转自-----原创:李亚星 等中华骨科杂志文章来源:中华骨科杂志,2019,39(21): 1344-1356作者:李亚星 任毅 唐霞 陈宇 吴仕舟 邓伟 朱赟 黄富国 张晖摘要历史上,由于踝关节复杂的解剖结构加上多样的损伤机制,踝部骨折或损伤具有较为复杂的命名和分类。尤其是在踝关节骨折系统分类出现和不断完善之前,踝部骨折多以损伤部位、数目和人名进行区分,且至今仍广泛存在于医学文献、教科书,甚至是大众传媒中。从现在来看,很多特殊命名的踝关节骨折均可以通过踝关节骨折Lauge-Hansen分型来解释,大多数踝关节骨折的特殊命名已无多大实际用处,但鉴于对先贤的缅怀,以及为纠正踝关节特殊名称的错误使用,仍有必要对此进行总结与回顾。回顾常见和不常见特殊命名的踝关节骨折,着重以其简单的影像学特征来鉴别和区分这些损伤,并综述不同骨折的致伤机制、严重并发症、诊断及治疗方式。踝关节骨折是骨科常见的损伤,约占全身所有骨折的3.9%[1]。由于踝关节本身结构的复杂性加上致伤因素的多样性,所以临床上踝关节骨折的表现形式多种多样。历史上,诸多学者对踝关节骨折的诊断与治疗做了大量的研究报道,也使踝关节骨折的分类和命名十分复杂。1922年,Ashhurst和Bromer[2]按照外力的性质将踝关节骨折进行分类,分为内收、外展、外旋、垂直压缩以及直接暴力5类。Ashhurst-Bromer分型是踝关节骨折分型系统历史上一次里程碑式的突破,其首次按暴力性质对踝关节骨折进行系统性分型。然而,这种分型系统对受伤时的体位尚缺乏认识,也未能准确理解暴力与骨折分类之间的关系,难以很好地反映踝关节损伤的实际情况,无法指导治疗和判断预后[3]。1949年,Danis[4]根据腓骨骨折水平提出了另一套踝关节骨折的分型系统,随后Weber[5]在1972年将其修正并推广,即现在所熟知的Danis-Weber分型。A型:腓骨骨折线位于下胫腓联合水平远端的损伤;B型:腓骨骨折线位于下胫腓联合的损伤;C型:腓骨骨折线位于下胫腓联合水平近端的损伤。在此基础上,AO学会基于AO内固定原则,采纳了这一分型标准,并将其进行了细化和扩展,共分为3型9组27个亚组,即44-A下胫腓联合以远腓骨骨折、44-B经下胫腓联合腓骨骨折、44-C下胫腓联合近侧腓骨骨折[6]。Danis-Weber分型对下胫腓损伤的情况予以了足够重视,但忽略了内侧结构损伤的生物力学重要性,不能根据生物力学原则对骨折进行区别,也未表述内踝骨折、后踝骨折的损伤[7]。1948至1954年,Lauge-Hansen连续发表5篇研究报道,详细阐述了踝关节骨折的5种基本机制[8,9,10,11,12]。Lauge-Hansen分型的命名原则包括两个部分:前半部分(第一个词语)为受伤时足的初始位置,后半部分(第二个词语)则为距骨所受暴力的方向。他将踝关节骨折分为5型:旋后外旋型、旋前外旋型、旋后内收型、旋前外展型和垂直压缩型。对于绝大多数的踝关节骨折均可使用Lauge-Hansen分型,其基本阐明了踝部骨折的损伤机制,既可以通过损伤机制推断相应的影像学表现,又可通过影像学表现反推损伤机制,其对于分析致伤机制、判断损伤范围以及指导治疗方案,均有着重要的意义。因此,尽管Lauge-Hansen分型方法较为复杂,但经过70多年的考验,该分型至今仍在临床广泛使用。在踝关节骨折分型与命名的漫长历史上,尤其是在踝关节骨折系统分型的出现、完善与推广之前,踝部骨折多以损伤部位、数目和人名进行区分,而且现在也被临床医生广泛使用,如内踝骨折、外踝骨折、单踝骨折、双踝骨折、三踝骨折、Pott骨折、Tillaux骨折、Volkmann骨折、Maisonneuve骨折、Cotton骨折、Dupuytren骨折等。保留踝关节骨折的特殊命名,既是一种医学简写形式,又体现了对医学文化的传承以及对先贤的缅怀[13]。然而,不恰当或不正确地使用别名,也将引发歧义与混乱,甚至阻碍学术界的交流[14]。因此,尽管从目前来看,踝关节骨折的大部分特殊命名对指导临床治疗已无多大实际意义,但我们仍有必要对其进行回顾与总结。本综述回顾常见和不常见特殊命名的踝关节骨折,着重以其影像学特征来鉴别和区分这些损伤,并对不同骨折的致伤机制、严重并发症、诊断及治疗方式进行分析。本文以"Pott骨折"、"Tillaux骨折"、"Volkmann骨折"、"Maisonneuve骨折"、"Cotton骨折"、"Dupuytren骨折"、"Wagstaffe骨折"、"Wagstaffe(Le-Fort)骨折"、"Logsplitter损伤"、"Bosworth骨折"、"踝关节骨折"、"后踝骨折"、"下胫腓联合"和"三角韧带"等为检索词在中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库、万方数据库检索;以"Pott fracture"、"Tillaux fracture"、"Volkmann fracture"、"Maisonneuve fracture"、"Cotton fracture"、"Dupuytren fracture"、"Wagstaffe fracture","Wagstaffe(Le-Fort) fracture"、"Logsplitter fracture"、"Bosworth fracture"、"ankle fracture"、"malleolar fracture"、"Posterior malleolar fracture"、"syndesmosis"、"deltoid ligament"等为检索词在PubMed、Web of Sicence数据库检索;检索采用主题词与自由词相结合的方式,并使用布尔运算"和(AND)"、"或(OR)"检索搜集特殊命名的踝关节骨折及其诊断、治疗的相关文献。此外,追溯纳入文献的参考文献,尽可能找到各种踝关节骨折特殊命名的最初文献出处,补充获取相关文献。最终文献检索时间跨度为1819年1月至2018年12月。文献纳入标准:①随机对照试验、半随机对照试验、回顾性研究、前瞻性研究、个案报告、综述以及著作;②踝关节骨折或踝扭伤命名、分型、诊断与治疗。文献排除标准:①不能获取全文或数据无法提取的文献;②非重点研究特殊命名踝关节骨折或非重点研究踝关节骨折的分型命名与诊疗的文献。按照检索策略共查到相关文献121 712篇,使用Endnote软件排除重复文献,而后通过阅读标题、摘要和全文筛选,依据纳入和排除标准,最终选取共95篇文献(图1)。图1文献筛选流程图,最终纳入95篇文献一、Tillaux骨折/Tillaux-Chaput骨折Tillaux骨折,指下胫腓前韧带在胫骨起点处发生的撕脱骨折(图2)。该类型骨折由Cooper[15]于1822年首先报告,随后Tillaux[16]通过尸体实验证实此类骨折是由下胫腓前韧带在其胫骨附着点处骨骺撕脱所致。1907年,Chaput[17]描述了类似的损伤机制可导致胫骨远端后外侧的撕脱性骨折,即Tillaux-Chaput骨折。值得注意的是,可能由于文献引用混乱或其他原因,Tillaux-Chaput骨折的含义(最初指代:胫骨远端后外侧撕脱性骨折)逐渐发生了转变,现在学术界普遍将其与Tillaux骨折互换,即Tillaux骨折与Tillaux-Chaput骨折均被用作指代胫骨远端前外侧撕脱性骨折[18,19,20,21,22]。更为有趣的是,现在学术界普遍使用Volkmann骨折指代胫骨远端后外侧撕脱性骨折,然而Volkmann[23]在1875年最初的报道中,Volkmann骨折描述的是矢状面上胫骨远端前外侧的撕脱性骨折(后文将详细介绍)。图2Tillaux骨折示意图,指下胫腓前韧带在胫骨的起点处发生的撕脱骨折 A 冠状面 B 横断面胫骨远端的外侧有一个匹配腓骨的切迹或浅槽,即腓骨切迹,该切迹是由一个大的前结节(即所谓的"Chaput结节"或"Tillaux-Chaput结节",下胫腓前韧带附着于此)和一个明显较小的后结节(即所谓的"Volkmann结节",下胫腓后韧带附着于此)构成。足部在旋前或旋后的位置受到外旋或外展暴力时,距骨在踝穴内以内侧为轴,向外或后外方旋转,迫使外踝向外或后外移位,此时应力作用在下胫腓前韧带,即可导致下胫腓前韧带断裂或前结节处下胫腓前韧带附着点撕脱性骨折[24,25]。在青少年(通常是12~14岁),胫骨远端内侧的骺板已闭合,但外侧骺板尚未闭合,当踝关节处于旋前或旋后位时,在旋转应力作用下更容易导致下胫腓前韧带附着点的撕脱骨折,即胫骨远端前外侧骺板撕脱性骨折[24]。骨折线经过骺板,贯穿骨骺并向远端进入关节面,产生Salter-HarrisⅢ型骨折。因此,Tillaux骨折在青少年踝关节骨折中比较常见[26],也称作Juvenile Tillaux骨折。成人Tillaux骨折的发生机制和青少年类似,在踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型中均可见Tillaux骨折。但是,由于成人的胫骨远端骨骺已经闭合,在胫骨前结节还尚未发生撕脱骨折时,下胫腓前韧带便已经发生断裂,所以成人Tillaux骨折相对少见。临床上,单纯的Tillaux骨折相对少见。由于Tillaux骨折片较小、X线片上有胫骨的遮挡以及临床医生认识不足,所以很容易被漏诊。临床上对怀疑有该部位损伤时,应摄踝关节内旋30°~45°斜位X线片[20]和CT片,必要时可行MR检查,以避免漏诊,延误治疗。由于下胫腓前韧带在维持下胫腓联合稳定性方面约发挥35%的作用[27],所以Tillaux骨折后,若下胫腓前韧带未正常复位,则会发生下胫腓联合不稳而导致撞击症状,引起慢性疼痛,甚至引发创伤性关节炎[19,28]。因此,一般认为,Tillaux骨折移位<2 mm者可行保守治疗,予以石膏固定4~6周;而移位>2 mm者则应采取手术治疗[19,29,30]。术中复位后,通常使用1~2枚加压螺钉即可固定,若骨折块较小而无法使用螺钉固定时,可采用克氏针固定。二、Wagstaffe骨折/Le Fort-Wagstaffe骨折Wagstaffe骨折,指下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折,是外踝前缘的纵行骨折(图3),由英国医生Wagstaffe[31]于1875年首先报道。根据损伤情况作者将其分为三型(表1)。1886年,法国医生Le Fort[32]报告类似骨折,因此Wagstaffe骨折也被称作Le Fort-Wagstaffe骨折。随后,Pankovich[33,34]又对Wagstaffe分型做了进一步改良。图3Wagstaffe骨折示意图,指下胫腓前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折,是外踝前缘的纵行骨折 A 冠状面 B 横断面Wagstaffe骨折临床少见且极少单独发生,常伴有踝关节其他损伤,如内踝骨折、腓骨远端骨折等。