常熟市第二人民医院科普号

湿敷用药一般用于皮肤有明显渗出的部位，其方法如下：将50ml药液（1/10瓶）倒入干净小碗中，用三四层厚的纱布蘸湿后拎起（纱布不滴水为宜），敷于患处，敷3-4分钟后，纱布干了，可以再蘸药水敷于患处，每天2次，每次共20分钟。一般皮肤渗出会逐渐减少，直至干燥后停止湿敷。

1、治疗后局部组织会肿胀，起泡和疼痛，若起大泡，可局部消毒后用注射器抽吸泡液，若无条件处理或水泡进行性增大，疼痛严重时可来医院处理。2、保持局部清洁、干燥，即使有水泡时，若皮肤无破损可以沾水；若水泡已破，请勿沾水，以预防感染。3、创面结痂不宜强行剥离，让其自行脱落。4、应在痂皮完全脱落后判断是否需要重复治疗，若仍有皮损，可再来医院诊治。

儿童为什么要进行散瞳验光？儿童的睫状肌很有力，睫状肌的调节作用使晶状体变凸，屈光力增强，容易因调节掩盖真正的屈光度，使验光的近视度数偏高或远视度数偏低。散瞳能够使眼内睫状肌充分麻痹，准确反映近视、远视和散光的真实度数，所以儿童应进行散瞳验光。 如何使用阿托品眼用凝胶散瞳？将下眼睑轻轻向下拉，将凝胶滴入眼睑中，轻轻闭上眼睛2分钟，稍微转动眼球几次，使眼药布满眼睛。 滴眼后用手按压泪囊部5到8分钟（两侧内眼角部位），以免药液流入鼻腔吸收，产生副作用。 需要滴几次，一次滴多少，什么时候到医院检查？一次一只眼滴1滴即可，不需要滴很多药液。 ①一般的屈光不正儿童（近视，近视散光），1天2次，早晚各1次，连滴3天。 ②远视和斜视儿童，1天3次连滴3天，或1天2次连滴7天。 ③滴够要求的次数后，第二天立即带儿童到医院验光。 滴药后的注意事项（家长务必了解）阿托品散瞳后停药后一般需要2周左右瞳孔才能恢复到正常大小，在此期间可能出现视近模糊，影响写作业和上课等，故家长需要根据儿童情况合理安排时间。 ①阿托品可使瞳孔散大，用药期间可出现畏光（在户外阳光下喜眯眼），视近模糊（如看书、写作业困难），属于正常现象。在户外阳光下可戴深色太阳镜或戴有宽大帽沿的帽子遮挡部分阳光。 ②用药后视近模糊，应避免使用机器或进行其它任何有危险的活动，对儿童要注意看护以免被尖锐物体等碰伤。 ③如出现轻微的脸红，口渴，发热属正常现象，儿童用药期间请适量多喝水。极少数儿童散瞳后出现明显的脸红，口渴，发热，头痛，恶心，呕吐，幻视，痉挛，兴奋，眼睑水肿等多重症状，考虑为阿托品不良反应，应立即停药，并至医院检查。一般滴药后按好内眼角5到8分钟基本上不出现此种不良反应。 ④儿童脑外伤者禁止使用。 滴药后注意核对药物，以防滴错药物滴药时距离眼睛一点距离，悬空将药液滴了眼部，眼药瓶口不能碰到眼睛，以防不慎戳伤眼睛。

在中国怀孕是一件很辛苦的事，除了要照顾自己和胎儿外，还要注意那些各种各样的所谓“孕妇大忌”，似乎一不小心就会导致流产，但很多“孕妇大忌”却只有在中国才有，外国人从来没有这方面的观念，随便吃，怀孕了也继续跟宠物待在一起，他们为什么就没事？莫非中国人有特殊的身体，这些禁忌只克中国人？ 希望这篇文章能给迷茫的准麻麻和准备怀孕的妞们一些清晰的指引，好好享受怀孕的过程。 孕妇要不要穿防辐射服？ 这个真的是一个老生常谈的话题了，我觉得这真的就是心理作用，目前没有证据表明日常非电离辐射会导致孕妇流产率、胎儿畸形率的提高，也不会导致新生儿出生体重过低；老外都不知道防辐射服是神马东西。 各种防辐射的秘籍充斥在生活的角角落落，比如著名的仙人球吸收辐射说，让这种浑身是刺儿的植物成了办公室里最常见的盆栽，但其实毫无用处。还有众多的防辐射食谱，同样没有科学依据。　 怀孕了不能玩手机？怕wifi辐射？ 这个真的无需担心，前不久看到新闻还真有人去敲邻居家的门，要求别人关掉无线路由，理由就是怕辐射影响到家里的孕妇，其实我们的世界里充满了各种辐射，除了可见光、红外线这些温柔的家伙，电离辐射也广泛存在。只是这些的辐射剂量都非常小，目前没有证据表明会对人体有所损害，所以亲们用的只要是正规厂商的无线路由就没有任何问题。 坐飞机有辐射？ 很多怀孕之后的亲们在坐飞机时都会考虑高空辐射，其实大可不必，孕32周以前的孕妇，航空公司都是视同普通乘客来对待。32周以后乘机需要医生开具的证明。换言之，除非你的医生提出你不适宜乘机，否则你就可以坐飞机。倒是过安检门的时候，孕妇可以要求手检。 怀孕一定得暂别宠物吗？ 很多人都说怀孕了一定要把家里的宠物都移走，不能接触宠物，否则会导致流产或是影响胎儿，其实这个没有那么绝对，建议孕妇少接触宠物，主要是考虑弓形虫感染问题。弓形虫是一种寄生虫，可以寄生在猫科动物和人体内（没狗什么事儿！）。在孕早期（前三个月）感染，通常可导致死胎而造成流产；孕中晚期感染则可能侵犯胎儿中枢神经系统。 