中国医大一院胰胆外科科普号

术后随访暂时没有数据明确术后随访的时间和项目。但是NCCN建议：间隔：前两年每3-6个月，之后每年1次（或6-12个月）到第五年，或根据临床具体情况决定。项目：胸腹影像学，推荐是增强CT，化验：肝功直胆、血常规、CA19-9、CEA。病情变化重新计算

重症急性胰腺炎，感染性胰腺坏死的微创治疗重症急性胰腺炎，胰腺周围、腹膜后包裹性坏死合并感染，死亡率较高。大范围感染性胰腺坏死仅仅通过经皮穿刺置管引流或内镜消化道内引流往往无法治愈，通常需要外科干预。传统的开腹坏死组织清创手术，并发症多，死亡率高，现阶段，外科微创坏死组织清创引流已经成为主流。急性胰腺炎发病率逐年上升，重症急性胰腺炎存在持续器官功能障碍，往往合并胰腺、胰周、腹膜后坏死，当坏死合并感染，即感染性胰腺坏死，在治疗上极其困难，病人往往需要承受精神和肉体的双重折磨，且死亡率极高。传统的开腹坏死组织清创手术，手术范围大，病人术中应激、脓毒症，术后高热、肠瘘、切口裂开、感染、大出血发病率高，且此类病人往往术前经历较长时间的炎症消耗，对手术耐受能力差，因此相应的死亡率也较高。另外传统开腹手术对腹腔内脏器影响较大，如果无法一次清创彻底，术后腹腔内的粘连，极大地增加后续手术难度和并发症的发病率，且粘连性肠梗阻可能会伴随病人的后半生。并且病人术后胃肠功能恢复较慢，无法给予肠内营养支持。外科微创手术往往经腹膜后入路，对腹腔脏器影响微乎其微，术后胃肠道功能恢复快，可早期给予肠内营养支持。外科微创手术对正常解剖影响很小，可反复多次手术。术中往往使用腹腔镜或肾镜操作，通常利用术前经皮穿刺引流管作为引导进入坏死腔，切口较小，往往2cm左右，切口感染和疼痛相对较轻，病人耐受性好。这里需要强调的是，因为感染性胰腺坏死的病人情况各不相同，微创手术逐渐成为主流，但并非万金油，并不能完全替代开腹手术。坏死性胰腺炎早期，大量的坏死物和液体积聚，导致病人腹胀严重，呼吸困难，严重的全身炎症反应，甚至脏器功能衰竭。外科医生往往选择先经皮穿刺置管引流，排出脓液，改善症状，待固态坏死物充分成熟、液化再进一步手术。过早或过激的手术清创，可能会导致腹膜后出血、消化道瘘等并发症，甚至死亡。为了治疗这些并发症，病人可能需要面临更多药物治疗及更多的手术，如介入下的血管造影、血管栓塞止血，肠造瘘及随后造瘘还纳手术。当然还有随之增加的住院天数和住院费用以及病痛。而感染、肠瘘、出血一旦相互叠加，可能将病人拉入“死亡铁三角”。一小部分感染性胰腺坏死的患者，可仅通过有效的抗生素得到治愈，但是多数的患者需要进行有创的经皮穿刺引流。对于经过充分经皮穿刺引流并应用有效抗生素治疗仍无效的患者，应选择积极的外科手术治疗。腹腔镜和肾镜的区别：前者为干式操作，沾点水气就看不清，后者可湿式操作，不怕沾水沾脓。肾镜可单孔操作，镜头内有个操作孔可伸入器械，但因其操作孔较小，清创能力有限，比较费时费力。肾镜可用于入路宽度受限，仅可单孔入路，且坏死物深在，无法使用腹腔镜视频辅助清创的情况。同时，因为肾镜可湿式操作，避免了因坏死腔内坏死物和脓液较多，频繁污染腹腔镜镜头的场景。所以本人术中同时准备腹腔镜及肾镜，随时切换，取长补短，发挥各自的优势。术中及时清除可游离的成熟坏死组织，对于模棱两可者，不可强行剥离或暴力拉拽，可待下次手术处理，避免出现无法控制的出血或肠瘘。我在这里分享一个近期出院患者的治疗过程。一位年轻女性，生完孩子不久，高脂血症胰腺炎，非常严重，外院转至我院，先期行连续性血液净化治疗多日，但仍存在发热及心率快：120—140次/分，持续卧床，疼痛严重。我们给予病人留置空肠营养管进行肠内营养，既解决了进食问题，有避免了长期禁食导致的肠道萎缩、肠道内细菌移位所致的感染。病人侧胸壁、侧腹壁存在淤血肿胀，这是典型的Grey-Turner征，是出血坏死性胰腺炎的特征性表现，往往预示着较差的预后和较高的死亡率。CT显示胸腔、腹腔大量积液，胰腺周围、胃十二指肠周围、脾周围、膈下、双肾周围、腹膜后大量感染性坏死组织，可以用“到处都是”来形容。我们前前后后给予病人胸水、腹水穿刺，腹腔腹膜后坏死脓腔穿刺，合计10次。行腹腔镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创2次，腹腔镜+肾镜胰腺周围、腹膜后坏死组织清创1次。此前病人一直是卧床状态，第2次手术后病人可以下地活动，逐渐经口进食。现在病人已经出院，仅保留两根引流管。

