因卵巢生殖细胞肿瘤发病率较少,其化疗方案产生主要是依据睾丸癌的化疗方案的研究。在过去的40年里,卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗方案经历了从VAC(长春新碱+放线菌素-D+环磷酰胺)到PVB(顺铂+长春新碱+博来霉素或平阳霉素)再到BEP(博来霉素+依托泊苷+顺铂)的演变,其生存率也得到了极大地提高,手术联合化疗成为了MOGCT治疗的基本模式。保留生育手术后的化疗方案的选择既要考虑治疗效果,也要考虑其对卵巢功能及后代的影响。化疗疗程数取决于病理分期、组织学类型、残余瘤大小、肿瘤标记物下降情况等。2013卵巢癌NCCN指南中指出:Ⅰ期无性细胞瘤及Ⅰa期G1级的未成熟畸胎瘤预后较好,手术后随访观察即可;其他期别及类型的MOGCT肿瘤术后都应该接受辅助化疗。推荐使用BEP方案为首选化疗方案:博来霉素30U/wk,依托泊苷100mg/m2/d,d1~5,顺铂20mg/m2/d,d1~5,化疗3~4个周期。因博来霉素有不可逆的肺纤维化作用,建议治疗前后行肺功能检查,终身剂量不得超过250mg/m2。因无性细胞瘤预后较其他类型好,为降低毒副反应,对于某些IB~III期的无性细胞瘤患者,可考虑给予3个周期的EP方案:卡铂500mg,d1,依托泊苷120mg/m2, d1~3,每4周为1周期。对于难治性或复发患者的化疗方案仍存在争议,需要大样本病例对照研究来进一步探讨。Weinberg等[7]总结的40例患者中27例术后化疗,其中23例使用BEP方案,3例复发,复发后化疗方案选择VAC及VIP(长春新碱+异环磷酰胺+顺铂)方案,总生存率100%。Cicin[28]等分析32例卵黄囊瘤的预后情况,10例中除1例外均在2年内复发,仅1例经BEP挽救化疗缓解,5例对化疗无反应,3例仍发现残留肿瘤,1例死于化疗副作用。有作者[[i]]报道无性细胞瘤患者,单侧附件切除术后2年复发,使用BEP方案化疗无缓解,改为VIP方案化疗6疗程后缓解。对MOGCT患者来说,BEP或BVP是首选的化疗方案,目前未发现其对卵巢功能有显著性影响,Yoo等[[ii]]总结的25例MOGCT中有9例月经前期和16例青春期病人,所有的患者行保留生育手术,17例病人接受BEP联合化疗,9例月经前期的患者中,8例随后有正常的月经。在16例青春期病人中,15例恢复正常月经,1例患者出现卵巢功能早衰。越来越多的证据支持化疗期间使用GnRH受体激动剂是一种行之有效的保留卵巢功能治疗。Megan等[[iii]]对9篇关于霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌等患者化疗期间保护卵巢功能治疗的病例对照研究进行统计学分析,178例患者化疗期间使用GnRHa,有93%的人保持卵巢功能。而188例患者化疗期间不用GnRHa治疗,仅48%的人保持卵巢功能。认为GnRH受体激动剂似乎能改善化疗后患者的卵巢功能及生育能力。因临床中关于卵巢功能的保护研究很少。使用GnRH的研究多为实验室动物实验。MOGCT患者化疗后出现卵巢早衰、闭经的病例数非常少,GnRH能否有效减少其发生仍需要更多临床随机对照试验来证实。Weinberg等[7]对16例保留生育手术后的患者化疗期间使用口服避孕药,所有患者化疗结束后均恢复了正常月经,认为化疗对期间可口服避孕药进行卵巢保护。目前关于口服避孕药对青春前期患者有无不良影响尚未明确,因此这一治疗措施亦需要进一步研究证实。
因卵巢恶性生殖细胞肿瘤发病率较少,影响其预后的的因素尚未完全明确,目前公认的是病理类型、肿瘤分期、术后残瘤大小与术后化疗等是影响其术后复发和存活的独立因素。Topuz等[[i]]对41例MOGCT患者临床资料进行总结,提出非无性细胞瘤组织学类型,手术的不彻底性以及较晚的肿瘤分期是复发的危险因素。Chan等[12]进行的一个大样本回顾性研究中提出:高龄、晚期、卵黄囊肿瘤组织学类型提示不良的生存结局。Lee等[[ii]]探讨影响MOGCT患者治疗失败的主要因素时指出:组织学病理、肿瘤分期、β-hCG的水平、手术方式、补救手术后残余的肿瘤大小等在单因素分析中有显著相关,在多变量分析中, 仅有补救手术后残余的肿瘤大小是与治疗失败相关的因素(p<0.05)< font="">,Miedzinska-Maciejewska等[[iii]]对84例MOGCT患者的预后分析中认为分期是影响预后的独立因素,早期患者预后较好。Cicin等[[iv]]总结的70例MOGCT的累积生存率中,无性细胞瘤和非无性细胞瘤分别为97%和60%。非无性细胞瘤组织学及手术后残余肿瘤是不利的预后因素(P<0.001< font="">和P=0.015)。