王国娟医生的科普号

癌症是一种心身疾病癌症，作为一类恶性肿瘤的总称，其发病原因复杂多样，包括致癌物的刺激、年龄、遗传因素等。然而，心理因素在癌症的发病和防治过程中扮演着非常重要的角色。本文将探讨癌症与心理的关系，以及如何用心理疗法防治癌症。癌症是一种典型的心身疾病，既有生理因素，也有心理因素。心理因素包含长期严重负面情绪、某些人格特质以及负性生活事件。研究指出，长期负面情绪、如抑郁和焦虑，可能会导致免疫系统功能下降，增加癌症的风险。例如，长期的抑郁情绪可能通过改变身体的激素水平，影响细胞的修复和更新机制；慢性焦虑则会激活体内的应激反应，使得体内的压力激素长期处于较高水平，干扰细胞的正常代谢和基因修复功能。此外，一些特定的人格特质也与癌症发病有关。例如，C型人格（和蔼、被动、过于服从、无主见等）的人更容易患上癌症。这些人在面对压力和负面情绪时，往往选择压抑情感，不善于表达愤怒，这种情绪表达方式可能增加癌症的风险。  负性生活事件，如亲人去世、家庭不和、人际关系不和谐等，也能够使个体处于紧张状态，抑制免疫系统，从而增加恶性肿瘤的发生。心理治疗在癌症防治中非常重要尽管癌症的发生不完全是心理因素导致的，但心理因素在癌症的防治过程中具有重要意义。积极的心理状态能够增强免疫系统的功能，帮助身体对抗癌细胞的生长。心理治疗在癌症患者的康复过程中，不仅能够提升生活质量，还能促进治疗依从性，减轻心理负担，改善免疫功能。1.提升生活质量  心理治疗帮助癌症患者管理情绪，减少焦虑和抑郁，从而提高整体生活质量。研究表明，约50%的癌症患者在确诊后会经历不同程度的心理困扰，及时进行心理干预可以显著改善他们的心理状态，提升生活满意度。2.促进治疗依从性  接受心理治疗的癌症患者更容易遵循医生的治疗建议，从而提高治疗效果。心理支持能够使患者的治疗依从性提高20%-30%，这对于长期治疗尤为关键。3.减轻心理负担  癌症患者常常面临巨大的心理压力，心理治疗通过提供情感支持和建立有效的应对机制，可以显著减轻他们的心理负担。一项对500名癌症患者的调查发现，超过60%的患者在接受心理治疗后，报告其心理压力显著降低。4.改善免疫功能  积极的心理状态有助于增强免疫系统的功能，从而对抗癌细胞的生长。心理治疗能够促进体内某些免疫细胞（如自然杀伤细胞）的活性，这在抗癌过程中发挥了重要作用。如何用心理疗法防治癌症心理疗法在癌症防治中的应用，主要体现在以下几个方面：1.情绪管理癌症患者应学会及时表达情感，宣泄郁闷，释放压力。可以通过与亲朋好友交流、参加社交活动、培养兴趣爱好等方式，达到情绪管理的目的。2.认知调整改变消极的认知模式，树立积极的治疗态度。癌症患者应认识到，虽然癌症是一种严重的疾病，但通过积极的治疗和心理干预，是可以延长生存期、提高生活质量的。3.社会支持良好的社会支持系统是癌症患者康复的重要保障。家庭成员、朋友、同事等应给予患者充分的关心和鼓励，帮助他们树立战胜疾病的信心。4.专业心理干预对于心理问题严重的癌症患者，应寻求专业的心理干预。心理咨询师或心理治疗师可以通过心理咨询、心理治疗等方式，帮助患者缓解心理压力，提高应对能力。总之，心理因素在癌症的发病和防治过程中起着重要作用。通过心理疗法，不仅可以提升癌症患者的生活质量，还能促进治疗依从性，减轻心理负担，改善免疫功能。因此，在癌症的综合治疗中，应充分重视心理疗法的应用，为患者提供全面的心理支持。

在肿瘤诊疗过程中，CT（计算机断层扫描）因其高分辨率、快速成像和广泛适用性，成为不可或缺的影像学工具。然而，患者对CT检查的辐射风险、造影剂副作用等存在诸多担忧，甚至因此延误诊断或治疗。本文从CT的临床价值、潜在风险、风险控制策略及个体化检查方案设计四方面系统论述，为临床医生提供科学沟通依据和实践指导。01CT检查在肿瘤诊疗中的核心作用（一）诊断与分期：精准锁定病灶的“导航仪”早期肿瘤筛查   低剂量胸部CT（LDCT）是肺癌筛查的金标准，可检出直径＜5mm的微小结节。研究显示，对高危人群（吸烟史≥30包年）每年一次LDCT筛查，可降低20%的肺癌死亡率。增强CT对肝癌的检出敏感性达90%，典型表现为“快进快出”强化模式。明确肿瘤侵袭范围   三维重建技术可立体显示肿瘤与血管、神经的解剖关系。例如，胰腺癌CT能判断门静脉受侵程度，决定手术可行性。   多期增强扫描（动脉期、门静脉期、延迟期）可鉴别肾癌（强化显著）与肾囊肿（无强化）。TNM分期基石   评估原发灶大小（T分期）、淋巴结转移（N分期）及远处转移（M分期）。如胃癌CT分期的准确率达85%，直接影响手术方案选择。（二）疗效评估：动态监测的“标尺”RECIST标准量化评估   通过测量靶病灶最长径变化，客观评估化疗/靶向治疗效果。例如，完全缓解（CR）需所有病灶消失≥4周，部分缓解（PR）为最长径总和缩小≥30%。放疗计划设计   CT模拟定位精确勾画靶区，保护关键器官。如鼻咽癌放疗时，CT可清晰显示脊髓、腮腺的边界，将剂量误差控制在3mm以内。介入治疗引导   CT引导下肺结节穿刺活检阳性率＞90%，消融术可实时监控消融范围，确保完全覆盖肿瘤。（三）随访监测：复发预警的“哨兵”无症状复发早期发现   结直肠癌术后CEA升高时，CT检出肝转移的敏感性达80%，早于临床症状出现3-6个月。   乳腺癌骨转移的CT检出率比X线高50%，尤其适用于溶骨性病灶。第二原发癌筛查   头颈部肿瘤患者肺癌风险增加2-3倍，年度胸部CT可早期发现第二原发灶。并发症识别   迅速诊断免疫治疗相关肺炎（磨玻璃影）、化疗后肠穿孔（游离气体）等急症。02CT检查的潜在风险与科学认知电离辐射：剂量与风险的量化解析辐射剂量计算致癌风险模型依据线性无阈（LNT）模型推算：单次10mSv检查的终生致癌风险增加约0.05%（即每2000人中1例）。但该模型可能高估实际风险，尤其对成人而言。特殊人群敏感性儿童辐射敏感性是成人的3-5倍，甲状腺、乳腺等腺体更易受损；孕妇需避免腹部CT（胎儿辐射剂量＞50mGy可能致畸）。碘造影剂相关风险 过敏反应轻度反应（荨麻疹、瘙痒）发生率1%-3%；重度反应（喉头水肿、休克）发生率0.01%-0.1%，死亡率＜1/10万。肾毒性造影剂肾病（SCr升高＞25%）风险：肾功能正常者＜1%；eGFR30-44ml/min者约5%-10%；eGFR＜30ml/min者达15%-25%。甲状腺功能干扰含碘造影剂可抑制甲状腺摄碘功能4-8周，甲亢患者可能诱发危象。公众认知误区“辐射致癌”恐慌过度关注极低概率风险（类似担心飞机失事却忽视车祸更高风险）；忽视CT的诊疗获益（如早期肺癌手术治愈率＞80%）。“增强CT毒性更大”误解增强CT的辐射剂量仅比平扫增加3-5mSv，主要风险来自造影剂而非辐射。“频繁检查促进转移”谣言无任何证据表明CT的机械压力或辐射会刺激肿瘤扩散。03多维度降低CT风险的临床策略01技术优化：ALARA原则实践（合理最低剂量）低剂量扫描技术   自动管电流调制（ATCM）根据组织密度动态调整射线强度，降低30%-50%剂量；迭代重建算法（如ASIR-V）在1mSv剂量下获得诊断级图像。精准扫描范围   肺癌随访仅扫描胸部，而非胸腹联合；儿童采用“年龄调整”扫描长度（如5岁儿童腹部扫描范围≤20cm）。造影剂替代方案  肾功能不全者使用钆对比剂（注意NSF风险）；二氧化碳肠腔造影替代碘剂灌肠。02替代检查的合理选择 超声/MRI优先场景   肝癌筛查：超声联合AFP；脑转移监测：MRI敏感性比CT高30%。减少重复检查   建立区域影像云平台，实现跨医院数据共享；参考3月内旧片，避免短期内重复扫描。功能影像补充   18F-FDGPET-CT一次检查评估全身代谢，减少多部位CT需求。03个体化检查频率设计 04患者防护与预处理 物理防护  铅围脖使甲状腺剂量降至1/20；乳腺铅屏蔽降低40%腺体照射。肾保护方案   eGFR30-44ml/min者：检查前12小时静脉输注0.9%NaCl（1ml/kg/h）；使用等渗造影剂（碘克沙醇肾毒性较传统制剂低50%）。过敏预防措施  高危人群（哮喘/海鲜过敏史）：检查前12小时口服泼尼松50mg，2小时前再服50mg；检查室常备肾上腺素、气管插管设备。04医患沟通与决策共享的关键技巧风险-获益的直观类比   剂量形象化：1次腹部CT≈3年自然辐射，相当于乘坐飞机往返北京-纽约50次；风险对比：吸烟者肺癌风险是CT检查的1000倍。循证数据沟通    早期诊断获益：Ⅰ期肺癌5年生存率80%vsⅣ期＜5%；风险可控性：现代低剂量技术使辐射致癌风险＜0.01%。透明化流程管理    剂量报告制度：检查后提供剂量卡片，标明DLP（剂量长度乘积）与有效剂量；知情同意升级：育龄女性遵循“10天规则”（月经周期10天内检查避免潜在妊娠照射）。焦虑情绪疏导    认知行为疗法（CBT）：纠正“做CT必患癌”的灾难化思维；聚焦当下生存：晚期肿瘤患者1年生存率提升远比远期辐射风险重要。05未来革新方向光子计数CT：能谱成像降低50%剂量，同时提高小病灶检出率；人工智能辅助决策：AI模型根据肿瘤类型、分期推荐最优检查间隔；纳米级造影剂：靶向肿瘤的新型对比剂，实现超低剂量高对比成像。   CT检查如同抗癌战争的“雷达”，过度谨慎可能使患者陷入“盲战”困境。临床医生需以循证医学为盾，以沟通艺术为剑：一方面通过技术进步严控风险，另一方面用患者能理解的语言诠释风险-获益平衡。唯有建立基于信任的决策共享模式，才能化解“检查抗拒”，让现代影像技术真正为生命护航。

 清明节作为中国传统节气，兼具自然节令与人文纪念的双重属性。此时气温转暖、湿气渐增，人体阳气升发与外界环境变化形成交互，对于癌症患者而言，此时既是调养身心的关键期，也需警惕气候、情绪等因素对康复进程的潜在影响。本文将从心理调适、饮食管理、运动指导、睡眠优化及医疗配合五大维度，系统阐述癌症患者清明时节的养生要点。心理调适：化解哀思，重建心灵平衡清明节承载着祭奠先人的情感需求，癌症患者可能因自身病情与追思情绪叠加，产生焦虑、抑郁等心理波动。建议采取以下干预策略：仪式适度化鼓励患者以简约仪式寄托哀思，如制作纪念册、种植纪念树等，避免过度劳累或情绪沉溺。家属可陪同参与，创造情感支持环境。情绪转移法引导患者参与踏青、赏花等户外活动，借助自然生机疏解郁结。研究表明，接触绿色植物可降低皮质醇水平，缓解心理压力。正念训练指导患者通过冥想、呼吸练习专注于当下，减少对疾病预后的过度担忧。临床证实，每日15分钟正念练习可显著改善癌因性疲乏。饮食管理：顺应节气，强化营养支持清明时节肝气旺盛，脾胃运化易受湿邪影响，饮食需遵循“健脾祛湿、柔肝养阳”原则：膳食结构优化增甘少酸：增加山药、红枣、南瓜等甘味食材以健脾，减少柠檬、山楂等酸味食物避免肝气过亢。祛湿利水：搭配薏米、赤小豆、冬瓜等利湿食材，缓解化疗后水肿。推荐“茯苓山药粥”、“鲫鱼薏仁汤”等药膳。高蛋白低脂：优选鱼肉、豆腐、蛋清等易消化蛋白，每日摄入量≥1.2g/kg体重，维持肌肉量。饮食禁忌提醒忌食生冷海鲜、隔夜菜，防止感染性腹泻。避免辛辣烧烤，减轻放疗后口腔黏膜刺激。慎食香椿、春笋等“发物”，降低过敏及炎症风险。运动指导：量力而行，激活机体潜能适度运动可改善癌性疲劳、增强免疫功能，但需遵循个体化原则：运动类型选择低强度有氧运动：如每日30分钟散步、八段锦，心率控制在（170-年龄）×0.6～0.8。抗阻训练：使用弹力带进行上肢训练，每周2次，预防肌肉萎缩。呼吸锻炼：腹式呼吸联合缩唇呼吸，改善肺癌患者肺通气功能。注意事项骨髓抑制期患者避免公共泳池等感染高风险场所。骨转移患者禁忌跳跃、负重，可选择坐姿太极。运动后及时擦汗更衣，防止风寒侵袭。睡眠优化：天人相应，修复生理节律睡眠障碍是癌症患者常见问题，清明时节可借助自然规律调整作息：睡眠节律调节提倡“早卧早起，与日俱兴”，建议22:30前就寝，6:30左右起床，顺应阳气生发。午后小憩不超过30分钟，避免影响夜间睡眠。睡眠环境改善保持卧室湿度40%～60%，使用遮光窗帘减少光污染。疼痛患者可采取侧卧位，膝间垫枕缓解压力。非药物干预睡前1小时饮用酸枣仁百合茶（酸枣仁10g+百合5g煮水）。涌泉穴按摩配合舒缓音乐，诱导睡眠神经递质释放。医疗配合：动态监测，筑牢康复防线清明期间需加强医疗管理，防范病情波动：治疗衔接化疗间歇期患者应按时复查血常规、肝肾功能，及时纠正骨髓抑制。靶向治疗患者注意避光防晒，预防皮肤毒性反应。症状预警出现持续发热（＞38.5℃超过24小时）、呼吸困难或疼痛VAS评分≥4分，需立即就医。携带止吐药、退热贴等应急药物外出祭扫。中医协同艾灸足三里、关元穴提升免疫力（每穴10分钟，隔日一次）。湿热体质者可用藿香正气水贴敷神阙穴祛湿。清明节养生对癌症患者而言，是身心整体调适的系统工程。通过心理疏导化解哀思、饮食运动强化正气、睡眠医疗稳固根基，可帮助患者在季节更替中维持机体稳态。医务人员需指导患者建立“个体化养生档案”，结合体质评分（如KPS评分）、治疗阶段制定动态方案，最终实现“天人合一”的康复目标。

癌症是全球范围内的主要健康问题之一，每年都有数百万人被诊断出患有各种类型的癌症。尽管医学界在癌症治疗方面取得了很大的进展，但预防仍然是最有效的方法。而饮食，作为日常生活中不可或缺的一部分，与癌症的发生和防治有着密切的联系。饮食致癌机理饮食致癌主要包括两大方面：膳食中含有能致癌的物质，以及饮食方式与品质存在的缺陷。膳食中的致癌物质高脂肪饮食高脂肪饮食会促进结肠癌和乳腺癌的发生。膳食中的高脂肪、高蛋白成分高水平地摄入体内，会转化为类雌激素，刺激乳腺组织增生，从而容易导致乳腺癌。某些食品添加剂和农药如溴酸钾，动物实验发现其可导致甲状腺癌和肾癌；农药残留，如“涕灭威”西瓜、“乙草胺”草莓等，长期食用也容易引发癌症。加工食品如咸菜、咸鱼、油煎的鱼、肉、熏鱼、腊肉、使用防腐剂的罐头食品及香肠等，这些食物中可能含有致癌物质，如多环芳烃和亚硝酸盐等。烹调方法不当肉类过分加热烧焦、食糖过分加热都会产生具有致癌性的物质。饮食方式与品质缺陷不良饮食习惯饮食不定时、暴饮暴食、偏食等。发霉和变质的食物这些食物可能含有有害的细菌、霉菌或毒素，如黄曲霉毒素等，会对身体产生致癌作用。营养素不足长期摄入营养素不足会导致身体免疫力下降，从而增加患癌的风险。例如，缺乏维生素A会增加肺癌和食管癌的风险，缺乏钙会增加结肠癌的风险。饮食防癌机理合理的饮食习惯可以有效地降低患癌风险。以下是一些具有防癌和抗癌作用的食物及其机理：水果和蔬菜富含维生素、矿物质和纤维，能够帮助身体清除自由基，增强免疫系统。特别是深色蔬菜和水果，如菠菜、胡萝卜、番茄、蓝莓等，含有更多的抗氧化剂和植物化学物质，可以有效地减少DNA损伤，从而预防癌症的发生。海产品富含ω-3脂肪酸的海产品，如三文鱼、鳕鱼等，被认为可以帮助降低患癌风险。富含优质蛋白质和维生素D，有利于维持身体健康。坚果和种子含有丰富的维生素、矿物质和健康脂肪，对于抗癌具有正面作用。全谷类食物如燕麦、糙米等是良好的膳食纤维来源，可以帮助维持消化系统健康，排除毒素和废物。茶叶含有丰富的茶多酚，被认为可以帮助清除自由基，提高免疫系统功能，减少患癌风险。如何使用饮食防癌保持植物性食物为主确保饮食中包含足够的蔬菜、水果、谷类和豆类等植物性食物，这些食物应占据每天饮食的2/3以上。大量摄入蔬菜水果每天至少吃五种不同的蔬菜水果，总量达到500克左右。绿叶蔬菜、胡萝卜、土豆和柑橘类等具有强大的防癌作用。选择粗粮每天摄入适量的谷类和豆类等粗食，总量约500克。尽量少吃精制食品，因为它们可能含有高热量、高糖分和高脂肪。限制饮酒过量饮酒会增加患癌症的风险，特别是口腔癌、喉癌、食管癌和肝癌等。建议女性每天饮酒不超过一杯，男性不超过两杯。少吃红肉每天摄入量不超过90克。红肉中的饱和脂肪和胆固醇对身体健康不利。相反，多吃些鱼和家禽，它们富含健康蛋白质和必需的脂肪酸。控制高脂食物摄入特别是动物油和植物油。过量摄入脂肪会导致体重增加、肥胖和慢性疾病的风险增加。控制盐分摄入每人每日盐分摄入量应控制在5克（约1小匙）以内。过多的盐分摄入会增加高血压的风险，而高血压与多种癌症的发病有关。避免摄入有害物质的食物如污染物、农药残留等含量超过国家规定标准的食物。购买有信誉的食品品牌，阅读食品标签以确保食品安全。少吃或不吃熏烤、腌制肉食这些食物中可能含有致癌物质，如多环芳烃和亚硝酸盐等。选择新鲜、健康的肉类食品，并尽量避免加工肉制品的摄入。注意事项定期体检定期进行体检是预防癌症的重要手段之一。保持适量运动运动有助于增强免疫系统，减少患癌风险。保持良好的心理状态心理压力过大也会影响身体健康，增加患癌风险。避免吸烟吸烟是多种癌症的主要危险因素，应尽量避免。 综上所述，饮食与癌症的关系密切。通过合理的饮食习惯，我们可以有效地降低患癌风险，保护身体健康。希望大家能够重视饮食健康，远离癌症的威胁。

