广安门医院血液科科普号

再障的患者的很容易免疫力差，而且也容易出现各种感染。这种情况下，他的饮食一定要注意卫生。这是第一。第二点呢，不能吃过硬的食物，因为硬的食物，有可能会划伤到他的口腔粘膜，比如说消化道的粘膜，那么这个时候的话就会引起出血甚至第二次的感染。那么他应该吃些什么食物呢？比如说高蛋白的食物，为什么呢？因为高蛋白的食物是我们人体细胞增殖分化和再生的一个重要的物质基础。那么这个时候多吃一些鲫鱼呀，动物的肝脏啊，或者牛奶，鸡蛋，瘦肉啊都是可以的。那么与此同时，除了吃高蛋白的食物之外呢，还应该多吃含有维生素高的食物，因为维生素高的食物的话，它不仅能够纠正贫血，而且对于出血的也有一定的预防作用。

叶天士：《周礼》采毒药以供医事。盖因顽钝沉痼，著于躯壳，非脏腑虚损。故必以有毒攻拔，使邪不留存凝著气血，乃效。既效矣，《经》云：大毒治病，十去其五。当此只宜爱护身体，勿劳情志，便是全功道理。愚人必曰以药除根，不知天地之气，有胜有复，人身亦然。谷食养生，可御一生，药饵偏胜，岂可久服？不观方士炼服金石丹药。疽发而死者比比。

有效果！对于MDS低危险型的话，我们通常会采用益髓生血，然后抗癌的这样一个治疗方案。在实际的临床当中，我们看到很多患者也是很受益的，他的病情稳定的话，一般十年15年都是没有问题的。对于高危型的话，一般来说我们在给他化疗的同时，也会辅助以中医。这个中医中药的治疗在高危型的MDS当中，会起到一个减毒增效的作用。比如说患者出现一个化疗之后的反应副反应，那么我们会降低这些副反应，包括消化道反应，包括神经毒性反应，包括肝肾的损伤。那么如果在化疗间期的话，我们会用一些扶正的药兼抗肿瘤的药，那么这些药呢，在治疗MDS当中还是起到一个很好的作用，而且我们在临床当中也观察到很多中西医结合，尤其是中药辅助治疗的话，对于患者生存期包括他的生活质量都会是有一个很好的提高。

骨髓增生异常综合征它的分型比较复杂，如果是低危险型的话，一般来说，它的原始细胞不高于5%，这个时候相对它的病情比较稳定，也是比较安全的。如果是超过5%到9%之间的话，那我们统称为认为它是一个中危型，高于20%的话，就基本上就是已经跨度到白血病。那我们以前分型当中可以见到MDS RAEB或者RAEB-T的话，RAEB就是白血病的前期，还有RAEBT，现在叫RAEB-Ⅰ，RAEB-Ⅱ的话就已经是白血病了。那么它的治疗方案就要高强度的化疗和骨髓移植才能够治愈。

MDS的生存期的话要看它的分型，一般来说，低危险组的话大概能活六年左右，如果中危一组的话，大概能活三年半左右。如果是中危二组的话，一般一年半，那么对于高危组的话，它的生存期会更短。大概半年左右。MDS的治愈率可以说是有的。比如说我们对它进行一个造血干细胞的移植，那么它的治愈率还是很高的。在国外的话，一般诊断出MDS的话，大概有25%的人会接受造血干细胞的移植，但是在国内却很低，大概只有5.6%，那么它的成功率还是比较高的，大概能达到70%，自愈的可能性非常小。因为MDS，它是一个骨髓造血干细胞的恶性克隆性疾病，而且它有高风险的向白血病转化的可能。那么这个时候，如果是谈到自愈的可能性是非常非常低的，基本上是不可能的。

MDS是骨髓增生异常综合征的一个英文缩写，它主要是起源于骨髓造血干细胞发生一个克恶性克隆性增殖，但它的本质，实际上是一个血液的肿瘤病，它的临床表现也是外周血的全血细胞减少，或者是红细胞胰系减少或者是多系减少。我们在这样的病人当中，可以看到它的临床表现，比如说头晕，乏力，大概这个乏力持续了有半年之久吧。然后血细胞减少，甚至还有出血皮肤的出血点的鼻子出血的现象。这种现象，包括他的血常规，跟再障都非常像，但是要鉴别这两个疾病，就必须要做骨穿，做一些融合基因的检查，做一些染色体核型分析的检查等等。

