自然分娩 | 张宏玉教授:等待分娩自然的发动——自然顺产的第一步 原创 2016-08-05 张宏玉教授 第一妇产 点击上方“第一妇产” 订阅我们! 作者:张宏玉 单位:海南医学院附属医院 分娩的发动不受人类自主意识的支配,是一个原始的自主的系统。胎儿成熟是分娩发动的根本动因,成熟的胎儿(特别是肺的成熟)触发分娩发动的初始环节,随后各种因素不断的相互影响,最终分娩发动。 所谓的预产期是根据未次月经推算的, 有很大的不准确性(不能确定具体的排卵受精时间),即使现代的B超等技术, 也有很大的不准确性,B超诊断在二周左右的时间误差。大概的时间在妊娠37周到42周之间分娩,都是正常的。 “ 1. 宝宝成熟了,就会发动! 分娩的启动原因并不明确。胎儿在分娩启动中具有重要的不可忽视的作用。 研究发现胎儿生成的肌红蛋白经胎尿排入羊水中,在羊水中的量逐渐增加,至足月妊娠时含量明显升高。肌红蛋白通过加强PLA2 活性来增加胎膜合成PGF2α的量,从而启动足月妊娠临产。胎儿体内的细胞因子也参与了临产启动,临产前IL-6的量均显著升高,由胎儿肾、肺生成的表皮生长因子( EGF)在孕早期生成量少,孕晚期生成量增加,羊水中含量成10倍增加。EGF通过刺激羊膜生成PGE2 来促临产启动。 需要引起关注的是, 在胎儿的生长发育中,肺是最后一个成熟的器官,从孕35周后肺表面活性物质明显增加,满足出生后呼吸的需要。早产儿最常见的问题,就是肺不张,呼吸不好。 图1肺的解剖结构 如果到了预产期,妊娠没有发动,请考虑以下几点 (1) 我的妊娠时间算对了吗?重新评估校正预产期 (2) 我的宝宝健康吗?评估宝宝宫内情况 如果评估情况正常,不妨再多等几天,记住第一点:宝宝成熟了,就会发动了!反之,如果宝宝没有成熟,即使用催生药物,也很难发动,临床上常见一些产妇,焦虑的引产,打几天的催生针也不见开宫口,就是这个道理,子宫还在为宝宝的发育努力的工作,子宫肌肉没有作好准备收缩。 “ 2.不要提前选择剖宫产!除非有紧急医学情况(如大出血等) 紧急呼吁 ! 不要提前或选择日子作剖宫产给宝宝给足月发育的权利。 只要胎心好!!即使是有点异常(如羊水少,骨盆有点小等), 也不要太匆忙的作剖宫产。 只要胎儿的情况好, 胎心好,就给宝宝时间, 让宝宝自己发动宫缩!! 相信:顺产对妈妈有利, 对宝宝有利, 即使是有些异常的情况下, 顺产对宝宝, 还是比剖更安全! 只有少数的情况 , 需要作急症的剖宫产:胎盘早剥, 脐带脱垂,急性的胎心不好(这在正常产中很少见的) 原因: 1. 预产期不准确 , 你的宝宝可能还在发育过程中。 2. 即使是有病的情况(双胎,早产, 羊水少), 顺产的过程(自然的顺产,)也比手术对宝宝更安全!而手术可能导致更多的危险! 最近一个痛心的事情,一个孕40周的妈妈,因为羊水2.7就紧急做了剖宫产,没想到,孩子剖出来只有4.8斤,满身白色胎脂,呼吸不好,竟然是早产儿!抢救了20多天!教训惨痛! “ 3. 宫颈的开大 —— 一个缓慢的过程 宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。胎先露部衔接使前羊水于宫缩时不能回流,加之子宫下段的蜕膜发育不良,胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出,形成前羊水囊,协助扩张宫口。 在真正的宫缩开始之前,会有很长时间的假宫缩,也叫假临产(中医也叫作探痛)。 假宫缩并非是没有用的。这可以看作是产前的热身运动,这种不太规律的宫缩,会让子宫颈变软,变短(就是医学上讲的宫颈成熟),这样,真正宫缩开始后,宫口就很容易打开了。 这一过程非常长,在分娩的最后一个月, 子宫不规律宫缩变得越来越多,实际上最后一个月都是在分娩的,在为分娩作准备工作 正确地区分和判断临产前期与临产,是正常分娩最关键的第一步。需要强调的是临产前期是一个漫长的生理过程,往往与第一产程潜伏期不容易区分,因此临产应当看作一个过程,而不是一个准确的时间点(the onset of labor is a process, not an event)。 