☆ 腰椎间盘突出症是多么严重的疾病? 不对。腰椎间盘突出症就像呼吸系统中的感冒一样,是太普通的疾病了。属于脊柱疾病中最普通的疾病。与年纪大了,头发花白、牙齿松动一样,属于动物界退行性的生理病理改变。危害程度非常轻治疗,及时没有严重后果。仅仅对于特殊人群,会发生严重后果。比如一个耄耋老人家,一次感冒可以致命一样。有的患者腰椎间盘突出症治疗不及时,可以导致无法恢复的神经功能障碍,比如马尾神经损伤导致二便功能障碍。治疗方法不当的部分人,加上长期退行性变慢慢会发展到椎管狭窄等严重的病理状态。不要害怕,即使椎管狭窄,慢慢也可以实施脊柱内窥镜手术了。正所谓“战略上藐视,战术上重视”,腰椎间盘突出症不是有的人想象的多么严重疾病。道听途说,宣扬了开放技术的恐怖,掩盖了微创治疗技术的光辉。耽误了患者早日康复的机会。北京301医院骨科张西峰☆ 什么样的患者需要手术治疗? 腰椎间盘突出症对于大多数人来说,经过休息、合适的治疗都会得到长期缓解。仅仅满足下列条件的才需要外科手术治疗:1、临床症状严重,2、影像学表现严重,3、保守治疗无效或者反复发作的患者,才需要手术治疗。☆ 什么是医源性创伤? 外科主要是通过手术的方法治疗人体的疾病,对人体动手术的过程就会对人体造成损伤。这个损伤医学上称为:医源性创伤。从治疗的原则上选择,如果可以内科方法可以治愈的疾病,一定不要使用外科方法治疗。外科手术是没有办法情况下的治疗方法。随着技术的进步,这种医源性创伤正在被控制的越来越小。这就是微创手术的魅力。☆ 什么样的手术方法最好? 在同等疗效情况下,医源性创伤最小的方法,就是最好的治疗方法。随着影像学引导技术、光学技术、人工智能技术的发展,各种微创技术得到了长足的进步。影像学引导下的脊柱内窥镜技术就是数十年了成熟起来的一项老技术。☆什么是内镜技术? 内镜技术是借助光学的方法,把术中的影像引导到体外,使医生可以借助很小的工具,完成过去需要大切口完成手术的一种方法。内镜方法有两大类,分为借助自然腔道和人为制造腔道两种方法。其中借助自然腔道的消化系统内镜、妇科内镜、耳鼻喉科内镜、呼吸系统内镜最为普及。非自然腔道的技术有胸腔镜、腹腔镜、关节镜、脊柱内镜等。所有的内镜技术都具有创伤小、风险低、康复快的优点。☆什么是脊柱内镜技术? 顾名思义,脊柱内镜就是专门应用在脊柱疾病上的窥镜技术。脊柱窥镜技术分为两种技术,一种是显微镜技术,完成的椎间盘手术称为显微镜下椎间盘摘除术它使用的是显微放大镜辅助,手术介质为空气。国内最早的显微镜下腰椎间盘摘除术都有30多年的历史了,后来美国神经外科医生Foley于1994年放弃了显微镜,发明了小通道借助显微放大镜的手术技术(MicroEndoscope Discectomy, 简称MED),成为了中国腰椎间盘摘除术中一种常见的手术方法。一种是内窥镜技术,完成的椎间盘手术称为经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD)。它使用的是内窥镜辅助,手术介质为水。最早起源于美国骨科医生Anthony Yeung于1997年发明的同轴内窥镜技术,这个手术的机理与关节镜的技术类似。该技术本身就是借用了关节镜的技术。最初是从双侧椎间孔入路摘除椎间盘,被称为关节镜下腰椎间盘摘除术。同轴技术发明后,放弃了一侧的观察入路,也才正本清源称为了脊柱内窥镜技术。☆什么是脊柱内窥镜技术?和椎间孔镜什么关系? 脊柱内窥镜技术就是椎间孔镜技术,反之也然。一种技术出现了两个命名是应该学术上的谬误,今天给大家解释清楚。一种技术为什么会有两个名字?这是翻译者的角度不同,命名发生了差异。追根溯源,当初美国Foley医生的显微内窥镜下椎间盘摘除术(MED)技术引入中国时,被翻译成了椎间盘镜。其他还有显微内窥镜、显微内镜等等。大家在中文文献和学术会议中会发现许多不同称谓的技术,其实都是同一种技术。国人的椎间盘镜是无法再翻译回原文的,英文中没有普及的椎间盘镜(disc-scopy)这个词。椎间孔镜也属于同样的例子,由于国人读的文献不同,发生了不同的名词翻译。德国人的经椎间孔内窥镜下腰椎间盘摘除术(formimal endoscopic discectomy),被翻译成了椎间孔镜。