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支气管结核的诊断治疗
支气管结核，顾名思义，为发生在气管或支气管部位的结核病。气管、支气管结核的诊断主要依靠气管镜检查来确诊。从气管镜直接观察到的是气管、支气管粘膜受到侵犯，故一般称为支气管内膜结核。但近年发现病变往往不仅仅限于支气管的粘膜层，如治疗不及时，病变可进一步向下发展到粘膜下、肌层、软骨、甚至到粘膜外，使用支气管内膜结核的诊断名称似欠准确，故改称为支气管结核。支气管结核的发病率一直没能够按流行病学的要求进行过调查。仅限于一些作者对某医院患者的统计。五十年代初，国外有人曾经报导过，对400多例儿童结核病患儿进行气管镜检查，发现近40%的儿童同时患有支气管结核。而在我国常年进行支气管镜检查的医生一致认为，上世纪九十年代以前，我国肺结核病患者中，合并支气管结核的患者并没有像国外报导的那么多。可惜没有具体的统计数字。而近十年来肺结核患者合并支气管结核的患者却有明显的增长的趋势。同样也还是没有准确的统计数字。不过，目前不仅是结核科医生且包括呼吸科医生，对支气管结核的患者明显增多的现象也有同感。此外，支气管结核的临床表现也出现了一些新的变化。如：1）很多医生均发现了一些肺内结核病变并不明显，而气管、支气管结核的范围却非常广泛、非常严重的患者。2）以前支气管结核多以粘膜的浸润为主，表现为粘膜的充血水肿、糜烂、溃疡者较多，部分病人出现少量的肉芽。而目前表现为肉芽增生和纤维增生为主的患者有明显的增多的趋势。3）有些患者的支气管结核的创面虽然已经愈合，但病变部位的纤维结缔组织增生及局部瘢痕收缩所引起的支气管管腔的狭窄者，也明显多了起来。由于支气管管腔的狭窄，多数情况下影响了末梢侧的肺内病变吸收，自然延长了治疗期限，也影响了治疗效果。更严重者甚至出现了一侧总支气管或叶、段支气管的完全闭锁。造成一侧全肺或相关的肺叶、肺段完全性不张。4）气管、支气管软骨受损的患者也有增多的现象。临床上气管、支气管软化的患者也常可以见到。对于出现支气管狭窄的患者，临床上相对比较少见，误诊也就比较多见了。我在临床上曾经遇到误诊时间长达近2 年之久的一位患者。因为活动后有气短，加上因气道狭窄，呼吸时出现较明显的哨音而被误诊为支气管哮喘。还有因支气管的狭窄，远端的痰排出困难，胸片显示肺内阴影增多，误诊为肺内病变恶化，进行了过度治疗。也有的因支气管狭窄，排痰困难，末梢侧反复合并细菌性感染，需经常进行抗炎治疗。这样的患者中有相当一部分人的支气管狭窄得到改善后，通气也随之改善，滞留的痰液较顺利的排出后，气短现象，肺不张或末梢侧的阴影也出现明显的好转。支气管结核的诊断治疗自然提到日程上来，支气管结核的诊断并不是一个新话题，主要依靠支气管镜检查来确诊。当然目前CT检查，特别是应用CT的三维成像技术，也可以观察到气管、支气管的内壁粗糙不光滑，从而引起医生的注意。但确诊仍要靠支气管镜检查。目前还需强调的一点是，因为不能对全部的肺结核患者进行支气管镜检查，又该如何筛出那些患有支气管结核的患者呢？换句话说也就是应该动员哪些患者去进行支气管镜检查呢？以便对他们尽早诊断及时治疗。从而尽量争取减少支气管狭窄的出现，预防肺不张的产生。我个人认为推荐支气管镜检查的适应证是：1 ）CT或CT三维成像上显示气管或支气管内壁粗糙不光滑或伴有叶、段支气管的狭窄者。2）咳嗽剧烈者或抗结核治疗1个月以上，咳嗽仍未见明显的好转者。3）胸片上显示有限局性肺气肿或通气不良、肺不张等改变者。4）抗结核治疗过程中患侧肺内阴影增大、增多者。5）活动后出现与肺内病变范围不相符的气短，喘憋现象者。以上均是推荐检查的适应证。关于治疗，多数文献报导，借助支气管镜，进行坏死物清除，局部注射抗结核药物的给药治疗组无论在咳嗽等症状方面，还是在病灶治愈时间，及预防支气管狭窄的产生方面均优于不采用局部治疗的对照组。从理论上讲支气管内给药时如果能在注射用抗结核药物中加入适量的敷形剂，延长抗结核药物在局部的作用时间，可能会进一步提高治疗的效果。但目前尚无物循证医学的依据。对于已经出现气管或支气管明显狭窄的患者，目前国内大部分专家一至认为，首先建议使用球囊扩张治疗，80%以上的患者可以取得非常满意的疗效。除非有明显的气管软化，尽量不要使用支架进行治疗。如必须放置支架，也应尽可能争取放置后的2-3月内把支架取出。对于末梢侧肺已明显毁损时，狭窄处即便被扩张开，肺功能仍不能恢复者，因无任何的实际意义。建议不要采用扩张治疗，直接进行外科手术治疗。对于治疗不及时，支气管管口已经完全闭死时，有人认为可以先打通支气管管腔，再行扩张治疗。因危险性极高。在没有CT定位及气管下“B”超下引导，绝不能采用这种方法。目前对于完全闭锁的肺叶或全肺，只能手术治疗。如患者有顾虑，也可以让他暂时观察一个时期，出现异常时也还是要动员他进行外科手术治疗。支气管结核按目前执行的结核分类标准划分，应属于肺外结核的范畴。因此治疗时间也成为每位医生特别关注的问题，我个人建议治疗时间为：当支气管内病变，已无明显活动性结核的表现时起，或结束扩张治疗时起，再进行至少六到九个月的正规抗结核治疗。当然这是我个人的建议。也希望全国结核科医生与我一起进行对照研究。以便找出一个合理的治疗期间。总之，支气管结核的问题，是摆在每位结核科医生面前的一个课题，今天写这个小题目的就是希望引起结核科医生的高度注意，使每位支气管结核患者都能得到早期且充分、合理的治疗。
