唐都医院普通外科科普号

对于乳腺癌患者，在选择手术时会比较纠结“保乳”还是乳房“全切”，保乳手术会担心手术后容易复发，危及生命，全切会担心术后的美观影响。有的不符合保乳条件的却对于美观有着极高的要求，渴望保乳。那么对于乳腺癌患者到底是全切还是保乳呢，今天做个简单的分享，近20年乳腺癌治疗最显著的进步之一就是保留乳房根治手术的推广，保留乳房根治手术，让乳腺癌患者术后不在缺失乳房，这对患者维持健康心态，保持正常健康生活有极大的影响。保乳的前提需首先是患者有保乳的意愿，其次需要对病情进行评估，需要结合患者年龄及自身乳房形态，乳房肿块的大小，位置及恶性程度等因素综合评估，是否符合保乳条件。其次对于乳腺全切的患者且经济条件允许的情况下，我们中心可在乳房全切的同时进行乳房修复与重建。对于一些早期的乳腺癌有保乳意愿且病情评估适合保乳的患者，我们首先选择保乳手术。至于对于保乳手术后复发率问题，目前没有明确的说法，根据乳腺癌的分期不同，且是否有远处转移，以及免疫组化的结果：看他是哪一个类型的乳腺癌，是浸润性小叶癌，还是浸润性导管癌，或者是一些粘液癌等少见的乳腺癌；免疫组化主要看雌激素受体、孕激素受体、HER-2等受体的表达，来区分它的恶性程度。如果是一个激素受体阴性，HER-2受体也是阴性的，所谓的三阴性乳腺癌，它的转移几率就是比较高的，出现脑转移、骨转移，甚至肺转移的精力比较大。所以，保乳手术的复发率，要看乳腺癌的具体的病理类型和免疫组化指标，综合判断。乳腺癌不同分期的治疗方法不同1.对于早期或中期乳腺癌，如果只是局部肿瘤，没有转移，对患者影响不大。可通过相关药物或手术切除肿瘤，达到彻底治愈的目的。2.如果肿瘤已经生长到一定程度，但仍有手术的可能，根据淋巴转移的情况，可以通过保乳手术或全乳切除术切除肿瘤，再通过相关的化疗或放疗清除残留的肿瘤细胞，也能达到较好的治疗效果。3.如果乳腺癌的症状比较严重，已经出现了远处转移，在晚期通过手术是达不到预期效果的。也可以配合内分泌治疗、放疗、化疗或免疫治疗。虽然不能完全治愈，但可以控制乳腺癌的发展，达到延长患者生命的效果。因此，对于乳腺癌患者来说，早期发现，积极治疗，可以尽可能延长其生命。对于还没有患上乳腺癌的女性，建议每年定期去医院进行专业的体检，这样可以早期发现乳腺癌的征兆，及时有效的治疗。

乳腺癌病人在和肿瘤抗争的同时，不得不面对体内骨质疏松带来的痛苦。患者可能会感觉到乏力、腰背疼痛，甚至是全身的骨骼疼痛，出现跌倒、骨折的情况，严重的骨质疏松还会出现驼背、骨骼变形。乳腺癌内分泌治疗，特别是芳香化酶抑制剂的出现，让许多女性过早出现了骨质疏松，更为可怕的是，这种危险常悄悄发生，而一旦发生，又会引起病人无穷的烦恼。内分泌治疗之所以能在乳腺癌治疗中占据着非常高的地位，是因为乳腺癌是一种雌激素依赖性的肿瘤。内分泌治疗就是通过抑制雌激素的水平，达到抑制肿瘤细胞生长的目的。但不幸的是，雌激素的存在对于女性骨骼来说，几乎是不可或缺的。然而，也不能因此否定芳香化酶抑制剂的作用。相反，恰恰是因为采用了这种治疗，才使乳腺癌病人的生存期明显延长，骨质疏松这种慢性病才有机会表现出来。如果为了降低骨质疏松的危险，而放弃内分泌治疗，绝对是一种因小失大的行为。在治疗乳腺癌的同时，及时采取措施应对病人骨质丢失是完全可以做到的。首先，病人得“防患于未然”，适时补充钙剂和维生素D，合理加强运动;其次，要做到“知己知彼”，多做骨密度测定，这样就能为乳腺癌治疗导致的骨量流失速度作出大致的估计，以利于制订治疗方案;最后，须“对症下药”，在不同阶段选用不同程度的抗骨质疏松治疗，必要时可以使用降钙素、活性维生素D或双膦酸盐来阻止骨量流失。此外，双膦酸盐还能有效阻止乳腺癌病人发生骨转移，起到“一箭双雕”的功效在临床上，很多乳腺癌患者朋友，会在治疗过程中发生腰背疼痛、易骨折，年龄较大者常见腰背弯曲或驼背，呼吸功能下降，一些人还有身高变矮等情况，容易误会为骨转移。其实这是乳腺癌治疗时常见的并发症之一就是骨质疏松症。