Mangili等[[v]]回顾28例Ⅰ期未成熟畸胎瘤各级分化程度的预后,总体复发率为21.4%。G1期患者术后无复发, G2和G3的患者复发率分别为25%和42.9%。Kumar等[19]对卵巢恶性生殖细胞肿瘤淋巴结转移的发生率及预后的影响进行评估,无淋巴结转移组和有淋巴结转移组5年的存活率分别为95.7%和82.8%,提示存在淋巴结累及是独立的降低存活率的因素(P<0.05)< font="">。Mahdi等[[vi]]在一个大样本病例对照研究中指出,淋巴结转移对生存率无明显影响(P=0.21),认为腹主动脉旁淋巴结清扫是指导化疗的重要依据,但不具有独立影响预后的意义。卵巢恶性生殖细胞肿瘤较敏感的肿瘤标志物有人绒毛膜促性腺素(HCG)、甲胎蛋白(AFP) 、乳酸脱氢酶(LDH)、癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原125(CAl25)等。其中HCG是绒毛膜癌的特异标志物,AFP是内胚窦瘤的特异标志物。de La Motte等[[vii]]总结84例卵黄囊瘤患者的预后认为,血清中AFP下降情况是影响预后的独立因素。Cicin[[viii]]对32例卵黄囊瘤患者预后的分析中单因素和多因素分析均显示肿瘤标记物水平不是影响预后的因素。Tangjitgamol等[[ix]]回顾130例MOGCT患者的预后情况后认为术前血清肿瘤标志物升高对无瘤生存期有显著影响
卵巢恶性生殖细胞肿瘤常见的转移部位是盆、腹腔腹膜、大网膜、阑尾、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结等,除无性细胞瘤外,对侧卵巢及子宫较少累及,所以国际上根据这些部位肿瘤侵犯情况进行分期,以指导治疗及了解预后。有学者认为肿瘤分期是影响复发与预后的独立因素。Kumar等[[i]]对613例行淋巴结切除术MOGCT患者进行分析,淋巴转移发生率为18.1%,其中无性细胞瘤28%出现淋巴转移。淋巴结转移组预后较未转移组差,指出淋巴结转移是降低生存率的独立因素,强调了主动脉旁淋巴结切除的价值。然而施行系统性淋巴结清除术加上大网膜切除、腹膜多点活检术进行全面分期时,手术创面较大,风险亦随之增加,患者术后恢复时间长影响辅助化疗的时机,且盆腔粘连对生育亦有所不利。虽然大量的回顾性研究表明手术的彻底性是影响预后的独立因素,但卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感,治疗方案应考虑综合治疗及病人的需求,而不是仅追求手术的彻底性。Mangili[[ii]]等对26例临床Ⅰa期无性细胞瘤患者进行回顾性分析,总体复发率为11.5%,均发生在未行全面分期患者中,复发患者经补救治疗均获得缓解,认为初治未行全面分期患者可行再分期手术或观察,复发患者经化疗可取得较好疗效。而Weinberg[7]等报道的40例MOGCT患者中,复发3例均为行全面分期手术者,经手术及化疗后治愈,认为复发率及生存率不受分期手术影响。因此, NCCN(2013)指南认为初次手术未完成分期者,如病理为Ⅰ期无性细胞瘤或Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤可选择严密观察,其他期别选择行再分期手术后联合化疗。而其他病理类型可不进行再分期手术直接辅以化疗。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤(malignant ovarian germ cell tumors,MOGCT)是来源于胚胎性腺的原始生殖细胞而具有不同组织学特征的一类卵巢恶性肿瘤。主要包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、原发性绒癌以及混合性生殖细胞肿瘤,前三者最常见。卵巢恶性生殖细胞肿瘤总的5年生存率已由过去的20%~30%提高到目前的80%~100%,因此如何在保证生存率的前提下行保留患者的生育功能的治疗成为临床医生关注的重点。本文对卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能治疗的理论依据、手术方式、术后辅助治疗的实施及卵巢功能恢复情况等作一综述。1.保留生育的手术模式MOGCT患者保留生育手术宜行患侧附件切除术,保留子宫及健侧卵巢[[1],[2]]。而仅行卵巢囊肿剥除的治疗效果仍需进一步研究证实。临床Ⅱ期以上的患者,可行包括大网膜、阑尾切除和淋巴结清扫的分期手术或肿瘤细胞减灭术。目前多数学者不提倡对对侧卵巢进行活检,认为可能出现腹膜粘连及卵巢早衰最终导致不孕[2]。但无性细胞瘤约10%~20%累及双侧卵巢,其分期对是否行进一步治疗有指导意义,所以即使对侧卵巢探查未见异常,也应进行活检。双侧卵巢受累子宫正常MOGCT患者,如有生育要求可考虑切除双侧卵巢保留子宫,治愈后经辅助生殖技术完成生育愿望,但这一治疗涉及高难度的技术及复杂的伦理问题,很少开展。\
