南京市第一医院神经外科科普号

唐勇 樊友武 王汉东 《医学研究生学报》2019年5月第32卷第5期[摘要] 目的 目前国内外关于垂体细胞瘤的临床报道较少。文中旨在探讨垂体细胞瘤的治疗方式、病理结果及术后并发症等情况。 方法 回顾性分析 2008 年 7 月至 2018 年 7 月东部战区总医院神经外科收治的 10 例垂体细胞瘤患者临床资料。患者均行显微外科手术治疗，肿瘤全切除 6 例，次全切除 4 例。统计分析患者病理结果、术后并发症及随访结果。结果 术后病理见肿瘤组织结构紧密，由伸长的双极梭形细胞构成，呈纤维束状交叉或席纹状排列;细胞梭形、卵圆形，细胞质红染嗜酸性，细胞核中等大小，圆形、卵圆形、梭形，异型性小，细胞核分裂，可见微囊形成，间质血管丰富。术后无患者死亡。术后主要并发症为尿崩 8 例、低钠血症 4 例，术后视力较术前下降、垂体功能低下、颅内感染分别为 3、2、1 例。随访 9 例患者均存活，其中 1 例患者术后 2 年复发，再次手术，截止 2018 年 7 月肿瘤未复发。 结论 垂体细胞瘤明确诊断需要结合病理学检查。手术切除是其主要治疗方式，术后应注意尿崩和低钠血症的防治。[关键词] 垂体细胞瘤;手术切除;低钠血症;垂体后叶0引言 垂体细胞瘤是一种位于鞍区较为罕见的良性肿瘤，起源于垂体柄或垂体后叶神经胶质细胞成分中的主细胞和暗细胞或两者的前体细胞。垂体细胞瘤的临床表现主要为视交叉受压所引起的视力或视野障碍，以及垂体受压引起的激素分泌紊乱症状，容易和无功能性垂体瘤相混淆。垂体细胞瘤一般是实性的，囊变非常少见，有出血倾向，可能与肿瘤内含有较丰富的毛细血管网有关。目前国内外关于垂体细胞瘤临床报道较少，本研究旨在分析垂体细胞瘤的临床病理诊断、外科治疗方式及术后并发症等情况。1资料与方法1.1 研究对象 回顾性分析2008年7 月至2018年7月东部战区总医院神经外科收治的 10 例垂体细胞瘤患者的临床资料。其中男 4 例、女 6 例，年龄 4~59 岁，平均(33.3±11.6)岁。临床症状主要表现为肿瘤占位效应引起的视力障碍及垂体激素分泌异常，其中视力下降 4 例、头痛 2 例、月经不规则 2 例、多饮多尿1例。1.2 影像学及实验室检查 所有患者入院均接受头颅 CT 及头颅 MRI 平扫+增强检查。头颅 CT 扫描可见肿瘤主体位于鞍内和鞍上区，呈等密度影。MRI 平扫可见肿瘤呈等 Tl、等 T2 或长 T2 信号影，并向第三脑室方向生长，向前方挤压垂体柄，肿瘤一般边界清楚，未见向邻近组织的侵袭。MRI 增强扫描显示早期即呈明显均匀性强化改变。肿瘤局限于鞍内 5 例，侵及鞍上下丘脑或垂体柄 5 例。肿瘤最长径 0.6~6cm，其中 1.5cm 以下占 7 例，1.5cm 以上占 3 例。所有患者入院时均行垂体激素水平检查，其中单纯泌乳素升高占 2 例，肾上腺皮质激素升高占 1 例，泌乳素升高合并皮质醇及甲状腺激素低下 1 例，其余患者均未见明显内分泌异常。术后病理标本均经 10% 中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，切片后 HE 染色，光学显微镜观察。免疫组化染色采用 En Vision 法。1.3 手术方法 所有患者接受显微外科手术治疗麻醉方式为气管插管静吸复合。经右侧额颞入路行开颅手术者 4 例，经鼻蝶入路肿瘤切除者 6 例。6例患者术中显露垂体后叶后，先行肿瘤瘤内分块切除，再仔细分离肿瘤边界，最终完全切除肿瘤。4 例患者起源于垂体柄者，与垂体柄上段黏连，垂体柄上仔细剥离，仅残留薄层肿瘤，完成次全切除。随访方式为电话和门诊随访，随访开始于 2008 年 10月，结束于 2018 年 7 月，平均随访时间 21 个月。2结果2.1 病理结果肉眼见肿瘤破碎 ，质地软 ，呈灰白色。显微镜下肿瘤组织结构紧密，由伸长的双极梭形细胞构成，呈纤维束状交叉或席纹状排列;细胞梭形、卵圆形，细胞质红染嗜酸性，细胞核中等大小 ，圆形 、卵圆形 、梭形 ，异型性小 ，细胞核分裂 ，可见微囊形成，间质血管丰富。