舒小军医生的科普号

腹主动脉瘤是什么？腹主动脉瘤是腹主动脉的扩张性疾病，指血管直径超出正常50%以上的病理性改变，是一种极其凶险的疾病，被称为藏在人体腹腔的“定时炸弹”。一旦破裂可在极短的时间内导致患者出现大量失血，死亡率高达85-90%。伟大的物理学家爱因斯坦和我国著名的地质学家李四光都是因腹主动脉瘤破裂去世的。目前多认为与动脉粥样硬化及中膜的褪化有关，近年来随着我国逐渐向老年化发展，腹主动脉瘤逐渐成为威胁老年人健康的常见疾病。腹主动脉瘤的症状？多数腹主动脉瘤的患者自觉无任何症状，仅仅是偶然间摸到腹部包块，包块随心跳的节律搏动，少数病人诉有腹痛或胀痛不适。多数病人往往会掉以轻心，未进行积极处理。当疼痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂的先兆，一旦破入腹腔任何抢救措施都是枉然，因此早期发现和尽早治疗成为腹主动脉瘤的治疗重点。动脉瘤有什么特点？临床工作中我们发现腹主动脉瘤患者有一些特点：①发病与年龄呈现明显的相关性，年龄越高其发病率也就越高。②女性腹主动脉瘤患者在临床上比男性患者有更高的死亡率。③腹主动脉患者的中吸烟的比例明显正常人群要高，而吸烟患者的治疗效果要比不吸烟的要差。④肥胖人群的腹主动脉瘤的发病率要高于正常体重人群。因此这类人群平时更应该注重排查腹主动脉瘤。腹主动脉瘤如何治疗？一般来说腹主动脉瘤直径小于4.5cm且没有症状的，可以考虑进行保守治疗，以控制高血压、戒烟为主，同时每半年到一年复查一次CTA。当发现患者的动脉瘤直径大于5cm或增大较快，或出现疼痛，就要考虑采取手术。目前随着医学发展的长足进步，腹主动脉瘤的治疗技术革新进步已使腹主动脉瘤的死亡率大幅降低。腹主动脉瘤开放手术示意图腹主动脉瘤腔内修复术前腹主动脉瘤腔内修复术后传统外科开腹手术，通过手术直接切除动脉瘤并行人工血管移植，恢复正常血流，这种方式可以较彻底地治疗腹主动脉瘤，但需要患者能较好的身体条件。腔内支架修复术是一种微创手术，多数患者在腔内修复术后第2天就可以下床活动，甚至伤口不需要缝合就可以愈合，术后5-7天就可以出院。

认识“下肢深静脉血栓”的危害 2017-06-21 血管与腔内血管外科杂志 下肢深静脉血栓在人群中并不是少见病，但青少年的发病本来应该是非常少见的。近年来随着电脑和网络的广泛普及应用，长时间在电脑前工作和娱乐的人越来越多，深静脉血栓开始成为上网一族青少年的 “时尚病”。 专业医师介绍，深静脉血栓形成公认的三大因素是静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。由于下肢远离心脏，长时间坐在电脑前保持不动的姿态，下肢静脉血液回流减慢，易产生血液淤滞，甚至静脉血有时处于几乎静止状态，因而容易诱发静脉血栓形成。 认识“下肢深静脉血栓”的危害： 欧美等国家对该病的认识较早，并且越来越重视，有人还将其称为 “电脑血栓症”。从症状上看最初表现为下肢（主要是小腿）肿胀、胀痛、沉重感，并有站立、行走时疼痛不适，如不及时治疗则肿胀加重，并可由小腿很快扩展至大腿。全身症状一般不明显，可有轻度倦怠不适等症状，有时轻度发热，一般37℃-38℃；病情严重者，下肢出现皮色青紫，称“股青肿”，提示深浅静脉广泛血栓形成，伴有动脉血循障碍，此时可有肢体缺血坏疽的危险，需急诊手术治疗；另外下肢静脉血管好似血液流回心脏的“高速公路”，若血栓脱落可直达心脏，进入肺动脉，可导致肺栓塞，轻症患者可无症状或出现轻度的胸闷、憋气、咳嗽、痰中带血和心悸等，若大块血栓脱落所致的重度肺栓塞会发生猝死。下肢深静脉血栓症后遗症，则主要是由于血栓后静脉瓣被破坏导致的深静脉瓣膜功能不全，表现为久站或行走后患肢肿胀，久病者可有足踝部的色素沉着或静脉性溃疡。 下肢深静脉血栓症的治疗：下肢深静脉血栓症的治疗关键在于及时发现及时就医，采用抗凝、溶栓的保守疗法，多可获得良好的效果，但对于“股青肿”，应及时手术以挽救肢体。 下肢深静脉血栓症的预防应注意以下几点： 1.久坐不动是发病的主要原因，在电脑前工作或上网玩游戏连续不要超过4～6小时。一段时间后，要起来活动一下，重点伸展活动一下下肢，做做下蹲动作，以加速静脉回流。 2.多喝水，以稀释血液，防止血液稠粘。 3.对于需要长时间站立或静坐者的职业（如教师、交警、IT人士、办公室工作人员等），穿上合适的医用弹力袜也有较好的预防作用。

