佛山市第一人民医院妇科科普号

一个畸胎瘤的患者入院后神神秘秘地问我“医生，我什么时候手术，我妈说要约法师，把畸胎瘤里面的胎拿回去做法事”不相信鬼神论的我听了也瞬间鸡皮疙瘩掉一地。那么，畸胎瘤里面有“胎”吗？当然，没有啦！畸胎瘤是卵巢生殖细胞瘤的一种，也是最常见的一种，95%以上都是良性的。它是由多胚层组织构成的，也因为有多个胚层组织，所以畸胎瘤可以有多种“成分”，比如毛发、牙齿、脂肪、骨头等等，也许也是因为这样才叫“畸胎瘤”，但是里面是没有正常胚胎的。畸胎瘤分为成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤约占95%，属于良性肿瘤，可以发生在任何年龄的女性，20-40岁最常见。一般是单侧的。未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤，约占1%-3%，多见于年轻患者，平均年龄11-19岁。超声一旦诊断畸胎瘤，原则上都需要手术治疗，但是＜2厘米的畸胎瘤如果手术的话，术中有可能找不到病灶，这个时候医生可能告诉你暂时不需要手术，叫你定期复查。

Hpv病毒可分为：（1）高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68共14种；长期感染可导致宫颈癌的发生。（2）低危型：6、11、40、42、43、44、54、61、70、72、81、108等型号，可导致生殖道湿庞。高危Hpv感染就一定会导致宫颈癌吗？多项综合研究显示，在液基细胞学检查（TCT）正常的妇女中，发现Hpv的感染率为10一40%，但需要知道的是，绝大多数女性Hpv感染为一过性，80%的感染者在8一12个月内自然清除，这部分患者中，只有10-15%的患者为持续感染，而持续感染的患者中，也只有少数患者有可能发展成宫颈癌。所以，Hpv感染之后不一定都会发生宫颈癌。因此，对于一过性HpV感染不需要治疗，但对于持续性Hpv感染者要治疗，但要追踪随访，或定制个性化检查方案。而对于这极少小部分人来说，发现有持续感染Hpv后，1一2年左右可引起宫颈轻微病变；发展到癌前病变需5一8年左右，癌前病变再发展到癌，需2一5年左右，即从Hpv感染开始至发展为宫颈癌，所需的时间一般为5一10年左右。所以，我们是绝对有充足的时间作筛查及治疗，将宫颈癌消灭在萌芽状态中。

一、曼月乐环： 即是左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-US).又称为药物环;是一个由T形支架，经高科技方法置入孕激素，缓慢释放局部作用于子宫内膜，从而得到可靠的避孕效果，还能治疗子宫内膜病变。 二、曼月乐环含左炔诺酮药物52mg，每天自动释放20ug，有效期5年。 三、曼月乐环可以治疗哪些妇科病? 1.月经量过多。 2.预防子宫内膜息肉复发。 3.子宫内膜增生症，甚至可严格选择年轻病人的子宫内膜不典型增生症(告知情同意)。 4.子宫腺肌症、子宫内膜异位症。 5.改善或消除痛经。 6.子宫瘢痕憇室。 四、曼月乐可降低子宫内膜癌及卵巢癌的发生率，同时不增加乳腺癌的发生风险。 五、良性乳腺疾病不是放置曼月乐环的禁忌症;而乳腺癌属于放置曼月乐环的禁忌症。 六、什么时候上曼月乐环合适? 1.月经期第3-5天。 2.人工流产病人，可在术后即刻放置。 3.如果刮宫术病人，可等病理结果出来后再放置。 4.更换新的环，可在月经周期的任何时间进行。 七、曼月乐环会影响生育吗? 曼月乐环不影响生育的，取环后子宫内膜恢复生长，80%的妇女取出环后12月内受孕。 八、子宫体积超大，不适宜放置曼月乐环，容易脱落，认为宫腔深度≦8cm较为合适;如≧10cm，则要使用GnRHa数月，子宫缩小后再上曼月乐环。 九、上曼月乐环后，要进行长期管理，复查时间分别为术后1.3.6个月，以后为每年一次。 十、上曼月乐环后的月经改变情况。 1.月经周期正常、或经量减少。 2.闭经。 闭经≠绝经;绝经是指卵巢功能衰竭、无排卵、没有周期性卵巢激素分泌，而无子宫内膜脱落。 曼月乐环导致闭经是子宫内膜处于冬眠状态，无周期性脱落，取环后便可恢复月经来潮。 3.上曼月乐后，卵巢仍有卵泡发育、排卵状态。 4.点滴性阴道出血，是上曼月乐环较常见，让人不容易接受的症状;主要是曼月乐环释放孕激素作用于子宫内膜不规则脱落所致，多为6-12个月，个别可持续1-2年，一般不用治疗或给予止血药，严重者也可加用口服避孕药。