 春季是万物复苏的季节，也是养肝护肝的黄金时期。作为人体最重要的代谢和解毒器官，肝脏的健康直接影响着我们的整体身体状况。今天，本文将从现代医学和传统中医的双重视角，为大家带来一份科学实用的春季养肝指南。情志调节中医认为，肝主疏泄，调畅情志。春季是万物生长、阳气上升的季节，而人体的肝气也会随之升发。若情志不畅，如长期抑郁、焦虑、愤怒等，易导致肝气郁结，影响肝脏的正常功能。因此，春季要特别注意情志的调节，保持心情舒畅、乐观豁达。可通过散步、踏青、冥想、听音乐、与朋友聊天等方式，舒缓情绪，使肝气得以顺畅地抒发。饮食调养 春季饮食宜遵循“省酸增甘，以养脾气”的原则。因为酸性食物可使肝气偏亢，影响脾胃的运化功能，而甘味食物能滋养脾胃，有助于肝气的条达。可多吃一些富含维生素和矿物质的新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、西兰花、春笋、香蕉、橙子等。此外，还可适当食用一些具有养肝作用的食物，如枸杞、菊花、猪肝、鸡肝、鸭血等。例如，枸杞具有滋补肝肾、益精明目的功效，可每天用适量枸杞泡水饮用；菊花清肝明目，与枸杞搭配泡水，养肝效果更佳。起居有常春季应早睡早起，以顺应自然界阳气的升发。《黄帝内经》中提到“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭”。早睡可使肝血得到滋养，早起能让阳气更好地舒展。同时，要保证充足的睡眠时间，一般成年人每天应保证7-8小时的睡眠。此外，春季天气多变，要注意根据天气增减衣物，避免受寒感冒，因为风寒之邪容易侵袭人体，影响肝脏的气血运行。适量运动  春季是运动锻炼的好时机，适当的运动可以促进气血的流通，增强肝脏的功能。可选择一些适合自己的运动方式，如散步、慢跑、太极拳、八段锦、瑜伽等。这些运动既能锻炼身体，又能调节情志，使肝气舒畅。运动时要注意适度，避免过度劳累，以身体微微出汗为宜。中药调理 对于一些肝脏功能较弱或有慢性肝病的人群，可在医生的指导下，根据个人体质选用一些具有养肝护肝作用的中药进行调理。如肝郁气滞者，可选用柴胡、郁金、香附等疏肝理气的中药；肝血不足者，可选用当归、白芍、熟地黄等养血柔肝的中药；肝阴亏虚者，可选用枸杞、女贞子、墨旱莲等滋补肝阴的中药。此外，一些中成药如逍遥丸、杞菊地黄丸等，也具有疏肝理气、滋补肝肾的作用，可在医生的指导下合理使用。穴位按摩 通过按摩一些与肝脏相关的穴位，也能起到养肝护肝的作用。常用的穴位有太冲穴、行间穴、肝俞穴等。太冲穴是肝经的原穴，位于足背第一、二跖骨结合部之前的凹陷中，每天用拇指或食指按压太冲穴3-5分钟，以穴位感到酸胀为宜，可起到疏肝理气、清肝泻火的作用。行间穴位于足背，当第一、二趾间，趾蹼缘的后方赤白肉际处，按摩该穴位能清肝泻火，对于肝郁化火所致的烦躁易怒、头晕目眩等症状有一定的缓解作用。肝俞穴位于背部，第九胸椎棘突下，旁开1.5寸，按摩肝俞穴可起到疏肝利胆、养血明目的功效。中医春季养肝食疗方猪肝菠菜汤材料：猪肝100克，菠菜200克，姜片、葱段、料酒、盐、香油适量。做法：猪肝洗净切片，用清水浸泡30分钟，期间换水2-3次，直至血水变清。捞出猪肝，加入料酒、盐腌制15分钟。菠菜洗净切段。锅中加水烧开，放入姜片、葱段，加入猪肝焯水至变色，捞出备用。另起锅加适量清水，水开后放入菠菜煮至断生，再放入猪肝，加盐调味，淋上香油即可。功效：猪肝补肝明目，菠菜滋阴平肝、助消化，两者搭配能补肝养血，对春季肝血不足引起的头晕、目涩有一定改善作用。枸杞菊花茶材料：枸杞10克，菊花5克。做法：将枸杞和菊花放入杯中，用沸水冲泡，焖泡5-10分钟即可饮用。可反复冲泡至无味。功效：枸杞滋补肝肾，菊花清肝明目，此茶能养肝阴、清肝火，适合春季因肝火旺盛导致眼睛干涩、视物模糊者饮用。芹菜炒百合材料：芹菜200克，百合100克，盐、生抽、食用油适量。做法：芹菜洗净切段，百合掰成小瓣洗净。锅中烧开水，加入少许盐和几滴食用油，放入芹菜焯水1-2分钟，捞出过凉水沥干。另起锅热油，放入百合翻炒至微微变软，再加入芹菜一起翻炒均匀，加盐、生抽调味，炒熟即可出锅。功效：芹菜具有平肝清热、祛风利湿的功效，百合润肺止咳、清心安神，二者搭配可平肝清热，有助于春季肝气的疏泄。桑葚粥材料：桑葚30克（鲜品60克），糯米100克，冰糖适量。做法：将桑葚洗净，与糯米一起放入锅中，加适量清水煮粥。煮至粥熟时，加入冰糖搅拌均匀，再稍煮片刻即可。功效：桑葚滋阴补血、生津润燥，能滋补肝肾之阴，对于春季肝肾阴虚导致的腰膝酸软、耳鸣等有一定食疗作用。绿豆猪肝羹材料：绿豆60克，猪肝100克，淀粉、盐、料酒、姜适量。做法：绿豆洗净，提前浸泡2-3小时。猪肝洗净切末，加淀粉、料酒、盐、姜末腌制15分钟。锅中加水，放入绿豆煮至熟烂，加入猪肝末，搅拌均匀，煮至猪肝变色熟透，加盐调味即可。功效：绿豆清热解毒，猪肝补肝养血，此羹能养肝血、清肝火，适合春季肝火较旺者食用。特别提醒这些症状要警惕出现以下情况建议及时就医：✓持续乏力超过2周✓尿色持续加深✓皮肤/巩膜黄染✓肝区隐痛推荐检查项目：•肝功能+肝炎筛查•肝脏超声•弹性成像（FibroScan）特殊人群养肝要点脂肪肝患者•饮食：每日减少300大卡热量•运动：每周≥150分钟有氧运动•监测：每3个月复查肝脏超声乙肝携带者•必做：每6个月检查HBV-DNA•禁忌：绝对戒酒•注意：避免使用肝毒性药物温馨提示春季养肝要顺应天时，做到"三要三不要"：✓要规律作息✓要均衡饮食✓要保持愉悦×不要过量饮酒×不要乱用药物×不要过度劳累团队成员介绍肿瘤科王国娟  副主任医师团队负责人     医学博士，博士研究生导师，副教授，副主任医师。美国梅奥医学中心（MayoClinic）国家公派访问学者，意大利国家肿瘤研究中心江西省公派访问学者，美国约翰霍普金斯大学医院上海龙华医院公派远程访问学者，江西省中医药中青年骨干人才，江西省引进高层次人才，江西“海智计划”江西中医药大学附属医院工作站负责人，江西省高等学校青年骨干教师，国家自然基金评审专家，江西省、广西壮族自治区自然科学基金评审专家，江西省生命教育进校园活动宣讲专家，北大中文核心期刊《中药药理与临床》青年编委，第三届《中华中医药杂志》百篇高影响学术论文获得者，入选《中华中医药杂志》卓越人才库人才，JOURNALOFCELLULARANDMOLECULARMEDICINE杂志审稿专家，江西中医药大学镜湖学者，江西中医药大学附属医院肺癌多学科团队（MDT）负责人。   博士毕业于上海中医药大学，师从上海市名中医、国家级著名肿瘤学专家范忠泽教授、意大利国家肿瘤研究中心世界著名腹部肿瘤专家SALVATORTAFUTOR教授、美国梅奥医学中心（MayoClinic）世界著名乳腺癌、多囊肾专家XiaogangLi教授、世界知名心血管内科专家、岐黄学者、河南中医药大学第一附属医院朱明军教授及中国医学科学院阜外心血管病医院世界著名心脏电生理专家蒲介麟教授。秉承国医大师、著名肿瘤学专家上海龙华医院刘嘉湘教授“扶正治癌”学术思想及国医大师、肿瘤专家中国中医科学院广安门医院朴炳奎教授“中医与西医、辨病与辨证、扶正与祛邪相结合”思想，结合世界医学前沿，本人提出并践行“心理+饮食+运动+睡眠+医疗”全方位综合诊疗模式，临床疗效显著。就医疗而言擅长灵活运用中医内服、外敷、灌肠、针灸、火针等独特诊疗方式，高度活用西医化疗、靶向治疗、免疫治疗、内分泌、基因治疗及中西医结合诊治多类肿瘤及心血管内科疾病，尤其是肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、癌前病变（结节性疾病、息肉性疾病、囊性疾病）、恶性淋巴瘤、小儿神经母细胞瘤等，深受患者及家属好评。专家特长：（1）恶性肿瘤疾病：肺癌，结肠癌，直肠癌，胰腺癌，恶性淋巴瘤，胃癌，乳腺癌，肝癌，脑瘤，卵巢癌，子宫内膜癌，宫颈癌，前列腺癌，小儿神经母细胞瘤等癌肿手术、放化疗、靶向、免疫治疗前、中、后调理、改善症状、预防复发、侵袭转移等防治。 （2）结节性疾病：肺结节，乳腺结节，甲状腺结节，皮下结节等。 （3）息肉性疾病：胃息肉，胆囊息肉，肠息肉等。（4）囊性疾病：肾囊肿，肝囊肿，胰腺囊肿等。（5）心血管内科疾病：高血压、冠心病、心衰、心律失常等。学术成果：   主持国家留学基金面上项目1项；主持国家自然基金1项；主持江西省自然科学基金面上项目全额资助2项；主持江西省中医药标委会标准化项目1项；主持教育厅课题1项，主持厅级课题2项。《HumMolGenet》、《CancerControl》、《DiscoverOncology》、《BiochemicalandBiophysicalResearchCommunications》、《Medicine》、《中华中医药杂志》等学术性期刊发表论文30余篇，SCI收录6篇学术任职：   美国梅奥医学中心（MayoClinic）国家公派访问学者，意大利国家肿瘤研究中心江西省公派访问学者，美国约翰霍普金斯大学医院上海龙华医院公派远程访问学者，江西省中医药中青年骨干人才，江西省引进高层次人才，江西“海智计划”江西中医药大学附属医院工作站负责人，江西省高等学校青年骨干教师，国家自然基金评审专家，江西省、广西壮族自治区自然科学基金评审专家，江西省生命教育进校园活动宣讲专家，北大中文核心期刊《中药药理与临床》青年编委，第三届《中华中医药杂志》百篇高影响学术论文获得者，入选《中华中医药杂志》卓越人才库人才，JOURNALOFCELLULARANDMOLECULARMEDICINE杂志审稿专家，江西中医药大学镜湖学者，江西中医药大学附属医院肺癌多学科团队（MDT）负责人。肿瘤科李鑫副主任医师  上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科副主任医师，硕士研究生导师。全国名老中医经验传承研究项目邱佳信工作室成员，研究专委会青年委员，中医药信息研究会青年医师分会医药创新学组理事，上海市抗癌协会肿瘤微创治疗专业青年委员，上海市中西医结合学会介入医学专业委员会青年委员，上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员。  主持并参与上海市科委、上海市卫健委、上海市教委等课题10余项；第一/通讯作者发表科研论文20余篇，其中SCI论文8篇；参编专著1部，获得中国中西医结合学会科学技术二等奖1次。擅长：中西医结合及微创手术治疗肺癌，胃癌，肠癌，肝胆胰肿瘤，卵巢癌，食管癌等恶性肿瘤及癌前病变的预防干预。肿瘤科肖晓敏主任医师  主任中医师，肿瘤科党支部书记，科副主任。担任中国中药协会肿瘤药物研究专业委员会委员、中国老年学和老年医学会肿瘤康复分会委员、江西省研究型医院学会中医肿瘤分会委员会学术顾问、江西省中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员、江西省中医药学会乳腺病专业委员会副主任委员、江西省康复养生协会肿瘤专业委员会副主任委员、江西省医学会肿瘤学分会委员、江西省保健学会重症肺癌分会委员会常委、江西中医肺癌联盟副主席。擅长：潜心以中医为主，中西医结合研究、诊疗恶性肿瘤30余年，主张辨证与辨病相结合，中医药分阶段、平衡疗法治疗各种恶性肿瘤及抗复发转移。临床主诊肺癌、肝癌、胃肠癌、乳腺癌等及其并发症。心胸外科熊国江  主任医师  江西中医药大学附属医院胸外科副主任，硕士生导师。中国胸外科肺癌联盟江西分会常委，江西省研究型学会胸外科分会常委。  参与编写《肺外科学》《结核病学》《食道外科学》等专著；2011江西省教育厅科技成果奖二等奖；2012年江西省科技进步奖三等奖。擅长：胸部疾病的外科诊治，低肺功能肺部手术、难治性气胸和纵隔疑难疾病的诊治。呼吸科李少峰  副主任医师  江西中医药大学附属医院呼吸科副主任，硕士生导师。江西省中医药中青年骨干人才（第四批），中华医学会肺系病分会第一届青年委员会委员，江西省中医药学会肺系病分会第二届委员，江西省研究型医院学会中医肺系病分会第二届委员会常务委员委员兼秘书，湖北省人民政府颁发“最美逆行者”荣誉称号。  主持省部级课题5项，参与国家自然基金课题4项，国家重点研发项目1项，作为骨干成员参与《慢性咳嗽》、《胸腔积液》中医指南的制定，发表论文20余篇。擅长：中西结合治疗肺间质疾病、肺癌、慢阻肺、支气管扩张、肺炎等,同时熟练硬镜下支架植入，超声支气管镜，经支气管肺活检、经支气管针吸活检，可弯曲内科胸腔镜，肺癌的微波消融。医学影像科孙前谱  主任医师  江西中医药大学附属医院医学影像科副主任，中国中西医结合影像专业委员会委员，中国中西医结合影像杂志编委，江西省研究型学会磁共振分会委员，参与编写人民卫生出版社、中国中医药出版社、科学出版社《医学影像学》《骨伤科影像学》等教材。擅长：肿瘤疾病的临床精准治疗影像学评估和肺癌早期筛查的精准诊断。影像科李军副主任医师毕业于南昌大学医学院影像专业，参加工作近20余年，具有丰富的临床经验，擅长呼吸及骨肌系统各种疑难疾病的影像诊断，任中国民族卫生协会放射学委员，江西医学会影像分会委员，江西研究型医院磁共振分会委员，江西省保健学会影像分会委员，完成省厅级课题三项，发表国内外专业论文十余篇，其中SCI一篇。擅长：擅长呼吸及骨肌系统各种疑难疾病的影像诊断。病理科陈洁  副主任医师武汉大学硕士研究生擅长：从事病理诊断工作二十余年，擅长胃肠道肿瘤病理、呼吸系统肿瘤病理及骨与软组织肿瘤病理。肿瘤科彭玲珍主治医师硕士研究生，江西省研究型医院学会肿瘤学分会青年委员会常务委员，江西省研究型医院学会肺部肿瘤学分会青年委员会常务委员，江西省康复养生协会委员。擅长：肺癌、消化道肿瘤、妇科恶性肿瘤的诊治，肿瘤治疗相关并发症的处理，晚期肿瘤的综合治疗。肿瘤科李芬芬  主治医师硕士研究生，江西省整合医学会肺癌分会委员，江西中医肺癌联盟委员，江西省研究型医院学会中医肿瘤分会委员，江西省研究型医院学会肺部肿瘤学分会青年委员会委员。擅长：肺癌、消化道肿瘤、妇科恶性肿瘤等常见肿瘤的治疗。肿瘤科吁佳  副主任护师硕士研究生，江西省护理学会安宁疗护，整合医学学会肿瘤分会委员江西护理学会肿瘤专业委员会委员。肿瘤科张文艺 住院医师  硕士研究生。擅长：肺癌、消化道肿瘤等常见肿瘤的治疗。欢迎关注版权声明《王国娟工作室》是王国娟医生官方微信公众号。本平台稿件系独家原创，如需转载、摘编请注明来源于《王国娟工作室》。未经许可，谢绝转载、摘编，违者追究相关法律责任。

肺部多发结节的诊断和治疗原创 钟华,等 中华肿瘤杂志 2024年07月26日15:06 北京 击此处阅读/下载pdf原文 摘  要 CT筛查的开展显著降低了肺癌高危人群的死亡率，同时也提高了早期肺癌的诊断率，包括肺部多发结节尤其是多发磨玻璃病灶的检出。多原发肺癌构成了肺癌的一种特殊类型，以早期腺癌居多，生物学行为较为惰性，虽然病程进展通常较缓慢、少有淋巴结转移，但病灶数量多、分布位置散在仍然增加了临床诊疗的难度。多发肺结节患者往往不能通过手术一次性切除所有病灶，而反复进行外科手术治疗则带来一个两难问题，即手术切除病灶给患者带来的临床获益是否大于患者肺功能损失造成的潜在风险。因此，尽管临床工作中常见因焦虑心态而急于进行治疗的多发肺结节患者，治疗指征的把控和治疗方式的选择仍需全面考量。目前针对多发结节介入干预的时机、外科手术治疗的方式和局部治疗的地位仍有较多争议，尚无统一标准。笔者及所在的多学科诊疗团队就临床上积累的肺部多发结节诊疗经验，对肺多发结节的诊断评估、外科手术治疗、非手术局部治疗、靶向和免疫辅助治疗以及临床随访进行了详细评述。【关键词】肺肿瘤；肺部多发结节；多原发肺癌；多发磨玻璃结节；外科手术；消融治疗  肺癌在全球范围内仍然是恶性肿瘤相关死亡的首要因素。多项研究均证实，应用低剂量螺旋CT(lowdosecomputedtomography,LDCT)筛查可显著降低肺癌高危人群的死亡率。LDCT的应用使越来越多肺部结节在筛查中被发现，由上海市胸科医院发起的一项纳入6717例中国患者的随机对照研究显示，LDCT导致早期肺癌检出率增加了74.1%，其中，肺部多发结节因其特殊性及复杂性而受到关注。    多发肺结节是指肺内存在2个或以上长径均≤3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学上常表现为若干个含磨玻璃影的结节。根据结节内是否含有实性成分，将其分为纯磨玻璃结节(pureground-grassnodule,pGGN)、混合密度磨玻璃结节(mixedgroundglassnodule,mGGN)和纯实性结节；pGGN在纵隔窗上完全消失，mGGN在纵隔窗上部分显影，而纯实性结节在纵隔窗上完全显影。磨玻璃样表现的恶性结节病理大多为腺癌，多数pGGN的病理性质是非典型腺瘤性增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)和原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)，而mGGN多为微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)或AIS。根据结节的性质，可分为良性和恶性，其中良性病因包括感染性病变、结节病、机化性肺炎、肺泡蛋白沉积症、朗格汉斯组织细胞增生症、淀粉样变性等；而恶性病因以多原发肺癌(multipleprimarylungcancer,MPLC)为主，其中以腺癌最多见，可表现为多发pGGN或mGGN，其次为恶性肿瘤肺内转移，较少见病因包括淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、血管肉瘤等。 1975年Martini-Melamed首次提出MPLC的概念。2007年美国胸科医师协会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)加入了肿瘤卫星灶的概念，将MPLC定义为：(1)不同组织学类型或不同分子遗传特征，且无N2、N3和远处转移；(2)相同组织学类型，但位于不同肺叶或病灶出现时间间隔>4年；而肿瘤卫星灶定义为：(1)相同组织类型；(2)病灶位于同一肺叶，无远处转移。2016年国际肺癌研究协会提出了更多支持多原发病灶的证据，包括肿瘤具有不同的影像表现或代谢摄取、不同的生物标记(驱动基因突变)、不同的生长速率(在有较早影像可供比对的基础上)、无淋巴结或全身转移。而比较基因组杂交技术显示病灶之间具有完全相同的断点支持肿瘤为同一起源。   由此可见，MPLC属于多发结节中的一部分，MPLC属于病理学诊断，而多发结节属于影像学诊断。我们在临床实践工作中发现，最为常见的是偶然的一次CT常规体检发现肺内存在2个及以上、<3cm、以磨玻璃表现为主的多发结节，经影像科、呼吸内科、肿瘤内科等多学科会诊，排除肺内转移和良性结节，鉴于此类多发结节在临床处置上仍然缺乏统一的诊疗规范，本文将从评估、手术和非手术治疗、随访的角度进行述评。 一肺部多发结节的评估 多发结节需要针对每个结节的危险度进行评估。上海市胸科医院为此专门成立了由胸外科、呼吸内科、放射科和放疗科专家组成的多学科诊疗团队(multipledisciplinaryteam,MDT)对多发结节的危险度逐一进行甄别鉴定。目前国际上参照ACCP指南对单个结节的恶性风险进行评估，即综合临床特征(年龄、吸烟量、肿瘤病史等)、正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)结果、活检结果、CT随访来进行危险度(低、中、高)评判。但临床实践中，对磨玻璃病灶应用以上标准判断恶性风险的准确性较低，通常采用CT影像学判断其性质。另外，PET-CT对于实性成分<8mm的结节和横膈附近小结节灵敏度低，仅作为风险评估的一个参考因素。一项纳入73例多灶性pGGN中国患者的研究显示，筛查PET-CT和(或)头颅增强MRI对多发pGGN患者无显著增益。因此，我们的MDT更多采用临床特征、CT影像学参数和随访过程的变化来综合判断结节的危险度。 薄层CT(层厚0.625~1.25mm建议进行三维重建)或者高分辨率CT(层厚0.6~1.25mm，管电压120kVp，扫描矩阵≥512×512)以及对靶病灶的扫描是诊断过程中必不可少的第一步骤。一项前瞻性多中心临床研究(NCT04165759)纳入了620例磨玻璃型肺癌患者，结果显示，胸部高分辨CT联合靶病灶扫描在预测磨玻璃型肺腺癌(尤其是≤1cm和>2cm病灶)病理浸润程度中有一定的诊断价值，其准确度、灵敏度和特异度分别为83%、82.7%和83.1%。靶病灶扫描后将会获得CT值和病灶大小等参数，CT值对于判断结节性质有很大的作用。