陈林医生的科普号

一、甲状腺疾病的临床治疗对于甲状腺功能异常的甲状腺疾病，常规治疗常通过降低消除或者补充激素制剂提供有效治疗手段。比如治疗甲亢需要抑制激素的生成，而甲减则需要补充激素。选择哪种疗法，医生将根据甲状腺功能、年龄、一般情况和用药史进行评价选择。尽管亚急性甲状腺炎能引起暂时性甲亢，这并不需要治疗，任何与甲状腺发炎有关的疼痛都可用醋氨酚或阿司匹林缓解。应用药物的方法无效的情况下可考虑外科手术，但患者年龄应小于45岁。偶尔，药物治疗的甲亢患者可发生甲减。甲减和行甲状腺切除的患者，外科手术和常规药物均不能增加甲状腺素的产生，而需终生进行激素替代治疗。甲状腺癌常行外科手术切除术，如果癌已播散至甲状腺以外的任何组织如颈部淋巴结，可一并切除。对于良性甲状腺结节只有在肿块较大，对周围器官产生压迫症状才考虑外科手术；对于较小的结节，可考虑超声检查随访，观察结节有无变化；当然，若患者心理负担较大，较小的结节也可考虑外科手术。二、甲状腺疾病的饮食禁忌很多患者可能会问，患有甲状腺疾病后该吃什么或不能吃什么？我的回答是，①甲亢患者应禁忌辛辣食物、烟酒、韭菜、生葱、生姜、生蒜和油炸食物等，他们有可能促进甲亢的发展。②甲亢患者慎用含碘过高食物，比如海带、海藻等还产品，他们会影响医生对病情的判断与分析，将干扰临床治疗。③甲减患者禁忌过食生冷，如冰激凌、冰棒、冰水、冰镇食品等。④甲减患者多合并血清胆固醇升高，应适当调控脂类物质的摄取。⑤甲状腺癌最好控制碘的摄入量。

当发现颈部增粗或有肿块时，如果肿大是对称的一般是甲状腺弥漫性病变引起的，如果颈部突起或者肿大不对称，则一般是甲状腺结节。若有甲状腺肿大或甲状腺肿物者，一般需要进一步做些检查，才能确定甲状腺疾病的性质，如抽血化验检查甲状腺功能，必要时还需做甲状腺的放射性核素和超声检查，甚至做甲状腺穿刺细胞学检查。一、实验室检查临床一般通过抽血检测甲状腺功能全套来判定甲状腺的疾病类型，当发生甲亢时，血循环中的TSH水平低，而T3、T4水平则升高；而甲减时，T3、T4水平降低，而血循环中的TSH量增加；桥本氏病时，虽然T3、T4水平可正常、升高或下降，但抗过氧化物酶抗体和（或）抗微粒体抗体增高。需要说明的是，目前还缺少适用于全部甲状腺癌的实验室检测标志物，降钙素和癌胚抗原在甲状腺髓样癌中有一定诊断价值，但是髓样癌只占甲状腺癌很小的一部分。二、核医学检查放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出：ECT检查的结果包括高功能性（比周围正常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节（与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低，如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变率较高。但是ECT对于小于25px的结节或微小癌常不能显示，故对此类结节不宜使用ECT检查。三、超声检查由于超声医学的发展，超声技术已经能够对大多数的甲状腺疾病作出准确的评价和诊断。比如毒性甲状腺肿表现为甲状腺对称性肿大，实质回声减低，而血流信号丰富；桥本氏病表现为甲状腺对称性肿大，而实质内可见许多斑片状低回声或条索状高回声，血流信号正常；结节性甲状腺肿表现为甲状腺对称性或不对称性肿大，甲状腺也可不肿大，而实质内可见许多大小不等低回声结节，结节的边界一般较清晰，结节的血供一般不丰富；甲状腺腺瘤表现为边界清晰的等回声或高回声结节，并且周边可见环绕血流信号或内部丰富血流信号；甲状腺癌多表现为低回声结节，但边界一般较模糊，形态可不规则，还可伴细小的钙化点，血流信号一般不丰富。需要指出的是，超声能够诊断出80%左右的甲状腺癌，并能对5mm以下的病灶作出较准确判断，还能对颈部淋巴结有无转移作出评价，对临床甲状腺癌诊断和治疗方案的制定有很大的帮助。四、穿刺（FNAC）检查不过超声属于影像诊断范畴，替代不了病理诊断；目前从循证医学出发，一般对于超声怀疑恶性的甲状腺结节，有必要在外科手术前进行细刺穿刺抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration cytopathology, FNAC）。FNAC这项技术如果在超声引导下进行，可以实现甲状腺结节的精准穿刺，提高细胞学标本的获取率，从而提高甲状腺癌的诊断水平。

甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤，比较明确的病因为放射线接触史，其他可能原因有饮食因素(高碘或缺碘饮食)，雌激素分泌增加和遗传因素等；另外，桥本氏病患者甲状腺癌的发病率较其他患者甲状腺癌的发病率增高6倍。甲状腺癌一般分为分化型癌、低分化癌和未分化型癌，分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，髓样癌是低分化型甲状腺癌，而未分化型甲状腺癌单独成为一种类型。甲状腺还有一些少见的恶性肿瘤，如甲状腺鳞癌、甲状腺淋巴瘤和甲状腺转移癌等。甲状腺癌中，乳头状癌的比例约为80%-90%，滤泡状癌的比例约为5%，髓样癌的比例约为4%，其余各类型甲状腺恶性肿瘤合计1%。需要说明的是，占甲状腺癌大多数的甲状腺乳头状癌有惰性癌之称，预后良好。

甲状腺肿大是甲状腺疾病最常见的体征，病因非常多样，根据不同发病原因，导致甲状腺肿大的常见病因有：①桥本氏病和毒性甲状腺肿，是临床上最常见的两种引起甲状腺肿大原因。②碘缺乏和高碘：碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因，多见于远离海洋地势高的内地、山区，目前我国普遍采用食用碘盐补碘，有效控制了甲状腺肿大的发生率；由于长期摄取过多碘，甲状腺组织中无机碘离子过多，通过促甲状腺激素分泌增加，引起甲状腺肿大。③甲状腺结节和甲状腺癌，如果单个病灶如果体积较大，会导致甲状腺不对称性，如果病灶较多也可引起甲状腺对称性肿大。

甲状腺可发生多种疾病，从无症状的甲状腺肿到有症状的甲状腺功能改变，从非肿瘤性甲状腺桥本氏病到肿瘤性甲状腺腺瘤，从对身体影响不大的结节性甲状腺肿到可能对生命产生影响的甲状腺癌等。甲状腺不同的疾病可有相似的临床表现，相同的临床表现也可以是完全不同的疾病。甲状腺疾病最常见的体征是甲状腺肿大，表现为颈部可见或可触及的肿块，甲状腺疾病最主要的症状为甲状腺激素紊乱所导致的相关症状。一、如甲状腺激素分泌过多，则使全身代谢增加，称为甲状腺功能亢进（甲亢），表现为尽管食欲增加但体重减轻、心率增加、血压升高、烦躁、多汗、突眼、肠蠕动增加等，有时伴腹泻、肌无力和手震颤等。二、若甲状腺素分泌不足，则导致甲状腺功能减退（甲减），临床上甲减不少是由于甲状腺手术切除、长期抗甲状腺药物治疗或使用放射性131碘治疗甲亢导致，主要表现为面部浮肿、目光呆滞、怕冷、皮肤干燥少汗、粗糙、瞌睡、记忆力差、智力减退和反应迟钝。三、亚急性甲状腺炎多发生于流感病毒、流行性腮腺炎病毒或者麻疹病毒等感染后，甲状腺轻至重度疼痛，甲状腺触诊柔软，当吞咽和转头时疼痛。四、急性化脓性甲状腺炎较少见，主要为颈部邻近部位化脓性感染累积甲状腺所致，表现为颈部疼痛等急性炎症的特征。五、桥本氏病多早期可有甲亢表现，而晚期多表现为甲减。六、至于甲状腺结节（包括甲状腺癌），除非病灶较大，对周围组织产生压迫，会导致器官、食管等受压迫症状外，多无明显临床表现。

甲状腺的生理功能主要由其分泌的甲状腺素（简称T3、T4）和降钙素发挥作用。一、甲状腺激素的生理功能合成甲状腺激素的原料为碘和甲状腺球蛋白，进入甲状腺滤泡上皮细胞内有机碘，在过氧化物酶的作用丰转变成活性的碘，并迅速和甲状腺球蛋白上的酪氨酸合成一碘酪氨酸（T1）和二碘酪氨酸（T2）；2个二碘酪氨酸偶联成甲状腺素（T4），1个二碘酪氨酸和1个一碘酪氨酸偶联成1个三碘酪氨酸（T3）。甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑，腺垂体和血浆中甲状腺激素水平的调节，以维持血浆激素水平的动态平衡，这就是下丘脑-垂体-甲状腺轴系统。促甲状腺激素（TSH）是垂体前叶分泌的一种糖蛋白，它受下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激而释放，TSH由血液运送到甲状腺，促进T4、T3的合成和分泌；同时，血清T4，T3水平的增高则可抑制TSH的分泌，称为负反馈。甲状腺激素的生理功能十分广泛，主要是促进物质与能量代谢，促进生长和发育过程。①甲状腺激素在人体生热效应、能量代谢的调节中起主要作用。②生理剂量的甲状腺激素可调节三大物质（蛋白质、糖和脂肪）代谢。③甲状腺激素对促进组织分化、生长和发育成熟都有重要作用，在维持正常生长发育方面是必不可少的激素，特别是对骨骼系统和神经系统的生长发育尤为重要。二、降钙素的生理功能 C细胞以胞吐方式分泌降钙素，其主要生理功能为促进成骨细胞的活动，使钙盐沉着于骨质内，使骨盐沉积于类骨质，并抑制肾小管和胃肠道对钙的吸收，还可减少破骨细胞的数量并抑制其活动，从而使血钙降低。