乳腺癌的五年生存率，简单理解就是临床治愈率，也就是如果乳腺癌的患者经过治疗，五年以上仍然存活，可以认为乳腺已经获得治愈，在临床上对于恶性肿瘤，其生存期主要是以五年生存率来代表其治愈的有效性。乳腺癌患者的生存期主要与是否出现复发转移、是否有效的积极治疗以及患者自身机体状态等因素密切相关，乳腺癌如果为乳腺原位癌，通常不会发生转移，手术切除治疗后可以治愈，能够达到长期生存的目的。如果是微浸润性癌，不伴有淋巴结转移，其手术切除治疗后可辅助性的放化疗、靶向药物治疗、免疫生物治疗等方式综合性的治疗，能够提高其患者的生存率，其10年生存率可达70%左右。乳腺癌如果为浸润性癌，伴有淋巴结转移，其通过手术切除治疗、放化疗等治疗方治疗后，其患者的5年生存率约为30%左右。但具体生存时间也与患者自身机体状态有关，患者要密切随诊，定期复查。什么原因导致乳腺癌复发转移呢？肿瘤自身特性乳腺癌是一类高度异质性的恶性肿瘤，不同种类的乳腺癌发生复发转移的几率不同。例如，激素受体阳性的、HER-2阴性型乳腺癌预后相对较好，而另一些预后较差，局部复发率和远处转移率较高。另外，初诊为晚期、有转移的乳腺癌相对来说预后效果差一些，发生复发转移的概率更高。患者本身条件身体状况不佳、器官功能不佳、心理状态不佳，会导致人体免疫力下降，增加乳腺癌复发的可能。术后治疗程度手术可切除原发灶，再通过一系列辅助手段治疗可以杀灭癌细胞。但是，一些脱离原发灶循环到远处的癌细胞无法通过手术切除掉，如果术后没有进行全面有效的全身治疗，在日后就有可能变成复发转移的始作俑者。几乎所有的乳腺癌患者治疗结束后，都会出现焦虑不安以及紧张的情绪；已经确诊复发转移的患者更是会出现中度或重度的焦虑。过度的紧张不但会降低患者的生活质量，还会让身体免疫力降低，甚至增加癌症复发的风险。预防乳腺癌的复发转移（1）养成良好的作息习惯；（2）注意荤素搭配，忌辛辣刺激之物，避免进食雌激素含量高的食物；（3）通过体育运动、音乐、与亲人朋友交流等手段缓解紧张情绪；（4）必要时可以寻求专业的心理医生的帮助。现有的医疗技术证明，乳腺癌复发转移不再是世界末日。所以，即使发现乳腺癌复发转移，也不要灰心沮丧。我们一定要充满希望，相信医生、相信医学，积极配合治疗，尽可能的争取最大的生存权益！

雌激素可影响脂蛋白类型和血脂水平，对于心血管系统有一定的保护作用。女性随着年龄增加，雌激素下降，导致对血脂的保护作用减少。绝经后乳腺癌患者由于受到药物治疗和卵巢功能的减退的双重影响，雌激素水平的明显下降。因此，乳腺癌患者普遍存在血脂异常，心血管疾病的风险成倍增加，血脂健康需尤为关注。乳腺癌患者内分泌治疗会引起雌激素下降，导致对血脂的保护作用丧失。辅助内分泌治疗是绝经后乳腺癌患者，治疗过程中的重要组成部分。第三代芳香化酶抑制剂已成为雌激素受体阳性、绝经后早期乳腺癌患者的首选辅助治疗药物，目前推荐使用时间为５年。基于分子结构的不同，AI对绝经后乳腺癌患者的血脂影响也有所差异。