这个翻译强调了手术的路径是椎间孔。实际上同样的内窥镜可以经过原作者描述的不同路径侧方(lateral)、后外侧(postlateral)、椎间孔(foraminal)、椎板间孔(interlaminal)达到同样的手术目的,其他的少用的技术还有经过椎弓根、经过髂骨。如果按照解剖路径的方法翻译,同样的工具就可以翻译为侧方镜、后外侧镜、椎间孔镜、椎板间孔镜、椎弓根镜、髂骨镜,可见椎间孔镜的这个翻译和称谓是有局限性的。这个技术最恰当的英文名称是Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, 简称PELD。我们把它翻译为经皮内窥镜下腰椎间盘摘除术,使用的辅助工具称为内窥镜或者为了与其他内窥镜进行区分,称为脊柱内窥镜。就不会发生路径不同,产生不同内窥镜命名的情况。反过来我们还可以把它翻译称为英文没有问题。大家搞清楚了两种称谓的来源和本意,不要耽误临床应用为本。☆手术的方法能否根治腰椎间盘突出症? 不对,这个概念是错误的。外科手术的治愈率和复发率属于事件发生的概率范畴,就是没有绝对的100%。首先根治针对的是恶性疾病的概念。腰椎间盘突出症属于退行性疾病,讲究的是长期缓解。任何治疗方法都无法保证腰椎间盘突出症100%治愈和永远不复发。外科治疗过程中发生的创伤成为医源性创伤,这个过程无法克服,可是我们可以将其缩小,这是微创外科技术发展的动力。我们只是在两害相侵中取其轻,选取创伤相对小,治疗效果相对好的治疗方法,然后争取获得较好的治疗结果。随着人类年龄的逐渐增大会发生许多的病理改变,不同的病理改变会有不同的治疗方法甚至微创治疗方法。 ☆ 微创外科方法治疗的治愈率如何? 随着技术的进步,创伤越来越小,治愈率越来越高。脊柱内窥镜治疗的优良率大概在90-95%之间,需要外科处置的返修率大概在2-3%。当一种外科治疗完成后,人腰椎的病理退变不是停滞不前了。随着人的老去,腰椎还在发生退行性变。即使以前没有腰椎间盘突出症的患者,随着年龄的增长,腰椎也发生了各种退行性的变化,有的患者还达到了需要外科治疗的程度。因此有过腰椎间盘突出症的患者,不要期望没有发生率,只求治疗的过程不要太痛苦。现在的技术可以达到即使复发也可以实施脊柱内窥镜方法治疗的水平,并且在不远的将来获得普及。 ☆ 微创脊柱内窥镜手术的外科创伤有多小? 牙痛知道不?微创脊柱内窥镜手术只有7毫米的切口,手术的过程中不需要使用抗生素。患者的治疗可以按照牙痛治疗的程序进行门诊治疗。在很短的时间内,我们将会开展腰椎间盘突出症的门诊治疗。患者在门诊完成病史收集、体征检查、影像学资料收集,在门诊进行术前谈话,预约手术时间。按照预约的手术时间到我们的门诊手术室接受手术治疗。术后观察一段时间,没有异常情况,带上围腰当天晚上回家。在好大夫接受术后康复指导,逐渐恢复正常的日程生活轨道。 ☆ 腰椎间盘突出症是多么可怕的疾病吗? 不是,腰椎间盘突出症就是我们脊柱上的“感冒”而已。平时要科学使用自己的腰椎,要强健体魄,正所谓“上医治未病”。如果发生了腰椎间盘突出症,保守治疗无效等严重的需要手术治疗的患者,95%的患者可以像牙痛一样通过门诊治疗的方法,顺利完成治疗的过程,并且在指导下获得顺利康复。正所谓:知彼知己,百战不殆。大家知道了腰椎间盘突出症的病因、病理、治疗的技术内容,有助于顺利完成整个的治疗过程,早日获得康复。祝愿每个人都有一个强健的腰椎。
虽然开放手术治疗腰椎间盘突出症的传统方法有着非常明显的临床效果,然而随着人们整体素质和生活水平的不断提高,开放手术给患者带来的弊端已不被大家所接受,因此,创伤小、恢复快,痛苦小,效果好,费用低,安全可靠的微创治疗方法应运而生。但传统的微创治疗方法包括胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、低温等离子消融、射频消融、臭氧靶点注射等微创消融术,均属于盘内间接减压,有着不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,也不能进行受压神经的松解,坏死组织需靠人体自然吸收的治疗缺陷,以致效果不佳,受到大家的质疑,并逐渐被放弃。