甲状腺（thyroid gland）是成年人体内最大的内分泌腺，一般位于颈前下方软组织内，腺体中心距胸骨上窝约12.5cm，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面，喉的两侧。甲状腺组织可异位生长，最常见的为胸骨后甲状腺，肿大时常可压迫气管。一、甲状腺的大体解剖甲状腺分为左右两侧叶，中间由较狭窄的峡部连接，呈“Ｈ”形或蝶形横跨于气管上段。成人甲状腺每叶长约3-5cm、宽约2cm、厚约1-2cm。峡部通常长约4cm，宽5.5cm，厚2.0mm。成年人甲状腺重约15-30g。甲状腺的浅面前方为颈部肌群，后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经等相邻，后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经相邻，颈总动脉在最内侧，迷走神经在后方，而颈内静脉在外侧、稍靠前。二、甲状腺的组织结构甲状腺内被膜覆盖于甲状腺表面，被膜中的结缔组织深入腺体实质内，将实质分成许多大小不等的小叶，每个小叶内含有20-40个滤泡，滤泡是甲状腺的基本结构。滤泡上皮细胞的分泌物为胶体，主要成分是甲状腺球蛋白(thyroglobulin, TG)、多糖及酶类等。滤泡间有少量的结缔组织、丰富的毛细血管和成群的滤泡旁细胞，滤泡旁细胞又称为C细胞。

乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS）是由美国放射学会（The American College of Radiology,ACR）主导，在其他相关医学协会、学会专家的协作下，将乳腺超声描述和诊断结果术语标准化，以便于临床处理和影像（超声）医师、临床医师及患者的沟通而制定本系统。该分类系统于2003年发表第一版，发表以来不断完善，并于2013年发表了第二版。为便于患者对乳腺超声报告的解读，现简单介绍如下。乳腺BI-RADS对乳腺病变的评估分为0-6类，分别给予相应的处理建议：BI-RADS 0：无法判断良恶性。由于患者本身或其他原因，无法对受检乳房作出恰当的超声评估，这种情况需要作进一步的影像学检查或其他医学方法的检查。BI-RADS1：阴性结果，恶性的可能性基本等于0。超声检查无阳性发现，可理解为超声检查为正常，这种情况属于最好的超声检查结果，患者大可以放心，最多选择常规健康体检（1次/年）即可。BI-RADS2：良性病灶，这类病灶包括单纯性囊肿、乳腺植入物、手术后局部改变及多次随访无变化的纤维腺瘤等，恶性的可能性基本等于0。这种情况属于较好的超声检查结果，患者也可以放心，常规健康体检（1次/年）即可。BI-RADS3：可能良性，超声图像多显示为边界清楚、水平方向生长的实质性肿块，最有可能的结果为纤维腺瘤；另外一些复杂的囊肿、导管扩张等也可以纳入3类。3类病变的恶性程度小于2%。建议短期随访，一般选择6个月为宜。BI-RADS 4：可疑恶性病灶，恶性可能性大于2%但小于95%，建议超声引导下活检穿刺，以获得组织病理学依据。超声图像不具备纤维腺瘤和其他良性病灶的实质性肿块可划分在4类。4类根据恶性程度的大小又可进一步分为4A、4B和4C。BI-RADS 4A：属于低度可疑恶性，恶性可能性大于2%单小于或等于10%；BI-RADS 4B：属于中度可疑恶性，恶性可能性大于10%单小于或等于50%；BI-RADS 4C：属于高度可疑恶性，恶性可能性大于50%单小于95%。BI-RADS 5：高度提示恶性，恶性可能性大于或等于95%，超声图像显示为形态不规则、边界不清、内部回声不均匀、钙化及纵向生长等恶性特征的病灶。建议超声引导下穿刺活检。BI-RADS 6：已经做过活检，证实为恶性的病灶，当再次进行超声检查和评估时，可诊断为6类。对于这类病灶，由临床医师与患者沟通，选择恰当的时机行外科手术治疗。 乳腺超声BI-RADS分类必须由超声医师完成，患者切莫将以往的超声报告单自行对号入座，以免缩小或夸大病情！！！本文系陈林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