规范处理乳腺癌患者的血脂异常，能够有效降低绝经后乳腺癌患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险，进一步改善乳腺癌患者的长期生存状况。合理饮食在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，合理选择各类营养要素构成比例。减少膳食脂肪摄入，每日摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%，胆固醇不超过300mg，每日烹调油少于30g。高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的1%。每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，以谷类、薯类和全谷物为主，新鲜蔬菜每日400~500g，水果200~350g左右，糖摄入不应超过总能量的10%。坚持运动坚持规律的运动。血脂异常患者和高危个体应保持适当的运动，运动量和运动形式可根据个体身体情况和喜好确定，注意量力而行、循序渐进，以运动后第2天感觉精力充沛、无不适感为宜。适宜进行快走、慢跑、骑自行车、游泳、广播操、登山等有氧运动，运动频度一般每周5~7次，运动持续时间每次或每日累计达到30min及以上。对于心血管病危险分层极高危者，开始运动前应先进行运动负荷试验，充分评估运动安全性。保持理想体质量或减重超重或肥胖者能量摄入应低于能量消耗，每日膳食总能量减少300~500kcal（1kcal=4.186kJ），改善饮食结构，增加身体活动，每天至少消耗200kcal热量，努力将体质量指数（bodymassindex,BMI）控制在18.5~23.9kg/m2的正常范围，同时腰围男性不超过90cm，女性不超过85cm。戒烟戒酒完全戒烟和有效避免吸入二手烟，可降低心血管病风险，限制饮酒、禁止饮酒。绝经后乳腺癌患者接受AI治疗应定期检测血脂：高危患者：每6个月检测一次空腹血脂。普通患者：每6-12个月检测一次空腹血脂。检测指标应包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白（HDL-C）。

 乳腺癌的最大特点在于它的发生与发展和体内雌激素水平及其代谢有关，对于雌激素、孕激素受体阳性，尤其反应较高的阳性患者。长期坚持内分泌治疗是降低复发风险最有效的手段，由于术后5年都是乳腺癌复发的高峰期，因此，内分泌治疗应坚持5年，部分患者需要坚持更长的时间。多项临床研究结果显示，使用内分泌治疗辅助治疗5年，能够显著降低术后乳腺癌复发风险！内分泌治疗是激素受体阳性患者的主要治疗选择，激素是由机体内分泌细胞产生的一类化学物质，其随血液循环到全身，可对特定的组织或细胞发挥特有的效用。激素受体阳性的乳腺癌对雌激素有依赖性，即乳腺癌细胞的生长繁殖受雌激素的影响，体内雌激素与乳腺癌细胞的雌激素受体结合，刺激癌细胞不断增殖。内分泌治疗通过药物或手术阻断雌激素来源或雌激素信号传导，降低循环中雌激素水平，改变癌细胞生长的内分泌环境，减少癌细胞生长所需的“营养”来源，进而达到抗肿瘤作用。雌激素与乳腺癌细胞表面的雌激素受体结合，刺激癌细胞不断增殖。内分泌治疗阻断雌激素，降低其作用，减少癌细胞生长的“营养”来源。如果停止内分泌治疗，雌激素会恢复与雌激素受体的结合，肿瘤细胞又可以得到雌激素的供应，便会重新生长，如果得不到雌激素的刺激，癌细胞就会慢慢死亡。乳腺癌患者坚持长期治疗内分泌治疗药物有一定副作用，比如雌激素受体拮抗剂，部分病人用药以后，可能有头晕、关节疼痛、肌肉疼痛、心慌、睡不着觉等副作用，包括更年期的症状或者肌肉关节问题症状，这时候一部分病人就容易放弃治疗，一旦放弃治疗就会影响内分泌治疗的效果。内分泌治疗跟化疗不一样，化疗只需治疗几个周期，三四个月就结束了，而内分泌治疗是一个长期的过程，需要五年十年甚至更长时间的治疗，这时候坚持就是胜利，坚持就能取得很好的效果。