杨向东 天津 中一附血液科 患者得了急性白血病主要通过化疗、干细胞移植、ＣＡＲ－Ｔ等方法治疗，必然要经历初期发病、化疗后骨髓抑制、治疗后的白血病微小残留、疾病后期骨髓康复等不同时期，多数病人会合并感染，肝肾功能异常。因此，中医的介入就显得尤为重要。 急性白血病在发病初期以白血病干细胞恶性克隆为主，人体唯一能主动清除白血病细胞的是免疫系统，发病时白血病干细胞逃脱免疫监视与清除，在体内占据绝对优势。大量实验证明中医药对白血病干细胞没有显著的抑制作用。此时最主要的是降肿瘤负荷，应采用化疗方法。 当白血病细胞数量下降至微小残留水平，患者获得完全缓解，这时免疫系统也得以重建或修复。在这种情况下是中医药介入最佳时机，因为中医药发挥作用依赖于人体机能，在组织器官能够代偿状态下才能发挥其治疗疾病效应。 此外，反复化疗患者骨髓微环境受损，正常造血干细胞功能衰竭，即使疾病已获深度缓解，外周血细胞长期未能恢复正常。或是恢复正常，患者仍然乏力难于回到工作岗位。中医药对骨髓造血康复、微环境修复十分有利，这也是中医药发挥作用的优势。 中医药治疗急性白血病最大的优势是防止疾病复发，急性白血病复发主要原因，一是患者体内白血病干细胞的残留，一是白血病干细胞龛（微环境）诱变正常造血干细胞。这两点恰恰是中医药治疗急性白血病的关键作用，实验表明在治疗期间服用中药能减少白血病干细胞龛的形成，有效保护白血病环境下正常造血干细胞。 总之，患有急性白血病的患者应该采用中医治疗，因为中医在治疗中起到恢复造血、活化免疫清除微小残留白血病细胞、修复骨髓微环境、防止白血病复发、保护正常造血干细胞５个作用，所以中西结合治疗急性白血病是让患者最为受益的方法。

过去的20年里，多发性骨髓瘤（MM）的预后明显改善，中位生存期由2～3年延长至8～10年，原因主要包括对疾病更加深刻的认识、新药对疗效的改善、高剂量治疗、自体干细胞移植（ASCT）和及时有效地治疗并发症等方面。ASCT是MM治疗史上的一次飞跃，年轻患者的生存期因其显著改善。然而，ASCT也是很具争议的治疗手段。美国Kumar教授在Blood杂志发文，梳理了支持使用ASCT治疗MM的数据，特别强调了一线ASCT的利与弊，并探讨了ASCT地域差异的潜在原因。 MM现代治疗模式中，ASCT 是否仍然重要？ 既往研究表明， ASCT可提高MM治疗反应深度和反应率，并可转化为无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的获益。随着MM治疗方式的发展，人们开始质疑：与现代治疗手段相比，ASCT是否仍有上述获益？研究再次证明，在现代治疗条件下，ASCT治疗仍有更多获益，其疗效不容置疑。经过1次ASCT治疗，疾病控制率几近100%，近1/3患者获得完全缓解，预估中位PFS为18个月至2年。ASCT的安全性也有很大改善，治疗相关死亡率＜1%，移植后的毒性也易于管理。此外，ASCT的其他方面也有了很大改进，包括外周血干细胞的使用、门诊移植等。鉴于此，MM作为一种仍无法治愈的疾病，放弃ASCT这种治疗手段并不明智。 治疗时机的选择：早期ASCT还是延迟ASCT？ 尽管ASCT的治疗作用明确，但鉴于目前有大量可选治疗方案，ASCT最佳时机仍存在较大争议。早期研究显示，ASCT对复发和新诊断的MM均有效。一项随机研究比较了MM早期ASCT是否优于疾病复发时的延迟ASCT，评估了这两种治疗模式的治疗反应、生存以及患者报告的结果和生活质量。结果表明，早期移植与更好的PFS相关，但两种治疗模式的OS无差异。这一结果再次证实了ASCT的有效性。更重要的是，早期ASCT显著改善了TwiSST （无症状和治疗毒性的时间），这凸显出ASCT对疾病控制的持久性。在现代治疗下，上述结果是否仍适用？IFM 2009研究证实，在现代治疗情况下，早期ASCT仍具有更好的PFS，早期与延迟ASCT的OS相似。 若MM一线治疗的目的是获得最佳反应深度和最持久的疾病控制，那么采用含蛋白酶体抑制剂和IMID的诱导治疗＋1/2次移植＋移植后维持治疗可能会获得最好的治疗结果。IFM 2009研究证实了这一点，并且还证实与现代VRD方案相比，移植可加强反应深度，微小残留病变（MRD）阴性率提高近15%。MRD阴性提示预后良好，是PFS改善的替代观察指标。 早期ASCT的优势是治疗持续时间有限，伴随毒性的时间亦有限，而现代治疗要求ASCT后维持治疗，这可能影响了一线ASCT有限治疗时间的优势。然而多项研究表明硼替佐米或来那度胺以较低剂量和频度作为长期维持治疗，耐受性良好。 