一 宫腔镜检查(一)适应症1.绝经前及绝经后异常子宫出血2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。3.异位宫内节育器定位或试行取出。4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。5.评估B超的异常宫腔回声和(或)占位病变。6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和(或)宫内原因。8.探查原因不明不孕症的宫内因素。9.宫腔内手术后随访。10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。(二)禁忌症:尚无明确的绝对的禁忌症以下为相对禁忌症。1.阴道及盆腔感染。2.多量子宫出血。3.想继续妊娠者。4.近期子宫穿孔。5.宫腔过度狭小或宫颈过硬,难以扩张者。6.浸润性宫颈癌。7.患有严重内科疾患,难以耐受膨宫操作者。8.生殖道结核,未经抗痨治疗者。9.血液病无后续治疗措施者。(三) 术前准备1.作心肺检查,测血压、脉搏,查白带常规,行宫颈刮片。2.检查时间的选择,除特殊情况外,一般以月经干净后5天内为宜。(四) 操作步骤1.麻醉及镇痛:可选择以下任何一种(1)消炎痛栓:检查前20分钟将消炎痛栓50~100mg塞入肛门深处。(2)宫颈旁神经阻滞麻醉:两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5~10ml。(3)宫颈管粘膜表面麻醉:用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管,上达宫颈内口水平,保留1分钟。(4)子宫黏膜喷淋麻醉:0.25%布比卡因8ml通过特制官腔喷注器喷淋于子宫内膜表面,5分钟后检查。2.检查方法:取截石位,常规消毒外阴及阴道,用宫颈钳夹持宫颈,以探针探明官腔深度和方向,根据鞘套外径扩张宫颈,使用硬镜一般需扩张至6.5~7号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫,先排空镜鞘与光学镜管间的空气,缓慢置入宫腔镜,打开光源,注入膨宫液;压力13~15KPa(1KPa=7.5mmHg),待宫腔充盈后,视野明亮,可转动镜体并按顺序全面观察,先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口,注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变,必要时定位活检,最后在缓慢推出镜体时,仔细检视宫颈内口和宫颈管。(五)宫腔镜检查后处理术后禁止性生活两周,必要时给抗生素预防感染,并针对原发病进行处理。 (六) 并发症及防治:1.损伤:多与操作粗暴有关,可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。2.出血:宫腔镜检查不致引起严重出血,如有过量出血应针对原发病进行处理。3.感染:罕见,多原有慢性盆腔炎史,应严格掌握适应症。4.CO2膨宫并发症:操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起CO2气栓,应立即停止操作,吸氧、静脉注射地塞米松、左侧卧位。5.心脑综合征:扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高,表现同人工流产吸宫时发生者。 二、宫腔镜治疗(一)宫腔镜下疏通输卵口:1.适应症:经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。2.手术时间:月经干净后3~5天。3.操作步骤(1)术前半小时肌内注射阿托品0.5mg.(2)一般不用麻醉,宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。(3)将输卵管疏通导管(为有一定硬度的医用塑料管,外径1.4mm,前端为外径0.5~0.8mm、长10mm的细尖)经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.5~0.8mm,先注入药液(氢化可的松25mg+庆大霉素8万单位+2%普鲁卡因6ml+生理盐水10ml),推注力一般为20~25KPa。