在体检报告中,最让人心惊肉跳的便是肿瘤标记物指标。简单几个数值的变化,甚至被人当成癌症审判书,叫人焦虑不已、寝食难安。然而,肿瘤标志物的数值真的能一语中的吗?其实,肿瘤标志物数值的高低与肿瘤相关,却不
随着生活水平的提高,大家对平时的健康体检也越来越重视,CT在肺部的应用越来越多,肺部结节的发现比以前也明显增多。针对广大患者所关心的肺癌筛查的诸多问题,本人对最近的NCCN肺癌筛查指南的要点与大家分享,以作参考。 美国NCCN(国家综合癌症网)于2011年10月底首次发布了肺癌筛查指南,指南的发布是基于新英格兰医学杂志(NEJM)于2011年8月发表的美国国立肺癌筛查研究(NLST)的结果。该研究对高危人群应用低剂量螺旋CT(LDCT)做每年常规检查,结果发现,与胸片体检相比,LDCT体检可以使肺癌死亡率降低20%,使任何原因死亡率降低7%。基于这一结果,指南中明确将LDCT作为肺癌筛查手段,并对LDCT上的不同发现做出了不同的处理指南。 总的来说,NCCN指南建议对肺癌高危人群每年进行肺部低剂量螺旋CT检查。高危人群是指: A. 55-74岁,正在吸烟或者戒烟少于15年,并且吸烟指数大于30包年。 B. 年龄大于50岁,吸烟指数大于20包年,并且合并下列情况之一者: 肿瘤病史;肺病史;家族中有肺癌患者;住所氡暴露和致癌物质的职业性暴露(包括砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟气)。 以上肺癌高危人群建议每年行低剂量螺旋CT(LDCT)检查,最少3年(最佳持续年限尚不清楚),其他中、低危人群不推荐常规LDCT检查。 根据CT检查结果不同,采取不同的处理措施: A. 没有肺部结节: 每年LDCT检查,至少持续3年(最佳持续年限尚不清楚)。 B.发现肺部实性或部分实性结节(无良性钙化、脂肪或炎性表现的结节): a.≤4mm,每年LDCT检查,至少持续3年(最佳持续年限尚不清楚)。 b.>4—6mm,6个月后复查LDCT,如无增长,12个月后复查LDCT,仍无增长,每年复查LDCT,至少2年(最佳持续年限尚不清楚)。 c.>6—8mm,3个月后复查LDCT,如无增长,6个月后复查LDCT,无变化则12个月后复查LDCT,仍无变化,每年复查LDCT,至少2年(最佳持续年限尚不清楚)。 d.>8mm,考虑PET/CT检查,如怀疑肺癌,手术或活检;不考虑肺癌,动态观察同上。以上情况在动态观察中,如发现结节增长,建议手术切除。 e. 发现支气管内结节,1个月后复查LDCT,如无消退,做纤维支气管镜检查明确。 C.发现肺部磨玻璃影(GGO)或其他非实性结节(无明确良性指证): a.<5mm,12个月后复查CT,如稳定,每年LDCT检查,至少持续2年(最佳持续年限尚不清楚)。 b.5-10mm,6个月后复查CT,如稳定,每年LDCT检查,至少持续2年(最佳持续年限尚不清楚)。 c.>10mm,3-6个月后复查LDCT,如稳定,可以6-12个月后复查LDCT,或者活检或手术切除。 以上动态观察中如果发现结节增大或者实性变,除直径<5mm者可以考虑3-6个月动态复查LDCT外,其他均应手术切除。 以上是NCCN指南中针对LDCT肺部检查的指导意见。另外,广大患者朋友对于筛查的准确率、各种结节的恶性比例和CT辐射对身体的影响都很关心,下面为大家提供这些方面的资料以供参考。 1. 各种肺部结节的恶性率: Li等报道直径3-20mm的结节中,磨玻璃影恶性率59%,磨玻璃影+实性结节混合影像恶性率48%,实性结节恶性率11%。Kim等报道持续存在的磨玻璃影75%被证实为恶性。表现为磨玻璃影的的肺癌多数为原位腺癌,也就是以前所说的细支气管肺泡癌,术后5年生存率100%。而表现为实性或混合实性结节的肺癌多为侵袭性强和增长较快肺癌。 2. LDCT筛查肺癌的漏诊率: 低剂量螺旋CT筛查仍存在一定的漏诊。据报道,88例最后确诊为肺癌的患者中,有33例(37.5%)曾经在39次LDCT中漏诊,其中23次(59%)为LDCT未能有效显示,16次(41%)为医生读片失误。