济宁市中医院风湿病科科普号

基础知识共复习辨识要点～～基本概念：自身免疫介导、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，血液中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体并出现多系统受累。经典误区～～你知道吗？1.系统性红斑狼疮（SLE）是不治之症，预后极差？答：以现有的医学水平，大多数系统性红斑狼疮患者预后良好，有些患者甚至能够在完全停药的状态下长期缓解。2.系统性红斑狼疮，顾名思义，面部的红斑是必须具备的症状？答：面部蝶形红斑是SLE常见表现，但并非每个患者都会出现，也有些患者的皮疹不典型。但我们诊断SLE采用的是11选4的那个分类标准，没有红斑、只要其他条件够了也完全能够诊断。3.系统性红斑狼疮的关节炎也会导致残疾？答：系统性红斑狼疮会引起关节炎，但和类风湿关节炎比，SLE对关节的侵袭力较弱，SLE的关节炎大多是自限性的，一般不遗留严重的关节畸形，最多见的可能是一两个手指遗留天鹅颈样改变，我们叫它“Jaccoud关节”。4.系统性红斑狼疮的肾脏受累几率是多少？答：系统性红斑狼疮100%会出现肾脏受累，但并非每个患者都会出现显性的蛋白尿。而是否有“显性”的狼疮肾炎，治疗决策完全不同。一般来说，nRNP抗体阳性的SLE患者，显性狼疮肾炎的发病率较低。5.系统性红斑狼疮患者都需要长期大剂量激素治疗吗？答：不一定。比如我们刚才提到的，nRNP抗体阳性的SLE患者，多数可能适合小剂量激素的方案。而即便是重症的狼疮肾炎，我们也有在治疗初期甲泼尼龙冲击+利妥昔单抗冲击两次，平时以吗替麦考酚酯维持，而不用长期服激素的方案。6.有很多系统性红斑狼疮的患者有类风湿关节炎、血小板减少性紫癜等病史，这个怎么解释？答：这个其实是当时误诊了。包括SLE在内的大多数结缔组织病，其诊断所需的临床表现要素，并不要求在同一时间出现，患者10年前有过关节炎8年前有过血小板减少1年前有蝶形红斑现在有蛋白尿，系统性红斑狼疮的诊断就成立了。7.羟氯喹是个什么药，对红斑狼疮患者很重要吗？答：羟氯喹主要用来治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮以及各种结缔组织病。它有抑制抗体生成、抗血小板聚集、改善动脉硬化和胰岛素抵抗等多重作用，所有的系统性红斑狼疮患者如果没有禁忌症都应该持续服用羟氯喹。如果红斑狼疮的治疗方案不是出自风湿病科医生，经常会有忘记给患者处方羟氯喹的情况，而如果没有羟氯喹，有些免疫抑制剂比如吗替麦考酚酯就只能发挥1/3的作用，而且狼疮肾炎的复发率会大大增加。8.不同年龄不同性别的系统性红斑狼疮，发病特点和治疗措施一样么？答：SLE多见于育龄女性，但也有男性、老年人、儿童。男性的肾炎常常较重，老年人可能比较缓和，而青少年女性的治疗中要尽量选择不伤及卵巢功能的药物，不同类的患者，治疗决策也不同。9.系统性红斑狼疮患者不能生育？答：不是的！不是的！不是的！（重要的事情说三遍）通过合理治疗，病情达到缓解或低活动度，停用影响生育的免疫抑制剂足够时间（比如环磷酰胺停半年），激素减量到每天2片以下、保持羟氯喹继续服用，完全可以成功生育并正常哺乳。当然SLE患者的不良妊娠率比普通人群是增加的，有些SLE患者还会合并抗磷脂综合征，这就需要产科和风湿科医生共同随访、共同参与围生期管理，对于复发性流产的患者根据情况在孕期给予阿司匹林、肝素/低分子肝素、环孢素、依那西普等药物保胎。本文系孔祥民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

基础知识共复习风湿病科疾病辨识要点和你知道吗第二季：类风湿关节炎辨识要点～～基本概念：自身免疫病态亢进导致的多发性关节炎，常有显著的晨僵，常有类风湿因子阳性和抗环瓜氨酸肽抗体阳性，活动期常有血沉加快和C反应蛋白升高；如果治疗不及时或不正确，一两年就可以导致严重的关节畸形。你知道吗？1.类风湿关节炎不累及远端指间关节，在脊柱则只累及颈椎。2.“不肿不是类风湿”～～这句话精确说明了类风湿关节炎是以关节软性肿胀为特征，明显有别于骨关节炎的硬性膨大。但有些肿胀需要超声才能发现。3.类风湿关节炎的晨僵常常显著且持久，持续半小时以上甚至一小时以上都很常见。而骨关节炎的晨僵常常起床活动几分钟就缓解了。4.只有大约70%类风湿关节炎患者的类风湿因子是阳性的，但依靠分类标准照样能作出类风湿关节炎的诊断。5.风湿免疫疾病中的系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、显微镜下多血管炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性甲状腺炎都可以出现类风湿因子阳性。而感染比如乙肝病毒携带、结核也可以出现类风湿因子阳性。6.甲氨蝶呤至今仍是治疗类风湿的核心药物，没有之一，但其治疗类风湿的作用至今不能写入说明书。不适合甲氨蝶呤的患者选用柳氮磺吡啶或来氟米特，两联免疫抑制剂的缓解率明显高于单药。7大多数类风湿关节炎患者都畏寒，但在中医辨证的总体分布上，热证却多于寒证。8.以现在的医学水平，所有的类风湿关节炎患者都能达成“不疼不肿不变形”的完全缓解，“残疾”这个结局已经成为历史。本文系孔祥民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