从损伤机制上来看,由于此类骨折多由旋后外旋暴力引起,所以大多数Wag staffe骨折属于Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型[31,35]。临床上,部分患者能通过X线片确诊,但因其临床发病率较低,加上临床医生对其认识不足,故很容易漏诊[34,35]。因此,对于下胫腓前韧带部位压痛并外旋应力试验阳性的患者,应常规行三维CT检查,必要时可行MR检查。Wagstaffe骨折是一类累及下胫腓前韧带的踝关节骨折,故行解剖复位、牢固固定对恢复下胫腓联合的稳定性有重要意义[36,37,38]。对于WagstaffeⅠ型骨折可采用前结节钻孔,缝线缝合固定;Ⅱ型采用缝线或螺钉单独固定骨折块;Ⅲ型的腓骨侧可使用螺钉或张力带固定,胫骨侧,即Tillaux-Chaput骨折处可采用螺钉或钢板固定。术中予以内外踝固定后需再次评估下胫腓联合稳定性,如仍存在下胫腓不稳定时,则需固定下胫腓联合[35,36,38]。三、Volkmann骨折1828年,Earle[39]首次描述了踝关节骨折脱位中的胫骨远端后缘撕脱性骨块。在大量的德文文献[8,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50]中,这种骨折块被提及为"VolkmannschesDreieck(Volkmann三角)",Ludloff[44](1926年)和Felsenreich[42](1931年)则可能是最早引入这一概念的学者。然而,1875年,德国医生Volkmann[23]在其最初的描述与图绘中,所呈现的骨折类型是矢状面上胫骨远端前外侧的撕脱性骨折。实际上Volkmann本人并未发表任何关于胫骨后缘的研究,因此采用"Volkmann骨折"指代胫骨远端后缘撕脱性骨折并不正确,这抹去了英国外科医生Earle在这一领域作出的贡献[40]。追溯其历史,采用"Earle三角"或者"Earle骨折"可能更富有意义。后踝,早期称Volkmann结节,现在泛指胫骨远端后缘,包括胫骨远端腓切迹后侧、后结节(Volkmann结节)、踝沟、内踝后丘等结构[41,51]。经过近百年的时间,加之诸多的历史原因,目前学术界普遍已将Volkmann骨折用于指代下胫腓后韧带在胫骨后外侧止点处(即所谓的"Volkmann结节"或"后结节")的撕脱骨折[18,41,52](图4)。因此,将Volkmann骨折简单的理解为后踝骨折可能并不恰当。腓骨远端通过下胫腓联合牢固固定于胫骨的腓切迹上。下胫腓联合由骨间韧带、下胫腓前韧带、下胫腓后韧带组成,在踝关节受到创伤时,尤其是遭受外展或外旋暴力时,下胫腓联合的前侧损伤可以表现为下胫腓前韧带撕裂,或其胫骨附着点的撕脱骨折(Tillaux骨折),或其腓骨附着点的撕脱骨折(Wagstaffe骨折)。同样,下胫腓联合的后侧损伤既可以表现为下胫腓后韧带撕裂,又可表现为其胫骨附着点的撕脱骨折(Volkmann骨折)[51]。因此,按照Lauge-Hansen分型,旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型的踝关节骨折中均可发生Volkmann骨折。临床上极少出现单独的Volkmann骨折,常合并踝部其他损伤,如内踝骨折、腓骨远端骨折以及下胫腓联合损伤,损伤通常复杂且严重。图4Volkmann骨折示意图,指发生于胫骨后外侧的下胫腓后韧带在胫骨止点处(Volkmann结节)的撕脱骨折 A 矢状面 B 横断面后踝骨折的手术指针尚存争议,其治疗需要综合考虑多种因素,包括骨折块的大小、形态、移位程度、腓切迹的完整性以及踝关节稳定性等[51]。Volkmann骨折块一般较小,不会引起踝关节应力分布的明显改变,对于没有移位的Volkmann骨折可以选择保守治疗。但是,需要注意的是,下胫腓后韧带在维持下胫腓联合稳定性方面发挥了42%的作用(浅层9%、深层33%)[27]。因此,应该认识到,解剖固定Volkmann骨折块后,通过其附着的下胫腓后韧带可以有助于恢复下胫腓的稳定性[53,54]。一般认为,后踝骨折块累及超过25%的关节面或骨折块移位>2 mm时需要行手术治疗。术中一般是先解剖复位腓骨,恢复腓骨的长度,随后固定后踝,继而修复踝关节内侧结构,最后探查下胫腓联合。外踝或腓骨解剖复位后,因下胫腓后韧带的牵拉而常使Volkmann骨折块获得满意复位;术中也可通过用力背伸踝关节,通过后关节囊的牵拉作用使其复位[53,54]。如无法间接复位Volkmann骨折,则可通过外侧切口直接复位骨折块。复位后根据骨块大小予以螺钉或支撑钢板固定。四、Pott骨折1756年,英国医生Pott在骑马时摔伤致踝关节开放性骨折,经导师Nourse的救治保住了患肢,随后Pott在经历了漫长的骨折恢复之后,于1768年将自己所经历的这次踝关节骨折进行了描述:腓骨远端2~3英寸(5~7.5 cm)的骨折,远端腓骨骨折端向内侧移位且紧贴胫骨,外踝向外上移位,同时伴有内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节发生半脱位,内踝处有时可能出现皮肤破损[18,55](图5)。需要注意的是,在Pott的最初描述中所提及的"a partial dislocation"(半脱位),这一点有助于在影像学上与Dupuytren骨折进行区分。图5Pott骨折示意图,指腓骨远端2~3英寸(5~7.5 cm)的骨折,伴有内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节半脱位Pott骨折常被错误地引用为三踝骨折伴脱位,甚至简单地等同于Cotton骨折[56,57,58]。这可能不太符合其命名的历史渊源,甚至可能会引发歧义与混乱。由于这一命名经常被错误引用,所以Wong等[21]认为随着新的踝关节骨折系统分类的完善,应停止使用该命名。按照Pott骨折最初的描述,Lauge-Hansen分型中的某些旋前外旋型和旋前外展型骨折可以表现为这类骨折。Pott骨折是一类极不稳定的关节内骨折,因此目前认为除身体条件无法手术可行保守治疗外,其余均应采用手术治疗。手术治疗一般遵循先恢复腓骨的长度,随后固定后踝,接着修复踝关节内侧结构,最后采用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。对于腓骨的固定通常选择重建板或1/3管状板或解剖板。腓骨干纵轴与外踝成15°角,钢板塑形应保持这一角度,在固定腓骨骨折时,必须恢复腓骨的长度[59]。当伴有下胫腓前韧带撕脱骨折(即Tillaux骨折)时,可复位后予以缝线或螺钉固定,如外侧副韧带损伤影响踝关节稳定时,则可同时予以修复。位于内踝深部的三角韧带可拮抗距骨外旋,对踝关节的稳定,尤其是距骨在踝穴内的旋转稳定起重要作用。Pott骨折常伴三角韧带损伤甚至断裂,对于三角韧带区域存在压痛、肿胀以及淤青的患者,应怀疑三角韧带损伤。关节镜探查和切开探查都是诊断三角韧带断裂的"金标准",但均为有创检查,除非需要同时进行修复,否则临床上不提倡使用。X线片检查在诊断三角韧带损伤中比较常用。踝穴位X线片示内踝间隙>4 mm或距骨倾斜角为6°~10°,以及应力试验内踝间隙>4 mm时,需考虑三角韧带损伤[60,61]。但是,某些三角韧带损伤患者在普通X线片上并不会表现出内侧间隙增宽,此外,应力位X线检查也多因患者疼痛而无法配合[60]。超声检查具有廉价、快捷等优势,但其准确度受操作者经验限制。MR检查尽管价格昂贵,但其准确度高且可以判断三角韧带损伤的程度和范围。对于急性三角韧带断裂后是否需要修复,以及采用何种方式修复,目前存在争议。Maynou等[62]认为,腓骨和踝穴解剖复位后,三角韧带断裂非手术组和手术组在愈合方面无明显差异。而董玉金等[63]提出三角韧带断裂后需要修复,否则易导致踝关节不稳。Beals等[64]认为,三角韧带断裂,尤其是三角韧带深层完全断裂者,通过手术缝合可获得更好疗效。张明珠等[60]提出三角韧带修复的指征:①踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5 mm,距骨向外侧脱位或半脱位;②踝关节骨折复位固定后,外翻应力试验发现踝关节内侧依然不稳定,说明三角韧带浅层与深层均断裂;③骨折复位固定后,内侧间隙仍增宽1 mm以上者,提示可能存在三角韧带断裂或其他软组织嵌入踝关节内侧间隙,需进行手术探查。目前,对于三角韧带损伤的修复方法主要包括:直接缝合、骨锚修复、骨隧道修复和韧带重建。依据Pott骨折的描述与定义,Pott骨折几乎均伴有下胫腓联合损伤,而对该损伤是否固定及采用何种方式固定目前也有争议。目前认为下胫腓联合损伤需要予以固定的情况包括:①内踝三角韧带损伤未修复,腓骨骨折线在踝关节水平上方3~4 cm以上;②内外踝骨折固定后,下胫腓联合复位仍不稳定;③未行固定的胫腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;④陈旧性下胫腓联合分离。术中可采用1~2枚直径为4.5 mm或3.5mm的皮质骨螺钉或可吸收螺钉,从后向前倾斜25°~30°(由腓骨后外侧向胫骨前内侧)置入,且平行于胫距关节面,置钉位于下胫腓联合上方(踝关节水平上方2~3 cm)。如置钉偏上,则可能导致腓骨外翻。皮质骨螺钉通常只固定三层骨皮质,以适应下胫腓联合的正常微动而不易发生螺钉折断[65]。Cesari等[66]认为皮质骨螺钉可固定四层骨皮质,即使螺钉发生断钉也容易取出。通常术后10~12周,在负重锻炼之前需取出下胫腓螺钉,以避免螺钉断裂。五、Dupuytren骨折Dupuytren骨折由法国外科医生Dupuytren[67]于1819年首次描述。随后的几十年内,学术界对于"Dupuytren骨折"与"Pott骨折"是否存在区别,争论不断。有部分学者最初认为法文中的"Dupuytren骨折"与英文中的"Pott骨折"均指一种骨折类型,也有部分学者提出了二者存在区别,Dupuytren骨折是更严重的一种类型[2,68]。1880年,Thomson[69]对Dupuytren骨折又进行了详细说明,他提到Dupuytren骨折与Pott骨折唯一的区别在于:前者是踝关节完全脱位,而后者是部分脱位。根据腓骨骨折的不同位置,Dupuytren骨折可分为低位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下胫腓联合上方1英寸(2.5 cm)]和高位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下胫腓联合上方2.5~3英寸(6.5~7.5 cm)][18,67,70]。鲍丰等[71]依据受伤机制、术中所见以及影像学资料,将Dupuytren骨折分为3型(表2)。