由于早期ASCT与延迟ASCT的OS结果相似，所以有人主张将ASCT推迟进行，那么延迟治疗能否使患者免除ASCT及其相关治疗毒性？MM是一组异质性极强的疾病，有些患者无论接受何种治疗都可获得很好的结果，但目前缺少可靠指标预先鉴别出这类患者，一旦疾病复发，ASCT的可行性将会减低，因此不宜冒险尝试延迟ASCT。实际上，ASCT只是一个平台，可在HDT前后通过新的治疗方式进一步改善患者的总体预后，未来免疫治疗有望成为主流治疗，ASCT很可能成为其关键组成部分。 最近的研究为ASCT治疗时机选择提供了灵活性参考，因为ASCT延迟至首次复发时应用并不影响OS，但现有数据尚无法根据诊断或诱导结束时的临床特征确定适合早期或延迟ASCT治疗的患者。早期ASCT治疗获益与诱导治疗的反应深度无关。ASCT时机的确定应建立在患者和医生明确讨论利弊的基础之上。 以ASCT为基础的治疗方式存在哪些地域差异？ MM典型的欧洲治疗模式是，对于＜65岁或＜70岁有选择的患者，4～6周期诱导治疗后，行1次或2次ASCT，老年患者通常接受药物联合治疗如来那度胺＋地塞米松或硼替佐米＋马法兰＋泼尼松。MM典型的美国模式是诱导治疗方案中更多采用蛋白酶体抑制剂＋IMID＋地塞米松的三药联合治疗，随后60%的患者一线单次ASCT，其余患者收集干细胞于复发时进行移植。 移植标准 III期研究证实了ASCT的价值，这些研究大部分由欧洲MM小组进行，研究中患者≥65岁。所以目前欧洲指南均将ASCT纳入治疗模式，并将年龄作为是否适合移植的标准。在美国，≥75岁移植的患者并不少见，多项回顾性研究也证实ASCT对老年患者也有疗效，这影响了ASCT时机的选择，因为ASCT+维持治疗获得的PFS达4～5年。因此，对于＞70岁的患者，若选择延迟ASCT，很可能在复发时无法进行ASCT，所以年龄较大的患者一线ASCT可能是更合理的治疗。 诱导治疗 诱导治疗在不同地区具有很大差异。硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRD）在美国是标准治疗方案，但在欧洲和亚洲则多用于临床研究，这些地区更倾向于使用硼替佐米+地塞米松+沙利度胺/环磷酰胺（VTD/VCD）作为标准诱导方案。III期研究证实，不考虑ASCT的患者，9～12周期VRD后进行来那度胺维持治疗，耐受性很好，但有关VTD或VCD长期应用的数据较少，累积毒性尤其是周围神经病变限制了VTD的长期应用，对考虑延迟ASCT的患者亦不适合。考虑延迟移植时，可采用来那度胺+地塞米松（RD）作为诱导治疗，所以特定诱导方案的可及性可能也会影响ASCT治疗时机，也解释了ASCT时机选择的地域差异。 无论采用何种诱导方案，若拟行早期移植，应在诱导治疗4～6周期后进行，无证据支持长期诱导治疗可影响OS。MRC研究评估了因缺少非常好的部分缓解（≥VGPR）而改变诱导方案的作用，结果表明ASCT前更换诱导方案会带来更深的治疗反应，改善PFS，但不改善OS。目前，多数临床研究和标准实践均采用固定诱导时间（4～6周期），之后进行ASCT，而不考虑反应深度。 二次ASCT的作用 二次ASCT的作用也是MM领域内颇有争议的话题。虽然初始III期研究证明了其生存获益，但后续研究未能证实OS获益，因此使用频率明显减少，特别是在美国。最近的研究分析显示，虽然二次移植在总体人群中生存获益并不明显，但对高危细胞遗传学患者似乎很具优势，欧洲研究中已有体现。EMN 02研究显示，二次移植可延长患者生存期，尤其是高危细胞遗传学患者具有明显的OS获益。然而，美国STAMINA研究未能证实二次ASCT的OS和PFS获益，该研究中的高危患者数据尚在统计中。两项研究存在的差异性可能是由于Stamina研究中1/3患者未按计划接受二次移植或是欧洲研究中较少使用新药三药联合治疗所致。二次ASCT在欧洲应用广泛，如果认为二次ASCT对特定人群的意义重大，这将会再次推动早期ASCT的应用。 巩固治疗 移植后巩固治疗的作用也是临床研究探讨的话题之一，如欧洲EMN 02研究和美国STAMINA研究。