肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第一位,其中80%-85%的患者为非小细胞肺癌(NSCLC),NSCLC的患者5年生存率约为15%,约70%的NSCLC患者确诊时即为晚期。基于分子靶点的个体化分子靶向治疗成为NSCLC的研究热点,在NSCLC个体化治疗的发展中具有里程碑的意义。1、表皮生长因子受体EGFR是一种广泛表达的跨膜蛋白受体,由原癌基因c-erbB-1编码,属于人表皮生长因子受体(HER)家族。肺腺癌患者EGFR基因敏感突变阳性率在亚裔人群和我国均为50%左右;EGFR由膜外配体结合区、单链跨膜区及高度保守的膜内酪氨酸激酶区组成。在各类上皮源性恶性肿瘤中,EGFR正常通路常常破坏并异常激活,EGFR-TK活性增强会激活下游信号通路,细胞生长无法抑制,肿瘤细胞增殖、侵袭、转移和血管生成的生物学特性得到强化,最终促进了肿瘤的发生和发展。代表药物:吉非替尼:商品名易瑞沙(Iressa),为EGFR-TK抑制剂,是首个应用于肺癌靶向治疗的药物,以往全球范围的研究肯定了吉非替尼在亚裔、女性、非吸烟、病理为腺癌的患者中的作用。厄洛替尼:商品名特罗凯(Tarceva),为EGFR-TK抑制剂,比吉非替尼的分子结构更小,这有助于它更有效地渗透,进入细胞膜,达到肿瘤组织和细胞,起到抗肿瘤的作用。西妥昔单抗:是临床较早使用的单克隆抗体EGFR抑制剂,可显著抑制EGFR高表达的非小细胞肺癌细胞株生存。2、间变淋巴瘤激酶ALK——最早作为间变性大细胞淋巴瘤的一个亚型被发现,其后发现在NSCLC中染色体2p的倒位,造成棘皮动物微管相关类蛋白4(EML4)的N端与ALK的激酶区融合产生一个融合基因,而动物实验证实该激酶具有致癌性,EML4-ALK融合基因阳性的NSCLC患者已经被定义为NSCLC的另一种特殊疾病亚型,独立于EGFR和K-ras等基因的突变而独立存在。代表药物:克唑替尼:ALK抑制剂,商品名塞可瑞,已于2013年被批准于我国上市。3、血管内皮生长因子VEGF促进肿瘤血管形成,提高了肿瘤细胞的增值率及降低细胞凋亡。代表药物:贝伐单抗:即重组人抗血管内皮生长因子单克隆抗体,能阻断VEGF与其受体结合,达到抑制VEGF生物学活性、抑制肿瘤新生血管形成的作用。血管内皮抑制素:商品名恩度,已在我国完成临床试验并上市。其作用机理是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成。在NSCLC患者中检测EGFR和ALK、VEGR基因状态具有重要的临床意义,美国、欧盟的权威学术机构均已制订出各自的检测和治疗指南,使目前NSCLC的治疗进入了基于分子靶点的个体化治疗时代,针对这些靶点的检测和治疗意义重大。
夏日来临,某些人身体显露部位明显出汗。事实上这往往是一种病理状态,医学上称之为“手汗症”、“头面多汗症”或“腋汗症”;它严重影响着这部分人群的生活质量:由于紧张或嘈杂时头面多汗而不敢在公众社交场合抛头露面,不敢上台演讲;由于手掌的严重多汗而不敢同他人握手,或羞于同恋人牵手;腋窝出汗打湿衣衫让年轻女孩尴尬不已;写作时汗水打湿纸张;操作电脑时汗水打湿键盘……可以说由于这些显露部位的多汗,严重影响着不少人的情绪、社交、择业甚至婚恋。近年来,随着人们生活水平的提高和对生活质量要求的提高,因为多汗而主动求医的人数越来越多。关于多汗症的发病率情况,目前还没有针对中国人群确切的统计数据。但台湾统计资料表明:平均1000个年轻人中就有3个明显严重的手汗症。我国青少年中手汗症病例也相当常见,尤以福建、广东、浙江等江南沿海地区最多。多汗症的传统治疗方法除非有明确的基础疾病,如甲状腺功能亢进、过度肥胖及神经官能症等可以同时伴发多汗,大多数情况下的多汗症都是没有明确原因的,因此也称“原发性多汗症”。由于发病机理不明,故针对多汗症的治疗方法也多种多样。传统的治疗方法包括生物反馈治疗、催眠术治疗、心理治疗、镇静剂治疗、抗胆碱能受体药物的治疗、中医中药治疗、出汗部位局部皮肤外用收敛剂治疗或放射线照射治疗等等。但所有的这些治疗办法都没有十分肯定的治疗效果。由于长期以来治疗效果不理想,使许多人对这一病症产生了畏惧和种种不正确的理解。有些人认为是先天遗传的问题,所以没法治疗;有些人则认为这代表自己身体“虚”,并因此而食用很多“补品”,但最终基本是无济于事;还有一些人认为是因为自己性格内向,胆小拘谨,因此才会出现到了演讲台或其它公众场合时大汗淋漓的情况。不管这样种种看法是否正确,但它确实加重了这些多汗朋友的心理负担。多汗症的胸腔镜治疗方法——胸交感神经链切断术电视胸腔镜技术的出现给多汗症的治疗带来了里程碑式的突破。胸腔镜是一项基于电视成像和冷光源技术的现代医疗科技。医生通过胸壁的一个0.5cm大小的小切口和置入其中的电视胸腔镜就可以明晰的看到位于脊柱旁的交感神经链,再通过另一个同样大小的小切口和一些特殊器械便可以完成交感神经链切除或切断这样的手术。患者需要短暂的2-3天的住院,手术前做一些必要的检查。手术采用全身麻醉,患者采取一个上半身斜坡坐起的半仰卧体位;手术医生站在患者的一侧,首先在胸壁腋窝下的一个隐蔽位置切取一个长约0.5cm的小切口,放置胸腔镜进去后,医生便可以通过电视屏幕看到胸腔内的情况以及位于脊柱旁边并和脊柱平行的交感神经链。通过基本接近位置的另一个相似大小的胸壁小切口和一些特殊器械,医生可以在5分钟左右的时间内完成交感神经链的切断手术。一侧手术结束后再利用相同办法实施另一侧手术。总计的手术时间在半小时之内。患者在手术后当天下午便可下地活动。次日可以出院。最长一周之内便可正常上班。伤口拆线后胸壁基本不留下什么疤痕。即便留下一些疤痕,由于位置在腋窝下这样的隐蔽位置,所以不会影响美观。在宜宾,这样的手术总计花费一般在5千至1万元人民币,相比成都、重庆等大城市要便宜许多。茹小虎(媒体网站http://ybwb.newssc.org/html/2011-05/10/content_1268069.htm)