[摘 要] 目的 探讨超声灰阶超声和弹性成像及两者联合应用对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值。方法 回顾性分析73例甲状腺结节患者共97个病灶的术前灰阶超声和超声弹性成像特征，将结节分为良性、可能良性、不能确定、可能恶性和恶性5级，分别与病理结果进行对照，应用受试者工作特性曲线（ROC曲线）评价三者的诊断效果。结果 超声弹性成像诊断甲状腺结节ROC曲线下面积(0.806)小于灰阶超声(0.890) (P<0.01)，而两者联合诊断甲状腺结节ROC曲线下面积(0.945)大于单独灰阶超声(P<0.05)或超声弹性成像 (P<0.01)。结论 超声弹性成像有助于灰阶超声对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断，两者联合应用可明显提高甲状腺癌的诊断准确性。[关键词] 超声检查；弹性成像；甲状腺结节超声弹性成像(Ultrasonic Elastosonography, UE)是近年发展起来的一项新的超声技术，最早由Ophir等[1]于1991年提出，可用于评价组织和病变的硬度。目前，超声弹性成像较多的应用于乳腺和前列腺肿块的良恶性判断，以及动脉硬化程度的评价，并且其价值得到了肯定，但应用于甲状腺结节的研究报道较少。本研究对有病理结果的73例患者共97个甲状腺结节的灰阶超声和弹性成像特征进行回顾性分析，评价二者单独和联合判断甲状腺结节良恶性的效果，旨在探讨弹性成像在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的价值。1 材料和方法1.1 一般资料 2009年10月至2010年7月在我院检查的73例甲状腺结节患者，共97个结节，其中女性52例，男性21例，年龄24～72岁，平均（48.3±13.7）岁。病灶大小（4.6×3.2）mm ～（41.7×23.3） mm 之间，位于左侧甲状腺者49个，位于右侧甲状腺者41个，位于峡部者7个。所有病例均经外科手术或超声引导下穿刺活检确诊，良性结节62个，包括结节甲状腺肿性结节49个，腺瘤6个，桥本氏病增生性结节4个，亚急性甲状腺炎性结节3个；恶性结节35个，均为乳头状腺癌。1.2 仪器与检查方法 仪器采用SIEMENS S2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为14L5，频率为5～14MHz。患者取仰卧位，颈后垫枕头后仰，使颈部过伸，充分暴露检查部位。灰阶超声分别作甲状腺纵、横、斜切面的连续扫查，记录结节的部位、大小、形态、边界、内部回声、有无钙化等特征；然后对结节进行超声弹性成像检查，取样框（即感兴趣区 ROI）大于病灶范围。超声弹性成像时，探头轻置于颈部，保证其与皮肤紧密贴合，观察超声仪器显示屏上QF值大于60为宜，获取较稳定的超声弹性图，并存盘。所有结节的灰阶超声和超声弹性成像均分别由2位超声专业研究者脱机分析，并独立完成诊断并得出结论；对意见不一致者经两人协商，达成一致意见作为最后结论；灰阶超声和超声弹性成像研究者均不知对方诊断结果。1.3 灰阶超声的判定标准 参考文献报道[2,3]和临床实践经验将甲状腺结节的灰阶超声表现分为恶性特征和良性特征，恶性特征包括形态不规则，边界不清，纵横比大于或等于1，内部低回声，微钙化，后方回声衰减等；良性特征包括形态规则，边界清晰，纵横小于1，内部为等回声、高回声、伴（或不伴）无回声或粗大钙化，无后方回声衰减等。评判标准为：具备以上良性特征的判定为良性，具备3项以下（包括3项）良性特征，但无恶性特征这判定为可能良性，介于良恶性之间的判定为不能确定，具备1~2项恶性特征判定为可能恶性，具备3项以上（包括3项）恶性特征者判定为恶性；将良性、可能良性、不能确定、可能恶性和恶性的诊断结果分别记为1、2、3、4和5分。1.4 弹性成像的判定标准 SIEMENS S2000型彩色多普勒超声诊断仪弹性成像将组织的硬度进行彩色编码，通过不同的颜色反映各组织的相对硬度，由软到硬分别为粉色一紫色一绿色一黄色一红色。本研究综合国内外文献[4-6]超声弹性成像在乳腺和甲状腺结节中的应用经验，结合本仪器的彩色弹性图特点，制定如下甲状腺结节超声弹性的评分和判定标准：根据结节在超声弹性图中显示颜色的不同，将其评分为1～5分：1分，结节以粉色为主；2分，结节以紫色为主；3分，结节以绿色为主；4分，结节以黄色为主；5分，结节以红色为主。将1分判定为良性，2分判定为可能良性，3分判定为不能确定，4分判定为可能恶性，5分判定为恶性。