本着尊重命名历史渊源的初衷,我们认为Dupuytren骨折应该是指一种由旋前-外展-外旋复合暴力[72,73]引起的严重踝关节骨折脱位,表现为腓骨中1/3以下骨折、伴内踝骨折或三角韧带断裂、下胫腓联合完全分离、距骨向外向上完全脱位(图6)。这里需要强调的是:①旋前-外展-外旋复合暴力。暴力性质有助于帮助与Logsplitter损伤进行区别(后文将详细说明)。②完全脱位。这是从影像学上区别Dupuytren骨折与Pott骨折的重要因素。图6Dupuytren骨折示意图,指腓骨中1/3以下骨折,伴内踝骨折或三角韧带断裂,下胫腓联合完全分离,踝关节完全脱位 A 冠状面 B 矢状面按照踝关节骨折Lauge-Hansen分型,Dupuytren骨折属于旋前外旋型或旋前外展型损伤。其损伤机制与过程为足在旋前位受到外展或外旋应力时,内踝首先受到牵拉而造成内踝撕脱骨折或三角韧带断裂;而外踝受到相应的外展或外旋应力,造成腓骨不同高度的骨折,下胫腓联合在外展、外旋应力下完全分离,最终出现踝关节完全脱位。在临床工作中,由于患者受伤后的踝部畸形经急救复位后,通过普通X线片难以明确诊断踝关节脱位、下胫腓前后韧带损伤、胫腓骨骨间膜损伤程度,所以如发现内踝、下胫腓联合、腓骨处肿胀和压痛,应警惕初始损伤可能为Dupuytren骨折。为避免漏诊,对怀疑Dupuytren骨折者需摄小腿全长X线片,必要时摄踝穴位X线片和双侧应力对照X线片,仔细观察踝穴、腓骨及下胫腓联合的变化。如内踝增宽或骨折合并下胫腓联合分离,则必须考虑Dupuytren骨折[71]。而CT检查有助于明确复杂的骨折,MRI对踝关节韧带、关节软骨损伤的诊断具有重要意义。Dupuytren骨折极度不稳定,只有通过切开复位内固定才能获得准确的解剖复位,除身体条件无法手术而行保守治疗者外,其余均主张手术解剖复位踝关节,恢复踝关节稳定性。保守治疗遵循早期复位+石膏固定,尽早逆损伤机制复位骨折,以防皮肤软组织受骨块挤压而发生坏死,骨折复位后管型石膏固定,1周后更换石膏,3周内复查X线片,防止骨折移位。手术治疗原则与Pott骨折类似,遵循外踝-后踝-内踝-下胫腓联合的手术顺序。需要强调的是,因为Dupuytren骨折不同于其他简单的踝关节骨折,其下胫腓联合损伤严重、完全分离,术中进行骨折复位固定后必须检查下胫腓的稳定性,对仍存有不稳定者需要固定下胫腓联合。此外,应根据患者的损伤情况,在术前与患者做好沟通,术后可适当延长下胫腓联合螺钉的取出时间。尽管下胫腓联合螺钉在患者后期负重训练时可能发生断裂或松动,但相比较而言,过早取出下胫腓螺钉所致的下胫腓联合再度分离则更难处理。因此,主张在术后12~16周以后取出下胫腓螺钉。六、Logsplitter损伤Logsplitter损伤指以高能量垂直暴力为主、多种暴力复合所致的踝关节骨折,合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离,可合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节完全脱位,可伴有胫骨"天花板"骨折和(或)距骨骨折(图7)。Logsplitter损伤的损伤过程,从形态上看类似于劈木机的工作过程,就如劈柴的楔子(距骨)将木柴(下胫腓联合)劈开并嵌入其中,而导致木柴(下胫腓联合)分离[74]。1990年,Molinari等[75]的个案报告描述过类似Logsplitter损伤,并阐述了可能的受伤机制。2014年,Bible等[74]首次使用"Logsplitter injury"来描述这种类型的踝关节骨折。这个命名生动形象且充满趣味,但是也引发了一些关键词检索时的混乱,可能会与劈木机所导致的创伤相互混淆[76]。图7Logsplitter损伤示意图,指以高能量垂直暴力为主、多种暴力复合所致的踝关节骨折,合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致下胫腓联合分离,可合并腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂,踝关节完全脱位,可伴有胫骨"天花板"骨折和(或)距骨骨折,箭头示暴力方向由于发生Logsplitter损伤时,距骨完全楔入下胫腓联合并轴向移位,此时下胫腓联合完全分离、踝关节完全脱位,可伴有腓骨骨折、内踝骨折或三角韧带断裂,所以从影像学上来看,有时难以直接与Dupuytren骨折相互区别。在临床上,有时可根据二者暴力性质加以区别。根据二者的定义,Logsplitter损伤强调垂直高能量暴力,而Dupuytren骨折则以旋转暴力为主。Wang等[77]根据Logsplitter损伤的影像学表现和术后预后情况将其分为典型与非典型损伤。典型损伤:距骨完全嵌入下胫腓联合,即距骨上关节面完全位于下胫腓关节之间,下胫腓联合复合体完全分离移位,伴或不伴距骨及"天花板"骨折。非典型损伤:距骨部分嵌入下胫腓联合,即距骨上关节面部分嵌入,下胫腓联合不完全分离,踝穴增宽但关节面完整。当垂直暴力合并旋转暴力作用于踝关节时,下胫腓联合受距骨外侧缘直接冲击,一部分力被腓骨远端吸收,另一部分力垂直作用于踝关节穹隆,这一过程类似于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外展型或旋前外旋型骨折,而高能力垂直暴力使整个距骨楔入下胫腓联合,导致下胫腓联合分离,能量越高则嵌入越深,有时距骨外侧缘撞击胫骨外侧穹窿,则可能产生距骨骨折或胫骨"天花板"骨折,由于这种损伤暴力能量极高,导致踝关节周围解剖关系发生错乱,周围软组织损伤严重,常出现皮肤坏死或开放性骨折等,所以其治疗难度高,临床预后较差。Bible等[74]认为典型损伤的长期随访结果(AOFAS评分)与pilon骨折相似。对于开放性损伤患者,均应一期行清创+外固定支架固定,待创面愈合或无明确感染时再考虑行切开复位内固定+软组织探查修复术。即使对于闭合的Logsplitter损伤患者,手法复位后仍需接受手术治疗。这种高能量踝关节骨折,其处理原则类似于pilon骨折,手术时机的选择对于预后至关重要。软组织肿胀严重者应避免在水肿期进行手术干预,应等待水疱消退、挫伤处上皮形成、术区皮肤皱褶出现后,再进行手术治疗。在Logsplitter损伤中,通常患者的胫骨长度较为固定而腓骨骨折类型比较复杂。此外,47.8%的Logsplitter损伤还伴有"天花板"骨折[74]。因此,术中应首先复位重建胫骨远端关节面,恢复胫骨穹窿的完整性和平整度,然后再行腓骨骨折的处理[78]。腓骨骨折复位时应特别注意避免出现腓骨短缩及旋转移位。其余部位的损伤,根据具体受累范围,分别处理距骨骨折、内踝骨折、后踝骨折以及下胫腓联合的损伤即可。七、Maisonneuve骨折法国医生Maisonneuve是Dupuytren的学生,他在1840年首次提出外旋暴力导致了一种特殊类型的踝关节骨折,即Maisonneuve骨折[18,79]。Maisonneuve骨折约占踝部损伤的1%~11%[80]。其特点是腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下胫腓联合损伤、骨间膜撕裂、内踝骨折或三角韧带撕裂,常合并前距腓韧带断裂以及后踝骨折等[81,82,83,84](图8)。Maisonneuve骨折属于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度损伤,Weber分型为C型。受伤机制多为足处于旋前位时受外旋应力作用,首先致内踝骨折或三角韧带损伤,继而发生下胫腓前韧带及骨间韧带断裂,接着发生高于下胫腓联合水平的腓骨骨折,最后可能出现下胫腓后韧带断裂或后踝骨折而致下胫腓完全分离,其腓骨的骨折多位于中上1/3水平[82,85]。Manyi等[86]通过术前MRI发现,所有Maisonneuve骨折均有骨间膜损伤,损伤范围在小腿远端1/3以下水平,与高位腓骨骨折平面并不一致,平均损伤距离为79 mm。图8Maisonneuve骨折示意图,即腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下胫腓联合损伤、骨间膜撕裂、内踝骨折或三角韧带撕裂,常合并前距腓韧带断裂以及后踝骨折等由于Maisonneuve骨折较低的发病率和临床特点,所以常被漏诊,漏诊率高达14.28%~44.4%[86]。患者就诊时多以踝部疼痛为主诉,使得接诊医生只是注意到踝部异常,而忽视了高位腓骨骨折。这类患者通常有踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛,小腿挤压试验和外旋应力试验可以帮助诊断。检查时应摄踝关节正、侧位、踝穴位和胫腓骨全长正、侧位X线片,以明确有无腓骨近端骨折[86]。临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折,尤其同时存在下胫腓分离者,应特别警惕Maisonneuve骨折。CT检查可以看到X线片上不易发现的轻度下胫腓联合分离,MRI对下胫腓韧带、三角韧带、骨间膜损伤的敏感性和特异性较高。Maisonneuve骨折同样是一类极不稳定的踝关节骨折,需要手术治疗以恢复踝关节的稳定性,保守治疗常无效。石膏固定不能保持踝关节的稳定性,踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间膜的损伤导致踝穴不稳定,单独修复内侧结构并不能控制下胫腓分离,因此常需要使用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。与所有的踝关节骨折一样,Maisonneuve骨折的手术目的是解剖复位踝关节,恢复其稳定性。内侧结构损伤的处理方式,并无特殊。但需要指出的是,Maisonneuve骨折中腓骨骨折位置较高,有时高位腓骨骨折周围可能存在重要的神经及血管结构(特别是腓总神经),为了避免术中损伤这些结构,通常不采用直接切开复位内固定的手术方式,而采用间接复位固定,即先临时复位固定胫、腓骨远端,重建踝穴的解剖结构,再复位腓骨。此时,需要特别注意纠正腓骨的短缩和旋转畸形。如果腓骨良好复位且上胫腓关节稳定,则无需再固定高位腓骨骨折。术后通常亦适当延长下胫腓螺钉的取出时间,以免下胫腓联合再度分离。当然,这需要术前与患者进行良好的沟通。八、Bosworth骨折Bosworth骨折指踝关节骨折脱位,腓骨近端骨折片向胫骨后面移位并绞锁(图9),手法复位困难,属于难复性骨折[18,87]。1947年,Bosworth[88]首先报告5例此类少见的踝关节骨折类型,且认为其损伤机制是踝关节遭受外旋(部分伴有跖屈)暴力时,造成下胫腓联合破裂,腓骨向后内移位,绞锁于胫骨后外侧嵴的后面。