支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原体(mycoplasmal pneumonia,MP)引起的肺炎,曾称原发性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病缓慢,有发热、阵发性刺激性咳嗽,少量黏液性或黏液脓性痰(偶有血痰)。肺部体征多不明显,但易引起肺外多系统受累,也可威胁生命或死亡。好发于儿童或青少年,约占肺炎总数的15%~30%,流行年可高达40%~60%;一般预后良好,为自限性疾病。1 病理病因 肺炎支原体,曾名为类胸膜肺炎微生物(PPLO),是介于病毒与细菌之间的一种没有细胞壁的病原体,可通过细菌滤器。在琼脂培养基中生长时,需要含胆固醇的酵母浸出液及20%马血清。其菌落很小,很少超过0.5mm,肉眼不易观察。在显微镜下菌落呈圆形均匀的颗粒状,外围有透明带。MP呈球形、杆状和丝状等多种形态。仅有由三层膜组成的胞浆膜,革兰染色呈阴性。胞质内含核糖体和双股DNA。在有氧或无氧条件下生长较其他支原体为慢,接种后5~10天才能见到。能发酵葡萄糖产生乳酸,能产生过氧化酶类溶血素。肺炎支原体的核糖体大小约为70s,内含5、16及23s3种rRNA,并有50种左右的蛋白质,其中16s rRNA有较保守的重复序列,且有种属特异性,常被用于探针杂交分型及PCR分型。肺炎支原体对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和力,对青霉素耐药,对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。 2 发病机制 目前认为,其发病机制主要由于支原体穿过宿主呼吸道黏膜表面的黏液纤毛层,黏附于黏膜上皮细胞上,此黏附作用与肺炎支原体表面的P1蛋白的末端结构有关。当此黏附因子附着于呼吸道黏膜上皮细胞时,释放的有毒代谢产物可导致纤毛运动减弱,细胞损伤。 感染肺炎支原体后,可引起体液免疫和细胞免疫反应。体液免疫应答先出现特异性IgM抗体,然后出现IgG抗体,持续较长时间。鼻咽部局部产生的分泌性IgA抗体,能有效地抑制肺炎支原体与呼吸道上皮结合。呼吸道IgA抗体比血清中抗体对宿主的免疫状态有更直接关系。在感染防御上局部抗体甚为重要。局部免疫除IgA外,局部细胞免疫也发挥作用。因为初次感染使幼儿致敏,促使再次感染时发生较重的临床表现,表明本病与感染肺炎支原体后机体产生超敏反应的关系。 病理改变主要为支气管炎、毛细支气管炎及间质性肺炎。管壁水肿、增厚、有浸润斑。支气管及细支气管内有黏液甚至脓性分泌物。镜下所示为急性细支气管炎伴有间质性肺炎。肺泡内可见有少量水肿液及巨噬细胞。细支气管壁有水肿、充血以及单核细胞和淋巴细胞浸润,腔内可见到中性粒细胞、脱落上皮细胞及细胞残片。附近的肺泡间隔内有淋巴细胞及单核细胞浸润。重症可见弥漫性肺泡坏死和透明膜病变。3 症状体征 1.潜伏期 6~35天,平均3周。 2.症状和体征 病情轻重不一,可以从无症状到严重的间质性肺炎。典型病例表现:起病缓慢,病初仅有头痛(69.8%)及乏力,2~3天后症状逐渐加重,出现发热、寒战(56%),随即发生咽痛(52.7%)、肌痛(41.8%)及咳嗽(10%的患者无咳嗽)。初始为干咳,后为顽固痉挛性剧咳,日轻夜重,甚至影响睡眠,剧咳可导致面部水肿、胸闷、胸痛、头晕、头痛,干咳无痰或咳后有白色黏液痰和脓痰,有时带血丝或咯血。少数患者出现胸骨后疼痛。发热见于80%以上的患者,热型不定,体温常在39℃左右,热程约1~2周。 肺部体征多不明显,大龄儿在整个病程中肺部常无任何阳性体征。少数患者仅在一周末时出现肺部体征,主要为肺部可闻哮鸣音及干湿啰音、胸膜摩擦音。晚期部分患者皮肤可出现斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑。4 检查方法 实验室检查: 1.血象 白细胞总数常在正常范围内,但偶尔亦可升高。25%患者白细胞超过10.0×109/L,少数可达(25.0~56.0)×109/L。分类以中性粒细胞或嗜酸粒细胞稍增多。血小板减少。直接库姆斯(coombs)试验可阳性。血沉在发病初期阶段可增快。 2.培养法 因肺炎支原体营养要求高,生长缓慢,需观察10~30天或更长时间,对临床诊断帮助不大。目前国外仍使用美国疾病控制中心(CDC)推荐的Hayflied培养基,国内多用首都儿科研究所以马丁培养基或猪肺消化液为基础的培养基。 3.血清学方法 补体结合试验:是诊断肺炎支原体感染广泛使用的血清学诊断方法,取急性期和恢复期双份血清效价呈4倍增长者,或单份血清效价≥1∶32者判为阳。其敏感性可达90%,特异性为94%,仅初次感染时出现阳性,再次感染时常不出现阳性反应。 间接血凝试验:主要检测IgM抗体。此后7天出现阳性。10~30天达高峰,12~26周逐渐降低。急性期采血宜早,否则不易测出4倍增高的抗体。特异性尚不理想,与补结试验相似。 酶联免疫吸附试验:用于检测IgM和IgG抗体。方法敏感、特异性高、快速、经济,是诊断肺炎支原体感染实用可靠的手段。