原发性肺癌(简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一;在高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌,提高治愈率。低剂量CT发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10倍,可以早期检出周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,低剂量CT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌,术后10年预期生存率达92%。 临床表现:肺癌早期可无明显症状;当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:1、刺激性干咳;2、痰中带血或血痰;3、胸痛;4、发热;5、气促。当呼吸道症状超过2周,经对症治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。 当肺癌侵及周围组织或转移时可出现如下症状:1、侵犯喉返神经出现声音嘶哑;2、侵犯上腔静脉出现面颈部水肿;3、侵犯胸膜引起胸腔积液,往往为血性;大量积液可引起气促;4、侵犯胸膜及胸壁,可引起持续剧烈的胸痛;5、上叶尖部肺癌可致剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现;6、近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清应考虑脑转移可能;7、持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移可能;8、右上腹痛、肝脏肿大、胆红素或酶学升高应考虑肝转移可能;9、皮下转移时可在皮下触及结节;10、血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。 体格检查:多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征;部分患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 胸部CT检查:能够显示许多在X线胸片上难以发现的影像信息,可以有效地检出早期周围型肺癌,进一步验证病变所在的部位和累及范围,也可鉴别其良、恶性,是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常见的影像手段。 血清学肿瘤标志物检测:国际推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(CEA),神经元特异性烯醇化酶(NSE),细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1),胃泌素释放肽前体(ProGFP),鳞状上皮细胞癌抗原(SCC);以上肿瘤标志物联合使用,可提高临床应用中的敏感度和特异度,有助于提高确诊率、进行疗效预后评估和监视复发。 随访观察:建议患者在治疗开始后1-3年内,每3个月检测1次肿瘤标志物;3-5年内每半年1次;5年以后每年1次;随访中若发现肿瘤标志物升高(超过25%),应在1个月内复测1次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。 治疗原则:应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。 外科手术:肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,也是目前临床治愈肺癌的重要方法,尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,进行精确的病理TMN分期,力争分子病理分型,指导术后综合治疗。食管癌 食管是连接咽-胃之间的消化道,食管癌是指发生于食管黏膜上皮的一类恶性肿瘤。食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一,危害严重。与欧美国家患者食管腺癌不同,我国国民90%以上患食管癌类型为食管鳞癌,因此是一个具有中国特色的恶性肿瘤病种。中国食管癌无论发病还是死亡人数均占全世界一半以上。 食管癌的发病在我国呈现明显的地区差异,一定区域内的绝对高发与周边地区的相对低发形成鲜明对照,构成我国食管癌最典型的流行病学特征。食管癌的发病因素很多,饮酒、吸烟、遗传因素、食用酸菜、喜食烫食及对食管造成损伤的各类慢性刺激及环境因素是我国食管鳞癌发病的主要原因。 临床表现:早期食管癌的症状往往不明显,易被患者忽略,主要有:胸骨后不适、吞咽时轻度哽噎感、异物感、闷胀感、烧灼感、食管腔内轻度疼痛或进食后食物停滞感等。