化疗是乳腺癌综合治疗中很重要的手段。术前新辅助化疗能提高肿瘤的手术切除率，术后化疗可延长无肿瘤复发生存期及总的生存期。无论分子分型，绝大部分患者均能够从化疗中获益。化疗的适应症不适合手术治疗，有广泛转移或远处转移者术后或放疗后复发或转移的晚期病例术前新辅助/术后辅助化疗化疗可用于手术后辅助和手术前新辅助辅助化疗目的:减少手术治疗后肿瘤复发的可能性辅助治疗原因:手术治疗后可能有微转移，而导致病变复发新辅助化疗目的：在手术前缩减肿瘤体积(减瘤)其他优点:为“无法手术”的患者创造手术机会，使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散，杀死微转移肿瘤细胞，评估肿瘤细胞对化疗药物的反应。对于晚期乳腺癌患者，在以下情况下推荐使用化疗：激素受体阴性内脏危象弥漫性肝脏转移脑膜转移骨髓转移肺的癌性淋巴管炎激素受体阳性但对内分泌治疗耐药对于内分泌治疗敏感的激素受体阳性乳腺癌患者，化疗较内分泌治疗无法改变生存期，且对生活质量的影响更大，因而更推荐使用内分泌治疗！

三阴性乳腺癌是指乳腺癌组织的免疫组织化学染色结果显示，雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、HER2基因阴性，这三个指导乳腺癌治疗的指标均为阴性的情况。三阴性乳腺癌通常恶性程度好高，癌细胞侵袭性强，容易发生复发和转移。由于缺乏内分泌治疗及靶向治疗的靶点，除了可以手术，放疗和化疗治疗之外，三阴性乳腺癌缺乏有三阴性乳腺癌是指乳腺癌组织的免疫组织化学染色结果显示，雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、HER2基因阴性，这三个指导乳腺癌治疗的指标均为阴性的情况。三阴性乳腺癌通常恶性程度好高，癌细胞侵袭性强，容易发生复发和转移。由于缺乏内分泌治疗及靶向治疗的靶点，除了可以手术，放疗和化疗治疗之外，三阴性乳腺癌缺乏有效的肿瘤治疗手段。很多患者被确诊乳腺癌后会感到恐慌，无论何种癌症，生存期的长短和肿瘤的分期、分类和治疗都有一定的关系，但随着医学的发展，三阴性乳腺癌的治疗效果在逐渐提高。三阴乳腺癌的治疗由于没有确切的阳性过表达的受体，所以三阴乳腺癌的常规治疗还是以外科手术、放疗和化疗为主。很多患三阴乳腺癌的患者们都很担忧，三阴乳腺癌既不适用内分泌治疗、也不适用HER2的靶向治疗药物赫赛汀，是不是就没有其他办法了。诊断了三阴乳腺癌，并不代表收到死亡通知书!①诊断为早期的患者，应该积极配合乳腺外科医生制定合理的手术方案和术前术后的辅助治疗方案，从而早日先去除已经形成的肿瘤。②术前的辅助化疗也可以有效的帮助三阴患者缩小肿瘤，从而选择保乳术而非乳房全切术。③术后的患者，肿瘤对于人体是一个系统性的疾病，不是局部疾病。所以，一定不能够掉以轻心，应该严格按照医嘱来完成后续的放化疗，从而系统的遏制身体内残留的肿瘤细胞，而不要因为惧怕担忧就再也不去复诊和管理。