现已有ELISA试剂盒出售。 冷凝集试验:是一种诊断肺炎支原体感染的非特异性试验,有33%~76%感染者为阳性(效价≥1∶32)。效价越高该病的可能性越大,常在发病的第一周末或第二周初出现阳性反应,持续约2~4个月。此试验在婴幼儿腺病毒、副流感病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出现假阳性反应。 4.核酸杂交试验 用放射性同位素(32P、125I等)标记的核酸探针技术进行肺炎支原体检测。此法虽灵敏度高且特异性较强,但要求条件也较高,需要使用同位素,故难于在临床推广。 5.聚合酶链反应(PCR) 自1992年该法用以检查肺炎支原体感染的临床标本。从综合结果看,PCR法检测的阳性率明显高于培养法(灵敏度比普通培养法高10~100倍),也明显高于血清学和探针杂交法。其特异性也较强,与其他支原体无交叉反应,且不受口腔其他菌污染的干扰。所需时间较短,因而采用PCR法可争取早日确诊,以指导临床合理用药。在中枢神经系统出现症状时,快速可靠的诊断更为必要。由于此法相当敏感,故实验操作时应特别小心,避免污染。 其他辅助检查: 肺部X线检查可见模糊云雾状或均匀一致的阴影,近肺门部较致密,向外逐渐变浅,边缘不清楚,通常不侵犯整叶。绝大多数为一叶受累,以下叶多见,左下最多,右下次之,侧位20%左右有少量胸腔积液,10%左右见肺不张,偶见胸膜炎,肺部病变通常在2~3周吸收,完全吸收需4~6周。小儿约30%伴有肺门淋巴结肿大。5 疾病诊断 本病须注意与下列疾病鉴别。 1.病毒性肺炎 5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎。流感病毒性肺炎可见流感患者。 2.细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎,起病急骤,常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等诱因,有寒战、高热、胸痛、铁锈痰,肺实变体征明显。血象可见白细胞显著增高,痰及血中分离病原菌可阳性。 3.鹦鹉热 有与鸟类(鹦鹉、鸽类)或家禽接触史。发病急,有发热,相对缓脉,头疼,寒战。确诊须赖血清学检查。 4.立克次体病 主要与Q热,因Q热有时以肺炎为主要表现。Q热患者有与牛、羊、山羊及其乳品的接触或饮食史,血清补体结合试验及立克次体凝集试验可以确诊。 5.真菌性感染 念珠菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、芽生菌等。可取痰、尿作培养与涂片;血清补体结合试验、琼脂扩散法等,如检出阳性结果即可鉴别。 6.肺结核 肺结核起病缓慢,病程较长,痰中可查到结核杆菌。 7.其他 放线菌病、诺卡氏菌病、肺梗死、肺不张、支气管肺癌、尘肺及与中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。6 并发症 部分病例可伴发胸膜炎、中耳炎、脑膜脑炎、急性多发性神经根炎、急性小脑共济失调、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、关节炎、溶血性贫血、肝肾功能损害等。总之,支原体肺炎的特点为多样化,易误诊。7 用药治疗 1.一般治疗 呼吸道隔离,休息,供给足量水分及营养。对症治疗:忌用水杨酸类药物以防溶血。一般选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药,如对乙酰基酚、卡巴匹林钙、赖氨比林、柴胡等,高热时辅以物理降温。化痰止咳。清除鼻内分泌物,保持呼吸道通畅。必要时可雾化吸入。 2.抗菌治疗 临床首选红霉素30~50mg/(kg· d),分4次口服,成人1.5g/d,分3次口服,疗程2~3周。大环内酯类新药,如罗红霉素,胃肠副作用少,体液浓度高,细胞穿透力强,半衰期长,用量小,5mg~10mg/(kg·d),分2次口服。新药阿奇霉素胶囊首剂10mg/(kg·d),以后5mg/(kg·d),一次口服,5天为一疗程。因半衰期长,停药后药效尚可持续1周。也有选用诺氟沙星或环丙沙星每次0.4g,2次/d,疗程5~7天。 3.中医中药治疗 中医辨证,肺炎属于温热病范畴中的“肺热喘咳”、“风温犯肺”等症。常用中药有:麻黄、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、银花、连翘、苏子等。发热有汗可加黄芩,或重用生石膏;发热无汗时可加鲜芦根;咳喘多痰加天竺黄、莱菔子等。8 预后 为自限性疾病,一般预后良好,病死率通常低于0.1%。但并发中枢神经系统感染者预后较差。9 预防护理 对密集易感人群,应用红霉素预防似有效。目前疫苗尚未普遍应用。
