承德医学院附属医院科普号

腹腔镜阑尾切除术可否作为首选呢？患者，女性，24岁，主因转移性右下腹疼痛3天入院，入院后查阑尾彩超提示阑尾炎，查体右下腹压痛，伴反跳痛及肌紧张。完善术前检查无手术禁忌，家属要求微创治疗，故决定行全麻下腹腔镜下阑尾切除术，术中见阑尾化脓坏疽，腹盆腔可见积浓，阑尾与右侧附件，大网膜，回肠粘连。手术顺利，患者术后第5天恢复良好出院。 讨论：以往急性坏疽性阑尾炎开腹手术较多，但现在人们对微创认识较前深入，多数患者愿意选择微创，因此，我们也尝试着用多用微创来为患者解除病痛。众所周知，急性阑尾炎首选手术，仅有少数患者经非手术治疗能够好转。手术分为开腹和腹腔镜手术两种，就目前而言，腹腔镜优势较为明显，切口感染率显著降低，术后恢复快，并发症少，尤其适用肥胖病人。对于急性化脓性或坏疽性阑尾炎微创手术能够将腹腔炎症清理得更为彻底，因为腹腔冲洗可以预防术后盆腔脓肿发生。那么腹腔镜阑尾切除术是否可以作为急性化脓性或坏疽性阑尾首选呢？我的答案是，能。

在日常生活中，我们经常可以看到或听到老年人摔倒或撞伤后髋部疼痛，有的当即就不能站立及行走，有的忍着疼痛还可拐着走，但2、3天后发现不能下床，来医院就诊拍X线后被诊断为：髋部骨折（主要包括股骨颈骨折、股骨转间骨折两大类）。为什么老年人易发生髋部骨折呢？1、老年人骨量丢失、骨强度下降、合并骨质疏松。2、髋部肌群退变，不能有效抵挡有害应力。3、活动能力减低，机体协调能力下降。4、多合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病，认知障碍等，易昏厥摔倒。老年股骨颈骨折有什么特点呢？1、具有较高的发病率，我国目前的老龄人口中，髋部骨折约达660万，其中超过20%骨折一年后死亡。50~70岁的男性髋部骨折发生率为18%,女性为27%,而 >78岁男性上升到30%,女性上升为40%。2、不愈合率高，10%-20%。3、股骨头坏死率高，20%-40%。如何诊断股骨颈骨折呢？1、明确外伤史；2、疼痛、患肢压痛、纵向叩击痛；3、髋部肿胀、瘀斑；4、肢体外旋短缩畸形；5、X线、CT改变。股骨颈骨折分型：如何选择治疗方案?目前对于老年股骨颈骨折，除伴有严重基础性疾病或无法耐受手术者，一般均主张手术治疗。非手术治疗虽然避免手术风险，但易发生骨不连、股骨头坏死、下肢短缩，此外、卧床时间长、褥疮、血栓并发症发生率高。1、对于年龄＜50岁的，即使移位股骨颈骨折，建议选择内固定手术，将来发生股骨头坏死 在考虑关节置换。2、对于55岁—80岁的移位股骨颈骨折患者，建议选择全髋关节置换术，可以早期下床活动，此外，全髋关节置换术使用约20~30年左右，使用时间长。3、对于年龄＞80岁的老年人，不管骨折是否移位，都可以选择人工股骨头置换术治疗，创伤相对较小，手术时间短，但假体使用年限一般10年左右。本文系李嘉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝关节是人体负重活动的重要关节之一，膝关节骨关节病也是老年人的常见病。膝关节的关节软骨变性、骨质增生、关节磨损退变会导致膝关节疼痛，首先表现为上下楼梯或蹲起时的疼痛，随着关节磨损加重，逐渐出现走平路疼痛、静息痛，关节肿胀，出现畸形，严重影响老年人日常生活及活动。 以前，大多数人会认为老人关节疼痛，只能吃点止疼药缓解一下，走路一瘸一拐的没有治疗方法！所以经常看到好多老年人拄着拐，推着轮椅辅助走路，走路左右摇摆，因为每走一步膝关节都太疼了。 膝关节受力：双足站立—体重0.43倍 平路行走—体重3.02倍 上楼梯则达——体重4.25倍 膝关节表面置换术的出现能彻底解决膝关节疼痛，纠正关节畸形，提高患者生活质量！ 何为膝关节表面置换术？顾名思义就是将膝关节股骨、胫骨和髌骨表面磨损的关节软骨削除一薄层，然后将钛钴合金模具固定到截骨面处，中间放置聚乙烯垫充当半月板作用。这样，我们行走不再是骨头磨骨头，有了关节假体保护，行走不再疼痛。 膝关节表面置换适合那些人？ 1、退行性骨关节炎；2、类风湿性关节炎；3、创伤性关节炎4、关节强直5、关节感染、肿瘤。 膝内翻畸形 膝外翻畸形 本文系李嘉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