由于目前缺乏较客观的检验检查手段与指标,认真细致的临床观察是唯一有效的判断方法。中医分娩理论提倡“睡,忍痛,慢临盆”,其中的睡,就是指要认真的区分假临产与临产。如果出现腹痛,不能判断是否为临产,要“安睡稳食”,充分休息,如果休息后疼痛减慢或消失,为假临产。如果休息后宫缩不能减慢,“渐痛渐紧,一连五七阵,腹痛连腰痛,是为真生,方可说与人知”,强调此是顺产第一关口。如果错把“假临产误作正生,则一错到底矣”。 临产的表现----缺乏特征性 1. 症状 在妊娠晚期,许多妇女会出现宫缩活动增加等症状,称为临产前期症状(临产先兆)。因为分娩是产妇的自主活动,要注重评估产妇自身的感觉,产妇自己可能更了解是不是真正的临产。临产前一段时间到真正临产,可能有一二周或更长时间,不断出现的新情况可能让孕妇及家人非常紧张,认真的评估与耐心观察非常重要。 由于子宫增大和胎儿下降的压迫,产妇可有下腹隐疼、腰酸、阴道内胀痛等症状,感觉大腿内侧及耻骨联合部位酸痛等,不需要特殊处理;有人感到精神兴奋好动;有人会感觉到宫底下降,胃部受压感减轻,感到食欲大增;较多产妇临产前出现便秘和/或腹泻,有人有轻度感冒鼻塞等症状,多不伴有发热,可能是临产前激素浓度变化引起。不需要治疗,不要滥服药物。某些感冒药可能导致宫内死胎,要警惕。 2. 体征 (1)见红:常发生在临产前3~10天不等,或更长时间,可先有不规则宫缩,再有见红(show);或先有见红,然后发动宫缩。初期多为粉红血丝状、粘液状、块状分泌物,伴或不伴有子宫收缩,是子宫下段形成和宫颈变化过程中,小血管破裂和宫颈开大造成宫颈粘液栓脱落造成。有的孕产妇在较长时间的不规则的宫缩活动后,会有较多的粘稠果冻状样血性分泌物排出,和最初的少量血性分泌物性质不同,是即将临产比较可靠的征兆。 较多孕妇在妊娠晚期34~36周左右出现阴道分泌物增多,水样白带,清凉蛋清样,无异味。常在晨起时或入厕时有较多排出,然后量减少,让孕妇咳嗽时,一般不会有水自主流出,这有助于和胎膜破裂相区别。如果血量多于月经量,或持续出血,注意与异常出血相区别。 (2)子宫不规则收缩:子宫收缩变硬,子宫形状可无明显改变,持续时间不定,约10~20秒,间隔时间不定。常晚上出现,白天消失。或在体位变化或行走时出现,宫缩强度和频率没有持续的加强,产妇通常并不感到疼痛,这属于临产前的子宫不规律收缩。 到实际临产的时候,每个人的情况又是不同的,这就是生物个体的差异性,总之,请相信孕育分娩是自然事件,大部分人能够正常的孕育,自然的发动分娩,中医的“睡,忍痛,慢临盆”,第一个字,睡,就是指要把好临产第一关,安睡稳食,不要慌张失措,更不能提前催生,自然的发动,是正常顺产的最重要的第一步。 张宏玉 海南医学院教授,南方医科大学博士学位 中国妇幼保健协会助产士分会常务委员,多年助产工作实际经验 主编《助产学》,参与翻译《产程进展手册》,主持科研项目多项,倡导以自由体位接产,等待娩肩,晚断脐为主要特色的自然分娩模式,在国内多家医院实施,对促进自然分娩,保障母婴健康有重要作用。
一、地贫携带孕妇应接受配偶筛查和产前诊断。 1、双方均地贫携带,宜基因分析 (1)胎儿重症地贫,不宜出生 (2)胎儿为携带者或正常,可继续妊娠,胎儿出生再查。 2、一方为携带者,子女有一半机会为携带者。 二、 a地贫 1、1或2个基因缺失 轻型 铁蛋白低可补铁叶酸,查脐血 2、3个基因缺失 H型HB病 ∝地贫中间型 可能出现铁中毒,慢性溶血性贫血 三、β地贫 1、杂合子 轻型 可致低色素小细胞贫血,铁蛋白低可8补铁,留脐血 2、重型 依赖输血,避免摄入铁剂,留脐血
1、没有合并其他异常情况的单纯的侧脑室增宽,需要复查,如果随访中发现增宽在逐渐加大,并且宽度超过了15毫米以上,可行磁共振了解脑结构,排除其他发育异常;2、侧脑室增宽如果合并其他身体器官的异常或畸形时慎重考虑孩子的去留问题;3、如果经羊水穿刺或脐血穿刺证实,孩子存在染色体异常建议不保留。