感染了弓形虫继续妊娠是有风险的，但是并不是终止妊娠的指征，可以继续观察，毕竟终止妊娠对孕妇也是种伤害，所以对于是否继续，由孕妇和家人商量后决定。 孕妇不能喝咖啡和茶？ 《新英格兰医学杂志》2000年发表的一篇文献称超过100毫克的咖啡因摄入对于纳入研究的非吸烟女性即可升高流产风险。过高的咖啡因摄入确实会增加流产的风险，孕期每天的咖啡因摄入不超过200毫克就没问题。一杯（240ml）速溶咖啡大致含有90-200毫克咖啡因，所以每天一杯咖啡还是安全的（实际上很少有中国孕妇会每天都喝咖啡）。我自己就是个茶水控，不爱喝白开水，无茶不欢~特意咨询过医生，说是可以喝，淡一点，保持好心情最重要！还有现在有无咖啡因的茶，和我一样不爱喝白开水的孕妇们可以看看。 太瘦了不容易怀孕？ 这个是真的，女性要维持正常的月经、怀孕和哺乳等生理功能，其体内的脂肪含量必须达到体重的22%以上。这是因为脂肪组织的多少与女性体内雌激素的代谢密切相关。太瘦的人雌激素水平容易低下，不容易受孕。此外，过于骨感的女性容易营养不良，子宫内膜就像一片贫瘠的土壤，受精卵很难着床。 孕妇不能留长发吗？ 很多人怀孕了第一件事就是剪掉留了多年的长头发，意思是不想和婴儿抢营养，其实头发生长需要多少营养，和头发长短根本没关系，剪短发确实更易清洁和吹干，对孕妇来说比较方便，但这并非是因为长发会消耗更多营养的缘故。怀孕了是保留长发还是剪短它，都取决于个人的生活习惯，并没有什么医学上的利弊倾向。 孕妇要一人要吃两人份？ 孕妇就要吃的胖胖的，就要把孩子的也吃过来，这个观点真的已经很过时了，孕妇需要的是均衡全面的营养，适量的运动，健康的体型。在孕中后期，应该适量增加优质蛋白质的摄入，保证钙质的摄入（奶制品）。暴饮暴食是不利于胎儿成长的。 为了营养均衡一天要吃5种水果？ 孕期检查的时候医生说每天的水果量就是你拳头大小的分量，比如一个苹果，或者一小份西瓜，亦或者十几颗葡萄，千万不要觉得吃水果又营养又不长肉，殊不知会增加你摄入的糖分。 孕期的糖代谢能力会变差，孕中后期，尤其是糖耐测试结果不太好的孕妈，应该限制糖的摄入。特别喜食水果的尽量吃水果本身，而不是果汁，喝果汁会在不知不觉中摄入更多的糖分。 孕妇不抽筋就不需要额外补钙？ 很多准妈妈会有这样那样的顾虑，又没有腿抽筋、关节痛，而且我每天都有喝牛奶、吃坚果啊，不缺钙就不用补的啦。其实并不是这样的，我们的机体有着很好的调控机制，不会因为暂时性缺钙就出现缺钙的症状，一旦等到出现抽筋、关节痛的症状时，缺钙的现象可能已经比较严重了。 孕期胎儿的钙唯一获取途径就是妈妈，当你摄入的钙不足以满足两个人的需求时，胎儿就会掠取妈妈的钙。所以除了日常的食物补充钙质外，还需要额外补充钙剂，以满足每天母体和宝宝的钙质所需。一般来说，怀孕妇女需要每天1000 ~1200mg的钙量。越是孕晚期就越需要补钙。 孕妇综合维生素片是必须的吗？ 推荐所有备孕女性服用叶酸。如果是意外怀孕，那么一旦发现立即开始补充叶酸。补充叶酸是为了预防胎儿出现神经管缺陷。而孕妇维生片医生建议我在12周之前和30周之后补充。 为了胎儿，孕妇需要额外补充DHA？ 如果你的菜单中包含了足够的鱼类（每天半条中等大小的鱼），并且你吃鱼肉而不是喝鱼汤，那么你的DHA摄入已经足够了。如果日常餐食的鱼类很难保证，那么补充一些DHA未尝不可。 孕妇需要补血么？ 所谓的“补血”其实就是补铁。本身有贫血的女性应该先纠正贫血，产检发现贫血也应该积极予以纠正，可以服用铁剂。铁剂除了可能引起便秘和食欲不振，没有什么副作用，而贫血可能会影响胎儿的智力发育，所以不要排斥吃铁剂。 需要喝孕妇奶粉吗？ 不需要，这个只是商家的噱头！ 孕妇不能护肤，不能化妆么？ 孕期是可以正常使用护肤品的，但最好选择不含化学制剂，不含精油的产品，远离含汞产品，尽量选择有机，纯植物的安全的化妆品。 孕期严禁性生活？ 如果没有先兆流产的症状，并且你的产检医生没有特别提出不可以，那么怀孕的任何时段都是可以有性生活的。 发现意外怀孕，但是之前照过X光或者吃过药怎么办？ 没关系。在怀孕最初期（你还不知道自己怀孕的时候），如果辐射、药物对胚胎有影响，胚胎就不会存活下来，活下来的都是打不死的小强（这就是神奇的自然选择）。从你得知怀孕一直到第12周结束，都应该小心避免可能引起胎儿畸形的因素，比如苯、射线、重金属、药物。在整个孕期，你需要做好孕期的各项产检，这样可以在现有医疗技术水平上最大程度排查宝宝可能存在的缺陷。 吃“寒性”食物（梨、西瓜等）会流产？ 