一项对pGGN的回顾性研究显示，薄层CT上测量的病灶最大CT值有助于区分浸润性病变(MIA、浸润性腺癌)和浸润前病变(AAH、AIS)，前者的平均CT值为(－216±125)HU，后者为(－404±113)HU，P<0.01)，并提出－300HU可作为区分浸润性和浸润前病变的截断值，其诊断敏感度和特异度分别为83%和88%。另一项纳入494例ⅠA期周围型肺腺癌患者的回顾性研究表明，非浸润病灶的平均CT值为(－643.6±9.4)HU，而浸润性病灶为(－365.9±11.4)HU，二者差异有统计学意义(P<0.0001)；较高的CT值、实性成分占比(consolidationtumorratio,CTR)、实性成分大小、肿瘤大小、标准摄取值(standarduptakevalue,SUV)与浸润性腺癌关联度高，多因素回归分析显示，平均CT值和SUV为浸润性独立预测因素。 另外，病灶大小和恶性征象也有判断结节性质的作用。一项纳入205个长径≤1cm的pGGN(包括AAH、AIS和MIA)病灶的回顾性研究显示，病灶最大径≥6.5mm、清晰但粗糙的边界提示AIS或MIA的可能大于AAH。同时，病灶大小并不是唯一的判断标准，有研究显示，一个长径8mm但具有空泡征的GGN病灶可在3年内缓慢生长为一个16mm的纯实性病灶，最终病理显示为浸润性腺癌；而一个长径26mm、大而弥散的pGGN病灶在7年内几乎无任何生长。恶性征象也应纳入重要考量因素，包括分叶征、毛刺征、支气管截断征、空泡征、胸膜凹陷、血管集束征、尤其是结节内血管增粗扭曲改变。 除了临床特征、CT影像和有创活检病理，目前也有研究团队正在探索无创液体活检用于判断肺内结节良恶性的价值，包括外泌体RNA测序、DNA甲基化测序和代谢组学等。 结合笔者所在团队的诊疗经验，临床上对肺部多发GGN的评估主要参考CT影像。患者提供的胸部CT应包含层厚≤1mm的薄层扫描图像，一般无需做增强扫描，应尽可能进行三维重建和靶病灶扫描。对于多次进行随访的患者，其靶病灶扫描应聚焦于主病灶，如有实性成分增加、逐渐增大的病灶也应包括在内，以便与前片对比。选取主病灶时，应结合病灶大小、CTR、形态、恶性征象进行综合考量；由于考虑为MPLC的肺内多发结节生长速度可能不一致，因此主病灶的选取也应根据每次随访影像做动态评估。符合以下特征的GGN病灶往往需要重点关注，对应病理浸润程度可能为MIA或浸润性腺癌：(1)最大径≥8mm，边界清晰、粗糙，且包含其他高危因素；(2)CTR>25%，局部CT值高于－450HU，病灶内部密度不均；(3)病灶内有血管穿过，或出现空泡征、胸膜凹陷征等；(4)以囊腔样结构为主，出现囊壁毛糙、不规则增厚；(5)随访过程中进行性增大、密度增加。而边界不清、分布弥漫、随访过程中病灶曾缩小、位置游走变化或有纵隔淋巴结钙化的病灶则考虑良性的可能性更高。评估为高危的病灶需观察后续随访时病灶的生长速度和形态变化，择期进行临床干预。 二肺部多发结节的外科手术治疗 1．手术指征： 当评估高危结节需要临床干预治疗时，外科手术为首选方式。术前应进行常规评估，包括有无纵隔淋巴结和全身转移。应根据PET-CT或超声支气管镜评估纵隔淋巴结情况，若N2淋巴结阳性则不推荐手术治疗；当N2淋巴结阴性时，则根据患者病灶位置、心肺功能及体力状况决定手术方案，优先处理主病灶。 有研究证实MPLC经手术治疗有较好的预后。有研究纳入142例多处病灶手术切除后的MPLC患者，总体5年无复发生存(recurrence-freesurvival,RFS)率为73.9%，5年生存率为83%，其中多发亚实性病灶(包括pGGN和mGGN)患者5年生存率达到100%。一篇比较双原发肺癌与单原发肺癌的回顾性研究显示，双原发肺癌病灶组织学分型为Ⅰ期的患者数量和TNM分期分为Ⅰ期的患者数量均显著多于单原发肺癌(P<0.001)，外科手术是其预后的独立影响因素之一。也有学者认为尚不能区分MPLC较好的预后是由于外科干预或是疾病本身较为惰性、结局良好所致。尽管有研究者对多发GGN病灶进行外显子测序后发现有部分病灶为同一起源、证实GGN病灶可发生肺内转移，这一转移行为可能是通过肿瘤细胞经气腔发生播散，对临床预后的影响有待商榷。回顾性统计分析显示，与不含磨玻璃成分的肺癌病灶比较，含有磨玻璃成分的病灶平均体积倍增时间显著延长(分别为177和725d)，疾病进展缓慢。有研究纳入了795例含有磨玻璃成分的肺癌患者，结果显示，pGGN和部分实性结节在5年内增大至2mm以上的概率分别为14%和48%，在5年内实性成分增长至≥2mm的概率分别为2%和22%。 2．术式： 目前对于MPLC的手术方式无统一标准。2013年ACCP指南推荐在可行的前提下，对所有怀疑恶性的多发磨玻璃病灶进行亚肺叶切除。不推荐行全肺切除。一项研究纳入了26例同时性MPLC患者，其中11例接受了全肺切除术，最终全肺切除术后患者5年生存率仅为27%，而采取其他术式的患者5年生存率为71.1%。对于第二原发肺癌，二期接受全肺切除的患者5年生存率(20%)低于肺叶切除患者(57.5%，P＝0.001)。 尽管对于肺叶切除和亚肺叶切除的选择尚有争议，对于MPLC尤其是以GGN为主的患者，亚肺叶切除的应用越来越广泛。一项Ⅱ期临床研究JCOG0804显示，病灶≤2cm、CTR≤0.25、以磨玻璃为主的早期肺癌患者接受亚肺叶切除后，5年RFS率达到99.7%且无局部复发事件，其中82%为楔形切除。另一项Ⅲ期随机化临床研究JCOG0802纳入了1106例肿瘤最大径≤2cm、CTR>0.5的可疑非小细胞肺癌患者，结果显示，肺段切除组的患者5年生存率(94.3%)高于肺叶切除组(91.1%，P＝0.0082)，5年RFS率差异无统计学意义，但肺段切除组术后的局部复发率(10.5%)高于肺叶切除组(5.4%，P＝0.0018)。一项研究纳入97例接受多个病灶切除的MPLC患者，结果显示，亚肺叶联合亚肺叶切除相比肺叶切除联合肺叶/亚肺叶切除的5年生存率和无进展生存率差异无统计学意义。有学者提出，对CTR≤50%、磨玻璃为主的病灶，优先考虑楔形或肺段切除，而CTR>50%的病灶和纯实性病灶应选择肺叶切除联合完整的纵隔淋巴结清扫。对于考虑局限性切除的患者，应由有经验的MDT进行决策，共同讨论该术式的有效性。 若病灶均位于同侧肺，一般选择同期手术切除。若病灶全部位于同一肺叶，则可考虑肺叶切除，但当病灶都是pGGN时可优先考虑楔形切除或肺段切除；若病灶分布于不同肺叶，可考虑主病灶行肺叶或肺段切除、联合多处肺段或楔形切除。术者可能采取较个体化的决策标准，如较大病灶所在的肺叶行肺叶切除术、小病灶采取楔形切除(或当两病灶均较小时采用不同肺叶局部切除)，或根据病灶密度安排术式，当只存在一个主要实性病灶时，该病灶所在肺叶行肺叶切除，其他亚实性病灶选择局限性切除。 分布于双侧肺的病灶通常需要分期手术，且亚肺叶切除有利于保留患者的肺功能。一项回顾研究显示，101例进行双侧分期手术的MPLC患者中，在Ⅰ期双侧MPLC患者中，无论有无淋巴结转移，主要病灶行肺叶切除后对侧次要病灶行亚肺叶切除与肺叶切除相比，5年生存率差异无统计学意义，提示亚肺叶切除适用于需要双侧分期手术的患者。 3．淋巴结清扫： 对于多发磨玻璃病灶，推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。有些术者对于肺叶切除患者进行纵隔淋巴结清扫，对肺段切除患者进行肺门淋巴结清扫，而对楔形切除患者则不进行淋巴结清扫。有文献回顾性分析了接受手术切除的44例pGGN型肺腺癌患者(其中8例为MPLC)，其中42例接受了系统性淋巴结清扫或取样，未发现淋巴结转移。目前认为pGGN可不进行纵隔淋巴结清扫，而mGGN则可通过纵隔淋巴结采样或选择性清扫代替系统性淋巴结清扫。综合目前的临床研究和文献报道，系统性纵隔淋巴结清扫对于纯磨玻璃病灶可能无获益。 含有磨玻璃成分的MPLC病灶生物学行为通常较惰性，无淋巴结和远处转移，临床干预不应过分积极。一项日本研究纳入160个长径≥3cm的孤立磨玻璃型肺癌患者，其中98%接受了肺叶切除，结果显示，CTR≤0.5的患者中未出现淋巴转移和胸膜侵犯，术后5年生存率和无病生存率均为98%，而CTR>0.5的患者中有32%出现淋巴结转移，34%出现胸膜侵犯，55%出现血管侵犯，术后5年生存率和无病生存率分别为88.4%和66.7%。结合JCOG0802和JCOG0804，笔者认为亚肺叶切除在MPLC病灶的外科治疗中具有重要地位。 结合单中心临床诊疗经验，笔者所在MDT认为：(1)pGGN病灶无需任何临床干预，主要进行随访观察。(2)对于mGGN：长径≤3cm、CTR<0.5的主病灶可考虑亚肺叶切除(包括肺楔形切除和肺段切除)，同侧肺考虑需要手术的次要病灶若不在同一肺叶可做联合亚肺叶切除，当次要病灶数量≥2个、与主病灶位于同一肺叶内时，可将术式扩大为肺叶切除；长径≥3cm、CTR≥0.5、解剖位置跨肺段的主病灶可作肺叶切除，同侧其余次要病灶做联合亚肺叶切除；长径≤2cm且CTR>0.5的主病灶在不跨肺段、操作可行的情况下推荐做肺段切除，而长径>2cm且CTR>0.5和长径≥3cm、CTR<0.5的主病灶视情况行肺叶切除。(3)MPLC患者病灶数量多、进行临床干预时往往需要分次处理，应尽可能保留患者肺功能。对于首次发现为磨玻璃形态的病灶，即使在随访过程中转变为纯实性结节，也不建议做全肺切除；如需同时切除次要病灶，应在肺叶切除的基础上尽可能联合亚肺叶切除。(4)对于亚肺叶切除的患者，术前进行CT引导下带钩钢丝定位可进一步提高手术精准度，术后在切除肺组织上再次确认病灶位置。(5)对于肺叶切除患者，常规做纵隔淋巴结清扫；对于主病灶做亚肺叶切除，视病灶情况做肺门淋巴结或选择性纵隔淋巴结清扫。 三肺部多发结节的非手术局部治疗 1．消融治疗： 对于MPLC患者，局部消融既可作为外科术后剩余病灶的二线治疗手段，也可作为心肺功能无法耐受手术、拒绝手术或不宜活检且极度焦虑患者的一线治疗。目前缺乏大样本临床试验考察局部消融带来的患者获益，但对于已经历过外科手术的MPLC患者，若有严重的胸膜粘连、已切除肺叶≥2个、肺功能受损严重，消融治疗在已具备相关技术的临床中心已成为一种较为常规的治疗选择。小样本回顾性研究显示，射频消融用于T1分期的同时性和异时性第二原发肺癌，患者5年RFS率均为75%，3年和5年生存率分别为60%和14%，提示消融对于MPLC患者有一定的局部控制效果。一项纳入33例多发同时性GGN患者的回顾性分析显示，微波消融有良好的效果，所有患者均存活，未出现局部进展或复发。临床常用于肺癌患者的消融技术包括热消融(射频消融、微波消融)和冷冻消融(氩－氦冷冻消融)，主要适用于<3cm肺部病灶；MPLC患者应根据病灶位置合理选择经皮或经支气管消融治疗，以CT引导下的经皮消融技术开展得较为成熟。 射频消融在实体瘤中应用最为广泛，但由于其效果依赖于目标组织的热阻抗和热传导特性，而充气的肺组织电阻抗较高、热传导较差，因此射频消融的效果在肺癌中可能受限。微波可通过热阻抗较高的组织，产生更高的热量、消融面积较大，理论上其应用于肺癌的效果可能优于射频消融。相对而言，冷冻消融受肺内气体的影响较小，术后疼痛感少，更适用于中央型病灶(包括靠近或侵犯纵隔的病灶)。对血管丰富的病灶建议采用热消融，且消融中活检为佳(避免活检后出血和热消融造成的组织碳化影响活检病理结果)，而冷冻消融由于不影响标本病理结果，可采取消融后活检。建议热消融采取低功率、较长时间的治疗策略，确保消融后磨玻璃影大于病灶10mm以上；多发病灶可进行多点单次消融，每次消融≤3个病灶，或多次多点消融，双肺病灶间隔15d左右；氩氦刀冷冻消融尽量采用多针适型，分2~3个循环、冷冻总时间不短于30min，确保消融术中病灶位于－40°C范围内。 近年来随着电磁导航支气管镜的推广，经支气管消融技术也在逐步发展。已有研究显示了电磁导航下经支气管微波消融的安全性和有效性，消融术前进行经支气管细胞刷检和快速现场评价有助于确认病理。电磁导航下经支气管微波消融技术目前主要探索性用于肺功能较差、经皮穿刺出血或恶性可能较大的恶性GGN或实性结节，消融探头经支气管达到病灶，因此该技术仅可用于探头可及且与支气管相通的病灶。一项小样本回顾性研究比较了经皮与经支气管微波消融治疗ⅠA期磨玻璃肺癌病灶的效果，对CT可见明显小气道穿过瘤体或通过瘤旁且更靠近中心区域的病灶选择经支气管消融，而CT无上述征象且更靠近外周1/3时选用经皮消融，结果显示，两组在术后并发症方面差异无统计学意义。推荐术中联合CT影像以监测消融范围，对于有多条支气管通向或较大的靶病灶，建议行多条入路和多点消融，以确保足够的能量覆盖。 考虑到磨玻璃型肺癌病灶获取病理不易，应在多学科讨论的基础上与此类患者共同决定是否进行无病理确诊基础上的消融治疗。应结合CT影像判断病灶的病理浸润程度(详见前文病灶评估)，把握临床干预指征。 2．立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)： 对于不能耐受手术治疗的MPLC患者，SBRT也可作为一种治疗手段。有学者分析了10例接受SBRT治疗的双侧原发肺癌患者，结果显示，8例患者无疾病进展，2例患者分别出现远处转移和放射野内局部复发。《早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识(2019版)》提出，同时性多原发非小细胞肺癌是SBRT的相对适应证。 对于以磨玻璃表现为主的肺癌，有回顾性研究纳入84例单发磨玻璃型肺癌患者(平均病灶长径为22mm)，结果显示，所有患者均未出现局部复发，3年内仅2.6%的患者出现远处转移。然而，由于剂量传递及实时影像引导难以实行等问题，磨玻璃型肺癌往往不被纳入SBRT治疗的高质量研究中，尚无充足证据支持SBRT应用于此类MPLC患者。 四肺部多发结节的靶向和免疫治疗 1．靶向治疗： 一项回顾性研究纳入了143例确诊MPLC、至少切除1个表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)突变病灶且剩余≥1个残留的恶性GGN(<3cm)的患者，其中66例(共134个未切除病灶)接受EGFR-酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)辅助治疗，其余77例仅接受观察；基于患者的统计结果显示，靶向治疗应答率为33.3%(对照组为9.1%)，客观缓解率(objectiveresponserate,ORR)为19.7%；混合磨玻璃密度病灶和残余病灶最大径是EGFR-TKI疗效的独立预测因素。 靶向治疗应用于驱动基因突变患者的剩余病灶和术后新发病灶的案例大部分为个例报道。对于MPLC病灶的驱动基因检测显示，不同病灶间基因突变的不一致率约为70%~92.9%。有小样本研究报道，MPLC最常见的EGFR突变不一致率为92.1%，加之MPLC患者往往不能通过一次手术获取所有病灶的分子病理，因此单一靶向药物理论上不能兼顾所有病灶的治疗。 2．免疫治疗： 一项Ⅱ期临床试验CCTC-1901(NCT04026841)纳入了36例接受过外科手术且至少有1个不可切除、怀疑恶性GGN病变的多灶性肺癌患者，术后接受4个周期的信迪利单抗，2021年美国临床肿瘤学会大会上发表的结果显示ORR为5.6%。一项回顾性研究包含18例接受了以免疫治疗为基础的单药或联合治疗的Ⅳ期肺腺癌患者，共37个同时性GGN病灶，尽管原发灶大小在免疫治疗后有显著缩小，同时性GGN病灶对免疫治疗并不敏感。 另有病例报告提示免疫治疗或可作为新辅助治疗方案。一例双肺多发结节患者有>30个GGN病灶，其主病灶的程序性死亡受体配体1(programmedcelldeath-ligand1,PD-L1)表达为30%，一线化疗联合帕博利珠单抗3周期后由于免疫治疗相关性肺炎停药，此后患者接受主病灶切除，未行进一步治疗；免疫治疗停药后12个月，几乎所有残余GGN均达到完全缓解。也有研究指出，由于不同病灶基因突变和免疫微环境异质性的存在，免疫新辅助治疗应用于MPLC可能不是最佳选择。 目前无明确证据表明MPLC患者接受免疫治疗有显著获益。 五肺部多发结节的随访 Fleischner学会指南(2017)推荐选取6mm(100mm3)作为缩短随访间期的主要截断值。对于多发实性结节，<6mm(100mm3)者，若分为高风险则建议12个月时随访，否则无需常规随访；主要病灶≥6mm(100mm3)者，推荐3~6个月随访，18~24个月时选择性进行第2次随访。对于多发亚实性结节，均推荐3~6个月随访，后续处理根据最可疑的结节来决定。其中<6mm的多发pGGN多为良性，但高危患者建议在第2年和第4年进行随访。 NCCN肺癌筛查指南(2022.V1)推荐对于长径≤3cm的多发非实性结节，应在CT肺窗上测量最大结节，识别所有≥6mm的部分实性结节并测量实性区域。该指南对多发结节评估主要参考单发结节，随访策略根据最大的结节制定。 1．pGGN： 对于pGGN，随访常规为每年复查LDCT，若病灶长径≥2cm和病灶实性成分≥6mm、<8mm者，需要6个月后复查病灶，后者可考虑PET-CT鉴别；随访过程中，若随访LDCT稳定，可选择每年1次LDCT。对于新发结节(平均长径≥4mm)或结节增大(实性成分>1.5mm)，病灶≥6mm伴逐渐增大的<4mm实性成分应3个月后复查LDCT；≥4mm的增大实性成分进行胸部增强CT±PET-CT，若轻度怀疑肺癌则3个月后查LDCT，高度怀疑肺癌者进行活检或手术切除。 2．mGGN： 对于mGGN，随访常规为每年复查LDCT，若首次发现时病灶长径≥6mm，实性成分<6mm，6个月后行LDCT；而实性成分≥6mm、<8mm，3个月后LDCT或考虑PET-CT；若实性成分≥8mm，建议胸部增强CT±PET-CT，轻度怀疑肺癌者3个月后行LDCT，高度怀疑者活检或手术切除。而在随访过程中，若出现新发结节，病灶<4mm，继续每年随访LDCT，≥4mm、<6mm，6个月后复查LDCT，≥6mm、<8mm，3个月后复查LDCT，新发病灶≥8mm者建议胸部增强CT±PET-CT，轻度怀疑肺癌者3个月后行LDCT，高度怀疑者活检或手术切除。若原结节增大>1.5mm，对于<8mm的病灶3个月后复查LDCT，而≥8mm的病灶同样进行胸部增强CT±PET-CT评估是否临床干预。 对于多发肺结节的评估随访，不同的指南原则方法略有不同，原则上当主要病灶的长径或实性成分≥8mm、出现≥6mm的新发结节或随访期间病灶实性成分增大时，需要及时临床干预介入。当分类及采取最佳治疗存在困难时，建议进行多学科讨论。 综上所述，随着CT普查的开展，肺多发结节的发现有了明显的上升趋势，成为困扰临床医师和患者的一大难点。本述评着重分析了多发结节的诊断、临床评估和临床干预措施，尤其强调了需要包括放射科、呼吸内科、胸外科、放疗科、介入科和肿瘤科在内的多学科团队的合作。 参考文献略。纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（https://11185.cn/）检索“中华肿瘤杂志”在出版前订购；或中华医学期刊网-期刊服务-期刊商城订购过刊。