承德医学院附属医院肝胆外科 陈凯 经皮经肝胆管穿刺置管引流术（percutaneoustranshepatia cholangial drainage,PTCD）为一种方便有效的胆道持续引流减压方法，该手术简单安全，创伤小，并发症少，可明显改善肝功能，缓解高胆红素血症，提高患者生存质量。目前临床上对于无法手术的恶性梗阻性患者多采用PTCD，对于胆道狭窄、胆道结石的患者亦可先行胆道减压，缓解症状后择期手术。我科目前多采用超声引导下行PTCD术治疗良/恶性梗阻性黄疸患者，该术式具有便捷性、高效性，已得到医生及患者的认可和依赖并在临床上广泛应用。 PTCD术由于其具有创伤小、痛苦少等优点，目前被公认为是一种安全有效的治疗恶性梗阻性黄疸的有效减黄方法。超声引导下PTCD术较CT、X线引导下穿刺定位更准确，穿刺置管全过程均在实时监测下进行，彩色多普勒超声能清晰动态显示区分扩张的胆管及周围大血管的关系，避免误伤大血管，能克服穿刺的盲目性，使安全性大大提高，且患者及医护人员不受X线辐射。对于无法移动的急危重病人，医生带个穿刺包就可以在床旁行穿刺置管，防止病人因搬动而加重病情。 恶性梗阻性黄疸常伴胆管扩张及胆管感染，胆汁排泄受阻后导致扩张、破裂，胆汁溢出小静脉，结合型胆红素进入血窦，同时由于肝细胞功能下降，摄取、运载和酯化非结合胆红素能力下降，导致血清TB升高，长期梗阻，可能导致败血症、毒血症、肝功能衰竭等，加速患者死亡。手术治疗是恶性梗阻性黄疸的根治方法，但患者发现时已多属晚期，可行外科根治术者仅占7%，且术后并发症发生率和术后病死率较高，姑息治疗是其最主要的治疗方式。超声引导下经皮经肝胆管引流术适应症较为广泛，良/恶性梗阻性黄疸均可应用，尤其在治疗高位或低位轻、中、重度梗阻性黄疸以及外科手术后胆管狭窄、胆管阻塞性病变等方面优越性更大。目前我科超声引导下PTCD术的适应症有：老年人合并严重心肺疾病的急性胆管炎，适合PTCD术胆道减压；胆管癌、壶腹癌、胰头癌、十二指肠乳头癌、肝门胆管癌等引起的梗阻性黄疸，均可先行PTCD术减黄，改善临床症状，为下一步根治性手术做准备；肝内外胆管结石合并急性胆管炎患者，存在腹痛、发热、黄疸，亦可行PTCD术胆道减压、减黄治疗，改善患者临床症状，提高患者生存质量；急性重症胆管炎患者，过去多采用急诊性胆道减压、T管引流术治疗，先可考虑行PTCD术治疗，效果更佳，且更安全。 超声引导下PTCD术的操作方法：彩超引导由超声医生完成，穿刺置管由临床医生完成，二者密切配合，防止穿刺过程中患者出现突发情况。摆好体位，选好进针部位后，常规消毒皮肤，2%利多卡因局部麻醉，用手术刀将皮肤划一小口，方便后期的引流管置入，超声探头用医用无菌保护套包裹，涂抹消毒耦合剂，嘱患者屏气，临床医师持穿刺针，超声医师持探头实时监测调整穿刺方向，确保准确到达靶胆管，穿刺针斜面要尽可能朝向肝门部，针尖刺入胆管腔内，迅速拔出针芯，此时胆汁外溢，进入导丝后，使其向肝门方向延伸（尽量使放入的引流管能对双侧胆管的胆汁充分引流，我们常使用猪尾管），退出穿刺针，用扩张器扩张充分后，放入引流导管到达靶胆管后见胆汁溢出，拔出导丝，同时将引流管再往里送入，确保引流管侧孔部分进入胆管内，再固定引流管，外接引流袋。 我科由李巍副主任医师率先开展超声引导下PTCD术治疗良/恶性梗阻性黄疸，目前已完成超声引导下PTCD术超过二百例，无一例出现出血、胆漏等并发症，所有患者临床症状均得到有效缓解，TB、ALT、DB、ALP、r-GT及血清蛋白水平下降，显著改善黄疸症状并延长患者的生存期。与此同时，李巍副主任医师穿刺手术技术娴熟，速度快，精准度高，平均手术时间不超过10分钟，穿刺胆管最细直径仅为2.8mm，而文献上报道所穿刺胆管直径应大于或等于4mm方可施行PTCD术，这足以证明我科水平已经达国内先进。以下为李巍副主任医师为一名肝门胆管癌患者采用超声引导下PTCD术术前减黄治疗，手术顺利，穿刺耗时约8分钟，无手术并发症出现，减黄效果良好，术后第5天行肝门胆管癌根治术治疗，患者恢复良好出院。 综上所述，超声引导下PTCD是降低胆道压力的有效方法，适合任何原因引起的梗阻性黄疸。彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管术，可实时动态观察，能选择最佳穿刺点及穿刺路线，避免损伤重要血管，能清晰动态显示穿刺针、扩张器及引流管位置，监测穿刺置管全过程，具有安全准确、便捷高效的特点。与此同时，超声引导下PTCD术能够显著改善良/恶性梗阻性黄疸患者的黄疸症状并延长患者的生存期。因此，我们说超声引导下PTCD为良/恶性梗阻性黄疸患者带来了福音。

谈到胰腺炎大家开始有点害怕，因为胰腺炎的治疗不只是花费大，而且并发症也比较多，常常会有一定比率的患者支撑不住高额的费用而放弃治疗，因此，我想把我治疗胰腺炎的一些经验跟大家分享一下。 首先，谈一下胰腺炎是怎么产生的。一般来讲，胰腺炎的病因有三条，1.高脂血症。2.胆源性如胆囊结石、胆管结石等。3.乙醇。这三条诱因出现的胰腺炎，最好治的是胆源性胰腺炎，其次是高脂血症，最差是乙醇。这里说的最差是预后，意思是花费大，恢复还不好。我们科花费最高的一个病人花了一百多万，前期在我院花费20万，后期转301医院花费过百万，目前仍需治疗，未痊愈。当然，花费少的也就2万以内。这里提到的花费大小的决定因素是胰腺炎并发症，出现肾衰竭，透析费高，出现呼吸衰竭，呼吸机费用高，出现胰腺感染，手术费用高，所以才有花费高这一说。 说了那么多，那么胰腺炎该怎么治疗呢？我们的治疗经验是：总体治疗方案为禁食水、胃肠减压、抗生素预防感染、抑酸、生长抑素抑制胰液分泌、早期大量补液液体复苏治疗。出现并发症需及早处理，如急性呼吸窘迫综合征需呼吸机支持，肾衰竭需床旁血滤治疗，循环衰竭需应用血管活性药物，胰腺感染需手术，腹腔间隔室综合征需手术。 需要强调的是，治疗上虽然说上去就几句话，可是临床上需谨慎应用，及早发现并发症将其控制，这点很关键。此外，早期大量补液很重要，肾功能的维持就看早期液体复苏了，没有补液上限，只要心功能正常，可以多输液。 胰腺炎并非难治的病，早起得到积极正规的治疗，预后还是比较好的，大多数情况下是不出现并发症的，在此，特地写一篇短文供大家参考。 欢迎大家访问我的好大夫个人网站，以上内容均为原创。