1.5 灰阶超声和弹性成像联合应用的判定标准 灰阶超声和弹性成像评分相同者，以该评分作为联合应用评分；不一致者将两种方法的评分相加取平均值。判定标准：1分和1.5分判定为良性，2分和2.5分判定为可能良性，3分判定为不能确定，3.5分和4分判定为可能恶性，4.5分和5分判定为恶性。1.6 统计学分析 使用MedCalc 11.2软件，分别计算灰阶超声、弹性成像和两者联合应用分级诊断甲状腺结节的灵敏度度和特异度，以灵敏度为纵坐标，100-特异度为横坐标绘制ROC曲线，评价三者的诊断效果，并对曲线下面积进行比较（Z检验，按α=0.05水准）。2 结果2.1 分级诊断结果 灰阶超声、弹性成像和两者联合应用对甲状腺结节的分级诊断判定结果见表1，2，3。本组97个甲状腺结节中，灰阶超声、弹性成像和两者联合诊断不能确定良恶性的结节分别为11个（11.34%）、11个（11.34%）和8个（8.25%）。灰阶超声不能确定良恶性的11结节中，弹性成像诊断为可能恶性或恶性为6个，可能两性或良性3个，不能确定性质2个（图1A）。弹性成像不能确定良恶性的11结节中，灰阶超声诊断为可能恶性或恶性3个，可能良心或良性7个，不能确定性质2个（图1B）。并且，弹性成像诊断为恶性的27个（27.84%）结节中，灰阶超声诊断为恶性12个，不能确定2个，可能良性或良性13个（图1C）。弹性成像与灰阶超声具有互补性，两者联合诊断甲状腺结节减少了误诊。2.2 分级ROC曲线结果 灰阶超声、弹性成像和两者联合应用对甲状腺结节的分级判定ROC曲线结果见图4。单独弹性成像判定甲状腺结节ROC曲线下面积(0.806)小于单独灰阶超声(0.890)（Z=3.525，P<0.001），但两者联合判定甲状腺结节ROC曲线下面积(0.945)大于单独灰阶超声（Z=2.512，P=0.012）及弹性成像（Z=4.433，P<< em="">0.001）。3 讨论3.1 灰阶超声诊断甲状腺结节的意义 随着高分辨力超声设备在临床的广泛应用，越来越多的可触及或不可触及甲状腺结节被临床所检查出来，Cooper等[7]研究结果显示超声检查发现随机选择的人群中19～67％存在甲状腺结节，并且超声能够检查出小至1～3mm的结节[8]。然而，多种病理情况可导致甲状腺结节的形成，包括恶性肿瘤和良性病变（腺瘤、增生和炎症性疾病等），因此甲状腺结节良恶性的准确判断成为临床选择合适治疗策略的关键。本研究对97个甲状腺结节的灰阶超声特征，包括形态、边界、内部回声、有无钙化及钙化形态、后方回声改变情况等指标进行评估，并与病理结果对照发现部分结节灰阶超声不能确定其性质，灰阶超声分级诊断甲状腺结节的ROC曲线下面积为0.890。为了更好地鉴别甲状腺结节的良恶性，笔者将灰阶超声和弹性成像联合应用，对甲状腺的结节的良恶性进行评估，并与灰阶超声和弹性成像单独诊断效果进行比较。3.2 弹性成像基本原理 超声弹性成像反映的是有关组织内部弹性特征的信息，其原理是基于人体组织在一定压力作用下（压力包括外力和内部作用力），组织由于软硬度的差异将发生不同程度的形变，超声设备利用自相关技术对组织形变前后所产生的射频信号进行分析，得到相应组织内部的应变分布，并且对其进行彩色编码形成便于诊断的彩色弹性图[9]。通常恶性病变组织硬度较大，弹性变小，从而被弹性图所反映出来。目前，无论是乳腺还是少量的甲状腺超声弹性成像研究，所采用的技术多为HITACHI公司或ESAOTE公司所提供，二者均依靠操作者通过探头对组织施加一定的外力，因此对医师的依从性较强[5,6,10]。而本研究采用SIEMENS公司超声弹性成像技术，无需操作者对探头施加外力，主要依靠受检者内部因素（呼吸、心跳和血管搏动等）对甲状腺所产生的力学激励，因此该技术的弹性图更加稳定和客观。3.3 弹性成像诊断甲状腺结节的意义 本研究对97个甲状腺结节的超声弹性图进行良恶性分级评判，结果显示ROC曲线下面积为0.806，这与周萍等[10]研究结果相似。然而，本组资料中超声弹性成像判定为恶性的27个甲状腺结节中，仅18个（66.67%）最后病理结果证实为甲状腺癌。分析原因：一、笔者认为甲状腺结节的大小可能对弹性成像诊断的准确性产生一定影响，富丽娜等[4]对不同大小的乳腺肿块进行超声弹性成像研究，结果表明结节体积越大其名感性和特异性越低。二、组织的硬度与其内部的病理结构密切相关，本组病例3个良性结节内部可见粗大钙化，超声弹性成像均诊断为恶性。