引言甲氨蝶呤（MTX）是风湿科应用最广的一个细胞毒免疫抑制剂，价格非常低廉，按2000年价格，每个月药费<5元人民币。然而，许多临床医生，尤其是在基层医院和风湿病学发展较慢地区的大医院的医生，对MTX还不甚了解。MTX于1948年问世，作为一种叶酸拮抗剂，最初用于治疗儿童白血病。1951年开始有报道应用MTX治疗银屑病、银屑病性关节炎、类风湿关节炎（RA），具有较好的疗效。60年代，MTX广泛试用于治疗银屑病。1971年美国食品与药品管理局（FDA）正式批准MTX为治疗银屑病的药物。80年代后期，MTX治疗RA的临床研究受到重视，1988年美国FDA批准MTX用于治疗活动性RA。从此，MTX迅速被全球风湿科医生接受，并已证明它是一个疗效高、起效快、耐受性好，以及效益／毒性之比令人满意的二线抗风湿药。而今，MTX不但被应用于治疗RA，也逐渐被应用于治疗其他的自身免疫介导的风湿性疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮（SLE）、血管炎、干燥综合征等。还有研究提示MTX治疗顽固的激素依赖的支气管哮喘、甲状腺功能亢进伴突眼、眼葡萄膜炎等免疫相关的非感染性炎症也有较好效果。笔者预计，MTX将成为最主流的免疫抑制剂。临床应用广泛MTX作为一种免疫抑制剂广泛应用在治疗各种自身免疫病中，由于它的作用肯定，副作用相对少，长期使用耐受性好，在类风湿关节炎治疗中应用最广。1.类风湿关节炎Gubner等1951年首先报道用MTX治疗6例RA病人，5例病情很快得到改善，但停药后很快复发。Hoffmeister在1972年报道29例RA患者接受小剂量MTX治疗得到满意疗效。Weinblatt1985年相继报道了小剂量MTX脉冲疗法治疗33例严重的RA患者，半数以上的病人关节疼痛及肿胀较轻，13％的病人疗效显著。国内学者葛民泽等1989年也报道了应用MTX每周1次，每次15——20mg肌肉注射或口服，治疗重度RA患者35例，疗程6个月。结果晨僵、握力、关节指数和关节功能显著改善，血沉下降，多数病例RF转阴或滴度下降，缓解与明显缓解率为68.6%，总有效率为97%。之后又有许多许多类似的报道。近年来国内外均有关于MTX治疗RA，5—15年长期随访报道。Hoffmeister对78例接受MTX治疗的RA患者进行15年的长期随访，58%的患者得到明显缓解，包括36%的患者病情完全缓解。Scully（1991）对124例RA患者用MTX治疗5年后的回顾分析表明，31%的病人能持续MTX治疗而且临床有效，中断治疗的原因主要是副作用，而不是缺乏疗效。国内陈丽华等也分别报道了2年和7年用MTX治疗RA的回顾性分析，证明了MTX的有效性和良好的耐受性。还有一些研究，比较MTX与其他病情缓解药如金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤的疗效及副作用，MTX起较快，比金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、疗效好，短期效果与硫唑嘌呤无显著差别，但价格便宜，长期耐受性好。经多年的实践人们已经公认MTX是治疗RA首选的致缓解药，也是类风湿关节炎联合治疗方案中的基础药。2.成人斯蒂尔（Still）病成人Still病是一种自身免疫性风湿病，主要表现为长期的高热，常伴关节肿痛、皮疹、血白细胞升高、肝脾淋巴结肿大等。病因未明，尚无完善的治疗方法，一直用泼尼松治疗。激素只对70%——80%患者的症状确有显效，部分病人还可能在停药后复发，且长期应用毒副作用大，部分对泼尼松效果不佳者治疗更加棘手。近年来相继有人报道MTX对成人Still病治疗有明确疗效，不仅控制成人Still病的发热、关节肿痛及皮疹，而且可控制复发。MTX可与激素联合使用，减少激素用量并有利于激素减量致停药，也可以单独用在激素无效或激素不能耐受者，长期使用耐受性好。有人认为MTX可能成为治疗成人Still病的最佳药选之一。3.多发性肌炎和皮肌炎在多发性肌炎和皮肌炎治疗上，糖皮质激素虽是首选药，但用量较大，逐渐减药过程又出现病情反跳，所以现在很多人主张在治疗开始，即激素治疗后1——2周内加用免疫抑制剂。传统多运用环磷酰胺，也有用硫唑嘌呤等，近年发现MTX治疗皮肌炎效果令人满意，且副作用更少。施桂英等报道泼尼松和MTX联合治疗多发性肌炎、皮肌炎与单用泼尼松治疗比较，结果表明联合治疗近期效果好，肌力改善和肌酶谱下降幅度明显优于单用泼尼松松组。Kasteler等报道用MTX治疗皮肌炎，特别是对皮肤损害重，激素治疗效果差的患者，激素联合MTX取得满意效果，并有利于激素的减量，甚至有的患者激素减量致停用，单用MTX维持，长达数年无复发。