众所周知，肝癌的出现一般经历三步曲，肝炎、肝硬化、肝癌。经历了三部曲的肝癌肝癌在治疗上需综合评估，应当予以个体化治疗。什么是个体化治疗？个体化治疗是指某疾病的治疗应当以依据个体情况进行治疗，选择最适合的治疗方式。因为，肝硬化肝功能分级，ABC级，原则上A级才能首先考虑手术，B级慎重考虑手术，C级禁忌手术。也有肝炎阶段患有肝癌的，这种病人应该考虑手术，术后仍需抗病毒治疗，疗效不错。肝硬化阶段的患者常常合并门静脉高压，食管胃底静脉曲张，脾功能亢进，此时如果行肝切除时是务必慎重考虑，然而此类病人疗效差，无论选择何种治疗手段，比如介入，射频等。因此，肝癌合并肝硬化患者的治疗强调个体化治疗非常有意义。 肝癌合并肝硬化患者的手术治疗策略需遵守个体化治疗原则，即肝切除范围遵守个体化治疗原则。手术是切除半肝还是局部切除，或是肝段切除，都需要术前详细评估决定可切除范围。切勿按照肿瘤所在部位不考虑术后肝脏功能恢复情况予以切除，这样术后肝衰竭，肝性脑病是常见的，死亡率高，手术价值得不到体现。所以说，个体化治疗实际是肝癌的手术治疗基本准则。比如，肝癌合并肝硬化患者的肝肿瘤较大，在理论上应当切除半肝的情况下，选择手术方案需慎重，因为如果行半肝切除后，则剩余肝脏体积不足以维持肝功能，容易出现肝衰竭。这样的情况，过去我们常常会遇到。而现在我们是否会想想肝脏的功能术后能否得以维持呢，手术方面可以选择局部切除或者说不规则切除呢，这样效果会不会好呢？ 此外，对于不能切除的肝癌患者，介入射频可选择。在此不再进一步探讨。 下面介绍一例患者，我们制定的手术治疗策略，详细如下： 患者，李某，男，50岁，主因体检发现肝脏占位10天入院，查体全腹无压痛。既往11年前有门静脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血，脾切除手术史。自诉无肝炎病史。入院后检查发现，存在乙肝表面抗原阳性，肺部CT及全身骨扫描无转移，腹部CT提示肝右叶占位考虑肝癌，胃镜提示食管胃底静脉曲张，红色征阴性。其余检查无特殊。术前反复阅片明确肿瘤部位及周围血管分布情况，确定手术治疗方案。经过科室认真讨论后决定行右半肝切除术治疗，术前CT发现肿瘤距离第一肝门第二肝门以及肝中静脉，肝右静脉根部均较远，手术完整切除问题不大，因此，为其制定右半肝切除术治疗，手术是微创还是开腹呢，既往有脾切除手术史，故首选开腹行右半肝切除术治疗，术中见如术前CT所示，肝右叶肿瘤，具体位于第5,6,7段，故行右半肝切除术治疗，手术过程顺利，术中出血100毫升，手术时间为2小时，无术后并发症出现。 手术步骤，我科常规采取选择性阻断肝门方法，即中间入路法切除右半肝，先后游离出肝右动脉、门静脉右支、右肝管，结扎切断，然后离断肝实质，沿着缺血线逐步切开肝包膜，肝实质，遇到血管及胆管行结扎并切断，保护好肝中静脉，仔细分离其右侧分支血管并结扎切断，最后断肝右静脉根部，完整切除右半肝。 手术虽然说起来比较容易，事实上，这要求术者具备很高的技术经验，几处难点在哪？游离第二肝门，第三肝门，容易出血和损伤下腔静脉，手法必须轻柔准确。一旦大出血，手术术野将无法控制。 本病例为典型的肝癌合并肝硬化患者，术前研究其CT时发现最适合的方式是手术切除，术前化验基本正常，但有一点我们注意到了，左肝小，我们如果切除右半肝恐怕剩余肝脏不够用，这种担心是有的，一直到术中我们担心没有了，进入腹腔一看，若行局部切除，患者的终究可能无法切尽，若行半肝切除，肿瘤能切尽，剩余的肝脏体积够不够用。最终我们决定行右半肝切除术，因为我们发现剩余的肝脏超过40％，术后不会出现衰竭。这就是所谓的个体化治疗策略。 通过以上介绍相信大家应该认识到，个体化策略对于肝癌治疗的重要性。我们面对每一位肝癌患者都应该首先做一下全面的病情评估，选择一最为恰当的治疗方式。当然，必须提及一下肝移植，它是肝癌最好的根治方式。但是，普通老百姓有几个能移植得起呢？就算能移植，肝源紧缺的环境下，谁能如愿？因此，在大多数普通三甲医院，治疗手段仍然以手术切除为主，所以说，既然手术切除是主要治疗方式，我们为何不追求最好的治疗策略来有益于患者呢？肝癌手术切除的个体化治疗策略应当引起重视。

一、根据临床症状（肢体麻凉、间歇性跛行、慢性溃疡、静息痛、坏疽等），以及触摸不到下肢浅表动脉（如股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉）。 二、动脉超声、CT血管成像、磁共振血管成像可以明确诊断。