造成LDCT显示不良的原因包括:A. 91%因为磨玻璃样的微小病灶 B. 83%的病灶因和正常肺部组织结构(如肺血管)重叠、被遮挡模糊或与之类似。 读片漏诊者中87%的病人是由于有基础肺病如肺气肿、肺结核和肺部纤维化造成的。 3. LDCT的辐射风险问题:经常做CT会对身体有多大影响?相信这是大家普遍关心的问题,其最主要的风险是诱发恶性肿瘤的发生。 传统CT扫描的平均辐射量为7mSv,而应用低剂量技术的螺旋CT平均有效辐射量为1.4mSv,此剂量约是胸片辐射量的10倍(对比参考:全世界平均背景辐射量为2.4mSv/年,坐飞机0.001mSv/小时,每天一包烟的辐射量为1mSv/年,泥土、空气0.5mSv/年,食物0.2mSv/年)。 Brenner等根据对日本原爆幸存者的研究得出,如果一名吸烟的50岁的女性每年进行胸部CT(辐射剂量5.2mSv/次)检查直到75岁,估计其因辐射引起肺癌的可能性为0.85%;而单次肺部CT扫描(辐射剂量5.2mSv)引起肺癌的风险约为0.056%。Mascalchi 等报道应用多排CT(辐射剂量为3.3mSv)和单排CT(辐射量5.8或7.1mSv)对50-70岁人群每年进行肺癌筛查扫描,连续4年,计算因辐射引起肺癌的风险多排CT为0.011%,单排CT为0.020-0.024%。 看来CT辐射的风险的确存在,但相比CT能够够降低肺癌死亡率20%来讲,显然其风险还是能够接受的。
近年来,由于多排CT广泛应用,发现了一些以往胸部X线平片(简称胸片)不能发现的肺部小病灶,这些小病灶常常呈结节状,临床上习惯称为肺结节。由于部分肺结节是恶性,其中绝大多数为肺癌,加上少数医生对肺结节处理不规范,解释、宣传不准确,致使一些人误以为肺结节就是肺癌,在一定程度上造成了人们的恐慌,有些人更是谈结节色变。肺结节的分类肺结节的影像学表现,主要指在CT图像上的表现,大致分为三类:第一类是实性结节即软组织结节;第二类是非实性结节即磨玻璃样结节,磨玻璃样结节又分为两种,一种是纯磨玻璃样结节,即病灶的全部都是磨玻璃样密度,另一种是混杂性磨玻璃样结节,即病灶的一部分是软组织密度,另一部分是磨玻璃样密度。上述三种类型的结节既可以是良性,也可以是恶性。据文献统计和个人的经验,混杂性磨玻璃样结节大多数是恶性,其中绝大部分是肺癌,但也有少数是良性;纯磨玻璃样结节良性占的比例比较大,恶性比例相对小,软组织结节良性比例比较高。这里讲的是概率,是相对的,对具体的每个病人,必须准确分清楚是良性还是恶性,但这是由相当难度的。肺结节确诊难度高肺结节的诊断和处理,目前不太规范,甚至有些乱象。不少医院放射科对肺结节常常不作出明确肯定的诊断,病人拿到的结果常常是模棱两可,如“左上肺结节,性质待定”、“右上肺结节,恶性不除外”、“右下肺结节,良性可能性大”、“左肺占位性病变,建议进一步检查”等等。病人拿到这样的报告,往往一头雾水,全家惊恐万状,继续到处求医问诊。到了外科医生那里,因为放射科医师不能除外恶性,多数外科医生主张开刀。还有些外科医生主张,大于0.6厘米的结节都要手术切除,颇有点“宁可错杀一千,绝不放走一个”的味道。一旦开出来是良性,外科医生并不会因为开错而感到羞愧,反而会堂而皇之告诉病人“你可以放心了”。而这种报告到了内科医生手里,一方面放射科医师没有排除恶性,另一方面这种小结节得到病理组织学证据不容易。有些基层医院在没有组织学证据的前提下给病人作化疗和放疗,几个疗程没有效果,才觉察诊断有误,但病人身心已受到严重摧残。还有部分医生包括放射科医生迷信外国人的处理指南,对几乎全部肺结节都要进行随访,等结节长大了再作诊断。其中有些人等待过程中发生了转移,失去了早期治疗的机会。放射科医师为什么不作肯定诊断呢?原因很复杂。一是因为肺结节种类繁多,表现千差万别,准确诊断十分困难;二是政策导向的问题,目前医生的提职晋升主要看科研和论文,尤其是SCI论文,而不是主要看诊断和治疗水平,主要精力在临床看病的医生越来越少了;三是医生的利益和安全没有保障,因为经验再丰富的医生,也不可能永远不错(国外总的误诊率30%以上),但中国医生不能错,一旦错了,不但要承担经济赔偿责任,有些病人甚至要拳脚相加。