上述症状可间断或反复出现,也可持续长达数年。进展期食管癌因肿瘤生长浸润造成管腔狭窄而出现食管癌的典型症状,可表现为:1、进行性吞咽困难;2、胸骨后疼痛;3、呕吐;4、贫血、体重下降。晚期食管癌症状可有刺激性咳嗽、呼吸困难、进食呛咳、发热、脓臭痰、声音嘶哑、大呕血、恶病质等。 影像辅助检查:1、食管造影:食管胃钡餐造影X线透视是诊断食管癌最常用的方法,病变部位的黏膜改变是观察的重点,可以确定癌灶的部位和长度。2、CT检查:颈胸腹增强CT应作为食管癌术前的常规检查,主要用于临床分期、可切除性评估、手术径路的选择和术后随访。在评价肿瘤局部生长情况、显示肿瘤外侵范围及其邻近结构关系和纵隔或腹腔淋巴结转移上具有优越性。 细胞、组织病理学检查:1、食管拉网细胞学检查:可作为高发区大面积普查监测的首选方法;2、纤维食管胃镜检查:是食管癌诊断中常规且必不可少的,现已逐渐成为具有吞咽困难症状患者的首选检查手段,其于CT结合是诊断食管癌较为理想的方法。胃镜可在直视下观察腔内肿瘤大小、解剖定位并获取必要的病理诊断,而且,术中需要替代食管的重要脏器——胃的可用性也需要胃镜评估。3、食管内镜超声:是评价食管癌临床分期最重要的检查手段。 可切除食管癌的手术治疗原则:目前我国食管癌外科治疗趋势是手术扩大化、微创化、机械化、普及化、个体化和综合化。适应症的扩大表现为高龄、高难、复杂食管癌手术增多和越来越多的伴有其他疾病的患者接受外科手术治疗。但由于麻醉、手术技巧和器械及围手术期监护技术的进步,手术并发症率和死亡率正逐步下降。食管癌的治疗模式已逐步个体化,依据术前分期情况,给予最佳治疗手段以达到预后最佳化。 宜宾市中医医院胸心外科
胸腔镜下行胸交感神经切断术(endoscopic thoracic sympathicotomy,ETS)是治疗手汗症惟一有效的微创方法。近年来,随着社会经济高速发展和年轻人对生活质量的高要求,要求手术的患者日益增多。ETS 手术效果良好,施行手术的单位也积累了较多经验。 同时我们也注意到对于手汗症微创治疗中的许多问题仍然存在一些模糊的认识,如手术适应证、胸交感神经干切断水平及其术式、术后代偿性多汗的防治以及术后随访等均亟待进一步的研究、总结和提高。 针对这些问题,根据中华医学会胸心血管外科分会胸腔镜外科学组的倡议,我们于 2009 年 3 月成立了「中国手汗症微创治疗协作组」,并在福州召开首届专题研讨会,与会专家就规范手术方法、规避手术风险、进一步提高疗效以及减少手术并发症等问题进行了深人的探讨,达成初步共识。两年来这些共识几经完善,得到越来越多的认同,现公布供同道们参考。 手术适应证与禁忌证 已明确诊断的中度(出汗时湿透一条手帕)、重度(出汗时手掌呈滴珠状)的手汗症病例是手术适应证,轻度病例则不必考虑手术。推荐 12-50 岁为 ETS 手术的最佳年龄。12 岁以下儿童不建议接受此项手术,待到上中学年龄以后,病人及家属确定严重影响学习生活,要求治疗者再行考虑。50 岁以上病人可能因主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干导致术中寻找困难。 术前必须认真询问病史,应排除甲状腺机能亢进症或结核等疾病;患者及家属应该具有强烈手术愿望;建议不同期施行两种手术,如附加肺大疱或肺结节切除等;对于严重心动过缓、胸膜粘连、胸膜肥厚和既往胸腔手术视为手术禁忌;神经质者最好不施行手术。 手术前准备 术前常规检查包括抽血化验、心电图、X 线胸片或胸部 CT 平扫。化验检查方面应做血常规、肝肾功能检查、电解质分析、凝血分析和必要的传染病筛查;如近期有感冒、发热、咳嗽等上呼吸道症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道不适等均应推迟手术。 麻醉与手术操作 ETS 的主要特点是在全身麻醉下采用胸部微创方法,即通过两侧腋下 1-3 个微小切口(即一孔法、二孔法和三孔法)施行。一孔法使用的是 10 mm 单孔胸腔镜、经肋间纵隔镜或「Y」形胸膜活检镜;三孔法一般是因某种原因术中操作困难时施加的一个切口。麻醉和腔镜术者可根据自己的经验、设备和条件选择,没有必要作硬性规定。但必须指出,手术应由经验丰富的医师操作,切不可疏忽大意。以下是标准的二孔法手术操作。 1. 麻醉 根据本单位实际情况和条件选择双腔插管、单腔插管、喉罩或者面罩通气全身麻醉。不是双腔气管插管者,手术时需停止通气 3-5 min,使肺尖部自然塌陷,显露术野,其间严密监护脉搏、心率及血氧饱和度,若血氧饱和度降低至 0.90 以下,或停止通气超过 5 min,应立即暂停手术操作,恢复通气待血氧饱和度上升至 0.95-1.00 后,再重新停止通气进行手术操作。 2. 体位 采用仰卧,上半身抬高 30°至 45°,双上臂外展与胸壁成 90°并固定于手架上,暴露双侧腋窝。 3. 切口 腋中线第 5 肋间做一个 1.0 cm 切口,请麻醉师停止通气后,插入 trocar 并置入胸腔镜,在胸腔镜引导下于腋前线第 3 肋间另做一个 5 mm 切口置入 trocar 为操作孔,经此孔置人电凝钩,通过监视器进行操作。切口位置的选择和大小可由术者根据自己的经验和习惯适当调整。 4. 操作 胸腔镜进人胸腔后,先辨认上胸腔解剖结构,由于第 1 肋骨,尤其是后肋部分往往被黄色脂肪垫等软组织被覆,故胸顶处可以看到的即为第 2 肋骨,交感神经链位于肋骨小头外侧旁与脊柱平行,呈白色索条样,多数直径约 2-3 mm,用电凝钩轻触滑动可感知。