实际上,1922年,Ashhurst和Bromer[2]还报道过另一种类似于Bosworth骨折的踝关节损伤,即整个腓骨向后移位,绞锁于胫骨后方。在某些pilon骨折中亦可出现Bosworth骨折[89]。图9Bosworth骨折指踝关节旋后外旋型骨折脱位,腓骨近端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴而难以复位Bosworth骨折属于踝关节骨折Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型损伤,旋转暴力首先从下胫腓前韧带发起导致下胫腓前韧带断裂,继而腓骨远端螺旋斜行骨折(骨折线呈前下至后上),腓骨近端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴,随后下胫腓后韧带断裂或后踝骨折,最后出现内踝骨折或三角韧带损伤[87,89]。Bosworth骨折可分为典型与非典型骨折。典型Bosworth骨折指足的旋后外旋型损伤,外踝骨折线在下胫腓联合附近。非典型Bosworth骨折指骨折线在腓骨上1/3段,腓骨后脱位时导致骨间膜广泛撕裂,此时腓骨的远端骨折片绞锁于胫骨后外侧嵴的后面[90]。对于Bosworth骨折,普通踝关节正、侧位X线片表现比较隐匿,易与普通的踝关节骨折脱位混淆,造成漏诊、误诊,从而延误治疗。其典型表现为踝关节正、侧位X线片示踝关节呈后脱位,腓骨远端骨折,近端骨折块向后内侧移位,绞锁于胫骨后外侧嵴。CT检查可以更全面了解腓骨绞锁于胫骨后方的位置、程度及骨折线走行,同时可了解其他微小骨折、后踝骨折与下胫腓联合的关系。Bosworth骨折患者软组织损伤程度较普通踝关节骨折严重,踝关节脱位,可合并外旋畸形,胫骨远端前移顶压软组织,严重情况下可出现骨筋膜室综合征。新鲜骨折可以尝试手法复位,如复位失败,则切忌反复复位,否则易导致骨筋膜室综合征[91]。Hoblitzell等[92]认为对于Bosworth骨折脱位,由于腓骨近端骨折块的结构消失,很难将其从胫骨后侧拉回前侧,所以牵引闭合复位成功率低,需要采用切开复位内固定治疗。复位失败后应尽量在6~8 h手术。九、Cotton骨折Cotton骨折是以胫骨后唇骨折为特征,同时伴有内踝、外踝骨折,距骨向后脱位的一类严重踝关节损伤,实际即为三踝骨折的旧称。美国医生Cotton[93]于1910年首次报到了此类骨折的损伤机制及治疗方式,故而得名。Cotton骨折多数在踝关节遭受外旋或外展暴力时发生,导致内踝、外踝、后踝骨折,可能损害踝关节负重面,对踝关节稳定与踝穴正常结构造成严重影响[94,95]。目前,治疗Cotton骨折依然遵循解剖复位、重建稳定的原则。因Conton骨折多为骨和韧带的联合损伤,损伤机制较为复杂,保守治疗很难做到精确复位、可靠固定、韧带修复、早期锻炼等,导致创伤后遗症的机会较大;而切开复位内固定手术能更好地保证骨折复位的准确性,固定也更加牢靠,并能有效而及时修复韧带损伤,及早进行踝关节功能锻炼,促进踝关节功能恢复。术中一般先恢复腓骨长度,随后固定后踝,接着修复踝关节内侧结构,最后判断下胫腓联合稳定性以决定是否固定下胫腓联合。一般情况下,腓骨骨折水平越高,下胫腓韧带损伤越严重,踝穴失效的危险性越大[59],导致创伤性关节炎的可能性越大。因此,腓骨的重建非常必要,先对外踝予以复位和内固定,再整复后踝、内踝,同时修复损伤的韧带。总之,对疾病的命名贯穿于整个医学的发展,踝关节骨折的特殊命名和分型是漫长历史中诸多先贤在这一领域留下的认知足迹,它既是分析致伤机制、指导治疗及判断预后的科学、简单、实用的方法,又是临床医生之间交流治疗方案、总结临床经验的专业语言及重要理论基础。特殊命名的踝关节骨折定义见表3。与踝关节骨折Lauge-Hansen分型相比,我们发现这些特殊命名骨折的描述均略显简单,有的命名只是简要描述骨折的影像学特点,有的命名并未对骨折的致伤机制进行阐述,有的命名甚至与最初的描述大相径庭,且各命名之间存在相互交叉,无法对临床实践作出有效指导。随着踝关节骨折系统分类的出现和不断完善,尤其是Lauge-Hansen分型的提出,已可用于解释很多特殊命名的踝关节骨折,并帮助分析踝关节骨折的致伤机制、确定损伤部位和指导临床治疗。大多数的踝关节骨折特殊命名虽已无多大实际用处,但其仍然广泛存在于医学文献、教科书,甚至大众传媒中,使我们对这些特殊命名的存在无法回避。虽然部分学者认为踝关节特殊骨折命名的使用存在不准确和歧义的现象,甚至有的骨折名称的含义与最初的描述存在巨大差异,并据此建议放弃对踝关节特殊命名的继续使用[14,18]。与特殊命名有关的历史和重要人物对大家来说可能很陌生,但通过这篇文章,希望能纠正特殊骨折名称使用中的常见错误,为各种特殊命名骨折提供一个准确的定义及其部分影像学特点。同时为读者提供一些与特殊命名骨折相关的人与事,谨以保存骨科的发展历史和缅怀对骨科发展作出贡献的先贤们。参考文献(略)
2018骨关节炎诊疗指南(最新版)自2017年6月开始,中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内关节领域相关专家,根据近年OA药物及手术治疗的最新进展,参考国内外OA诊疗指南,遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行了更新,于2018年发布了最新版的诊疗指南!(一)定义骨关节炎(OA) 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、 溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行 性疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎 症、创伤及遗传因素等有关。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质 增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA分为原发性和继发性:原发性OA:多发生于中老年人群,无明确的全身或局部诱因,与遗传 和体质因素有一定的关系。继发性OA:可发生于青 壮年,继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。(二)流行病学OA好发于中老年人群,发病率高,65岁以上的人群50%以上为OA患者。累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱(颈椎、腰椎)等关节,来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示:我国膝关节症状性OA(膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分,同时存在膝关节疼痛)的患病率为8.1%;女性高于男性;呈现明显的地域差异,即西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高,华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低。从区域特征来看,农村地区膝关节症状性0A患病率高于城市地区。在城市人口中,手部关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性;髋关节影像学OA(采用Croft等的标准,即双侧髋关节正位X线片上存在以下影像学征象中的任意一条:关节间隙最窄处≤1.5mm;≥2分的骨赘,及上外侧关节间隙狭窄≥2分或上内侧关节同隙狭窄≥3分;其他≥3分的OA影像学征象)的患病率为1.1%(男性)和0.9%(女性),农村地区髋关节0A患病率为0.59%。随着我国人口老龄化的进展,OA的发病率还有逐渐上升的趋势。OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍,进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率。尤其是症状性膝关节OA,研究认为可导致全因死亡率增加近1倍。导致OA发病的相关因素较多,女性、肥胖和关节损伤与膝关节OA发病有关;年龄、性别及某些特殊职业是手部OA发病的危险因素;年龄、性别是髋关节OA发病的相关因素。髋、膝关节0A的发病率均随年龄增加而增高,且女性发病率高于男性。(三)临床表现1.关节疼痛及压痛:关节疼痛及压痛是OA最为常见的临床表现,发生率为36.8%~60.7%;疼痛在各个关节均可出现,其中以髋、膝及指间关节最为常见;初期为轻度或中度间断性隐痛,休息后好转,活动后加重;疼痛常与天气变化有关,寒冷、潮湿环境均可加重疼痛;OA晚期可以出现持续性疼痛或夜间痛;关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤其明显。2.关节活动受限:常见于髋、膝关节;晨起时关节僵硬及发紧感,俗称晨僵,活动后可缓解;关节僵硬持续时间一般较短,常为几至十几分钟,极少超过30 min;患者在疾病中期可出现关节绞锁,晚期关节活动受限加重,最终导致残疾。3.关节畸形:关节肿大以指间关节0A最为常见且明显;可出现Heberden结节和Bouchard结节;膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可以造成关节肿大。4.骨摩擦音(感):常见于膝关节OA;由于关节软骨破坏,关节面不平整,活动时可以出现骨摩擦音(感)。5.肌肉萎缩:常见于膝关节OA;关节疼痛和活动能力下降可以导致受累关节周围肌肉萎缩,关节无力。(四)相关检查1.X线检查:为OA明确临床诊断的“金标准”。是首选的影像学检查。在X线片上OA的三大典型表现为受累关节非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘骨赘形成。部分患者可有不同程度的关节肿胀,关节内可见游离体,甚至关节变形。2.MRI检查:多表现为受累关节的软骨厚度变薄、缺损,骨髓水肿、半月板损伤及变性、关节积液及腘窝囊肿。MRI对于临床诊断早期OA有一定价值,目前多用于OA的鉴别诊断或临床研究。3.CT检查:常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变和骨赘增生等,多用于OA的鉴别诊断。4.实验室检查:骨关节炎患者血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围内。若患者同时有滑膜炎症,可出现C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)轻度增高。