(4)阻力变小后,注入76%泛影葡胺(碘过敏试验后),在X线荧光屏下观察输卵管显影情况。(5)输卵管间质部疏通后,为巩固疗效,可考虑在下次月经干净后3~5天再作1次输卵管插管注药治疗。(6)对不畅通者,宜作腹腔镜检查。(二)宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验1.适应症:经多次输卵管通液及输卵管碘油造影,诊断为输卵管粘连的不孕症者。2.手术时间:月经干净后3~5天。3.操作步骤:(1)术前30分肌内注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。(2)宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。(3)用输卵管疏通导管或外径0.5~1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管,经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内,若顺利插入350px以上而无阻力,说明已通过输卵管。(4)如插管困难,可调整插管的插入方向,转动宫腔镜,试从各方向进行。(5)用硬膜外导管者抽出不锈钢芯,注入稀释美蓝液10~15ml,如无回流,输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。6)注液失败者,可适当加大压力反复推注,但忌用暴力。(7)以上操作最好在腹腔镜监视下进行。(三)宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠1.适应症:凡输卵管妊娠病灶直径﹤75px,未破裂型或早期流产型,无出血或仅有少量出血,一般情况良好者。2.操作步骤:在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口,插入医用塑料导管25px后,缓缓注入50%葡萄糖液3ml稀释的MTX20mg,停药后5分钟拔管。(四)其他节育及助孕技术宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。(一)适应症1.子宫内膜切除术(1)久治无效的异常子宫出血,已排除恶性疾患。(2)子宫﹤妊娠8~9周,宫腔长﹤10~300px.(3)合并粘膜下肌瘤﹤3~100px。(4)无生育要求。2.子宫肌瘤切除术(1)粘膜下肌瘤﹤4~125px.(2)内突壁间肌瘤﹤4~125px.(3)宫颈肌瘤﹤3~100px.3.子宫完全或不完全纵隔切除术。4.宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。5.子宫内膜息肉切除术(1)有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。(2)已经除外恶性变。6.宫颈病变切除术(1)复发性宫颈息肉。(2)有症状的宫颈息肉样增生。(3)宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。(4)宫颈内瘤样变1~2级。7.宫内胚物切除术(1)胚胎已经死亡的宫颈妊娠。(2)局灶性胎盘植入。(二)禁忌症1.绝对禁忌症(1)急性盆腔感染。(2)心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。2.相对禁忌症(1)宫颈瘢痕,不能充分扩张者。(2)宫颈裂伤或松弛,灌流液大量外漏者。(三)术前准备1.常规检查:血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片(或胸透)、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查:针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和(或)诊断性刮宫。(三)术前准备1.常规检查:血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片(或胸透)、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查:针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和(或)诊断性刮宫。(三)术前准备1.