④适合自己的治疗方式才最好：新的辅助化疗并不代表不如靶向治疗和内分泌治疗，实际上，三阴乳腺癌的患者对于化疗的敏感性远远高于其他类型的乳腺癌患者。⑤在放化疗的同时和结束后的患者们，也要积极配合医生做好复查。及时查出复发或者转移，我们不能完全理解为疾病的进展，毕竟野草只有在是小苗的时候才会更加容易和有效地遏制和清除。当然，在常规治疗的同时，科学家们也在积极研究三阴乳腺癌的治疗方法和联合用药的新辅助化疗策略。乳腺外科赵华栋主任介绍，三阴性乳腺癌的治愈率和分期有关，在非常早期，如I期三阴性乳腺癌经过规范治疗后，存活率和预后非常好。一些特别小的肿瘤被称为IA期三阴性乳腺癌，在手术后，预后很好，治愈率可达95%以上。但随着分期的增加，如果患者已经是Ⅱ期，甚至Ⅲ期的三阴乳腺癌，复发率会逐渐升高，治愈率也会逐渐下降。通常，对于II期三阴性乳腺癌，治愈率可以达到85%左右。III期三阴性乳腺癌的治愈率可降至70%以下。如果是IV期乳腺癌，即有远处转移的三阴性乳腺癌，预后通常不理想。因此，对于三阴性乳腺癌，早期诊断和治疗更重要。

乳腺癌是危害女性身体健康的一大杀手，但如果能够做到早知道，早预防，早治疗，将会大大提升乳腺癌发治愈甚至完全杜绝癌症的发生，防患于未然。那么，如何能知道自己患乳腺癌的风险有多大？​乳腺外科赵华栋主任提示，一些乳腺癌的危险因素是我们无法改变的，比如初潮年龄早、绝经晚，55岁后经历更年期、暴露于己乳腺癌是危害女性身体健康的一大杀手，但如果能够做到早知道，早预防，早治疗，将会大大提升乳腺癌发治愈甚至完全杜绝癌症的发生，防患于未然。那么，如何能知道自己患乳腺癌的风险有多大？乳腺外科赵华栋主任提示，一些乳腺癌的危险因素是我们无法改变的，比如初潮年龄早、绝经晚，55岁后经历更年期、暴露于己烯雌酚，或者是得过良性的乳腺疾病，如不典型的乳腺增生，还要一些人群，本身携带特定的遗传基因，都会导致患乳腺癌的风险增加。另外，由于不恰当的生活方式也会造成乳腺癌的患病风险增加，如未生育、未母乳喂养、避孕、绝经后激素治疗、隆胸、不运动、超重或肥胖、饮酒、做过胸部放疗等等。如何评估乳腺癌的风险?目前，应用较为广泛的工具是盖尔模型（Gail乳腺癌风险评估模型测评工具）。盖尔模型可以估计女性在未来5年到90岁期间发展为浸润性乳腺癌的风险（终身风险）。盖尔模型用到的风险因素包括：目前年龄、初潮年龄、首次生育年龄、以前乳房活检的次数、乳房活检中存在非典型增生、直系亲属患乳腺癌的人数；医生使用电脑或类似于计算器的设备对以上资料做出评估，结果通过一个绝对风险比给出。乳腺癌的预防对策：1、乳腺癌多在激素作用下出现，需尽量避免接触外源性激素，减少摄入营养品、保健品，以免刺激本身激素的表达，对身体不利；2、早生育、提倡哺乳，可降低乳腺癌发生。避免接触激素类药物，如避孕药；3、绝经期尽量不采用激素治疗，影响本身激素水平，增加乳腺癌发生风险；4、生活规律，少熬夜，熬夜可造成内分泌紊乱、褪黑素分泌减少、雌激素分泌增加；5、构建良好的饮食结构，少摄入高蛋白、高脂肪类食物，以免造成雌激素分泌增加，多食用蔬菜水果；6、切勿过多使用含激素类化妆品，造成激素水平波动。

