浙大二院胸外科科普号

肺部磨玻璃结节（ground glass nodule, GGN）是指 计算机断层扫描（ CT）上，边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等等。GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满 液体、细胞或组织碎片 2018年Fleischner协会和美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）都更新了GGN诊疗的指南，与之前的版本相比，手术或活检的指征更严，随 访的间隔时间更长。強调GGN长期随访能够揭示GGN的生长变化规律，其影像学检查最主要是来观察、对比结节的发展轨迹，为临床诊断评估提供重要参数。 美国胸科医师学(ACCP）肺部结节评估指南提出：对于≤5 mm的纯GGN， 不建议进一步评估。对于>5 mm的纯GGN，建议每年进 行随访，至少持续3年；对于≤8 mm的部分实性结节，第3 个月、12个月、24个月随访，随后1年-3年每年随访；对于 >8 mm的部分实性结节，第3个月复查CT，如果持续存在，可进一步检查［正电子发射型断层显像（PET-CT）、非手术活检或手术切除］。 临床工作中，GGN的大小、实性成分大小、动态随访变化和CT值都是判断手术介入时机的因 素。总之，GGN是一 种发展缓慢的病灶，可以安全地进行随访。 在临床工作中，医生对有一些5 mm-10 mm的GGN会进行积极干 预：（1）贴近脏层胸膜的外周型GGN，可局部切除；（2）存在高危因素：既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史；（3）影像学存在恶性肿瘤征象：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、部分实性；（4）PET-CT代谢增高； （5）患者对于GGN极度焦虑，无法缓解。 还有一些5 mm-10 mm的GGN会谨慎处理：（1）GGN位于肺实质内，无法局部切除；（2）未动态随访的纯GGO；（3） 部分实性GGN，但影像学无恶性征象，或PET/CT表现 为无代谢或低代谢；（4）高龄，一般状况差；（5）多发GGN。 GGN的诊疗过程中存在一些误区。（1）抗生素 的应用。Fleischner指南指出对于GGN没有抗生素的指征。有学者回顾了293例小结节，按随访期是否使用 抗生素分为两组，结果发现小结节患者使用或不使用抗生素，结节缓解率为33%和27%，无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中，缓解率同样无明显差别。（2）PET-CT检查。Fleischner指南认为对于小的纯GGN，PET-CT没有诊断价值。对于8 mm-10 mm的部分实性GGN，在进行创伤性的检查前建议进行PET-CT检查。 总而言之，GGN是一种发展缓慢的病灶，可以安全地随访。手术介入的时机有多种因素决定。抗生素、 PET/CT对于纯GGO的价值有限。

全国肿瘤登记中心统计显示，全国恶性肿瘤发病及死亡人数第1位为肺癌，每年我国约有60多万人死于肺癌。但是1/3的癌症可以治愈，60%的癌症死亡可以通过减少可控危险因素来预防。肿瘤治疗新理念、新技术的进步也带来新的希望。普通民众预防癌症，除了戒烟戒酒，注意保持乐观的心态也十分重要。 有的肺结节病人，胸部CT或经过一段时间定期复查，胸外科医生建议您手术治疗，这意为着肺结节是肺癌的可能性比较大了。 这太可怕了不是吗！？您也别太怕了，现将肺结节从三个层面来介绍。 第一，国际早期肺癌行动计划的一项研究表明:检查发现的肺部结节中有20%是磨玻璃结节，而35%的磨玻璃结节最终被证实为恶性的，但实性结节的恶性率仅为10%。根据结节中是否含有实性成分，磨玻璃结节又可分为纯磨玻璃结节与混合性磨玻璃结节。有资料报道:65%的混合磨玻璃结节是恶性的，而纯磨玻璃结节中恶性则仅占20%。 大量的回顾性研究发现非小细胞肺癌(通常是指腺癌和鳞癌)中，肿瘤小于等于2公分的手术预后好，临床上所见的肺结节大多在2公分以下。文献报道，大部分直径≤5mm的持续存在的肺磨玻璃结节都是不典型腺瘤样增生，而直径大于15mm的肺结节就有很大的几率为腺癌；直径在5-15mm之间的结节则可能为原位癌；当肺结节的直径超过二年都保持不变的时候，一般都认为结节是良性的。但请注意，一切不是绝对的。 第二，有的肺结节一出现在专科医生的眼里其实已是肺癌了。也没必要谈癌色变，有现代医学！科技进步让我们能发现和或提早发现了那些很小的肺结节~早期肺癌，但这些早期肺癌只需在医生的监视下，有些在恰到好处的时间窗及时处理就可改变生命曲线，有些则可终生平安。我们身体正常细胞与癌细胞都是同根生～机体细胞，没有形成破坏能力，产生破坏性来危及生命时，为什么不可以与它和平和谐相处呢，相煎何太急?！医生就是把握这个平衡的托盘手。虽说每位医生对肺结节手术门槛不一，但好的有经验的医生首先会根据病人的个体健康状况，来权衡病人如何获得治疗受益最大化，如①病者的年龄性别，②是否存有高危因素(吸烟或和二手烟史，家族病史，工作环境和个性状况等)，③肺结节的部位，④肺结节的大小及形态、内容，⑤肺结节已观察的时间等等具体情况。 对低龄和高龄肺结节，这二个年龄段病人的手术，我们是十分谨慎的。有研究资料表明，在45岁前因肺结节或肺癌行肺切除手术的患者，他们后半生的幸福指数或生活质量与同龄人群相比往往不尽人意，重要因素是人在25~45岁期间，正是创造和积累财富的大好黄金期，此阶段病倒接受手术治疗，无疑对个人或和家庭都是一个不小的灾难与打击，此灾难与打击在心理与精神的痛苦，时常远比刀疤伤口躯体的疼痛要深重和持久，所以医生常常是在手术原则下(后述)，能观察、能推迟就尽量观察和推迟手术时期;对于高龄人(75岁以上)我们也持慎重态度，因为，此年龄群的基础疾病或者潜在的疾病出现比率高，机体各器官都在走下坡路，手术后恢复慢，原本维持机体运转的这台老机器经手术这一打击，可能使身体的零部件松脱掉落，不能正常工作。另外就是自身年纪高龄，肿瘤细胞也高龄状态，它的代谢没那么旺盛，破坏力也没有那么强。高龄伴基础疾病多的病人，有等同肺结节手术疗效的“立体定向放射治疗”。 第三，目前在治疗肺肿瘤方面，国内医学界许多知名大佬堪忧，现在肺结节手术有的存在治疗过度，而中晚期肺癌又有的存在治疗不足倾向。这现象在一些大医院也存在。 手术治疗原则(我希望非医学读者看过就行，不必要钻研此原则) ①肺结节外周型，且靠近胸膜的，结节>5mm，有实性成分，手术以主动为上策。(因此处结节若不好，一旦累及或侵犯胸膜，就很容易影响肺癌分期。这就是结节部位的重要性，打个比喻吧，平常抽烟也就抽了，但你要在加油站、爆竹厂等危险地带抽烟，那就不同一般); ②结节观察在增大或实性成份在增加，即纯磨玻璃结节向混合性磨玻璃结节不断发展; ③结节成分叶状和或周围有毛刺征; ④结节內部有充气支气管征，病灶的胸膜凹陷征; ⑤结节出现血管纹集征等。 上述这些影像学改变都提示了肺结节向浸润性腺癌的恶性转变。