所有患者免疫组化结果均呈现 S-100 蛋白和中间丝波形蛋白广泛强阳性，7 例患者胶质纤维酸性蛋白表现为轻中度阳性甚至阴性，4 例患者 EMA 阳性较弱或呈灶性，5 例患者 Syn 弱阳性，CKpan 阴性，Ki-67 增殖指数1% ~5%。2.2 并发症结果 术后无患者死亡。术后主要并发症为尿崩 8 例，伴低钠血症 4 例，术后视力较术前下降 3 例，术后垂体功能低下 2 例，术后出现颅内感染 1 例，治愈后出现硬膜下积液，给予行积液-腹腔分流术后治愈。2.3 随访结果 10 例患者失访 1 例，9 例完成随访。获得随访的所有患者随访期间均存活，1 例出现肿瘤复发，再次手术，截止 2018 年 7 月肿瘤未再复发，但双眼视力仅有光感，且合并轻度脑积水症状。3讨论1893 年，Boyce 与 Beadles 首次在垂体后叶内偶然发现有粒细胞存在。2000 年 Brat 等通过分析报告 9 例垂体细胞瘤，提出垂体细胞瘤的概念，在 2007年 WHO 中枢神经系统肿瘤分类法中得到认可，将其列为一个单独的类型，属 WHO I 级。2017 年WHO 垂体肿瘤分类中，垂体细胞瘤被归类为垂体后叶肿瘤。 垂体细胞瘤的诊断主要依赖于病理。研究显示垂体细胞瘤免疫组化对于 S-100 蛋白和中间丝波 形 蛋 白 ( V i m e n t i n ) 呈 广 泛 强 阳 性 ，胶 质 纤 维 酸性蛋白表现为轻中度阳性甚至阴性，与本研究结果一致。垂体细胞瘤的病理学表现与其他 3 种肿瘤也不尽相同。 手术切除是垂体细胞瘤的主要治疗方式。当影像学检查明确有鞍区占位，且表现出临床症状的情况下，有明确手术指证。垂体细胞瘤的主要手术方式包括经额颞翼点入路开颅手术，术中应注意减少视交叉的牵拉，减少对下丘脑、垂体柄及垂体正常结构的骚扰。对于鞍区肿瘤，根据大小和位置不同，可以选择使用经额下入路或经纵裂入路等。而经鼻蝶入路主要通过磨除鞍底骨质，切开鞍底硬膜后显露肿瘤，但往往肿瘤位于垂体后叶或垂体柄后方，切除肿瘤需先行切开正常垂体，且视野受限，如合并出血很难分辨肿瘤与正常结构，术后有可能造成垂体功能低下以及顽固的尿崩和低钠血症。熊 先 等 和 本 研 究 观 点 一 致 ，认 为 经 额 外 侧 或 翼 点入路手术容易控制术中出血，亦能避免对腺垂体的损伤，为治疗垂体细胞瘤的主要方法。 肿瘤的切除程度与肿瘤大小、血供情况以及肿瘤自身与下丘脑或垂体柄的粘连程度有关。Salge-Arrieta 等研究显示 116 例垂体细胞瘤患者，手术全切除率仅达到 46.8%，这与本研究一致。因为部分肿瘤与下丘脑、垂体柄粘连紧密，且肿瘤自身血供较丰富，影响术中观察，因此很难完成全切。本研究影像学上全切除率 60% 左右，这远远低于颅咽管瘤或垂体腺瘤的全切除率。本研究显示患者术后主要并发症为尿崩、低钠血症，与熊先等研究一致。针对术后并发症的防治也是垂体细胞瘤治疗过程当中的重要环节。术后需监测患者每小时尿量和定期复查电解质水平。综上所述，本研究显示垂体细胞瘤无特异症状，明确诊断需要结合病理学检查。手术切除是垂体细胞瘤主要治疗方式，术后应注意尿崩和低钠血症的防治。

现代社会随着影像学的发展，神经外科很多疾病也能早期诊断，对于一些脑部肿瘤、脑血管病等，往往需要开颅手术治疗。对于普通老百姓来说，脑袋开刀可不是小事。要做开颅手术很多情况下都是四处打听，寻找神经外科比较强的大医院。想当年华佗说曹操头痛欲裂是因为脑袋里面长了瘤子，需要开颅取出来，结果曹操不敢，还猜疑华佗想害他，华佗一代名医就此遇害。即使有奸雄曹操的魄力也如此畏惧开颅手术，足见其巨大的风险性和复杂性。目前各大医院神经外科也是人满为患，医生往往在门诊、病房和手术室之间来回切换，疲于应付。有限的医疗资源下，如何根据病人情况的轻重缓急来分级处理，哪些病人术后医生会特别关注，我们简单做一个总结。1、首先，意识、瞳孔变化的病人医生会特别关注。