　　2016 年美国肩肘治疗师协会（ASSET）关节镜下肩袖修补术后康复的共识，由美国肩肘治疗师协会所发起，协助治疗师进行临床决策判定。同时也是由国际康复专业多学科协会发起的第一篇康复共识，主要针对关节镜下肩袖修补术后患者术后的康复。其贯彻思想是应用逐渐增大可控的压力来促进肩袖修补术后恢复，同时根据损伤大小、组织质量以及患者个体化特征等因素来制定不同的治疗方案。 　　康复的框架包括：两周的制动和第一阶段的保护引入，术后 2～6 周的被动关节活动，随后恢复主动关节活动度训练，以及术后 12 周开始渐进性力量训练。时机恰当时为需要重返赛场的患者应继续提供功能性训练。 　　肩袖修补术后的困境 　　在 60 岁以上人群中，肩袖损伤发生率约为 30%，在 80 岁人群中翻倍为 60%。在美国，每年因肩袖病理变化进行的手术约 450000 台，直接医疗花费超过 70 亿 / 年。在美国，目前关节镜下修补术已经逐渐替代了传统开放性手术，占比达 95%。 　　近年来，已经有一些随机对照研究试图阐明早期保护性运动和非保护性运动对肩关节结构完整性和患者预后的作用。总的来说，一般有两种观点，术后即刻进行关节活动与延迟至术后 6 周后开始有保护的关节活动，随访一年的结果提示，肩关节活动度、疼痛等级和患者自我主诉无明显差异。 　　虽然顽固性术后僵硬在肩袖修补术后不常见，但仍有一些相关因素与持久的关节活动缺陷有关：钙化性肌炎、粘连性关节囊炎、局部关节表面肌腱撕脱型肩袖修补术（包括肩关节上唇的修补）和急性肩袖单肌腱修补。 　　共识的意见是：对于术后开始关节活动训练的时间，应该由患者、外科医生和治疗师共同权衡。如果关注组织修复，建议更保守的治疗。造成肩袖修补术后失败的风险因素如下：较大的撕裂、组织质量差、患者年龄大、脂肪浸润和肌萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病。这些因素需要在进行康复计划制定时予以考虑。 　　主要推荐 　　1 　　对于中小型撕裂（＜4 cm）的患者而言，一般在术后 6 周内进行保护性被动关节活动度训练，从而在不影响愈合或长期预后的前提下早期重建肩关节活动范围（推荐分类强度 A）。 　　2 　　关节镜下肩袖修补复术后损伤未愈合或再次撕裂并不常见（25%～60%），出现上述情况并不意味着功能预后差。与未愈合或再撕裂相关的因素包括年龄增长、组织质量差、脂肪浸润、萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病等。未愈合和再撕裂常见于术后 3～6 月。因此，在制定治疗计划时，康复医师需要权衡每个动作对肩袖组织所造成的压力，以及其对预后的潜在影响，从而综合的制定康复方案（推荐分类强度 B）。 　　3 　　监护下康复所需要关注的是肩关节外展中立位时外旋的情况，以及上臂前举的关节活动度，因为上述两项反映了患者功能进展的情况（推荐分类强度 A）。 　　4 　　在关节镜下肩袖修补术后一年时，肩关节僵硬并不常见（3%～10%），但是如果患者合并有糖尿病、甲状腺疾病、急性肩袖撕裂、部分层厚撕裂和粘连性关节囊炎时，术后 6 周需额外关注患者肩关节的被动关节活动度，可能对其预后存在有利影响（推荐分类强度 B）。 　　5 　　当患者上肢在力臂较短或抗重力最小的位置时冈上肌的肌电水平 ≤ 15%，可开始肌力训练，继之增加力臂和负重来进行进一步的力量训练（推荐分类强度 C）。 　　6 　　在关节镜下肩袖修补术后，患者教育是非常重要的，教育的内容应包括短期活动修正、家庭运动训练的依从性，以及如何在不影响肩袖愈合的情况下改善肩关节僵硬等（推荐分类强度 B）。 　　ASSET 肩袖损伤术后康复指南 　　首先需要认识到的是，绝大部分的肩袖撕裂并不是由急性损伤所致，而是由肌腱的退行性变所造成。因此，无论何种康复方案都需要注意到肩袖损伤的上述特点。 　　从生物力学角度而言，修复的肌腱在术后 6 个月时其弹性或力量才能恢复到正常水平，此外，也需要考虑到患者的年龄、活动水平、症状持续时间、撕裂的程度、撕裂的部位、受累肌腱数目、肩袖组织质量、肌肉萎缩情况、肩关节其他病理情况和手术方式等。因此，为了制定最佳的康复方案，需与手术医师密切沟通。 　　接受关节镜下肩袖修补术的患者中，大部分仅需要第 1 至第 3 阶段的康复治疗，但是若果患者从事体力工作、运动量较大，或竞技性运动员则需要接受第 4 阶段的康复治疗。一般而言，手术和康复治疗的最终目标都是使患者重获最佳功能状态，但是在治疗过程中，疼痛、关节活动度、肌力和动作完成的质量也能作为临床评价的指标来指导康复的进展。 　　应借助倾角罗盘或角度计来定量评估主动关节活动度，测力计来定量评估肌力（术后第 4 月时可评估亚最大肌力，而在术后 9～12 月时评估最大肌力）。应用患者打分的疼痛量表评估术后疼痛变化情况，而关节囊周围肌肉的功能可在患者主动上抬手臂时进行观察。下面简述关节镜下肩袖修补术后康复指南。 　　