继发性OA患者可出现与原发病相关的实验室检查异常。5.诊断要点:OA诊断需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查做出临床诊断,具体可参照图1:此外,本指南提出了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考下表:本指南的诊断标准参照了美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。(五)临床分期目前,对OA的临床分期有多种方法,包括根据临床特点的四级分期、根据X线改变的Kellgren&Lawrence分级(表4)和根据关节镜下关节软骨损伤的Outbridge分级(表5)。但是上述各类分级方法对于患者的临床治疗并无明确的指导意义,绝大部分被用于临床研究。<section data-width="100%" style="margin: 0px; padding: 15px 20px 14px; max-width: 100%; box-sizing: border-box; word-wrap: break-word !important; width: 74px; vertical-align: top; background-image: url(" wx_fmt="gif");" background-position:="" background-repeat:="" background-size:="" background-attachment:="" display:="">治疗(一)OA的治疗目的缓解疼痛,延缓疾病进展,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高患者生活质量。(二)OA的总体治疗原则依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择阶梯化及个体化治疗(图)。(OA 阶梯化治疗示意图)(三)基础治疗对病变程度不重、症状较轻的OA患者是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性,使患者树立正确的治疗目标,减轻疼痛、改善和维持关节功能,延缓疾病进展。A.健康教育:医务工作者应通过口头或书面形式进行OA的知识宣教并帮助患者建立长期检测及评估机制,根据每日活动情况,建议患者改变不良的生活及工作习惯、避免长时间跑、跳、蹲,同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以改善关节功能,而且可减轻关节疼痛。B.运动治疗:在医生的指导下选择正确的运动方式,制定个体化的运动方案,从而达到减轻疼痛,改善和维持关节功能,保持关节活动度,延缓疾病进程的目的:低强度有氧运动:采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能,缓解疼痛。应依据患者发病部位及程度,在医生的指导下选择。关节周围肌肉力量训练:加强关节周围肌肉力量,既可改善关节稳定性,又可促进局部血液循环,但应注重关节活动度及平衡(本体感觉)的锻炼。由医生依据患者自身情况及病变程度指导并制定个体化的训练方案,常用方法:股四头肌等长收缩训练;直腿抬高加强股四头肌训练;臀部肌肉训练;静蹲训练;抗阻力训练。关节功能训练:主要指膝关节在非负重位的屈伸活动,以保持关节最大活动度。常用方法包括:①关节被动活动;②牵拉;③关节助力运动和主动运动。C.物理治疗:主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应,达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。不同治疗方法适用人群不同,但目前经皮神经电刺激、针灸的使用尚存一定争议,临床医生应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法。D.行动辅助:通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度,但不同患者的临床收益存在一定差异,患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器械,如手杖、拐杖、助行器、关节支具等,也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走,但对改变负重力线的辅助工具,如外侧楔形鞋垫尚存在争议,应谨慎选用。(四)药物治疗应根据OA患者病变的部位及病变程度,内外结合,进行个体化、阶梯化的药物治疗。1.非甾体类抗炎药物(nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs类):是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。(1)局部外用药物:在使用口服药物前,建议先选择局部外用药物,尤其是老年人,可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂(乐松贴)等,如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛,其胃肠道不良反应轻微,但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。(2)全身应用药物:根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂,最为常用是口服药物。用药原则:①用药前进行危险因素评估,关注潜在内科疾病风险;②根据患者个体情况,剂量个体化;③尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用;④用药3个月后,根据病情选择相应的实验室检査。(非甾体类抗炎药物治疗危险因素评估)注意事项:口服NSAIDs类药物的疗效与不良反应对于不同患者并不完全相同,应参阅药物说明书并评估服用NSAIDs类药物的风险,包括上消化道、脑、肾、心血管疾病风险后选择性用药(表6)。如果患者上消化道不良反应的危险性较高,可使用选择性COX-2抑制剂,如使用非选择性NSAIDs类药物,应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂。如果患者心血管疾病危险性较高,应慎用NSAIDs类药物(包括非选择性和选择性COX-2抑制剂),同时口服两种不同的NSAIDs类药物不但不会增加疗效,反而会增加不良反应的发生率。2.镇痛药物:对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者,可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是,阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高,建议谨慎采用。3.关节腔注射药物:可有效缓解疼痛,改善关节功能,但该方法是侵人性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作。(1)糖皮质激素:起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响,建议每年应用最多不超过2~3次,注射间隔时间不应短于3~6个月。(2)玻璃酸钠:可改善关节功能,缓解疼痛,安全性较高,可减少镇痛药物用量,对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议,建议根据患者个体情况应用。(3)生长因子和富血小板血浆:可改善局部炎症反应,并可参与关节内组织修复及再生,但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。4.缓解OA症状的慢作用药物(symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs):包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等,有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用,但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前,该类药物对OA的临床疗效均尚存争议,对有症状的OA患者可选择性使用。5.抗焦虑药物:可应用于长期持续疼痛的OA患者,尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者,可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的,但应用时需注意药物不良反应,包括口干、胃肠道反应等。目前,尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用,建议在专科医生指导下使用。6.中成药:包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前,有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能,但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。(五)手术治疗OA的外科手术治疗包括关节软骨修复术、关节镜下清理手术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术,适用于非手术治疗无效、影响正常生活的患者,手术的目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。1.关节软骨修复术采用组织工程及外科手段修复关节表面损伤的透明软骨,主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损,对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植和微骨折等技术。2.关节镜下清理术关节镜兼具诊断和治疗的作用,对伴有机械症状的膝关节OA治疗效果较好,如存在游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等,通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等,能减轻部分中期OA患者症状,但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当。