今天上午出门诊的时候,9岁的小男孩在家人的陪同下来到了门诊,你一言我一语的诉说着小孩的症状,患儿于3 天前,无明显诱因出现发热,最高体温可达40 ℃,无寒战抽搐,无喘息及呼吸困难,家人自行用退热药物「布洛芬」治疗,效果欠佳,仍反复发热。于发病第3 天,出现双小腿疼痛,走路时出现跛行,今为进一步诊治而就诊。听了他们的交谈后,仔细给小孩做了一个查体:咽部充血,双侧扁桃体二度肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,腹软,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,双侧小腿腓肠肌压痛明显,余神经系统查体未见异常。给小孩做了一些针对性检查:血常规:Wbc:6.15 ×10^12/L,血红蛋白115g/L,血小板计数157×10^9/L,中性粒细胞百分比63.5%,CRP7.33mg/L;CK:4677 U/L,CKMB:78 U/L;流感抗原检测:甲型流感病毒抗原阳性。根据患儿的临床表现,及相关的辅助检查,判断孩子是甲型流行性感冒引起的良性肌炎,予以下对症治疗:1、予奥司他韦抗病毒治疗。2、予补充大量的维生素及营养心肌的药物治疗,经治疗后跛行症状好转,复查肌酶下降,家属对治疗的效果很满意!家长⼩课堂(1)良性肌炎是一种自限性疾病,其好发年龄为学龄期儿童,典型特征为前驱病毒感染后,出现腓肠肌和比目鱼肌群的肌肉疼痛,一般分布对称。(2)该病主要为表现为双下肢对称性疼痛,小部分病例出现大腿肌痛,局部肌肉无力,也可表现为患儿步态异常甚至拒绝行走,其机制可能为流感病毒造成肌肉局灶性纤维空泡化变性或广泛性坏死。(3)在急性期,肌酸激酶异常升高为突出表现,肌酶可升高至正常值的20~40 倍,肌酸激酶与临床表现基本一致,肌痛好转后肌酸激酶下降较快,并随症状的缓解而恢复正常。
今天上午出门诊的时候,2岁的宝宝在全家人的陪同下来到了门诊,你一言我一语的诉说着宝宝的症状,搞得我特别头大,最后我让宝妈一个人说的,说近几个月有偏食,平时不喜欢吃肉,宝宝1月前就出现了肤色苍白,近1周小孩易烦躁,食欲不振,易疲劳,不爱活动,皮肤苍白加重,今天就着急的来医院了。听她说完后,我看了一下小孩,体型消瘦。面色苍白,口唇及甲床较为明显。我安慰了小孩一家人后,仔细给小孩做了一个查体:体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸22/min,皮肤粘膜苍白,以唇周及甲床较为明显,肝脾不大给小孩做了一些针对性检查:血常规血红蛋白只有72,血清铁蛋白降低。骨髓检查符合缺铁性贫血的骨髓样表现。根据患儿肤色苍白典型临床表现,及相关的辅助检查,判断孩子是缺铁性贫血,予以下对症治疗:1、根据患者的消化能力,适当增加含铁丰富的食物,如猪肝、菠菜、芹菜等。2、小孩平时有偏食的习惯,纠正不合理的饮食习惯。3、口服铁剂硫酸亚铁,口服铁剂的剂量为4-6mg/kg,分三次口服,在服用铁剂时避免同时服用牛奶、茶、咖啡等,这会影响铁的吸收。3、同时补充维生素C,有利于铁的吸收。经过2周的治疗后,小孩的血红蛋白逐渐上升了,家长对治疗特别满意。 家长⼩课堂1、营养性缺铁性贫血是小儿贫血中最常见的一种类型,临床特点为小细胞低色素贫血。营养性缺铁性贫血在任何年龄均可发病,以6个月至2岁的小儿发病率最高,严重危害小儿健康,是我国重点防治的小儿常见病之一。2、营养性缺铁性贫血起病较为隐匿,如果在贫血较轻时没有及时治疗,病情进一步加重,孩子会出现呼吸道和消化道反复感染。虽然轻度贫血症状不容易被父母发现,但通过仔细观察还是能找到一些蛛丝马迹的。皮肤、黏膜逐渐苍白或苍黄,以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显。易感疲乏无力,烦躁哭闹或精神不振,活动少,食欲减退,异食癖(如嗜食泥土、墙皮等),时有消化不良、呕吐或腹泻。年长儿可诉头晕、眼前发黑,耳鸣等。由于骨髓外造血反应,可出现肝脾肿大。3、治疗原则是尽力查明和去除病因,提倡母乳喂养,及时添加辅食,食用含铁丰富或铁强化食物,必要时应用铁剂治疗。4、营养性缺铁性贫血是一种可以预防及治愈率高的疾病。做好卫生宣传工作,使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性以及做好预防工作的重要性是营养性缺铁性贫血的防治重点。主要措施包括:大力提倡母乳喂养,及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食,尤其是动物类食品,如各种红肉、肝类等;积极治疗消化系统疾病、营养不良及感染性疾病;对于早产儿、双胎儿早期应用铁剂预防。