常规检查:血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片(或胸透)、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。2.特殊检查:针对可疑内科病进行必要的检查。3.宫腔镜检查及定位取材和(或)诊断性刮宫。4.子宫内膜预处理:无明显月经周期患者子宫内膜切除术前,于刮净子宫内膜后任选以下一种药物,连用4周。(1)达那唑:200mg口服,每日4次。(2)内美通:2.5mg口服,每周2次。(3)甲羟孕酮(Medroxprofesterone):30~50mg口服,每日1次。(4)狄波-普维拉(Depomedroxyprofesterone,DMPA)150mg,肌内注射,每月1次。(5)丙氨瑞林(Alarelin,GnRHa类似物)150ug,肌内注射,每日一次。5.子宫肌瘤术前预处理:预缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物,连用3个月。(1)同子宫内膜预处理。(2)米非司酮:12.5mg,口服,每日一次。6.手术时期的选择:(1)月经后,子宫内膜处于增殖期,为手术的理想时期。(2)已作处理者,完成预处理后即施术。(3)如有不可控制的输血,可急诊施术。7.病人的思想准备:让病人对手术经过及预后有大致了解,便于术中配合与术后随访。8.手术前一日的准备(1)需腹腔镜监视者,下午洗肠一次。(2)晚间插宫颈扩张棒。9.手术日的准备:术前禁食6小时。(四)操作步骤1.麻醉:一般用硬膜外麻醉,若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时,可用静脉复合麻醉,腹腔镜监视者用全麻。2.体位及消毒:取膀胱截石位,外阴阴道常规消毒,臀部铺消毒巾,套腿套,铺大单,暴露外阴部。3.充盈膀胱:放置导尿管,B超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液,使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。4.扩张宫颈:取出宫颈扩张棒,消毒阴道,放入窥器,放宫颈钳把持宫颈,在B超介入下置入探针,探宫腔方向及长度,扩张宫颈10~12mm。5.宫腔灌流:灌流液用5%葡萄糖溶液,糖尿病者用5%甘露醇溶液,入水用自动液体膨宫泵,压力13.3kPa,流速260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶,液面落差2500px。下水连接负压吸引泵,吸引负压13.3kPa,或任出水管自然垂落。6.切割组织(1)将电切环置于需切除组织的远侧或表面,当移动电切环开始切割时,先启动踏脚,并在手中感觉到有切割作用时,再移动切割器的手柄或弹簧,电切环按切除要求而切入组织,并按需要切除的深度顺势将组织切下,移动速度一般为25px/sec。(2)在电切环移入镜鞘内时,放开踏脚,从创面上将组织完全切割下来。(3)切下的组织一般呈条状,两头略薄,中央略厚,状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比,其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。(4)以宫颈内口为支点,调整切割组织的厚度。(5)欲切较厚的组织时,应使电切镜鞘的头部略作前倾,使电切环能切入组织,然后即将电切环略向深处作弧形移动,至切割结束,再将镜鞘略太高,使组织顺利切下。7.切除方法:(1)顺行切除法:先将切除环推出镜鞘伸至远处,然后按切除深浅或长短距离要求,由远及近的作平行方向切割。(2)逆行切除法:切除的方法与上述相反,电切时先将电切环放在需切除组织的近侧,切割时将电切环向远处倒推,到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况:·需切除的组织较多,无法看清远处边界。·欲切除的组织物下界飘动,顺行切除有困难。·电切后创面上某些残余组织,顺行切除有困难。(3)垂直切除法:将电切环作由上而下的垂直切割,切割时,电切环的移动度较小,以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。(4)横行切除法:将电切环作由左而右,或者由右而左的横行切割,切割时,电切环移动,以将镜鞘适当作横向移动为主,此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。8.电凝止血:(1)电切环对准喷射出血点直接电凝,若无效,可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关,可在出血点的邻近部位电凝。