戚淑芹医生的科普号

体外冲击波碎石术（ESML）被誉为二十世纪末医疗界的三大新技术之一，由于其不开刀，创伤小（微创）得以广泛运用于泌尿系结石的治疗，但在术后，患者应如何配合医生进行效果观察及术后顺利排出结石作出哪些配合、如何预防结石的复发很多患者是茫然的，本文就此作一总结。ESML术对患者泌尿系结石的治疗效果受诸多方面的影响：由于结石的成份不同，结石的硬度差异较大；结石所在的位置不同，治疗效果也有差异；是否伴有输尿管狭窄、囊肿、结石嵌顿时间过久形成包绕、伴有尿路感染形成粘连、伴有前列腺肥大不易排出；体型肥胖、气体干扰、呼吸动度大等均可影响超声定位的效果；结石过大、过多，治疗时间长、难度大......在患者了解到这些情况后,需要观察的是:1.术后小便颜色是否有变红变褐、有否沙粒状、颗粒状物质排出及其它异常改变；2.疼痛状况是否缓解、是否出现不可忍受的疼痛；3.其它异常改变。上述状况需及时告之医生，医生可根据症状作出治疗方面的调整和补充。ESML术后立即排出结石者一般无需特殊处理，但排出困难者医生可能会给予中西医药物协助排石，患者除了遵医嘱服药之外，应增加活动量，可通过跑步、跳跃等方法促进排石。一些特殊部位，比如肾下盏的结石需要配合体位引流进行排石，一般采用头低脚高位，辅以叩背的方法；而马蹄肾结石碎石术后宜采用俯卧位并叩背，因肾的畸形，输尿管为跨越峡部在肾的前面下行，形成了排石途中的障碍。饮水也是促进排石和预防结石复发的重要方法。建议结石患者每日饮用2000~3000ml以上液体，保持每日排出1500ml以上的尿液，使尿液保持非常稀释的状态（比重<1.010)，饮水困难者可每日静脉补充液体1500ml~2000ml。饮水的种类以白开水、纯净水、矿泉水为主，淡茶水、桔汁与西瓜都是好的摄水方式。要主动饮水，在一天中饮水要均匀分布，包括夜间，建议每天餐间、就餐时、夜间排尿时各饮水250ml无奶液体。在肾结石治疗后，一半以上的患者在10年内会复发，因此结石的预防非常重要。饮食调整是预防结石复发的重要内容。对于草酸钙结石的患者，应当减少容易产生草酸的食物的摄入，如菠菜、苋菜、空心菜、芥菜等，避免摄入大量维生素C。对于磷酸盐结石病人，宜用低磷低钙饮食，但老年人，一般不限制补钙，但补钙应当在吃饭同时进行。菠菜与豆腐不能吃是没有道理的。现在，尿酸结石的发病率逐年增加，与现代人摄入过量的肉类和脂肪有关，尿酸结石的患者应少吃产生嘌呤的食品如动物内脏、海鲜、牛羊肉、煲汤、果仁等。尿酸结石与胱氨酸结石患者可以通过服用碱性药物来提高尿的酸碱度，增加尿酸和胱氨酸的溶解度，降低其复发几率。此外，千万不可忽视定期的复查和随访，一般在术后7~10天复查第一次，以了解治疗效果及排石是否完全，效果差者可在医生评定后一周以后重复ESWL治疗或改为其它方式解决，注意在超声复查前应减少牛奶、豆浆和糖类产气食物的摄入，以免对声像图造成干扰。

马方综合征又名蜘蛛指（趾）综合征，属于常染色体显性遗传的一种先天性遗传性结缔组织疾病。主要累及骨骼、眼、心血管和神经系统。国人发病率约为0.02%,男女发病率相当。 马方综合征系统病变的病理主要是主动脉根部的中层囊性坏死，平滑肌破坏，胶原纤维异常，弹力纤维减少、变性与断裂，代之以瘢痕组织和黏液性物质，使主动脉中膜变薄，动脉壁的弹性、强度减代，随时间的推移，主动脉逐渐扩张，形成主动脉瘤。主动脉中层囊性坏死及血液的机械性冲击，引起心内膜撕裂，血液进入主动脉中层，将血管壁分成两层，形成血肿及夹层动脉瘤。血肿可向周围扩展，管壁剥离面积增大，既可向近心端侵及主动脉瓣，亦可累及远端的主动脉弓及降主动脉，其好发部位多在血流冲击强的部位。 其主要超声表现为升主动脉呈瘤样扩张，主动脉窦均扩张，彩色多谱勒显示升主动脉内多个红蓝相间的血流，出现返流。出现夹层动脉瘤时，主动脉壁呈两条分离的回声带，扩张的主动脉腔内漂浮着纤细的带状强回声，为撕脱的内膜，将管腔分为真假两腔。左室流出道内出现五彩镶嵌的舒张期返流束，并伴随着左心室扩大，室壁运动幅度增强，但发生心衰时，运动幅度减弱。 此病的主要危害是心血管病变化，应早期发现，早期治疗，而诊断此病最简单有效的手段是超声心动图。超声心动图能清晰的显示升主动脉，主动脉瓣、二尖瓣的形态改变，明确主动脉夹层的部位、范围及类型；多谱勒超声心动图能准确而迅速地检出病变所致的血流异常，区分夹层的真腔与假腔，明确假腔内有无血栓形成，准确判断破口的位置，是首选的影像学诊断方法。

