肚子总疼，和我的胆囊息肉有没有关系，是不是要恶变了？” 对于有腹部症状的病人，超声发现胆囊息肉，应该寻找其他引起疼痛的原因。为什么啊？因为大多数息肉是无症状的，只有在没有发现其他原因来解释腹部症状时，才需要切除胆囊。 问题之三就是：“杨大夫，我的胆囊息肉大于一个厘米，是不是不能做微创手术啊？” 我的回答是这样的：胆囊息肉大于一个厘米，在没有明显的恶性证据的情况下，进行开腹还是微创“腹腔镜胆囊切除术”是有争议的。 我的做法是：对于非高度怀疑恶性的，大于1厘米的息肉进行腹腔镜胆囊切除术，术中做快速冷冻病理。如果回报是恶性，转开腹手术，行肝4b及5段的部分切除+肝门淋巴结廓清。