单建林教授的科普号

改良先天性肌性斜颈手术方法的解剖学研究单建林1，姜恒2，李放1，孙天胜1，时述山1（1.北京军区总医院骨科,北京100700；2.第三军医大学应用解剖学教研室,重庆400038）【摘要】目的：根据颈筋膜解剖特点，改进传统的先天性肌性斜颈的手术方法。方法：选取经福尔马林固定，颈部无肉眼病变的成人尸体标本12具。沿锁骨切开皮肤、颈阔肌，向上在颈筋膜浅层浅面（封套筋膜）进行仔细分离，观察封套筋膜和颈阔肌的相互关系，粘连程度。以锁骨上方1.5cm水平为中心，在胸锁乳突肌内缘内侧0.5cm纵行剪开封套筋膜约3cm，在胸锁乳突肌后鞘深面进行分离达胸锁乳突肌外侧，感觉分离的难易程度，观察封套筋膜和颈动脉鞘的完整性。结果：封套筋膜在颈前完整、致密，将胸锁乳突肌完整套封，颈阔肌与封套筋膜可以轻易地完整分离；在颈中下部胸锁乳突肌后鞘与颈动脉鞘也无粘连，各自独立，很容易完整分离。结论：依据胸锁乳突肌前后筋膜鞘的结构特点，可以将先天性肌性斜颈传统手术加以改进，提高疗效。【关键词】先天性肌性斜颈；颈筋膜；应用解剖【中图分类号】R322.85【文献标识码】A【文章编号】1001-165X（2009）06-0644-03AnatomicinvestigationofmodifiedoperationfortreatingcongenitaltorticollisSHANJian-lin,JIANGHeng,LIFang,etal.DepartmentofOrthopaedics,TheMilitaryGeneralHospitalofBeijing,PLA,Beijing100700,China【Abstract】Objective:Toimprovetheroutineoperationfortreatingcongenitaltorticollisonthebasisofcharacteristicsofcervicalfascia.Methods:12embalmedadultcadaverswereusedinthisstudy.Anatomicrelationshipoftheplatysmamuscleandthesuperficiallayerofcervicalfascia(envelopefascia)weredissectedandobserved.Theenvelopefasciawerecutabout3cmlongitudinally1.5cmabovetheclavicleand0.5cmmediallytothemedialboundaryofthesternocleidomastoidmuscle,andthen,thelateralborderofsternocleidomastoidweredividedfromthedeeperoftheposteriorsheathofthemuscle,fortheexposureandobservationofthedeeplayerofcervicalfasciaandcarotidsheath.Results:Thesuperficiallayerofcervicalfasciawasintactandcompact,whichenvelopedthesternocleidomastoidthoroughlyandcanbedissectedfromplatysmamuscleeasilyattheanteriorpartoftheneck.Atthemiddleandinferiorpartoftheneck,thehindfasciasheathofthesternocleidomastoidcanbeseparatedfromthecarotidsheatheasily.Conclusions:Accordingtotheanatomicfeaturesofcervicalfascia,it'spossibletoimprovetheoperationfortreatingcongenitaltorticollis.【Keywords】congenitaltorticollis;cervicalfascia;appliedanatomy【收稿日期】2009-02-15【作者简介】单建林（1966-），男，河北东光人，副主任医师，医学硕士，主要从事脊柱外科及骨科应用解剖研究，Tel：（010）64028591，E-mail：shanjianlin@sohu.com先天性肌性斜颈是儿童常见疾病，发病率0.1%~0.4%[1]，一般认为对1岁以上经保守治疗无效的患儿应采用手术治疗[2]，常用的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断术，对年幼和畸形较轻者效果较好，对年龄较大和畸形重者，效果则相对较差[3]，因为在后者造成斜颈的解剖学因素不仅有胸锁乳突肌自身的挛缩，还包括其毗邻结构如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌等的继发的挛缩[4]。但胸锁乳突肌深面有着复杂重要的解剖结构，手术者多因担心手术造成严重副损伤，往往对挛缩组织松解不彻底，因而影响了手术效果。我们根据颈筋膜的解剖特点对与斜颈手术有关的解剖结构进行了观察，以期对先天性肌性斜颈的手术方法加以改进。1材料和方法选取经福尔马林固定，颈部无肉眼病变的成人尸体标本12具，进行以下两方面的解剖观察。1.1观察颈前封套筋膜和颈阔肌的关系沿锁骨切开皮肤、颈阔肌，在封套筋膜浅面自下而上进行仔细分离，游离颈阔肌及皮肤至舌骨水平，分离过程中保持封套筋膜的完整性，观察封套筋膜和颈阔肌的粘连程度，即自封套筋膜浅面剥离颈阔肌的难易程度(图1)。1.2观察封套筋膜和颈动脉鞘的关系每具尸体标本均分别行左、右两侧操作，以锁骨上方约1.5cm水平为中心，在胸锁乳突肌内缘内侧0.5cm（勿进入胸锁乳突肌的筋膜鞘）纵行剪开封套筋膜约3cm(图2)，先用神经剥离子在沿胸锁乳突肌后鞘深面行初步分离，继以食指在胸锁乳突肌后鞘深面进一步分离直到胸锁乳突肌外侧，上下扩大到约3cm长，分离时注意感觉分离的难易程度，观察封套筋膜和颈动脉鞘的完整性、致密性（图3），即在分离操作时有无损伤封套筋膜和颈动脉鞘的可能。在锁骨上方约1.5cm剪断胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，上下牵开，进一步观察封套筋膜和颈动脉鞘的完整性、致密