术前诊断：胆囊结石伴胆囊炎，胆息肉全麻下行腹腔镜胆囊切除术，标准3孔法，手术时间58分钟。胆囊炎症重，黏连重。花时间进行游离。确认胆总管后，夹闭胆囊管和胆囊动脉。完整切除胆囊，胆囊内数枚结石，胆囊粘膜光滑，一枚胆固醇样息肉凸起。术后恢复良好。

患者Q：我的胆囊摘除了，我以后还会不会在胆管里继续结石。胆囊结石是不是从肝管里排到胆囊里的吗？ 答：一般来说，胆囊切除后，胆管里不会继续出现结石。因为胆囊里的结石和胆管里的结石，它俩的成分和成因是不一样的。总得来说，胆囊里的结石就是胆囊里的胆汁浓缩后形成的结石，而不是胆管结石排入到胆囊里。但是有一部分患者他们胆总管里原先就有结石，这样的患者那么他术后需要定期去复查。如果您术前没有发现胆总管里有结石，那么一般也不会再形成结石，请您放心。

浑南区白塔一街210号医院离沈阳南站非常近，就是以前的苏家屯站，外地病人来这个医院坐火车在沈阳南站高铁站下车，步行也就15-20分钟，打车的话起步价。您可以自己导航过来。很多病人对浑南院区不了解，以为不是和医大在一起的，它不是分院，是医院扩建，跟和平院区是一个整体。是为了建设国家区域医疗中心而建立的，把所有涉及肿瘤专业的科室都整合在浑南，有利于肿瘤的多学科综合治疗，更专业化，跟国际接轨。外地病人过来手术，先在当地医院办理转院，转入上级医院名称就是中国医科大学附属第一医院。我们科现有近45张床位，医护人员共30余人。

今天给大家讲讲关于胆囊息肉那些问题。 年末体检季，杨大夫被围追堵截的问题之一就是：“体检发现胆囊息肉，是不是恶性的，怎么办？好多个啊！怎么办？” 胆囊息肉可怕吗？是恶性的吗？息肉是该保守治疗还是手术呢？息肉应该吃点什么药？胆囊息肉是不是越多越不好？带着这些疑问，我们一起了解一下胆囊息肉，以及那些息肉需要丧“胆”（切除胆囊）。 胆囊息肉样病变是很常见的，通常是体检时做肝胆脾超声偶然发现。明确是否为恶性往往是困难的，唯一具有恶性潜能并且与恶性程度息息相关的息肉样病变是腺瘤性息肉。而其他类型的病变，如纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤、胆固醇息肉、炎性息肉，通常与“恶性”两个字没有关系。胆固醇息肉是最常见的胆囊息肉，但不容易与胆囊壁的其他病变相区分，往往需要病理来定性。胆囊腺肌症，也很常见的，随后我们另开文章讨论。 敲黑板！在无症状患者中，哪些胆囊息肉样病变需要切除胆囊呢？经过对多年大量的临床病例进行统计分析，确定了与胆囊息肉恶变相关的因素有一下几种： 划重点！ 单个息肉而且是广基底的； 2. 大小大于1厘米； 3. 年龄大于50岁。 和大家详细说说为什么是1厘米。 直径小于1cm的胆囊息肉，无论数量多少，恶变率都是非常低的。美国纪念梅隆凯瑟琳癌症中心的超声随访结果显示，只有6%的患者出现息肉生长。（杨大夫看外文文献特别多）。但是，对于没有症状的，息肉小于1厘米的患者应定期复查超声，以排除腺瘤性息肉持续生长的可能性。 至于直径大于1cm的胆囊息肉，你就需要带着报告来找杨大夫了。 问题之二就是：“杨大夫，我肚子总疼，和我的胆囊息肉有没有关系，是不是要恶变了？” 对于有腹部症状的病人，超声发现胆囊息肉，应该寻找其他引起疼痛的原因。为什么啊？因为大多数息肉是无症状的，只有在没有发现其他原因来解释腹部症状时，才需要切除胆囊。 问题之三就是：“杨大夫，我的胆囊息肉大于一个厘米，是不是不能做微创手术啊？” 我的回答是这样的：胆囊息肉大于一个厘米，在没有明显的恶性证据的情况下，进行开腹还是微创“腹腔镜胆囊切除术”是有争议的。 我的做法是：对于非高度怀疑恶性的，大于1厘米的息肉进行腹腔镜胆囊切除术，术中做快速冷冻病理。如果回报是恶性，转开腹手术，行肝4b及5段的部分切除+肝门淋巴结廓清。