血常规是小孩最常见的检查,因为里面包括很多的项目,很多家长在拿到结果时,看到里面好很多的不正常,就会很担心。其实我们只要看几个大方面,1.白细胞(wbc)如发热的小孩我们主要看白细胞数量及其分类,一般而言,如果中性粒细胞的数量增多是细菌性的感染,淋巴细胞数量增多则是病毒性的感染,正常小儿白细胞初生时可达(15~20)×109/L,以后逐渐下降,1周时平均为15×109/L.婴儿期维持在10×109/L左右,8岁以后接近成人水平,为(4-10)×l109/L.白细胞增高最常见的原因是急性细菌感染,尤其是化脓性细菌感染。而白细胞减低则多见于病毒性感染、某些细菌感染如伤寒、疟疾、粟粒性肺结核等。除了白细胞数量之外,各种白细胞类型的比例也是判断感染的一个重要标准。临床上最重要的是看中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。以中性粒细胞为例,一般中性粒细胞增多与减低的意义和白细胞总数大致相同,即中性粒细胞增多表明是细菌性感染、减低表明是病毒性感染。值得注意的是一些抵抗力很差的新生儿发生感染时白细胞总数常不增多,而中性粒细胞仍然显著增高,表示感染较为严重。2.血红蛋白(HGB)血红蛋白和贫血相关,我国小儿童血液学会规定,血红蛋白在新生儿期小于145g/L,1至4个月时小于90 g/L,4至6个月时小于100 g/L为贫血。贫血的原因有血红蛋白生成不足,溶血性贫血和失血性贫血。其中小孩以营养性贫血,如缺铁性贫血为多见,它的血常规表现为平均红细胞容积(MCV),平均红细胞血红蛋白量(MCH),平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)均下降,为小细胞低色素性贫血。此外地中海贫血的血常规的表现和缺铁性贫血相同,如MCV小于60,一般建议要抽血查地贫基因检测。3.血小板(PLT)血小板的正常值为(100-300)109/L,血小板主要和凝血功能有关,引起血小板减少的疾病有严重感染性疾病,如败血病。特发性血小板减小性紫癜。白血病。传染性疾病如登革热。血小板增多的疾病有,如原发性血小板增多症,小孩子有时病毒感染时会引起血小板一过性升高。
有一次夜班,接诊了一个6个多月的小孩,是一对年轻的夫妇抱来的,发热了2天,来的时候已经是不发热了,但小孩肢体有发凉,测体温不升。一问病史,说小孩今天在家附近的私人诊看了病,现在热是好了,但小孩精神差,反应不好。再问小孩当时用了什么药时,他把病历本给我看时,当我见到那病用药时,我真的惊呆了。小孩用了静脉补液治疗,里面的药物有头孢他定,清开灵注射液,地塞米松,肌注了复方氨基比林,打针前还服用了一次退学热药物布洛芬。一个6个多月的小孩,一下子用了这么多的药,里面有很多的不合理用药。这个病历也是众多私人诊所的一个典型。由于私人诊所缺乏有效的监管,为了追寻利润,往往热衷于补液治疗。1.一般发热80%以上为病毒感染,在未行血常规等检查的情况下,给小孩用了抗生素,就是不合理用药,这样用药导致细菌的耐药。2.给小孩用了中成药的清开灵注射液,因为中成药的成分不是很纯,会有过敏的风险。3.给小孩有了激素地塞米松来作为退热药,因为激素有很多的副作用,且地塞米松是长效的,会对垂体轴有影响,对小孩的生长发育有影响。因为激素退热是治标不治本,而且还会掩盖病情,一般不主张用激素来给小孩退热。4,肌注复方氨基比林退热,因为这药的副作用大,现在已经很少使用了。因为个人诊所在诊疗的过程中有太多的不规范化性,所以家长当小孩生病时,不要一时方便,光顾这些诊所,最好到正规的医院就诊,因为现在的新的观点是,小孩能口服药物治疗,最好不要静脉用药,因为静脉用药有太多的副作用。国外基本很少静脉用药,一些国外专家把静脉用药比作是外科手术,风险非常大。还有是的如果看病时静脉用药了,医疗保险机构不给报销。
对于使用抗生素,家长往往有两种极端态度:一种认为抗生素是感冒发烧的特效药,发烧必用。另一种视抗生素为洪水猛兽,无论宝宝的病情如何,坚决抵制使用。当然,这两种观点都不正确。除此之外,家长在给孩子用抗生素时还常犯下面这些错。错误一:用抗生素预防感染目前,国内抗生素滥用情况比较普遍,不仅普通百姓认为应用抗生素能预防感染,就连一些专业医生也这么认为。在门诊,经常有医生不问青红皂白,就给宝宝开上一堆抗生素;手术后宝宝没有感染迹象,有些医生也预防性应用抗生素。其实这样做达不到预防的效果,而滥用的后果只能是细菌耐药性越来越严重,感染越来越难以控制。错误二:一种不管用马上换另一种抗生素发挥功效的前提是药物在血液里的浓度,即血药浓度达到有效水平,因此立竿见影的效果虽然不少见,但指望使用抗生素后马上药到病除也是不切实际的。如果抗生素疗效不明显,先要考虑用药时间是否足够。提早换药不光无助于病情的好转,而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。另外,“一旦见效马上停药”也是非常错误的。抗生素有其使用的疗程,如果“见效停药”,不光治不好病反而会因为残余的细菌作怪而使病情反复。错误三:几种抗生素一起用有的家长认为宝宝生病最好同时多用几种抗生素,这样可以防止细菌漏网。其实,临床上如果没有明确的治疗指征,不宜联合应用抗生素,而且对非专业人士来说,更不能擅自联用。不合理的联用抗生素,不仅不能增加疗效,反而会导致更多的不良反应发生。错误四:宝宝服药剂量是成人剂量减半宝宝用抗生素的剂量不能简单地换算为成人剂量的一半。抗生素的使用必须有个限度和范围,用量大了副作用会增大;用量太少达不到一定的浓度,体内细菌没有被彻底杀死,不仅容易复发,而且也更容易造成耐药。因此,使用抗生素一定要遵医嘱,剂量要准确,疗程要足够,这样才能保证抗生素的最大效应。错误五:感冒发烧输液治疗很多家长担心宝宝感冒发烧“病情进展”或希望“尽快好转”,要求医生使用抗生素输液,结果不仅导致医疗费用增加,更严重的是耐药性增多。