先天性肌性斜颈是一常见的儿童和青少年疾病，以单侧胸锁乳突肌紧张、头向同侧倾斜、下颏指向对侧为主要表现，随年龄增长症状持续加重，并相继出现颈椎、头骨等部位的结构和外观改变，显著地影响病人的生活、工作和家庭。早诊断、早治疗对先天性肌性斜颈病人具有非常重要的意义。文献报告的先天性肌性斜颈的发病率差异很大，约0.4-1.9%不等。虽然发病率不高，在我国总人数仍然很多。少数的、重度的先天性肌性斜颈存在粗筋或包块，特征明显，不难诊断。但大量的、甚至是更多的先天性肌性斜颈没有粗筋及局部包块，则不容易诊断。诊断任何疾病的能力需要经验的积累，但对大多数医生而言，先天性肌性斜颈病例重复率很低，经验积累有限。当面对可疑先天性肌性斜颈病人时，多数医生确定诊断或排除诊断的信心不足，希望存在一种检查手段协助诊断。B超正是为满足这样的要求应用于先天性肌性斜颈的诊断中。甚至，很多医生由于自身经验的不足，在先天性肌性斜颈的诊断过程中形成了对B超的依赖。在医生依赖B超诊断先天性肌性斜颈的情况下，必须考察B超对先天性肌性斜颈诊断的灵敏度及特异度。灵敏度是指，在病人确实存在肌性斜颈时B超能够显示出这种异常的概率，概率越高反映B超对先天性肌性斜颈诊断的灵敏度越高；特异度是指，当B超检查显示胸锁乳突肌不存在问题时，实际病人确实不存在肌性斜颈的概率，概率越高反映B超对先天性肌性斜颈诊断的特异度越高。实践证明，B超检查对胸锁乳突肌的诊断无论灵敏度还是特异度都不能满足先天性肌性斜颈正确诊断的需要。大多数先天性肌性斜颈患者并无粗筋或包块，此时B超检查多无反应，而B超检查胸锁乳突肌无问题时实际上却存在问题，导致通过B超诊断先天性肌性斜颈的漏诊率很高。这使得B超在先天性肌性斜颈诊断中的作用大打折扣。B超在先天性肌性斜颈中诊断的局限性是由其基本原理和应用技术决定的。B超可以准确地反映胸锁乳突肌的厚度，但并不能灵敏地反映肌肉的细微结构变化，不能达到像X线检查骨骼那样的灵敏度。通常情况下，先天性肌性斜颈患者的胸锁乳突肌相对增厚，医生希望借助B超显示的胸锁乳突肌厚度变化判断患者或患儿存在先天性肌性斜颈；但是，先天性肌性斜颈的本质是胸锁乳突肌的纤维化，或瘢痕化，并不必定出现胸锁乳突肌增厚，或即使增厚也很少，有的甚至较对侧更薄。就像麻绳虽细但缺乏弹性，橡皮条虽粗但可伸缩，胸锁乳突肌的厚度并不能真实反映其是否存在问题。医生不能简单根据B超显示的胸锁乳突肌肌肉厚度得出诊断。如何才能得出胸锁乳突肌的正确诊断呢？从根本上讲，先天性肌性斜颈造成头颈倾斜的原因是双侧胸锁乳突肌力量的不对称，表现为在中立位时，患侧胸锁乳突肌更为紧张。因此，如果能够判断一侧胸锁乳突肌较另一侧更为紧张，同时有头颈倾斜即可形成诊断。实践证明确实如此，这样的病人可以显示出患侧胸锁乳突肌更为强壮，转头时双侧明显不对称，但并无粗筋或包块，B超多不能显示异常。总之，B超在诊断先天性肌性斜颈中的作用是有限的。对先天性肌性斜颈的正确诊断主要依靠医生基于丰富经验和正确理论基础之上的视诊和触诊。