怀孕期间正常吃水果是没有问题的，你可能唯一的考虑是西瓜属于高糖分水果，在孕后期可能需要限制糖分摄入，因此孕后期不宜吃太多，但它和流产完全没有关系。当然如果你体寒宫寒的可以少吃凉的，体热阴虚少吃滋腻的，也就是我们经常在药品说明书里看到的避生冷辛辣腻咸、忌烟酒，只要你健康饮食，遵医嘱就没有任何问题。 吃螃蟹会流产？ 没有任何可靠的证据显示孕期吃螃蟹会造成流产，螃蟹确实是寒凉之品，但其并不属于高汞的海鲜，螃蟹富含优质蛋白和DHA。蒸煮炖的时候加些枸杞和姜以缓其性就没事，控制食量，什么东西都是没节制的吃就不好了，我孕期也有吃螃蟹解馋哦~ 吃辣孩子生下来容易过敏？ 这个比较搞笑，南方人都很能吃辣的，难道那些地方的宝宝生下来都过敏？还是那句话，健康饮食，按照你原本的饮食习惯来，你之前怎么吃辣现在还继续就可以了。 吃酱油会让宝宝变黑？ 皮肤的颜色是由皮肤内黑色素的多少决定的，黑色素的多少是由基因决定的，基因来自爹妈。有的小宝宝比父母肤色都黑，那是因为生理性的黄疸还没褪去。有的小宝宝比父母都白，那是因为没有接受足够的日晒。宝宝的肤色会逐渐靠近父母的中间值。 有什么是真不能吃的？ 准妈妈应该避免吃生肉和生的海鲜。如果没有经过充分加热，这些食物会带来细菌、寄生虫等感染风险。包括未熟透的鱼、肉，包括刺身等。当然还是要健康饮食，不要抽烟，尽量不要饮酒。 豆类影响激素水平？ 有流言说，不建议孕产妇过多食用黄豆等豆类食品，因为豆类中含有类雌激素，会影响宝宝发育。这个说法是错误的。大豆中的大豆异黄酮是一种“植物雌激素”，但它的作用比真正的雌激素弱得多，在推荐摄入量下也不会对人体激素水平造成什么影响。相反，健康的饮食应该是丰富多样搭配的饮食，豆类作为很好的植物蛋白并含有丰富的叶酸和纤维素，是多样搭配中不可或缺的一类食物。孕产妇不需要限制饮食中的豆类，豆类也很适合给宝宝食用。无论美国、澳洲、新西兰，还有中国卫生部发布的婴儿喂养指南中都包括豆类作为婴儿辅食。 酸儿辣女？ 这个有点搞笑的意思了，听个乐就得了。 怀孕不能抱孩子？ 之前在微博晒孕期抱哥哥的照片，很多亲说不能抱之类的，其实真的没关系，只要你孕期一切正常，短时间的抱一抱都是没关系的，不要真在孕期里把自己当熊猫养，自己的身体，你能感受到舒不舒服，孕妇也需要适当的锻炼。 总结： 粉碎这些不靠谱的传言吧！按时参加产检，认真听取靠谱医生的建议，各位准麻麻都好好享受孕期的生活吧，等宝贝出生你就知道了。

许多女性感染了HPV， 不胜恐慌。 随之必然会问：我怎样感染的HPV？ 我丈夫也会感染吗？我丈夫也要检查吗？ 我丈夫怎样治疗？ 今日就这些问题， 我翻译了一篇来自于美国疾控中心CDC的宣教文章供大家参考： 下面先说说我的意见：女性感染了HPV， 在有条件的情况下， 丈夫也应该检测。 男性检测HPV存在的问题： 1 、目前国外有对男性进行HPV的检测， 但是发现阳性率没有女性一样高。 原因可能是：男性的样本采集不如女性可靠， 因为在尿道口和阴茎周围只能取到少量的样品； 男性即使感染了HPV病毒，由于生理结构的特殊性，基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒。 另外对男性HPV的检查和研究没有对女性做的多。 2 、一些单位不提供男性HPV检测。 美国疾控中心的回答及建议： 男性如何感染HPV？ 男性通过与HPV感染者进行性接触而感染HPV。HPV很容易在肛门或阴道性交传播, 也可以通过口交传播或其他密切的皮肤黏膜接触而传播。即使感染者没有可见的迹象或症状，HPV仍然可以传播。 男性感染了HPV，会导致疾病吗? 大多数时候HPV感染会自然消失消失,　不造成任何健康问题。　如果感染不消失，经过数月或数年，就可能会产生HPV的症状。我们很难确切知道什么时候感染了HPV。持续HPV感染可以导致生殖器疣或某些癌症，　但不知道为什么有些人产生了症状，而有些人不产生。 HPV感染引起的疾病什么? 大多数男性感染HPV从不出现症状,HPV病毒通常自然消失。 HPV持续感染可导致生殖器疣。 ＨＰＶ持续感染可导致某些类型的癌症。 因此如果男性在阴茎,　阴囊,　肛门,　口腔或喉咙出现了任何新的或不寻常的疣，或异常增生,　肿块,　或溃疡，应该去医院就诊。 尖锐湿疣的症状是什么? 生殖器疣通常表现为在阴茎或肛门区出现小肿块，或一组肿块。这些疣可能小或大,　可平坦,　可形状像菜花。　疣可能消失,　或保持不变,　或增大或增多。通常情况下,医生可以通过检视就可以诊断湿疣。生殖器疣可以复发,　即使治疗也可能复发。导致尖锐湿疣的ＨＰＶ类型不会引起癌症。 人乳头状瘤病毒能导致癌症? 是的。HPV不是癌症，但是可以导致癌症。 HPV通常自然消失 如果HPV持续感染就可能引起癌症。　男性常见的与HPV有关的癌症是阴茎癌，肛门癌，舌癌，扁桃体癌，喉癌。所有这些癌症均是因为HPV的持续感染所致。　癌症发展非常缓慢,　可能在感染HPV后数年或数十年才被诊断。目前,没有办法知道谁只是临时的HPV感染,谁将患癌症。