其实,感冒和发烧并不是一回事。感冒可引起发烧,但有发烧未必都是感冒;通常感冒是由病毒引起的,抗生素对于病毒没有效果。错误六:家庭药箱常备抗生素每次出门诊总会遇到这样的患者,要求多开几天的抗生素,以备不时之需。对于这种要求,医生们并不支持。一种抗生素不能包治百病,这次得病这种抗生素有效,下次得病这种抗生素未必就有效。因此,针对不同的感染需要使用不同的抗生素,而这些知识必须是受过专业培训的医生才能掌握,家长随意给宝宝使用抗生素不仅难以对症下药、耽误病情,而且还会增加抗生素耐药的机会。抗生素常见的不良反应过敏反应 青霉素、链霉素、先锋霉素等可使人产生过敏反应,常见的为药疹、皮炎和药热等,严重的可危及生命。毒性反应 包括听觉神经损害、造血系统功能障碍、肾肝损害及胃肠道反应,其性质和程度,因药物种类及患者个体差异而有所不同。二重感染 婴幼儿以及老年人、体弱者、腹部手术者及滥用抗生素者较易发生。二重感染一般较难控制,且有很大的危险性。耐药性 大多数细菌对抗生素可产生耐药性。随着抗生素的广泛应用及不合理用药导致的抗生素滥用,致使耐药菌株日益增多,甚至出现超级细菌,影响疾病的治疗,有的患者因无敏感抗生素控制感染而产生严重后果。局部刺激 抗生素肌肉注射多数可引起局部疼痛,静脉注射也可能引起血栓性静脉炎。
过敏性鼻炎是一种常见的儿科疾病。全世界13-14岁青少年人数超过100万,其过敏性鼻炎患病率为14.6%。过敏性鼻炎通常表现为流涕,鼻塞,溢泪、鼻痒和睡眠障碍等症状。该些症状可常年出现,严重影响儿童生活质量。过敏性鼻炎病因过敏性鼻炎是一种由基因与环境共同作用而诱发的多因素疾病。变应性鼻炎的危险因素可能存在于所有年龄段。常见过敏原包括尘螨、动物毛屑、真菌及花粉等。 过敏性鼻炎与哮喘过敏性鼻炎和哮喘病的密切关系已经得到了广泛的临床关注。治疗过敏性鼻炎可控制哮喘。过敏性鼻炎是哮喘的高危因素,鼻炎可以加重哮喘发作,使哮喘发病风险增加。反之,如能在发病早期对过敏性鼻炎采取有效的防治措施,则可以减少哮喘的反复,甚至可以避免哮喘的发作。 过敏性鼻炎诊断 过敏性鼻炎患儿通常会出现喷嚏、鼻塞、鼻痒等症状,可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。患儿可以通过变应原皮肤点刺试验和血清特异性IgE检测,过敏原测试可以找到过敏的真正原因,避免过敏原,做到有针对性的预防和治疗。前鼻镜检查是为年幼儿童诊断的最好检查方法。过敏性鼻炎的治疗近年,过敏性鼻炎的治疗包括避免过敏原接触,鼻腔冲洗,药物治疗,和特异性免疫治疗等。. 1.避免过敏原接触 2.鼻腔冲洗用盐水冲洗鼻腔是一种治疗过敏性鼻炎廉价且有效的方法。高渗盐水冲洗鼻腔两周能明显减轻鼻痒、鼻塞,流涕,打喷嚏等症状并能减少抗组胺药的使用。盐水冲洗可以增强粘液纤毛传输功能,减轻粘膜水肿,减少炎性介质,有效地清除鼻腔细菌,机械性清理鼻腔浓缩的粘液。3.药物治疗儿童过敏性鼻炎的药物包括口服或鼻用抗组胺药、鼻用皮质类固醇和白三烯受体拮抗剂。.抗组胺药,目前,抗组胺药物分为第一代抗组胺药物(如扑尔敏)和第二代抗组胺药物(如西替利嗪)。由于第一代抗组胺药容易引起中枢系统的抑制,影响儿童正常生活,正逐步被淘汰。第二代抗组胺药物起效快,抗敏作用强,疗效高,副作用少,疗效持续时间长,能显著降低鼻部过敏症状评分 5.鼻用皮质类固醇糖皮质激素在抑制过敏反映中起着关键作用。糠酸莫米松和氟替卡松丙酸都被批准用于6岁以上儿童。 6.其他药物治疗,抗白三烯药物(如孟鲁司特)适用于间歇性和持续性过敏性鼻炎,是治疗过敏性鼻炎的三线治疗药物,尤其是过敏性鼻炎合并哮喘的患儿。抗白三烯药物能减少支气管痉挛,减轻炎症反应。而孟鲁司特,作为一种长效抗白三烯药物,适用于6岁以上患儿。鼻减充血剂能解除鼻塞,但对其他症状没有帮助。但是,长期使用容易产生反弹性鼻塞。过敏性鼻炎及其对哮喘的影响指南不推荐儿童使用鼻减充血剂治疗过敏性鼻炎。 7.免疫治疗,免疫疗法或脱敏治疗,可以诱导患儿对过敏原产生免疫耐受,预防过敏性鼻炎进一步发展,同时提高患儿生活质量。免疫治疗通常用于5岁以上患儿。另外,特异性免疫治疗还可以降低过敏性鼻炎患者发生哮喘的风险。因此,当最大药物剂量仍不能有效控制过敏性鼻炎症状时,免疫治疗或许可以减轻过敏性鼻炎患者的负担并降低哮喘发病风险
一,急性上呼吸道感染的病因急性上呼吸道感染是小孩的常见病及多发病,我们平时所说的感冒就是其中一种,各种病毒和细菌都可以引起急性上呼吸感染,但90%以上都由病毒所引起,这些病毒主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染,其中最常见的是溶血性链球菌,其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。但肺炎支原体不仅仅可引发肺炎,还可以引起上呼吸道感染。婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病。