开颅手术动的是脑袋，所以有可能导致脑袋受损罢工，那病人就会陷入昏迷，所以，意识状态是医生和护士最为关注的。怎样能反应一个人的意识状态呢，临床上最常用的是格拉斯哥评分系统，通过患者的睁眼反应，言语反应和肢体刺激反应来评分。最低分3分，最高分15分，如果病人格拉斯哥评分下降，往往提示意识障碍的加重。所以神经外科的患者，医生不怕你闹腾，就怕你太安静，因为太安静就有可能是意识障碍的表现。另外，就是瞳孔的变化，因为动眼神经位于脑干附近，如果颅内有病情变化，比如出血、水肿等，患者随之可能出现颅高压，脑组织就会下疝挤压脑干，而动眼神经就是我们的前哨兵，动眼神经受压会导致瞳孔散大，此时提醒我们病人出现了脑疝，随时有生命危险。但这种瞳孔散大是建立在患者昏迷的基础之上，如果意识清楚的患者出现瞳孔散大，则称之为动眼神经麻痹，往往是手术直接或间接损伤动眼神经所致，跟颅高压和脑疝是两码事。2、其次，癫痫发作的病人医生会特别关注。癫痫发作的原理是大脑皮层的脑电波因为病变或者手术破坏发生变化，这些异常的脑电波一旦同步放电就会诱发癫痫，患者轻则失神发作，口角或单一肢体抽搐，重则意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐。尤其是开颅手术后的患者，有可能是颅内有病情变化导致了脑皮层受影响，出现癫痫发作。长时间的癫痫发作，会导致大脑皮层广泛缺氧，患者抽搐状态下血管收缩，血压升高，诱发和加重再次出血。但小发作或短时间的发作可能提示低风险。3、再次，发热、脖子硬的患者医生会特别关注。任何手术都有感染的风险，所以开颅手术的患者术后出现发热，脖子僵硬，往往提示颅内感染的可能，会引起医生的警惕。颅内感染的治疗困难性很大，耗费时间长，病人额外花费高。这是因为有血脑屏障的保护，对于抗生素来说，想通过静脉入血然后再进入脑子里面发挥作用并不容易，这就给治疗效果大打折扣，好在我们还有一个很重要的手段，那就是腰穿持续引流。对于外科感染，永远是抗生素+引流的双管齐下。腰穿持续引流会不停置换颅内被细菌污染的脑脊液，而大脑重新不断生成干净的脑脊液来替代，这就起到了至关重要的作用。用中医的理论，就是“通则不痛”，脑脊液流通起来了，病痛和感染的问题就有可能解决了。甚至有些感染极度严重的患者，医生要采用脑室穿刺外引流+抗生素对冲来进行终极治疗，但患者到了那个阶段，就很难说感染能不能治得好了。4、最后，乏力、呕吐的病人医生会特别关注。对于开颅手术以后的饮食，很多病人早期不能下床，可能觉得术后没有胃口，每天喝点稀饭煲汤之类的就够了，家属也认为刚动完大手术，尽量清淡少油，这个也是不对的。开颅手术对机体有很大的消耗，急需能量补充，患者饮食少，所以早期会静脉输液，有些药物起到预防并发症的作用，有些药物就是为了补液、加强营养和提供能量。但几天下来，补液量变少了，患者能下床活动了，可饭量并没有增加，还是清汤寡水，这就会导致体内盐分消耗了以后得不到及时的补充，引起低钠血症。低钠血症的主要表现就是意识淡漠、头痛、乏力甚至呕吐。尤其是一些鞍区肿瘤的病人，像颅咽管瘤、垂体腺瘤等，直接影响下丘脑-垂体，产生尿崩，导致体内水分和盐分丢失过多，电解质紊乱，更要特别注意低钠血症。还有些呕吐的病人，会不会是颅高压产生的？会不会有胃肠道的应激性反应？都很难说，需要仔细甄别，分别排查。当然，我罗列的都是开颅手术后比较常见的一些情况，病人都存在个体差异性，神经外科的疾病也是复杂多变的。很多家属反复找医生，说病人头有点隐隐的疼，头皮有点麻，头有点肿，肚子有点胀，大便不好解，这些都是术后要经历的过程，医生心里都有数，但不会特别在意。还是一句老话，伤筋动骨一百天，如果开完刀了医生除了查房不怎么去看你，那说明你很好，暂时没啥要担心的。但如果医生老是围着你转，一天看你七八回，又是检查又是抽血又是谈话，可能你就要小心了！