4.银屑病及银屑病性关节炎MTX是一个有效的抗银屑病药物，自1960年以来已广泛地用于治疗严重的、急性泛发性脓疱型、红皮病型、关节病型以及外用无效的泛发性慢性斑块状银屑病。关节病型银屑病，又称银屑病性关节炎或牛皮癣性关节炎，约占牛皮癣患者的7%，治疗比一般牛皮癣困难。国内外多家报道MTX治疗牛皮癣性关节炎有较好的疗效，有效率达70%——80%，能使关节肿痛消失，关节外表现如发热、指端血管炎、末梢神经炎及牛皮癣消失或好转。比其他致缓解药如金制剂、青霉胺，以及其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等作用快，效果好。但剂量宜偏大。5.系统性红斑狼疮1965年Miescher和Riethmuller 报道用MTX治疗10例SLE患者取得了疗效。1967年Swanson和Schwartz报道用MTX治疗3例SLE患者（每隔5-7天静脉注射MTX50-70mg，用6周），1例完全缓解，2例得到改善。随后许多报道认为，MTX能控制SLE的关节炎、皮肤损害、发热、浆膜炎等，特别是对激素治疗效果差的患者，有利于激素的减量，具有激素助减作用。笔者的经验，MTX治疗SLE疗效确切，对于病情没有严重到需要环磷酰胺冲击治疗的SLE，MTX是较好的选择。但对伴有内脏损害，特别是狼疮肾炎患者，疗效不及CTX。6.血管炎激素和环磷酰胺（CTX）是治疗血管炎的主要药物，特别是对于有生命危险和急进性肾小球肾炎患者，但长期应用副作用较大。为病情较轻的患者寻找副作用小、疗效好的药物治疗仍有必要。目前已有许多用MTX治疗血管炎取得成功的报道。美国国立卫生研究院（NIH）在一个开放性前瞻性试验中用MTX代替CTX治疗韦格纳（Wegener）肉芽肿。此研究中，42例患者33例（79%）达到缓解。9例没有取得缓解的患者，4例因副作用而停药，2例病情无进展继续保持治疗，3例病情进展改用CTX后达到缓解。MTX在CTX治疗达到完全或部分缓解后Wegener肉芽肿的维持治疗是较好的选择。德国的一项研究显示，22例单独用MTX维持治疗的患者，19例（86%）保持部分或完全缓解达16个月。用激素和MTX维持治疗者，11例中10例（91%）持续缓解达22个月。且有些患者肺、肾、眼、神经系统方面的损害得到改善或消失。7.其他自身免疫性疾病如强直性脊柱炎、白塞氏综合征、干燥综合征、硬皮病、炎性肠病、哮喘等，用MTX治疗也取得了较好的效果。具体给药方法MTX的给药途径可采用口服、静脉、肌肉注射，也见有人报道局部给药，如关节腔或鞘内注射。给药的剂量和途径依病种、病情及肾功能而异。在肿瘤的治疗中MTX可以用到很大量，而且与其它免疫抑制剂合用。但在风湿病的治疗中，主张用小剂量脉冲方法。即MTX7.5——25mg，每周一次。口服：MTX7.5——25mg顿服或分2次间隔12小时服用，每周1次。肌肉注射：MTX7.5——25mg溶在1——2ml注射用水肌注，每周1次。在类风湿关节炎治疗中，也有报道采用关节腔局部给药方法：MTX10——20mg溶在1%普鲁卡因2ml中，注射在1个大关节腔中或分别注射在几个小关节腔中，每周1次。严格无菌操作，避免感染。也有报道在狼疮脑病采用鞘内注射：地塞米松5mg加MTX10mg鞘内注射，每周1次。常见不良反应Service（1997）对小剂量MTX治疗453例RA病人作了回顾性分析研究，MTX的疗程为长达8年，59.3%病人出现不同程度的副作用，23.1%的病人因副作用停止治疗。MTX治疗2年后有89.4%病人继续用药，5年后有73%病人继续用药，8年时仍然有58.4%的病人继续用药，这时MTX的总量已达到4249mg，可见小剂量MTX治疗风湿性疾病具有良好的耐受性。小剂量MTX治疗出现严重的副作用少见，常见的副作用：1.胃肠道症状部分患者会恶心、呕吐、粘膜炎、腹泻等胃肠道症状，大部分患者可通过维持治疗，调整剂量或改变给药方法加以控制，不需停药。2.肝毒性对MTX敏感患者，小剂量MTX即可引起肝酶谱明显升高，停药后可以恢复。有报道长期使用MTX，当总量超过1500mg后，千分之一的人可出现肝纤维化。既往有肝炎病史，汹酒者易发生肝损害，应提高警惕。3.骨髓抑制小剂量脉冲疗法出现骨髓抑制较少见，但对MTX敏感的患者或肾功能不全者，MTX排泄减少时，即使小剂量也可出现明显的骨髓抑制。监测血像、MTX治疗前了解肾功能情况是必要的。肾功能不全者MTX一定要酌情减量。4.感染与致癌作用由于MTX是一种治疗肿瘤的细胞毒药物，感染和远期致癌作用是人们所担心的问题。然而，与抗癌比较，抗风湿治疗所需的MTX剂量非常微小，小剂量的MTX主要是起抗炎作用。国际上已有许多大样本量和长期的随访研究显示，每周15mg以下的MTX并不增加感染率，也未见增加癌症发生率。但MTX对于感染有负面的影响，所以已有感染证据的病人，需要甚用MTX。5.其它近年来有关于MTX引起药物性间质性肺炎的报道，此改变与MTX的剂量及治疗时间无关，可能是一种特异性超敏反应，需停用MTX及加用激素治疗。