术后第一周l直腿抬高训练: 仰卧位, 膝关节伸直, 抬高下肢至30°—45°,维持10秒钟放下,反复进行。每日2次,每次5—10分钟。l在疼痛允许的情况下可以进行负重活动和膝关节伸屈活动术后第二、三周l直腿抬高训练, 每日2次,每次10—20分钟,在此基础上加强膝关节伸屈活动度训练。膝关节伸屈活动度训练时会稍有疼痛,但应当坚持训练,一般要求在术后第2周屈曲达到90°。随着滑膜炎症的消退,活动度训练时的痛感会逐渐减轻。伸屈活动的训练时间为每日2次,每次10-20分钟。术后第四周l进一步加大屈膝活动度,一般要求在术后6周能够超过120°。每日2次, 每次15分钟。l将仰卧位直腿抬高活动改为主动伸膝活动。开始为空腿练习,在肌力有一定恢复后,在脚踝挂重物练习,直到能够在踝部挂5kg重物。训练时间每日2次, 每次15分钟。l增加患侧单腿负重半蹲训练,半蹲范围0°— 45°。开始训练时先进行双腿半蹲,随后过渡到患侧单腿半蹲。每日2次, 每次10-20分钟。l关节镜手术患者:请于术后3周、6周、3个月、6个月、1年、2年复查门诊复查时间: 专科门诊(周二上午)

腰椎间盘突出症最微创的手术方法--椎间孔镜手术“椎间孔镜技术”的出现，将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度，是目前最微创、最经济的手术。医生通过皮肤穿刺将椎间孔镜导入到患者腰椎内，摘除突出的髓核，达到神经减压的目的。椎间孔镜手术是以最小的代价获取最大的收益。手握的器械就是椎间孔镜椎间孔镜技术的优势1.超微创：皮肤切口仅为7mm左右，皮内缝合，不用拆线，术后几乎不留疤痕。不破坏椎旁肌肉和韧带，不咬除椎板，出血极少，避免传统开放手术对椎管和神经的干扰，对脊柱稳定性无影响。椎间孔镜手术被誉为当前世界上治疗腰椎间盘突出症“最微创、最温和的手术”。2.另外一个很重要的方面是这个手术可以在局麻下进行，避免了全麻，减少了对全身器官的干扰。3.安全性高：在椎间孔镜下放大几十倍，可以清楚地看到突出的椎间盘和神经，手术视野极其清晰。用局麻手术时，术中能与病人互动，获得患者的直接反馈以避免损伤神经根。4.疗效好：在直视下获得神经根的充分减压，术后立即缓解疼痛等症状。5.康复快：术后即可下地活动，，大小便可以自理，护理简单。国际化的理念指导康复，术后早日恢复正常生活和工作。6.适应症广：可摘除大多数类型椎间盘突出及脱出，能处理椎间孔狭窄及部分椎管狭窄。典型病例：男，43岁，腰腿痛10余年，加重2月。磁共振和CT：L5/S1 椎间盘脱出：椎间孔镜取出大块突出的椎间盘：手术彻底减压神经（神经被放大几十倍，非常清楚）：手术伤口极小（和一元硬币对比），而且不用拆线： 手术后2小时就可以下床，患者非常满意

在门诊上，经常会碰到一些病人，他们会问“陈医生，我的肩膀经常夜里痛得睡不着觉，我的肩膀抬不到上面，一抬起来就酸的不得了，或者是我的肩膀痛得不能动了，或者一些女同志会说，我系胸罩感到困难，我就会告诉他们，可能得了一种叫肩峰撞击症的疾病，那他们会问。我又没有外伤，又没干什么重体力活怎么会有什么撞击呢，我是不是得了肩周炎。其实这是他们对这一类疾病不了解，肩关节周围的疼痛，有多种因素决定，而其中最多见的是肩峰撞击症以及部分肩袖损伤，而真正意义上的肩周炎只占肩部疼痛的10%左右，所以我就重点描述一下何为肩峰撞击症。 肩峰撞击症又名肩峰下撞击症，顾名思义是我们的肩关节抬升到一定位置时，下方肱骨上最突出的一点，我们医学上讲叫肱骨大结节与上方肩胛骨顶端的我们叫肩峰的前下方发生撞击，从而引发患者疼痛的疾病，它予1972年首先由一国外学者Neer发现并使它逐渐从肩关节周围炎中分离出来，成为一个独立的病种，但由于国内一直对肩部疾病的忽视，一直把它归入肩周炎的范畴，直到近年来，随着肩关节镜技术的不断发展，才越来越受到国内外医学界的重视。它的临床表现主要为首先是肩关节疼痛，这种疼痛为一隐匿性的疼痛，尤其以夜间疼痛明显，常使患者疼痛难于入眠，并且可向三角肌周围放射。这也成为很多患者前来就医的首要原因，其次是患者会说我的胳膊抬到一定角度发生疼痛，一般为60°左右开始出现，一直到120°这个范围。或者是被动活动可能基本正常，但主动活动不能。其三是年龄上一般此类患者均在40岁以上。结合这几点那么你可能有肩峰撞击症的可能。那你可能需要到医院去找一位专门的关节外科医生，让他给你作一个肩关节的全面体检，如有问题，还需作肩关节MRI最后确诊。一旦肩峰撞击症诊断成立，那么就要进行正规治疗，包括避免一些用力抬肩的动作，服用一些消炎镇痛类药物，及局部可做热敷理疗等措施。治疗观察3—6月，如症状无明显好转，需予手术治疗。手术目前多予关节镜下作前肩峰的解压松解，实现真正的微创，虽然它比传统的开放手术难度大，手术费用高，但它手术创伤小，患者术后恢复快，有着传统手术无可比拟的优势，我们在常熟已率先开展了此类手术，绝大部分患者均取得了满意的疗效。