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，大部分来自蛛网膜细胞，发病率占颅内肿瘤的19.2%，居第2位，仅次于胶质瘤。近年来，随着影像学技术发展与普及，脑膜瘤发病率明显增高，尤其在老年人，女性：男性为2：1，发病高峰年龄在45岁，儿童少见。 脑膜瘤的治疗以外科手术为主，并结合下列因素考虑： ①肿瘤不在颅底，如凸面、镰旁、窦旁、脑室内脑膜瘤等，应争取早期手术和全切除肿瘤; ②肿瘤在颅底，位于鞍结节、嗅沟、蝶骨平台、蝶骨嵴、桥小脑角脑膜瘤等应早期手术，对于蝶骨嵴扁平脑膜瘤、斜坡脑膜瘤扁平型，如无高颅压症，可暂缓手术。 脑膜瘤手术分级有哪些?脑膜瘤手术切除的分级： 为便于判断手术的疗效和预后，有学者提出下列的手术分级标准，现为大家采用：Ⅰ级：肿瘤肉眼全切除，包括切除与肿瘤粘着的硬脑膜和颅骨以及受累的静脉窦;Ⅱ级：肿瘤肉眼全切除，与瘤粘着的硬脑膜仅电凝烧灼;Ⅲ级：肿瘤肉眼全切除，与瘤粘着的硬脑膜未切除或电凝，受累的静脉窦和颅骨也未处理;Ⅳ级：肿瘤部分切除;Ⅴ级：仅开颅减压，对肿瘤或活检或未做活检。 脑膜瘤手术分级有哪些?脑膜瘤术后复发： 大多数脑膜瘤能够手术全切除而获得根治，即使不能全切除者也可获得较长时期的缓解。但是， 有一些脑膜瘤很容易复发，即使达到Ⅰ或Ⅱ级手术切除者，其复发率亦可达9%~32%。放射治疗对未能全切脑膜瘤、无法手术复发脑膜瘤是有效的。

面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS）又称面肌抽搐，多见于中年以后发病，女性多见，主要表现为一侧面部阵发性不自主抽搐。病程初期多为一侧眼轮匝肌阵发性不自主的抽搐，逐渐缓慢扩展至一侧面部的其他面肌，以口角肌肉的抽搐最易为人注意，严重者致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，无法说话，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重，影响到患者日常生活和工作。病因：目前已知大约有80%～90%的面肌痉挛是由于面神经出脑干区存在血管压迫所致。大多数学者认为面神经从脑干发出部位由于受到椎基底动脉系统异常走行的血管搏动压迫而发生脱髓鞘改变，神经冲动异常释放，导致所支配的面部肌肉不自主抽动；也有非血管因素如肿瘤和囊肿、炎症等因素亦可产生，相对比较少见。治疗：目前面肌痉挛治疗方法有药物治疗、肉毒素注射法、微血管减压术。药物治疗：目前临床上没有特效药物，卡马西平或苯妥英钠等镇静安定类药物，效果不明显，长期服用副作用大。注射肉毒毒素：在一定程度上可控制面肌痉挛，不能持久，易复发，长时间注射会产生抗药性、易出现面瘫的症状。显微血管减压术：目前国际上神经外科常用的根治面肌痉挛的方法。是指通过微创手术在显微镜下解除血管对神经的压迫，从而达到治疗目的。术中仔细寻找压迫面神经的血管袢，确认责任血管（即压迫面神经致临床症状的血管），将责任血管从面神经根部移开，在神经和血管间塞入Teflon棉或涤纶垫片，保持血管不再与神经接触，从而实现神经减压，缓解疼痛症状。该手术优点：微创，安全可靠、恢复快，疗效好等。

原发性三叉神经痛是一种慢性疼痛性疾病，是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈疼痛，或伴有同侧面肌痉挛或者面瘫。本病好发于中老年人，40岁以上患者多见，女性多于男性。目前为大家所支持的是三叉神经微血管压迫导致神经脱髓鞘学说及癫痫样神经痛学说。原发性三叉神经痛主要表现为在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛。疼痛大多为单侧，偶见双侧先后发病者。表现为撕裂样、电击样、针刺样、刀割样或烧灼样剧痛，可伴患侧流泪、流涎、流涕或面部抽搐。存在触发点或扳机点，多位于上下唇、鼻翼、鼻唇沟、牙龈、颊部、口角等处，可由咀嚼、进食、饮水、风吹、寒冷、刷牙、洗脸、说话等动作诱发。部分患者可有间歇期时间数周至数年不等。