在第 3 肋骨表面(T3 切断)或第 4 肋骨表面(T4 切断)将相应神经干电凝灼断。切断后的神经断端应轻轻点烧一下,保证两断端有约 3-5 mm 的距离,防止以后再生复发。 另 外,为了消除可能存在的 Kuntz 束及侧支,应将切开范围向交感干内、外侧做适当延伸,尤其是向外侧延伸至少应达 2 cm,以保证神经主干和侧支均能完整切断。术中应仔细检查,确认切断的是神经主干而非侧支。术毕仔细检查术野确认无活动性出血,在胸腔镜监视下,从另一切口置入 16F 细管,一端置于胸顶,另一端在体外浸人牛理盐水碗(杯)中,构成临时胸腔闭式引流管。 嘱麻醉师鼓肺充分排气后拔除,缝合切口。一侧术毕,再同法施行对侧手术。只要止血彻底,肺组织未发生损伤,不必留置胸管。 术式与切断平面及其效果 胸腔镜上胸段交感神经手术的方式主要有切除术、切断术和交通支切断术 3 种。在多汗症治疗中,切除术已被废除;交通支切断术因效果不佳未获推广;目前公认交感干切断术为主流术式。阻断交感干的方法有电凝灼断、钛夹夹闭、超声刀切断;我们推荐简单有效的电凝灼断为首选,后二者方法神经阻断不够确实,效果欠佳,不宜推广。手术切断平面目前尚未统一,我们主张 T3 或 T4 单段切断加旁路神经烧灼,不提倡多段切断。T2 切断术常会引起严重代偿性多汗,目前多不再建议行此手术。 术中及术后监护 术中应严密监测心率、心律和血氧饱和度。有条件的单位还可行掌温监测。交感神经切断后,同侧掌温一般会上升。故掌温变化可以作为神经切断与否的一个参考指标。个别患者术毕拔管后可能出现一过性呼吸不畅,可在复苏室吸氧观察。返冋病房后须做心电及血氧饱和度等监护至次日。术后当晚或第 1 天复查 X 线胸片,如肺复张良好,无液气胸表现一般即可出院。 手术并发症及防治 尽管 ETS 是典型的微创手术,但其同样也会发生并发症。常见的并发症有以下几点。 术中出血 术中出血通常是分离胸交感神经干时来自肋间动、静脉或奇静脉属支的损伤,也有来自 trocar 进胸处的肋间血管出血等。右胸交感乃或 T4 神经干更贴近奇静脉属支,其表面可能有小静脉穿过,操作时要非常小心。 在 T3 附近,有时有纵横交错呈爪状分布的静脉分支,交感神经可能掩藏在血管间隙中,可先在靠近神经干的两侧无血管区域(有时仅电凝钩头大小区域)电灼壁层胸膜,然后将隐约可见的神经干用电凝钩头挑出电灼切断;另一方法是先在神经干的一侧用电凝钩稍用力将神经干向另一侧边推移边电灼。 在 T4 附近,静脉分支往往较少且更偏近内侧,与交感干有一定距离,但有时会有肋间动脉的起始段斜行跨过第 4 肋骨巨与交感干并行。我们推荐,在行 T4 切断时可不必游离挑起神经,而是将电钩紧贴肋骨表面,连同壁层胸膜和交感神经一并灼断。 遇到有并行的肋间动脉时,可采用从血管两侧逐步靠拢的办法予以电凝灼断,一般不会引起出血。这样做可以切断藏于血管深面的神经分支,保证手术效果。当然,遇到较粗血管时,也要慎重地予以保留。一旦出血,切不可慌乱盲目烧灼电凝,应立即用内镜钳钳夹电凝止血,或夹取小纱布球压迫止血,一般均成功。 2. 心脏骤停 有个别报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的情况。在开展这一手术时必须有所警惕,尤其在做左侧交感神经链切断手术时,因为该侧是心脏支配的优势侧,切断后可能对心率有一定的影响,故手术应先在右侧施行。手术时应高度注意患者的心率、心律及血压的变化。不过多数研究认为,该手术对心血管系统的影响尽管存在,但一般均比较微弱,尤其是目前采用的较低位置单一节段切断术更是如此。 3. 霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗,这是 ETS 的严重并发症,主要是术中因辨认不清损伤或烧灼交感神经干时热传导波及星状神经节所致。近年开展 T3 或 T4 以来,这种并发症已十分罕见。 4. 一过性手掌多汗 一过性多汗多发生于术后 1 周内,表现为无任何诱因手掌多汗症状「复发」,与术前相似甚至更严重,出现时间不分白昼,持续数分钟至数小时不定,一日可反复发作数次,数天后即自愈。其发生机制未明,可能是汗腺去交感神经支配后,残存的神经递质释放,或效应器在 1 周内出现「敏感化」或「反跳」而引起汗腺过度分泌。 代偿性多汗现象与对策 代偿性多汗一般被称为术后副作用(side effect),是上胸段交感神经切断后最常见的并发症,发生机制不明。目前研究己证实,减少交感神经切断范围或降低切断节段可以减少这一副作用。T4 切断术是迄今认为最少出现代偿性多汗的术式。代偿性多汗主要表现为术后没有去交感神经支配的部位,如胸部、腹部、背部、臀部、大腿及小腿出汗比术前明显增加,头面部和足部不会出现代偿性多汗。 其诱因主要是高温或活动后,有时静息状态下也可能出现。发生率报道差异很大,可在 10%-80%,大约 3%-5% 病人与情绪激动或精神紧张有关。术后代偿性多汗的分级标准可参考表 1。 表 1. 代偿性多汗的参考标准 轻度 出汗量少,汗液不成滴,不流淌,不产生明显不适感或轻度不适,患者可以忍受,一日之内不需因出汗而史换衣服 中度 中等量出汗,汗液可汇成滴并流淌,患者有明显不适感,但可以忍受,一日之内不需因出汗而更换衣服 重度 出汗量多,汗液流淌,严重影响正常生活、工作, 患者感觉尴尬,难以耐受,一天内需一次或多次更换衣服 轻度者一般不引起不适症状;中度病人经过较长一段时间的适应和心理调整后能够耐受,不影响术后生活质量;但仍有个别病人因此引起不适和生活困扰,这是此项手术术后患者不满意的主要原因。