三、不同部位的甲状腺结节所受到的颈动脉搏动的力学激励可能存在较大的差异，因此也可能对弹性成像结果产生影响。尽管本研究结果显示，超声弹性成像诊断甲状腺癌的准确性不及灰阶超声，但超声弹性成像和灰阶超声联合判断甲状腺结节良恶性的能力明显大于单独灰阶超声或超声弹性成像。本组97个甲状腺结节中，超声弹性成像和灰阶超声联诊断ROC曲线下面积(0.945)大于单独灰阶超声(0.890)（Z=2.512，P=0.012）及超声弹性成像(0.806)（Z=4.433，P<< em="">0.001）；并且，两者联合诊断不能确定性质的结节为8个（8.25%），低于单独灰阶超声11个（11.34%）和超声弹性成像11个（11.34%）。3.4 展望 综上所述，弹性成像可以作为灰阶超声判断甲状腺结节良恶性的有益补充，两者联合应用可以明显提高甲状腺癌的诊断准确性。但超声弹性成像作为一种新的超声技术，在甲状腺病变中的应用尚属于初步阶段。笔者相信随着超声弹性技术的进步和临床应用经验的积累，其在甲状腺结节的良恶性鉴别诊断中具有良好的应用前景。参考文献1 Ophir J , Cespedes EI , Ponnekanti H , et al . 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【摘要】 目的探讨全自动乳腺容积扫描（ABVS）鉴别诊断乳腺肿块的价值。方法 回顾性分析129例乳腺肿块患者共174个病灶的术前ABVS和传统手持探头超声（HHUS）图像特征，将肿块分为良性、可能良性、不能确定、可能恶性和恶性5级，以组织病理学结果为标准，应用受试者工作特性（ROC）曲线评价二者的诊断效果，并对乳腺肿块ABVS冠状面“汇聚征”和“高回声边界”诊断乳腺肿块良恶性的准确性进行评价。结果ABVS分级诊断乳腺肿块良恶性的ROC曲线下面积（0.927）大于HHUS（0.903）(Z=2.256，P=0.024)。ABVS冠状面“汇聚征”诊断乳腺肿块恶性的特异性和阳性预测值均达100%，阴性预测值为0；“高回声边界”诊断乳腺肿块良性的特异性和阴性预测值分别为88.89%和94.51%。结论 ABVS具有较高的临床应用价值，其冠状面乳腺肿块“汇聚征”和“高回声边界”对乳腺肿块良恶性的鉴别诊断具有较高的特异性。超声检查（ultrasonography, US）在乳腺肿块的检测和鉴别诊断中发挥着重要作用，近年来一种全新的超声检查技术——全自动乳腺容积扫描（automated breast volume scanner，ABVS）开始应用于临床，目前国、内外对ABVS的临床应用价值报道较少。为此，笔者应用受试者工作特性（receiver operating characteristic, ROC）曲线，对ABVS与传统手持探头超声（conventional handheld B-mode ultrasound，HHUS）分级诊断乳腺肿块良恶性的价值进行对比研究，并对ABVS冠状面乳腺肿块的“汇聚征”和“高回声边界”进行评价，从而探讨ABVS的鉴别诊断乳腺肿块良恶性的临床价值。资料与方法一、研究对象本研究将乳房畸形、胸廓畸形或乳房手术病史者排除在外，2011年3月至2012年7月到我院进行乳腺HHUS和ABVS检查的157例患者，全为女性，共检出188个肿块。在这188个乳房肿块中，由于9例14个乳腺肿块未获得病理结果而未被纳入，故本研究入选148例共174个乳腺肿块，患者年龄17～69岁，平均（41.3±10.7）岁。所有入选病例均在HHUS和ABVS检查之后，经超声引导穿刺或外科手术而获得最终组织病理学结果。二、仪器与方法 应用Siemens ACUSON S2000型彩色多普勒超声诊断仪，HHUS检查采用14L5型线阵探头，探头频率5～14 MHz；ABVS检查采用与ACUSON S2000配套的ABVS系统，该系统以S2000作为主机，14L5BV型线阵探头和触摸屏固定于活动臂的末端，探头频率亦5～14 MHz，由工作站（workstation）进行图像的后处理和重建。1．HHUS 检查患者脱去上衣，取仰卧位，双手置于头上方，充分暴露检查部位。HHUS检查时按内上象限-内下象限-外下象限-外上象限-乳头区的顺序，探头轻置于乳房表面，保证其与皮肤紧密贴合，进行双侧乳腺的连续扫查，记录肿块的部位、大小、形态、边界、内部回声、有无钙化等特征，并将肿块最大径线的单幅静态图像和整个肿块的动态图像存盘。2．