(2)滚球电极电凝使局部产生片状焦痂,术后组织可能坏死脱落,引起继发性出血。(3)切除组织表面有粗大血管时,应先电凝血管,再切割组织。9.切除病变:(1)子宫内膜切除术:用垂直切割环先切宫底至两角,然后自上而下切除宫体部内膜,深达内膜的功能层、基底层及其下方2~3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方25px,部分切除者终止在子宫颈口上方12.5px。(2)子宫内膜去除术:用滚球电极先电灼宫底及两角,然后自上而下电灼宫壁内膜,待电极周围的组织变白,约﹤1秒钟,一旦电极周围组织变白,即可缓慢向宫颈方向移动电极。(3)子宫肌瘤切除术:·有蒂粘膜下肌瘤:﹤50px者,先切蒂瘤,再用卵圆钳夹出,﹥50px者自肌瘤表面切割,待体积缩小后夹出。·无蒂粘膜下肌瘤:需先切开肌瘤包膜,然后将肌瘤切成碎片取出,如部分深埋于宫壁内,可边切边用宫缩剂,使肌瘤向宫腔凸出,至完全切除,亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。·壁间内突肌瘤:先于肌瘤突起处“开窗”,将肌瘤切成碎片,边切边注宫缩剂,使肌瘤突向宫腔,完全或部分切除。(4)子宫内膜息肉切除术:将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割,切割深度须达基层,以减少复发。(5)子宫纵隔切除术:自纵隔下方自上方切割,左右对等,一边一刀,切至纵隔基底部可见宫角,B超扫描测量宫底厚0.7~27.500000000000004px,纵隔切除即完成,置入宫内节育器,两月后取出。(6)子宫粘连切除术:将切割环置于粘连带后方进行切割,切割环无法置入时,可在B超监导下水平切开,术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,或置入宫内节育器,两月后取出。(7)子宫颈病变切除术:由颈管内向外切割,至切净为止,如前后唇均进行切割,术后应经常探颈管,防止粘连。(五)术中监测1.B超:适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比,电切后宫壁基底组织受热脱水,形成强回声,可提示切割范围及深度,防止漏切及子宫穿孔。2.腹腔镜:(1)子宫穿孔可能性较大的手术,如Ⅰ、Ⅱ型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者,需腹腔镜监视切割时子宫的变化,如子宫局部透光增强,或浆膜面起水泡时,及时发出警告,防止子宫穿孔。(2)手术开始发现不合适内镜手术的病变,或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。(3)对并发症的盆腔病变,如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术,并可行输卵管美蓝染色通畅试验。3.特殊监测:(1)灌流液的入量和出量:计算吸收量,如达1000ml,应尽快结束手术。(2)心电图和心功能监测:适于心肾功能不全者。(3)血红蛋白和红细胞压积:灌流液吸收较多或失血时下降。(4)血清钾和钠:灌流液吸收较多,使血液稀释而下降。(5)血浆渗透压:灌流液吸收较多,可导致其下降。(六)术后处理1.术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。2.按所施麻醉方法,进行该麻醉的常规护理。3.禁食6小时。4.注意出血情况,若出血较多,可选用以下药物:缩宫素10IU肌内注射;止血敏500mg肌内注射或静脉滴注;立止血1kU静脉滴注;5%葡萄糖500ml+维生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g静脉滴注。5.抗生素静脉滴注1日,预防感染。6.一过性发热:消炎痛栓2mg肛塞和(或)柴胡10ml口服。7.下腹痛:给予止痛剂。(七)并发症及其防治 1.出血:因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致,可给宫缩素、止血剂,严重时重新电凝止血。2.子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时,容易发生子宫穿孔,有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官,一经发现,应立即停止手术,经后穹窿穿刺,抽出并尽量吸净腹腔灌流液,对症处理。