胼胝体连接着两侧大脑半球,是大脑两半球问最主要的一大块有髓纤维的集合体,形成了侧脑室的顶。胼胝体分为嘴部、膝部、体部和压部4个部分,其发育顺序由前向后,正好与其成熟顺序相反。胚胎早期如果发生宫内感染、缺血等原因,可使大脑前部发育失常,而发生胼胝体缺失,晚期病变可使胼胝体压部发育不良。胼胝体发育不良可为完全或部分缺如。最常见的是胼胝体和海马连合完全性发育不良,而前连合得以保留。 先天性胼胝体发育不全或缺如的本身一般不产生症状。在成人患者中,用复杂的心理测定检查方法,可发现两半球问的信息传递有轻微障碍。 新生儿或婴幼儿患者可表现为球形头、眼距过宽和巨脑畸形,多在怀疑脑积水行CT扫描检查时,才发现有胼胝体发育不良或缺如的特征性图象。可出现智力轻度低下或轻度视觉障碍或交叉触觉定位障碍。严重者可出现精神发育迟缓和癫痫。因脑积水可发生颅内压增高。婴儿常呈痉挛状态及锥体束征。X-4性联遗传者,其特点为生后数小时有癫痫发作,并出现严重的发育迟缓。
阴道的炎症,阴道乳酸菌的多少,雌激素水平,抗生素的使用,阴道灌洗等都会影响到阴道的内环境,以乳酸菌为优势的阴道内环境是较好的阴道内环境。阴道有炎症或长期使用抗生素,雌激素水平低下及不当阴道灌洗都会破坏正常的阴道内环境。
·综述·凶险型前置胎盘的治疗进展郭红霞综述,王洁审校(南方医科大学附属深圳妇幼保健院产科,深圳518028) 【摘要】凶险型前置胎盘发生胎盘植入的几率高,是产科疾病中导致产前、产时、产后严重出血的主要原因之一,其出血u险,常并发休克或DIC,危及孕产妇生命,临尿上治疗棘手。尽早明确诊断,优化转诊流程,加强围术期管理,重视术中子宫止血缝合技术的有效选择,积极抢救失血性休克等严重并发症,减少子宫切除率和孕产妇死亡率,改善围生儿结局。 【关键词】凶险型前置胎盘;治疗;子宫缝合术。 中图分类号:8714文献标志码:A文章编号:1004-7379(2013)01-0000-00随着剖宫产率的上升,近年来凶险型前置胎盘的发生率明显增加。凶险型前置胎盘致胎盘粘连和植人是引起产时、产后出血的主要原因之一,其出血发生率高,出血凶险,常导致休克、DIC等严重并发症,临床处理困难,围生期子宫切除率高,严重威胁女性的生殖健康,如临床处理不当,常危及产妇生命。1凶险型前置胎盘1. 1概念和疾病特点1993年,Chattopadyay等川首次报道并定义凶险型前置胎盘:前次为剖宫产,此次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史,此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位者称为凶险型前置胎盘[2]。凶险型前置胎盘根据是否合并胎盘植人,分为植人型和非植人型。患者既往有子宫手术史如子宫肌瘤切除、子宫矫形手术等造成子宫瘫痕,此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于子宫瘫痕上,目前临床工作上也应视为“凶险型前置胎盘”来处理。近期有学者将完全性前置胎盘侵犯子宫颈管,胎盘大面积穿透性植人,胎盘完全种植于子宫下段致使子宫下段明显扩张整个子宫呈哑铃状,不论是否有剖宫产史,均纳人“凶险型前置胎盘”,的范畴来管理[3一6]。多次妊娠及人工流产刮宫史,前次分娩有大出血或宫内感染史,本次妊娠为前置胎盘亦应视为高危因素。 剖宫产术后子宫内膜受损,切口处瘫痕愈合不良,绒毛及胎盘容易侵人肌层甚至浆膜层,容易形成前置胎盘及胎盘植人,因此凶险型前置胎盘中胎盘植人发生率高达20 %-40 %,并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加,一次剖宫产后发生前置胎盘伴植人的几率为10%,而2次及2次以上剖宫产后其几率则高达59.2% [3-7]。此外由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性,而子宫瘫痕符合此特性,加之新式剖宫产子宫切口位置相对提高,都可能成为凶险型前置胎盘的发病条件。1.2诊断凶险型前置胎盘的诊断主要依据其临床表现及辅助检查。