营养障碍性疾病,如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等,或免疫缺陷病、被动吸烟、护理不当、气候改变和环境不良等因素,则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。二,急性上呼吸道感染有哪些症状及体征局部症状:鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛等;全身症状:发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状,多有发热,体温可高达39~40℃,热程2~3天~1周左右,起病1~2天可因高热引起惊厥。体征:可见咽部充血,扁桃体肿大。可有下颌和颈淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。三,急性上呼吸道感染要做哪些相关的检查 虽然90%以上为病毒感染,但对于症状重的小孩,如发热超过2天以上,高热不退,精神差等级,建议最好测一个血常规,现在好多医院都开展了扎手指的末稍血来行血常规加C反应蛋白,一般一个小时出结果,方便快捷,很多家长能接受。病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低,中性粒细胞减少,淋巴细胞计数相对增高,细菌感染者外周血白细胞可增高,中性粒细胞增高,此外,C反应蛋白升高也是细菌感染的表现。四,急性上呼吸道感染的治疗1,一般处理:充分休息,保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度,防止交叉感染。2,对症治疗,1.高热,对于体温高于38.8度以上的小孩可用退热药物,可口服对乙酰氨基酚或布洛芬,其中乙酰氨基酚有栓剂,对于不能口服的小孩可用肛塞,这两种退热药物,临床使用广泛,副作用相对少。近几年一些新的退热药物,因副作用大,如尼美舒利,虽然退热效果是好,但会出现肝脏衰竭的副作用,已经在儿科禁止使用了。亦可进行温水擦浴、洗温水澡,退热贴等物理降温。2,对于有鼻塞,流涕,咳嗽等症状的小孩,也可以服用一些缓解症状的药物,如艾畅,小儿氨酚黄那敏,惠非宁等。3,抗病毒药物:大多数上呼吸道感染由病毒引起,可试用利巴韦林口服或利巴韦林喷剂喷喉。也可以服用中成药的抗病毒药物,比如抗病毒口服液,复方鱼草冲剂。4,抗生素:细菌感染者可选用青霉素类如阿莫西林、头孢菌素如类头孢夫辛、大环内酯类如阿奇霉素抗生素
什么时候开始添加辅食?每个孩子的发育情况不同,一般来说,当孩子的体重长到出生时的两倍(通常约在4个月时),重约5.9公斤或更多时,他们可能已经准备好接受固体食物了。美国儿科学会(AAP)建议把母乳作为6个月内的单一营养来源;添加固体食物后,继续母乳喂养到至少12个月;如果你和孩子希望的话,可以在12个月后继续母乳喂养。[1]当母乳喂养不再足以满足婴儿的营养需要时,就应当在儿童的饮食中添加补充食品。世卫组织建议婴儿从6个月大的时候开始在母乳喂养的基础上摄入补充食品,所有的婴儿都应从6个月大开始食用除母乳之外的食品。[3](如有特殊原因需要在4-6个月添加辅食的,建议在儿科医生的指导下进行。)应该先添加什么辅食?对大多数婴儿来说,添加什么作为第一种固体食物都无所谓。没有医学证据表明,按特定顺序引入固体食物对孩子有益处。有些儿科医生建议1岁后再给孩子吃鸡蛋和鱼类,但没有证据表明,在4-6个月后引入这些食物会决定孩子是否会对它们过敏。[1]2013年12月2日,加拿大儿科学会和加拿大过敏症及临床免疫学会也发表了联合声明:孩子6个月后,不要延迟任何特定固体食物的引入,推迟引入花生、鱼或鸡蛋不能防止甚至可能增加食物过敏发展的风险。[2]如果孩子是母乳喂养的,他可能会受益于肉类制成的婴儿食品,因为里面包含有更容易吸收的铁和锌。无论给孩子添加哪种谷物,都要确保是强化了铁的。所有食物都应该是没添加盐或调料的。[1]在开始吃固体食物的前几个月,孩子每天应该吃下面这些食物:1、母乳和/或配方奶。2、肉类。3、谷物。4、蔬菜。5、水果。6、鸡蛋。7、鱼。(口诀:蔬果肉蛋奶、谷物和鱼) 如果是家庭自制辅食的话,菠菜、甜菜、绿豆、南瓜、胡萝卜不是很好的选择,因为它们可能含有大量的硝酸盐。硝酸盐会导致小婴儿发生不寻常类型的贫血(低血球计数)。但超市里卖的预制蔬果泥是安全的,因为厂家会检测硝酸盐含量。豌豆、玉米和红薯是家庭自制婴儿食品的更好选择。[1]鱼是蛋白质和健康的ω-3脂肪酸的良好来源。但是,几乎所有的鱼都可能有汞残留,有天然存在于环境中的汞和来自工业污染的汞。大多数人不会受到这些微量的汞的影响。但是对于婴儿和小童来说,汞会对神经系统造成损害。对于从本地水域捕获的鱼,要留意本地相关部门关于鱼类安全的信息。如果无法获得信息,那每周最多吃170克。这些建议同样适用于贝壳类食物。[6]怎样添加辅食?6个月的婴儿应该吃泥状的食物,7-9个月可以过渡到末状食物,10-12个月可以吃碎状和丁块状食物。[5]6-8个月大时,从每天2-3次开始;在9-11个月期间逐渐增至每天3-4次。[3]每次只给孩子添加一样新的食物,注意观察孩子有没有过敏反应(如腹泻、皮疹、呕吐),吃2-3天没问题后,再添加另一样。