重度代偿性多汗在现有术式的术后病人中很少见,出现时可能会令患者后悔手术。代偿性多汗的发生. 机制目前尚未明确,一旦出现也无有效治疗措施,对于这一点,一定要作为术前谈话的主要内容之一,要让患者有充分的思想准备。 术前谈话或告知 由于 ETS 手术技术成熟,迷你美容切口,手术效果显著,并发症少,术后恢复快,住院时间短和费用比较经济等原因,故而要求手术治疗的患者越来越多。但是,我们必须清醒认识到,任何一种手术都有利和弊,尽管这种手术获得 98% 以上术后患者的满意,但仍然有个别患者不满意或后悔手术,甚至在网上恶意炒作造成不利影响。因此,医师和患者及家属进行术前谈话或告知尤为重要。 关于术后复发:术后复发非常少见,最主要的原因可能是神经走行变异所致,对这种情况可以通过再次施行交感神经手术获得治愈。 关于腋汗和脚汗:腋汗和脚汗也足多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有一部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻,但也有患者未缓解甚至加剧,这点也要加以说明。 关于狐臭:是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液,尽管 ETS 后可能使汗液减少,但不能根治,这点也应加以说明。 关于头汗症:手术必须切断 T2 才能有效,但是术后可能会发生严電的代偿性多汗,术者和患者必须慎之又慎。目前可尝试 T3 切断术用于头面多汗症的治疗。 关于面红症(社交恐怖症):临床主要表现为某种情景下,患者因为害羞、胆怯、不安,而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗,收到一定疗效,但这种情况属精神心理疾患,应以心理治疗为主,手术应慎重选择。 最后需要强调的是,手汗症是一种仅仅影响病人情绪和生活质量的良性疾患,对人基本的健康状态和预期寿命等一般没有任何影响。而交感神经手术是一种有创的干预手段,对人体植物神经系统会产生一些不可逆的干扰,当然,这种干扰或许很轻微,但是否会对人体的机能状态产生细微的或很远期的影响,目前尚无清晰的认识。
随着计算机断层扫描(CT)尤其是高分辨薄层CT的广泛使用,肺部结节的检出率逐年升高;磨玻璃结节(ground-glass nodules,GGNs)为其中的特殊类型,它的出现与肿瘤密切相关,同时常常提示病变处于早期阶段。因此,加强常规体检中CT的应用,重视对磨玻璃结节的认识可有效地指导随访及治疗,也有助于改善肺癌患者治疗的预后。 GGNs又被称为磨玻璃影,指肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影,结节内部原有结构如血管、气管及小叶间隔仍可见。GGNs可分为两大类,其中不含实性成分的为单纯性GGNs;伴有实性成分、掩盖部分肺纹理的为混合性GGNs或部分实性GGNs。GGNs是一种非特异性病变,其形成与含气腔内的局部浸润有关。当肺泡腔内或腺泡内存在液体渗出、炎性浸润、出血或新生物时,局部组织密度增高,气体含气量减少,即可出现GGNs。GGNs可为良性病变,如局灶性间质纤维化、感染、出血、水肿等;可为腺癌浸润前病变,原位腺(adenocarcinoma,AIS)、非典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)等;也可为恶性病变,如微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)、浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma,IA)等。 既往多项研究关注GGNs在肺癌中所占的比例,当由于纳入人群基线情况的差异,目前尚无一致结论。总体而言,与实性结节相比,GGNs与肺癌的关系更为密切。尤其是混合性GGNs的出现,常常高度提示肺腺癌。其中在多项研究中证实,已接受手术治疗的GGNs患者中,其恶性构成比非常高,部分研究高达90%以上。GGNs的发现依赖于体检筛查,既往筛查手段主要为胸部X光,但由于GGNs密度较低,胸片上常常较难发现,易发生漏诊;近年来,随着生活质量和健康意识的提高,我国各大城市的肺部体检已经广泛采用低剂量胸部CT,越来越多的肺部小结节被早期发现并随访、手术活检,使GGNs的诊断得到了大幅提升。GGNs的生长较实性结节缓慢,且与多因素有关;体积倍增时间是反映结节自然生长状况的重要指标,关于GGNs的平均倍增时间目前仍不明确,但大量研究证实体积、密度的改变在结节随访中均有重要意义。随着生物靶向治疗的进展,越来越多的研究开始着 眼于肺癌的相关驱动基因,加强其管理、监测变得极为迫切。肺腺癌中较为常见的驱动基因包括EGFR、ALK、KRAS、ROS1、HER2、P53等,其中EGFR、ALK在GGNs中的研究较多。既往研究发现驱动基因阳性率与腺癌分型、实性成分比例、结节直径等因素有关。EGFR阳性者多为MIA/IA,阴性者多为AAH/AIS;且其中21外显子缺失在贴壁状为主的IA中更为常见。驱动基因的改变还与结节进展状况密切相关,既往多项研究均已证实EGFR突变与结节生长具有相关性,EGFR阳性的GGNs在随访过程中体积有增长,而阴性者结节体积无明显改变。 GGNs为肺结节的一种特殊类型,其基因突变、生长代谢等均与其他肺结节不同;GGNs对于肺腺癌具有高度提示作用,合理应用CT及薄层CT检查有助于早期发现肺癌,改善预后。