既往有剖宫产史或子宫手术史的孕妇孕中晚期出现无痛性阴道流血、胎先露高浮、胎位异常时,应考虑是否存在凶险型前置胎盘存在凶险型前置胎盘。前置胎盘出血常无明显诱因,一般初次出血不多,常反复出血,出血量逐渐增多。其阴道流血发生早晚、反复发生次数以及出血量多少与前置胎盘的类型有关,中央型前置胎盘一般出血较早且出血量多。但亦有边缘型凶险型前置胎盘28周后即发生反复、大量出血的报道。 影像学检查可清楚的显示子宫壁、胎盘、胎先露部、宫颈的位置以及胎盘下缘与宫颈内口的关系,可明确前置胎盘存在与否及其类型,特别是可以初步判定凶险型前置胎盘是否合并胎盘植人,主要包括彩色多普勒超声、三维多普勒超声和MRI[7]种检测手段。合并胎盘植人的超声显像:胎盘后间隙部分或全部消失;胎盘实质内血流丰富,周围血管明显扩张;如胎盘位于子宫前壁,可观察到膀肌壁与子宫浆膜层交界处出现血管增多现象,两者之间的强回声线变薄甚至中断。超声预测胎盘植人的准确性达80 %,但对于胎盘浸润子宫肌层的深度估计,超声存在限制。因此,近年来国内外学者开始用MRI技术来弥补超声的局限性,M RI可清楚的观察胎盘浸润子宫肌层的深度,对于穿透性胎盘植人的预测准确性高,并且对于后壁胎盘和较肥胖的患者存在一定的优势。术前诊断胎盘植人常依靠影像学检查,胎盘植人分三型,(1)粘连性胎盘:系绒毛直接附着于子宫肌层,分完全性与部分性粘连:(2)植人性胎盘:绒毛侵人部分子宫肌层,植人部分不能自行剥离,(3)穿透性胎盘:绒毛侵人子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜。术中可对分型重新评估,诊断金标准依靠术后病理学诊断。2凶险型前置胎盘的治疗 凶险型前置胎盘应根据有无胎盘植人、前置胎盘类型、确诊时孕周、剖宫产次数、阴道流血量、有无合并休克、胎儿是否存活、胎方位及是否临产等情况制定个体化治疗计划,包括期待疗法和终止妊娠两种方法。期待疗法的目的在于保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周,以提高围生儿存活率,国内外均主张孕妇出现阴道流血时人院治疗,如无阴道流血可门诊观察。在终止妊娠时,凶险型前置胎盘常导致严重并发症,临床上需紧密联合麻醉科、放射科、新生儿科、检验科、血库甚至ICU等科室进行多学科协作,以取得最佳的孕产妇和围生儿结局。 对于妊娠小于34周、胎儿存活、阴道流血不多及一般情况好的孕妇:一般选择期待疗法,出现阴道流血和有宫缩时使用宫缩抑制剂延长孕周;用糖皮质激素促进胎儿肺成熟治疗;根据具体情况使用抗生素预防感染;密切监护胎儿宫内情况和定期监测胎儿生长发育情况;纠正孕妇贫血状况;在孕妇病情稳定情况下,及时转诊至医疗条件好和医技水平高的综合医疗中心,尽可能降低孕产妇和围生儿的发病率和死亡率[8]。 对妊娠34一36周、胎儿存活、阴道流血少及一般情况好的孕妇:目前没有一致性的观点,应根据孕妇具体情况进行个体化治疗。英国、中国等主张在母儿均安全、孕妇阴道流血不多的情况下仍可考虑期待治疗[8」。近期美国[9」则提出对于合并胎盘植人的凶险型前置胎盘,应在孕34周行选择性剖宫产终止妊娠,术中同时行全子宫切除术是最好的处理办法。 对大于妊娠36周、胎儿存活、一般情况好的孕妇或孕妇出现反复多量出血甚至休克、胎儿窘迫、胎儿死亡者,应积极终止妊娠。对于凶险型前置胎盘,终止妊娠的方式几乎均为剖宫产,因其同时具有前置胎盘和瘢痕子宫的风险。3凶险型前置胎盘的围手术期处理 凶险型前置胎盘常需紧急输血,止血失败情况下需急诊介人治疗或切除子宫,因此必须重视围术期的管理,充分做好准备,及时应对各种紧急情况,最大限度减少子宫切除率和孕产妇死亡率。建议通过建立凶险型前置胎盘围术期管理体系包括风险评估系统和围术期管理流程,对凶险型前置胎盘患者进行术前、术中及术后系统风险评估,根据各临床阶段风险程度按照围术期管理流程合理、有效的诊治,最大程度上保证良好的围产结局。3. 