虽然巩固治疗不影响ASCT时机的选择，但依然是一个存在分歧的领域。欧洲数据表明，对于接受VCD方案诱导治疗的患者，移植后2周期VRD巩固治疗具有明确获益，这种治疗模式已在几个欧洲小组中实施。然而，美国数据并不支持VRD巩固治疗的获益，可能是因为多数患者接受了＞4周期的VRD诱导治疗，因此减低了ASCT后相同方案的额外获益。据此推测，移植前诱导治疗和移植后巩固治疗，获益可能与治疗的累积数量有关。 维持治疗 移植后维持治疗已成为MM ASCT患者的标准治疗。几项III期研究及荟萃分析表明，一线ASCT后维持治疗的OS延长2.5年。虽然维持治疗已达成共识，但理想的维持时间仍存在差异。多数欧洲研究将维持治疗限制在1年或2年内，而美国研究中则维持治疗至复发。正在进行的临床研究拟明确恰当的维持治疗时间，根据目前数据维持时间至少2年较为合理。目前也有研究以MRD来指导合适的维持治疗时间。限定维持期限的考虑是，来那度胺维持治疗患者的第二恶性肿瘤风险增加，而且风险随时间而累积。此外，某些患者如高危MM和ISS III期患者，似乎并不能从来那度胺维持治疗中受益，而应考虑硼替佐米维持治疗。 生活质量 既往研究中也对患者生活质量进行了评估，其结果可能也是造成治疗模式差异的原因。虽然早期ASCT和新药时代延迟ASCT进行比较的数据有限，但Ferman研究明确证实，一线ASCT的患者，无症状和无治疗相关毒性的时间延长。现在正进行的研究则在探讨新治疗下移植后患者报告的结果是否进一步改善。虽然可能会质疑，由于移植后维持治疗的影响，结果可能不如无维持治疗结果显著，但需注意目前多数维持治疗耐受良好，并不同于传统化疗。 经济因素 不同医疗系统的报销模式也是影响治疗模式选择的主要驱动因素。在美国，私人保险和医疗保险均覆盖造血干细胞移植，因此更多患者可能接受移植，而其他地区干细胞移植通常仅限于＜65岁患者。造血干细胞移植前使用VRD三药联合治疗，不但耐受性好，而且初始治疗疗效很好，这也是推迟造血干细胞移植的原因。然而欧洲多地区的医保并未覆盖该方案，患者只能采用VCD或VTD进行有限周期的治疗，之后行造血干细胞移植，这种情况可能会在短期内有所改变。造血干细胞移植虽是一种昂贵的治疗手段，但多药联合长期治疗的费用亦昂贵。由于费用的限制，在现有药物中加入造血干细胞移植可使患者在初始治疗中获得最佳疗效，这可能也是欧洲采用ASCT治疗增加的原因。最近有研究表明，一线移植可能是成本-效益较好的一种治疗策略。 挽救性自体干细胞移植 MM复发时再次ASCT的理念一直存在，因此在实践中要收集足够的干细胞以供1次以上的移植。英国的一项前瞻性研究显示，挽救性ASCT的PFS更优，而且初次移植反应时间较长的患者获益更多，通常首次移植后无维持治疗下治疗反应≥18个月或有维持治疗下治疗反应≥36个月时，就应考虑挽救性ASCT。另有主张二次挽救性ASCT，不但可以很好地控制肿瘤，还可重新建立因药物累积毒性而受损的骨髓功能，进而可继续治疗以控制疾病。 结语 经过近30年的争论，现已证实ASCT是经得起时间考验的治疗手段，即便在新药时代仍然有效地提供持久的疾病控制。鉴于反应深度和PFS获益，ASCT应作为初始治疗的一部分。现有数据未显示早期ASCT的OS获益更多，因此延迟ASCT也不失为一种合理的治疗选择。 参考文献 KUMAR S K, BUADI F K ,S. Vincent RAJKUMAR S V. Pros and cons of frontline autologous transplant in multiple myeloma: the debate over timing. Blood 2018 :blood-2018-08-825349