山西省人民医院骨科常峰后路椎间盘镜(MED)的应用,可以在直视下切除突出间盘组织,如无并发症发生,效果可靠,但因手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经;易造成术中出血,干扰视野并增大风险;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;适应症窄,未能得到推广应用,加之并发症多的原因,其效果也受到质疑。由于上述原因,有人怀疑“微创手术可以治疗腰椎间盘突出症吗?特别是合并椎管狭窄的患者”。第四代微创技术椎间孔镜技术的问世解决了上述微创技术不能解决的问题。经皮椎间孔内窥镜辅助下腰椎间盘切除术是在经皮椎间盘自动切吸术的基础上发展而来的。在局麻下行腰椎侧后路经皮穿刺,将直径7.5mm的手术工作通道经椎间孔入路直接行椎间盘内或椎管内置入,可在内窥镜直视下直接取出突出或脱出的椎间盘致压物及神经松解。由于手术在局麻下操作,手术中不破坏腰椎重要骨关节韧带结构.对腰椎稳定性无影响,不需要牵拉神经根和硬脊膜囊,对椎管内神经组织无明显骚扰,不会导致椎管内明显的出血和粘连,具有手术创伤小、效果好、术后卧床时间短、手术费用低和恢复较快等优点,已被广泛接受及推广应用。目前临床上最常采用的两种术式分别为Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进人椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS技术和Hoogland等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS技术。不仅可以治疗一般类型的腰椎间盘突出症,而且对于特殊类型腰椎间盘突出症(包括青少年型、老年型、复发性、极外侧型、破裂型及合并椎管狭窄等)的治疗较传统开刀手术具有更大的优势,因此,椎间孔镜微创技术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法,并且随着手术技巧的提高和镜下操作器械的改进,适应症会不断扩大。但在临床应用上,需根据手术者操作技巧和患者的不同情况,选择不同病例,建立个体化方案,以最小的创伤来达到最佳的治疗效果。术中综合应用Tessys技术 和Yess技术优点,规避风险,采用“靶向”技术,到达病变区域,可以成功安全地完成压迫神经的间盘组织摘除和神经减压松解,取得非常满意的效果,手术创伤小、恢复快、费用低、效果好,安全可靠,必将得到更为广泛的推广和应用。
术前注意事项:1.术前用药禁忌:停用抗凝剂如阿斯匹林至少10天以上,停用活血化瘀类药物。目的:减少术中和术后出血,避免形成血肿。对于糖尿病患者,应调整血糖至空腹8mmol/L以下,餐后10mmol/L以下,围手术期禁用糖皮质类激素,术后更应严密监测和控制血糖。2.术前合并症处置:不得有感染性疾病存在,如感冒、发烧、泌尿系炎症等;不得有皮肤感染性疾病;血像、血沉和C反应蛋白应正常;合并皮肤病者,首先应治疗皮肤病,待病情控制或好转后才可考虑手术。手术切口部位应无皮肤病变或缺损、破溃等;合并免疫性疾病者,如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎活动期禁忌手术,稳定期手术应慎重,血沉和C反应蛋白应恢复正常;合并脊柱不稳如Ι度以内腰椎滑脱(腰5滑脱除外),且骨密度正常者,可先行棘突间内固定手术,术后1周,条件允许可行椎间孔镜手术。3.手术禁忌症:腰椎滑脱(Ⅱ度以上)、 腰椎结核、感染、肿瘤等禁忌手术;重度骨性椎管狭窄;女性患者应避开月经期;严重心、肺功能疾患;合并严重出血性疾病患者。4.手术适应症:中度以上包容性腰椎间盘突出症;巨大、脱出、游离的腰椎间盘突出;椎间孔、侧隐窝、神经根管狭窄以及黄韧带肥厚、增生引起的腰椎管狭窄症;症状明确,并持续存在,经3个月以上保守治疗无效,影响正常工作、生活者可手术。5.术前检查:常规骨密度检查:60岁以上老年患者:常规心脏B超加心功能检查,了解心脏功能,必要时查24小时动态心电图检查;下肢血管超声检查,了解下肢动静脉血栓情况;腰椎患者应行腰椎正侧位、前屈后伸位、双斜位X片,腰椎MRI加抑脂像,同时行腰椎CT检查。6.术前准备:术前认真评估腰椎CT和MRI等影像学资料,确定手术部位、穿刺点,观察椎间盘有无钙化以及小关节突、侧隐窝、神经根管的情况;术前需行碘过敏试验(如泛影匍胺)和抗生素皮试;术前30分钟给一组抗生素静脉点滴;手术前应该建立随访档案,以利疗效评估。