1凶险型前置胎盘的术前准备术前应进行多学科参与的病例讨论,应该充分估计手术难度,评估术前风险,制定好相应的治疗措施;积极纠正孕妇的一般状况,充足备血(包括凝血因子);选择有经验的产科医师和麻醉医师;宜选择全身麻醉,必要时行颈内静脉置管;手术医生术前与家属进行良好、充分、有效的沟通;有条件的医院术前可准备好细胞回收器以备术中自体血液回输使用,此种方式再利用的血液其血细胞比容为40%一60%,输人患者体内相当于2倍全血,且经过白细胞过滤可避免羊水栓塞发生[10-11】。3.2凶险型前置胎盘的术中处理凶险型前置胎盘剖宫产手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口,利于术野暴露及抢救,进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况,再次进行风险评估,若子宫下段菲薄、血管怒张,应高度怀疑胎盘植人,尽量下推膀肌反折腹膜,以免损伤膀肌。子宫切口应根据术前影像学检查情况,选择“J"型切口以避开胎盘,如确实无法避开胎盘,宜选择在胎盘较薄处,迅速取出胎儿,减少胎儿失血[12一13】。胎儿取出后,根据胎盘植人情况,选择保守手术治疗或子宫切除。3. 2. 1保守手术治疗对于部分植人性前置胎盘,可采用保守性手术治疗。保守性手术方法有多种:如植人部分楔形切除、局部“8”字缝扎、宫腔纱条填塞或气囊压迫等,如仍有出血时可行双侧子宫动脉或骼内动脉结扎和子宫B-Lynch缝合,以上方法均止血失败且在没有出现失血性休克或并发DIC的情况下,可急诊行子宫动脉栓塞术[12-13]。以上多种外科止血手段可灵活运用,并同时使用,但出血凶险急迫时,术中子宫压迫缝合技术则显得尤为重要,各种压迫缝合技术在前置胎盘所致产后出血的治疗上取得了很大的成功,大幅度减少了子宫切除的几率,然而子宫压迫缝合技术存在多种,何时应用及应用哪种方法应该依据具体情况而定。3.2. 1. 1子宫压迫缝合技术目前,世界各地采用了多种缝合技术进行止血,依据部位主要分为宫体压迫和子宫下段压迫缝合技术。宫体压迫缝合技术主要是用来治疗宫缩乏力性产后出血,但经过改良,也部分应用于前置胎盘术中控制胎盘剥离面的出血,最早的代表性缝合技术即为1997年提出的B-Lynch缝合术[14],在此基础上,2002年Hayman提出Hayman缝合术[15],即在宫体部两条垂直背带缝合子宫前后壁,如为前置胎盘病例,则再在子宫下段进行两次的水平峡部缝合;2007年Ouahba等提出对子宫进行四次缝合,包括子宫中间的一次横行缝合、子宫下段的一次缝合和两侧宫角的两次缝合,称为Ouahba缝合术[16];后来学者们应用B_Lynch缝合术或者Hayman缝合术联合气囊压迫在前置胎盘术中同时对子宫壁内外两侧进行压迫止血,称之为“三明治”缝合术[17]。对于凶险型前置胎盘患者,子宫下段胎盘剥离面出血是最大的难题,因此子宫下段压迫缝合术更适合于前置胎盘病例。2002年Cho等[18」提出Cho缝合术,即在子宫下段出血部位进行多个方形的子宫前后壁缝合,成功治疗9例前置胎盘患者子宫下段胎盘剥离面出血;随后2005年出现了Hwu缝合术[19],成功在14例前置胎盘病例中对子宫下段垂直平行缝合子宫前壁及大部分后壁而止血;2008年Dedes等[20]提出在子宫峡部水平横向环形缝合子宫前后壁,即峡部环形缝合术,成功应用于6例前置胎盘病例中;近年,Ying等[23]通过较大样本积累,提出了一种新的子宫压迫缝合技术,即子宫下段横行环状压迫缝合法,成功率高达972%,应豪等[22」应用该种方法治疗中央型前置胎盘引起的产后出血,认为其简便、有效、快速。深圳市妇幼保健院应用改良式子宫下段横行环状压迫缝合法治疗侵犯子宫颈管伴胎盘植人8例,止血效果良好,成功保留子宫。但以上有关子宫压迫缝合术的研究均为观察性研究,目前缺乏循证医学上的证据,应是未来努力的方向。3.2.1.2骼内动脉球囊导管预置术剖宫产术前,孕妇先行双侧骼内动脉球囊阻塞导管置管,胎儿娩出后,将球囊扩张,完全阻塞骼内动脉(子宫动脉)的血流,然后根据具体情况按常规手术操作处理胎盘。