叶酸对MTX副作用的防治Shirok等人作了一项多中心随机双盲对照试验，证实每周1次口服MTX10mg，24小时后口服甲酰四氢叶酸5mg，治疗一年，副作用比对照组降低了50％，而两组的疗效没有显著的差别。Buckley等主张每周MTX7.5——15mg，MTX给药后24小时，给相同剂量的甲酰四氢叶酸1次，MTX的疗效不降低，消化道副反应明显减轻。MTX发挥治疗作用的同时，由于叶酸缺乏，许多正常细胞受到抑制，导致副作用。甲酰四氢叶酸能为增殖中的细胞提供还原叶酸，使DNA和RNA的合成作用得以完成，从而起到挽救细胞的作用，避免一些副作用。予中量或大量MTX治疗时，一定要给甲酰四氢叶酸挽救治疗。小剂量脉冲疗法MTX治疗，并不要求常规加用甲酰四氢叶酸，只是在有些患者副作用明显时，可考虑MTX合用甲酰四氢叶酸。

强直性脊柱炎是一种从骶髂关节开始最终导致脊柱强直（驼背）的致残性疾病，有时还会累及四肢的关节。所幸以现在的医学水平，强直性脊柱炎在中西医治疗下已经能够达成完全缓解，生活和正常人相似。而这个治疗过程的关键，则是合理的功能锻炼。运动强度依据具体病情而定，一般认为运动后疼痛不应该持续超过2个小时为度。至少每天做一组深呼吸活动，有助于维持胸廓的活动度，提高肺活量。其他较合适的运动有：广播体操、慢跑、游泳、太极拳、五禽戏、八段锦，还有适合强直性脊柱炎患者的著名的“小燕飞”动作等。在功能锻炼的入门阶段，从广播体操入手是比较好的，我们熟知的第一套到第九套广播体操都各有特点，强直性脊柱炎患者尤其应该培养这方面的兴趣，喜欢上这类让身体向各个方向舒展的运动。温水游泳也是比较好的运动，游泳时，人体在水中处于平卧位，浮力抵消了重力的作用，所有的关节和肌肉都能得到有效的锻炼，可以尽量多学几种游泳的花样，但要注意水温要暖一些，上岸后及时擦干避免受凉，同时也要注意卫生尤其是口腔、下身和眼睛的卫生。一般应避免高强度的剧烈运动，如摔跤、打网球、篮球和乒乓球等。在进行运动时，可以穿上有缓冲作用鞋垫的训练鞋，以减少关节的创伤。还要特别强调有髋关节病变的病人，要坚持髋关节的功能锻炼，如外展、下蹲等，以保持关节良好的功能状态，减少致残的可能性。下面为大家介绍一套强直性脊柱炎的保健体操，可以在家进行锻炼。第一式：弯膝平躺，双脚平放，臀部向上尽可能抬高；抬高后保持5秒，然后慢慢放平。第二式：双臂上伸，十指交叉，双臂尽量向右摆；同时双膝尽量向左摆，然后同样的动作反向做一次。第三式：抬头下巴向下勾，双手伸向膝盖，投河肩尽量抬高，然后放松。第四式：头和下巴向下勾，头和肩抬起，同时双手向右膝外侧伸展；然后放松，在反向向左膝外侧伸展做一次。第五式：屈膝着地，双手撑地，双臂保持垂直，头向下勾，尽可能高的向上弓背；然后抬头，同时尽量可能向下塌背。第六式：屈膝着地，双手撑地，昂首向前，右臂前伸，同时左腿尽量向后伸展、抬起，保持5秒钟，复原，换左臂、右腿反方向做该动作。第七式：坐在椅子上，双脚勾在椅子腿上，左手抓住椅背，身体尽可能向右倾斜，同时右手伸向地面，然后反方向做该动作。第八式：双手抱臂平行，上半身尽可能向右转，复原后再向左转做该动作。第九式：双手扶住椅边，肩膀不要动，头尽可能向右转，复原后再向左转。第十式：面对椅子站好，椅子上可以放个垫子，脚跟朝下右脚放在椅面上，膝盖不要弯曲，身体尽可能前倾，双手向脚的方向伸展，保持6秒，还原后再重复2次，每次伸展幅度尽可能大一些，然后左脚放在椅子上做该动作。

1.保持乐观的心态，保持家庭和社会角色。以现在的医疗水平，所有的类风湿关节炎患者都能够达到完全缓解，生活质量和生存寿命不受影响。因此要做到心胸宽广、豁达大度，树立战胜疾病的信念。医学的任务是让人保持身心双重健康，并保持人的社会属性。“与疾病作斗争只是生活的一部分，生活才是生活的全部”。类风湿关节炎患者经过治疗完全能够正常的求学、工作、恋爱、结婚、生育，拥有快乐充实的人生。2.良好的饮食和作息习惯。“地中海饮食”，这是我们常常提到的。其内容包括粗制谷物、大量的水果蔬菜并减少烹调时间、鱼类、橄榄油、少量的红酒等，结合我们的国情，可以将海水鱼换成淡水鱼，橄榄油换成花生油（主要是避免使用动物油脂），能否饮酒还要结合医生对病情的判断等，可饮牛奶以补充钙质。另外，良好的作息习惯可以让人体的免疫机能相对平衡，对病情控制有利。3.防寒保暖，预防感冒。大多数患者对气候变化敏感，阴雨寒湿天气时，关节肿胀和疼痛可能加重，因此，换季时（秋冬之交、春夏之交）和阴雨天时尤其要注意防寒和防湿。夏季不宜用竹席和竹床，切忌迎风而卧或电扇空调直吹取凉，冬季衣服要暖和但不宜太重。适时增加衣物并保持居室空气清新以预防感冒，避免感冒带来自身免疫性疾病的加重。4.注意保持关节功能。休息时一定要保持各个关节处于功能位，比如双膝、双肘、双手关节伸直位，必要时可使用手指夹板辅助达到功能位。不合理的休息方式则会导致关节周围组织挛缩、粘连，使得关节功能受损，最终导致关节畸形。合理锻炼，应循序渐进，开始可进行康复治疗操等简单的功能锻炼，以后运动量逐步加大，可快速走路和倒走。体质较好的病人，还可进行快跑、长跑和变速跑，另外还可练习太极拳、太极剑、五禽戏等中华传统武术、气功、骑自行车、健美操等。5.选择风湿病科专职医生。