看名字 慢性腰肌劳损是诸多慢性腰痛症的总称。现代医学认为,持久的外力反复、持续牵拉挤压,震荡腰部,使肌肉、韧带、筋膜、椎间盘和骨关节.发生组织结构,理化性能、运动规律的徽细变化。这种小量微细变化累积起来,超出了人体的代偿能力,便出现腰痛,称为慢性腰肌劳扭,也有人叫功能性腰痛。 腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病,也是一种对人们的生活质量影响较大的疾病。 看活动是否受限 1.腰肌劳损患者对患者腰部活动度的影响很小,往往是早晨起床或久坐起立时,加剧腰背痛的程度,但患者只要活动一会儿后腰背痛就会缓解。 2.腰椎间盘突出患者的腰部活动可能向某个方向的活动会有障碍。 看有无腿痛 1.腰椎间盘突出的疼痛分为3种:一是只有腰痛,二是只有腿痛,三是既有腰痛又有腿痛。腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛,有的从臀部开始,逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾的腿痛。 2.腰肌劳损的疼痛常常较单一,只是腰痛而已。 看痛感 1.腰椎间盘突出会有隐隐作痛的腰痛表现。 2.腰肌劳损所致的腰痛则是带有酸胀感,甚至是剧烈疼痛。 看压痛点在中间还是两边 1.腰椎间盘突出患者的棘突或棘间隙有压痛,压痛点主要位于棘突旁,距离中线1.5~3cm,即背部中间有压痛。 2.腰肌劳损患者通常腰椎棘突间无压痛,而腰背肌局部有压痛,即在远离背部中线的腰背两边有压痛。
(1)手术创伤小:与常规开放手术相比,脊柱微创手术切口更小,对椎旁肌肉的损伤也明显减小。常规开放手术需要对腰背部肌肉广泛剥离和牵开,有时还要需打开胸腔和腹腔,对患者创伤很大,而脊柱微创手术对人的创伤明显小于常规开放手术。(2)疗效满意:研究表明,很多常规开放手术的患者术后腰背部疼痛缓解不明显,而且术后的磁共振检查发现腰背部的肌肉在术后较长时间中都出现明显的水肿和瘢痕,这主要是由于开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大引起的。而脊柱微创手术由于对椎旁肌肉等软组织损伤小,患者术后很少发生腰背部疼痛,疗效满意。(3)恢复快:常规开放手术由于对脊柱的结构以及对椎旁肌肉破坏更大,所以术后容易引起脊柱的失稳,且切口局部疼痛持续时间较长,术后往往需要1-3个月的恢复期。而脊柱微创手术由于对脊柱结构和椎旁肌肉软组织破坏小,术后恢复更快。(4)手术出血少:微创手术小暴露,切口小,所以出血也很少,往往不需要输血,有利于患者的恢复。(5)皮肤切口小,疤痕小,外形更美观: 腰椎常规开放手术的切口一般为10-15cm,有时甚至更长,而且加上缝线反应,往往瘢痕很大,愈合后就像一个大蜈蚣,严重影响美观,特别对于爱美的女性来说,往往难以接受。而微创手术则切口一般为2-5cm,还可采用整形美容缝合方法,术后瘢痕小,十分有利于美观。(6)住院时间短,可降低医疗费用:脊柱微创术后患者在医院住院时间短,而且可以较早地恢复工作,这样就节约了有限的医疗资源。(7)疾病复发和再发时更容易补救:不管是微创手术还是开放手术,术后都可能出现复发和再发的问题,而微创手术由于对脊柱和组织破坏少,再次手术时就简单,而且疗效也好。而如果做了广泛的暴露、椎板切除、脊柱融合等手术,则再次手术时就十分困难,而且疗效欠佳。