研究结果发现,骼内动脉球囊导管预置术可显著减少术中出血量和输血量,目前国际指南推荐该方法用于胎盘形成异常孕妇的剖宫产术中[23],但需预防相应并发症,如血栓性疾病。戴建荣等[24]通过孕晚期股动脉预置管动脉栓塞成功治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植人4例,发现此方法具有迅速、有效、并发症少、出血量少、可保留子宫等优点。2012年我院实施2例骼内动脉球囊导管预置术用于凶险型前置胎盘均获成功。3.2.2全子宫切除术剖宫产术中一旦发现为完全植人性前置胎盘时,应考虑将胎盘完全留在子宫内,迅速缝合子宫切口并行子宫切除,或者及时切除子宫,挽救产妇生命,盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血,应该尽量避免。而对于部分植人性前置胎盘采用保守性手术治疗失败,各种治疗措施仍无法控制出血,甚至出现了失血性休克或DIC等严重并发症情况下,应该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生命[12一13]。 如术中发现胎盘植人累及膀肌时,一般情况下很难将膀肌从子宫下段分离,受累的部分膀肌通常需要与子宫一起同时切除。泌尿系统重建的程度和类型取决于剩余膀肌组织、膀肌角及远端输尿管的情况,在进行泌尿系统重建之前需完整切除所有已经丧失活力的组织。如果输尿管远端和膀肌角区域是完整的,膀肌可按照常规两层缝合的方法进行修补,同时可以考虑将带蒂的网膜移植在阴道残端和膀肌后壁缝合线之间。如果输尿管远端和(或)膀肌角被切除,通常需行输尿管膀肌吻合术,也可选择输尿管输尿管吻合术和输尿管造痔术。吻合端及缝合线必须保证处于无张力状态。一般来说,很少需要行全膀肌切除术来控制术中出血[25]2012年深圳市妇幼保健院采用经侧路分离膀肌后壁与子宫下段,保留植人膀肌浆膜的胎盘组织,缩窄加压缝合病灶周围变薄的子宫下段组织,同时结扎双侧子宫动脉下行支,宫腔填塞纱布压迫止血,成功保留子宫2例。3.3凶险型前置胎盘的术后管理对于凶险型前置胎盘的保守治疗,目前国内外学者也进行了各种药物疗法的尝试。甲氨蝶吟被推荐作为辅助性治疗方法之一,其主要作用机制在于快速分解细胞并抑制滋养细胞的增殖[25],但至今没有结论性的证据支持其有效性,可能原因在于甲氨蝶吟仅对增殖的组织有效,而对于蜕变的胎盘组织不起作用[26]。另外米非司酮、米索前列醇等药物可促进子宫收缩和胎盘的排出,但当胎盘植人部分位于子宫下段时,其作用受到质疑,因此,对于保守药物治疗,目前尚无一致意见,也无统一的用药方案,多依靠个人经验。如果选择保守治疗,通常情况下应每周复查血HCG监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化等。 对于凶险型前置胎盘患者,不管是采用保守手术治疗或全子宫切除,还是将胎盘保留在宫腔术后行保守性药物治疗,术后预防感染是关键,术后感染出现败血症是导致各种保守性治疗手段失败的原因之一,因此应该引起产科医师的绝对重视。 综上,我们可以发现,凶险型前置胎盘的治疗确实是现代产科临床处理上的难点之一。由于剖宫产率上升,其发病率也在增加,多学科的团队协作和准备是应对这个治疗难点、降低母儿发病率和死亡率的最佳方法。在围术期,术前应做好充分准备,术中需思维清晰、果断决定,术后注意预防感染。全子宫切除是其治疗的最终办法,但是适合的病例只要保守治疗手段选择适当,也能获得好的治疗结局。
孕龄的判断1.孕囊计测法(6~11W)(1)根据孕囊大小计测孕龄(Hellman): 孕囊平均内径(CM)=(孕囊长+宽+前后径)/3或(孕囊最大径+最小径)/2 孕周(W)=(孕囊平均内径(CM)+2.543)/0.7(2)根据孕囊发育声像图估测孕龄: 孕囊6W肯定可见,6W前≤2CM。胎芽6~7W可见,且可见心管搏动。胎心7~8W 可见。胎动8~9W可见。胎盘9~10W可见。胎头11~12W可测BPD。