ABVS 检查然后，患者采取相同的体位进行ABVS扫查。根据患者乳房的大小、形状和密度的不同，设备自动调整深度、总增益、频率和声束聚焦带等进行图像优化。通常采取的扫描方式有前后位（anterior–posterior , AP）, 外侧位（lateral, LAT）和中间位（medial, MED），如果乳房较大也可加扫上方位（superior, SUP）和下方位（inferior, INF）。每次扫描探头可获取15.4 cm × 16.8 cm × 6 cm (38808px3)的容积数据。每次扫描必须包括乳头，乳头可由黄色的小方框进行标记，既便于方位的辨认，也可防与乳腺其他低回声病变混淆。数据采集时，每个扫描切面间隔0.5mm，每次ABVS扫描耗时65s。所有采集的数据采集全部自动上传至工作站，工作站对采集的数据进行多平面重建（multiplanar reconstruction, MPR），重建图像可以通过三正交切面（横切面、矢状面和冠状面）（图1）、冠状面多层面图像（图2）、冠状面宽视野或动态等进行显示。冠状面图像能够实现对皮肤至胸壁解剖结构的逐幅判读，最小间隔可至0.5mm。3．图像分析和评价参考美国放射学会（American college of radiologists, ACR）制定的乳腺图像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS) [1]和临床诊断经验，对硬盘中的HHUS图像和工作站中的ABVS数据进行判读，评估肿块的形状、生长方向、边界、边缘、内部回声、钙化情况、后方回声和周围结构等超声特征，将每个肿块评判为良性、可能良性、不能确定、可能恶性和恶性等五个级别。并对ABVS冠状面图像乳腺肿块边缘特征进行重点评估，将数个或多个图像上出现的肿块周边条索状高回声和低回声相间向肿块汇聚的显像称为“汇聚征”，作为判定恶性的特征（图1, 2）；将数个或多个图像上出现的肿块周边出现的连续或不连续的高回声称为“高回声边界”，作为判定良性的特征（图3）。所有肿块的HHUS和HBVS图像判读均两位丰富乳腺超声经验的医师独立完成；对意见不一致者经两人协商，达成一致意见作为最后结论，两位判读医师对患者的体格检查结果和最后组织病理结果均不知情。三、统计学分析使用MedCalc 11.2软件，分别计算HHUS和ABVS分级诊断乳腺肿块的灵敏度度和特异度，以灵敏度为纵坐标，100-特异度为横坐标绘制ROC曲线，评价两者的诊断效果，并对曲线下面积进行比较（Z检验，按α=0.05水准）。结 果一、组织病理学结果每个乳腺肿块均经超声引导下穿刺活检或外科手术获得最终组织病理结果（表1）。全部病例中，131例为1个肿块，10例为2个肿块，5例为3个肿块，2例为4个肿块。在全部174个肿块中，129 (74.14%) 个为良性，45 (25.86%) 个为恶性。良性肿块最大径线为（0.7～3.9）cm，平均（1.76±0.64）cm，恶性肿块最大径线为1.1～4.1 cm，平均（1.97±0.73）cm.二、ROC曲线诊断结果HHUS和ABVS对乳腺肿块的分级诊断结果见表2、3，HHUS和ABVS对乳腺肿块分级诊断的ROC曲线结果见图4，ABVS曲线位于HHUS曲线右上方，ABVS分级诊断乳腺肿块的ROC曲线下面积（0.927）大于HHUS（0.903）(Z=2.256，P=0.024)。三、ABVS冠状面典型特征174个乳腺肿块中，ABVS冠状面“汇聚征”和“高回声边界”显示情况见表4。“汇聚征”诊断乳腺癌的特异性和阳性预测值均高达100%，准确性和阴性预测值分别高达90.23%和88.36%，假阳性率为0，假阴性率为37.78%，但敏感性相对较低(62.22%)。“高回声边界”诊断乳腺良性肿块的特异性和阴性预测值分别为88.89%和94.51%，敏感性、准确性、假阳性率、假阴性率和阳性预测值分别为66.67%、72.41%、11.11%、33.33%和31.01%。讨 论近年来，我国乳腺癌的发病率逐年上升，并有年轻化的趋势，普遍认为早期诊断和早期治疗是乳腺癌获得较好预后的关键。目前，X-钼靶作为乳腺癌筛查和诊断的“金标准”为大多数临床医师和影像医师所认可。然而，X-钼靶对于较小乳房或致密性乳腺组织的乳腺癌的诊断敏感性较低，并且具有电离辐射等缺点，超声检查成为X-钼靶诊断乳腺疾病的重要辅助影像学方法[2]。HHUS由于方便快捷、分辨率高和无电离辐射等优点，成为最常使用的一种评价乳腺疾病的超声方法[3]。