痛经是妇科较常见的临床症状。你受到过痛经的折磨吗?如果没有,你就太幸运了;多个调查数据显示80-90%的女性在一生中都会遭遇过痛经，只是轻重不同已。痛经分为原发性和继发性两种。原发性痛经：多见于年轻女性，无盆腔器质性病变,是子宫肌层痉挛性收缩或子宫颈管狭窄引起的痛经，月经时内膜脱落后，疼痛减轻，故也称为“膜样痛经”。继发痛经：属于病理性痛经，常见于子宫内膜异位症，子宫腺肌症，子宫粘膜下肌瘤，盆腔炎性疾病，盆腔粘连等器质性病变。但大多数学者认为：不论是原发性或继发性痛经其体内合成前列腺素增多，对痛经起到推波助浪的作用。吴医生给你几点建议，轻松应对痛经。1.养成合理低糖、低脂、高蛋白的饮食习惯，不进食垃圾食品。2.经前及月经期间保持充足的睡眠、心情放松、情绪稳定。3.多吃蔬菜水果、B族维生素和镁补充剂可降低疼痛;香蕉含镁离子丰富。4.热敷下腹部扩张血管，有助子宫平滑肌松驰，减缓疼痛。5.非处方止痛药。芬必得、炎痛喜康、消炎痛、甲灭酸、扑热息痛片等非甾体类抗炎药;是前列腺素合成酶抑制剂，有效降低前列腺素的合成，使子宫张力和收缩下降而止痛。在月经前2-3天开始服药，该类药副作用有消化道反应和中枢神经系统症状，用药不得超过3天。6.解痉镇静剂：如阿司匹林、阿托品、654-2、氯丙嗪、颅痛定等。7.钙离子通道阻滞剂，该类药解除子宫痉挛收缩，扩张血管，改善子宫血运、无副作用。如：心痛定20-40mg/日。8.补充谷维素。谷维素可调节自主神经、改善经前期精神紧张症有明显效果。9.口服避孕药:抑制下丘脑——垂体——卵巢轴，抑制排卵，抑制子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平达到镇痛效果，原发性痛经有效率达90%;如达英-35、优思明、优思悦、妈富隆、复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片等。服法：月经周期第5天开始，每天一次，每次1片，共21天。该类药副作用为消化道症状，肝功能异常。≥35岁或有糖尿病、高血压、高血脂者，要警惕血栓发生的风险。如果是继发性痛经，治疗处理原发病为主，也可参照上述治疗方法。