胎儿时期的营养吸收、代谢产物的排除及气体交换都是经过脐血管及胎盘与母体之间通过渗透方式进行的。含氧量较高的血液自胎盘经脐静脉，沿胎儿腹前壁进入体内后，分为三支：一支直接进入肝脏；一支与门静脉汇合入肝脏，此两支的血液经肝静脉进入下腔静脉；另一支为静脉导管，直接进入下腔静脉。可见入右房的下腔静脉血是混合血，有来自脐静脉含氧量较高的血液，也有来自胎儿身体下半部的静脉血。由于下腔静脉在右心房开口处正对着卵圆孔，致使来自下腔静脉的高含氧量的血液大部分通过卵圆孔流入左心房。而上腔静脉进入右房的血液，很少通过或不通过卵圆孔，直接流向右心室进入肺动脉，首先供应心、头部及上肢。左心室部分血液进入降主动脉后，经髂外动脉分出的一对脐动脉进入胎盘，与母休进行气体交换。 胎儿在这种特定条件下的血液循环能保障高氧饱合度的血液优先供给心脏和脑，低氧饱合度的血回流至胎盘。如此特殊作的血液循环主要通过三个通道完成：卵圆孔、静脉导管和动脉导管。正常情况下，这三条通道在出生后均闭合。

动脉硬化是指动脉壁增厚、变硬、失去弹性等病理变化的总称，可累及大、中、小三类动脉，早期动脉粥样硬化血流动力学无明显改变。当管腔狭窄严重时，血流加速；若狭窄段较长，则血流缓慢。 动脉粥样硬化在二维超声表现为内膜增厚，并凸入血管腔内。当颈动脉内-中膜厚度大于1.0mm时即认为动脉粥样硬化斑块形成。斑块回声可分为低回声（软斑）、中等回声和高回声（硬斑）及不均质回声（混合性斑块）。彩色多谱勒可显示斑块处彩色血流充盈缺损，管腔内可出现明亮或五彩镶嵌样血流信号；当狭窄段较长时，彩色多谱勒显示狭窄处细小血流束；动脉闭塞时，则无血流信号显示或闭塞近端出现反向血流。频谱多谱勒用于评价动脉狭窄程度的血流参数有收缩期峰值血流速度，舒张期血流速度或血流比值，频谱形态（频带增宽）也可用来推断狭窄程度。应用多种评价指标综合评价动脉硬化的狭窄程度。

川畸病又称皮肤粘膜淋巴结合征，多见于儿童，其中80%年龄在5岁以下，男性多见。 其主要病理为血管炎性病变，致冠状动脉受累时血管壁变薄，呈瘤样改变，局部可扩张或狭窄，甚至闭塞。引起心肌梗塞或缺血性心肌病，也可出现心包炎、心肌炎或心瓣膜炎。 超声检查时取主动脉根部短轴切面，分别显示左、右冠状动脉起始部，有动脉瘤形成时，其内径一般在3.5-4mm以上，管壁可变薄，内膜不光滑。 其它心脏病变可有心包内积液，左心室扩大，收缩功能减低，如果有心梗，可有局部心肌变薄，运动消失。急性期可有二尖瓣或三尖瓣的返流。

随着生物医学工程和心脏外科的迅速猛发展，人造瓣膜越来越广泛应用于风温性瓣膜病及其他瓣膜损害的治疗上。彩色多谱勒超声能够对人造瓣膜的功能进行评价，包括人工瓣膜的种类、位置、启闭状态、跨瓣压及瓣口面积的计算、返流程度分级、左室大小和收缩功能、肺动脉收缩压的测定，检查中还可发现是否合并其它瓣膜损害。对于并发症的观察，超声主要注意以下几个方面： 一、人工机械瓣瓣周漏：可见收缩期起自瓣膜环架之外的蓝色返流束，呈喷泉状，多为偏心性。 二、人工机械瓣狭窄：可见瓣膜开放幅度减小，舒张期射流呈明亮的以红色为主的五彩流束。 三、人工瓣膜血栓形成：二维超声见人工瓣膜增厚，瓣架增粗，有不规则絮状回声，血栓较大或为陈旧性血栓时呈强回声团块，血栓可位于瓣周或瓣架上。彩色多谱勒显示由于血栓形成而导致的狭窄或关闭不全的血流信号。