风湿病科是较为特殊的临床学科（“怪病”、“疑难病”多），非专职医师往往很难搞清楚类风湿关节炎的诊断，更谈不上合理治疗。对病情活动度、预后的判断，对药物不良反应的防控等，也是非风湿病科医生难以做到的。有些患者常在其他科室诊治多年，关节畸形后才偶然走进风湿病科的诊室，错过了最佳的治疗时机。中医院规范科室名称为“风湿病科”，与西医院的“风湿免疫科”诊疗范围完全相同。6.坚持好定期的复查随访。定期就诊，由医生评估病情活动度，完成化验以观察疗效、监测药物副作用。病情明显活动或失访时间较长时可能需要再次的住院治疗。一般来说，活动期的复诊化验应每月1次，缓解期可逐渐延长到2-3个月。检查项目一般包括血尿常规、血沉、C反应蛋白、肝功、肾功、血糖、肌酶等。而受累关节的X片、超声骨密度检查每年1度即可。本文系孔祥民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“风湿”这个词为大家熟知，在多数人的认识里，关节痛、腰腿痛、颈肩痛等属于“风湿”，要到风湿病科就诊。而在济宁市中医院的风湿病科，其诊疗范围却不仅限于关节肌肉的疼痛，也有更多我们不常见到的疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、各种系统性血管炎等。济宁市中医院风湿病科的医护团队，一方面用丰富中西医手段治疗着形形色色的风湿病；一方面也通过电视电台、报刊、网络、口授言传等方式做着科普，告诉大家什么是“风湿病”。风湿病科，一个专看“怪病”的科室据济宁市中医院风湿病科孔祥民主任介绍，“风湿病”范围很广，关节炎只是其中一类。除了关节炎，各种血管炎、各种肌肉炎、神经炎、皮肤炎，很多内脏炎症，都归类到风湿病的范围。而“风湿病”的表现，除了关节痛、颈腰痛，还包括面部皮疹、下肢紫癜、口腔溃疡、日光过敏、手指遇冷变色、口干眼干、血细胞减低、蛋白尿等；出现了上述情况，需要到“风湿病科”（中医院叫做“风湿病科”，西医院叫做“风湿免疫科”，其诊疗范围是一样的）就诊。孔祥民主任举例说，有的人会反复发生口腔溃疡，这就属于“风湿”，具体到病名，就可能是“白塞病”、“系统性红斑狼疮”这两个疾病的表现，它们大致都可以归类到风湿病中“血管炎”的范围。有的人手指遇冷会变白变紫，这叫做“雷诺现象”，也是血管炎表现，同样属于“风湿”，与之相关的具体疾病，有“硬皮病”、“混合性结缔组织病”等。肺的“风湿”，可以表现为哮喘和肺纤维化，肾的“风湿”，可以表现为蛋白尿和血尿，肝胆的“风湿”。可以表现为胆汁淤积，生殖系统的“风湿”，可以表现为反复的自发流产，这些表现与关节肿痛都是风湿病的诊断线索。风湿病不仅与免疫异常有关，也和代谢异常、感染等因素有关。例如“痛风”，就是嘌呤代谢异常造成的风湿病，血中尿酸升高，可以导致肾脏损伤和关节肿痛变形。而“风湿热”，就是链球菌感染后造成的游走性大关节炎和心脏炎。治疗风湿病，中西配合显奇功病例1：患者韩×，女，43岁，嘉祥县疃里镇农民。1年余前出现双手多个小关节肿痛，曾以各种“偏方”治疗效果不佳，也曾自行服用激素治疗，激素治疗时病情减轻，但停药后关节肿痛却更加严重，而且乏力、食欲差。后在病友介绍下来到济宁市中医院风湿病科，诊断为“类风湿关节炎”并住院治疗，采用中药口服、中药贴敷，结合静脉输液、口服少量西成药等方法，很快关节肿痛就得到了控制。尤其是独具特色的中药贴敷，中药打粉温水拌泥后敷在手上的小关节，然后封膜裹蜡，有两个肿了一年多的关节第二天就消了肿，疗效之好让人称奇。2周多后出院时，患者的关节肿痛消失，体力和饮食也恢复了正常，复查显示血沉、C反应蛋白也大幅下降，治疗未对肝肾功产生任何不良影响。孔祥民主任介绍，类风湿关节炎在风湿病科是常见病，诊断并不困难，中西配合治疗效果较好，关键是一定要找正规医院的专业风湿病科医生，这位患者辗转1年多，用的都不是正规方案，来到济宁市中医院风湿病科后很快获得了病情缓解。病例2：患者杨××，女性，23岁，济宁市某事业单位职工。因面部红疹、下肢水肿就诊，检查发现蛋白尿，经抗体化验等诊断为系统性红斑狼疮，目前服激素、羟氯喹等药物，面部红疹和下肢水肿略有消退，蛋白尿仍未减少，且出现面部大量痤疮、乏力、失眠。该患者至济宁市中医院风湿病科就诊，希望进一步治疗，同时咨询这种情况下能否结婚生育。济宁市中医院风湿病科为患者制订了治疗方案并解答了患者的疑惑。孔祥民主任说，系统性红斑狼疮（英文简称SLE）是一种累及多个系统的风湿性疾病，可以出现皮疹、肾损害、胸腹水、关节炎等，多见于育龄女性，本例患者就是肾脏和皮肤症状受累为主。SLE在中医被命名为“蝶疮流注”或“阴阳毒”，在中医院的风湿病科，SLE的治疗为中西手段结合运用，除了与西医院相同的激素、免疫抑制剂等治疗方法外，辨证使用中药，可以达到更快消除蛋白尿、更好的控制皮疹和水肿、并减轻激素副作用的目的。以蛋白尿为例，我们根据患者的望闻问切四诊结果，常为患者分出脾肾气虚、脾肾阳虚、浊毒内蕴、瘀水互结等证型，给以不同的中药方剂，收到了良好的疗效。