一般于术后3~4周开始。化疗副反应因人而异,并不如想像中那么可怕,主要是消化道反应、过敏反应和乏力纳差等全身反应,经过对症治疗一般能很快缓解,不必过份担心。一般因化疗方案的不同每3~4周一次,共4次,总共差不多需4~6个月。每次化疗前应验血查白细胞和肝肾功能,若血常规或肝肾功能异常,则应暂时终止化疗。如果残端阳性或纵隔淋巴结转移,则需要接受放疗,每日坚持放疗,一般采取照射5天,休息2天。
术后4周期化疗或者晚期肺癌化疗稳定后的患者,前两年每3个月1次,两年后每6个月1次,直到5年,以后每年1次。随访内容为病史和体检,特别应当注意双锁骨上淋巴结情况;根据患者症状相应进行胸片、胸部CT、脑MRI、上腹部B超、肾上腺B超、骨扫描、支气管镜等,必要时PET-CT。血液检查肿瘤标志物(CEA、NSE、SCC、CYFRA21-1)、血常规、肝肾功能等。
咯血是呼吸内科常见的急诊之一,出血量少者仅痰中带血,出血量多者一次可咯血数百毫升。咯血可以是各种严重疾病的重要表现,即使咯血量很少,也应该高度重视。有时,开始仅痰中带血,却可能是致命性大咯血的先兆,如不及时抢救,可导致患者窒息死亡。因此,掌握咯血的诊治具有十分重要的意义。一、咯血的定义喉部及其以下的呼吸系统任何部位的出血经口腔咳出称为咯血。对于咯血的定义,目前尚无普遍公认的标准。一般认为24h咯血量在100ml以内为小量咯血,100~500ml为中等量咯血,500ml以上为大量咯血;一次咯血量为300~500ml亦为大量咯血。致死性的大咯血可以突然发生,以致来不及采取有效的抢救措施,而且事先胸部X线摄影或临床征象都不能预示大咯血即将发生。因此,近些年来有人认为一次咯血量超过100ml即为大咯血。二、咯血的原因引起咯血的原因很多,据统计有100种疾病可以引起咯血,其中包括很多系统性疾病。有的原因很容易查明,然而有5%~15%的咯血患者虽经全面检查仍不能明确病因。近年来国内报告咯血主要见于肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎、心血管疾病等5种疾病。三、咯血的诊断 (一)病史 1.年龄支气管扩张和二尖瓣狭窄引起的咯血多发生在40岁以下的年轻患者,而支气管肺癌则为40岁以上咯血患者的常见原因。2.呼吸道病史应注意与消化道病史鉴别。消化道出血者常伴有恶心、呕吐,患者常有溃疡病或肝硬化的病史和体征。必要时可做喉镜或内镜检查以鉴别呼吸道或消化道出血。3.胸部异常感觉胸部异常感觉如烧灼、沉重和不确切的胸痛等,这些感觉可局限于出血的部位,或于一个具体的肺叶甚或一侧肺。4.血尿史解血尿的患者,如同时出现咯血,应考虑韦氏肉芽肿、肺出血—肾炎综合征和结节性多动脉炎的可能。 5.痰的外观血痰中混有白色砂粒状提示患者可能为支气管结石症。粉红色泡沫痰常见于左心衰竭所致的肺水肿患者。铁锈色、棕色或深紫红色痰常见于细菌性肺炎。混有血液的脓痰发生于急性或亚急性肺疾病患者,最可能为肺脓肿或肺炎所致;如为慢性肺疾病患者,则支气管扩张的可能性最大。(二)体征杵状指多见于肺癌、支气管扩张和慢性肺脓肿。舒张期震颤和开放拍击音提示二尖瓣狭窄。颈部、斜角肌和锁骨上淋巴结肿大应考虑肺癌的可能。上呼吸道中线溃疡常为中线肉芽肿的表现。肺部出现局限性干、湿啰音并非绝对代表活动出血部位的所在,亦可能因血液吸入至健侧肺所致。(三)实验室和特殊检查1.痰检查对痰进行细菌学检查,对怀疑肿瘤者应进行细胞学检查。2.血液检查白细胞总数增高、中性粒细胞核左移有助于化脓性感染的诊断。凝血分析的检测可明确有无出血性疾病的存在。3.胸部X线检查常规进行胸部X线检查,了解双肺有无炎症、肿瘤或血管异常的存在。4.计算机体层摄影胸部计算机体层摄影(CT)检查能发现普通X线检查不能显示的解剖结构异常,能较好显示空洞、孤立性包块,以及纵隔与肺门淋巴结肿大等病变。5.纤维支气管镜检查为了确定咯血的病因和出血的部位,应考虑将纤维支气管镜检查(FB)作为常规检查。6.支气管造影支气管造影常用于拟诊支气管扩张的患者以确定病变的存在及其范围。通过支气管造影也可以发现支气管内阻塞的区域,从而提供支气管肺癌的可能证据。7.选择性支气管动脉造影动脉造影常在支气管镜检查和胸部X线检查对出血定位后进行。当支气管镜检查不能对出血定位时,支气管和非支气管伴随动脉、肺动脉床的系统性动脉造影检查可用以寻找易出血血管的征象。8.肺通气灌注扫描 若怀疑肺栓塞性疾病和肺动、静脉交通的患者,选择肺通气灌注扫描则有重要诊断价值。9.其他诊断检查方法对于某些咯血的特殊原因,可选择相应的特殊检查,如拟诊二尖瓣狭窄,可选择超声心动图检查。四、咯血的治疗(一)药物治疗1.一般药物治疗2.垂体后叶素3.普鲁卡因4.血管扩张药5.鱼精蛋白注射液6.糖皮质激素7.立止血(巴曲亭)8.缩宫素9.其他药物 西咪替丁、甲硝唑等(二)经纤维支气管镜治疗顽固性咯血或大咯血,经内科治疗无效,应考虑做纤维支气管镜检查,寻找出血部位,予以止血。1.冷盐水支气管灌洗2.局部用药3.气管支气管内激光治疗4.气管支气管内冷冻治疗5.支气管动脉栓塞止血(三)外科手术治疗 经内科治疗无效的大量咯血患者,具备一定的呼吸功能储备,在明确出血部位后可采取外科手术治疗。实践证明,手术治疗可降低咯血患者的病死率。(四)其他治疗 积极治疗原发病,大量咯血的患者应绝对卧床休息。应注意使患侧朝下,以免血液呛入健侧。对于烦躁或焦虑不安者,可给予少量镇静剂,但应以不抑制咳嗽和呼吸为度。对剧烈咳嗽者,可临时给予少量可待因。对失血过多者,可输血。同时应预防并积极处理肺不张、吸入性肺炎、窒息、失血性休克等并发症。