[1]开始喂辅食时,可以先给他吃一点母乳和/或配方奶,然后给他小半勺辅食,然后再喂母乳和/或配方奶。这可以避免孩子在非常饿的时候有挫折感。如果孩子不愿吃辅食,就不要强迫他吃,添加辅食是一个循序渐进的过程,开始时孩子的大部分营养仍然来自母乳和/或配方奶。[1]如果孩子不愿吃辅食,就继续给他吃母乳或配方奶,然后另选一个时间再尝试给他吃辅食。[4]不要把辅食放到奶瓶里让孩子吃,因为可能会呛到,也可能让孩子吃得太多,从而使孩子增加太多的重量。[1]要使用小勺子来喂,小咖啡勺的大小正好,硅胶婴儿勺是一个好选择,可以避免对婴儿的伤害。[4]但是,如果孩子有胃食管返流征,医生可能会建议用奶瓶来喂米粉。[1]什么时候开始吃手指食物?一旦孩子能坐起来,并把他的手或其它物体放到嘴里,就可以给他吃手指食物,以帮助他学习自己吃东西。[1]大多数孩子在约8个月时可以学着自己吃东西。[4]但是,为了避免窒息,要确保给孩子吃的食物是软的、易吞咽的、切成小块的。如:小块的香蕉、炒鸡蛋、切碎的鸡肉、切碎的南瓜、豌豆和土豆。香蕉可以直接生吃,但其它大多数水果和蔬菜都要煮熟,直到它们变软。[1]注意:手指食物(Finger food)指可以直接用手指抓着吃的食物,是相对于用刀叉、筷子等工具来吃的食物而言的。而不是指形状像手指的食物。不能给这个年龄的孩子吃需要咀嚼的任何食物!不要给孩子吃任何可能导致窒息的食物!例如:热狗、香肠、坚果和种子(如瓜子)、大块肉类或奶酪、整个葡萄、爆米花、花生酱块、生的蔬菜、大块的水果、硬糖、牛皮糖。[1]添加辅食后,宝宝会有什么变化?开始吃固体食物后,宝宝的大便会变得更结实和呈现不同的颜色,也会有更强烈的气味。豌豆等绿色蔬菜可能会使大便变成深绿色,甜菜可能会使大便变红色(有时也会使小便变红色)。大便里可能含有未消化的食物,特别是豌豆或玉米的外壳,和西红柿或其它蔬菜的皮。所有的这些都是正常的。如果孩子的大便非常稀,含有黏液,可能是因为他的消化系统出现不适,应该咨询医生,看孩子是否有消化方面的疾病。[1]
特异性咳嗽: 此类咳嗽指咳嗽伴有可提示特异性病因的其他症状或体征,即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者,提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等;伴呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症;伴生长发育障碍、杵状指(趾)者提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等;伴脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等;伴咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。 非特异性咳嗽(non-specific cough) 此类咳嗽指咳嗽为主要或唯一表现、胸部X线未见明显异常的慢性咳嗽。目前的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽,又称“狭义的慢性咳嗽”。 呼吸道感染与感染后咳嗽 病原微生物引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因,多见于<5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染,咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。 感染后咳嗽的临床特征和诊断依据为:① 近期有明确的呼吸道感染史;② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;③ 胸X线片检查无异常;④ 肺通气功能正常;⑤ 咳嗽通常有自限性;⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因。若咳嗽持续超过8周,应考虑其他诊断。 迁延性细菌性支气管炎(PBB) 该病是传导性气道迁延性或持续性细菌感染,主要临床特点是持续“湿性”咳嗽。诊断依据是慢性湿咳持续超过4周,抗生素治疗有效,且排除其他呼吸道疾病。当怀疑患者为此病时,可行支气管镜检获取病原学依据,常见病原为未定型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和黏膜炎莫拉菌。 咳嗽变异性哮喘(CVA) CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。 