而激素所带来的体质变化，也可以用中药来纠正，例如在激素的启用、减量和维持阶段，分别以阴虚火旺、气阴两虚、脾虚血瘀等证候多见，以相应的中药方剂加减化裁，则能够解决上述痤疮、乏力、失眠的问题。第二个问题，SLE患者是可以结婚生育的，这也是现代SLE的治疗追求之一。SLE的病情获得控制并稳定半年或一年以上，激素减量到每天2片以下，对怀孕有影响的药物停用一定时间（多数药物需停用半年，但每种药物的孕前停药期不同），就可以考虑怀孕生育。在准备怀孕的阶段和孕期、哺乳期，需要风湿病科和产科医师的共同随访，选择好受孕时机，及时发现病情的变化并及时调整药物，多数SLE患者都能够有健康的宝宝。风湿病科诊疗病种：1.关节炎类疾病：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、成人斯蒂尔病、银屑病关节炎、反应性关节炎、风湿热等2.血管炎类疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、结节性红斑、过敏性紫癜、大动脉炎、结节性多动脉炎、肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征等3.肌肉皮肤类疾病：多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、雷诺病、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合征等4.代谢性风湿病：痛风、高尿酸血症、骨质疏松症、焦磷酸钙沉积病等5.其他免疫性疾病：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、溃疡性结肠炎、肺纤维化、腹膜后纤维化、不明原因发热、免疫力低下等济宁市中医院风湿病科微信公众平台：jnszyyfsbk

疫苗一定需要接种？六个问题带你认识疫苗 中国科学院学习平台 2021-01-20 作者：王非然 2020年的最后一天，在和新冠疫情博弈了一年之久以后，在政府、医疗和科研等各方努力之下，国务院联防联控机制举行新闻发布会，介绍到国药集团中国生物新冠灭活疫苗已获得国家药监局批准附条件上市，并会免费向公众提供接种，这一振奋人心的消息着实给疫情之下的2020年带来了一线光明。 中国新冠疫苗获批上市 但这并不是第一次病毒这个看不见却又躲不过的敌人向人类发起进攻。 千百年来，狡猾的病毒迫使人类与之作不倦地斗争。在人类和病毒共存的这些岁月里，病毒不断地发生进化卷土重来，人类也不断地发展出各种各样的抗病毒手段，在此之中，疫苗的贡献可谓是功不可没。 但是，你真的了解疫苗吗？ 疫苗的定义 疫苗何以在抵抗病毒中占一席之地？ 疫苗的存在有其必要性和重要性。 历史上人类长期遭受各种传染病的困扰，其中有一种由天花病毒感染引起的烈性传染病天花病，在16-18世纪，欧洲每年因罹患此病死亡的人数达50万，亚洲则高达80万，甚至18世纪欧洲有一场天花大流行，造成了6000万人丧命。但是这样一个可怕的病毒，在30多年前被世界卫生组织宣布已经被人类消灭，天花也是唯一一个被人类消灭的病毒。 那人类在这场胜利的战役里，很大一部分就依靠了疫苗这位大功臣，通过接种疫苗可以控制天花的流行，接种效果可以从1870年的普法战争中看出来，实施预防免疫的重要性更是由此体现。 爱德华·詹纳在接种牛痘 最早疫苗的概念起源是什么时候，后期又是如何发展的？ 上一个问题里也提到，在五百年前天花肆虐无度的时候，人类也并没有坐以待毙，历史上有名的英国医生爱德华·詹纳（Edward Jenner），就是他察觉到只有挤奶女工幸免于这场瘟疫，由此发现接种牛痘苗可以预防天花，这就是早期疫苗的雏形。 无独有偶，在中国古代明朝隆庆年间，有记载一种“鼻苗法”用来预防天花，而疫苗中的“苗”字也来源于此，苗即是被种到健康人的体内天花患者的痘痂。所谓疫苗，既是把疾病的种子种到健康人的免疫系统里，生长出的防御大树又可抵挡疾病的侵害。 疫苗经过了发展萌芽期后，下一阶段的推动主要归功于，疫苗之父路易巴斯德于19世纪末在疫苗研制领域的先锋作用和卓越贡献，他发现了灭活或者减毒的病毒不能再使生物体致病，由此开启了传统的灭活和减毒活疫苗的发展。 之后随着分子生物学、生物化学、遗传学和免疫学地飞速发展，疫苗研制的理论依据和技术水平也不断提高，比如埃博拉病毒作为一种极其凶猛的病毒，它的疫苗无法通过传统的方式来研发，而目前光速发展的新型疫苗则可以很好地解决这个问题。 中国古代“鼻苗法” 目前疫苗有几个类型？ 市面上的疫苗类型，我们用比较常见的疫苗来带大家认识一下。 首先是传统的灭活疫苗，灭活疫苗顾名思义，就是直接对活病毒进行化学或物理灭活后制成的疫苗。我们熟知的有天花疫苗、霍乱疫苗、预防小儿麻痹的脊髓灰质炎疫苗（注射）、百白破（百日咳、白喉、新生儿破伤风）三联疫苗，另外像肠道病毒EV71 型手足口病疫苗和狂犬疫苗也都是灭活病毒疫苗。 而另一种传统疫苗即减毒活疫苗，减毒活疫苗有一类是将病毒经过处理后，毒性亚单位结构改变导致毒性会减弱，但结合亚单位的活性保持不变使其仍具有感染功能。常用的有脊髓灰质炎疫苗（口服），预防结核病的卡介苗和麻腮风（麻疹、流行性腮腺炎和风疹）联合疫苗。