孕期B超做几次合适? 安全吗? 医学界妇产科频道 昨天 一般情况下,5次B超是必做的! 来源|江西省妇幼保健院 孕妈妈小曾问:我今年36岁,8月初刚怀上了二胎,家里人都很欢喜。最近去做孕检,医生又开了B超,让我去做,我有点担心,但又不好多问。B超究竟对宝宝会不会有影响啊?从怀孕到分娩做几次B超比较合适?做B超要注意些什么? B超对胎儿有影响吗? 人们之所以认为B超可能对胎儿和怀孕有危害,大多是把B超与X光,CT等具有电磁辐射的影像学检查等同起来。 其实,B超应用的超声波是物理性的机械波,不是放射线,医疗超声波的强度很低。超声机器利用探头,也就是医生手里拿的那个东西,发射并接收超声波。人体内不同种类的组织和器官对超声波的回声不同,因此形成具有差异可供分辨的图像。 到目前为止,正常的B超没有任何明显的不良反应,也未有过超声检查引起胎儿畸形的报道。因此,不用担心B超会对胎儿造成什么影响。 从怀孕到分娩到底要做几次B超? 必要的超声检查对于评估胎儿和母体子宫的健康状况是非常重要的。但也不是说整个孕期就可以随意地做超声检查,需要医生根据孕妇的具体情况来定。妇产科专家推荐的产前必做超声检查项目如下: 第一次:停经约6-8周 大概是停经50天左右,检查孕囊的情况(宝宝居住的"房子"),查看胚芽大小可推测孕周,如有心管搏动,就表示小生命有心跳了。早孕超声还有一个重要的目的就是确定是否为宫内妊娠(排除宫外孕的可能),排除异位妊娠及葡萄胎,查看单胎还是多胎。 第二次:孕11周+1天-13周+6天 就是俗称的NT检查, 主要作用是对胎儿NT(颈项透明层厚度)的监测,以此评估胎儿结构与染色体异常的风险。有研究数据表明,此时期通过查颈部NT厚度,同时结合唐氏筛查,胎儿先天愚型的检出率可高达80%以上。 第三次:孕20-24周 就是通常大家说的四维检查,孕中期系统筛查,是排查胎儿畸形的最佳时期。这个时期可以观察到胎儿头部、肢体和各脏器大体结构,排查六大严重致死性畸形,对胎儿面部、神经系统、消化系统、泌尿系统以及其它系统的常见结构畸形做出筛查判断。这次检查也是5个阶段中最重要的一次超声检查,十分必要,耗时较长。 第四次:孕28-34周 就是大家说的三维检查,孕晚期系统筛查。28-34周期间,与第三次检查内容相同,鉴于有些畸形在中孕时并不能被发现,随着胎儿生长才能被识别,故本次检查可作为是对孕中期筛查的补充。除此之外这次检查对胎儿宫内生长发育状况也会进行全面评价,耗时也较长。 第五次:孕36-40周 36-40周期间,主要为测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长来估算胎儿体重,另外结合羊水指数、胎位、胎盘位置及成熟度的描述来为临床大夫提供决定生产方式的依据。 以上5次超声检查是妇产科专家推荐的产前必做项目,如果孕期有其它特殊情况,也会适当增加超声检查次数,孕妈妈们一定要听从妇产科医生的建议进行科学规范的B超检查哟! 做B超检查要注意些什么? 1.排畸检查需要提前预约,避免错过最佳的检查时间。 2.早孕期(停经小于70天)经腹部超声检查需充盈膀胱(即憋尿),经阴道腔内检查需排空膀胱。如需检查胎盘位置、宫颈长度也需适当憋尿。 3.不需要空腹(最好不吃易胀气的东西,不然或许会阻碍超声波的穿透,造成显像不清楚),尤其孕中晚期,肚子饿的话宝宝不配合,检查的时候会导致看不清楚,无法测量,或者测出来的数据不准确。 4.服饰尽量宽松轻便,方便检查。 5.不要有过重的心理负担,尽量的放松心情,配合医生的检查,防止因紧张等因素,干扰到正常的检查结果。