对伴有机械症状但关节间隙狭窄较明显的患者,关节镜手术的益处可能有限。3.截骨术截骨术多用于膝关节OA,能最大限度地保留关节,通过改变力线来改变关节的接触面。适合青中年活动量大、力线不佳的单间室病变,膝关节屈曲超过90度、无固定屈曲挛缩畸形、无关节不稳及半脱位、无下肢动静脉严重病变的患者。膝关节截骨术包括:①胫骨近端截骨术,多用于合并股胫关节内翻较轻,胫骨平台塌陷﹤0.5 cm,髌股关节基本正常的患者,截骨后易愈合,患者术后主观和客观临床结果评分均明显改善。②股骨远端截骨术,主要用于矫正膝外翻畸形合并膝关节外侧间室OA的患者。适用于股胫外翻较轻,关节线倾斜不重,胫骨外侧平台塌陷﹤0.5 cm。③腓骨近端锁骨术:近年来新兴起的技术,术后近期能缓解膝关节疼痛,适用于内翻角<100°的内侧间室退行性OA患者,短期随访KSS、VAS评分等均有大幅改善,远期疗效有待高级别的循证医学证据支持。选择开放锁骨与闭合械骨要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折是否愈合等因素进行个体化选择。4.关节融合术实施关节融合术后会造成关节功能障碍,现已不作为大关节OA的常规治疗手段。但对于严重的慢性踝关节、指或趾间关节OA且非手术治疗无效者,融合术成功率高。5.人工关节置换术人工关节置换是终末期OA成熟且有效的治疗方法,应用日益广泛。A.髋关节置换术:①全髋关节置换术,适用于大多数非手术治疗无效的终末期腕关节OA。②表面置换术,主要适用于年轻的OA患者,女性患者后平均10年翻修率达6%~17%,男性达2%~7%,且存在血清金属离子增高、假瘤等并发症。目前临床应用较少,对育龄女性、骨质疏松或肾功能不全者更应慎用。髋关节骨水泥型假体与非骨水泥型假体的选择:骨水泥型假体短期内可获得更优秀的稳定性,但从长期来看,尤其对于年轻或活动量大的患者,骨水泥型假体会带来更高的并发症及松动率,对于70岁以下患者,骨水泥型假体翻修率是非骨水泥型假体的1~2倍,松动率为2~4倍;而70岁以上患者翻修率相似。55-64岁患者非骨水泥型假体15年生存率为80%,高于骨水泥型假体(71%)。65~74岁患者非骨水泥型假体15年生存率为94%,高于骨水泥型假体(85%)。75岁以上患者10年生存率均高于90%且无明显差异。对于翻修手术,两种假体翻修后并发症发生率无明显区别。B.膝关节置换术:①全膝关节置换术,适用于严重的膝关节多间室OA,尤其伴有各种畸形时其远期疗效确切,全膝关节置换术后15年生存率为88%~89%。②单髁置换术,适用于力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者。单髁置换术后15年假体生存率为68%一71%。全膝关节置换术与单髁置换术后KOS-ADIS、HAAS评分等的短期随访结果相似,且均较截骨术有更好的运动和生存率优势。③髌股关节置换术,主要适用于单纯髌股关节OA患者。C.肩关节置换术:①反肩置换术,适用于肩袖撕裂损伤的肩关节退变患者、骨不愈合或内植物感染后的翻修、肿瘤切除后的重建10年假体生存率达93%。②全肩关节置换术,适用于关节盂病变严重、关节盂骨量足够、肩袖完整且功能良好的患者,术后5年临床满意率为92%~95%。③半肩关节置换术,适用于病变仅累及肱骨头或盂肱关节炎合并肩袖损伤的高龄患者,长期临床满意率较低,15年以上的临床满意率仅25%。全肩关节置换术与半肩关节置换术中期随访在活动度方面无明显差异,但全肩关节置换术后疼痛改善更明显,运动功能更佳。D.肘关节置换术:适用于肘关节严重疼痛、非手术治疗无效、关节不稳或关节僵直的患者闃但术后并发症发生率较高,10年假体生存率为69%~94%。E.踝关节置换术:能有效解除疼痛、保留踝关节活动功能,与踝关节融合术一样,均为治疗终末期踝关节OA的有效方法,相对于踝关节融合术,踝关节置换术后临床功能更优异。术后AOFAS踝与后足评分、Kofoed评分、VAS评分均较术前有较大幅度地改善。
记者匡奕君宗璇特约记者范智勇通讯员张世琳杜川人体上颈椎位置特殊,属颅颈交界区,是连接生命中枢的要塞,解剖结构复杂,有丰富的血管和中枢神经从中穿过。该区域疾病的外科治疗,一直是脊柱外科的难点,被视为“手术禁区”。许多患者由于得不到有效治疗,而逐渐发展到肢体瘫痪甚至死亡,给社会和家庭带来巨大负担。荆州市第一人民医院脊柱外科专家医疗团队勇闯生命禁区,不断挑战医学极限。近年来,通过不懈学习探索,引进脊柱外科发展前沿先进技术,不断升级设备,荆州一医脊柱外科实现了常态化开展复杂上颈椎手术,手术效果令人满意。常态化开展上颈椎前后路高难度手术上颈椎主要指颅底枕骨髁、寰椎(第一颈椎)、枢椎区域(第二颈椎)。寰椎又叫第一颈椎,该区域是先天性畸形的高发区,也很容易发生创伤性环枕关节、环枢关节脱位及环枢椎骨折。在许多颈椎创伤中,寰椎、枢椎受伤几乎占到了一半。“外伤、不正确的推拿按摩都容易造成上颈椎的骨折或脱位。”罗钢主任医师介绍,以前由于手术风险大、难度高,往往采取保守治疗,患者需要长期卧床或采取头颈胸石膏固定的方法,痛苦较多,且愈合率低。“由于缺乏有效的临床复位和内固定技术,许多严重寰枢椎脱位病人只能在绝望中无助地等待高位截瘫和死亡。”近年来,荆州一医脊柱外科成功开展“枕颈后路减压植骨融合内固定术及环枢椎前后路减压植骨融合内固定术”,使得外科手术的“禁区”成为传说,让许多危重患者重新挺直了生命的脊梁。今年7月下旬,40岁的公安患者邹先生,因外伤导致颈部剧烈疼痛,头部不能活动,在当地医院被确诊为寰椎骨折,需要进行手术治疗。当地医院受到技术及设备条件限制无法开展手术,只能建议转往上一级医院进行治疗。于是,邹先生来到荆州一医就诊。颈椎三维ct及磁共振显示,患者寰椎前后弓骨折并寰枢椎脱位。罗钢表示,该部位骨折未经治疗或治疗不当,造成不愈合率为40%至70%,同时存在寰枢椎不稳定,一旦发生移位,就可能导致脊髓或神经的急性或慢性损伤,引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。经过病情讨论,专家们认为应该为患者施行“寰枢椎后路植骨融合内固定术”治疗,以减少骨折的不愈合率及防止因环枢椎失稳而导致的脊柱损伤和对生命的威胁,增加颈部的稳定性,可使患者早下床活动。寰椎后路内固定术是骨科领域难度级别最高的手术,是公认的脊柱后路标志性手术。手术到底难在哪里?罗钢介绍说,此项技术需要针对每个病人的个体差异进行术前分析和方案预定,同时,极度考验手术医生对上颈椎生理解剖的熟悉程度、经验与手感。手术中,固定螺钉、进钉要求也极其苛刻。螺钉要打进患者寰椎椎体侧块3.5mm左右的进钉孔,在开启“生命密码”的3.5mm通道内,正确的位置仅仅就是螺钉的“容身之处”。此外,进钉入口选择、角度与方向要与发射导弹一样精准,不能有毫厘之差。稍有不慎,便可能伤及脊髓,神经及椎动脉,极易引起高位截瘫、呼吸肌麻痹致呼吸衰竭、椎动脉大出血等无法挽回的后果。经过认真、慎密的术前准备,在罗钢带领下,在先进的“c”形臂x线机及ct导航设备的支持下,经过紧张的2小时,成功地为该患者实施了手术。术后患者恢复良好,第三天已可以下地活动。两周后,邹先生终于自信地走出了医院:“我现在手脚行动自如,是荆州一医的医生给了我生的勇气和信心,我们一家人万分感恩。谢谢!”多学科协作清除颈椎肿瘤两个月前,白女士开始感觉到颈椎有一点点的疼痛,以为颈椎病找上门来了,她并没有在意。孰料,半个月过后,病情不但没有减轻,反而越来越重,甚至还出现了一些四肢麻木、乏力的状况。这下,白女士才意识到不对劲,便立刻前往荆州一医检查。脊柱外科副主任医师彭松明诊断她为“颈1至2节椎管内肿瘤”。由于瘤体压迫颈脊髓,患者开始出现四肢麻木等症状,继续发展下去,随时都有可能出现高位截瘫。
终板炎,又称椎体终板炎,指的是椎体终板骨软骨炎。多由于椎间盘变性引起。引起椎体终板炎的原因有多种,如年龄、陈旧性外伤、无菌性炎症、长期服用激素等,椎板炎是无菌性炎症、外力损伤、退行性病变、骨结核造成的炎症,临床表现腰疼、局部积液,可引起椎间盘炎症、黄韧带萎缩、周围组织炎等。
一、髌骨骨折1.平卧位2.常规消毒铺巾。3.在右膝关节作横弧形切口,切开筋膜层,显露髌骨骨折端,及断裂的髌韧带扩张部,冲洗膝关节腔,清除血肿,见骨折粉碎,移位,将骨折复位,以巾钳维持,平行髌骨纵向钻入两枚克氏针,再以钢丝“8”字环绕绑扎,取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周,以固定。4.冲洗术野,彻底止血,逐层缝合。二、髌骨骨折切开复位内固定术1.麻醉平稳后,患者仰卧位,常规消毒铺单,取右膝前正中长约8厘米纵行切口,切开皮肤浅深筋膜,分离显露骨折处。2.术中可见髌骨骨折,呈粉碎性,关节腔可见有大量凝血块,髌腱膜于骨折处横断。3.手术清除骨折端处凝血块,将骨折复位后,暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊,手指探查髌骨关节面复位良好,以髌骨记忆合金张力钩固定,用生理盐水充分冲洗关节腔及切口,用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利,术中出血不多,术后患者安返病房。三、肱骨骨折手术程序:1.臂丛麻醉成功后,患者取平卧位,左上臂置于胸前,左上臂根部绑止血带,常规手术野皮肤消毒铺巾。2.驱血至300mmHg,上止血带,自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm,切开皮肤及皮下组织,显露肱三头肌及腱膜,显露出尺神经,牵开尺神经以免损伤,自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜,将肱三头肌向两侧拉开,显露肱骨骨折端,见远端向前成角移位,将骨折端血肿清除,牵引复位骨折并维持,取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧,钻孔,攻螺纹,拧入螺钉固定,并使骨折端加压,检查骨折固定稳定,肘关节活动不受影响。3.冲洗伤口,彻底止血,留置胶管引流1条,逐层缝合。4.麻醉满意,术程顺利,术后予左上肢石膏托外固定。四、左肱骨骨折内固定术后再次骨折1.麻醉平稳后,患者取仰卧位,常规消毒铺单。2.沿原手术切口切开,逐层切开皮肤、皮下组织,分离显露桡神经,游离桡神经并牵开保护,充分显露骨折断端,可见左肱骨骨折,内固定物松脱,骨折断端处有大量肉芽组织形成,有碎骨块,骨折断端错位成角,骨折端骨质硬化,髓腔封闭。3.