另一种是找到病毒的减毒株，例如不会让人致病的黄病毒减毒株17D即作为疫苗使用。 但减活毒疫苗具有潜在的致病危险，它有因发生突变而在人体内恢复毒力的可能性。再加上很多烈性病毒并不具备工业大规模生产灭活苗和减毒活疫苗的条件，新型疫苗就应运而生了。 新型疫苗最为人所熟知的即是基因工程疫苗乙肝疫苗，它只取了乙肝病毒表面抗原HBsAg的亚单位加上佐剂来保持免疫原性，目前也已经大规模使用，还有像人乳头瘤病毒（Hpv）疫苗也是亚单位疫苗。而新型疫苗除了这种亚单位疫苗以外，还有核酸疫苗或是重组病毒载体疫苗，比如这次的辉瑞和Moderna的新冠疫苗就是mRNA疫苗，而令人闻风丧胆的埃博拉疫苗则是腺病毒5型载体重组疫苗。 疫苗起作用的方式是什么？ 虽然疫苗的种类各式各样，但是它进入人体以后，引起的反应却是相似的。 当人体接种疫苗后，因为疫苗具有的免疫原性，就会引起机体的免疫应答，能刺激特定免疫细胞，使免疫细胞活化、增殖、分化，比如T细胞负责细胞免疫即细胞杀伤作用，B细胞负责体液免疫即产生抗体清除病原。 但病原清除之后，人体会产生记忆T细胞和记忆B细胞，也就是免疫系统会留下记忆。当人体再次接触到同种抗原的时候，这两种细胞会立刻增殖分化产生效应T细胞和效应B细胞（浆细胞）来迅速清除抗原。 通俗一点来讲，疫苗就是一种欺骗我们身体产生免疫记忆的友军，他们假装是一种危险的敌人，引起了免疫系统防卫军的注意，让免疫系统记住了这个敌人，当下次再次被真病毒感染的时候，免疫系统会以最快的速度消灭掉真正的敌人。 免疫系统的反应 面对各类疾病，我需要接种疫苗吗？需要的话该去哪里接种？ 有一些重疾的疫苗，其实早在婴幼儿时期，因为国家的疫苗规划，大家都已经统一免费接种过了，具体情况也可以查询的到，这种不必过多担心。像狂犬病这种死亡率为100%的疾病，也需要在感染后立即去接种疫苗。 另一种是像Hpv疫苗、新冠这类传染病的疫苗是可以按照个人意愿选择接种与否的，并且是自费的，但也有一些特殊情况，像黄病毒的疫苗，则会在出境去非洲时被强制要求接种。值得一提的是，大家熟知的流感，它的疫苗会每年更换所以每年都需要重新接种。 前面也提到过，疫苗作为一种抵御病毒侵害的主力手段，不管是为了保护自己还是保护他人，都是非常提倡接种的。通常情况下，接种单位都是设在辖区的卫生服务中心、乡镇卫生院或者综合医院，一般所在的辖区都是涵盖的，大家也可以咨询所在的辖区地方卫生行政部门或者疾病预防控制机构，选择好合适的疫苗和时间遵医嘱进行接种。 国家疫苗规划 疫苗接种后一定会产生不良反应吗？ 虽然疫苗上市之前需要经过重重考验，只有当它对人群的保护效果远远大于不良反应时才有可能被批准上市，但疫苗毕竟是一种具抗原性的物质，对人体仍有一定的刺激作用。 大多数的疫苗接种后是不会引起严重反应的，但是由于每个人体质不同，有些人可能会出现一些反应，一般不需特殊处理可自行恢复，但若出现较严重的反应时，应立即在医生指导下进行对症处理。 目前预防接种疫苗仍是预防和控制传染病最经济、最有效的手段，可以规避这类不良反应的措施主要是必须由经过疾病预防控制中心授权的机构开展预防接种（如社区卫生服务中心的防保科，乡、镇卫生院等），同时需要对接种者严格控制各类疫苗的禁忌证。 作者单位：中国科学院微生物研究所 本文转载自学习强国，如有侵权请联系我。风湿免疫病患者能否接种疫苗、以及服用免疫抑制剂或激素时能否接种疫苗，都是很有讲究的问题，具体情况下如何决定可以向我咨询。

什么是“风湿”济宁市中医院 孔祥民 副主任医师 风湿病科主任“风湿”是个大家经常听说到的词，但却很少有人能说清它的定义，连医生对这个词的解释都各不相同。“风湿”这个词，最初由古希腊词汇“rheuma”翻译而来，本意是指“流动”，后用来指躯体的慢性疼痛，再后来就成了这个专门研究疼痛性疾病的医学学科的名字，而风湿这个医学学科逐渐发展，现在已经不仅限于研究疼痛性疾病，而是逐渐延伸到骨关节内科的各种疾病、多种血管炎类疾病、多种肌肉皮肤脂肪内脏疾病等。风湿病的发病机制与免疫失调、代谢异常、增生退化、慢性损伤、感染等多种因素密切相关。“风湿”的第一种含义：躯体的慢性疼痛，并可泛指各种疼痛类疾病例如各种骨关节疾病（也包括软骨疾病），如以多个关节肿痛为主要症状的“类风湿关节炎”、以腰背痛为主要症状的“强直性脊柱炎”、以手关节痛和膝关节痛为主要症状的中老年人的“骨关节炎”等都是经典的风湿病，其他的还有与免疫失调相关的“银屑病关节炎”、与感染相关的“风湿热”、关节痛伴有发热和皮疹的“成人斯蒂尔病”、可以发生疼痛症状的“骨质疏松症”、累及软骨的“复发性多软骨炎”、与劳损有关的“腰椎间盘突出症”和“颈椎病”，以及可以发生急性关节炎的“痛风”等，由于都有疼痛的症状，所以都归类到“风湿”这个大范围之下。“风湿”的第二种含义：指“风湿病”，也就是风湿科所有疾病的统称我们之前提到风湿科诊疗的疾病有“骨关节内科的各种疾病、多种血管炎类疾病、多种肌肉皮肤脂肪内脏疾病”，这是一个感官印象上的分类，这种分类并不全面，也与国际上规范的风湿病分类法不相同。