辅助检查：CT及MRI 检查的意义在于明确可能导致三叉神经痛的颅内病变，排除一些继发性三叉神经痛的疾病。 特别是3D-TOF MRA序列重要意义还在于明确与三叉神经存在解剖接触的血管，甚至显示出血管的类别、粗细以及对三叉神经的压迫程度。研究发现约80％的原发性三叉神经痛患者可发现压迫三叉神经根的异常扭曲的血管。对神经血管压迫三叉神经痛具有很高的临床诊断价值，并可为MVD提供术前指导。诊断：依据典型的临床表现及影像学检查可以诊断原发性三叉神经痛，排除继发性三叉神经痛 。 目前治疗方式主要有药物治疗、微血管减压、射频热凝、肉毒素封闭治疗及半月节球囊压迫等方法。 原发性三叉神经痛患者首先建议口服药物治疗，常用药物有卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪、加巴喷丁、匹莫齐特等药物，早期部分患者症状可以得到控制，疼痛减轻，但治疗过程中疼痛仍会反复发作并有逐渐加重的趋势，需长期用药并且逐渐加大剂量才能维持疗效，药物的副作用逐渐增加，部分患者不能够耐受。目前微血管减压术（MVD）已经成为原发性三叉神经痛的首选治疗方法。手术适应证包括：(1)原发性三叉神经痛，排除继发病变；(2)症状严重，影响患者日常生活；(3)保守治疗效果差或无法耐受药物副作用；(4)患者有积极手术治疗的要求。微血管减压术既可以解决疼痛的病因，又不会造成神经的损伤。术中是将责任血管从三叉神经上移开，在神经和血管间塞入Teflon棉或涤纶垫片，保持血管不再与神经接触，从而实现神经减压，缓解疼痛症状。该手术优点：微创，安全可靠、恢复快，疗效好等。

垂体瘤又称垂体腺瘤，是比较常见的内分泌腺瘤，起源于腺垂体，神经垂体和胚胎期颅咽管上皮细胞，发病率在颅内肿瘤中排第2位， 占颅内肿瘤的15%。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。表现为头痛，停经溢乳、视力下降视野缺损、手脚粗大、满月脸等症状。分类：按直径大小分为微腺瘤（小于1cm）,大腺瘤（1-3cm）巨大腺瘤（大于3cm）.按分泌激素功能分类：无功能型、泌乳素型、生长激素型、促肾上腺皮质激素型、促甲状腺激素型、促性腺激素型、混合性垂体腺瘤。结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。诊断：根据症状及CT、MRI平扫剂增强检查、内分泌检查明确诊断。治疗：垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。1、药物治疗：主要适用于泌乳素型垂体腺瘤，首选口服溴隐亭，对大多数患者有效。无效时可选用卡麦角林（国内购买不到。可从香港或者国外）。2、手术治疗：目前垂体瘤主要治疗方法，适用于除泌乳素腺瘤以外各种垂体瘤手术方法：(1)经鼻蝶入路手术，适用于绝大多数需要手术的垂体瘤，可以通过鼻孔切除垂体瘤，创伤小，不剃头发，外表不留疤痕。手术指征：①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除泌乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤(主要为ACTH瘤、GH瘤)。④垂体部分切除和(或)病变活体组织检查术(2)开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦人路手术者；鼻腔感染患者。(3)联合人路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。3、放射治疗：只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。预后：早期发现，积极正规治疗，预后良好。