手术取出内固定物,清理骨折断端处肉芽组织,咬除骨折断端硬化骨质,打通髓腔,于右髂骨处凿除部分髂骨,于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓,打入8×220毫米带锁髓内针主针,针尾穿至平肱骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆,依次经切口、钻孔、测深、攻丝后,拧入远端锁钉1枚,再同理锁入近端锁钉1枚,大量生理盐水冲洗切口后,以所取髂骨植于骨折断端。4.术中观察骨折对位对线良好,骨折固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。5.C臂机下观察骨折对位,对线良好。手术顺利,术中出血不多,患者安返病房,回房血压130/70mmHg。五、外踝骨折手术程序:1.麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。2.驱血至600mmHg,上止血带,以骨折端为中心,在左小腿下段外侧垂直切口,长9cm,切开直至腓骨骨膜,显露骨折端,在骨折端作骨膜下剥离,见骨折呈长斜形,移位,清除骨折端血肿,将骨折牵引复位,以巾钳钳夹维持于复位状态,垂直于骨折线钻一螺孔,以拧入一枚拉力螺钉固定,撤除巾钳,取8孔1/3管形钢板置于外踝外侧棘并按骨质外形进行塑形,逐个钻螺孔,拧入螺钉固定。3.在下胫腓联合作“拉钩试验”,即置一小拉钩于下胫腓联合上方,牵拉外踝,见到下胫腓联合松动,通过下胫腓联合自外踝向胫骨钻孔,通过3层骨皮质拧入一枚皮质骨螺钉,固定下胫腓联合。再次行“拉钩试验”,见到下胫腓联合不再松动。4.检查骨折固定牢固,复位好,冲洗术野,逐层缝合各处切口,术毕。六、股骨颈骨折全髋置换手术程序:1.左侧卧位2.常规消毒铺巾。3.采用改良外侧入路,起自髂后上棘前方6-7cm,向前下绕大粗隆前缘沿股骨向下延伸,长15cm,依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜,电凝止血。自下而上切开阔筋膜及阔筋膜张肌,钝性分开臀中肌和臀小肌的后缘,向前牵开,在转子窝处切断梨状肌等外旋肌群的附着点,切断部分股方肌,显露并切除关节囊。4.关节囊不厚;关节腔内可见陈旧性积血;滑膜未见明显增生。5.取出股骨头,测其直径为46mm,骨折为头下型,关节软骨未见退变。髋臼未见明显病变。6.在小转子上15 mm截骨,切除残余、紧张的关节囊,切除关节盂缘,清除圆韧带,用46至50 mm的髋臼锉锉除髋臼软骨至软骨下骨质,试模测之,大小为50 mm,打入Striker公司的52mm的压配型髋臼假体,使其外展角为45度,前倾角为10度,稳定,放入高分子聚乙烯内衬。以盒式开口凿股骨近端髓腔开口,髓腔扩大器扩大股骨髓腔至8mm,再用髓腔成形锉扩大髓腔至8号,前倾角为15度。以中颈试模测试,软组织松紧适中,活动良好、稳定,冲洗股骨髓腔,选用压配型的8号股骨假体,缓慢打入髓腔,安放中颈股骨头,关节复位。冲洗切口,彻底止血,置胶管引流一根另开口引出,依次关闭切口,术毕。七、锁骨骨折手术程序:1.颈丛麻醉成功后,患者取平卧位,右肩背部垫高,常规手术野皮肤消毒铺巾。2.以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口,长约8cm,切开筋膜层,显露锁骨骨折端,作骨膜下剥离,清除骨折端血肿,见骨折粉碎,移位,将骨折牵引复位,钳夹维持,取6孔重建钢板置于锁骨上侧,钻孔,攻螺纹,拧入螺钉固定,并使骨折端加压,检查骨折固定稳定。3.冲洗术野,彻底止血,逐层缝合。八、锁骨骨折切开复位锁骨钩内固定术1.麻醉平稳后,患者仰卧左肩垫高位,常规消毒铺单。2.以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口,逐层切开,分离显露左肩锁关节,术中见左锁骨极外侧骨折,左肩锁关节脱位,肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后,置入6孔锁骨钩钢板固定,观察钢板贴附良好,肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。3.手术顺利,术中出血不多,纱布器械清点无误,大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合,术后患者安返病房,回房血压132/69毫米汞柱九、掌骨骨折1.臂丛麻醉成功后,患者取平卧位,左上肢外展位,常规手术野皮肤消毒铺巾。2.以左手第一掌骨基底部粉碎性骨折端为中心,在左手拇短伸肌腱的内侧切开,至近端向内侧弧形弯曲,长约6cm,切开后显露拇短伸肌腱及桡神经浅支,避开,在拇长、短伸肌腱之间切开,显露骨折,见第一掌骨基底部粉碎性骨折,缩短移位,骨折涉及关节面,将近端骨折先复位,以一枚加压螺丝钉固定,将骨折完全复位,取7孔AO“T”形钢板置于背侧,逐个钻空,拧入螺钉固定。检查骨折复位良好,固定可靠。冲洗术野,彻底止血,逐层缝合。十、孟氏骨折主因右孟氏骨折于今日下午臂丛麻醉下行切开复位钢板螺钉、克氏针内固定,石膏外固定术,臂丛麻醉生效后。患者取仰卧位。患肢置于胸前。常规消毒铺单。做右肘后正中纵直切口,依次切开皮肤,皮下组织,肌筋膜,见皮下淤血较重。由尺侧屈腕肌及伸肌群间向近端显露尺骨骨嵴,见骨折粉碎,部分骨游离,由肘管近端找到尺神经向远端分离至尺神经管,打开尺神经管,将尺神经用橡皮条牵拉保护,进一步显露骨折端,见尺骨鹰嘴粉碎骨折,关节面无完整对合的关节面,鹰嘴尖、尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面为分别独立的骨折块,并可见多个带有关节面的小骨折块,无对位标志,肱桡关节囊后侧破损,肱桡关节脱位不稳,复位肱桡关节,以克氏针临时固定于屈肘90度位,以肱骨滑车为对位标志,复位尺骨鹰嘴带有关节面的骨折块,并以尺骨背侧骨嵴为标志拼合骨折块克氏针临时固定鹰嘴尖于尺骨干,再以尺骨冠状突及上尺桡尺骨关节面复位后克氏针临时固定,恢复尺骨鹰嘴轮廓,于尺骨近端后侧置6孔解剖锁定钢板远端3枚锁定螺钉固定,近端3枚自攻皮质骨螺钉固定,术中拍片见肱骨远端复位可,内固定位置合适。拔除固定肱桡关节的克氏针,直视下复位满意。屈伸活动良好,保留固定尺骨冠状突、上尺桡尺骨关节面及鹰嘴侧方骨块的克氏针,共4枚,折弯置于皮下,冲洗。清点器械,敷料无误后。再次确认尺神经完好。依次闭合伤口。术毕,手术顺利,术中出血约400ml。术后予石膏托制动于屈肘45度位,术后予抗炎消肿对症治疗,观察患肢感觉血运变化。十一、尺骨鹰嘴骨折手术记录麻醉成功后,常规消毒铺巾,驱血止血带加压300mmHg。作右肘后纵弧形切口,长约8cm,逐层切开,暴露尺骨鹰嘴及骨折部。清除局部血肿,术中见鹰嘴皮质有骨折碎块,主骨折线为横形锯齿状,近侧鹰嘴骨块长约2.5cm,骨折分离移位3cm,周围腱膜撕裂,将骨折复位,力求关节面达解剖复位要求。常规行张力带固定,2枚直径2mm克氏针垂直骨折面方向从鹰嘴尖经骨折线达冠状突前下部皮质,1mm钢丝"8"字缠绕,行骨折加压固定,检查满意,固定牢,缝合修复撕裂的腱膜,NS冲洗术野,逐层缝合切口。术毕,切口敷料包扎,右上肢石膏后托固定患肢肘关节于半屈曲位。十二、桡骨远端骨折背侧手术行右桡骨远端切开复位钢板螺钉内固定术1.取桡骨远段桡背侧纵行切口,长约6cm,依次切开皮肤、皮下,游离、牵开保护头静脉,切开深筋膜,自拇短伸肌与桡侧腕短伸肌间进入,显露骨折。2.探查见骨折位于桡骨远段,距腕关节面约4cm,清理骨折端,适当行骨膜下剥离,试行复位满意,取4孔1/3管形钢板预弯成形后,置于桡背侧,依次钻孔、攻丝、测深,拧入3.5mm皮质骨螺钉将骨折与钢板固定。检查骨折近解剖复位,固定坚强。3.冲洗伤口,依次缝合关闭切口,包扎。十三、肱骨髁上骨折行右肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定术1.取沿右肱骨远端外侧嵴的切口,长度6cm,依次切开皮肤、皮下、深筋膜,见肱骨髁上骨折,骨折向尺背侧移位。决定行克氏针内固定。2.清理骨折断端,适当行骨膜下剥离,将骨折块复位,以Φ1.5mm克氏针4枚将骨折块交叉固定,检查骨折复位满意,固定坚强。将克氏针折弯埋于皮下。3.冲洗伤口,依次缝合关闭切口。放置橡皮引流膜一条,包扎。4.屈肘全臂石膏托固定于功能位。十四、股骨粗隆粉碎性骨折DHS内固定1.麻醉成功后,平卧位,右侧腰背部垫高450,在C-臂机透视下牵引复位骨折,常规消毒铺巾。2.以右侧股骨大粗隆为起点作外侧纵切口,长10cm,逐层切开,纵形切开阔筋膜、股外侧肌,骨膜下剥离暴露股骨上段外侧。3.术中见股骨粗隆粉碎性骨折,大粗隆和小粗隆均劈裂、移位,将骨折复位,以一枚导针进贴股骨颈前方打入股骨头作为股骨颈前倾角导向,于大粗隆下方约2cm钻孔为进针点,在1350定位导向器确定角度并与前一导针平行以确定前倾角,钻入股骨颈,C-臂机透视下观察骨折复位满意,导针位置尚好,测得导针在股骨颈内长8cm,选用7.5cm长DHS螺钉,调好绞刀,顺导针钻入绞刀7.5cm,丝钻攻好螺纹,拧入7.5cm长DHS螺钉,装入滑槽钢板,使钢板紧贴股骨,逐一钻孔拧入4枚螺钉,拧入DHS螺钉尾钉,使骨折端得到加压,检查髋关节活动度好,冲洗伤口,置引流管一根,逐层缝合切口,术毕。十五、椎间盘突出手术记录取俯卧位,顶高腰桥。常规消毒铺巾。1.以L4/5间隙为中心作后正中切口长5cm,切开皮肤、腰背筋膜、沿棘突左侧切开骶脊肌于棘突附着点,用剥离器沿棘突、椎板作骨膜下剥离分开骶脊肌,定位确定L4/5间隙,以椎板拉勾牵开骶脊肌,显露充分。2.以枪状咬骨钳咬除L4左侧半椎板,切除L4/5右侧间隙的黄韧带,显露硬膜。3.以神经剥离器小心分离硬膜与周围组织,探查见:L5左侧神经根和相应部位的硬膜紧张,压力高,周围组织粘连、充血明显。于L5神经根肩下见脱出的椎间盘组织,紧密粘连L5神经根。确定定位准确,并可解释症状,临床与手术所见一致。4.以神经剥离器小心牵开神经根和硬膜,以髓核钳咬除脱出的髓核组织。清除彻底,并扩大神经根孔,至硬膜和L5右侧神经根的压迫彻底解除。5.止血彻底,放引流管一条于硬膜外。6.依次缝合腰背筋膜、皮下、皮肤。十六、腰椎间盘突出症1.患者麻醉成功后,取俯卧位,常规消毒铺单。2.以腰4、5棘间为中心,取腰正中长约7厘米纵行切口,切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,紧贴腰4、5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌,分离显露腰4、5左侧椎板,通过C型臂透视确认定位后,咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘,进行“开窗”,再剥离切除黄韧带,分离显露硬膜以及腰5左侧神经根,术中见椎间盘髓核组织突出,压迫腰5神经根。