风温性心脏瓣膜病是指由于风湿性心脏病导致的心脏瓣膜结构受损、纤维化、粘连、缩短、使单个或多个瓣膜发生狭窄或关闭不全。多普勒超声心动图在风湿性瓣膜病的诊断中具有不可替代的作用，它能够提供瓣膜形态学和血流动力学信息，包括瓣膜病的瓣膜的解剖结构、瓣膜狭窄及返流的严重程度、瓣膜损伤对左室形态和功能的影响以及其他相关的心脏异常表现。 一.二尖瓣膜狭窄及关闭不全:二尖瓣瓣叶增厚,活动受限,开放幅度减低,瓣口面积减小,左室长轴切面可见舒张期前叶呈圆顶征,短轴切面可显示瓣叶粘连的程度,应用面积法可较准确求出瓣口面积,狭窄的二尖瓣口可显示五彩镶嵌的射流束,频谱增宽、充填，可呈单峰;由于二尖瓣叶对合不良，收缩期不能完全关闭，收缩期二尖瓣口显示以蓝色为主的五彩返流束，测及负向频谱。 二、主动脉瓣膜狭窄及关闭不全：临床上可出现胸痛、晕厥症状，心尖五腔切面可显晃瓣叶增厚、回声增强化、开放受限，瓣口面积减小，前向心流速度增快，左室后壁及室间隔向心性肥厚；关闭不全时于舒张期测及主动脉瓣口的五彩返流束射入左室流出道。 三、三尖瓣膜狭窄及关闭不全：与前述瓣膜类似，三尖瓣叶增厚、粘连、缩短、前向血流为射流束，有效瓣口面减小低于1.5平方厘米时,造成右房压力增大,体循环瘀血,颈静脉怒张、水肿，或至瘀血性肝硬化；关闭不全时，瓣环扩大，彩超可测及由右室返流入右房的收缩期返流。 四、肺动脉瓣膜狭窄及关闭不全：由于瓣膜损害出现肺动脉瓣有效面积减小，肺动脉瓣膜前向血流增快；关闭不全时舒张期肺动脉瓣口至右室流出道出现五彩镶嵌的返流束。 五：联合瓣膜损害，上述瓣膜损害中，以二尖瓣膜损害最常见，但也可合并几组瓣膜损害。

呼吸对左、右心功能的影响是交替性的，吸气时，左室充盈受限，左室后负荷增加，因此左心功能减低，呼气时相反。在正常情况下，由于室间隔处于相对紧张状态，呼吸对左右心功能的影响不显著。在阻力呼吸和某些病理情况下，呼吸引起的室间隔摆动增大，对左、右心充盈影响的交替性变化也相应增大。 有学者研究表明，在急性胸压变化时，左室几何形状会发生变化，从而引起左室充盈的改变。急性胸压下降时，主动脉收缩压和平均压无明显改变，舒张压略低，脉压稍增加，心输出量和每搏输出量下降，心率无明显变化。

髓质海绵肾是由于先天性发育异常致肾脏畸形病变，发病率低，主要表现为肾钙质沉着或肾结石，尿酸化和浓缩功能异常、髓质集合管囊状病变及尿路感染和肾功能衰竭，也可无临床症状，但由于其解剖学特征及功能性改变，易致病患者有反复发生的肾结石和肾钙质沉着，所以应引起临床医生的重视。海绵肾缺乏特异性的影像诊断标准，超声主要表现为肾钙质沉着引起的高回声髓质图像，即肾锥体内呈放射状排列的高回声，这是由于集合管囊腔较小，形在大量的反射界面，内部可有成簇的小结石，所以呈高回声，而没有无回声的囊腔显示。肾皮质回声均匀，较正常薄，肾脏形态大小接近正常。当结石穿透囊壁或经扩大的乳头管进入肾盏肾盂时，则集合系统可见到伴声影的强光团（小于0.3cm的可不伴声影），当结石经肾盂进入输尿管时，可伴有肾积水，肾锥体可受压变形，仅见扩张的肾小盏周缘呈花瓣缘样回声增强，无声影。海绵肾需与肾钙质沉淀症、多囊肾、肾多发性小结石等疾病鉴别。超声检查是谱查或长期随访此病的首选检查方法。

超声检查上腹部，如肝脏特别是胆囊、胆管、胰腺及肾上腺、肾动脉、左肾静脉、腹部血管、腹膜后、上腹部肿块等，需要空腹后检查，通常在前一日晚饭后开始禁食，次日上午空腹检查，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠道食物和气体的干扰，否则检查结果可能会受较大影响。这些部位的超声图像质量容易受肠气干扰，因而腹胀或便秘的患者最好检查前服用促消化药物，帮助排气或使用开塞露或一些轻泄剂等帮助排便。此外，经食管超声心动图检查必须提前预约，医生会嘱咐患者检查当天空腹，患者还应携带经胸心脏超声结果，以便检查医生迅速了解病情，并在经食管检查中有的放矢。由于此项检查为半损伤性检查，有一定风险(一般不高)，需要家属及患者本人在检查知情同意书上签字，并有家属陪同。