主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。主动脉夹层的自然预后很差，据统计报道，发病后15分钟死亡率为20%。如果不经治疗和处理，第一个48小时内死亡率达50%，1年后仅有10%存活，因其如此凶险而被誉为人体内的“不定时炸弹”。上世纪美国女排著名主攻手海曼、国内男排名将朱刚在比赛场上猝死，罪魁祸首就是主动脉夹层破裂。因此，及时诊断和正确治疗是抢救病人生命的关键。主动脉夹层的“真面目”主动脉是人体内最粗的一根动脉，它从心脏发出后，在胸部称为胸主动脉，到达腹部后则称为腹主动脉，主动脉由紧贴在一起的三层组织构成，分别被称作内膜、中层和外膜。所谓主动脉夹层，就是由各种病理因素导致主动脉内膜撕裂，在血流的冲击下逐渐剥离形成夹层，使主动脉形成“真腔”和“假腔”，血流通过内膜破口进入“假腔”，如果剥离过于严重或者“假腔”内压力过大，可使主动脉外膜呈瘤样扩张，因此得名“主动脉夹层动脉瘤”。主动脉夹层动脉瘤虽然拥有“瘤”的头衔，但实际上与我们平时所说的“肿瘤”却有着天壤之别。肿瘤是细胞的异常增生，常常是恶性的，比如癌症；而主动脉夹层动脉瘤是动脉的异常扩张所致，它既不是恶性肿瘤，也不是良性肿瘤，但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤———就如同汛期的江河决堤，一泻千里，后果不堪设想，抢救成功的机会很小，几分钟就可能死于失血性休克。另外，由于主动脉夹层形成后，可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。主动脉夹层的诱因和表现主动脉夹层主要好发于45～60岁的中老年人，男女之比约3：1。病因很复杂，常见的有高血压、动脉硬化、外伤、炎症、遗传异常等，其中，以高血压和动脉硬化最为重要，它们是绝大多数中老年患者的发病原因。据统计，80％～90％的夹层动脉瘤患者合并有高血压，且发病时一般已有10～15年的高血压病史。主动脉夹层的主要症状是突发的剧烈的胸痛或腰背部疼痛，并伴有血压升高，疼痛的性质为撕裂样或刀割样，有的可出现呼吸困难、腹部疼痛等。如果夹层累及头臂干血管还会出现头晕、神志模糊、晕厥，甚至昏迷。在一般常规的体格检查中，主动脉夹层患者可表现为血压明显升高，通常收缩压可高达160mmHg以上，部分患者可出现肢体血管搏动减弱或消失，休克；胸部X光检查，可发现主动脉影明显增宽，部分病人可通过超声检查明确诊断，如能行主动脉的CT扫描检查，可更好地明确主动脉夹层诊断，为进一步行介入或外科手术治疗提供十分重要的资料。制定合理治疗策略是关键为了采用不同的治疗方案，根据主动脉夹层破口的位置和夹层累及的范围，在临床上常将主动脉夹层分为StandfordA型和StandfordB型。A型夹层病变从升主动脉开始，向远端延伸，直到降主动脉或髂动脉，并常常累及主动脉瓣、冠状动脉开口和头臂干血管，是最危重也是死亡率高的类型。该类病人一旦明确诊断，应尽快外科手术治疗。由于手术复杂，难度甚大，目前在我国只有几所大医院才能完成。B型夹层病变从降主动脉开始，向远端延伸，一般病情没有A型夹层危重，大部分病人可以采用介入的方法治疗。介入治疗的方法是从股动脉将大血管支架输送到内膜破口处，将主动脉内膜破口封闭，阻止血流从破口进入“假腔”，从而达到闭合或修复“假腔”的目的，这弥补了一部分患者行外科手术创伤性大的缺点。无论是主动脉夹层的内科治疗，还是外科或介入治疗，都要根据每个患者其发病特点制定治疗方案。有的患者在内科镇静、药物降压等治疗的基础上，可进行急诊或者择期的介入手术或者外科手术，部分病人可同期或分期进行介入和外科相结合的杂交手术治疗。

深静脉血栓形成的诊断和治疗深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病,多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞,两者合称为静脉血栓栓塞症，不论是深静脉血栓，还是肺栓塞，都可以显著影响生活质量，严重者甚至导致患者死亡。一、深静脉血栓的病因和危险因素 主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。尤其多见于骨折术后、长期卧床患者。二、临床表现主要表现为患侧肢体的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动疼痛后加重,抬高患肢可减轻,沿静脉血栓部位常有压痛。