手术未完成者,可留待以后进行第二次手术。3.过度水化综合征(hyperhydration syndrome):大量灌流液吸收入血液循环,导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状,严重者可致死亡,故手术时间应尽量控制在1小时之内。一旦发现此综合征,立即停止手术,利尿,治疗低钠血症,纠正电解质及酸碱平衡紊乱。4.盆腔感染:极少见,预防性使用抗生素有益。5.宫腔粘连及宫腔积血:均极少见,B超介入下切开粘连带,开放积血腔即可治愈。6.周期性腹痛:有些病人术后经血减少,腹痛增加,原因不明。镇痛剂对严重腹痛无效时,一些病人需切除子宫。7.治疗失败和症状复发:复发极少见,若治疗失败或症状复发可对症处理或行第二次手术。(八)宫腔镜手术对医生的要求1.由主治医师以上水平的医师学习此项技术。2.具有良好的外科操作训练基础,熟知子宫解剖学标志和手术操作步骤,具有丰富的开腹手术经验,能处理手术并发症和术中意外。3.了解宫腔镜手术所使用的动力、灌流、照明、成像、监视、器械等系统的性能及使用方法、能及时排除故障。4.具有丰富的宫腔镜诊断经验。(九)宫腔镜电切术初学者的培训1.首先在实物上,如肉块、苹果、肥皂或离体子宫上进行一定时间的切除练习,以熟练运用电切镜及切割组织的操作方法。2.籍教学镜或电视录像,在教师电切时观察和学习至少30例。3.开始时,在教师利用教学镜或电视的监视下,初学者作短时间的电凝和(或)少量宫颈组织电切。4.掌握基本操作后,可在教师教学镜或电视的监视下进行电切,若半小时内仅切除一小部分,则应与教师对调位置,以便争取在后半小时内完成手术。5.初学者应选择稍大的子宫试切。6.初学者开始单独进行电切时,于手术完成后,由教师对宫腔的切割面进行检查和整修。
一、 术前指导1. 向病人及家属说明腹腔镜手术优势以及医生选用此手术方式的可靠性,取得病人合作。2. 告知病人手术应避开月经期,选择最佳时期为月经期后3-7天,手术前1日晚及术日晨要进行清洁灌肠,手术区皮肤除常规备皮外,需用汽油棉签清洁脐部皮肤。术前一天进流质,术晨禁食水二、 术后指导1. 告知病人及家属术后去枕平卧6小时并禁食,6小时后转为半坐卧位,鼓励早期下床活动,防止肠粘连2. 腹腔镜手术比其他剖腹手术创伤小,疼痛也小。但双肩酸痛是腹腔镜术后常见症状,应向病人及家属解释其原因,鼓励早下床活动,以减少症状的发生。疼痛难忍者,告知可口服止疼药物3. 保证各种引流管道通畅,翻身或活动时注意勿扭曲。导尿管术后24小时拔除,以减少并发症三、 出院指导1、 告知病人出院后休息1周,注意保持外阴清洁,禁止盆浴和性生活1个月。给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食2、 嘱病人及家属1个月后到门诊复诊,如发生阴道大出血、腹痛、反复发热等情况,立即就诊。
保留生育手术疗效的循证评价随着恶性肿瘤诊断技术的提高,越来越多的卵巢恶性生殖细胞肿瘤在早期被发现并施行保守手术,术后辅助化疗明显提高MOGCT的生存率,晚期患者的保守治疗亦得到了肯定。Weinberg等[[i]] 报道的40例MOGCT中I期65%,II-IV期35%,22例行保留生育手术,18例行根治手术,33例行分期手术,总存活率100%,认为MOGCT患者的复发率和生存率不受保留生育手术或根治手术或分期手术的影响。Mangili等[[ii]]总结123例MOGCT患者预后,Ⅰ期87例,Ⅱ期3例,Ⅲ期29例,Ⅳ期4例。其中92例行保留生育手术,31例行根治性手术,5年总生存率88.8%,提出手术方式与预后无显著相关。Lopez Chuken等[[iii]]回顾39例MOGCTs患者的资料,所有行保留生育手术的Ⅰ、Ⅱ期患者无瘤生存,中位生存期为62个月。由此认为早期MOGCTs患者预后极佳且保留生育治疗不会降低治愈率。Young-Tak等[[iv]]总结的101例接受保留生育手术MOGCTs患者中,Ⅰ期68例, Ⅱ期15例, Ⅲ期17例, Ⅳ期1例,中位随访时间58个月,13例患者术后复发,3例死于疾病,6个病人怀孕足月产出5个正常健康的婴儿。Chan等[[v]]在SEER数据库中分析一大样本MOGCT病人,认为保守手术不会影响存活率。Lee等[[vi]]报道的MOGCT患者196例,FIGO分期为Ⅰ期128例, Ⅱ期27例, Ⅲ期39例, Ⅳ期2例,保留生育患者134例,5年总生存率96.7%,20例患者有22次妊娠结果,其中17次正常足月分娩和5次流产。认为多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤保守手术及以铂类为基础的化疗治疗后有良好的生存结果。