我们在看胸部CT报告、病理报告和或医学文章中，有时会看到一些有关描述肺结节的英文缩写符号和医学术语。现将常用和流行那些肺结节符号和术语意思整理如下: ①GGO或GGN~肺磨玻璃结节(高分辨率CT上显示的密度增高影，但又不足以掩盖其內通过的支气管和血管。根据结节中是否含有实性成份，磨玻璃结节又可分为纯磨玻璃结节~p-GGN与混合性磨玻璃结节~m-GGN); ②AAH~腺瘤样不典型增生（肺癌前病变，现也有归入早期肺癌); ③AIS~原位腺癌(对周围血管间质没有侵犯，不会转移); ④MIS~微浸润腺癌（对周围血管间质侵犯5毫米，存在和有转移风险)。

肺结节 被定义为被肺实质包绕的直径≤3厘米的圆形/类圆形不透明影。病灶大于3厘米称为肿块，通常为恶性 。在胸部CT上，结节可以是实性、半实性（混合性）、或磨玻璃状。本系列《我有肺结节》着重所指肺磨玻璃结节。 大多数薄层CT扫描发现的肺内小结节，其中大部分直径小于7毫米，然而这些小结节绝大多数都是良性，其临床重要性与胸片中发现的较大结节有本质不同。体检偶然发现此类结节，通常推荐采用多重检查进行2年以上随访；其中包括3、6 、12 、18 、24个月的CT随访。请您特别注意和记住这复查时间节点。 肺部磨玻璃结节影是在胸部计算机断层扫描 (CT）检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，样子与磨砂玻璃一样。结节可以弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部。大家不要谈肺结节就色变，它不一定是坏东西（cancer,癌)。有时候，肺部炎症、 出血 、 纤维化（炎症后遗留的瘢痕）等都可以造就。然而，要注意的是它在更多的时候还是会变坏的。 胸部CT检查报告发现你有肺结节，请您别紧张，先到正规医院专科医生那就诊。通常建议到您自己认为可信赖的一家医院，也可再加些附加条件，如有亲朋好友在，交通住宿方便等，因为目前有实力处理对付个肺结节的医院很多。确定下来医院，您就在这家医院定期复查，因为这样资料完整，少走弯路。另每家医院CT型号不一，分辨率清晰度也不一，加之医生在电脑上阅片通常是1~5mm薄层一张张看，其肺结节大小、形态、內容与密度，CT值和一些只能意会的信息等一 一在內。病人手里拿的CT胶片一般都是5mm以上胸片(肺结节一般≤10mm)，这也就是专科医生通常要求外地病友再重新复查胸部CT片的道理。 肺结节肯定是从小逐渐长到大的，不会一开始就变成巨无霸。通常肺结节小时候（