CVA的临床特征和诊断依据为:① 持续咳嗽>4周,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;② 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解;③ 肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;④ 有过敏性疾病史包括药物过敏史及过敏性疾病阳性家族史,其中过敏原检测阳性可辅助诊断;⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 上气道咳嗽综合征(UACS) 各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽,同时既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征也可引起咳嗽。目前已认识到除鼻部疾病外,上呼吸道其他部位的病变也可引起儿童持续咳嗽,故用UACS这一诊断名取代。 UACS的临床特点和诊断依据为:① 慢性咳嗽伴或不伴咳痰,咳嗽以清晨或体位改变时为甚,常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感,少数患儿诉有头痛,头晕、低热等;② 检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出,咽后壁滤泡明显增生,呈鹅卵石样,有时可见咽后壁黏液样物附着;③ 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素等有效;④ 鼻窦炎所致者,鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。 胃食管反流性咳嗽(GERC) 胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40%~65%,1~4个月达高峰,1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。 GERC的临床特征和诊断依据包括:① 阵发性咳嗽,有时剧咳,多发于夜间;② 症状大多出现在饮食后,喂养困难,部分患儿伴腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;③ 婴儿除引起咳嗽外,还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形;④ 可导致患儿生长发育停滞或延迟。 嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB) EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一,但在儿童中的发病情况尚不明确。 EB的临床特征和诊断依据为:① 慢性刺激性咳嗽;② 胸X线片正常;③ 肺通气功能正常,无气道高反应性;④ 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3%;⑤ 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 先天性呼吸道疾病 该病主要见于婴幼儿,尤其是1岁以内的患儿。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。此类疾病常被误诊为哮喘。 心因性咳嗽 此症在儿童期并不十分罕见,但仅在排除抽动性疾病,且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能得出诊断。同时,咳嗽特征对心因性咳嗽仅有提示作用。 心因性咳嗽的临床特征和诊断依据为:① 年长儿多见;② 日间咳嗽为主,专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;③ 常伴有焦虑症状;④ 不伴器质性疾病,并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 其他病因 异物吸入 咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状,异物吸入是儿童尤其是1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。此类咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,即进入“沉默区”,可无咳嗽。 药物诱发性咳嗽 有些肾性高血压的儿童在使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)后会诱发咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳,夜间或卧位时加重,停药3~7天即可使咳嗽明显减轻乃至消失。 此外,β肾上腺素受体阻断剂也可引起支气管的高反应性,故也可能导致药物性咳嗽。 耳源性咳嗽 2%~4%人群有迷走神经耳支。当这部分人群中耳发生病变时,迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。此类咳嗽是儿童慢性咳嗽的少见原因之一。