非小细胞肺癌EGFR20号外显子插入突变检测临床实践中国专家共识（2024版）原创 中华肿瘤杂志 中华肿瘤杂志 2024年07月26日15:06 北京  中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组,中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会.非小细胞肺癌表皮生长因子受体20号外显子插入突变检测临床实践中国专家共识（2024版）[J].中华肿瘤杂志,2024,46(3):179-188.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20230905-00125.阅读/下载pdf原文  摘  要 中国肺癌人群中约82%为非小细胞肺癌，表皮生长因子受体（EGFR）基因则是中国肺癌人群中最常见的驱动基因突变（51.7%～54.4%）。近年来靶向治疗特别是EGFR酪氨酸激酶抑制剂的快速发展及广泛应用显著提高了中国肺癌患者的生存时间及生存质量。EGFR基因20号外显子插入突变（EGFRex20ins）在中国非小细胞肺癌患者中发生率约为0.3%～2.9%，居EGFR基因突变第3位，目前已有多个针对性靶向药物研发。然而EGFRex20ins的变异类型众多，具有高度分子异质性，检测难度较高，临床检测需进一步规范。明确EGFRex20ins检测临床意义、适用人群及不同检测方法优劣势，规范报告内容，对提高EGFRex20ins检测准确性具有重要意义。针对EGFRex20ins检测的实际问题，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组和中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会结合国内外多中心研究及临床实践经验，组织专家讨论并制定了非小细胞肺癌EGFRex20ins检测临床实践中国专家共识（2024版），以期指导临床EGFRex20ins检测实践。【关键词】肺肿瘤;表皮生长因子受体基因20号外显子插入;基因检测;专家共识非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）是最常见的肺癌类型，约占肺癌的82%。NSCLC靶向治疗的重大进展显著提高了客观缓解率（objectiveresponserate，ORR）及生存质量，同时延长了患者的无进展生存时间（progression-freesurvival，PFS）。精细化NSCLC驱动基因分子分型是精准靶向治疗的基石。表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）基因突变是我国肺癌人群最常见的致癌驱动突变，约占51.7%～54.4%，远高于高加索人群（10%～16.6%）。EGFR20号外显子插入突变（exon20insertionmutation，ex20ins）发生率居EGFR基因突变第3位，仅次于19号外显子缺失突变（ex19del）和21号外显子L858R点突变（L858R）。携带EGFRex20insNSCLC患者的临床特征与EGFR常见突变患者类似，多见于亚裔、不吸烟的女性肺腺癌患者。与EGFR常见突变的患者比较，EGFRex20ins患者整体预后较差，类似于EGFR野生型。EGFRex20ins患者从传统化疗、第一代、第二代、第三代EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）和免疫治疗中的获益有限。近期，如埃万妥单抗（Amivantamab，JNJ-6372）、莫博赛替尼（Mobocertinib，TAK-788）、舒沃替尼（Sunvozertinib，DZD9008）等多个针对EGFRex20ins靶向治疗药物的研发对筛选EGFRex20ins阳性患者提出了更高的要求。美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会EGFR突变阳性NSCLC管理专家共识及中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会《EGFR20外显子插入突变非小细胞肺癌规范化诊疗中国专家共识（2023版）》均明确指出，检测EGFRex20ins有诊断和治疗意义。EGFRex20ins的变异类型众多，具有高度分子异质性，目前已报告检出200余种。但不同临床研究中报告的EGFRex20ins发生率差异较大。国外发表的系统综述提示，EGFRex20ins患者占所有NSCLC人群的0.1%～4%，占EGFR突变患者的1%～12%；中国NSCLC人群中EGFRex20ins患者占比约为0.3%～2.9%，占中国EGFR突变患者的2%～5%。这可能与不同研究中使用的检测方法不同及可能存在漏检的风险有关。NCCN指南建议在检测报告中应明确汇报EGFRex20ins的具体变异类型，以更好地指导治疗方案的选择。在临床实践中，规范的肿瘤分子检测流程是确保NSCLC患者及时获得最佳治疗方法的重要前提。根据我国NSCLC患者的分子变异谱，主要靶向治疗相关驱动基因检测内容包括常见变异基因EGFR、KRAS、ALK以及少见变异基因ROS1、MET、HER-2、BRAF、RET等。EGFRex20ins检测一般包含于EGFR基因的常规检测中，但与常见的EGFR缺失突变和点突变不同的是，由于EGFRex20ins较强的分子异质性，基于聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）的检测方法虽快速简便，但对其有一定的漏检风险；而较为昂贵的二代测序（nextgenerationsequencing，NGS）虽理论上可以检出所有EGFRex20ins亚型，但对变异的命名缺乏统一规范。为优化检测流程、规范检测报告、最大程度使患者获益，中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会分子病理协作组和中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会共同制定本共识，阐明不同检测人群、检测标本及检测方法的优缺点，希望本共识能够为我国EGFRex20ins临床检测提供切实指导。 一共识制定方法本共识专家组系统检索和分析相关文献，使用关键词“非小细胞肺癌/Non-smallcelllungcancer/NSCLC”、“EGFRexon20insertions/EGFRex20ins”、“EGFRtyrosinekinaseinhibitors/EGFR-TKIs”、“Mobocertinib”、“Amivantamab”、“Sunvozertinib”等在PubMed、中国知网等公共数据库中进行文献检索。本共识意见推荐等级标准为强推荐和推荐。（1）强推荐：基于高或中级别证据，可信度高；（2）推荐：基于中或低级别证据，但具有一定局限性，专家组同意推荐。本共识于2023年5月在国际实践指南注册与透明化平台完成注册，注册网址：http：//www.guidelines-registry.cn/，注册号：PREPARE-2023CN328。 二EGFRex20ins检测的临床意义EGFR是一种跨膜酪氨酸激酶受体，在肿瘤细胞增殖、生长相关的信号转导中发挥重要作用。在肺癌中，EGFR具有活性的突变主要发生在18～21号外显子上。目前已检测出594种EGFR突变类型。较常见的EGFR突变型为ex19del和L858R，共占EGFR突变的80%～90%，对第一代至第三代EGFR-TKI治疗敏感；其他非经典EGFR突变型NSCLC对EGFR-TKI的反应通常较差。EGFR20号外显子负责转录E762—K823位置的氨基酸，包括由E762—M766氨基酸构成的C螺旋和由A767—C775氨基酸构成的环，其中A767—P772被称为近环区域，H773—C775被称为远环区域。EGFRex20ins阳性率仅次于2种EGFR经典突变（ex19del和L858R），其检出通常与其他肿瘤驱动基因互斥。来自我国4个和美国3个基因检测数据库发布的数据共报告了227个EGFRex20ins变异亚型，共同报告检出的亚型仅有8个（表1）。我国4个数据库共报告了129个亚型，共同报告检出的仅有10个亚型。美国3个数据库共报告161个亚型，共同报告检出的亚型仅23个。7个数据库报告的常见变异亚型为A767_V769dup（21.85%～34.9%）和S768_D770dup（15.50%～21.11%），N771_H773dup在绝大部分数据库中为报告发生率居第3位的变异亚型（5.90%～9.24%），我国1个数据库除外，报告发生率仅为0.2%。总体来看，EGFRex20ins的变异具有明显分子异质性，亚型发生率分布呈现典型的长拖尾现象。 EGFRex20ins肿瘤在空间结构和与ATP结合的亲和力方面与EGFR野生型肿瘤相似。携带EGFRex20ins的NSCLC患者接受吉非替尼、厄洛替尼等第一代EGFR-TKIs和阿法替尼、达克替尼等第二代EGFR-TKIs的治疗结局类似EGFR野生型肿瘤，ORR（0～20%）和PFS（1.4～3.0个月）均明显差于携带经典EGFR突变的患者（ORR：27.4%～84%；PFS：8.5～15.2个月），总生存时间仅为经典EGFR突变型NSCLC患者的50%（EGFRex20ins：4.8～19个月；经典EGFR突变：19.6～27.7个月）。大部分EGFRex20ins（除A763_Y764insFQEA和A763_Y764insLQEA）阳性NSCLC患者对第一代至第三代EGFR-TKI原发耐药。EGFRex20ins不同于经典EGFR突变的空间结构是导致这类肿瘤对第一代至第三代EGFRTKI耐药的关键。EGFRex20ins中P-环和C-螺旋的构象改变或显著移位到药物结合口袋，导致了明显的空间位阻和药物结合口袋的整体尺寸减小，从而阻止针对经典突变的EGFR-TKI与之有效结合。EGFRex20ins阳性NSCLC患者接受一线化疗方案的ORR为58%～63%，中位PFS为5.7～6.9个月。新型EGFRex20ins靶向药物进入临床使用前，EGFRex20insNSCLC患者的治疗方法与驱动基因阴性突变患者一致，主要是含铂化疗±免疫治疗或贝伐珠单抗。针对EGFRex20ins阳性NSCLC的新型靶向药物研发在近年来受到关注，包括已在临床试验中展示了不同疗效的新型EGFR-TKI（如莫博赛替尼、舒沃替尼、CLN-081）、双特异性抗体（如埃万妥单抗），以及热休克蛋白90抑制剂（如Luminespib）。针对莫博赛替尼的I/II期临床研究（NCT02716116）显示，既往接受过含铂化疗的EGFRex20ins阳性NSCLC患者使用莫博赛替尼治疗，独立评审委员会评估ORR为28%，中位PFS为7.3个月。一项间接对照研究显示，经含铂化疗后的EGFRex20ins阳性NSCLC人群接受莫博赛替尼治疗的疗效优于真实世界治疗方案疗效（包括EGFR-TKI、单药化疗、免疫治疗、双药化疗、及化疗联合免疫治疗）。针对舒沃替尼的Ⅰ期临床研究（WU-KONG1/2，NCT03974022及CTR20192097）及Ⅱ期临床研究（WU-KONG6，NCT05712902）显示，既往接受过含铂化疗的EGFRex20ins阳性NSCLC患者使用舒沃替尼治疗的ORR为41.1%～60.8%。在Ⅰ期临床研究（WU-KONG1，NCT03974022）及Ⅱ期临床研究（WUKONG-15，NCT05559645）中观察到，初治的EGFRex20ins阳性NSCLC患者一线应用舒沃替尼，最佳ORR为77.8%。目前舒沃替尼对比含铂化疗一线治疗EGFRex20ins阳性NSCLC的Ⅲ期随机对照研究（WU-KONG28，NCT05668988）正在进行中。针对埃万妥单抗的多中心、开放标签、多队列临床实验（CHRYSALIS、NCT02609776）显示，既往接受过含铂化疗的EGFRex20ins阳性NSCLC使用埃万妥单抗治疗，独立评审委员会评估的ORR为40%，中位缓解持续时间为11.1个月。此外，一些处于早期研发阶段的新型靶向药物（如EGFR-TKIBDTX-189、EGFR抗体JMT101）则可能在未来提供更多治疗选择。鉴于EGFRex20ins在NSCLC发病和进展方面的重要作用，以及目前已有针对性的靶向药物应用于临床，国内外肺癌临床管理指南均推荐在进行常规EGFR突变检测时，应涵盖EGFRex20ins检测。 共识意见1EGFRex20ins是EGFR基因致病突变亚型之一，其空间结构和疗效反应都不同于经典突变（推荐级别：强推荐）。 共识意见2EGFRex20ins阳性患者从针对经典突变的EGFR-TKI治疗中获益有限，已有多个新型特异性靶向治疗药物显示可使EGFRex20ins阳性患者显著获益，因此检测EGFRex20ins能够为治疗方案选择提供依据（推荐级别：强推荐）。  三EGFRex20ins检测的适用人群、检测方法及标本类型与其他EGFR常见突变亚型类似，EGFRex20ins最常见于肺腺癌患者。因此，对于经活检组织病理学证实为肺浸润性腺癌（或含腺癌成分）、拟接受靶向治疗的NSCLC患者，计划接受靶向治疗前进行的EGFR基因检测内容应包含EGFRex20ins检测。值得注意的是，在非腺癌的NSCLC中也报告有EGFRex20ins的检出，虽然突变率低（约9.1%的病理类型不确定NSCLC，约0.7%的肺肉瘤样癌患者），但由于EGFRex20ins这一相对罕见突变检出有重要的临床诊疗价值，因此对非腺癌的NSCLC患者推荐在EGFR基因检测中应重视EGFRex20ins检测。对于接受了手术治疗的晚期NSCLC患者，基因检测可有效指导术后治疗策略的选择，包括术后靶向治疗及复发后续管理。目前已明确有肺癌辅助治疗适应证靶向药物的对应基因突变仅有经典EGFR突变。虽然术后辅助靶向治疗适应证目前尚未囊括EGFRex20ins人群，但作为EGFR基因检测内容的一部分，术后病理证实为肺腺癌或存在肺腺癌成分的NSCLC建议进行包括EGFRex20ins在内的EGFR基因检测，并且鼓励患者参加EGFRex20ins辅助治疗相关的临床试验。基于组织样本的NGS是目前推荐用于肺癌基因检测的首选方法。NGS技术可以一次性、特定时间产生覆盖基因组特定区域（从数个基因到数百个基因以至外显子组或全基因组）的高通量数据。EGFRex20ins变异亚型众多，不同变异形式在治疗方案选择和疗效反应方面可能存在差异。理论上NGS可检出目前已报告的所有EGFRex20ins变异形式，因此本共识建议首选基于NGS的全面测序平台。PCR包括实时荧光定量聚合酶链反应（real-timePCR，RT-PCR）、扩增阻滞突变系统-PCR技术集中于热点突变的分析，是目前常用于肺癌基因检测的方法。值得注意的是，PCR引物是针对已知突变设计的，只能确认标本中是否存在已知的突变类型，无法对未知突变类型进行探索。国外临床试验和多项真实世界数据分析均提示，仅使用PCR检测预计会漏检约50%的EGFRex20ins阳性NSCLC患者。目前国内已批准用于肺癌基因检测的PCR试剂盒仅能覆盖2～15种EGFRex20ins变异形式。在PCR检测驱动基因突变为阴性的情况下，本共识建议在条件允许的情况下使用NGS复测，EGFRex20ins应包括在复测内容中。 共识意见3拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌（或包含腺癌成分的NSCLC）患者需进行包含EGFRex20ins在内的EGFR检测（推荐级别：强推荐）。 共识意见4经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者可推荐进行包含EGFRex20ins在内的EGFR检测（推荐级别：推荐）。 共识意见5EGFRex20ins的检测方法优先推荐NGS（推荐级别：强推荐）。 共识意见6基于PCR的检测可作为EGFRex20ins的常规检测方法，但目前我国临床可用的PCR试剂盒因为引物覆盖严重不足，对于肺癌驱动基因的检测存在漏检风险，包括可能漏检大量的EGFRex20ins类型，需要进行迭代升级。对于PCR检测驱动基因全阴性的患者，建议在条件允许的情况下使用NGS进行复测（推荐级别：推荐）。  目前国内外指南均推荐优先使用甲醛固定-石蜡包埋组织样本进行肿瘤基因检测，组织样本来源包括手术切除、纤维支气管镜下活检、CT引导下肺穿刺、胸腔镜下组织活检或切除、淋巴结穿刺活检等方法。对于手术来源的标本，应优先选取肿瘤细胞比例较高的标本进行基因检测。若肿瘤细胞比例较低（未能满足所采用检测方法的最低检测限），可通过富集方式检测。细胞学样本可来源于恶性胸腔积液、经皮肺穿刺活检、支气管内超声引导细针穿刺活检、痰、肺泡灌洗液等。检测前需评估肿瘤细胞比例是否满足检测要求。经病理学评估合格的细胞学标本，优先度等同于组织样本。若细胞学样本的肿瘤细胞比例低，必须使用高灵敏度的检测方法。国内外指南均推荐在无法进行组织和细胞学检测（样本不可及或经评估不合格）的情况下使用体液样本。目前从血浆中提取肿瘤循环游离DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）的液体活检技术已相对成熟。除了血液外，还可考虑获取靠近转移部位的体液标本进行ctDNA检测，如脑脊液、胸腔积液或腹腔积液。但血液等体液样本中的ctDNA含量极低，同时具有高度片段化、半衰期较短的特点，并且ctDNA的释放受肿瘤类型、分期、转移灶的部位等多种因素影响，因此ctDNA检测虽特异性较高但灵敏度较差，特别是对拷贝数变异检测。本共识建议，如果ctDNA检测结果为阴性，在条件允许的情况下，应考虑重新采集组织样本或细胞学样本进行复测。 共识意见7优先使用经病理学评估合格的肿瘤组织石蜡样本或细胞学样本（推荐级别：强推荐）。 共识意见8在无法获取合格的组织或细胞学样本的情况下，可以考虑体液标本；对体液检测结果显示驱动基因阴性的患者，建议重新评估组织和其他样本活检的可行性，条件允许应进行复测（推荐级别：推荐）。  