发病 1~2 周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。 静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,导致胸憋、气紧、呼吸困难，严重者猝死。 三、诊断DVT 不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。(一)辅助检查1.血浆 D-二聚体>500 μg/L(ELISA 法)有重要参考价值。2.多普勒超声检查:是 DVT 诊断的首选方法。3.螺旋 CT 静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。四、治疗(一)早期治疗1.抗凝:抗凝是 DVT 的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通,从而减轻症状、降低 PE 发生率和病死率。目前临床上常用的药物包括：(1)低分子肝素:出血性副作用少,皮下注射，无需常规检测(2)直接Xa 因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小,口服方便，无需常规检测。2.溶栓治疗：直接快速有效，短期内缓解症状 尿激酶：最为常用,对急性期血栓起效快,溶栓效果好,过敏反应少;常见的不良反应是出血; 重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好,出血发生率低,可重复使用。

主动脉夹层腔内修复手术（TEVAR）一般包括以下技术过程：1 病例选择目前临床广泛开展的主动脉夹层腔内修复技术（endovascular aneurysm repair, EVAR）是使用支架人造血管移植物，一般通过髂股动脉小切口入路，使用介入治疗技术通过主动脉腔送达主动脉预定位置释放，在主动脉腔内封闭夹层破裂口，开通主动脉真腔和分支动脉得血流，关闭夹层血流的治疗方法。与开放性外科手术的方法比较，具有创伤小，围手术期死亡率低，康复迅速等优点。主要应用于治疗Stanford B型夹层，疗效满意，是目前公认的B型夹层首选的治疗方法。而Stanford A型夹层已经有少数单位开展了EVAR治疗，但是还没有专用的器材，疗效也在随访过程中。2 手术前评估主动脉夹层腔内修复手术首先要对主动脉进行手术前评估，一般进行主动脉CTA检查，了解夹层的全貌，重点了解主动脉口径，夹层瘘口位置、大小、数量，并根据主动脉测量数据确定支架移植物的型号。还要仔细观察主动脉真假腔的状态和走行，重要分支动脉的血供来源于真腔还是假腔，预计封闭瘘口后血供的变化。入路血管的状态，是否有狭窄、闭塞、迂曲、血栓、破裂等情况影响支架的导入。手术前应该明确手术的有利入路，防止术中出现困难。3 麻醉的选择常用的方法是全麻，利于手术中血压的控制，可以获得更清楚的照影图像，支架释放过程更为平静和安全。对于耐受力强，血压易于控制，病变不复杂和乐于配合医生工作的患者，可以考虑局麻下完成手术。目前有些单位在使用椎管内麻醉，由于手术中要给予全身肝素化，为防止椎管内出血并发症的发生，应该尽量避免使用。4 手术中的常用技术4.1 入路常用的手术入路为股动脉，一般选用髂动脉口径较好、无严重迂曲、狭窄，并易于进入真腔的一侧作为入路血管。髂外动脉也可以作为导入血管，个别病例甚至可以在腹主动脉导入，但是极为罕见。血管的暴露方式有2种，一种是传统的股部直切口，另一种是腹股沟上斜切口，该切口术后恢复快，痛苦少，淋巴漏发生少。但是手术操作稍复杂，技术不熟练者不宜选择。4.2 寻找真腔是EVAR手术重要的手术步骤，一般腹主动脉夹层不宽大，真腔口径占优的病例导管进入真腔并不困难，部分真腔狭窄的情况下，尤其是腹主动脉存在瘘口真腔严重狭窄时，导管容易误入假腔，因此，在导管到达腹主动脉时必须造影证实导管位于真腔后，方可继续向上方前进，并在上方不同位置继续造影证实导管位置正确。上行过程使用猪尾巴导管利于导管在真腔走行，对防止导管进入瘘口有帮助。导管到达升主动脉后再次造影判断导管在主动脉真腔后，方可以进行手术下一步骤。4.3 照影方法在主动脉较为狭窄的真腔中可以是用手推透视造影，用于判定导管位置。