蒋守龙1 邵万金2★1.常熟市第二人民医院 肛肠科 2155002.江苏省中医院肛肠外科摘要目的：评价经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗排便梗阻综合征（ODS）的临床疗效。方法：采用多中心合作研究，所有病人经过排粪造影检查，并采用Longo ODS 评分系统评分，采用两把强生PPH03吻合器对11例排便梗阻综合征患者行STARR手术。结果：术后6个月随访，10例患者术后症状消失或显著改善，复发1例，再行STARR手术1例。无重大手术并发症，总满意度81.8%。结论：STARR手术治疗排便梗阻综合征(ODS）是安全有效的，创伤小，恢复快，并发症少。关键词：经肛吻合器直肠切除 直肠内脱垂 直肠前突排便梗阻Stapled Transanal Rectal Resection(STARR)for the treatment of Obstructed Defaecation SyndromeJiang Shoulong1,Shao Wanjin2,Sun Guidong2,Zhang Yonggang3,Tang Shumin3,Qiang Jihua41 Department of Coloproctology , Changshu No.2 People`s Hospital 2155002 Department of Coloproctology,Nanjing TCM University Hospital 2100293. Department of Coloproctology，Lianyungang TCM Hospital4. Department of Coloproctology, Yixing No.2 People`s HospitalAbstract Objective This study was designed to evaluate the efficacy of stapled transanal rectal resection(STARR) in the treatment of obstructed defaecation syndrome(ODS).Methods All patients were examined with defecography,and they were assessed applying the Longo ODS scoring system pre-and postoperatively. STARR operations were performed with double PPH03 in 11 patients with ODS based on multicenter study.Results The symptoms of ten patients with ODS disappeared or significantly improved at 6 months of follow up postoperatively.Recurrence in one patient,and reoperation performed in one patient.No major complications occurred.Overall satisfaction rate was 81.8%.Conclusion STARR technique is both safe and effective for the treatment of ODS,with less complications and rapid recovery.Key Words:Stapled transanal rectal resection; STARR;Intussusception;Rectocele; Obstructed★通讯作者：邵万金 南京市汉中路155号，南京中医药大学附属医院 肛肠外科 210029Email:njdoctorswj@163.comdefaecation,排便梗阻综合症(ODS)是常见病，以排便困难、不完全排空感、手指插入肛门或阴道帮助排便、频繁灌肠和滥用泻药为特征，直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突是最常见的解剖学异常，常与泌尿生殖器脱垂和肠疝有关，病因尚不清楚，但至少有部分女病人与分娩有关。