四EGFRex20ins检测报告的建议规范的基因检测报告是帮助肿瘤患者从靶向治疗中切实获益的重要前提。肿瘤基因检测报告需要根据可靠的基因检测结果，结合患者的临床表型，依据相应的基因变异判定标准，准确揭示检测到的变异，并阐明其临床意义。EGFRex20ins检测通常包含在多基因检测内容中，其检测结果报告的标准、规范和解读逻辑应与肿瘤基因检测报告一致。基因检测方法不同，检测报告的内容和形式也各有不同。NGS检测后通过生物信息分析流程对基因变异进行识别、注释和过滤，筛选出可报告变异进行变异、癌种、证据匹配，对变异进行解读并提出临床决策建议。本共识专家组通过对我国多个肿瘤诊疗中心和基因检测机构提供的肺癌NGS检测报告进行调查后发现，作为理论上可检出所有EGFRex20ins亚型的检测方法，其报告中EGFRex20ins的命名、分级和药物敏感性推荐和评级等方面却并不统一。参照国内外肺癌诊疗共识中对于EGFRex20ins的描述，本共识建议在基因检测报告中统一使用的名称：插入（英文全称：insertion；缩写：ins）、片段重复（英文全称：duplication；缩写：dup）、缺失插入（英文全称：deletion-insertion；缩写：delins）。值得注意的是，由于不同平台生物信息处理的差异，同一变异亚型可能存在不同的命名方式，如A767_V769dup可同时备注为M766_A767insASV和V769_D770insASV，N771>GY可同时备注为N71delinsGY等。基于2017年美国分子病理学协会/美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会联合制定的体细胞变异解读指南提出的体细胞变异等级，EGFRex20ins在NSCLC中的药物敏感性证据为A级（美国食品药品监督管理局批准疗法或专业临床指南推荐），具有重要的临床意义，应归为Ⅰ类变异。在2023版中国临床肿瘤学会NSCLC诊疗指南中，莫博赛替尼（Ⅰ级推荐，3类证据）和埃万妥单抗（Ⅲ级推荐，3类证据）被推荐用于EGFRex20ins阳性NSCLC的后线治疗。不同EGFRex20ins变异亚型对现有的EGFR-TKI治疗反应存在差异，插入突变位于近环区域或远环区域，也可能影响靶向药物治疗的有效性。但各项研究的观察结果并不一致，包括不同药物之间和同一个药物的不同研究结果。NCCN指南提出目前尚缺乏明确的证据支持变异亚型与疗效的相关性。未来还需要更多的真实世界数据加以明确，因此，本共识建议在检测报告中应注明具体的突变亚型并建议在检测报告中备注其他命名方式，以更好地指导医师进行临床疗效观察。如前所述，我国目前在临床可用于检测EGFR基因的PCR试剂盒覆盖范围有限，存在漏检风险。此外，PCR检测范围限于已知有明确临床意义的位点，在PCR检测报告中不会对变异进行分级，也不提供具体的插入突变类型。PCR报告一般不提供药物治疗敏感性信息。本共识专家组提出，PCR检测阴性仅能提示“未检出试剂盒覆盖突变亚型”，不能仅根据PCR检测报告的阴性结果就判定为EGFRex20ins野生型，这一点需要在PCR检测报告中加以说明。 共识意见9基因检测报告中统一使用规范化命名，中文全称：EGFR20号外显子插入突变；英文全称：EGFRexon20insertion；缩写：EGFRex20ins（推荐级别：强推荐）。 共识意见10EGFRex20ins包括3种不同的变异形式：插入（英文全称：insertion；缩写：ins）、片段重复（英文全称：duplication；缩写：dup）、缺失插入（英文全称：deletion-insertion；缩写：delins）；对于EGFRex20ins所有的变异形式都需要报告（推荐级别：强推荐）。 共识意见11建议在检测报告中注明具体的突变亚型，以更好地指导临床治疗。建议将所有检测到的变异形式作为Ⅰ类突变，即具有明确临床意义的变异（推荐级别：推荐）。 共识意见12由于同一种变异形式可能会有不同的命名方式，特别是dup/ins和delins/>，建议在同一变异形式具有多个命名方式的情况中，优先使用dup及delins，而非ins及>，可以在检测报告中同时备注可能的其他命名方式（推荐级别：推荐）。 共识意见13PCR检测报告中建议标注“仅针对试剂盒覆盖突变亚型，阴性结果不除外罕见或少见突变亚型”，并在附录内容中列出试剂盒覆盖的亚型（推荐级别：强推荐）。  五EGFRex20ins的检测流程及注意事项EGFRex20ins检测流程参考图1。 填写规范、信息全面的送检单是指导后续分子检测及患者治疗的重要参考依据，有助于合理解读检测结果。送检单应涵盖患者基本信息、样本采集信息（包括肿瘤组织采集部位、采集时间等），并尽量详细阐明患者治疗史（如有无进行EGFR-TKI治疗，如有，则建议提供用药起止时间、疾病进展时间、病灶转移情况、是否接受放化疗及起止时间等信息）和既往EGFR检测史（如有，应包括样本类型、检测方法、检测时间和结果）。肿瘤组织或细胞学样本在检测前应评估肿瘤细胞的含量。建议NGS检测的组织/细胞学样本中肿瘤比例应达到20%以上，最佳含量为30%以上。肿瘤细胞体积至少达到0.2mm3。组织样本抽提获得的DNA量应达50ng以上。对于RT-PCR检测的组织/细胞学样本，肿瘤比例≥10%可行检测。如组织/细胞学样本中肿瘤细胞含量较低，应尽量使用显微切割技术富集肿瘤细胞，并在报告中提示样本局限性。采集外周血提取血浆游离DNA进行检测取样时，应使用一次性的含乙二胺四乙酸的抗凝真空采血管或细胞游离DNA专用采血管，根据检测平台的要求采集10ml全血，按照采血管要求及时分离血浆，保存于-80℃冰箱中，并避免反复冻融。在临床应用前应建立检测实验室的规范化操作标准，并优化基因检测流程。规范施行实验室质量控制，包括室内质控与室间质控。另外还需对整个检测流程进行记录。 六小结EGFRex20ins变异亚型众多，各亚型的突变频率分布呈现明显的长尾现象，因此对EGFRex20ins的全面检出需要有更高的检测技术要求。PCR和NGS是检测EGFR突变的常用技术，优选NGS。在我国临床实际应用中，由于检测成本和可及性等因素，初次检测使用PCR技术的情况更为多见。但目前我国临床使用的PCR检测试剂盒覆盖能力有限，存在明显漏检风险。因此在临床实践中应遵循规范化检测流程，根据实际情况合理选择检测方法及检材。此外，对于EGFRex20ins检测目前尚存在一些问题待进一步探讨。首先，由于检测不足和存在漏诊风险等因素，我国的EGFRex20ins检出率报告数据很有可能被低估。未来需要联合全国多家中心的数据建立针对EGFRex20ins的大数据平台，全面了解中国EGFRex20ins阳性患者的临床病理特征和分子流行病学特征，从而更好地指导临床诊疗。其次，虽然ctDNA检测的灵敏度不及组织和细胞学检测，但液体检测采样流程便捷，便于实现疗效监测及耐药机制探索。因此探讨液体活检等分子检测技术在治疗动态监测中的应用，有助于优化肺癌患者的全程管理，以及探索联合治疗模式。免责声明：本文中公布的临床实践专家共识内容由专家组成员依据现有医学证据及实践经验共同讨论形成，以帮助相关人员进行NSCLCEGFRex20ins检测决策，其中的内容可能不够全面或不够充分。医学知识发展迅速，在本共识产生到发表期间均可能出现新的证据，而这些可能并没有体现在本共识中。另外，因检测流程复杂、实验室条件差异以及患者之间存在个体差异等可能影响检测决策或结果，因此，本共识中内容的采用应结合检测条件、政策许可以及专业人员的独立专业判断。对本共识内容的使用是自愿的。专家组成员明确否认对文中所提及的任何产品具有商业性目的。专家组对因使用本共识内容而造成的或与之相关的任何人身伤害或财产损失，或任何错误或遗漏不承担任何责任。 参考文献略。纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（https://11185.cn/）检索“中华肿瘤杂志”在出版前订购；或中华医学期刊网-期刊服务-期刊商城订购过刊。       

中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)原创 中华肿瘤杂志 中华肿瘤杂志 2023-12-3110:03 北京中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)[J].中华肿瘤杂志,2023,45(12):1032-1040.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20230711-00289.点击此处阅读/下载pdf原文 摘  要 肿瘤相关贫血为肿瘤患者常见的不良反应，其发生率与肿瘤类型、治疗方案和周期疗程等均有关，其发病机制尚未明确。肿瘤相关贫血有可能导致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、需要输注红细胞等，从而增加患者的治疗费用、降低化疗效果和患者的生存质量、缩短生存时间。肿瘤相关贫血的主要治疗包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。基于文献及临床研究的发展，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)》，相较于《中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识(2019年版)》，2023版共识采用了新的循证医学证据、纳入了中医相关内容，旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，从而帮助患者改善肿瘤相关贫血，提高生存质量。【关键词】恶性肿瘤;肿瘤相关贫血;铁剂;促红细胞生成治疗;专家共识肿瘤相关贫血(cancerrelatedanemia,CRA)主要是指肿瘤患者在疾病进展和(或)治疗过程中发生的贫血，表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度减低或红细胞比容(redbloodcellspecificvolume,HCT)降低至正常水平以下。30%~90%的肿瘤患者合并贫血，其发生率及严重程度与年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量及化疗期间是否发生感染等因素有关。CRA会导致患者出现多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展，影响预后，严重影响患者的生存质量。出血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及患者接受长期多种治疗等均为CRA发生的主要原因。恶性肿瘤本身也能通过多种途径导致或加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。多数情况下，CRA属于低增生、正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血。细胞毒性药物的骨髓抑制效应可能会在重复治疗周期的过程中蓄积，导致贫血的发生率和严重程度随着化疗周期增多而增高和加重。铂类药物广泛应用导致的肾不良反应为CRA发生的一个重要因素。细胞毒性药物和铂类药物能促进红细胞凋亡，同时会造成肾小管细胞损伤导致内源性促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)减少而导致贫血。化疗新药的开发及联合应用使贫血问题在临床上日渐凸显。此外，靶向治疗药物也会引起血液不良反应，如PARP抑制剂可靶向作用于PARP1、PARP2、PARP3和PARP13，PARP除参与DNA修复外，在其他生理过程中也起到重要作用，PARP1调节骨髓或血液系统的细胞分化，PARP2在调节红细胞生成过程中发挥作用。研究表明，PARP2缺失会损伤小鼠红系细胞分化，增加溶血反应，导致贫血。贫血如果得不到有效治疗，会导致多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展影响预后，严重影响患者生存质量。根据药物说明书，PARP抑制剂的贫血总体发生率为21%~70.8%，≥3级贫血发生率为5.9%~35.6%；奥拉帕利贫血发生率为21%~46%，3~4级贫血发生率约为5.1%~22%；尼拉帕利固定起始剂量用药人群(300mg，1次/d)贫血总体发生率50.1%~70.8%，3~4级贫血发生率为25.3%~35.6%；个体化起始剂量用药人群(200或300mg，1次/d)贫血总体发生率为49.7%~53.1%，3~4级发生率为14.7%~22.5%；氟唑帕利贫血总体发生率为58.7%~64.6%，3~4级发生率为25.1%~32.7%；帕米帕利贫血总体发生率为69.1%，3~4级发生率34.7%。多数贫血患者可表现为头昏耳鸣、体倦乏力、心悸气短、食欲不振及面色萎黄或苍白等症状和体征。免疫抑制剂也会引起血液系统不良反应。CheckMate078研究显示，在纳武利尤单抗相关血液系统不良反应中贫血发生率约为4%，3~4级贫血发生率<1%。卡瑞丽珠单抗的Ⅰ期临床研究显示，贫血发生率为11%，其中3~4级贫血发生率为2%。由于肿瘤及其并发症、其他抗肿瘤治疗均可导致血细胞减少，因此在诊断免疫相关的血液系统不良反应时应排除这些因素。因此，随着新治疗方法在肿瘤治疗中的广泛应用，临床医师应熟悉靶向、免疫治疗药物的不良反应，包括溶血性贫血，及时发现并给予相应的处理。中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)》，旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，为临床医师提供相关指导。基于证据级别和专家意见形成以下共识，根据循证医学级别和专家意见对推荐级别进行了分类推荐(表1、表2)。 一CRA的诊断及分级1．外周血血红蛋白的正常值范围：正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性：120~160g/L，成年女性：110~150g/L。2．CRA分级：参照美国国家癌症研究所(NationalCancerInstitute,NCI)和WHO贫血分级标准，同时结合中国国情，对CRA进行分级和贫血严重程度评估。CRA的分级见表3。2012年中国CRA调查显示，CRA发生率为49.24%，其中轻度贫血发生率为28.84%，中度贫血为15.91%，重度贫血为3.66%，极重度贫血为0.84%。不同瘤种的贫血情况为泌尿系统肿瘤伴贫血发生率最高(62.89%)，其次为妇科肿瘤(60.32%)、胃肠道肿瘤(51.13%)与肺癌(50.69%)；但中国CRA治疗率仅7.16%。3．CRA的筛查：鉴于血红蛋白水平在健康个体间差异较大，故难以确定通用的正常值。美国国家综合癌症网络专家组建议肿瘤患者中血红蛋白水平≤110g/L时提示应进行贫血评估；对基线水平高者，血红蛋白水平降幅≥20g/L者也应予以关注并评估。CRA可能由许多原因导致，其中部分原因可能与肿瘤无直接关系。因此，评估的总目标为找出贫血的特点，并在初始治疗前确定任何潜在的可纠正的基础性合并症。4．CRA的初始评估：贫血的特征性检查包括全血细胞计数和确定是否存在其他细胞缺乏症的指标。外周血涂片形态学检查的图像分析对判断红细胞的大小、形状和血红蛋白含量较为重要。CRA的初始评估包括病史问诊、体格检查和实验室检查等。详细的病史问诊和体格检查是必须的，病史包括症状及其持续时间、合并症、家族史和是否使用过任何抗肿瘤药物或放疗暴露史。常见主诉有晕厥、活动后呼吸困难、头痛、眩晕、胸痛、工作和日常活动乏力，明显的皮肤、黏膜苍白，以及女性患者月经异常，可能有黄疸。区分肿瘤相关性乏力和健康个体乏力的关键特征为前者难以通过休息缓解。但是，上述临床表现无法判断贫血类型。临床医师还需要注意潜在病因的征象，如黄疸、脾大、神经症状、便血、皮肤瘀点及心脏收缩期杂音。5．CRA的评价方法：有两种常见方法来评价贫血：形态学法和动力学法，完整的评价应综合应用此两种方法。形态学方法通过平均红细胞体积或平均红细胞大小描述贫血特征，将贫血分类如下：(1)小细胞性贫血(平均红细胞体积<80fL)：最常见原因为缺铁，其他病因包括珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血和铁粒幼细胞性贫血；(2)大细胞性贫血(>100fL)：常见原因为药物和酒精，两者均为非巨幼细胞贫血类型。骨髓增生异常综合征也可导致轻微的巨红细胞症。巨幼细胞贫血中见到的巨红细胞症最常见的原因为叶酸摄入不足或内因子缺乏导致的吸收不充分，造成维生素B12缺乏。巨红细胞症伴有大出血或溶血后网织红细胞计数的增高；(3)正常细胞性贫血(80~100fL)：可能原因包括出血、溶血、骨髓功能衰竭、慢性炎症性贫血或肾功能不全，关键的随访检查有网织红细胞(未成熟红细胞)计数。动力学法的关注点为贫血的潜在机制，对红细胞的生成、破坏和丢失进行区分。最基础的红细胞指标为网织红细胞指数(reticulocyteindex,RI)，该指数通过校正网织红细胞计数，修正由所测定的HCT确定的贫血程度。网织红细胞计数为红细胞总数目中网织红细胞的数目。RI则基于网织红细胞计数计算得到，为骨髓红细胞生成能力指标。RI正常范围为1.0~2.0，其升高可提示溶血性或失血性贫血，降低提示骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍。RI＝网织红细胞计数(%)×(观察到的HCT/预期的HCT)，预期的HCT＝45%。6．CRA的随访风险评估：CRA的可能原因包括肿瘤相关性和(或)骨髓抑制性化疗(针对实体瘤或淋巴系恶性肿瘤)，贫血风险评估对于确定初始干预计划是必须的。CRA的治疗方案取决于诸多因素。对于因疾病需立即提升血红蛋白的重度贫血患者，需输注浓缩红细胞，而对于CRA的长期管理，应根据个体贫血风险评估考虑促红细胞生成药和(或)补充铁剂治疗。 二CRA的治疗CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。当考虑贫血治疗方案时应告知患者治疗风险和目标，见表4。1．输血治疗：输注红细胞或全血是临床治疗CRA的主要方法，优点为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血患者。