在胸主动脉以上的主动脉造影一般要使用猪尾巴导管和高压注射器，常用流量达到20ml/秒，总量25～30ml。对腹部分支动脉的造影一般选用正位，对主动脉弓的造影一般选择左前斜位，角度大小应该根据患者的动脉弓角度不同进行校正，选出最佳角度。对双侧椎动脉的造影一般选择正位，一次造影显示双侧，可以减少造影剂用量。瘘口判定:大多数B型夹层瘘口位于弓降部（岬部），降主动脉也经常存在多发瘘口，手术中应该尽量寻及瘘口的切线位，观察清楚瘘口位于主动脉的前侧、外侧、内侧和后侧，瘘口位于外侧由于支架展开充分，封闭效果好；如果位于内侧，由于支架在内侧呈叠瓦状结构，可能存在小的内漏机会大；如果内漏位于前位或后位，可能难以找到切线位，对瘘口位置的判定存在困难，这就要根据手术前CTA影像判定瘘口位置，防止支架位置不正确。4.4 支架准备支架的选择应根据病情的不同和血管解剖结构的变化在手术前进行评估，选择合适的支架。根据CTA图像精确测量主动脉口径非常重要，防止出现误差，造成支架移植物选择错误。如果CTA片子未见到满意的切面图片，应该在CT机上进行测量。一般支架移植物的oversize常在10％～20％，但是，每个病人都应该根据患者夹层的状态进行个体化选择，如急性期患者、降主动脉真腔狭窄、动脉壁薄弱等情况下应该偏小选择，目前，临床发现一些病例手术后支架远端部位有再发破裂，因此oversize选择一般在10％～15％最常见，有些病例甚至使用小于10％的比例，很少使用大于20％的情况。锚定区的正确判断对手术成功具有重要作用，根据术前CTA和手术中DSA影像详细做出判断是非常重要的。4.5 支架释放支架定位的方法有两种，常用的方法是经过左或右侧桡动脉穿刺置入猪尾巴导管致升主动脉，作为造影导管，不影响支架的置入和释放过程；另外一种既省略这一步骤，由经过真腔上行到升主动脉的测量导管造影后，直接在屏幕上做标记，快速更换交换导丝后，进入支架以标志点为标志释放支架。这种方法一般对手术者的经验和能力要求较高，同时多用于比较简单的病例，不推荐初学者使用。各型的支架释放方式和支架打开时的定位方法存在一些差异，如果对支架特性不了解，可能造成支架定位不准和移位。一般采用支架稍向前定位释放裸支架和第一节覆膜支架的大部分后稍向后撤，造影定位良好后顺势开放支架。个别型号的支架释放后会稍有后跳，应该有预留的后退空间，一般弓降部高陡，夹层宽大的病例后跳机会大。释放时应该严格固定推送器尾端，防止支架后移。在支架前端定位完成后应该尽快释放支架全程，这个过程中主动脉血流是被阻断的，停留时间长可能在血流推动下使支架向下方移位。支架尾端打开要缓慢，防止开放时对内膜片的作用力过大。4.6 特殊情况处理瘘口过大支架移植物向瘘口内膨出时可以放置第二枚支架纠正；瘘口过于靠近左锁骨下动脉时可以考虑一期封闭锁骨下动脉，如果出现明显左上肢血运不良或椎动脉窃血可以进行颈-锁骨下动脉旁路手术重建血运；如果左侧优势或单只椎动脉，应先进行椎动脉血运重建后再进行EVAR手术，或使用烟囱技术开放左侧锁骨下动脉；降主动脉存在多发瘘口者应该予以封闭，可以向下方连接延长支架，虽然EVAR长段主动脉腔内移植物植入后截瘫发生率不高（约10％），但是并发症后果严重，为防止截瘫发生，除非非常必要一般不要封闭腰横动脉，支架尽量不要超过膈肌水平；如果胸段主动脉瘘口已经封闭，但是腹段主动脉真腔依然开放不满意，分支动脉血流不良，可以考虑使用裸支架置入真腔使其口径扩大，恢复和保持其通畅血流。4.7 结果判定手术后应该进行照影评价，注意有无支架移位，是否存在各型内漏，严重的I型内瘘如果是锚定区不足可以考虑置入延长支纠正，如果是支架展开不良可以使用高顺应性球囊扩张，注意球囊扩张时不要造成支架后移。II型内瘘主要来至左锁骨下动脉，可以使用弹簧圈或封堵器封闭。随着近年来腔内血管外科的迅速发展，采用覆膜支架的血管腔内修复术已成为针对Stanford B型主动脉夹层的主要治疗措施被广泛开展。该术式以其手术创伤小，出血少，手术并发症少和大大降低的死亡率相对于传统开放手术具有明显的优势，目前有替代传统开放式手术的趋势，并被大多数学者认可。随着医疗器械的不断改进、介入手术技术以及杂交技术的不断完善，手术的适应症被不断扩大，如：杂交技术扩大支架近端锚定区，对真腔和分支动脉狭窄的介入开通，使用封堵器对下方瘘口的封堵等等。在开展Stanford B型主动脉夹层行腔内修复治疗时，不仅要重视基本技术的掌握，也要重视和掌握对复杂情况和不确定的因素的处理，方能够得到好的治疗结果。