被逼无奈,还不如都不肯定,既省事又安全。因此,要真正提高诊断水平,进而全面提升医疗质量,既要求医生提高技术水平,也需要相应的政策配套。肺结节确诊手段多在临床上偶然发现或CT或PET-CT体检发现的肺结节应该如何处理呢?既不能一味地反对开刀,也不可反对随访。但什么情况需要开刀,什么情况需要随访,都是有原则的,不是随意的。这个原则就是必须先明确诊断,任何治疗措施必须在明确诊断之后而不是在诊断之前。不明确诊断就随意决定治疗措施都是对病人的不负责任,而且现在我们有能力让绝大多数病人在治疗之前就能明确诊断。在此要强调的是一次性诊断,即病人第一次来到医院,就要在最短的时间内不间断的做好检查明确诊断。有些病人仅仅通过片子或其他影像资料当天就能明确诊断,有些病人带来的片子可能因为检查不规范达不到诊断要求,需要重新做CT检查,当日或次日也能拿到结果,也就是说大多数病人仅仅通过影像学检查,花1-2天的时间就能明确诊断。但影像也不是万能的,少数病人通过影像学检查不能明确诊断,可能需要通过支气管镜、经皮穿刺、痰细胞学检查等方法来明确诊断。这些检查大约需一周的时间。需要强调的是,无论哪一种方法明确诊断为恶性肿瘤者,并且具有手术适应症,就应该建议做手术治疗。因为对于早期或较早期的肺癌,手术还是第一治疗选择。对于明确是良性病变的,如小的良性肿瘤、不活动的肺结核或其他炎性肉芽肿性病变,可以建议不治疗,不随访。由于在大约一周左右的时间内,对大多数肺结节病人都能作出了明确诊断,剩下的需要随访的就是少数了。而这些病人的情况也是各不相同的,应该区别对待。对于那些不能排除急性或恶急性感染性病变者,应在适当治疗后短期内(一月内)复查。尽快让病人和家属从恐慌中解脱。对于那些基本倾向良性并在短期内无长大和转移风险者,可安排较长间隔的随访。对于那些不能完全排除恶性,病人又不愿意及时处理者,应安排间隔较短的密切随访。肺癌筛查首选低剂量CT肺结节有许多是良性,即使是恶性,只要早期发现及时治疗,预后也非常好,所以肺结节并不可怕。但是如果恶性肺结节发现晚了,那也是可怕的。小的肺结节,无论是恶性或良性,大多数病人都没有症状。那怎样才能发现肺结节呢?目前唯一的办法是健康体检。但问题又出在体检上。社会上的体检中心多如牛毛,绝大多数仍然用胸片。但表现为磨玻璃样结节的早期肺癌胸片体检几乎全部会漏掉,软组织结节由于体积小也多半会漏诊。这就是过去发现的肺癌绝大多数是中晚期的主要原因。目前发现肺结节当然包括早期肺癌的最佳方法是CT检查,就发现而言,可用低剂量CT。这又牵出一个问题,X射线究竟是好还是坏?其实,世界上许多事物都有两重性,X射线也一样。自1895年应用于临床以来,X射线拯救了数以亿计人的生命,但人类把它的好忘了,把它的缺陷记住,夸大并进行渲染。这倒过来又把我们自己害了,大家都怕X线,不去检查,早期肿瘤拖到晚期,只有阎王才欢迎。射线对人的作用主要取决于它的量,原子弹的量是要死人的。但适量的射线对人不但无害而且是人类和一切生物生长发育的必备条件。晒太阳就是一项重要的保健措施。用于日常诊断的X射线对人到底有多大危害呢?军事医学科学院的一项研究表明:小于100mSv(mSv,毫希伏,射线计量单位)对人体无影响。常规放射治疗一个疗程至少2000mSv以上,虽然病人有反应,但能接受,停止照射可恢复。长征医院研究测量结果:一次常规胸片:0.2-1.2mSv,一次低剂量CT检查:0.5-1.0mSv,一次常规胸部CT检查:3-5mSv。由此可见,用于诊断的X射线,只要正确使用,不会对人体健康造成损害。人吃五谷杂粮,都是会生病的,也有可能长肺结节,小的肺结节普通胸片可能会漏诊。建议45岁以上的人,不分男女每年至少做一次胸部CT,真的查出有肺结节,也不要慌张,先把诊断搞清楚,因为有许多肺结节是良性,即使是恶性,只要早期发现、准确诊断、正确治疗,健康仍然属于你。