子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一种子宫颈病变，可发生于有性生活的任何年龄段。但较常发生于30-40岁女性。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别CIN具有癌变潜能，可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。CIN反映了子宫颈癌发生、发展中的连续过程，通过筛查发现CIN，治疗高级别病变，是预防子宫颈癌行之有效的措施。CIN分为三个等级——即CINI、CINII、CINIII。WHO的细胞学二级分类法——即LSIL和HSIL。LSIL相当于CINI，HSIL包括CINIII和大部分CINII。TBS分级诊断法。国际癌症协会的宫颈细胞学诊断分类标准（TBS）1、正常范围。2、意义不明确的非典型鳞状上皮细胞和腺细胞（ASC-US）。3、非典型鳞状细胞除外高度鳞状上皮细胞（ASC-H）。4、低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）。5、高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）。6、鳞状上皮细胞癌和腺癌。宫颈异常情况的治疗方案。一、LSIL大约60%会自然清退，细胞学检查为LSIL及以下者可以观察随访为主。在随访的过程中病变发展或持续存在2年者，宜进行治疗。细胞学为LSIL，阴道镜检查充分者可采用激光等消融治疗，如阴道镜检查不充分，或不能排除HSIL，或ECC阳性者采用子宫颈锥切术。二、HSILHSIL可以发展为浸润癌，需要治疗，阴道镜检查充分者，可用子宫颈锥切术或消融治疗；阴道镜检查不充分者，宜采用子宫颈锥切术：①冷刀锥切术。②子宫颈环形电切术（LEEP）。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他良性妇科疾病的，HSIL也可行子宫切除术。宫颈癌筛查指南1、开始子宫颈抹片检查时间。21岁以下的女性无论有无性生活均可不需要进行检查。21岁开始接受子宫抹片检查，不需要HPV检查（不论疫苗接种与否）。2、建议子宫颈抹片检查频率21-29岁的女性每三年应接受子宫颈抹片检查，不需要HPV检查。30-65岁的女性每三年进行一次子宫颈抹片检查。不需要HPV检查或者每5年一次HPV与子宫颈抹片同时检查。3、停止子宫颈抹片检查时间。65岁以上女性，过去10年检查均阴性并且没有CINII、CINIII及宫颈癌病史，可以不用检查。任何年龄的女性，如果已行子宫切除术并且没有宫颈病变病史的，应停止子宫颈抹片。

原创： 邹世恩 恩哥聊健康 昨天 HPV 我们都清楚，高危型人乳头瘤病毒HPV持续感染，是宫颈癌的致病元凶，还会引起阴道癌、外阴癌、肛周癌和男性的阴茎癌等。 如果备孕阶段检查出来HPV感染，该怎么办？先治疗还是先怀孕？不少妇产科医生也有点懵圈。 一起来看这11个知识点： 1、HPV感染很常见，大概80%以上的女性一生中曾经感染过高危型HPV。不过90%以上的感染者可以在1年左右自己转阴性。 2、低危型HPV会引起生殖道的疣，不致癌；只有高危型HPV持续感染才会致癌。但即使高危型HPV持续感染，也只有很小的比例可能会变成宫颈癌或者癌前病变，绝大多数相安无事。 3、清除HPV没有特效药，所以指望干扰素之类可以治疗转阴，不如自己好好锻炼身体，增强自身免疫力。 4、HPV感染后不会进入血液系统（所以，自然感染HPV不会产生足够的保护性抗体），不会影响胎儿发育。不过HPV可能会直接感染到宫腔，目前有少量的人群研究显示，自然流产或者早产者宫颈和胎盘中HPV感染率比正常孕妇高一点，但是不能直接认定HPV会增加自然流产或者早产的风险。 5、简单地说，检查HPV阳性，只要确定没有宫颈癌前病变和癌，备孕可以正常进行。 6、如何确定宫颈有无癌变或癌前病变？需要HPV检测联合TCT来综合判断，必要时做阴道镜活检和宫颈锥切术。 7、怀孕之前，查到癌前病变，包括宫颈上皮内瘤变2-3级（CIN 2-3级）/高级别鳞状上皮内病变（HSIL），或是癌，都建议积极治疗。因为谁也不知道，你需要花多少时间才能成功怀孕。 8、如果孕期检查才发现HPV阳性，只要明确不是宫颈癌，都不需要处理，等到产后再治疗。因为就算有癌前病变，它也不是癌，产后治疗完全来得及。Ps：孕期禁宫颈锥切和宫颈管搔刮。 9、HPV阳性，不管是顺产还是剖宫产，宝宝出生时都可能因接触到污染的产道和羊水而感染HPV。顺产的风险更大一些。 10、如果低危型HPV引起产道有尖锐湿疣，顺产导致宝宝感染的风险太大，建议剖宫产。 11、不过，因为总体来说顺产优于剖宫产，所以美国妇产科医师协会建议没有必要因为HPV感染而选择剖宫产。因为剖宫产也不能完全避免宝宝感染，况且即使宝宝感染HPV，2年之内绝大多数都会清除掉。