华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物,它具有抗凝作用,被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下,血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着,血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖,不存在血液与血管外组织的直接接触,不存在血液与异物的直接接触,也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时,凝血过程被激活,血栓形成。心血管手术后,外来的瓣膜直接接触血液,受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内,房颤导致局部血流缓慢形成涡流,这都会导致心脏或血管内血栓形成。华法林过量的症状:各种各样的出血表现。有出血的症状,如伤口出血不止、咯血、呕血、黑便、血尿、鼻出血、牙龈出血、血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷(脑出血)等,不论INR值是多少,都应该立即就医。食物对华法林的影响:做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂(善存、施尔康等)会拮抗华法林的抗凝作用。服用这些制剂后,导致病人的华法林用量很大,而停用后INR迅速上升至危险水平。绿茶、豆浆、猪肝、菠菜、花菜、鳄梨、人参、西洋参、含海藻的食物也会减低华法林的作用导致血栓;另外,芒果、鱼油、葡萄柚、小红莓、丹参、龟苓膏、大蒜、木瓜可以增强华法林的抗凝作用。药物对华法林的影响:一类是可以增强华法林抗凝作用的药物,其中最常见的是对乙酰氨基酚,包括新康泰克、泰诺林等,是常用的减轻感冒症状的药物,很多感冒药中都含有此类成分。所以,服用华法林的病人,在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物,它可以增强华法林的抗凝作用。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。常用的心血管药物中,地尔硫卓(合心爽)、乙胺碘呋酮(可达龙)和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗真菌药物氟康唑也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少,除了含有维生素K的制剂外,常用的有利巴韦林、利福平、消胆胺、卡马西平、巴比妥类和美沙拉嗪。总之,服用其他药物前应该仔细阅读其说明书,如果需要,就应在用药过程中反复检测INR,避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。
[摘要] 目的:总结肺隔离症的诊断和外科治疗经验。方法:回顾性分析2000年1月~2010年6月经手术证实为肺隔离症的12例临床资料并复习相关文献。结果:本组反复咳嗽、咳痰6例,其中4例伴咯血或痰中带血,4例胸痛;无症状于体检时发现2例。病变位于左肺下叶9例,右肺下例3例,其中后基底段9例,内基底段3例,术前诊断或拟诊为肺隔离症6例(50%),余6例术前误诊(误诊为肺囊肿2例,肺脓肿1例,肺癌1例,肺良性肿瘤1例,脓胸1例),均经手术和术后病理检查明确诊断,无手术死亡,1例术后并发肺不张。结论:肺隔离症的临床表现多样,诊断方法主要为影像学检查,手术是最佳治疗方案。[关键词] 肺隔离症;诊断;手术 肺隔离症(Pulmonarysequestration)是一种临床少见的肺先天性畸形,发病率约为1.1%~1.8%[1],是以血管异常为基础的胚胎发育缺陷,多见于肺下叶后基底段,尤以左侧多见。由于其临床症状、体征缺乏特异性,临床表现多样,故极易误诊。我院2000年1月~2010年6月共收治肺隔离症12例,其中6例术前误诊,现结合临床及文献资料将诊治体会报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组12例,男9例,女3例;年龄24~62岁,平均43岁。1.2 临床表现 反复咳嗽、咳痰6例,其中伴反复咯血或痰中带血4例,胸痛4例,无症状于体检时发现2例。病变位于左肺下叶9例,右肺下叶3例,其中后基底段9例,内基底段3例。胸部CT检查示密度均匀或不均匀的实质性肿块6例,其中7例病变与胸主动脉、脊柱旁或下肺静脉有条索状相连,表现为尖部指向脊柱旁的楔状影,6例增强CT扫描见条索内有异常血管影;病变位于下肺叶近纵隔面或近横膈面处,表现为囊性及蜂窝状多囊6例;6例行纤维支气管镜检查均未见新生物,3例见主支气管内脓性分泌物。术前明确诊断或拟诊肺隔离症6例;误诊6例,误诊为肺囊肿2例,肺脓肿1例,肺癌1例,肺良性肿瘤1例,脓胸1例。1.3 手术方法 本组均行手术切除治疗,采取双腔管气管内插管静脉复合麻醉。叶内型10例全部行肺叶切除,叶外型2例行肺隔离病变切除术。术中发现异常供血动脉来自胸主动脉10例,来源于膈肌动脉1例;来源于腹主动脉1例。