新药时代下，MM的治疗模式及疗效发生了显著变化。尤其是在2003年及2005年，硼替佐米及来那度胺分别进入中国市场后，MM患者的整体疗效及生存质量取得了极大飞跃。主要表现为生存时间延长、生活质量明显提高，这两种药物是现在及未来MM治疗的主打药物，这是一个里程碑式的变化。 MM治疗方面待解决的问题： 1.规范化治疗需要进一步提升和改善，如何将MM的新药、常规治疗及ASCT合理安排才能达到疗效最大化，尤其是基层医疗单位在MM规范化诊疗方面尚有很大的改善空间。 2.复发/难治MM（RRMM）的治疗仍是最大的挑战及难题。研究表明，RRMM的治疗倾向于两药或三药联合方案。在两药联合方面，Rd方案在所有方案中是具有疗效优势的；而在三药联合中，应当在Rd方案的基础上加用另一种新药，目前认为Rd方案+Daratumumab的三药方案疗效最佳。最后，由于MM的病程长，因此在患者管理方面应持贯彻持久战的准备，注意MM的疾病监控及随访，应及时治疗。 目前，MM领域的新药越来越多，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体等。从治疗现状来看，国内在MM诱导及维持治疗方面的问题并不大，而主要的缺陷及问题主要有： 1.MM移植率明显落后于国外； 2.诱导疗程不够充分； 3.药物可及性问题。 在MM治疗挑战方面，高危MM患者仍是当前治疗上的难点之一，其总体生存（OS）甚至都不足3年。 高危MM患者可分为多层面： 1.生物学特性高危，例如伴有17p-，t（11:14）或高拷贝的1q+等，此外，伴有浆细胞白血病等，这部分MM患者的预后通常较差，治疗难度大； 2.身体条件或体能状态较差，主要是指的是老年MM患者，其预后差，如何合理治疗尚需进一步探讨，应选择权衡疗效及生活质量的合理治疗方式。 多发性骨髓瘤（MM）的治疗现状可简单概括为以下三点： 1.新药不断涌现，治疗选择明显增多； 2.总体疗效和生存期不断提升； 3.治疗的整体经济负担加重。 近年来，在新药时代下，基于MM治疗模式的改变，疗效显著改善。对于标危MM患者而言，总体生存期（OS）达到7~10年已非难事。然而，高危MM患者的治疗目前仍存在较大挑战。此外，值得重视的是，MM治疗的真实世界疗效与临床试验中的疗效数据存在较大差距，其原因在于真实世界中MM患者的治疗规范性仍不足。因此，MM治疗的另一挑战在于如何在现有条件下最大限度地改善MM治疗规范性，进而提升MM患者的预后。 来那度胺（瑞复美）在MM全程管理中占据重要地位及治疗中的优势 根据患者体能状态、年龄、合并症等因素，MM患者主要分为两大部分，即适合移植的年轻患者或不适宜移植的老年及伴合并症的年轻患者。 1.对于不适合移植的MM患者而言，来那度胺（瑞复美）在新诊断MM（NDMM）诱导治疗中优势显著。First研究已证实Rd（来那度胺/小剂量地塞米松）持续方案的疗效及生存获益是最佳的。其次，来那度胺（瑞复美）为口服给药，便捷性更佳。另外，来那度胺的临床应用时间长，血液科医生对于来那度胺的不良反应（AEs）非常熟悉，对AEs预测及处理的掌握度更高。 因此，我认为Rd为基础的方案对不适合移植NDMM患者是极其重要的，通常根据MM患者的年龄、体能状态等因素对Rd剂量进行调整。 2.对于适合移植的MM患者而言，尽管诱导方案较多，但整体上，VRd方案（硼替佐米/来那度胺/小剂量地塞米松）应用最多。一般来说，4个疗程的VRd诱导治疗后序贯自体干细胞移植（ASCT），之后再予以2个疗程的VRd方案巩固，最后以Rd方案维持治疗。这种治疗策略的疗效十分明确，尤其是对于低标危MM患者。VRd方案是在欧美国家中是最为流行的NDMM诱导治疗方案，在国内，随着来那度胺（瑞复美）纳入医保后，药价明显下降，因此VRd方案将在NDMM诱导治疗中也将占据更加重要的地位。 来那度胺（瑞复美）在多发性骨髓瘤维持治疗中的优势 基于大量临床试验的良好结果，2017年NCCN指南将来那度胺（瑞复美）推荐作为新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）的一线治疗。 对于不适合移植的老年MM患者而言，First研究（MM-020/IFM 0701）显示，Rd（来那度胺/小剂量地塞米松）持续治疗的疗效优于Rd18固定周期及MPT方案（马法兰/泼尼松/沙利度胺），PFS和OS均存在明显优势，Rd持续组的中位OS可接近60个月。 此外，对于适合移植的MM患者，来那度胺（瑞复美）维持治疗亦可获得良好疗效，绝大部分研究提示来那度胺（瑞复美）维持治疗可带来PFS获益，部分有OS获益。 