关于HPV疫苗，你知道多少？目前由于网络的咨询发达，和人们大众的知识水平的提高，对于很多医学上的事情也有了不少的了解，但也由于网络太过发达，传播的资讯也是参差不齐，得不到正确的认识，所以，对于HPV病毒和HPV的疫苗，以下做一个讲解，希望大家都会有个正确的认识。一、人乳头瘤病毒（HPV）是什么？经过多年来的多项科学研究显示，HPV病毒是引起宫颈癌的特异性病毒，99.7%的宫颈癌都是HPV感染所引起的。二、HPV分为高危型、低危型代表什么意思呢？①：高危型HPV：包括：16 ，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68共14种；如长期持续感染，可能会导致宫颈癌的发生。②：低危型HPV：包括6，11，40，42，43，44，54，61，70，72，81，108等约100多种，感染后可能会导致生殖器湿疣。三、HPV感染率高吗？HPV感染在女性中较为普遍，有数据显示，处于性活跃期的妇女，HPV病毒的感染率为50-80%，并且感染时通常没有任何症状，因此不容易被察觉。HPV病毒感染的两个高发期：26-30岁，45-60岁。四、感染了HPV就一定会得宫颈癌吗？50-90%的HPV病毒感染，可在感染后的8-18个月内被自身的免疫系统清除，这称为一过性感染；另有10-15%的高危HPV病毒为持续性感染，才会有可能进展为恶性病变，也就是宫颈癌。五、什么是HPV疫苗？HPV疫苗，就是取用高危的HPV病毒，经过科学的方法制成针剂，在人体内产生相对应的亚型抗体，防止相对应的高危HPV感染，预防宫颈癌的发生。六、二价、四价、九价疫苗各代表什么？二价疫苗：针对HPV16和18亚型，这两种亚型是导致宫颈癌的主要亚型，可以覆盖到70-75%的宫颈癌。四价疫苗：在二价疫苗的基础上加了HPV6和11型，因为6和11型可导致90%的生殖道尖锐湿疣。九价疫苗：在四价疫苗的基础上加了HPV31，33，45，52，58（其中HPV52，58型，是亚洲人最容易感染的），能预防90%的宫颈癌。七、目前，国内有哪几种HPV疫苗接种？目前，国内有二价，和四价HPV疫苗接种，九价疫苗已取得开展临床试验的批准，往后的日子会在在国内上市。八、只要接种了HPV疫苗，就一定不会患子宫颈癌吗？注射了疫苗并不等于一定不会患宫颈癌，从目前的数据来看，不论二价、四价还是九价疫苗，只是预防大部分的高危HPV，但还有部分高危HPV，疫苗内并不包含的，所以接种过疫苗的妇女，仍需要进行定期的子宫颈癌体检。九、HPV疫苗安全吗？HPV疫苗已在全球使用数十年，已被证实具有良好的安全性，绝大多数人接种HPV疫苗后没有不良反应，仅有少数人会发生一些较轻微的反应，如，接种部位红肿，疼痛，发热，头痛，疲倦，恶心，肌肉或关节酸痛，但很快会恢复好，严重的过敏反应非常罕见。十、接种HPV疫苗适用于哪些年龄段？二价疫苗：适用于9-25岁。四价疫苗：适用于20-45岁。年龄的限制不是绝对的，几岁都可以接种，但预防的效果会随着年龄的增长而下降。一般比较建议没有性接触的女性来打。十一、月经期可以接种HPV疫苗吗？可以的，经期不影响接种高危HPV疫苗。十二、孕期和哺乳期可以接种HPV疫苗吗？目前，不推荐已经怀孕的孕妇和哺乳期妇女接种HPV疫苗，但由于目前的资料未显示疫苗对胎儿有不利影响，所以，如在HPV疫苗接种的六个月内意外怀孕，是可以继续妊娠的。十三、接种高危HPV疫苗后，可以保护多长时间呢？有研究数据显示，接种HPV疫苗后获得的保护可以持续8年。十四，注意事项：①：检测HPV阴性，才可以接种HPV疫苗。②：接种HPV疫苗后，仍需要定期检查HPV（无性生活史者，不须检测）。③：接种HPV疫苗半年后，才建议备孕。十五、接种HPV疫苗的时间：二价疫苗（共三针）：第一针→1个月→6个月。四价疫苗（共三针）：第一针→2个月→6个月。十六、宫颈癌如何筛查？①：无论有无性生活，未满21岁不用查。②：年满21岁（有性生活）开始，宫颈抹片，筛查HPV、TCT。③：30-65岁的女性，可3-5年做一次HPV、TCT联合检查。④：大于65岁女性，如果连续三年TCT阴性，HPV阴性，可终生不再筛查。提醒：女性30岁以后，需要做定期的宫颈筛查，对于已有性生活史，或HPV感染的女性非常重要，虽然目前没有任何手段能够治疗HPV病毒，但我们能通过筛查，尽早发现宫颈所存在的问题，进一步预防癌症的发生。