在不伴随同时失血的情况下，每输注1单位红细胞约可提升10g/L血红蛋白水平或提升2%~3%的红细胞压积。但不应依据患者的血红蛋白水平是否达到规定的阈值(60g/L)而输血。其应用情形可分为下述3类：(1)无症状且无明显合并症：此时适合观察和定期再评价。对于血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是使血红蛋白>70g/L；(2)高危：如血红蛋白水平进行性下降且近期进行过强化化疗或放疗，或无症状但有合并症(如心脏病、慢性肺病和脑血管疾病等)，可考虑输血，输血目标是根据预防症状及需要维持血红蛋白水平；(3)有症状：如持续性心动过速、呼吸急促、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥、重度乏力妨碍工作和日常活动等，此时患者应接受输血。对血流动力学不稳定或输氧能力不足的急性失血，应及时输血以纠正血流动力学异常并维持充足供氧。除影响组织需氧的其他因素，贫血的临床表现还与贫血的发作、严重程度和持续时间有关。当贫血急性发作时，症状更加明显；机体为了代偿血液携氧能力的降低，可伴随贫血的逐渐加重和时间延长而出现生理适应性调节。适应性调节包括心输出量增高、冠状动脉血流增加、血液黏滞度改变，以及氧消耗和排出的变化。合并心血管、肺或脑血管基础性疾病可能损害患者对贫血的耐受能力。因此，对于是否需要立即治疗贫血，应以个体患者特征、贫血严重程度、合并症的严重程度以及医师的临床评估为依据。输血的整体目标为治疗或预防血液携氧能力的不足，以改善机体组织的供氧情况。然而输血会导致输血相关性反应、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载和红细胞同种异体免疫等一系列风险。针对CRA的治疗，在规范输注全血或红细胞的前提下，可使用促红细胞生成药物来降低输血引发的相关问题。肿瘤患者红细胞输注的适应证见图1。2．促红细胞生成治疗(1A类证据，Ⅰ级推荐)：红细胞的生成受EPO的调控。EPO为一种在肾脏内生成的细胞因子，其在临床上的广泛应用已被证实能改善贫血症状和降低肿瘤化疗患者对输注浓缩红细胞的需要。促红细胞生成素类药治疗为目前治疗CRA的重要方法。促红细胞生成素类药治疗的主要优点为符合正常生理、耐受性好、使用方便，可用于门诊患者，明显提高患者的生存质量。EPO使用方法和剂量参考见图2。EPO启动治疗时机为血红蛋白≤100g/L。EPO治疗的血红蛋白目标值是120g/L；如超过120g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或停止使用EPO(2A类证据，Ⅰ级推荐)。用药方案：每2周1次80000U，或每3周1次120000U静脉滴注(2B类证据，Ⅲ级推荐)。3．补充铁剂(2A类证据，Ⅰ级推荐)：在肿瘤或化疗引起的肾衰竭患者中，持续使用EPO会引起功能性缺铁(铁蛋白≤500μg/L且转铁蛋白饱和度<50%)，储备于网状内皮系统中的铁在受到EPO刺激后快速产生，在红细胞生成过程中被大量转运到骨髓而导致血清铁降低，无法支持进一步的造血功能，影响后续促红细胞生成素类药的治疗效果。对于绝对性缺铁患者(铁蛋白≤30μg/L且转铁蛋白饱和度<20%)，须行补铁治疗。目前，补充铁剂的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。铁剂补充适应证见表5。常见的口服铁剂包括硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁等，临床应用相对较多的是硫酸亚铁。不同铁剂元素铁含量不同，口服剂量：按元素铁每天每千克体重4~6mg计算，每次用量不建议超出每千克体重1.5~2mg。折合成硫酸亚铁每天每千克体重约30mg。肠道外途径铁剂补充优于口服铁剂，能够完全被人体吸收、起效快，无胃肠道刺激症状。口服铁剂的不良反应主要为胃肠道刺激症状和过敏。胃肠道症状与剂量相关，餐后服用可减少胃肠道不良反应。维生素C可增强口服铁剂吸收，磷酸盐可影响铁剂吸收。对于口服铁剂不耐受或补铁治疗反应较弱的患者，推荐使用肠道外途径补充铁剂。肠道外铁剂给药剂量及途径见表6。如铁剂治疗在4~6周后失败，且已给予预期的总剂量，可考虑重复铁代谢检查。监测患者铁过载的证据，包括心肌病、内分泌疾病和肝不良反应的体征和症状。如存在铁过载证据，不给予静脉铁剂。如血清铁蛋白超过1000ng/ml或转铁蛋白饱和度超过50%，则应暂停给予后续铁剂量。低分子量右旋糖酐铁需试验给药剂量，而葡萄糖酸亚铁、蔗糖铁无此要求。异麦芽糖酐铁为新上市的静脉铁剂，每次给药期间和给药后，均应仔细观察患者是否出现超敏反应体征或症状。应确保在有完备可用的急救设备下，并且有处理超敏反应经验的医务人员在场时，才能进行异麦芽糖酐铁给药。每次给药后，患者需留观至少30min，以观察是否有不良反应发生。对低分子量右旋糖酐铁或其他静脉铁剂过敏或有多种药物过敏史的患者，在应用葡萄糖酸亚铁或蔗糖铁时建议试验剂量。活动性感染的患者不应接受静脉补铁治疗。4．中医中药治疗：CRA的中医病因病机类似于中医学血枯、萎黄、虚劳、血虚证等范畴，但这些病证名并没有充分体现。CRA是在恶性肿瘤疾病基础上并发贫血的病机、病因与病性等特点。为规范其名称，中华中医药学会血液病分会组织行业专家反复讨论认为，CRA是"癌"和(或)"毒"导致血液虚少或枯竭，涉及脾胃、心、肝、肾等多脏器病变以及气血、阴阳失衡的复杂变化过程。因此，在《常见血液病的中医分类与命名》和全国中医药行业高等教育"十三五"创新教材《中医血液病学》中，专家一致建议用"癌毒血枯病"病名。辨证使用汤剂或中成药，建议依据《肿瘤相关性贫血中医药防治专家共识》。5．对拒绝输血CRA患者的管理：对拒绝输血的CRA患者最佳管理的有效数据有限。在重度且危及生命的贫血的极端情形下，纯氧吸入可增加血氧浓度。为减少失血，尽量不行静脉穿刺、不分多次检查和使用儿科采血管。在骨髓抑制性化疗开始前应考虑：(1)因治疗导致贫血的风险；(2)每日补充叶酸和维生素B12；(3)评估并纠正基线凝血异常；(4)对临床高度疑似叶酸和维生素B12缺乏的患者，应排除营养不良，使用静脉铁剂纠正铁缺乏。可对部分患者使用促红细胞生成药。促红细胞生成药不推荐用于：(1)未接受化疗的肿瘤患者；(2)接受非骨髓抑制性治疗的患者；(3)接受治愈性骨髓抑制性化疗的患者。6．CRA的防治：目前血源紧张，全球都在实施更加严格的患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)，PBM的目标和意义在于改善患者预后、减少医疗资源花费和浪费、提升医疗效率和治疗并且改善患者体验。贫血管理作为PBM的基本原则之一，包括贫血的早期识别和全程监测、提高对贫血的耐受性、及时使用循证医学所支持的药物干预，以支持造血、确定贫血的病因和促进因素、合理输血。药物干预的选择主要是促红细胞生成素类药和铁剂，现还在探索阶段的药物如CDK4/6抑制剂，在小细胞肺癌人群可以减少红细胞输注次数；缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(hypoxia－induciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor,HIF－PHI)在一项针对中国透析患者的单独Ⅲ期试验中显示，相较于促红细胞生成素类药物，HIF－PHI纠正贫血不受C反应蛋白水平(炎症标志物)影响，在炎症环境下，HIF－PHI罗沙司他治疗贫血可能比促红细胞生成素类药更有效，同时该药物在中国开展化疗相关性贫血Ⅲ期研究(NCT05301517)。贫血管理涉及多个临床学科，需要多学科团队的努力。 三常用治疗方法的不良反应（一）输血的风险与铁过载1．输血的风险：输注浓缩红细胞的相关风险包括输血相关性反应、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载、血栓事件以及红细胞及血小板的同种异体免疫。有研究表明，输注浓缩红细胞会导致静脉、动脉血栓栓塞和住院死亡率的风险增高，但该研究属于回顾性，患者的死亡风险还可能与严重贫血状态及肿瘤进展相关，故不能确立因果关系。因此，需要更多研究深入分析输血和静脉血栓栓塞事件和死亡事件发生率之间的关系。红细胞同种异体免疫反应为长期输血患者面临的重要问题。据报道，15%的输血依赖且患有骨髓增生异常综合征或慢性髓系白血病的患者存在同种异体免疫反应。血小板同种异体免疫反应可能会发生，抗人类白细胞抗原抗体可导致血小板输注无效，继而可造成患者出血增加、住院时间延长及生存率下降。2．铁过载：每输注1个单位浓缩红细胞将有147~278mg过量铁无法排泄。当铁储存饱和时，铁依然为非转铁蛋白结合铁。输注10~20次浓缩红细胞后，多余的铁就会沉积在肝脏、心脏、皮肤和内分泌器官内。经历铁过载的患者可能发生乏力、黑皮、关节痛、肝大、心肌病或内分泌障碍。输血相关性铁过载的现象可见于数年中需要频繁输血以治疗贫血(如骨髓增生异常综合征)的患者。发生铁过载时应给予去铁治疗。铁螯合剂包括去铁胺、去铁酮和地拉罗司。浓缩红细胞输注的获益需要与心脏和肝脏铁过载毒性累积风险相权衡，应基于个体情况评估其风险和获益。建议临床上基于患者症状、肿瘤病程及治疗情况、并发症和患者意愿综合做出决定。（二）促红细胞生成治疗的不良反应1．影响长期生存：有研究报告显示，接受促红细胞生成类药物治疗以纠正贫血且目标血红蛋白水平>120g/L的患者生存率下降，但由于影响因素较多，难以认定促红细胞生成类药物对生存造成负面作用。曾有学者认为重组人促红细胞生成素与其在癌细胞上表达促红细胞生成素受体(erythropoietinreceptor,EPOR)结合刺激肿瘤增殖和生长、减少肿瘤细胞的凋亡和增强了对恶性肿瘤治疗的抵抗力，但是理论结果存在质疑。有研究使用特异性EPOR抗体检测，结果均显示未存在明显的肿瘤EPOR表达。除非有新的证据表明获益，不建议在肿瘤治疗期以外给予患者促红细胞生成药治疗。治疗期是指启动贫血治疗并持续至治疗(化疗)结束后约6周。有报道认为促红细胞生成药治疗血红蛋白<120g/L患者时仍有生存期缩短和肿瘤进展的风险，建议推迟促红细胞生成药治疗至血红蛋白<100g/L时再使用，以降低血栓及生存下降的风险。但有研究结果表明，促红细胞生成药物对肿瘤患者的生存并无不良反应。权威指南亦明确了规范化使用促红细胞生成素类药并不增加肿瘤进展或复发等风险。基于上述问题，建议临床上告知患者促红细胞生成素类药治疗与红细胞输注相比的风险与获益情况。2．血栓形成：静脉血栓栓塞的病因非常复杂，其基线风险增高与肿瘤本身和化疗均有关。EPO具有导致血栓形成的潜力，与血红蛋白水平无关。肿瘤患者中静脉血栓栓塞的其他风险因素包括既往静脉血栓栓塞病史、遗传性或获得性突变、高凝状态、化疗前血小板计数增高、近期手术、激素类药物、制动、类固醇，以及诸如高血压等合并症。既往有血栓形成风险因素的患者在使用促红细胞生成药物时可能面临更高的血栓形成风险。已有资料表明在肿瘤患者中血栓栓塞事件(包括静脉血栓栓塞)的增多与促红细胞生成药治疗相关。荟萃分析结果证实，促红细胞生成药使用与血栓事件风险增加之间具有显著相关性。对于伴有慢性肾病的肿瘤患者，促红细胞生成药的使用与卒中风险的显著增高有关。针对肿瘤合并慢性肾性贫血的患者，可以考虑罗沙司他等。在促红细胞生成素类药治疗前，应评估患者的风险因素，包括血栓栓塞史、遗传性突变、高凝性、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇激素、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗等。建议依据《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南(2019版)》进行血栓管理。同时，掌握好促红细胞生成素类药的使用规范和靶目标值可降低CRA患者血栓发生风险。3．高血压/癫痫：在开始促红细胞生成类药物治疗前，必须对患者定期监测并控制血压。在接受促红细胞生成类药物治疗的慢性肾功能衰竭的患者中，有发生癫痫的报告。尽管目前尚未明确接受促红细胞生成药治疗CRA患者是否存在癫痫风险，但在使用促红细胞生成药治疗时，建议监测血红蛋白水平及时停药，从而降低不良反应。4．纯红细胞再生障碍性贫血(pureredcellaplasia,PRCA)：PRCA是以低网织红细胞计数和骨髓原始红细胞丢失(抗EPO中和抗体的出现导致)为特征的一种罕见的贫血综合征。研究显示，1998—2004年PRCA发病率显著增高，除美国之外，90%的患者使用阿法依泊汀制品，原因为非人血清白蛋白配方、皮下给药和无覆盖胶塞。2005年，美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)对中和抗体相关性贫血的定义修改为PRCA和重度贫血，从而调整了全部EPO药物的适用范围。从2005年起，FDA安全性数据库纳入30个抗体相关性PRCA新病例，主要为皮下注射红细胞生成刺激药的慢性肾功能衰竭患者。任何突发红细胞生成刺激药疗效丧失、伴有重度贫血和网织红细胞计数低的患者，均应接受PRCA的病因学评估，包括EPO中和抗体的评估。如果疑似中和抗体相关性贫血，应暂停全部促红细胞生成刺激药物的使用。综上所述，在治疗CRA时应深刻认识并熟练掌握其用药规范，以确保治疗安全性及有效性。伴随新研究成果的出现，专家委员会将定期更新本共识。 参考文献略。纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（https://11185.cn/）检索“中华肿瘤杂志”在出版前订购；或中华医学期刊网-期刊服务-期刊商城订购过刊。 

中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识 肿瘤是仅次于心血管疾病的全球第二大死亡原因,我国恶性肿瘤的发病率、死亡率均居世界首位.近十年来,我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅[1].全球大约25%的恶性肿瘤发生与超重及久坐等生活方式有关.一项纳入126项流行病学的荟萃分析发现,参加休闲体育锻炼最多的人群与最少的人群相比,恶性肿瘤的发生风险低10%[2].作为最简单的运动方式,步行即可以降低全因死亡风险,一项为了探究每日步数与死亡率之间的剂量反应关系研究,研究组纳入2003～2006年间4840名40岁及以上的美国成年人,研究结果显示,每日行走8000步以上对比每日行走不足4000步的人群,全因死亡率显著降低,包括其中的癌症患者也得出同样结论[3].运动在防癌及提高生存率方面可能的机制包括改善体成分,降低性激素、代谢激素、炎症反应及改善免疫功能等[4].此外,国内外指南一致认为,运动测试和干预对癌症生存者通常是安全的,并且每个癌症生存者都应该“避免不活动”,运动干预在肿瘤诊疗整体过程中发挥着重要作用.有研究表明,运动干预可加速患者术后机能恢复,改善患者放、化疗引起的癌因性疲乏等症状,在一定程度上能改善恶性肿瘤生存者预后,降低死亡风险等[5,6].癌症生存者可以安全地进行运动训练,以改善其心血管健康状况,增强肌肉力量,提高生命质量,减轻疲乏和缓解抑郁[7～9].运动对乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌患者的生存有积极的影响,可降低26%～69%的肿瘤特异性死亡风险[5].随着运动与肿瘤防治相关研究的不断深入,运动肿瘤学(exerciseoncology)的概念也应运而生,指利用体适能方式来改善癌症患者和癌症生存者的生活.然而,在我国运动作为预防和管理癌症的有效策略却很少受到关注,与癌症相关的运动处方在临床实践中基本没有得到应用.本专家共识是为了将目前的证据和专家意见转化为多学科团队的建议,为我国肿瘤患者运动处方的研究与制定提供理论依据.1运动在肿瘤预防中的作用及生物学机制部分肿瘤的发展是一个多步骤的复杂过程,其特征是正常组织转化为癌前病变并最终进展为恶性肿瘤.从分子角度来看,这一过程是由关键生长调节基因(癌基因、抑癌基因)的基因组不稳定(即突变和/或表观遗传改变)所驱动.外源性(如烟草、烟雾)和内源性因素(如激素)都促进转化细胞的生长和存活,促进其恶性进展.现有研究表明,运动干预至少可以降低罹患7种癌症(即结肠癌、乳腺癌、肾癌、子宫内膜癌、膀胱癌、胃癌和食管癌)的风险[7,10].一项包含1440万参与者和186932例自我报告体力活动的癌症患者的Meta分析揭示,休闲时间的高水平体育锻炼与罹患13种癌症的风险降低相关;另有研究表明,体力活动可以降低罹患消化系统癌症的总体风险,尤其是男性[11].而无论男性或女性,体力活动都能以剂量-反应的方式降低约20%～25%的结肠癌风险;此外,2017年的一项病例对照研究显示,体力活动与结直肠癌、子宫内膜癌和绝经后乳腺癌的风险降低呈正相关[12].观察性研究表明,在恶性肿瘤诊断早期(可能治愈),规律的和足够的体力活动与乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的恶性肿瘤特异性死亡率降低相关[13].新的证据还表明,久坐行为和基于屏幕的活动是恶性肿瘤特异性死亡率的独立危险因素[14].恶性肿瘤生存者从运动中获得各种生理和生活质量益处.对恶性肿瘤患者在治疗期间和治疗后进行的运动干预试验的荟萃分析和系统评价表明,恶性肿瘤治疗期间和治疗后的有氧运动可提高心肺耐力[15],恶性肿瘤治疗期间和治疗后的抗阻运动可增加上下肢肌力,增加瘦体重[16],数据显示有监督的运动比无监督的运动效果更好[17].此外,有限的证据表明,联合抗阻和更高的撞击性活动(如跳跃)可能对腰椎的骨密度产生细微的成骨作用[18].运动可以影响肿瘤细胞代谢生长,使其重编程,导致宿主与肿瘤微环境(tumormicroenvironment,TME)的相互作用发生变化,进而改变肿瘤细胞的代谢与生长[19].通过对代谢相关通路的调控(糖代谢、胰岛素代谢及自噬等)、免疫系统的影响、炎症因子的调节和肿瘤血管生成的抑制等,调节肿瘤细胞中的一些代谢途径,改善或恢复细胞微环境的稳态[19].运动不但能够影响和改变肿瘤微环境,抑制或逆转肿瘤中的一些代谢途径,还能够通过减少和改善肿瘤发生的危险因素来预防其发生.肥胖是肿瘤发生和死亡的重要危险因素之一,代谢失调和紊乱引起的肥胖与多达十余种癌症的发生风险增加相关.科学地运动可以通过改善肥胖引起的炎症代谢紊乱,降低由肥胖引起的癌症发生风险[20,21].