第 1 阶段：0～6 周 　　患者教育 　　患者教育是术后最为重要的一项内容，首先需要和患者、患者家属和手术医师进行沟通。重点包括理解肩袖损伤的病理、恢复的时间框架，以及在每一康复阶段所需要注意的各种事项。 　　物理因子治疗 　　虽然被动的物理因子治疗并不能改善患者的长期预后，但是在术后 72 小时之内给予冷疗和经皮神经肌肉电刺激治疗可以减少阿片类药物的使用和控制术后疼痛。在术后 10 天使用冷疗的患者其肩关节肿痛缓解更为明显、训练时疼痛也较轻，也更能耐受康复治疗。但是这些物理因子治疗对患者长期预后的影响目前还不甚明了，因此，可根据患者的需要和医院的配置决定是否进行物理因子治疗。 　　被动关节活动度训练 　　被动关节活动度训练作为康复项目的一部分，对肩袖修补术后患者有益。对近期随机对照研究的分析指出若正确进行被动关节活动度训练，在保持关节活动范围的同时也能保护手术中修补的部分。此阶段康复中，唯一推荐的关节活动度训练是在肩胛平面内抬高上臂，在外展位外旋上臂 20°至 30°。需注意的是，此阶段中进行被动关节活动度训练时需使得肌电水平 ≤ 15%。 　　第 2 阶段：6～12 周 　　此期仍然不建议进行中等至大量负重，或进行重复的活动，主要的康复目标包括增加被动关节活动度和牵伸、开始尝试辅助 - 主动关节活动或主动关节活动训练、继续加强患者教育以增加其对治疗的依从性。 　　此期中患者的力量训练应在疼痛控制良好、被动关节活动范围达到阶段性目标后才开始。四种关键的训练列举如下：外旋（冈下肌和小圆肌）、内旋（肩胛下肌）、划船（三角肌后束和肩胛肌）和前举（三角肌前束和冈上肌）。肌力训练中需注意无痛等张训练、弹性抗阻或闭链运动（肌电活动介于 16%～29%）。 　　在完成此期的康复之后，患者应达到如下标准：无痛情况下进行全范围的被动关节活动、无代偿情况下主动抬高上臂至 120°及以上、能够完成少量非重复性日常生活活动等。 　　第 3 阶段：12～20 周 　　第 3 阶段中的力量训练的肌电活动可达 30%-49%，伸肘的负重水平应在 0-2 磅。对大部分患者而言，在完成了第 3 阶段的康复训练之后，他们关节镜下肩袖修补术后的康复也就完成了。 　　第 4 阶段：20～26 周 　　第 4 阶段的治疗包括大强度的力量训练，仅适用于从事体力活动或专业的运动员中。此阶段的训练中，相关肌肉的肌电活动可达 50% 以上。 　　监护下康复训练的频率和模式 　　对关节镜下肩袖修补术后的患者而言，对监护下康复训练的频率和模式目前尚无定论。但是，本共识认为，鉴于此康复过程的复杂性，在康复过程中需要不断对患者进行强化、监督其康复过程，在术后的 6～12 周时尤其需加强监督。 　　在治疗师访视频率上，ASSET 建议在第一阶段治疗中的访视频率为每周一次，之后则根据患者恢复的进程进行权衡，增加或减少访视的频率。下表列举了不同时间点康复项目。 　　表 1? 不同时间点的康复项目 　　并发症的治疗 　　在接受关节镜下肩袖修补术的患者中，需注意的是只有达到每个阶段的康复目标后，才适宜进入下一阶段的治疗。如果没有达到康复目标，则需要和手术医生联系，商讨调整康复方案或目标。如果患者存在疼痛、未能达成关节活动范围目标、对家庭康复训练依从性不佳、未能遵从促进愈合的注意事项等，则提示其暂不适合进入下一阶段的康复治疗。 　　关节镜下肩袖修补术后一个常见的并发症是术后疼痛和关节僵硬。这也是康复过程中所需要解决的关键问题。需注意的是对关节活动范围的评估始于第一次家庭访视，在整个康复过程中也需要反复评估。 　　在康复治疗的后期，由于关注逐渐转移到增加活动量和加强力量训练，而减少了关节活动范围训练的时间，所以可能出现关节活动范围轻微的减小。此时，ASSET 的建议是增加家庭训练的频率而不是增加牵伸的强度（增加牵伸强度只会引起更剧烈的疼痛）。与之相对，增加牵伸频率而减少强度不仅可缓解疼痛，也可改善关节活动范围。 　　另一个常见的并发症与上臂前举相关，造成上臂前举困难的因素有两个，一是肌肉协调差，二是出现了再撕裂。最简单的区分方法是治疗师被动前举患者前臂，然后观察其是否能主动维持该位置。如怀疑再撕裂可能存在，则需及时与手术医师联系。 　　最后，如果患者对重返赛场有较高的要求，此时需要增加监护下康复的时间。需要和患者保持良好沟通，重申治疗目标。 　　结论 　　关节镜肩袖修补术无论对患者、外科医师还是康复专业人员而言都是常见的挑战。手术的目标是重建肩关节对称性、全关节活动范围的主动和被动活动，平衡肩关节和肩胸关节力矩，重建肩关节无痛性活动。因此，为了使患者预后最佳，外科医师和康复专业人员需要通力协作，为患者制定个体化康复治疗方案。 　　