来那度胺（瑞复美）在MM维持治疗中的优势主要表现为以下： 1.来那度胺（瑞复美）为口服给药，更便捷； 2.作为第二代免疫调节剂（IMiDs），来那度胺（瑞复美）在一定程度上克服了第一代IMiDs的不良反应，如周围神经炎的发生率更低； 3.随着国家医保政策的改进，来那度胺（瑞复美?）的药价也显著下降。 总之，基于目前的研究进展及临床应用经验，来那度胺（瑞复美）在MM维持治疗中无疑颇具优势，占据非常重要的地位。 来那度胺（瑞复美）在复发难治性MM中的优势 2017年，JCO杂志上发表了一项针对复发难治性MM（RRMM）治疗的Meta研究，共纳入18种RRMM的治疗方案进行比较及分析。结果显示：相比较于单药方案，RRMM的治疗更推荐两药或三药治疗，而Rd方案、DRd方案（Daratumumab/来那度胺/地塞米松）分别是两药方案、三药方案中疗效最佳。这项Meta研究提示，Rd方案为基础的方案在RRMM的治疗中地位显著。 此外，2016年《新英格兰杂志》上报道的一项研究证实DRd方案（Daratumumab/来那度胺/地塞米松）对RRMM的疗效更优于Rd，其机制在于来那度胺（瑞复美）与Daratumumab存在协同作用，可加强对MM的ADCC作用，使抗骨髓瘤作用进一步增强。上述研究也表明，即便RRMM领域涌现了很多新药，而Rd方案可作为值得信赖的基础方案，在RRMM治疗中意义非凡。

近年来，多发性骨髓瘤（MM）新的靶向治疗药物层出不穷，明显提升患者治疗缓解率并延长生存，但药物相关不良反应需引起重视。 近期，《Leukemia》杂志发表了题为“多发性骨髓瘤新药物不良反应的预防和处理：欧洲骨髓瘤工作组共识”的文章。 MM治疗药物汇总： 免疫调节剂：沙利度胺，来那度胺，泊马度胺 蛋白酶体抑制：硼替佐米，卡非佐米，伊沙佐米 HDAC抑制剂：Farydak（Panobinostat） 单抗类：Elotuzumab（SLAMF7单抗），Daraumumab（CD38单抗） MM治疗药物的主要不良反应 - 沙利度胺 作为一代免疫调节剂，沙利度胺（T）已经逐渐退出MM治疗。但是由于其价格低廉，仍然在亚洲、南美和东欧部分国家应用，中国骨髓瘤治疗建议也推荐沙利度胺作为化疗组合之一。 沙利度胺不良反应的发生率和严重程度与剂量和药物持续时间相关。主要有：嗜睡、便秘、神经病变、皮疹、心脏事件和静脉血栓栓塞，尤其在复发/难治患者中，剂量＞200mg/天，毒副反应发生率明显升高。 患者需要监测血栓栓塞、周围神经病变、心动过缓/心律失常/晕厥、血细胞减少等。 - 来那度胺 来那度胺不良反应与沙利度胺相似，神经毒性、便秘和嗜睡相对少见，而血液学毒性加重。 RD方案（来那度胺+地塞米松）的标准化疗后有28%的患者出现3级以上中心粒细胞减少，8%患者出现3级以上血小板减少，其余常见的严重不良反应包括：感染（5%），疲劳（9%），心脏毒性（7%），静脉血栓（6%），长期应用来那度胺的患者可能出现慢性腹泻症状。 - 泊马度胺 常见的严重不良反应是血液学毒性：中性粒细胞减少、贫血和血小板减少。其余的不良反应包括感染、疲劳、发热、浮肿和静脉栓塞，而周围神经病变通常并不严重。 需要注意的是，一旦患者发生3级以上中性粒细胞减少或者血小板减少，后续治疗中需要调整泊马度胺的剂量。 - 硼替佐米 常见的不良反应是中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、周围神经病变、带状疱疹、胃肠道反应、腹泻和便秘交替、疲劳和感觉异常、皮疹和肌痛等等。 一旦发生严重血液学毒性及周围神经病变，则需调整硼替佐米和剂量。同时建议用抗病毒药物预防治疗过程中的病毒感染。 在整个治疗期间应监测患者的病毒再激活、周围神经病变、胃肠道反应、进行性多灶性脑白质病变、低血压、可逆性脑病综合征、心力衰竭和肺部感染情况。 - 卡非佐米 卡非佐米通常耐受性良好。最常见的不良反应为贫血、疲劳、腹泻、血小板减少、感染和浮肿。 