总有患者甚至自己的亲友问我这个问题，我每次都不厌其烦的讲解，有的人理解了，有的人最终也没有理解。首先说答案，保胆取石看上去很美丽，实则是不行的，理由如下：1.胆囊结石成因复杂，包括体内胆汁成分问题，胆囊功能问题，饮食习惯问题及伴随疾病等多种问题，因此我们认为胆囊结石问题并不在结石本身，而是机体包括胆囊的一系列问题导致结石，单纯取结石就好像割草而不除根，结石最终还会复发。2.单纯从风险讲，保胆取石手术风险也很高，一旦发生胆汁瘘，危险性很高，治疗难度也很大。3.胆囊切开取石后，需要缝合胆囊，人为造成胆囊瘢痕，会进一步加重胆囊功能障碍，更加增加了结石复发的风险。4.反复手术形成粘连，且反复胆囊炎发作，导致胆囊及周围炎症加重，为后续胆囊切除造成很大困难，甚至有些患者在做胆囊切除手术时丧失了腹腔镜微创手术机会，甚至出现胆汁瘘，胆道损伤，腹腔出血等严重并发症。5.胆道结石不同于泌尿道结石，体外碎石、溶石、排石等治疗方案，在胆道结石是绝对禁忌的，因为会人为造成胆道损伤、胆管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症。6.经过多年的研究，目前胆囊结石唯一的治疗方案就是胆囊切除，这是国际通行的治疗原则，不只是在中国，全世界的医生都遵循着这一准则。7.胆囊并不是产生胆汁的器官，他就像水库一样是用来储存胆汁并调节胆汁流出参与消化的，人切除胆囊后胆管会代偿性膨大一些代替部分胆囊功能，胆囊切除后一般经过几个月的适应期以后，人是可以恢复正常的消化功能的。8.胆囊切除可以增加大肠癌风险这一说法，并没有在正规权威文献报道，所以也是没有科学根据的。因此，保胆取石只是迎合了患者一方朴素的保留器官的愿望，并没有科学性，这是经过科学研究和实践证明过的。我们也处理过不少经历溶石、排石，保胆取石等不科学治疗方法后最终难逃胆囊切除结局，甚至因此丧失最佳手术时机，甚至因此出现严重并发症的患者。因此，保胆取石真的不可以。

俗话讲，民以食为天。经常有病友问我，胰腺手术后，出院了回家后恢复期的饮食如何调理，能够更好的为下一步治疗打基础。 建议您开始还是以清淡饮食为主，忌油腻及高蛋白饮食，忌饮酒，避免暴饮暴食。 一般来说，应尽量避免进食鱼类、牛奶和豆制品这些高蛋白的食物。 可以逐渐进食易消化的米汤，米糊，稀粥；易消化的面食，如面片汤，细丝面条，酌情加入少许鸡蛋清，精瘦肉沫。烂糊的小咸菜，腐乳汤也是可以帮助补充盐份的配菜，同时可以调节口味。 另外，也可以通过口服肠内营养混悬液等要素饮食来逐渐过度到正常饮食。 具体到每个个体，饮食要求不能一刀切，最终还要看个体的耐受情况，吃得好，吃得香，好消化，不引起腹部不适，不影响术后的恢复，并且能够为下一步的治疗提供帮助和基础，才是我们希望达到的效果！ 如果您还有这方面的问题，请您与我联系。我会及时回复您的问题，帮助您早日康复！