在生活中我们经常会遇到“歪脖子”的患者（成人或儿童）其中绝大部分患者都是患了：先天性肌性斜颈（俗称“歪脖子”） 这些肌性患者的主要表现有：（1）头倾向一侧，下巴朝对侧肩膀；（2）颈部出现硬块；（3）脸部左右大小不对称；（4）眼睛一大一小（5）视力下降；（6）颈部活动受限； 斜颈的发病原因？所谓的“肌性”是指由于肌肉（胸锁乳突肌）的原因引起的。先天性肌性斜颈的主要原因就是一侧胸锁乳突肌挛缩造成的肌性斜颈。一般认为是孕期胎位不正或不正常的子宫壁压力再或是孕期宝妈长期不运动保持一个姿势，使得胎儿头颈姿态异常，阻碍了一侧胸锁乳突肌的血循环，致使肌肉缺血，萎缩，发育不良，挛缩，从而产生斜颈。另外也有的胎儿分娩过程中一侧胸锁乳突肌受产道或产钳的挤压，受伤出血，血肿机化而导致肌肉挛缩。 一旦出现斜颈要怎么处理呢？6个月以内的小孩大多通过手法按摩处理，但是如果早期没能得到及时的治疗，会逐渐加重出现歪脖子，若畸形不及时纠正，会造成终身颜面继发畸形，五官不正，颜面两侧不对称，最后颅骨发育不对称，颈椎甚至胸椎出现脊柱侧弯畸形，长期歪脖子会引起自卑，厌学，轻生等心理疾患。 早期治疗不及时、后期最有效的方式是什么呢？目前国内治疗先天性斜颈最美容、最微创、效果最佳的方法是微创松解胸锁乳突肌的锁骨端和胸骨端，和传统的开放手术相比，具有创伤小，美观，疗效较好的特点。特别是对于爱好低胸装的女性而言，微创手术松解肌性斜颈治疗歪脖子具有无与伦比的优势。