排便梗阻综合症(ODS)的治疗分为经腹、经肛、经阴道手术，纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突，但疗效差。近年来，采用经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗ODS取得了很好的疗效，文献报告成功率60-90%[1-4],本研究就是回顾性分析经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗排便梗阻综合症(ODS)的结果、并发症和复发率。资料与方法1.一般资料：自2007年11月至2008年10月，我们采用经肛吻合器直肠切除术（STARR）治疗排便梗阻综合症(ODS)11例，进行多中心回顾性分析，女性9例，男性2例（18.2%），平均年龄58.7岁，最小30岁，最大79岁。术前通过排粪造影检查明确诊断，女性患者均患有直肠粘膜内脱垂伴直肠前突、会阴下降，直肠前突中度者1例，重度者8例。男性患者均为直肠粘膜内脱垂、内套叠。所有患者均无肠疝存在。所有STARR手术均在通讯作者的指导下进行。2．研究方法：2.1.纳入标准排粪造影显示直肠粘膜内脱垂、内套叠和/或直肠前突病人，伴有以下症状者：排便费力时间超过25%、手助排便、不完全排空感、灌肠排便超过每周一次、滥用泻药。2.2. 排除标准直肠外脱垂，会阴部感染（肛周脓肿，肛瘘），直肠阴道瘘，炎性肠病，肛门失禁，吻合器不能插入的肛门狭窄，静息状态下肠疝形成，伴有泌尿生殖系脱垂，有肛门直肠手术和肛门失禁史，伴严重合并症和麻醉高风险者。2.3．排粪造影检查：检查前日晚服20%甘露醇500ml肠道准备，当日晨间服II型硫酸钡干混悬液200ml，检查时用以上钡剂400ml灌肠作排粪造影，分别作静息、力排、排空状态正侧位片。术后6月随访复查排粪造影。2.4．Longo ODS评分和满意度调查：术前对患者采用Longo ODS评分系统[表 1]进行评价[5]，术前分值≥7分者，经过门诊保守治疗3个月无效者行STARR手术治疗，吻合器为强生公司生产的PPH03。术后6月随访对患者的主观症状进行Longo ODS评分，并与术前评分作比较，以评价疗效。满意度调查分为很满意、满意、尚可、差（不满意）四个等级。2.5手术方法：采用罗马国际共识意见推荐的操作方法[6]。术前保留灌肠，硬腰联合麻醉，取俯卧折刀位；常规消毒术野，铺洞巾；扩肛器扩肛后插入透明肛镜(CAD)、固定于肛周皮肤。距肛管齿线上5-6cm平面，在截石位3、6、9点作“8”字牵引缝线，缝线深达肠壁肌层，6点牵引线两根分别与3、9点牵引线打结，留作荷包牵引线，从透明肛镜前侧窗口插入压肠板以保护直肠前壁，再插入强生33mmPPH03吻合器，将钻头置于荷包牵引线上方，分别将荷包牵引线从吻合器两侧孔牵出，用血管钳钳夹并保持一定的张力，闭合吻合器并击发，取出吻合器，切断吻合口两侧端连接处（文献称狗耳或猫耳），仔细检查吻合口，如出血，作贯穿吻合口的“8”字缝扎。同法操作用第二把PPH03吻合器切除多余的直肠前壁。女性患者行前壁切除时，在击发吻合器前应仔细检查阴道壁是否嵌入吻合器，以免发生直肠阴道瘘。术后应仔细止血，直肠内放置太宁栓或放置肾上腺素生理盐水纱条。所有切除标本均送病理检查。术后处理：预防性使用抗生素3-5天，每日肛内放置太宁栓。2.6、统计方法：对术前和术后6个月随访的Longo ODS评分进行比较，采用SPSS11.5统计软件, 应用Wilcoxon Signed Ranks Test对配对样本进行分析。3.结果术后6个月对11例行STARR手术的患者进行电话或门诊随访，采用问表和Longo评分以及满意度调查（表2）进行评价，其中1例术后一月复发（1/11），术后6个月再次行STARR手术(再手术1/11)，术后自觉症状改善（Longo ODS评分9分）。本组所有患者第一次手术后平均Longo评分较术前有显著改善（p=0.003）,总的成功率10/11（90.9%），总满意度(满意和很满意)为81.8%。