我们提到风湿病首先包括“骨关节内科的各种疾病”，指的就是上段所提到的“类风湿关节炎”、“强直性脊柱炎”、“骨关节炎”、“银屑病关节炎”、“银屑病关节炎”、“骨质疏松症”等；而风湿病的第二个大类“多种血管炎类疾病”，则包括了以多系统多器官血管炎为表现的“系统性红斑狼疮”、以口腔溃疡外生殖器肛周溃疡眼炎为表现的“白塞病”、以一侧脉搏减弱消失为常见症状的“大动脉炎”、以肺出血和肾脏受累为常见表现的“显微镜下多血管炎”等；而第三个大类“多种肌肉皮肤脂肪内脏疾病”则包括了“多发性肌炎”、“皮肌炎”、“纤维肌痛综合征”、“风湿性多肌痛”、“硬皮病”、“脂膜炎”、“筋膜炎”等。但风湿病中的“干燥综合征”、“混合性结缔组织病”、“抗磷脂综合征”等，又能归于上述三类中的哪一类呢？其实啊，我们刚才说的三个大类，并不是标准的分类法，而是一个感官印象上的大致归纳。国际上标准的分类法是把风湿病分为十个大类：弥漫性结缔组织病【类风湿关节炎、幼年特发性关节炎、红斑狼疮、硬皮病、筋膜炎、多发性肌炎、皮肌炎、血管炎（结节性多动脉炎、过敏性紫癜、混合性冷球蛋白血症、肉芽肿型多血管炎、巨细胞动脉炎、大动脉炎、川崎病、白塞病等）、干燥综合征、混合性结缔组织病、复发性多软骨炎、结节性红斑等】、血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎等）、骨关节炎（包括退化增生所致的，和继发于外伤或代谢疾病或发育缺陷的）、感染所致的风湿性综合征（常见的有莱姆病关节炎、风湿热等）、伴有风湿性疾病的代谢和内分泌病（痛风、焦磷酸钙沉积病、糖尿病性关节病、肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进等）、肿瘤性风湿病（包括原发于骨或软骨或滑膜或血管的良恶性肿瘤和恶性肿瘤的骨转移等）、神经血管病性风湿病（神经病变性关节炎、外周神经受压、反射性交感神经营养不良、红斑肢痛症、雷诺病等）、骨与软骨的病变（骨质疏松症、骨软化病、增生性骨关节病、特发性弥漫性骨肥厚、畸形性骨炎、缺血性骨坏死、肋软骨炎等）、关节外疾病（滑囊炎、肌腱炎、椎间盘病变等）、其他有关症状的疾病（复发性风湿病、间歇性关节积液、药物所致的风湿综合征、多中心网状组织细胞增多症等）。“风湿”的第三种含义：指“风湿病学”这个学科看完了上面的阐述，这个概念相对比较好理解了。“风湿病学”就是研究上述疾病的发生和演变规律、研究其诊断和治疗的学科。需要注意的是，“风湿病学”是这个学科最通用的名字，有时我们也把这个学科叫做“风湿免疫学”，但其实这样命名也并不更能说清风湿病发病机制，因为我们前边就提到了风湿病的发病机制不仅仅是免疫失调，还和代谢异常、增生退化、慢性损伤、感染等因素都密切相关。医院里诊疗风湿病的这个科室有国家规定的命名规范，在西医院叫做“风湿免疫科”，在中医院叫做“风湿病科”，由于现今的学科划分都沿袭了西医分类，西医院的“风湿免疫科”和中医院的“风湿病科”的诊疗病种范围是完全一样的，基本上可以理解为骨关节内科+血管内科+肌肉内科，只是在使用西医还是中医手段上各有侧重。谈到“风湿”这个概念，我们还有几个需要解决的问题。“我这是风湿吗？”“风湿”不是个病名，它是一大类疾病的统称，“是不是风湿”这样的问题本身就不成立，也无助于我们对疾病的理解。得到准确的诊断后，我们应该记住具体病名（例如“类风湿关节炎”、“系统性红斑狼疮”、“痛风”、“大动脉炎”），并知道这是“风湿病”的一种。“我这和风湿有关系吗？”“风”和“湿”这两个字来源于中医，本是导致疾病的“外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）”中的两个，《黄帝内经》上说“风寒湿三气杂至合而为痹”，这个“痹”指“痹证”，一般就是指疼痛类的疾病，所以就把“rheuma”翻译成了“风湿”。从中医学上讲，“风”和“湿”和很多风湿病的发病有关，但也有很多风湿病的发病并不是“风”、“湿”所致；医学发展到现在，风湿病的范围越来越广，也就有越来越多的风湿病和“风”、“湿”两种外邪没有多少关联。“我这属于风湿还是类风湿？” “风湿”我们已经说过，是一大类疾病的统称；而“类风湿”指的是“类风湿关节炎”，是一种以关节肿痛畸形为主要症状的疾病，是风湿病中致残性最强也比较常见的一种。所以说，“我这属于风湿还是类风湿？”这种问题本身也不成立，自然也就无法回答。怎么看待“风湿性关节炎”这个词？“风湿性关节炎”这个词在老百姓口中和一些非正规表述中经常出现，这也是风湿科医生为大众做科普时的一大困扰。现在在规范的风湿病学书籍和专业的风湿病病历中，是不会出现“风湿性关节炎”这个词的，或者就可以说世界上就没有所谓的“风湿性关节炎”。风湿科有个疾病叫做“风湿热”，主要症状是咽部链球菌感染后出现的关节炎和心脏炎，有时还会有皮下结节、环形红斑和手足或面部的不自主运动，而“风湿性关节炎”这个词就是指“风湿热”这个疾病的关节症状。而有时非风湿专业的医生对骨关节疾病的分类不清楚，给不能诊断“类风湿关节炎”的很多关节痛患者都写成“风湿性关节炎”或“风湿关节炎”，更加剧了这一类词汇的混淆和滥用。