请放过那可怜的椎间盘2014-09-25 hotstone 丁香园骨科时间先来几个问题:腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗?腰痛+大腿疼痛+腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗?腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床休息?腰椎间盘突出症有神经根性症状和体征就必须手术吗?如果这些问题你都很有把握,下面的内容其实就没必要读下去了。腰椎间盘突出椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现,几乎是人类衰老过程中并不可少的变化,就像脸上出现皱纹,头发发白一样平常,这并不是一种疾病。根据文献报道,无症状的人群中,腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描,年龄14-82岁,平均46.3岁,结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。一项发表在JBJS的研究显示,60岁以下无症状的志愿者中,存在椎间盘突出者超过20%。Spine 杂志有研究还显示,30岁以下无症状的志愿者中,40%存在椎间盘退变,50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。其实在英文文献和专著中,并没有腰椎间盘突出症这个名词,而「sciatica」(坐骨神经痛)和「lumbar disk herniation」(腰椎间盘突出)这两个词在有关文献中出现频率很高,很多语境中大概类似于中文的“腰椎间盘突出症”。当然也有「无症状性腰椎间盘突出( asymptomatic lumbar disc herniation )」这一表述。McCulloch教授是研究腰椎退变性疾病里程碑式的人物,他提出的诊断标准一直沿用至今:①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%,或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;⑤与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗?国内的专著、中文文献,甚至教科书,大多都主张腰椎间盘突出症保守治疗必须严格卧床休息。然而,从检索英文文献我们发现结论并非如此。脊柱外科最权威的期刊 Spine 杂志,曾刊发循证医学证据等级最高的 Cochrane 系统评价,结论认为,与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。腰椎间盘突出症的手术适应证对此,目前并没有统一的意见。但有典型神经症状和体征就应该手术吗?从NEJM、BMJ等高质量文献中的观点来看,对于以下患者可以考虑手术治疗:诊断明确的腰椎间盘突出症患者(1)出现马尾综合征或急性严重的局部麻痹或麻痹进行性加重;(2)伴有顽固的神经根性疼痛(吗啡不能缓解)或经系统的保守治疗6-8(12)周仍不能缓解。总的来说,手术是安全的,并发症的发生率也较低,通过手术通常能更快更大程度地改善症状;但是非手术也很安全,除非出现马尾综合征以及神经损害进行性家中,选择非手术治疗,最终也能获得较好的结果。也就是说大多数的椎间盘切除术都是可以避免的,并且没有任何长期损害。如果无法忍受其症状,如果希望尽早恢复,可以考虑手术治疗。对于存在腰椎间盘突出,且伴有非特异性腰痛的患者,请不要以腰椎间盘突出症的名义,把椎间盘给切了。参考文献J Korean Neurosurg Soc. 2013; 53(1): 31–38.J Bone Joint Surg Am. 1990;72(3):403-8.Spine. 2009;34(9):934-40.J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(9):1306-11.Spine. 2005; 30(5):542-6.BMJ. 2007; 334(7607):1313-7.N Engl J Med. 2007; 356(22):2245-56.本文来自丁香园骨科时间。