一般来说,第一次怀孕的孕妈妈在16-25周开始感觉到胎动,生过宝宝的孕妈妈感觉到胎动的时间会早一些,有的甚至13周就能感觉到。 第一次感觉到胎动,每个孕妈妈都不一样,有人说像金鱼吐泡泡,有人说像爆米花爆破,有人说像蝴蝶扇翅膀,有人说像肠子动了一下......逐渐胎动才会越来越明显,能感觉到宝宝在里面拳打脚踢。胎动什么时候开始数? 其实大多数孕妈妈还是很注意胎动的,但医生会建议从孕28周开始数,原因有二: 一是因为28周以后胎动才有了自己的规律; 二是因为28周之前,即使胎动出现异常,宝宝出生后存活能力也很低,所以基于国内早产儿救治水平,一般建议在28周以后开始数胎动。 3 胎动怎么数? 医生会这样跟孕妈妈说: 每天早、中、晚各数一个小时,3次总数相加乘以4(代表12小时胎动),记录在表格中。 但是,经常有孕妈妈是这样的:胎动怎么数? 医生会这样跟孕妈妈说: 每天早、中、晚各数一个小时,3次总数相加乘以4(代表12小时胎动),记录在表格中。 但是,经常有孕妈妈是这样的: 数着数着就睡着了。 或者上班忙得实在没时间数。 事实上,不是所有孕妈妈都需要严格数胎动,对于有宝宝宫内缺氧风险的孕妈妈,比如糖尿病、高血压、脐带绕颈等,或者感觉到胎动减少了,建议每天数胎动,而健康正常的孕妈妈,每天的胎动很明显和频繁,不需要每天数胎动,只需要感觉胎动。 温馨提示: 数胎动一定要找一个自己觉得舒适的体位,侧卧位或者坐位; 如果确实没有时间,没有耐心,在2小时内数够6次就可以了,如果在不到2个小时内就已经达到或超过了6次的标准,就不用接着数了; 如果感觉不到胎动,这时宝宝可能在睡觉,宝宝的睡眠周期是20-40分钟,一般不超过90分钟,休息一段时间后再开始数; 连续动只算1次,停下来多久再动才算另1次,没有统一标准,至少也要停下来数分钟之后再动才算。 4 胎动怎么算不正常? 经常有孕妈妈这样问我: “我的宝宝动得特别多,是不是缺氧?” “我宝宝不怎么爱动,不会有问题吧?” 其实,每个宝宝都不一样: 就跟人的性格一样,有些好动,有些喜静;有些“循规蹈矩”,胎动特别有规律,有些很“随性”,胎动的规律性就差一些。 所以,孕妈妈们不要互相比较,但是,并不是说胎动多与少,有没有规律都没关系,如果出现以下情况: 2小时胎动少于6次; 减少、增加超过50%以上; 胎动的规律发生了明显改变,本不应该动的时候开始动了,本应该动的时候不动了。 都预示了宝宝可能有危险,需要及时去医院就诊。 温馨提示: 胎动多到多少算异常没有标准,但少是有标准的; 胎动多没有标准,但突然的增多是宝宝缺氧的先兆; 尤其是脐带缠绕引起的缺氧,宝宝往往先表现为胎动频繁(就像人被勒住了脖子要挣扎一样),然后才表现为胎动减少直至消失。 5 胎动出现异常怎么办? 不用说,当然是赶快去医院,到了医院会这样: 做胎心监护以及B超看脐血流或者生物物理评分来进一步判断宝宝是否有宫内缺氧,必要时还需要做催产素激惹试验。 温馨提示: 现在很多孕妈妈自己有听胎心的仪器,但是听到的胎心即使正常也不代表宝宝没有缺氧,只要感觉到胎动异常就要及时就诊; 没有脐带绕颈的孕妈妈并不是不会发生脐带因素引起的缺氧,只要胎动出现异常就要及时就诊。 胎动增多了就要及时就诊,千万不要等到胎动消失了再来。 总结一下 有缺氧高危因素的孕妈妈一定要做胎动计数,没有特殊异常的孕妈妈,也需要每天感觉胎动; 胎动出现异常应及时就诊,多普勒听胎心正常不代表没有缺氧; 胎动异常增多往往是宝宝缺氧的首发表现,应及时就诊。
孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠,俗称“宫外孕”,以输卵管妊娠最常见。常由于输卵管管腔或周围的炎症,引起管腔通畅不佳,阻碍孕卵正常运行,使之在输卵管内停留、着床、发育,导致输卵管妊娠流产或破裂,主要危害是导致腹腔内出血,重者失血性休克危及生命。确诊方法一、检查1、超声诊断: 在子宫腔外发现孕囊、存活的胚胎;2、病理诊断: 手术切除标本显微镜下见胚胎绒毛;3、排除诊断:确诊妊娠但排除宫内各部位妊娠。二、辅助检查现在很多病人的情况都还没有发展到腹腔内出血,相当于处在疾病早期,如何早期诊断就有一些困难,需要结合自身需求和想法,采取一些辅助检查手段来综合判断。比如说,停经30余天,少量阴道出血,这时B超不能判断妊娠部位,超声也没有发现宫外包块,如何确诊是宫外孕还是早孕流产?这时就需要严密观察,看有没有腹痛,出血量多少,血孕酮和HCG值以及增长变化情况等等,复查彩超,必要时借助进一步诊断方法,如诊断性刮宫、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜等。