序:　肺癌是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，居我国恶性肿瘤发病与死亡之首位，发病率且还在继续升高。目前，外科手术仍是早期肺癌首选的治疗方法。早发现、早诊断、早治疗依然是目前提高肺癌治愈率、降低死亡率最有效的措施。近年来，随着医学影像学技术、内镜技术及微创外科技术的进步，使得肺癌尤其是早期肺癌的诊断和治疗策略发生了深刻变革。 在工作中，我常常遇到肺结节新病人来门诊就医，他们常神情紧张、非常担心。在这互连网发达、信息满天飞的时代，病人们常在网上搜索有关肺结节文章，由于专业不一和或信息不对称，加之文章的深浅和良莠不齐，时常感到多数肺结节病友将文章里那些积极有用的信息没看进，而那些负面不好的确自己对号入座，断章取义。 本宝典将以通俗和序列科普的形式，向百姓讲述肺结节或磨玻璃结节那些事。 宝典1~我有肺结节 宝典2~肺结节那些符号 宝典3~我是肺癌 宝典4~我要微创手术 宝典5~我要化疗吗 宝典6~我的医从性

微创化是胸外科发展的方向，其主要目的是减少痛苦和提高患者的生活质量。2003年首次报道单孔胸腔镜技术并应用于非复杂胸膜相关疾病的诊断与治疗后，有术者预言：随着胸腔镜设备和技术的发展，单孔胸腔镜技术应用于胸部疾病诊断和治疗将是简单、可靠的方法，并将微创胸外科推向极致。传统三切口电视胸腔镜应用于肺癌的治疗效果已达成共识，且已成为胸外科医师的必备技术，目前认为单孔胸腔镜技术治疗肺癌的临床效果与传统三切口手术方式相当，但单孔胸腔镜技术在降低术后切口疼痛，缩短住院时间，降低治疗费用，减少术后疼痛与胸壁感觉异常发生率和美容效果方面有明显的优势。目前单孔胸腔镜技术已成为我们治疗肺癌（肺部结节）的常规术式。我们团队在已完成的500余例单孔胸腔镜手术的基础上，总结了单孔胸腔镜技术治疗肺癌的手术技巧和标准化流程，并将配有视频的文章发表在胸外科领域权威期刊《Journal of thoracic disease》上。详见网站报道，点击此链接！http://jtd.amegroups.com/article/view/7673/html

肺癌分期是根据肿瘤的扩散程度和病变范围来确定肺癌的严重程度和预后。分期结果对于确定治疗方案、评估疾病进展以及预测患者的生存期具有重要意义。肺癌分期通常基于肿瘤的大小（T）、淋巴结的受累情况（N）和是否有远处转移（M），采用国际通用的TNM系统进行分类。下面是第8版分期。T分期： Tx：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 T1a（mi）：微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）；a T1a：肿瘤最大径≤1cm；b T1b：肿瘤最大径>1cm，≤2cm； T1c：肿瘤最大径>2cm，≤3cm； T2：肿瘤最大径>3cm，≤5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径>3cm，≤4cm； T2b：肿瘤最大径>4cm，≤5cm； T3：肿瘤最大径>5cm，≤7cm，直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3； T4：肿瘤最大径>7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期 Nx：区域淋巴结无法评估。 N0：无区域淋巴结转移。 N1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 N2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。 N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M分期 M0：无远处转移。 M1：远处转移。 M1a：局限于胸腔内，包括胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节（许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的，少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性也不是渗液，如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素）。c Mlb：远处器官单发转移灶为M1b。d Mlc：多个或单个器官多处转移为M1c。第八版肺癌TNM分期（2017年1月执行）2023年9月制定了肺癌的第9版TNM分期：T分期-无变化N分期：N2被进一步细分为单站N2累及和多站N2累及后，不论是临床分期（c分期）还是病理分期（p分期），都能显著区分预后。M分期：将M1c分为胸腔外单个器官的多发转移（M1c1），胸腔外多个器官的多发转移（M1c2）第八版vs第九版总体而言，第九版TNM分期中T分期无变化，N分期和M分期进一步细分。非小细胞肺癌一般采用TNM分期，一般我们所讲的早期肺癌是指I期肺癌，中期肺癌是指II、III期肺癌。晚期肺癌是指IV期肺癌。I、II期肺癌、部分IIIA期肺癌能手术质量，IIIB期小部分经过转化治疗后能手术治疗。IV期肺癌一般不考虑手术治疗。小细胞肺癌（SCLC）可以采用TNM分期。小细胞肺癌的分期一直沿用美国退伍军人肺癌协会（VALG）的二期分期法，主要基于放疗在SCLC治疗中的重要地位。而AJCCTNM分期更适合分选出适合外科手术的T1-2N0M0的局限期患者。（1）小细胞肺癌局限期：病变局限于同侧胸腔，可合并同侧胸腔积液和淋巴结转移。（2）小细胞肺癌广泛期：病变超出同侧半胸廓，包括恶性胸腔积液和心包积液，对侧肺门或锁骨上有淋巴结转移，以及转移性疾病。大多数小细胞肺癌确诊时已为广泛期，局限期仅占小细胞肺癌总体的1/3.