研究表明,运动也可以通过调控肿瘤细胞的内在因素,如生长速度、转移、代谢和免疫原性延缓肿瘤的发展进程[6,22].1.1运动可以通过多种机制对肿瘤的发生、发展或转移产生影响运动可能通过降低几种介质的循环水平来帮助预防癌症,如胰岛素生长因子-1(insulin-likegrowthfactors-1,IGF-1),这是一种触发细胞增殖的有丝分裂原.运动还可以降低化学诱导的大鼠乳腺癌模型中视网膜母细胞瘤蛋白(retinoblastomaprotein,Rb)的高磷酸化水平,增加结肠息肉中的β-catenin磷酸化水平,并降低micro-RNA21的水平[9].运动也通过使肿瘤微环境正常化,提高肿瘤的固有和适应性免疫,影响肿瘤发展.运动提高了自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞和巨噬细胞抗肿瘤的反应;促进巨噬细胞极化,提高了肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associatedmacrophage,TAM)的抗肿瘤能力;抗肿瘤/M1巨噬细胞分泌促炎细胞因子(如interferon-γ和interleukin12),支持NK细胞激活和辅助性T细胞(type1Thelper,Th1)免疫[23].运动过程中发生的系统性变化可以通过调节Hippo信号通路降低乳腺癌细胞的生存能力,并减少肿瘤的发生.这种运动依赖性的乳腺癌控制是由儿茶酚胺诱导的,即肾上腺素(epinephrine,EPI)和去甲肾上腺素(noradrenaline,NE),它们直接调控Hippo信号通路,抑制乳腺癌细胞活力,减少体内肿瘤形成[24].EPI可以通过动员和激活NK细胞来模拟运动介导的对黑色素瘤生长的控制,从而导致肿瘤内免疫细胞浸润的增加[25].运动诱导的NK细胞对肿瘤的浸润似乎是由肌肉释放白细胞介素6进入血液所介导的.运动训练可以刺激细胞凋亡,如肺腺癌、前列腺癌异种移植模型以及小鼠皮肤肿瘤形成和乳腺癌模型.运动对培养的前列腺癌细胞、雌激素受体阳性的乳腺癌细胞和前列腺癌细胞的淋巴结转移也有促凋亡作用.运动还可以降低抗凋亡蛋白BCL-2的水平,并刺激促凋亡蛋白Bax和Bak以及AMP依赖的蛋白激酶(adenosine5′-monopho-sphate(AMP)-activatedproteinkinase,AMPK)[26].1.2运动影响肿瘤微环境运动能激活转录因子、激酶和共调节蛋白组成的多样化网络,最终导致基因表达变化,增加线粒体生物发生,并刺激骨骼肌的代谢重编程.研究发现,肿瘤组织出现NK细胞的频率增高,而通过β肾上腺素和白细胞介素-6信号通路动员NK细胞,并使其在体内重新分布,可能是运动发挥抗肿瘤作用的机制之一[9].越来越多的研究观察到,体力活动或能通过改变免疫系统、表观遗传、蛋白质翻译和肿瘤细胞微环境等作用延缓肿瘤的发生和发展.例如,一项针对年轻人的横断面研究显示,在经常锻炼的人群中,免疫反应显著增强;另有研究发现,体力活动可通过影响细胞周期调控和DNA修复途径延缓前列腺肿瘤的发生[27].1.3运动可提高抗氧化酶活性,有效清除自由基运动促进新陈代谢,增强机体应对氧化应激的反应.人体在新陈代谢中会产生大量自由基,强度大和/或时间长的运动可以使得自由基明显增多,过多的自由基在体内囤积会损伤细胞膜、蛋白质、核酸而诱发两百多种疾病,还会引起细胞中的基因突变而促进癌症的发展.不过,人体本身也存在一套清除这些自由基的系统——“抗氧化”.例如,人体内的超氧化歧化酶、谷胱甘肽过氧化酶等都是能有效清除自由基的抗氧化酶.适量运动结合饮食补充可以提高机体适应性和抗氧化酶的活性,增强清除自由基的能力.1.4运动增加获氧量,抑制癌细胞细胞缺氧导致正常细胞代谢障碍,复制出不成熟的幼稚细胞,成为癌症发生和不可控制的首要因素.大量科学实验表明,氧气在防癌抗癌中起着十分重要的作用.人体在安静状态下,肺活量远远小于运动状态下,相应地安静状态下的氧气获取量大大小于运动状态下的氧气获取量.有氧运动促进大量获取氧气,能充分燃烧(即氧化)体内的糖分,消耗体内脂肪,增强和改善心肺功能,尤其针对癌细胞具有直接的抑制功能,在防癌抗癌方面可发挥重要功能.1.5运动调控肿瘤抑制因子运动可以上调肿瘤抑制因子的水平,例如在雌激素受体阳性乳腺癌小鼠模型中发现,运动能上调肿瘤抑制因子程序性细胞死亡蛋白4.此外,运动产生的儿茶酚胺可能通过激活Hippo肿瘤抑制通路减轻乳腺癌的发展;在皮肤癌和肺癌的小鼠模型中,运动引起的p53抑癌基因活化的增加,从而起到预防肿瘤的作用[9].1.6运动增强免疫功能癌细胞必须逃避宿主的免疫监视才能生存和扩散.一次性运动和经常运动都可以改变循环系统和某些组织(如脂肪组织、骨髓和肺),构成固有免疫和适应性免疫系统的细胞数量和功能[19].骨骼肌在收缩期间将统称为“肌动蛋白”的分子释放入血液系统,这些分子可以通过多种方式对全身作用,促进健康,例如减少炎症和降低胰岛素抵抗.一些“肌动蛋白”通过诱导肿瘤细胞凋亡直接发挥抗癌作用,例如激素敏感性乳腺癌中的肿瘤抑制素M或结肠癌中富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(secretedproteinacidicandrichincysteine,SPARC,也称为骨连接素).运动可以通过上调固有免疫系统NK细胞,增强巨噬细胞抗肿瘤细胞毒性,减少免疫抑制细胞调节T淋巴细胞,从而增强免疫系统功能.此外,定期运动还可以通过增加肺泡巨噬细胞抗肿瘤活性起到降低肿瘤转移的作用[9].1.7运动可以通过预防肥胖降低癌症风险随着全世界肥胖患病率的急剧上升,肥胖逐渐成为增加癌症风险和死亡率的重要因素[28,29].国际癌症研究机构(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)的工作组在2016年数据调查中发现,超重或肥胖会增加至少13种癌症的发病风险,包含食管腺癌、结直肠癌、绝经后妇女乳腺癌、子宫癌、肾细胞癌、肝癌、贲门癌、胆囊癌、胰腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、脑膜瘤和多发性骨髓瘤.这13种癌症年发病率占全世界新诊断病例的42%.同时,越来越多的研究显示,增加体力活动可以通过预防和治疗肥胖以降低患癌症的风险[28].2运动在肿瘤治疗中的作用及生物学机制运动抗癌的作用体现在多个层面.基础研究表明,运动可降低肿瘤的生长速度和转移风险,流行病学的研究则发现运动可降低肿瘤的复发风险以及改善肿瘤患者的预后[5,6].除了对肿瘤本身的抵抗作用,运动还可提高抗肿瘤治疗的疗效[6,7，8].另有大量的临床研究发现,运动可改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应,如癌因性疲乏[7,30,31]、抑郁与焦虑[6,7]、淋巴水肿等,并可以提高患者的生活质量[32,33].2.1运动延缓肿瘤进展许多基础研究表明,运动可降低31%～67%的肿瘤生长速度,并可降低肿瘤转移风险,其相关生物学机制主要体现在以下3个方面:代谢改变,肿瘤血管生成以及机体免疫调节[5,6,19,34,35].(1)代谢改变.长期运动可减少机体环境,甚至TME中的多余营养物质(如葡萄糖),并降低生长因子浓度(如胰岛素和胰岛素样生长因子)[19].通过改善整个机体代谢的稳态从而抑制主要信号转导通路(如PI3K-AKT,MAPK和MYC通路),避免营养物质的吸收以支持肿瘤细胞的增殖[19].另外,TME中可能由于糖酵解导致的乳酸堆积,进一步引发一系列的促瘤改变,包括促进肿瘤细胞侵袭以及血管生成.而一项在乳腺癌小鼠模型中的实验发现,7周的跑步训练可以降低TME中的乳酸浓度和单羧酸转运蛋白1亚型,并有效地阻止肿瘤生长[35].(2)肿瘤血管生成.实体肿瘤中的血管通常结构异常,这限制了组织灌注,导致低氧环境,可能使肿瘤更具侵袭性[5].多项动物试验发现,运动可以增加肿瘤血管成熟度和血管壁剪切应力,促使肿瘤血管正常化[19].有研究假设正常化的肿瘤血管可以增强细胞毒性免疫细胞向肿瘤细胞的浸润[19],但目前还未有充足的证据证实此假设.此外,良好的脉管系统可潜在地阻止肿瘤细胞从原发肿瘤中逃逸,从而减少远处转移灶的形成[5].(3)机体免疫调节.长期的运动训练还可以改善免疫功能,减轻全身炎症,并导致一系列的变化,包括增强血液灌注、免疫原性和免疫细胞浸润[6].除了血管正常化可潜在地增强免疫细胞浸润外,另有研究发现,运动诱导的肌细胞因子可能通过释放免疫调节细胞因子(包括IL-6,IL-7和IL-15),促进NK细胞和T细胞的增殖、分化和成熟,以及随后的免疫细胞浸润[5,6].2.2运动提高抗肿瘤治疗的耐受性和疗效越来越多的研究表明,运动不仅可以降低抗肿瘤治疗毒性,提高患者的耐受性,还可能增强传统抗肿瘤治疗的疗效[6].如上文所提到的,运动可以促进肿瘤血管正常化,增加氧气运输,这可以促进活性氧的产生,从而加强放疗的治疗效果.同样的,化疗和免疫治疗的疗效也依赖于充足的细胞内血液灌注,以便细胞毒性药物和免疫细胞进入到细胞内部.而运动通过增强血液流动,提高血管床的剪切应力,升高温度,激活交感神经,并通过调节内分泌系统(如释放儿茶酚胺,分泌肌细胞因子)来增加血液灌注,促进药物和免疫细胞的运输,从而提高治疗效果[6].另有研究发现,术前的运动干预可潜在降低术后并发症的发生率,减少住院时间,但其中的机制尚未明确,仍需进一步研究[6].2.3运动降低肿瘤的复发风险并改善肿瘤患者的预后体力活动被认为可以影响癌症发病的某些机制,以降低癌症复发风险和提高生存率[5].与癌症预后相关的研究最多的机制包括肥胖的变化,代谢失调,增加脂肪因子和性激素的循环浓度,慢性低度炎症,氧化应激导致DNA损伤并引发基因突变,免疫监视和功能受损[5,9].目前,运动与肿瘤患者预后的研究主要集中在乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌中.大量证据表明,无论是诊断前还是诊断后的体力活动,均可改善肿瘤患者的生存,但总体来说,与诊断前的体力活动相比,在这3类肿瘤人群中,诊断后的体力活动更能有效地改善患者的预后[5].目前需要更多其他癌种的研究,以及干预性研究来证实运动对肿瘤患者生存的实际影响[5,9].2.4运动改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应(1)癌因性疲乏.癌因性疲乏在肿瘤患者中非常普遍,大约70%～99%的患者会出现不同程度的癌因性疲乏.充足的证据表明,中等强度的有氧运动结合抗阻运动可有效改善癌因性疲乏[30].另有研究发现,抗肿瘤治疗期间,放松训练(如拉伸,冥想)、按摩、认知行为疗法,结合有氧/抗阻、瑜伽训练,可有效缓解癌因性疲乏[7].抗肿瘤治疗结束后,与其他运动训练相比,瑜伽缓解癌因性疲乏的作用更为显著[31].(2)抑郁、焦虑.抑郁和焦虑在肿瘤患者中非常普遍.大量研究发现,运动干预,尤其是有氧运动可以改善肿瘤患者的抑郁症状[6],其机制可能与骨骼肌增加犬尿氨酸的分解代谢有关.犬尿氨酸是色氨酸的代谢产物,可穿过血脑屏障,诱发抑郁[6].动物试验中发现,有氧运动可以上调PGC-1α转录因子,以及肌肉中的犬尿氨酸转氨酶分解代谢酶,促进犬尿氨酸代谢成无法通过血脑屏障的犬尿酸,进而预防抑郁的发生[6].另外,临床研究发现,持续12周,每周3次的中等强度有氧运动,或持续6～12周,每周2次的有氧加抗阻训练,可以显著缓解治疗期和康复期肿瘤患者的焦虑症状[7].(3)淋巴水肿.大约14%～40%的乳腺癌患者在治疗过程中会出现淋巴水肿的情况[32].大量研究发现,在康复人员的监督下,循序渐进的抗阻训练在该人群中被证实是安全的,且不会加重乳腺癌相关淋巴水肿[7,33].但是脱离专业人员的指导,抗阻训练是否仍然安全有效,还需要进一步研究[7].另外,其他癌种相关的淋巴水肿,如黑色素瘤、头颈部、膀胱、妇科肿瘤,是否能通过抗阻训练缓解尚未被证实[7].目前,也有少量研究发现,运动干预可以改善化疗相关周围神经病、心脏毒性、疼痛、癌症相关性认知功能损伤以及恶液质等,但是仍需要进一步研究证实其有效性[7,36～40].(4)健康相关生活质量.大量研究表明,运动可以改善肿瘤患者的生活质量.在生活质量评估的领域中,运动对睡眠、抑郁、疲劳、身体功能以及角色功能的改善最为显著.另外,中等强度或较大强度的运动效果要优于低强度运动,有氧运动结合抗阻运动优于单独有氧或单独抗阻运动[7,41].3肿瘤患者的运动治疗在癌症治疗期间和治疗后,体育锻炼通常是安全且耐受良好的,每位患者都应该“避免不活动”[42].已有大量研究证据表明,有氧运动、抗阻运动、有氧运动联合抗阻运动可以改善常见的癌症相关症状,包括焦虑、抑郁、疲乏以及提高身体机能和生活质量[7].3.1肿瘤患者运动风险评估鉴于肿瘤类型的多样性和不同治疗手段的副作用,在制定具体的运动干预计划之前需要对恶性肿瘤患者进行运动风险评估,包括以下3方面.(1)评价当前体力活动水平和病史.评价确诊之前和目前的体力活动水平,评估进行体力活动的障碍和运动损伤史.患病史及家族史,特别是心血管疾病家族史.年龄.(2)常规医学评估[43].心率、血压、心电图、血脂、血糖.对已经诊断的心血管疾病、代谢性疾病及肾脏疾病,或前述疾病的症状、体征(继发于恶性肿瘤或原发)的患者,在开始运动测试及运动之前需要进一步的医学检查,并对运动的安全性进行医学评估.评估治疗后的外周神经和肌肉骨骼的继发性病变.如果采用激素治疗,建议评估骨折发生风险.已知骨转移性疾病的患者,在开始运动之前需要通过评估确定什么是安全的运动方式、强度、频率.不建议在运动前对所有患者进行转移性病变和心脏毒性的医学检查,因为这将对大多数可能没有发生转移性病变和心脏毒性作用的恶性肿瘤患者获得运动带来的公认的健康益处造成不必要的障碍.(3)特定癌种的医学评估[43].乳腺癌患者:上半身运动之前进行上肢和肩部的评估.前列腺癌患者:评价肌肉力量和丢失情况.如果接受雄激素剥夺治疗,建议也做一个DXA骨密度的评估.结直肠癌患者:造瘘患者在参加较大强度运动(大于快速步行强度,或≥60%储备心率)之前,应该评价患者是否已经建立连续的、主动的预防感染措施.妇科肿瘤患者:患者伴有严重肥胖时的运动风险超过恶性肿瘤部位特异性带来的运动风险,为增加其活动的安全性需要额外的医学评估.在进行较大强度有氧运动或抗阻运动前推荐对下肢淋巴水肿进行评估.3.2肿瘤患者运动测试恶性肿瘤生存者常常会经历恶性肿瘤及其治疗带来的各种急性、慢性和晚期副作用,这些副作用可能会影响运动测试和运动处方的方法[44].标准的运动测试方法通常适用于经医学筛查可进行运动测试的恶性肿瘤患者,但需考虑以下因素(表1). 理想情况下,恶性肿瘤患者应该接受健康相关适能的评估(心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韧性、身体成分和平衡能力),但在开始运动之前进行全面的体适能评估,可能会对开始运动造成不必要的障碍.因此,并不要求恶性肿瘤患者在进行小强度的步行、渐进性的力量练习和柔韧性练习之前进行评估.在进行健康相关体适能评估或制定运动处方之前,应了解患者的病史、合并的慢性疾病、健康状况以及运动禁忌证[45].熟悉与癌症治疗导致的最常见毒副反应,包括骨折风险、心血管事件,以及与特定治疗相关的神经病变或肌肉骨骼的继发性病变[45,46].对于评价恶性肿瘤相关的疲劳或者其他影响功能的常见症状对肌肉力量和耐力或者心肺耐力的影响程度,健康相关体适能评估可能是有价值的[47].尚没有证据表明恶性肿瘤患者在进行症状限制性或最大强度运动负荷测试时所需的医务监督水平与其他人群不同.在没有骨转移的乳腺癌和前列腺癌患者中,1-RM(1-repetitionmaximum,单次最大负荷量)测试是安全的.在有骨转移或已知或疑似骨质疏松症的患者中,应避免对肌肉力量和/或耐力进行常规评估[48].老年肿瘤患者和/或接受引发神经毒性的化疗治疗的肿瘤患者可能受益于平衡能力和活动能力的评估,以预防跌倒风险[49].3.3肿瘤患者运动禁忌证及终止指标(1)肿瘤患者运动的禁忌证.运动是否禁忌还要根据患者自身的身体条件,如生命体征不稳定,特别是脑出血或者脑血栓急性期,如果这个阶段进行运动很容易出现二次发病.再者是严重的并发症,比如下肢静脉血栓,如果这个阶段进行运动有可能导致栓子的脱落,出现肺部栓塞引起患者呼吸困难而致死.伴有高血压、糖尿病的癌症患者是否适合运动需要参照上述疾病的运动禁忌证.《冠心病患者运动治疗中国专家共识》提出的运动禁忌证包括:不稳定性心绞痛;安静时收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg;直立后血压下降>20mmHg并伴有症状;重度主动脉瓣狭窄;急性全身疾病或发热;未控制的房性或室性心律失常;未控制的窦性心动过速(>120次/分);未控制的心力衰竭;三度房室传导阻滞且未置入起搏器;活动性心包炎或心肌炎;血栓性静脉炎;近期血栓栓塞;安静时ST段压低或抬高(>2mm);严重的可限制运动能力的运动系统异常;其他代谢异常,如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足[50,51].此外,恶性肿瘤患者开始运动时的常见禁忌证包括:应保证手术伤口愈合的时间,通常由于放化疗的毒性以及手术的长期影响需要8周.这期间的患者可经历发热、显著疲劳或运动失调.由于放化疗的毒性以及手术的长期影响,恶性肿瘤患者运动中的心血管事件发生率高于同年龄段人群,因此同样需遵循美国运动医学会为心血管疾病和肺部疾病患者制定的运动禁忌症[52].不同的肿瘤患者的运动禁忌证也会有所不同.乳腺癌治疗后存在上肢和肩部问题的患者应在参加上半身运动之前就医治疗.结直肠癌造瘘的患者需经过医生的允许才能参加接触性运动和避免参加负重运动.妇科肿瘤伴有腹部、腹股沟或下肢肿胀或炎症的患者应在参加下半身运动之前就医治疗.骨转移患者有病理性骨折和脊髓压迫的情况不适合锻炼.多发性骨髓瘤的患者运动禁忌证还包括未经治疗的高钙血症、骨髓发育不全、肾功能不全[48].(2)运动终止指标.对于正处于治疗中或合并心脏病患者禁止参加较大强度(≥60%储备心率)运动,尤其是缺乏规律运动或体力活动不足者.急性心肌梗死事件多发生在平时运动较少而突然参加较大强度或大运动量的人身上,所以在练习时运动强度一定要循序渐进.