今年对我们大多数人来说又是特别的一年，新冠肺炎疫情此起彼伏，大家是不是开始怀念之前忙忙碌碌的日子了？整天宅在家里无所事事，小伙伴们有没有发现自己快要变成猪了，而且，没事可干，不免还要喝点小酒。不知不觉中，一个可怕的疾病正悄然向你袭来。那就是：急性胰腺炎急性胰腺炎有很多病因，比如说，在欧美国家，饮酒是第一位病因，在中国，胆石症是第一位病因，但是，我们最近发现，高脂血症逐渐成为急性胰腺炎一个主要病因，且逐渐增多，大有超过其他因素的趋势。而且，可怕的是，我们在临床遇到的胰腺炎中，胖子，尤其是高血脂的胖子，一般都非常重，死亡率很高。所以我觉得有必要就高血脂和胰腺炎的对大家科普一下。我搜集了一些有关高脂血症和胰腺炎的关系及高脂血症防治方面的知识，尽量以通俗易懂的方式介绍一下。关于胰腺炎和胰腺炎的严重程度，这里我就不多做介绍了，大家可以脑补一下，今天我们重点介绍高脂血症。我们一般看血脂的化验单，通常比较关注胆固醇，但是和胰腺炎关系最大的，确是我们平时不大关注的一个指标：甘油三酯。高甘油三酯血症有一个非常直观的表现，就是乳糜血，说直白一点，就是你发现给你抽血做化验的时候，发现抽出来的不是血，简直就是一管油。天啊，这哪是血，分明是一管荤油！再看看这个，是不是也挺吓人高甘油三酯血症和胰腺炎的关系甘油三酯升高，对人体最直接的危害就是患急性胰腺炎的风险增加。简单说，就是血清甘油三酯超过11mmol/L或者超过5.5mmol/L且血清呈乳状，就很危险了。而且高甘油三酯血症的患者，往往同时伴有胆固醇等其他血脂成分异常，从长期来看，心脑血管疾病的发生概率会增加，且同时合并糖尿病、痛风的患者也不在少数，对健康无论从长期还是短期来看，都是非常不利的。高甘油三酯的病因暴饮暴食：尤其是喜欢吃油腻食物，这个我们就不多解释了，你懂的。肥胖：每个胖子都有一段不堪回首的吃货经历，原谅我不厚道地笑了。基因缺陷：当然，不是所有甘油三酯升高的人都是自己作出来的，有的朋友就说，你看我，女的，不喝酒，平时不怎么爱吃油腻，体重也不超标，怎么血抽出来也是一管油呢。这种情况是家族性高甘油三酯血症的可能性非常高。说好多深奥的道理大家可能也不懂，简单说就是先天性基因缺陷导致体内缺乏代谢甘油三酯的酶，导致体内的甘油三酯没处消化，这和我们常见的一型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）是一个道理。这种情况往往是家族聚集性的，有必要在家庭内部对患者直系亲属进行筛查，如父母，兄弟姐妹、子女等。高甘油三酯的治疗管住嘴：饮食调节。低脂饮食，低胆固醇饮食（胆固醇低于200mg），少吃反式脂肪酸（廉价的奶油）低碳水化合物（少吃含糖高的食物）那么问题来了：有人就问了，低脂、低糖，得了胰腺炎还要低蛋白，那么我吃什么？其实，我们所说的低，不是不吃，而是要注意饮食结构的调整，适当减少这些食物的摄入量，合理搭配膳食结构，养成良好的饮食和作息规律，这样不光对调节血脂有用，对健康的好处是全方位的。迈开腿：运动、降体重（减肥）。这个也无需我多说，只是提醒大家要注意坚持，劳逸结合，避免三分钟热血。药物1.Ω-3脂肪酸：常见的是深海鱼油，这种东西一般是被当做保健品销售的，药店和网上都有销售，相对安全。建议大家尽量买那些信誉较高的大品牌，当然也要理智，兼顾性价比。2.降脂药物：贝特类药物（如非诺贝特）：是降甘油三酯的一线药物，这类药物最主要的副作用是肝功能损伤，故用药期间应严格监测肝功能，有肝功能障碍的患者禁用或慎用。他汀类药物（如阿托伐他汀）：这类药物主要的作用是降胆固醇，但是对甘油三酯也有一定的作用，可以作为备选用药。