有1支异常供血动脉9例,2支异常供血动脉3例,异常供血动脉直径2~12mm,12例静脉血均回流至肺静脉,叶内型隔离肺与周围肺组织均有不同程度的粘连,其中2例与胸腔、膈面粘连致密。结果 11例术后均顺利恢复,1例术后并发肺不张,经治疗后顺利恢复;术后病理:隔离肺均为囊性病变,囊腔内有黄色透明状黏液,囊壁内层由纤毛柱状上皮覆盖,外层是结缔组织,可有弹力纤维、平滑肌纤维、黏液腺、软骨等,囊壁组织中没有炭末色素沉着。2 讨论2.1 发病原因及机制 肺隔离症是一种较少见的先天性肺发育异常,为一部分肺发育不全,无呼吸功能,与其相邻的正常肺分离,其血液供应来自体循环动脉。病理学上,肺隔离症的病变组织为未发育的支气管肺组织,除了少数肺内型的肺隔离症外,多数情况下异常肺组织支气管往往是一盲端,不与正常支气管腔相通。异常肺组织没有肺功能,没有炭末或只有少量炭末沉着。内有大小不等的单个或多个囊肿,囊壁由柱状纤毛上皮及结缔组织构成。发病原因尚无定论,多支持Pryce牵引学说,即在胚胎初期,在原肠及肺芽周围有许多内脏毛细血管与脊柱动脉相连,当肺组织发生分离时,这些相连的血管即逐渐衰退吸收,由于某些原因,血管残存成为主动脉的异常分支动脉,牵引一部分胚胎肺组织形成隔离肺。在胚胎早期肺组织与原肠发生分离时受到牵引,副肺芽位于胸膜内则形成叶内型肺隔离症;在分离后受到牵引的异常肺胚芽出现在胸膜已形成之后,则形成叶外型肺隔离症[2],叶外型肺隔离症呈典型的锥体形,通常位于胸腔下方胸主动脉附近,患者通常没有症状,40%合并其他发育异常,最常见的是膈疝[3]。临床上所见多为叶内型,多伴有反复感染及咯血,它从正常肺分离出来,与正常肺有共同的胸膜。其好发部位为左肺下叶后基底段、脊柱旁部位,亦可位于纵隔内;其次为右肺下叶基底段;上叶较少发生。肺隔离症的病理特征为病变肺组织接受体循环动脉系统供血,异常动脉可以来自胸主动脉,腹主动脉,多数经下肺韧带进入隔离肺内,通常是一支,也有少数两支或多支的情况。由于与体循环交通,主动脉压力较肺动脉高6倍,隔离肺受压迫使病肺组织产生囊性及纤维性变,再加上隔离肺与支气管多不相通,故病肺内分泌物无法排出而易形成囊肿,并易继发感染[4]。2.2 临床特点 肺隔离症多在20岁以后发病,男性多于女性,左侧多于右侧。叶外型及与支气管不相通的叶内型肺隔离症,一般都没有症状。与支气管相通的叶内型,临床上常反复出现肺部感染,表现为发热、咳嗽、胸痛、咳脓痰甚至脓血痰,与肺脓肿症状很相似。还有一部分表现为下叶肺组织反复发生肺炎,抗炎治疗可暂时缓解,但常常反复,迁延不愈。97.75%叶内型位于下肺,且绝大多数位于内基底段、后基底段;叶外型的发病率为叶内型的1/3~1/6,77.4%的病变位于下叶与膈肌间[5]。本组病变的分布情况与文献报道相符。该病临床表现缺乏特异性,症状的轻重与肺内囊腔大小、是否合并感染有关,少数病例反复发作。本病误诊率较高,易与肺囊肿、肺脓肿、肺良性肿瘤、肺癌等一些呼吸道常见病相混淆。本组术前确诊或拟诊6例,误诊率达50%,与对本病缺乏足够的认识和重视不够有关。叶外型肺隔离症的肺组织与正常肺叶支气管不相通,这类病人可无任何症状,常在健康体检时发现。本文1例叶外型肺隔离症于体检时发现,1例误诊为肺良性肿瘤;叶内型肺隔离症的肺组织多数与正常肺叶支气管相通或开始不通而后又沟通,此类患者易继发感染,经抗生素治疗症状能暂时缓解,但反复发作,表现为同一部位反复发生炎症。因而,当反复发生肺的下叶炎症时,应考虑到叶内型肺隔离症的可能。2.3影像学特点 X线胸片检查是诊断肺隔离症最基本的方法,常表现为下叶的肿块或浸润征,多位于后基底段或内基底段,X线特点为阴影大小可随病情演变而改变,但不会完全消失[7]。肺隔离症的胸部X线表现并无特异性,合并感染时尤其如此。CT检查最具有诊断意义的征象是病变有条索状柄与胸主动脉、脊柱或下肺静脉相连,病变的整体形态表现为尖部指向脊柱旁的楔形影[8],CT现已成为该病主要的诊断手段,但对异常血管的检出率并不高。本组12例均行CT检查,只有6例因行螺旋CT增强扫描显示异常血管。螺旋CT增强扫描后的血管成像,可直观地显示异常血管的全貌,对异常供血动脉的起源、走行和分支及回流静脉的显示能提供更准确、更直观的信息。MRI能较好地显示隔离肺体循环供血动脉,并有不需造影剂的优点;纤维支气管镜检查除了吸取分泌物培养外意义不大,本组6例病人行纤维支气管镜检查均未见新生物,3例见主支气管内脓性分泌物。2.4 治疗方法 肺隔离症一旦确诊,即使患者无任何临床症状,也应积极手术治疗,其目的在于切除感染病灶,消除隔离肺中的左向右分流,预防病变部位的远期感染或偶发癌变[9]。通常情况下,叶内型病变行肺叶切除,叶外型病变行肺段或隔离肺病变切除[10]。术前有肺部感染者应待症状控制后再手术,术前尽量明确供血动脉来源及数目,防止术中误伤大血管,造成出血[6]。异位血管来源:有文献报道异常供血动脉来自胸主动脉者占73%,腹主动脉上段者占21%,其余依次为肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、心包膈动脉、脾动脉、肾动脉等[4]。有的患者常因反复感染而发生胸腔粘连,部分病例粘连严重,术中需仔细分离、寻找异常血管并切断、结扎,避免血管破裂回缩或滑脱致大出血;在处理下肺韧带时应常规用手指触摸了解有无异常动脉搏动。由于肺隔离症误诊率较高,有相当一部分病例是在术中才发现,因此,对于下肺近膈面及纵隔的病变,特别是肺表面呈粉红色充血状者,术中要警惕本病存在的可能,注意探查有否畸形血管,以防发生意外[11]。