来源：医学之声 1、血红蛋白浓度（Hb） 介绍： 血红蛋白浓度指单位提及(L)血液内所含的血红蛋白的量，血红蛋白又称血色素，是红细胞的主要组成部分，能与氧结合，运输氧和二氧化碳。 正常值： 男性 120～160g/L 女性 110～150g/L 新生儿 170～200g/L 临床意义： 血红蛋白增高： 降低的临床意义基本和红细胞计数的临床意义相似，但血红蛋白能更好地反映贫血的程度。血红蛋白增多有以下情况： (1) 生理性增多：见于高原居民，胎儿和新生儿，剧烈活动，恐惧，冷水浴等； (2) 病理性增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾患和血管畸形，如法洛四联症，发绀型先天性心脏病，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，肺动脉或肺静脉瘘及携氧能力低的异常血红蛋白病等；也见于某些肿瘤或肾脏疾病，如肾癌，肝细胞癌，肾胚胎瘤及肾盂积水，多囊肾等。 血红蛋白减少 (1)生理性减少： 3个月的婴儿至15岁以前的儿童，主要因生长发育迅速而致的造血系统造血的相对不足，一般可较正常人的低10%-20％，妊娠中期和后期由于妊娠血容量增加而使血液被稀释，老年人由于骨髓造血功能逐渐降低，可导致红细胞和血红蛋白含量减少。 (2)病理性减少： ① 骨髓造血功能衰竭，如再生障碍性贫血，骨髓纤维化所伴发的贫血； ② 因造血物质缺乏或利用障碍所致的贫血，如缺铁性贫血，叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血； ③ 因红细胞膜，酶遗传性的缺陷或外来因素所致红细胞破坏过多而导致的贫血，如遗传性球形红细胞增多症，海洋性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿，异常血红蛋白病，免疫性溶血性贫血，心脏体外循环的大手术或某些生物性和化学性等因素所致的溶血性贫血以及某些急性或慢性失血所致的贫血。 2、红细胞计数(RBC) 简介 ： 红细胞计数，是指单位体积血液中所含的红细胞数目，对于提示累及红细胞系统的疾病有重要意义。 正常值： 男性 (4.0～5.5)×1012/L; 女性 (3.5～5.0)×1012/L; 新生儿 (6.0～7.0)×1012/L。 临床意义： 红细胞计数值增多 ① 慢性肺源性心脏病，先天性心脏病，肺气肿及心力衰竭等； ② 真性红细胞增多症； ③ 严重脱水，大面积烧伤； ④ 慢性一氧化碳中毒； ⑤ 肾癌，肾上腺肿瘤； ⑥ 药物如雄激素及其衍生物，肾上腺皮质激素类等可引起红细胞增多， ⑦ 高山居民，新生儿可见生理性增高。 红细胞计数值减少 ① 各种贫血：如缺铁性贫血，失血性贫血，营养不良性贫血，溶血性贫血，再生障碍性贫血；感染，肾病，肝病，胃切除术后，出血性疾病，甲状腺功能减退症，白血病以及接触苯胺等化学物质引起职业中毒等所致的贫血； ② 各种原因引起的大量失血（如产后，手术后），重症寄生虫病等； ③ 老年人骨髓造血功能下降。 3、白细胞计数（WBC） 简介： 白细胞计数，是指计数单位体积血液中所含的白细胞数目，旧称白血球，是机体防御系统的重要组成部分。 正常值： 成人（4.0～10.0）×109/L； 儿童（5.0～12.0 ）×1109/L； 6个月至2岁（11.0～12.0）×109/L； 新生儿（15.0～20.0）×109/L。 临床意义： 白细胞计数值的高低可提示累及白细胞系统的疾病。 白细胞计数增多 见于急性感染，尿毒症，严重烧伤，急性出血，组织损伤，大手术后，白血病等。 白细胞计数减少 见于伤寒及副伤寒，疟疾，再生障碍性贫血，急性粒细胞缺乏症，脾功能亢进，X线，放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。 6、白细胞分类计数 简介： 血液离心时表层为灰白色，这部分的细胞即称为白细胞。它是一组形态、功能和在发育与分化阶段不同的非均质性混合细胞的统称，依据形态、功能和来源而分为粒细胞、淋巴细胞、单核细胞三类。仅以白细胞计数判定临床意义有一定局限性，应结合白细胞分类计数分析病情，较为确切。 正常值： 中性粒细胞： 杆状核1%～5% (0.04～0.5)×109/L； 分叶核50%～70% (2～7)×109/L； 嗜酸粒细胞：0.5%～5.0% (0.05～0.5)×109/L； 嗜碱粒细胞：0%～1% (0～0.1)×109/L； 淋巴细胞：20%～40% (0.2～0.4)×109/L； 单核细胞：3%～8% (0.08～0.8)×109/L。 注：前面是分类百分占比，后面是绝对值 临床意义： (1) 中性粒细胞： 增多见于急性和化脓性感染(疖痈、脓肿、肺炎、阑尾炎、丹毒、败血症、内脏穿孔、猩红热等)、各种中毒(酸中毒、尿毒症、铅中毒、汞中毒等)，组织损伤、恶性肿瘤、急性大出血、急性溶血等。减少见于伤寒、副伤寒、麻疹、流感等传染病；化疗、放疗。某些血液病(再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、白细胞减少症、骨髓增殖异常综合征等)、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。 (2 )嗜酸粒细胞： 增多见于过敏性疾病、皮肤病、寄生虫病、某些血液病，射线照射后、脾切除术后、传染病恢复期等。减少见于伤寒、副伤寒、应用糖皮质激素、促肾上腺皮质激素等。 (3) 淋巴细胞： 增多见于某些传染病(百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、淋巴细胞性白血病和淋巴瘤等)。减少见于多种传染病的急性期，放射病、免疫缺陷病等。 (4) 单核细胞： 增多见于结核病、伤寒，感染性心内膜炎、疟疾、单核细胞白血病、黑热病及传染病的恢复期等。 (5) 嗜碱粒细胞： 多见于慢性粒细胞性白血病、嗜碱粒细胞白血病、霍奇金病、脾切除术后等。 4、血小板计数 简介： 血小板计数，指单位体积血液中所含的血小板数目，血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管的完整性，有效的血小板质量和数量在集体正常止血过程中发挥着重要作用，血小板止血兼有机械性的堵塞伤口和生物化学性的粘附聚合作用。 正常值： (100～280)×109/L 男性 (108～273)×109/L 女性 (148～257)×109/L 平均值 190×109/L 临床意义： (1) 生理变异： 健康人的血小板数比较稳定，在一日之间没有大的变动，亦无性别与年龄明显差别，有些妇女血小板可呈周期性(月经期)轻度下降。 (2) 病理意义： 血小板减少见于原发性血小板减少性紫癜，某些内科疾患如胶原性疾患，脾功能亢进，尿毒症，肿瘤骨髓转移引起骨髓纤维化时可继发血小板减少，某些造血系统疾患如白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，骨髓增生异常综合征等均可伴有血小板减少，凡体内血小板消耗过多，如弥散性血管内凝血及血栓性血小板减少性紫癜，败血症，粟粒结核等血小板也往往减少。 血小板显著增多主要见于原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，慢性粒细胞白血病以及肿瘤骨髓转移(有溶骨性变化时)，在脾切除手术后，血小板也能呈现一过性增多，此外，骨折，出血和手术后，血小板可反应性轻度增高。 5、网织红细胞计数（RC） 简介： 网织红细胞是没有完全成熟的红细胞，该细胞内残存的核糖核酸经特殊染色后成“网状”结构。 正常值： 成人 0.5％～1.5％，绝对值（24～84）×109/L； 新生儿 2.0％～6.0％，绝对值（144～336）×109/L。 临床意义： 网织红细胞计数增多，表示骨髓造血功能旺盛，见于溶血性贫血，出血性贫血，恶性贫血，以及缺铁性贫血和巨幼细胞贫血治疗有效时，网织红细胞计数降低，见于再生障碍性贫血。 7、红细胞比积 简介： 红细胞比积又称红细胞压积(PCV)，是指一定量的抗凝血积压后红细胞占全血的容积比，是一种间接反映红细胞数量、大小及体积的简单方法。结合红细胞计数和血红蛋白含量，可计算红细胞平均值，有助于贫血的形态学分类。 正常值： 男性：0.40～0.50 (40～50vol%) 女性：0.37～0.48 (37～48vol%) 新生儿：0.49～0.60 (49～60vol%) 临床意义： (1) 增大： ①严重脱水(大量呕吐、腹泻、失水等)。 ②大面积烧伤。 ③真性红细胞增多症。 ④继发性红细胞增多症(新生儿、高原病、重症肺源性心脏病等)。 (2) 减少： ①贫血或妊娠稀血症。 ②继发性纤维蛋白溶解症。 ③流行性出血热并发高血容量综合征。 ④妊高症。 8、平均红细胞体积（MCV） 简介： 平均红细胞体积(MCV)是指人体单个红细胞的平均体积，通常是间接计算得到，临床方便的计算公式是：平均红细胞体积（fl）=HCT/RBC×100。 正常值： 手工法 82～92fl 血细胞分析仪法 80～100fl 临床意义： 对贫血进行形态学分类的敏感指标，比平均红细胞血红蛋白量，平均红细胞血红蛋白浓度临床价值更大。 (1)体积增大：见于大细胞性贫血。 (2)体积缩小：见于小细胞性低色素性贫血。 生理学改变： ① 升高：新生儿升高约12%，妊娠约高5%，饮酒约升高4%，吸烟约升高3%，口服避孕药约升高1%。 ② 降低：激烈的肌肉活动约降低4%，6个月以前的儿童约降低10%。 药物影响： ①升高：可引起巨幼红细胞贫血的药物有巴比妥酸盐，苯巴比妥(叶酸代谢障碍)，格鲁米特，苯妥英钠，非那西丁(偶尔)，氨苯喋啶，雌激素，苯乙双胍(致叶酸或维生素B12缺乏)，呋喃类，新霉素，异烟肼，环丝氨酸，氨基苯甲酸(诱致消化道吸收障碍所致)，氨基水杨酸，甲氨蝶呤，秋水仙碱(伴维生素B12缺乏)，其中抗惊厥药约升高3%。 ②降低：双香豆素乙酯可发生小细胞低色素性贫血。 病理学改变： ①升高：见于营养不良性巨幼红细胞性贫血(营养不良;吸收不良；胃切除术后，肠病，裂头绦虫等寄生虫病；及恶性贫血，混合缺乏，叶酸，维生素B12缺乏；遗传原因)，酒精性肝硬化，胰外功能不全，获得性溶血性贫血，出血性贫血再生之后和甲状腺功能低下。 ② 降低：见于小细胞低色素贫血(由癌或感染引起的继发性贫血；高铁血症见于铁粒幼红细胞贫血和铅中毒及CO中毒)，全身性溶血性贫血(地中海贫血，遗传性球形红细胞增多症，先天性丙酮酸激酶缺乏症)等。 9、平均红细胞血红蛋白（MCH） 简 介： 平均红细胞血红蛋白含量(MCH)系指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位，MCH=Hb含量/红细胞百万数，临床上用于对贫血进行形态学分类。 正常值： 手工法 27～31pg 血细胞分析仪法 27～34pg 新生儿：23-30 pg (1.5-2.0 fmol) 临床意义： 降低：即为单纯小细胞性贫血，小细胞低色素性贫血，也见于缺铁，慢性失血，口炎性腹泻，胃酸缺乏，妊娠，地中海贫血，铁粒幼红细胞贫血，巨幼红细胞贫血。 升高：常为大细胞性贫血，见于恶性贫血，叶酸缺乏，长期饥饿，网织红细胞增多症，甲状腺功能减退，再生障碍性贫血。 10、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC） 简介 ： 平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)，即平均每1升血细胞中所含血红蛋白克数，以g/L表示，计算公式如下：MCHC=每升血液中血红蛋白克数(g/L)/每升血液中红细胞比积(L/L) 正常值： MCHC：32%～36%（320～360g/L） 临床意义： 1、升高：高色素性贫血，严重呕吐，频繁腹泻，真性红细胞增多症，慢性一氧化碳中毒，心力衰竭等。 2、降低：小细胞低色素性贫血。 11、红细胞体积分布宽度（RDW） 简介： 红细胞体积分布宽度为反映红细胞体积大小异质性的参数，常以所测得红细胞体积大小的变异系数。 正常值： ＜0.15（＜15％）， RDW－CV 11.5％～14.5％。 临床意义： 1、红细胞体积分布宽度增大，见于缺铁性贫血，尤其是MCV尚处于参考值范围时红细胞体积分布宽度增大，更是早期缺铁性贫血的特征， 2、缺血性贫血和轻型地中海性贫血均可见MCV下降，但前者红细胞体积分布宽度增大，而后者RDW正常，有助于鉴别。 3、溶血性贫血和巨幼细胞性贫血，MCV及红细胞体积分布宽度均增大，而再生障碍性贫血MCV及红细胞体积分布宽度均无变化。

原创 消化病科普 随着B超和CT的普及，肝脏钙化灶性病变的检出率明显增加，肝内钙化灶是否疾病，是否需要治疗一直是困扰广大群众的疑问，因此有必要了解肝内钙化灶的相关知识。 什么是肝内钙化灶 肝内钙化灶在B超上会出现类似结石一样的强回声，或CT检查时表现为肝内高密度影像。因此有时肝内钙化灶与肝内胆管结石容易相互混淆。所以很多人所谓的“肝内胆管结石”很可能只是肝内钙化灶。虽然肝内钙化灶和肝内胆管结石都有相似的强回声团及声影，但钙化灶一般不引起肝胆管扩张。 肝内钙化灶从何而来 形成肝内钙化灶的病变很多，包括：肝内胆管结石，是最常见的因素；肝内慢性炎症或创伤；寄生虫感染；肝脏良恶性肿瘤和肝内转移瘤钙化；概括起来肝内钙化灶通常由肝实质细胞炎症后形成的“疤痕”，也可能是肝内胆管壁部分钙化的结果，常由于炎症、寄生虫等感染后引起。单纯的钙化灶无明显症状，一般不会引起疼痛，对身体没有明显伤害，也无需治疗。 与肝内胆管结石的鉴别 肝内胆管结石常见症状是肝区轻微疼痛，重者可引起剧痛，高热、黄疸等，并在胆管远端出现扩张。在超声检查时，肝内胆管且结石的“强回声光团”大都沿肝内胆管走向分布，这与钙化灶是完全不同的。所以B超发现肝内有“光团”后，要区别是肝内钙化灶还是肝内胆管结石，一个重要依据就是看远端胆管有没有扩张，而扩张的胆管内最容易形成淤滞性泥沙样结石。如果强光团周围出现液性暗区，同时伴有近侧胆管狭窄和远侧胆管扩张，更能确定为肝内胆管结石。 肝内钙化灶的B超图像特点是：呈“品字”或“等号”状分散的强回声，走行于胆管腔外，后方大多无声影或淡的声影，同时无肝内胆管扩张。 而CT则能清晰地显示肝内胆管结石的部位、大小、形态及伴随病变，增强扫描还可确定B超难以显示的局限性轻度胆管扩张和肝萎缩，并除外其它病变。 其他病因引起的钙化灶 肝脏寄生虫病也可以出现钙化，常见有肝包虫病和肝血吸虫病，前者多见于牧民，后者多为疫区的农民和渔民。 肝内钙化灶也可于肝内肿瘤，但钙化灶不能作为诊断原发还是继发性肿瘤的依据，更无法鉴别其良恶性，应综合临床表现、影像学和辅助检查等多方面资料，必要时在B超或CT引导下穿刺活检，以获得组织学诊断结果。 多数肝内钙化灶是在正常体检时偶然被发现，也可能与先天发育、营养不良、钙磷代谢紊乱或损伤等因素有关，也可能是某些病变，如肝内胆管结石、肝脓肿或肝脏创伤愈合后改变。 总之，对肝内钙化灶不必盲目害怕和恐惧，首先要排除肝脏原发性或继发性肿瘤，继而要区分肝脏感染和炎症，进一步明确钙化灶是不是肝内胆管结石或者寄生虫感染后钙化。若是有相应病因引起的则对因治疗，若排除了这些原因后由其他原因引起的陈旧性钙化灶则不必过多担心，也无需治疗，体检时复查即可。