有很多病人朋友咨询我关于备孕之前，需要做什么检查。门诊上也有不少人因此前来挂号咨询相关事宜。因此，在这里列一些基本的检查供大家参考。一、心电图，血压检查。（检查心脏，血压的基础功能）二、肝功能，肾功能，两对半，血糖。（肝肾功能的基础检查）三、超声检查乳腺、甲状腺、子宫及双附件。（检查是否有器质性病变）四、血六项激素、致畸六项，Rh血型。（基础妇科内分泌及风险因素）五、血常规，尿常规。六、支原体衣原体。（检查该类病毒）七、宫颈的HPV、TCT检查。（检查宫颈是否有病变）八、男性的精子、精液检查（男方的基础检查）九、如有家族遗传病或多次流产史，则建议做染色体检查。以上，是备孕检查的简单思路，大家可以参考一下，当然，根据你自身的具体情况，可能不需要全部查完，也有可能会检查上述以外的检查，如传染病等。具体的情况，仍需来门诊进行具体分析。

尽管亲手诊治的宫颈癌患者达数百例，手术方式由传统的开腹手术转变为微创腹腔镜手术，个人体会就是，微创手术具有恢复快，术后瘢痕很小，伤口愈合不良机会罕见的优点，但也存在有不可忽视的缺点，就是手术中无瘤技术会比开腹手术略欠一些，其中有些大夫会很注意这一点，而有些大夫可能做的不够好而可能导致少数患者病情复发。我今天初步总结了一下我近四年来开展的微创腹腔镜手术的宫颈癌患者，所有患者均行腹腔镜或间偶有开腹宫颈癌手术的患者，所有患者均为一共98例，分期有IA2-IIB期，除25例患者不到一年随访时间外，另外73例患者随访时间超过一年以上，一例患者为去分化癌，术后未遵嘱完成化疗，死于该疾病。其他患者均存活（疗效应该明显优于文献报道），一例盆腹腔广泛淋巴结转移的IIB期患者，经手术减瘤，术后放化疗（尽管中间患者曾自行终止治疗），手术至今两年5个月，仍带瘤生存，而且生活质量很不错。一例恶性程度非常高的小细胞未分化癌，术后已经2年半，今天随访无瘤生存，应该比较安全了。绝大部分患者均门诊定期随访，两例患者考虑阴道残端复发，但复发肿瘤小，都不到1cm，完全可以经放射治疗后治愈。这些手术患者，仅一例出现输尿管瘘（也是我的手术生涯中唯一出现的一例），术后尿储留少见，且几乎都在术后一个月内成功拔除尿管，无尿失禁患者。看到这些成绩，非常欣慰。患者不仅有好的生存率，而且有好的生活质量。 就本人作为妇科肿瘤大夫，体会就是所有的患者均经我亲手诊治，1.所有患者经过一系列检查外，根据妇检所见妇科肿瘤量身定做一个最佳手术方案，而非千篇一律，以达到最好效果而副作用最小。2.术中严格执行无瘤原则，即使这让手术步骤增多，工作量增加，但始终相信一点，细节决定成败。3.术后根据病理报告，再制定是否需要补充治疗，如何补充治疗，只化疗？同期放化疗？还是化疗加上放疗？4.治疗结束后，叮嘱患者定期门诊复查，术后2年内每2-3月复查，过了两年相对安全，4月复查一次，过了三年，基本安全了，每半年复查。过了5年，差不多每年复查就行了。 所以就患者而言，妇科恶性肿瘤并不是不治之症，但重要的是找到合适的妇科肿瘤大夫诊治，这太重要了！！！