中国女性的患乳腺癌的年龄高峰在40-49岁，目前对于乳腺癌的致病原因尚不明确，比较公认的危险因素包括家族史、婚育情况、激素影响、免疫与各种环境因素等。乳腺癌高危人群包括哪些？乳腺癌高危人群包括：有乳腺癌家族史的妇女（如母亲、姐妹、外祖母、姨妈中有乳腺癌患者，乳腺癌家族遗传倾向是指具有血缘关系的亲属中有BRCA1/BRCA2基因突变的携带者）；初潮年龄小于12岁，绝经年龄大于55岁；年龄&大于40岁未婚未孕，或第一胎年龄大于35岁，或产后未哺乳者；有乳腺不典型增生病史者；长期胸部放射史者；长期应用雌激素治疗或用避孕药者等。被误解的乳腺癌危险因素佩戴钢圈胸罩容易造成乳腺癌很多女性认为长期佩戴有钢托的胸罩，容易造成乳腺癌，事实上，目前并没有证据表明胸罩直接致乳腺癌，有研究表明，胸罩与任何一种乳腺癌的发病都没有关系。经常喝咖啡会引起乳腺癌之所以有人说咖啡喝的多会得乳腺癌，是因为咖啡中的咖啡因，但实际上并不用担心。妇女健康相关研究的最新研究结果显示：咖啡因的消耗量与乳腺癌的增加没有关联。大乳房的女性更容易患乳腺癌有观点认为，乳房大的女性乳腺细胞更多，因此患乳腺癌几率就更大。乳腺癌主要发生于腺样组织，但无论胸大胸小，其实乳腺腺体的量是差不多的，决定乳房大小的主要是脂肪量，脂肪越多乳房越大。而脂肪组织不会因此发生癌变。乳腺癌高危人群怎么办乳腺外科赵华栋主任提示，属于乳腺癌高危人群的范畴，并不代表一定会患乳腺癌。我国早期乳腺癌的治愈率在85%以上，因此早发现、早诊断、早治疗是乳腺癌治愈的关键。建议乳腺癌高危人群应每半年至一年到专科医院进行一次乳腺癌的检查；如果年龄在45岁以上，则应每年行双侧乳房钼靶X线检查一次。另外，鼓励每月进行一次乳腺自我检查。

乳腺癌是一种激素依赖型肿瘤，大部分的乳腺癌为激素敏感型肿瘤。雌激素、孕激素的调节对癌细胞的生长和分化起着关键的作用，内分泌治疗就是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用，达到抑制肿瘤细胞的生长。内分泌的治疗方案可通过检测乳腺癌细胞的雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)来决定。常用的几种内分泌治疗方法:1、竞争性抑制雌激素受体,代表的药物有三苯氧胺和托瑞米芬;2、降低雌激素水平的药物,主要是芳香化酶抑制剂,它通过抑制了芳香化酶的活性,降低了雌激素的生产,代表药物有来曲唑，阿那曲唑和依西美坦;3、雌激素水平下调剂,它通过下调或者破坏肿瘤细胞雌激素受体,来达到治疗乳腺癌的目的,目前氟维司群主要应用于晚期复发性的乳腺癌的治疗。内分泌治疗常见的不良反应的应对他莫昔芬不良反应：月经失调、颜面潮红、皮疹、血脂异常、肝功能损害，处理后多能缓解。血栓风险相对稍高。长期服用（尤其是5年以上），可引起子宫内膜增生，虽有子宫内膜癌风险，但罕有发生（用药10年发生率＜1%）。应对方法：定期复查肝功能、血脂及妇科超声。芳香化酶抑制剂颜面潮红、疲劳：放轻松，随用药时间延长会逐渐好转关节疼痛：排除其他疾病，症状严重时，可适当使用非甾体类消炎镇痛药对症治疗骨质疏松：每年检测骨密度，补充钙剂及维生素D，多晒太阳，适当锻炼身体内分泌治疗用药注意事项口服内分泌药物应遵照医嘱服用内分泌药物。内分泌药物要坚持长期定时定量服用，不要存侥幸心理，更不要擅自停药或减量。应当避免吃的食物:含雌激素的保健品(如蜂皇浆、哈士蟆油等);花粉类(如灵芝孢子粉等);胎盘类、胎盘成分制品。注射内分泌药物注射的内分泌药21天或28天注射一次，注射后请记住注射的部位，当再注射时护士会询问患者上次的注射部位。请注意不要在同一部位反复注射，以免注射部位产生硬结，影响药物吸收，导致局部疼痛，因此要每次更换注射部位。内分泌治疗期间禁食1、雌激素的保健品。2、花粉类。3、胎盘类及胎盘成分制品。