罕见但可危及生命的严重不良反应包括心脏毒性、肺毒性、急性肾功能衰竭、肿瘤溶解综合征、脑病、血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）。既往有心脏疾病的患者更容易在治疗中出现心脏毒性和呼吸窘迫。一旦患者出现严重血液毒性、危及生命的非血液学毒性或者肾功能受损，则需要调整药物剂量。 患者需要监测血压波动、肾功能、肺部情况、腹泻、肿瘤溶解综合征以及血液毒性。 - 伊沙佐米 伊沙佐米用药经验尚有限，最常见的不良反应是血液学毒性、胃肠道反应、皮肤浮肿、周围神经病变和肝功能异常。 一旦发现3级以上血液学毒性、皮疹、周围神经病变时，需要调整药物剂量。 患者应监测血象、胃肠道症状、干眼症和结膜炎等。 - HDAC抑制剂Panobinostat 常用方案是与硼替佐米和地塞米松联合用药（PANO-VD方案），不良事件包括血细胞减少（血小板减少、贫血、中性粒细胞减少和淋巴细胞减少），非血液学毒性有腹泻，偶尔会导致营养不良，电解质失衡并影响肾功能，疲劳、食欲下降、浮肿和胃肠道反应也可出现。 建议与硼替佐米联合用药时，硼替佐米采用皮下给药的方式以减少叠加周围神经病变。 当患者出现严重血液学毒性、重度腹泻和肝功能受损时调整药物剂量。 患者应监测腹泻、感染、心脏毒性、血液毒性、血电解质水平、肝功能和甲状腺功能。 - Elotuzumab（SLAMF7单抗） Elotuzumab与来那度胺和地塞米松联合方案已被批准治疗复发/难治性MM，并且也将有可能成为新诊断MM患者的治疗选择。 联合用药的不良反应最多见的是输液相关反应，发生率约为10%（大部分为轻症患者），其余不良事件包括疲劳、周围神经病变、便秘和腹泻、感染、食欲减退等等。 Elotuzumab是一种人源化IgG单抗，最严重的不良反应是感染， 患者应监测输液反应、感染和肝毒性。 - Daraumumab（CD38单抗） 和SLAMF7单抗一样，最常见的不良反应是输液反应，发生率约占50%（大部分轻微，为1级-2级反应），95%的输液反应发生在第一次用药。其他常见的不良反应包括血液毒性、肺炎、乏力恶心和肌肉酸痛等等。 CD38单抗可以干扰血清学试验，导致间接抗人球蛋白试验假阳性结果。同时因为药物是IgG型单抗，可以干扰IgG型M蛋白，也可以与CD38阳性骨髓瘤细胞结合，影响微小残留病灶的评估（假阴性）。 应监测患者的输液反应、感染症状和血液毒性反应。 靶向药物不良反应的应对策略 - 血栓 血栓常常发生在治疗初期、疾病控制不佳或者复发阶段，当疾病控制良好和缓解期较少发生。 免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺和泊马度胺），特别与地塞米松和其他药物联合使用，如卡非佐米、促红细胞生成素、阿霉素血栓事件发生率明显增多。 患者相关因素： · 肥胖 · 既往血栓病史 · 中心静脉置管或起搏器 · 基础疾病：糖尿病/感染/冠心病/肾病 · 遗传性血栓症或者凝血功能异常 · 外科手术后 骨髓瘤相关因素： · 疾病控制不佳 · 高粘滞血症 · 促红细胞生成素 · 免疫调节剂 · 大剂量激素/阿霉素及联合化疗 治疗方案： · 阿司匹林 · 低分子肝素 · 华法令 - 周围神经病变 引起周围神经病变的药物主要有沙利度胺、硼替佐米和HDAC抑制剂。 沙利度胺导致的神经损害与药物剂量、药物应用时间和个体差异有关，主要影响到感觉神经，患者手足麻木并感觉异常（手套/袜套感），有时不可逆。 硼替佐米同样主要是感觉异常和肢端麻木，以下肢突出，表现为脚趾和脚底尖锐、灼痛。自主神经损害时可出现体位性低血压和胃排空延迟。严重的运动神经病变少见。 根据药物说明书，硼替佐米导致的周围神经病变的药物剂量调整甚至停药有明确方案。同时，皮下给药可以降低周围神经病变的发生，而并不影响其疗效，已经逐步成为首选的给药方式。建议在整个治疗期间监测神经病变。 - 感染的预防和治疗 病毒 所有患者均有病毒感染风险，硼替佐米等蛋白酶体抑制，大剂量地塞米松和自体干细胞移植可抑制T细胞功能，导致潜伏病毒激活。 疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒，预防：治疗期间及中性粒细胞减少期，自体造血干细胞移植期；治疗：阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦。 硼替佐米治疗后带状疱疹感染发生率为3—13%，建议预防性应用抗病毒药物，当带状疱疹发作时，应中断抗骨髓瘤治疗，待症状缓解后继续化疗，但有病毒再次激活的风险。 巨细胞病毒（CMV）感染，MM通常不推荐CMV预防用药，但在某些高危患者可考虑预防用药。一旦发生CMV感染，选用静脉注射更昔洛韦，如出现耐药，可使用膦甲酸钠和西多福韦治疗。 疫苗接种 建议患者接种流感疫苗、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌疫苗。 细菌和真菌 细菌感染的风险显著高于正常人群，例如，持续RD（来那度胺+地塞米松）治疗的患者有29%出现3级以上感染。尤其是初始患者、疾病活动、既往有感染病史和老年虚弱患者感染的风险明显增高。建议针对高危患者可使用甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑、阿莫西林或喹诺酮类抗生素预防感染。 丙种球蛋白可明显降低重症感染及脓毒症的发生，但对总生存率无明显影响，因此建议对于既往有感染病史或者正在经历重症感染的患者应用丙球球蛋白。 - 皮疹 沙利度胺、来那度胺、泊马度胺和伊沙佐米可出现皮疹。 对于局限性皮疹，推荐使用抗组胺药或局部类固醇激素；在轻度但广泛皮疹，应考虑短疗程的低剂量泼尼松；对于2级或3级皮疹患者，应暂停治疗、待皮疹控制后继续用药；重症皮疹，如Steven–Johnson综合征罕见，但一旦发生，永久禁用药物。 既往应用沙利度胺出现明显皮疹的患者，尽量避免使用来那度胺，或者从小剂量开始的脱敏方案（6周内逐步增加剂量至10mg/天）。对于伊沙佐米联合来那度胺方案出现2级以上皮疹的患者，建议保留伊沙佐米、停用来那度胺至皮疹症状改善。 - 腹泻 腹泻是常见不良反应，多出现在应用硼替佐米、来那度胺和泊马度胺之后。 来那度胺短期用药一般不出现腹泻症状，但长期服用后可出现胆酸吸收不良综合征，其原因是肠粘膜受损导致，可严重影响患者生活质量。可通过减少脂肪摄入（20%总热量）或口服盐酸考来维仑片改善。 HDAC抑制剂Panobinostat也有胃肠道副作用，40%患者可出现腹泻症状。可以应用止泻药物和补液治疗。 - 肾毒性 来那度胺和伊沙佐米根据不同肾损害程度，需要调整药物剂量。 - 心血管毒性 免疫调节剂和蛋白酶体抑制剂均有心脏毒性报道。 卡非佐米的心脏毒性包括有药物相关高血压，其确切机制尚未阐明，可能与内皮细胞损害相关，少数患者可出现左室射血分数下降，一般为可逆性。 在高龄(>75岁）和既往有心脏病史的患者中发生率明显升高，因此这部分患者在应用卡非佐米之前需要评估风险及获益，同时，在应用卡非佐米之前，需要严格控制血压平稳，并延长输液时间，调整起始剂量从小剂量开始用药，一旦出现3级以上严重心脏毒性需立即停药。 - 输液反应 主要发生在2种单抗，虽然Elotuzumab和 Daratumumab均为人源化IgG单抗，也可导致输液反应，尤其在初次给药。 建议采取预防措施，在Elotuzumab单抗治疗前45分钟-90分钟，予以地塞米松（8mg，iv），苯海拉明（25－50mg口服或静脉注射），雷尼替丁和对乙酰氨基酚。 在Daratumumab单抗输注前1小时应使用类似的预防方案：100mg 甲基强的松龙，退热药、口服或静脉注射抗组胺等等。所有患者均应在输注后2天内给予20mg甲基强的松龙。 既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者应用Daratumumab单抗需要采取特殊的预防措施：10mg孟鲁司特，口服白三烯受体拮抗剂。用药前30分钟及输液后应用支气管扩张剂和糖皮质激素雾化治疗。而重症COPD患者应避免Daratumumab单抗治疗。 - 致畸性 靶向药物均有一定胚胎毒性，特别是免疫调节剂，治疗前须排除妊娠，患者需要了解药物的致畸风险并采用适当避孕措施。