然而，HHUS具有操作者高度依赖性和诊断实时性等不足。为了减少对操作者的依赖性，乳腺自动超声的已经经历了40多年的发展，该概念最初由Wells和他的团队于1968年提出[4]，并于1970年代生产出商业化的扫描设备[5]，接下来数种不同的自动乳腺容积扫描设备开始应用于临床[6,7]。然而，由于检测乳腺肿块的敏感性不高、使用不便或患者不适等原因，这些设备均未广泛应用于临床。最近，新一代的自动乳腺超声——ABVS开始应用于临床，笔者先前报道对ABVS的临床应用价值和可行性进行初步探讨，结果显示与传统超声相比ABVS具有许多优点[8]。首先，ABVS扫描时，由于整个乳房的数据无遗漏的被采集和重建，从而最大限度的减少了对操作者依赖[9]。其次，ABVS重建可提供常规超声所不具备的冠状面图像信息，由于当患者平卧于手术台时，该平面与外科医师的视觉方向一致，被称作“外科视野”切面[10]。最后，由于数据的完整性，ABVS图像有利于脱机分析、专家协诊、远程会诊和档案管理等。部分学者对ABVS诊断乳腺癌的价值进行了研究，但他们对该方法的临床价值的认识不尽一致。Wojcinski 等[11]对50个乳腺肿块进行ABVS的研究，结果显示ABVS诊断乳腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为52.8%、73.2% 和66.0%，并且47%的肿块需要进行传统超声的二次判读，因此认为ABVS的临床应用还处于实验阶段。而Chang等[10]和Wang等[12]持相反的观点，他们分别对239个和69个乳腺肿块进行ABVS检查，结果表明敏感性、特异性和准确性分别为100%、95.0%、97.1%和95.30%、80.50%、85.80%，因此他们均认为ABVS具有较高的临床应用价值。笔者认为，不同研究者的结果存在差异的原因，可能与样本量的大小、ABVS扫查经验的高低和对冠状面图像判读的水平相关。在本研究中，笔者对174个乳腺肿块进行了ABVS和HHUS分级诊断对比研究，结果显示ABVS分级诊断乳腺良恶性的ROC曲线下面积达0.927，高于HHUS的0.903，差异具有明显统计学意义（Z=2.256，P=0.024），这一结果表明ABVS具有较高的临床应用价值。许多学者对乳腺肿块的三维超声冠状面图像特征进行了研究和探讨，结果均显示乳腺癌冠状面“汇聚征”（或称“太阳征”）具有较高的特异性，可大大提高乳腺癌的诊断准确性[13,14]。但三维超声数据的采集和重建对操作者依赖性较高，并且乳腺体积较大，而三维探头体积相对较小，很难采集到全部乳腺组织的数据，因此，乳腺三维超声的广泛应用受到一定的限制[15]。在本研究中，ABVS实现自动扫描，能获取整个乳房全容积数据，然后重建出良好的冠状面图像，ABVS冠状面“汇聚征”诊断乳腺肿块恶性的特异性和阳性预测值均高达100%，假阳性率为0；“高回声边界”诊断乳腺良性肿块的特异性和阴性预测值也分别高达88.89%和94.51%。笔者认为乳腺恶性肿瘤细胞向周围组织浸润生长，并对周围组织的诱导和牵拉是乳腺恶性肿块“汇聚征”的病理学基础；而良性肿块一般呈膨胀性生长，纤维腺瘤的包膜或导管内瘤的导管壁成为形成“高回声边界”的原因。与此同时，值得注意的是本研究中“汇聚征”诊断乳腺肿块恶性的敏感性仅为62.22%，而假阴性率为37.78%，可能是因为部分恶性肿块较小或恶性程度不高，对周围组织浸润、牵拉程度较轻；而“高回声边界”诊断乳腺肿块良性敏感性、假阴性率和阴性预测值分别为66.67%、33.33%和31.01%，分析原因，可能是因为部分纤维腺瘤的包膜较薄或其他乳腺良性肿块无包膜结构所致。但总体来说ABVS冠状面乳腺肿块的“汇聚征”和“高回声边界”为临床诊断提供了一种新的评估指标，若与其他征象综合评判可提高乳腺肿块良恶性鉴别诊断水平。与传统超声相比，ABVS也有一些不足。首先，ABVS由于其固定探头的框架较大，不能用于腋窝的扫查和对腋窝淋巴结的评价[12]。其次，ABVS不具备检测病灶血流信号和组织弹性的功能，而病灶的血流信息和组织的弹性硬度有助与对病变性质的判断[16,17]。综上所述，ABVS具有较高的临床应用价值，该技术独特的冠状面图像可为临床乳腺肿块的诊断提供更多的有用信息，冠状面乳腺肿块“汇聚征”和“高回声边界”对乳腺肿块良恶性的鉴别诊断具有较高的特异性。参考文献[1] 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