10例患者术后疼痛可以接受，无需口服止痛药，1例肌注曲马多100mg一次后疼痛缓解。尿潴留并保留导尿6例（6/11），可能与椎管麻醉有关。术中吻合口全层裂开1例，用2-0 Vicryl(Ethicon)可吸收缝线予间断缝合,术后恢复良好。无术后出血、肛门失禁、直肠阴道瘘等严重并发症。在术后随访过程中，只有3例患者按医嘱复查排粪造影，直肠前突和直肠粘膜内脱垂解剖学异常明显改善(图1a,b)，其它患者依从性差，未能按研究要求完成排粪造影检查。图1a. 病例1，女，64岁，术后3个月排粪造影显示直肠前突和直肠粘膜内脱垂解剖学异常明显改善图1b.病例1，女，64岁，术前排粪造影显示直肠前突(＞3cm)伴直肠粘膜内脱垂4、讨论：STARR手术的原理就是利用两把强生PPH03吻合器切除多余的向阴道侧或直肠肛管腔内脱垂的直肠，切除组织为肠壁全层,可见肠周脂肪（图2a,b）,纠正直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常，恢复正常解剖，使便秘症状消失或改善。避免了经会阴、经阴道和经腹手术的并发症。根据文献和罗马会议共识[6]，有关STARR手术争议的焦点主要在手术指证、并发症和长期随访的结果。排便梗阻综合症(ODS)的特征包括不完全排空感、排便费力痛苦、排便时间长、需用手指帮助排便，这些症状表现复杂，很难描述和确定其严重程度。目前病因病理尚不清楚，近来文献[7]多采用冰山图[图3]来描述引起排便梗阻综合症(ODS)以及手术失败的原因，根据治疗排便障碍罗马会议共识[6]，ODS患者作排粪造影检查或动态MRI排粪造影是必需的。无症状女性排粪造影直肠前突的发生率为81%[8],无症状者直肠内套叠的发生率为35%[9]，所以排粪造影显示直肠前突和直肠内脱垂、内套叠不一定有手术指证，也不能预示有满意的手术效果，对没有解剖学或生理学异常的ODS患者也不适合作STARR手术。有一部分病人即使纠正了直肠前突和直肠内脱垂、内套叠的解剖学异常，仍有30-72%的患者持续排便困难[10]，有90%以上的ODS患者同时伴有盆底和会阴部的软组织病变，而直肠前突和直肠内套叠是最易发现和治疗的病变，位于冰山图的顶部[7、10、11]，而位于冰山图海平面以下的其它功能性和器质性原因不易被发现和治疗，是造成手术失败的根本原因。本组病例均经6个月以上的药物治疗无效并慎重选择后才作STARR手术治疗，尽管这样，其中一例因有严重的焦虑和抑郁，第一次手术后一月便秘症状复发，再次行STARR手术后虽有改善，但仍不满意。另一例伴有盆底功能障碍，第一次手术后虽然症状改善，但对手术效果不满意，所以本组病例总的满意度81.8%不是很高，与文献[10、12-14]报告的满意度60-88%是一致的。病人的选择一定要严格，只有直肠前突和/或直肠内套叠引起的排便障碍才适合行STARR手术，Pechlivanides和同事报告[12]16例STARR手术，40%的患者由于合并存在盆底解剖或功能异常，如肠疝或失弛缓，而导致便秘持续或复发。Pescatori和 Zbar报告[7]在13例复发和再手术病例中，11例平均患有四种相关疾病，其中7例患有严重焦虑或抑郁，4例伴有不同程度的括约肌缺损。所以严格掌握STARR手术的适应症对提高手术成功率和患者满意度非常重要。术后尿潴留、肛门疼痛、直肠出血、肛门失禁都是STARR手术潜在的并发症，但STARR手术引起的肛门疼痛报道比较少，大部分作者认为与吻合口太靠近齿线有关，一般多在术后3个月自行缓解。Arroyo和同事[14]证实强生PPH03能减少术后出血的发生率，术中应仔细检查吻合口和止血。Dindo[15]报告24例STARR手术，其中出血1例（1/24）,肛门持续疼痛1例（1/24）,并认为STARR手术的临床效果与纠正直肠粘膜内脱垂、内套叠和直肠前突引起的解剖学异常有关。术后肛门失禁一般较轻微，能自行恢复，Arroyo等[14]认为与切除组织含肌层和扩肛引起的括约肌损伤有关，并报告STARR手术引起的急便感或轻微肛门失禁发生率达20-40%，因而建议有肛门直肠手术史、多产妇、腹泻和肠功能紊乱以及有肛门失禁史的病人不宜作STARR手术。本组病例中，发生吻合口裂开1例，该患者有痔手术和硬化注射史，是发生吻合口裂开的主要原因，未发生术后出血和肛门失禁，但尿潴留的发生率似乎偏高（6/11），可能与椎管麻醉有关。STARR 手术引起的坏死性筋膜炎和直肠阴道瘘等严重并发症并不常见，也未见文献报道，而且任何肛门直肠手术都可以发生。