远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）:评分 描述100 正常，无任何病症90 可以正常活动，仅有轻微的病症80 可以正常活动，但略感吃力70 生活可以自理，但不能正常工作60 偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理50 经常需要帮助和护理40 绝大部分日常生活需要帮助和护理30 卧床不起，需住院治疗，但无生命危险20 病情严重，必须住院治疗10 病情危重，随时有生命危险0 死亡一般认为Karnofsky80分以上为非依赖级（independent），即生活自理级。50～70分为半依赖级（semi-independent），即生活半自理。50分一下为依赖级（dependent），即生活需要别人帮助。得分越低，健康状况越差。

Frankel脊髓损伤分级 描述A 运动、感觉功能完全丧失B 不完全 - 仅保留感觉C 不完全 - 仅保留运动 (无功能)D 不完全 - 保留运动 (有功能)E 所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射四肢运动功能障碍程度评估分级 上肢 下肢1 级 正常 正常2 级 远端关节能活动（包括腕关节 远端关节能活动（包括踝关节及手指各关节） 及脚趾各关节）3 级 臂可上举，肘可屈伸 腿可上举，膝可屈伸4 级 只能在床上屈伸 只能在床上屈伸5 级 完全不能活动 完全不能活动

50岁女性，入院主诉为右侧肢体乏力进行性加重，入院时右侧肢体偏瘫，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级。外院头颅磁共振提示左侧额顶叶占位，考虑转移瘤或胶质瘤可能性大。完善肿瘤标志物检查，未见明显异常。进一步行PET?CT检查，全身其他部位未见明显可疑原发病灶。 患者颅内占位诊断成立，手术指征明确，充分告知手术必要性及手术风险，在全麻下行左侧额顶叶肿瘤切除术。 手术采取俯卧位，避开中央前后回区域，术中尽量沿脑沟进入病灶区域，以减少术后偏瘫可能。术中快速病理提示高级别胶质瘤，手术过程顺利。 术后患者24小时内查头颅CT提示术区无明显出血，患者意识正常。 术后右侧肢体能抬离床面，肌力恢复至3-4级。 术者：樊友武 主任医师，教授，硕士生导师，东部战区总医院神经外科颅底外科中心主任。

无牵开器动态牵拉手术（Retractorless surgery）应用于颅底肿瘤：一例蝶骨平台脑膜瘤2012年Spetzler教授首次报道通过Retractorless surgery完成216例复杂脑血管病和颅底肿瘤手术临床经验，改变了传统的显微神经外科手术方式和理念（The quiet revolution: retractorless surgery for complexvascular and skull base lesions. J Neurosurg. 2012, 116(2): 291-300）。我颅底外科中心收治一例右侧蝶骨平台脑膜瘤患者，使用无牵开器动态牵拉手术，通过头部体位摆放和术中合理释放脑脊液，使患者额叶脑组织重力作用自然下垂，显露蝶骨平台区域，完全切除肿瘤，减少脑组织牵拉，避免手术导致的脑挫伤，取得了良好的效果。（术者：樊友武、唐勇）患者术前头颅MRI影像，显示右侧前颅底肿瘤，位于右侧蝶骨平台。患者麻醉后头部体位摆放，仰卧位，头部后仰。翼点入路，采用右侧额颞部弧形切口。脑膜打开后额叶与颅底紧密贴合，无手术空间，缓慢释放侧裂池脑脊液，利用额叶脑组织重力作用自然下垂。通过棉片和吸引器动态牵拉，显露蝶骨平台肿瘤基底。先行离断肿瘤基底，然后电凝肿瘤表面，分离肿瘤与额底脑组织界限。肿瘤完全切除，右侧嗅束在无牵开器牵拉状态下保留完好。彻底止血并反复冲水至清亮，额叶皮层完好，无明显牵拉损伤。术后患者麻醉苏醒顺利，24小时内头颅CT提示术后改变，术区未见明显出血，周围脑组织未见明显水肿、挫伤表现。东部战区总医院（原南京军区总医院）神经外科全军神经外科研究所颅底外科中心