治疗前 这是一位31岁女性肌性斜颈，左边一侧乳突肌非常紧张，目前有颜面部改变 治疗后 治疗后0天 术后当时恢复效果非常好

先天性肌性斜颈是儿童常见疾病，发病率0.1%～0.4%一般认为对1岁以内保守治疗无效的患儿应采用手术治疗，常用的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断术，对年幼和畸形较轻者效果较好，对年龄较大和畸形重者，效果则相对较差，因为在后者造成斜颈的解剖学因素不仅有胸锁乳突肌自身的挛缩，还包括其毗邻结构如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌等的继发的挛缩。但胸锁乳突肌深面有着复杂重要的解剖结构，手术者多因担心手术造成严重副损伤，往往对挛缩组织松解不彻底，因而影响了手术效果。我们根据颈筋膜的解剖特点对与斜颈手术有关的解剖结构进行了观察，以期对先天性肌性斜颈的手术方法加以改进。传统手术方式的缺点传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离一段后予以切除。这样的手术方式对畸形程度轻，挛缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断或部分切除术的松解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不够充分，影响手术效果。胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关系依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘。本研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌鞘和颈动脉鞘完整无损。对传统手术方式的改进基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方1.5cm处，沿胸锁乳突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开2~3cm，用手指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切断或部分切除。此术式的优点在于：第一，由于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤。深层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜2cm，将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。程度（图4）。2结果2.1颈阔肌与封套筋膜的关系封套筋膜在颈前完整、致密，将胸锁乳突肌套封（图1，图4），形成完整的筋膜鞘。颈阔肌与胸锁乳突肌前鞘可以轻易地完整分离。2.2胸锁乳突肌筋膜后鞘和颈动脉鞘的关系在颈中下部胸锁乳突肌后鞘与颈动脉鞘各自独立，很容易完整分离。胸锁乳突肌及筋膜鞘牵开后，颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构清晰地暴露出来（图4），切断的胸锁乳突肌断面显示其筋膜鞘完整致密，与深面的组织无粘连。左右两侧无显著差别。3讨论3.1传统手术方式的缺点传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离一段后予以切除[5]。这样的手术方式对畸形程度轻，挛缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断或部分切除术的松解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不够充分，影响手术效果。3.2胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关系依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘[6]。本研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌鞘和颈动脉鞘完整无损。3.3对传统手术方式的改进基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方1.5cm处，沿胸锁乳突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开2~3cm，用手指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切断或部分切除。此术式的优点在于：第一，由于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜2cm，将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。【参考文献】[1]ChengJC,AuAWY.Infantiletorticollis:areviewof624cases[J].JPediatricOrthopaedics,1994,14:802-808.[2]LeeEH,KangYK,BoseK.Surgicalcorrectionofmusculartorticollisintheolderchild[J].JPediatrOrthop,1986,6:585-589.[3]ChengCY,TangSP.Outcomeofsurgicaltreatmentofcongenitalmusculartorticollis[J].ClinOrthop,1999,362:190-200.[4]刘宗勇，张智博，王春华．颈动脉鞘松解术在肌性斜颈手术中的作用[J]．中华骨科杂志，1995,7(15)：408．[5]卢世壁，王继芳，王岩，等译．坎贝尔骨科手术学[M]．第十版．济南：山东科学技术出版社，2005：1073-1077.[6]徐群渊，主译.格氏解剖学[M].第39版.北京：北京大学医学出版

治疗前痉挛性斜颈，向右侧不受控转头，并向左侧倾斜，头颈疼痛，心理压力巨大。治疗后治疗后7天头颈旋转、倾斜明显改善，颈部肌肉轻松，头颈疼痛缓解，心理状况改善。

治疗前病史7年，头颈不受控制向右侧旋转，口服药物及注射肉毒素无效，严重影响日常生活。治疗后治疗后3天头颈旋转大部消失，抖动消失，颈部轻松，精神状态好转

治疗前成人斜颈，除头颈偏斜，大小脸，高低肩，还有由斜颈引起的颈椎病症状，如颈肩痛，头部沉重治疗后治疗后即刻头颈歪斜、高低肩改善活动轻松自如颈椎病症状缓解，

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治疗前成人型肌性斜颈，出现颈部僵硬、头部不适症状。手术的目的不但明显改善外观，并可以治疗颈椎病，防止颈椎病的加重，提升病人的自信心。治疗后治疗后即刻头颈畸形明显改善，颈部紧张感缓解，活动幅度增加