最近的研究[4、10、13]报告STARR手术一年后症状改善率达80-90%，与传统手术比较，具有效果好、疼痛轻、住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。意大利一项多中心前瞻性研究[10]认为STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症（ODS）是安全有效的，本研究也获得了同样的结果。结论STARR手术治疗直肠前突和直肠粘膜内脱垂、内套叠引起的排便梗阻综合症（ODS）是安全有效的，与传统手术比较，具有住院时间和手术时间短、并发症少、恢复快等优点。图2a.切除的直肠后壁全层见肠周脂肪（宽5cm）图2b.切除的直肠前壁全层见肠周脂肪(宽5cm)图3. 排便梗阻综合症(ODS)病因冰山图摘自Pescatori M, Zbar AP,Int J Colorectal Dis 2009 24:87–95参考文献：1. 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扬州大学医学院附属常熟医院 常熟市第二人民医院肛肠科 蒋守龙 （215500）痔病是临床常见病，占肛肠疾病比率很大，我国1977年统计报告发病率为46.1%，且很多资料表明，其随年龄增长而上升，但性别比大致相仿1。2004年9月至2005年10月期间，笔者通过临床观察，发现有一部分痔属前壁型，较为单纯、孤立，通过文献检索，未能找到相关报道，因其治疗上有其相对的特点，故而对这一部分病例进行总结、报道，供同行参阅。1 临床资料：1.1一般资料：性别：男6例，女4例。年龄21—75岁，平均年龄为56.8岁。病程：大部分病例病史超过20年，1例有过痔手术史（曾于10年前做过痔切扎术）。1.2临床症状：以便血、脱出为主，部分病人有便秘和直肠胀满感，临厕每需努挣下摒。指诊时齿线上直肠前壁可及局部饱满及条形包块感；肛镜下及手术中可见齿线上直肠前壁肠粘膜明显高凸隆起并充血，突向镜口或术野，上端肛直角以下肠粘膜亦然，其余肛垫正常。1.3治疗情况：①门诊保守处理：软化大便；提肛运动；调整排便习惯，勿摒便、努挣。药物：福松冲剂，10g/次，2次/日，冲服，达到软化大便；消脱止-M，4×400mg/次，3次/日，以增强痔血管弹性，降低血管脆性，促进肛垫组织恢复正常；复方消痔栓，2g/次，纳入肛内，2次/日，可以润肠通便及治疗痔出血。②住院手术：2例采取痔核纵形分段结扎术，1例采取内痔横切横缝术。1.4治疗结果：门诊及住院病人均有随诊，最长随诊1年，症状缓解满意，除手术病例外，其余病例便血消失，脱出症状较前有明显改善，3例病人脱出症状消失。2 分析：2.1现代理论认为：Treitz肌老化，肛垫组织血管发生紊乱，肛垫的稳定性失常，在外因的作用下常易致痔的发生2。痔的概念：是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和异常移位3。笔者本人统计100例门诊痔病患者，其中39%伴有便秘，有资料显示，痔与便秘常合并存在，其出现率高达76.1% 4。便秘是痔病的促发因素，可发加重痔病的发展。笔者认为，对患者有机体而言，致病因素作用于肛管部应该是一致的，10例病人排便时均习惯于努挣下摒，可能导致直肠前壁下压，局部组织日久随之发生代偿肥厚隆起，并可能压迫痔血管，导致痔的形成，所以直肠前壁型痔为何呈孤立状形成，与局部组织增生肥厚及组织中弹力纤维断裂，支持力差相关；另外，前壁型痔的肛镜下表现，主要位于肛直角以下的直肠前壁，由此可以推出,大便的机械冲击力的作用作为前壁型痔的形成因素亦不可排除。我们将会对此类病例进行进一步统计、总结，并进一步研究其生理、病理情况。2.2鉴别诊断：区别直肠孤立性溃疡，在于前壁型内痔位置上较低；与传统痔的区别在于其痔体较大、较长，治疗结果也有差别，1行例内痔横切横缝术者(2004年12月)，术后随访，半年后肛镜下仍有“痔体”的隆起，但2例采取纵形分段结扎术者(分别是2005年5月、9月)，随访无异常。由此笔者认为前壁型内痔治疗时，手术操作更要缝扎深些或采取纵形分段结扎治疗。参考资料：1.张东铭.中国肛肠病杂志2001.21.11.39.2.张东铭.痔源性便秘.中国实用外科杂志2002.12.12.713.3杨新庆等整理.修订痔诊治暂行标准会议纪要.中华外科杂志.2003.9.9.6994.张东铭.痔与便秘.中华全科医师杂志.2005.7.7.403.（作者介绍：男，34岁，主治医师，肛肠硕士研究生，从事肛肠临床11年。）