由于过去一些体育锻炼中突发心脏病的人群往往过低估计了死亡前症状,所以无论是老年还是年轻的体育锻炼者在练习时如果出现以下情况:心电图显示心肌缺血、心律失常、中重度心绞痛、头晕、胸闷气短、共济失调等神经症状,应该由医生检查并排除危险后再恢复运动[48].3.4肿瘤患者的运动处方恶性肿瘤患者的运动处方,应根据患者的自身情况,结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化制定,不同癌种、不同分期的患者功能障碍异质性很大,目前并没有根据特定的癌种或治疗方案推荐不同的运动处方.《美国人身体活动指南第2版(2018)》中适用于恶性肿瘤生存者的重要建议包括避免不活动,每周累积至少150～300min的中等强度有氧运动,或75～150min较大强度的有氧运动(如果可能的话),每周至少2天进行抗阻运动,在进行有氧运动和阻力运动时,结合平衡能力和柔韧性运动[53].运动处方以运动频率(frequency)、强度(intensity)、时间(time)、类型(type),即FITT为要素进行制定[48],详见表2. 3.5运动处方的调整仍有一部分恶性肿瘤患者可能无法耐受循证FITT,因此应基于患者的耐受性对运动处方进行调整,运动处方以低强度、缓慢进展可以降低症状加重的风险.可考虑的调整变量包括:降低运动的强度,减轻运动持续时间,减少运动的频率,以及调整运动方式[7].考虑到许多恶性肿瘤患者的机体功能减退状态和疲劳的情况,短时间的抗阻运动可能是更有益的.抗阻运动中可调整的变量包括:减少每个肌群的训练组数,降低负荷,减少同等负荷下的重复次数,增加每组之间休息的时间[7],详见表3. 3.6肿瘤患者运动的注意事项(1)一般注意事项.需要意识到运动对接受治疗的患者症状的影响是可变的[43].与健康成人相比,恶性肿瘤患者需要延缓运动量提升的进度.如果运动进度导致疲劳或其他不良反应增加,运动处方的FITT需要降低到患者可以耐受的水平.已完成治疗的患者在不加重症状或副作用的情况下,可以逐渐延长运动时间,增加运动频率,提高运动强度.如果可以耐受,没有出现症状加重或副作用,肿瘤患者的运动处方的基本内容与健康人群相同.因为一些个体使用影响心率的药物(如β受体阻滞剂),仅用心率来监测之前或目前接受治疗的恶性肿瘤患者的有氧运动强度可能不够准确,可以教育患者用自我感觉用力程度来监测运动强度,如在中等强度的运动中能说话但不能唱歌,如果在较大强度的运动中则不能说出完整的句子[73].乳腺癌患者建议进行渐进式抗阻练习,能有效改善机体功能及降低乳腺癌相关淋巴水肿的发生风险.乳腺癌和妇科癌症患者应考虑进行有监督的抗阻训练计划[74].在治疗期也可以进行柔韧性练习.重点关注因手术、皮质类固醇使用和/或放疗而导致关节活动度下降的关节.证据显示,即使是正在接受系统治疗的恶性肿瘤患者,也可以增加日常生活中的体力活动,如取报纸、做一些力所能及的家务.每天几次短时间的运动比一次较长时间的运动可能增加运动的依从性并从中获益,尤其是在积极治疗期间更是如此.(2)特殊注意事项.90%以上的恶性肿瘤患者在某些时间段经历过肿瘤相关的疲乏[75].在接受化学治疗和放射治疗的患者中疲乏很常见,可能会影响或限制运动能力.在一些病例中,治疗结束后的疲乏会持续数月或者数年.无论如何,恶性肿瘤患者应避免体力活动不足的状态,即使在治疗过程中也是如此,因为有氧运动可以改善疲乏[76].骨是很多恶性肿瘤的常见转移部位,尤其是乳腺癌、前列腺癌、肺癌和多发性骨髓瘤.为了减少骨脆性和骨折风险,发生骨转移的恶性肿瘤患者需要调整运动处方(如减少撞击性运动、降低强度和减少每次运动的时间).对消化道恶性肿瘤患者来说,恶液质或肌肉萎缩很常见,这些变化会限制运动能力,且与肌肉萎缩的程度有关.应该明确患者是否处于免疫抑制状态(如骨髓移植后使用免疫抑制剂的患者或进行化疗或放疗的患者),对这些患者来说,在家或者在医疗机构运动比在公共健身区域运动更安全.体内留置导管、中心静脉置管或食物输送管的患者,以及正在接受放疗的患者应避免进行水中运动或游泳.患者在化疗治疗期间可能会反复出现呕吐和疲劳,因此需要调整运动处方,如根据症状周期性地降低运动强度和/或缩短运动时间.一般来说,严重贫血、病情恶化或有活动性感染的患者在手术后不应立即进行中等强度或较大强度的运动.(3)针对特定状况的运动计划注意事项.恶性肿瘤患者特定状况下的运动计划注意事项,详见表4. 4总结与展望随着各领域运动医学的研究深入,运动对健康的益处已经越来越清晰.越来越多的基础研究发现运动对机体微环境改善、免疫力提高、神经系统功能维护等都有积极作用[4,19,90,91,92],人群队列研究发现,适当的运动能有效降低人群、心血管疾病患者及肿瘤患者的全因死亡风险[3,93,94,95].运动可以减少恶性肿瘤的发生风险,降低转移和复发风险,提高肿瘤患者的生活质量,并可能改善其生存结局.虽然动物试验和流行病学研究证实了运动对肿瘤的防治作用,但是针对具体的肿瘤类型,肿瘤分期和不同的抗肿瘤治疗手段,个体化的运动处方需要进一步明确.国内癌症生存者运动锻炼更倾向于单纯有氧运动及选择舒缓的运动方式,如太极、气功、八段锦等项目,虽然受众广泛、易于推广,但缺乏高质量的临床研究,可借鉴国外的研究设计方法,探索适合国内癌症生存者体力活动的实践方案.共识组推荐,第一是要患者动起来,动起来就比静坐有益;第二是要动到一定的程度,在一定范围内增加运动量与更低的死亡风险相关;第三是要选择最佳运动时间,已有研究显示,运动时间不同带来的代谢调整的结果不一样[96,97,98];第四是要选择最合适的运动方式,要考虑普适性,能够容易开展,比如步行.运动治疗对恶性肿瘤预防和治疗的推广和应用是一项巨大的挑战,需要临床肿瘤学、分子肿瘤学、系统医学和运动生理学等不同学科之间的协同合作.随着运动肿瘤学的不断发展,在未来的10年内,运动治疗作为肿瘤整合治疗的重要组成部分,必将成为肿瘤预防、治疗与康复领域健康管理标准中的基本要素,运动治疗终将会作为抗肿瘤治疗的重要治疗手段,使患者的临床获益最大化.推荐建议癌症患者在治疗期间和治疗后,可以安全地进行适度运动,应该“避免不活动”.建议进行适量运动以改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应,如癌因性疲乏、抑郁与焦虑、淋巴水肿等,提高患者生活质量.建议所有肿瘤患者在开始运动干预之前进行运动风险评估,以评估疾病、治疗或合并症可能带来的风险.建议恶性肿瘤患者进行运动能力测试,如6min步行试验.建议肿瘤患者在有监督或监督和家庭相结合的情况下锻炼.恶性肿瘤患者的运动处方,应根据患者的运动风险评估、运动能力测试结果,结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化制定.运动处方应包括有氧运动、抗阻练习和柔韧性练习,根据综合评估结果组合运动方式:建议每周3~5天进行150min中等强度或75min较大强度有氧运动.抗阻运动每周2~3天,涉及主要肌肉群(胸部、肩部、手臂、背部、腹部和腿部),至少1组,8~12次重复.柔韧性练习每周2~3天. 相关名词解释体力活动与体育锻炼(physicalactivityandexercise):由骨骼肌收缩产生能量消耗高于静息代谢的任何身体活动.体育锻炼不同于体力活动,体育锻炼是有阶段目标和最终目标的有计划,有组织,有目的的体力活动.体力活动水平(physicalactivitylevel):是描述一个人进行规律有氧运动水平的概念.体力活动水平分类与一个人在给定水平获得的健康受益多少有关.体力活动水平与肌肉发达程度、体重、工作强度、时间和频率相关.体力活动水平分为以下4个级别:(ⅰ)非活跃状态(inactive):在日常生活的基本活动之外没有进行任何中等或较大强度的体力活动.(ⅱ)体力活动不足(insufficientlyactive):进行一些中等强度或较大强度的体力活动,但是每周达不到150min的中等强度体力活动或75min的较大强度活动或等效组合.该水平体力活动低于满足成人体力活动指南的目标范围.(ⅲ)活跃的体力活动(active):每周进行相当于150~300min的中等强度的体力活动,或75~150min的较大强度体力活动或等效组合.该水平体力活动达到成人体力活动指南的目标范围.(ⅳ)非常活跃的体力活动(highlyactive):每周超过300min的中等强度、150min的较大强度体力活动或等效组合体力活动.该水平体力活动超过成人体力活动指南的目标范围.体适能(physicalfitness):是指能够充满活力和警觉地执行日常任务,没有过度疲劳,并有充足的能量享受休闲时光和应对紧急情况.体适能包括:心肺健康(耐力或有氧能力)、肌肉骨骼健康、柔韧性、平衡能力和运动速度.体适能可分为健康相关和运动表现相关两类.健康体适能(healthphysicalfitness):与健康相关的体适能.直接与个体从事日常生活和工作的能力有关,主要用于评价机体呼吸循环系统、身体成分和肌肉骨骼系统三方面的机能.心肺耐力或运动耐量(cardiovascularenduranceorexercisetolerance):心肺耐力是指持续体力活动中呼吸、循环系统供氧及骨骼肌利用氧气的能力.心肺耐力的客观测量指标是最大摄氧量(VO2max),是指人体在进行有大量肌肉群参加的长时间剧烈运动中,当心、肺功能和肌肉利用氧的能力达到本人极限水平时,单位时间内(通常以毫升/分钟/公斤体重为计算单位)所能摄取(利用)的氧量.通常用峰值摄氧量(PeakVO2)来描述慢性疾病和有健康问题人群的心肺耐力.心肺耐力是与健康体适能的核心要素,较高水平的心肺耐力可显著降低人体心血管疾病和全因死亡.有氧运动(aerobicexercise):也称为耐力运动,是指身体大肌群有节奏的、较长时间的持续运动,这类运动所需的能量是通过有氧氧化产生的.有氧运动可改善心肺耐力,优化人体代谢功能,如血糖、血脂.有氧运动包括快走、跑步、广场舞、太极拳、骑自行车和游泳等.无氧运动(anaerobicexercise):无氧运动是指持续时间短(即10~30s)、高强度(即全力锻炼)的运动.这种“全力”运动通常被称为“短跑训练”,在最大摄氧量强度之上进行.在无氧运动中,运动肌肉的能量需求主要由ATP-磷酸肌酸(ATP-PC)系统和糖酵解提供.无氧运动的例子包括100米和200米跑,或短距离速滑.抗阻运动(resistanceexercise)或力量训练:包括增加骨骼肌力量、爆发力、耐力和体积的体力活动或运动,是指人体调动身体的骨骼肌收缩来对抗外部阻力的运动方式.抗阻运动可以利用自身重量或者特定的训练器械,如弹力带、杠铃、哑铃或固定器械.柔韧性运动(flexibilityexercise):是指提高人体关节在其整个运动范围内移动的能力与幅度的运动.关节活动幅度与韧带、肌腱、肌肉、皮肤和其他组织的弹性和伸展能力有密切关系.运动强度(exerciseintensity):是指机体在运动过程中的用力程度.有氧运动的强度可分为绝对或相对强度.绝对强度(absoluteintensity):绝对强度取决于所进行的工作速度,并不考虑个体的生理能力.有氧运动的绝对强度通常表示为能量消耗的速率每分钟的千卡数(kcal)或代谢当量(metablicequivalent,METs)表示.相对强度(relativeintensity):相对强度考虑或依据一个人的生理状态,如最大摄氧量、最大心率、储备心率等.抗阻运动的强度则取决于对抗阻力或承受重量的大小.运动时间(exerciseduration):常常是指一次、或一天运动了多少分钟.运动频率(exercisefrequency):是指在给定的时间段内(通常指1周)参与运动的天数.运动量(doseofexercise):是指一次运动中练习的总量,是强度、频率和时间的综合结果.有氧运动量由运动的时间、频率和强度共同组成;抗阻运动的运动量由运动的强度、频率和每个肌群练习的组数及每组重复的次数组成. 委员会成员执笔:丛明华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)共识专家组成员(为共同执笔人,按照姓氏拼音为序):陈志康(中南大学湘雅医院)、谌永毅(湖南省肿瘤医院)、崔久嵬(吉林大学白求恩第一医院)、代一丁(四川省肿瘤医院)、杜红珍(河北医科大学第一医院)、郭建军(首都体育学院)、郭增清(福建省肿瘤医院)、何海燕(河北体育学院)、黄河(山西医科大学第一医院)、季永领(中国科学院大学附属肿瘤医院)、贾平平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、贾云鹤(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、金希(浙江大学医学院附属第一医院)、孔永霞(河南省肿瘤医院)、李宁(河南省肿瘤医院)、李全福(鄂尔多斯中心医院)、李小梅(中国人民解放军总医院)、李增宁(河北医科大学第一医院)、林水苗(南方医科大学南方医院)、刘东颖(天津医科大学肿瘤医院)、刘凌翔(南京医科大学第一附属医院)、陆轶民(浙江大学医学院附属第一医院)、路潜(北京大学护理学院)、马飞(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、齐卫卫(青岛大学附属医院)、秦健勇(广州市荔湾中心医院)、瞿慧敏(北京市三环肿瘤医院)、石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、史东林(河北体育学院)、苏先旭(都江堰市医疗中心)、王辉(都江堰市医疗中心)、王凯峰(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、王诗茵(河南省肿瘤医院)、王正珍(北京体育大学)、吴德华(南方医科大学南方医院)、杨文慧(山西白求恩医院)、姚庆华(中国科学院大学附属肿瘤医院)、余慧青(重庆大学附属肿瘤医院)、张苗苗(河北中国医学科学院肿瘤医院)、张雪琳(首都体育学院)、赵可伟(国家体育总局体育科学研究所)、周福祥(武汉大学中南医院)、朱陵君(江苏省人民医院)、朱为模(美国伊利诺伊大学厄巴纳-香槟分校)、庄成乐(上海市第十人民医院)、庄莉(云南省肿瘤医院)、庄则豪(福建医科大学附属第一医院)、邹宝华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)  中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识  http://www.360doc.com/content/22/0621/21/10176377_1036918630.shtml

泌尿系结石是晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在泌尿系统的异常聚积所致，是泌尿系统的常见病、多发病。比如我们常说的肾结石，就是泌尿系结石的一种。  何 泌尿系结石是如何形成的?   通常认为当我们饮食不当或饮水过少时，尿液中钙、草酸、尿酸等浓度过高，溶解度降低，发生结晶，堆积、变硬，就会引发结石。泌尿系结石90%含有钙，其中草酸钙结石最常见。    结石患者可以无明显症状，大多数可有不同程度的腰酸腰痛，比如活动时有隐痛或钝痛。特殊情况下可骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性，称为肾绞痛。泌尿系统任何部位均可发生结石，但常始发于肾，肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，输尿管结石几乎全部来自肾脏。 哪些原因可以引起和加剧结石?    泌尿系结石的发生和年龄、性别、种族、遗传、环境因素甚至职业都有关系。但不良的饮食和饮水习惯，在结石的形成和发展中至关重要。钙离子是多种结晶盐形成的关键离子，是多种结石形成的关键物质，因此一定要关注血清钙和尿钙的水平，避免高钙食物，不盲目补钙。  草酸钙结石是我国最常见的泌尿系结石类型，草酸是形成这类结石的基础，经常食用草酸丰富的食物，例如菠菜、橘子、蓝莓等容易导致结石的生成。  另外，高嘌呤、高脂肪饮食容易引起代谢紊乱，出现高尿酸血症，是尿酸盐结石产生的重要原因。  最后也是最重要的是饮水过少。足够的尿路冲刷是结石排出和预防再发的最有效的措施。尤其是夏季，阳光充足，蔬果多样，夜生活丰富，同时出汗多排尿少，一不注意容易发生结石。  如何处理和应对结石？  泌尿系结石很好发现和确诊，通过彩超或者腹部X线就能轻松发现和定位。通常小于5毫米的结石，通过服用药物和多饮水即可随着尿液排出。也可通过跳绳，下楼梯等活动促进小结石的排出，但是对于较大的、或是特殊位置的结石往往需要借助外科手段来进行取石。日常生活中，我们也可以通过针对性的调整饮食结构和生活习惯来减少结石的发生，促进结石的排出。  1.完善血清指标和尿液分析  对于所有结石的患者，都应尽早明确包括血清肌酐、尿酸、血钙等结石成因关键血液指标，同时查尿常规、24小时尿生化（尿尿酸、尿钙等）明确尿液的酸碱度、各组离子和尿酸的排泄情况。根据上述指标初步判断结石可能的成因和类型，明确成因和类型才能更有针对性的开展治疗和调整生活习惯。  2.改变饮食习惯  根据结石的类型和化验指标情况，针对性的调整膳食结构，对结石的排出和预防再发有很重要的意义。针对日常饮食习惯，首先要不盲目补钙，适当的避免含过钙高的食物如牛奶、虾皮、贝类等摄入过多；怀疑草酸结石的患者，注意避免过多摄入草酸；而伴有高尿酸血症，则要尤其注意避免高脂饮食和高嘌呤食物。不食用草酸、尿酸超高的食材，对于草酸、尿酸略高的食材，可以焯水后再烹饪和实用。  3.饮水+运动  足量饮水，不憋尿，每日尿量保持在2000ml以上，鼓励多饮用苏打水，避免离子丰富的矿物饮料，果蔬植物饮料也要注意下榨取食材。同时避免久坐，多多运动，加速机体代谢，足量饮水促进尿路结晶物质的排出，避免越积越多。排石阶段需要规律复查尿常规，建议将尿常规中PH值维持在7.0-7.5左右。  4.中医药治疗  对于尿路结石，除外科手术疗法外，目前没有西药可以直接把它消融掉。中医中药治疗尿路结石有着数千年的历史，金钱草、鸡内金等数十种中草药被临床和实验证实有助于结石的排泄和预防复发，对于未到外科手术指征的小结石或者反复发作的结石，中医药治疗可能给你带来意想不到的惊喜！结石，别不当回事！  如果发现了尿路结石，一定要注意复查，因为结石不是一成不变的，有些患者没有症状不注意复查，石头堆积引起了肾脏排尿不畅才来就诊，已经引起了肾脏损伤，有些甚至发展到了尿毒症阶段。如果早早发现解决，结石引起的肾脏损害大多能够恢复到正常状态。  https://mp.weixin.qq.com/s/z__9rmVCbfwSTxibnwFnsQ