其他：阿昔莫司（烟酸衍生物）、依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）、奥利司他（一种减肥药，主要作用是阻碍甘油三酯的吸收），洛美他哌（其他药物治疗效果不佳的家族性高脂血症可能有效）。这些药物由于不常用且必须在医生指导下应用，所以就不详细介绍了。3.基因检测：若上述治疗仍无法很好的使甘油三酯降至理想水平，则可以考虑做高甘油三酯相关的基因检测，试用相关基因修饰药物。4.血浆置换：当严重的致命性高甘油三酯血症才考虑使用，当然这种情况肯定是在医院由医生决定是否实施和具体方案了。注意！！！以上只是把现有的治疗方案给大家做个介绍，我建议大家以如下顺序治疗：饮食调节→运动→深海鱼油最多在确认自己无肝功异常情况下加服非诺贝特，控制不佳就应去医院看内分泌科，在医生指导下治疗，切忌自行服药，发生危险。总结起来，简单点说就是，管住嘴、迈开腿，实在不行找大夫。血脂控制目标控制高甘油三酯血症，需要大家注意以下几点：1.甘油三酯尽量控制在正常水平，如果实在困难，一般认为5.5mmol/L以下被认为是安全的。2.高脂血症和高血压还有高血糖一样，是不可能通过药物治好的，所以在运动、控制饮食、减肥等措施仍然控制不理想后，就需要长期服药了。3.血脂指标需要定期复查：和胆固醇等其他血脂指标不同，血清甘油三酯水平受饮食影响特别大，我们好多医生说，甘油三酯就是几顿饭的事，我们在临床上也观察到，胰腺炎患者发病后，要禁食治疗，血清甘油三酯水平就会呈直线下降，一般会在一周内下降至安全水平。但一旦恢复进食，又会迅速上升，所以恢复正常饮食后测得的血脂水平才反应真实水平。可是，有的小伙伴不淡定了：你说的甘油三酯5.5以上是危险的，可是，我今天拿到化验单，我的竟然是200，吓死宝宝了，我不会要死了吧!请你不要担心，这种情况的产生是因为我们目前医院里做的血脂分析，由于设定的单位不同，导致结果在数值上有很大的差别，我们现在有两种单位，一种是mg/dl，另一个是mmol/L，前一个数值显得特别大，告诉你一个换算关系：mg/dl×0.011=mmol/L，mmol/L×88.55=mg/dl。所以小伙伴们拿到结果一定要先看单位，要是一时不知道如何换算，可以看看化验结果后边，都有正常值范围，一般我们认为你的结果在正常值上限2-3倍以内就不是很危险。当然，不管高多少，要是可能，我们还是建议尽量把甘油三酯降到正常值范围之内，这样是最理想的。再者，需要注意的是，高脂血症患者往往合并有糖尿病甚至痛风，所以也应严格控制血糖及血尿酸这些代谢障碍。插播一条广告！中国医科大学附属第一医院胰胆外科对急性重症胰腺炎合并胰周坏死感染，采取微创治疗为主的个体化综合治疗体系，在保证患者治疗效果的前提下，尽量采取创伤小的小切口、微创手术，为每名患者制定适合病情的个体化治疗方案，提高了疗效，缩短了病程，最重要的是，最大限度地降低了死亡率。下课！

Q1：术后多久可以活动？ A1：从手术室回到病房后4-6小时就可以在床上活动四肢手脚，麻醉完全清醒后可以半坐位。不鼓励术后当天下地活动。可以术后第1天拔出尿管和撤掉心电监护后，下地活动。 Q2：多久可以拔出尿管？ A2：一般来说，术后第1天查房后根据情况酌情拔出尿管。如果平常有前列腺肥大，排尿费劲的病友，则有可能需要延期拔出尿管。 Q3：为什么有的病人需要留置引流管？ A3：一般来说，胆囊炎症比较重，渗出多，或合并肝硬化的病人需要根据术中情况留置引流管。对于大多数病人来说是不需要留置引流管的。 引流管的作用是将腹腔积液或渗出液引出体外，减少积液的留存。其次，能够帮助医生观察腹腔内的变化，好比医生的眼睛，随时观察腹腔里的变化有无出血，引流增加情况。