3.手术扩大神经根管,游离神经根,切除黄韧带,将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后,掏取髓核组织,并深入至椎间隙将髄核组织取干净。观察取出量满意,探察神经根管通畅。再次C型臂透视确认椎间隙无误。4.清点器械无误,用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后,切口内置引流管一根,逐层缝合切口。手术顺利,术中出血不多,标本送病理,术后患者安返病房。十七、股骨干骨折术后硬要联合麻醉生效后,取左侧卧位,右侧在上,右下肢及右髋部消毒,铺无菌巾单。取右大腿远端外侧原切口,长约3cm,逐层切开皮肤、皮下、髂胫束,分离显露远端锁钉2枚,完整取出。再取右髋部原切口,长约8cm,逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜张肌,显露大粗隆,分离找到锁钉1枚,再显露梨状窝,去除部分骨痂,显露髓内钉尾端,连接取出器,取出另近端锁钉,完整取出髓内钉。查无活动出血,清点器纱无误,冲洗,明胶海绵填塞主钉孔,逐层关闭切口,包扎。术毕,术中出血约100ml。髓内钉取出后交患者本人。术后予抗炎消肿对症治疗。十八、胫骨折术后硬腰联合麻醉生效后,取平卧位,常规消毒铺巾右下肢,上气囊止血带(压力300mmhg),于右小腿下段及上段内侧原瘢痕处切开皮肤、皮下组织,钝性分离显露锁钉尾,钳夹顺行旋出,再沿右膝髌腱前侧纵行手术瘢痕切开,切开皮肤、皮下组织,纵行切开髌腱,显露主钉尾部于,松动尾钉,连接主钉取出器,顺利取出主钉,冲洗,清点器械敷料无缺,松止血带,进钉处置明胶海绵止血,逐层闭合切口,手术顺利,术中出血约50ml。取出物交与患者。术后予抗炎消肿对症治疗。十九、桡骨小头脱位在臂丛麻醉下行“右桡骨髓内钉撬拨复位内固定石膏外固定术”麻醉成功后,取平卧位,右上臂根部上气囊止血带。碘酒、酒精常规消毒右上肢皮肤,铺无菌禁、单,驱血、充气止血。取右桡骨远端桡背侧,桡骨远端骺线近端2cm处切开皮肤约1cm,钝性分离皮下组织,与桡骨干成45°角开孔,自髓腔打入一直径2.5cm钛制弹性髓内钉,C-型臂监视,将髓内钉顶端打至桡骨颈,弯头向外穿过骨折端至桡骨头骨皮质下,向近端顶撬复位,旋转髓内钉180°水平复位,C-型臂透视,见骨折复位良好,冲洗,缝合切口。清点器械纱布无误,石膏固定与肘关节及前臂中立位。拍片示骨折复位、内固定良好。术毕,安返病区。二十、桡骨远端骨折术后麻醉成功后,患者平卧位,常规消毒铺单,取原切口切开皮肤,皮下,由掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱进入,显露拇长屈肌腱并向尺侧牵开,桡侧腕屈肌向桡侧牵开,剥离旋前方肌及骨膜,显露钢板和螺钉,依次取出6枚锁定螺钉及一块“T”行钢板,见骨折已愈合,骨折线消失,冲洗伤口,松止血带,清点器械敷料无缺后,逐层缝合至皮肤。手术顺利,术中出血约50ml。术后注意:抗炎对症,加强患肢功能锻炼。二十一、三角韧带断裂主因左踝关节骨折,左内踝三角韧带断裂今日上午在硬腰联合麻醉下行切开、锚钉固定三角韧带修补术、石膏外固定术。硬腰联合麻醉生效,患者取仰卧位,左下肢常规碘酒、酒精消毒,铺巾。上止血带,气囊压力300mmHg止血。取内侧弧形切口长约4厘米,切开皮肤,皮下组织,显露三角韧带,见浅层及深层均于胫骨侧断裂,距骨内侧缘约0.3*0.4cm游离软骨块,取出游离软骨块,予以锚钉带抗菌缝线固定于胫骨侧,修复深、浅层。透视下骨折复位满意。冲洗伤口,清点纱布,器械无误,关闭切口。手术顺利,出血约20ml,未输血,术后小腿前后托石膏外固定于功能位。病人安返病房。二十二、左肩肿物于今日在局麻下行右前臂内侧肿物切除术,取病理活检,常规消毒铺单,麻醉成功后,取右前臂内侧以肿物为中心纵行切口,切开皮肤皮下组织,深筋膜,显露肿物,见肿物为椭圆形,位于肱二头肌肌腹中,侵犯正常肌肉组织,边界不清,近端游离,远端结扎,切除廇体,逐层缝合,酒精敷料覆盖,加压包扎。手术顺利,术中出血约50ml。术毕安返病房。二十三、髌骨骨折术后因左髌骨骨折内固定术后于今日下午硬腰联合麻醉下行左髌骨骨折内固定物取出术。硬腰联合麻醉生效后,患者取仰卧位,常规消毒左下肢后,充气止血带止血,压力300mmHg。铺巾。取左髌前原手术切口长约4cm,逐层切开皮肤皮下筋膜后,显露出克氏针尾和钢丝尾部,顺利取出两枚克氏针,解开钢丝扣,将其取出。松开止血带,冲洗伤口,查无活动性出血,清点纱布器械无误,逐层缝合伤口。手术顺利,术中出血20ml。术后予抗炎消肿对症治疗。二十四、滑膜软骨瘤病因右膝滑膜软骨瘤病于今日下午全麻下行右侧人工膝关节置换术,全麻生效后。患者取仰卧位常规消毒。铺巾。右大腿近段上气囊止血带,压力350mmHg。做右膝前正中髌旁内侧入路,长约15cm。依次切开皮肤,皮下,内侧支持带、关节囊,翻转髌骨于外侧,显露膝关节。见股骨髁、髌骨软骨面大部分剥脱,露出骨质,髌骨上缘大量骨赘形成,股骨髁残余软骨呈沟槽样改变,滑膜大量增生,切除关节内炎性滑膜,切除骨赘和两侧半月板以及前、后交叉韧带,充分显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下松解部分内侧副韧带。屈膝90度、外旋小腿。于后交叉韧带止点前方偏内方钻孔入髓。安装股骨远端截骨导向器,6度外翻,进行股骨远端截骨,截下的股骨内侧髁远端厚度为12mm,截下的股骨外侧髁远端厚度为8mm;胫骨髓外定位胫骨力线,进行胫骨平台截骨,截下的胫骨内侧平台的厚度为8mm,截下的胫骨外侧平台的厚度为5mm。用12mm衬垫测试伸直间隙合适后。后测量法测得股骨假体大小为2.5号。安装外旋3度的4合1截骨定位器进行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外侧髂胫束及腘肌腱。摘除残余骨赘。调整屈曲,伸直间隙合适。进行髁间截骨。试模测量胫骨假体大小为2号,测量髌骨厚20mm,清除髌骨边缘的骨赘。于后内侧关节囊找到18个质硬,白色颗粒样瘤体。冲洗伤口、截骨端,准备好骨水泥,依次安装胫骨平台、股骨髁假体,胫骨假体2.5号,股骨假体型2.5号。清除多余骨水泥,置入12mm的胫骨平台试模,复位膝关节。待骨水泥固定后取出12mm的胫骨平台试模,置入12mm的聚乙烯垫,复位膝关节,被动活动膝关节见膝关节活动范围正常、稳定。松止血带。确切止血,冲洗伤口,关节腔放置引流管2根,接血液回吸收装置。清点纱布器械无误,以薇桥抗菌缝线闭合关节囊。逐层缝合伤口。包扎。手术顺利,手术出血约200ml,术中切下组织送病理检查。患肢以"棉花腿"技术加压包扎,术后安返病房。术后予一级护理,抗炎消肿抗凝止痛对症治疗。二十五、肱骨髁间骨折因左肱骨髁粉碎性骨折而于今日在臂丛麻醉下行切开复位钢棒螺钉内固定术。麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾,左肱骨远端、肘关节后侧正中长约15cm的手术切口,一依次切开皮肤、皮下,解剖、游离尺神经并予以保护,从肱三头肌及其肌腱两侧进入并显露肱骨远端、肱骨髁,见从肱骨髁上骨折,肱骨髁矢状位骨折致使内外肱骨髁分离,髁间处可见一块大小为2cmX2cm的游离骨块。清除骨折端淤血快,复位骨折处,用4枚克氏针临时固定。置入一块8孔肱骨远端后外侧解剖钢板,骨折远近段各拧入3枚螺钉。置入1块14孔肱骨远端内侧解剖钢板,骨折远近段各拧入3枚螺钉。活动肘关节见骨折处固定牢靠,拔出3枚临时固定的克氏针。冲洗伤口,尺神经前移,清点纱布器械无缺,闭合关节腔,关节腔内注射几丁糖1支,伤口内置入2块泰绫,逐层缝合伤口。包扎伤口,术中顺利,术后安返病房。术中出血约400ml,未输血。术后注意事项:预防感染,观察病情变化。二十六、膝关节镜因左膝骨性关节炎于今日上午硬腰联合麻醉下行关节镜下探查清理术。麻醉显效后,平卧位,常规碘酒,酒精消毒手术野皮肤,铺无菌单,常规左膝关节前内,前外入路。镜下见:髌上囊滑膜轻度增生,髌股关节三度退变,内侧股胫关节三度退变,内侧半月板三度退变,未见明显撕裂,外侧股胫关节二度退变,外侧半月板二度退变,髁间窝滑膜增生并狭窄,前交叉韧带、后交叉韧带正常,表面滑膜覆盖,探查见股骨内髁负重区内侧软骨缺失约1.5*1.5cm,软骨下骨外露。镜下手术:行关节镜下清理术,射频修整软骨缺失区边缘光滑平整,冲洗关节腔,关节内注入"罗派卡因2ml地塞米松"5mg,清点纱布,器械无缺,闭合伤口,无菌敷料,棉垫包扎伤口。手术顺利,术中失血约20ml,术毕。术后安返病房,予抗炎消肿对症治疗,监测血压变化,患膝间断冰敷。二十七、膝关节置换因右膝骨性关节炎于今日下午硬腰联合麻醉下行右侧人工膝关节置换术,联合麻醉生效后。患者取仰卧位常规消毒。铺巾。右大腿近段上气囊止血带,压力350mmHg。做右膝前正中髌旁内侧入路,长约15cm。依次切开皮肤,皮下,内侧支持带、关节囊,翻转髌骨于外侧,显露膝关节。见股骨髁、髌骨软骨面大部分剥脱,露出骨质,髌骨上缘大量骨赘形成,股骨髁残余软骨呈沟槽样改变,滑膜大量增生,切除关节内炎性滑膜,切除骨赘和两侧半月板以及前、后交叉韧带,充分显露股骨髁和胫骨平台。骨膜下松解部分内侧副韧带。屈膝90度、外旋小腿。于后交叉韧带止点前方偏内方钻孔入髓。安装股骨远端截骨导向器,6度外翻,进行股骨远端截骨,截下的股骨内侧髁远端厚度为13mm,截下的股骨外侧髁远端厚度为10mm;胫骨髓外定位胫骨力线,进行胫骨平台截骨,截下的胫骨内侧平台的厚度为8mm,截下的胫骨外侧平台的厚度为5mm。用10mm衬垫测试伸直间隙合适后。后测量法测得股骨假体大小为2号。安装外旋3度的4合1截骨定位器进行前髁、后髁以及前、后斜面截骨。松解外侧髂胫束及腘肌腱。摘除残余骨赘。调整屈曲,伸直间隙合适。进行髁间截骨。试模测量胫骨假体大小为2号,测量髌骨厚18mm,清除髌骨边缘的骨赘。冲洗伤口、截骨端,准备好骨水泥,依次安装胫骨平台、股骨髁假体,胫骨假体2号,股骨假体型2号。清除多余骨水泥,置入10mm的胫骨平台试模,复位膝关节。待骨水泥固定后取出10mm的胫骨平台试模,置入10mm的聚乙烯垫,复位膝关节,被动活动膝关节见膝关节活动范围正常、稳定。松止血带。确切止血,冲洗伤口,关节腔放置引流管2根,接血液回吸收装置。清点纱布器械无误,以薇桥抗菌缝线闭合关节囊。逐层缝合伤口。包扎。手术顺利,手术出血约200ml,术中切下组织送病理检查。患肢以"棉花腿"技术加压包扎,术后安返病房。术后予一级护理,抗炎消肿抗凝止痛对症治疗。二十八、胫腓骨骨折、筋膜室综合症因右小腿、足压砸伤,右小腿、足筋膜室综合征,右胫腓骨粉碎性骨折,右胫前、胫后动脉挫伤,右踝关节骨折,右跟骨粉碎性骨折于今日下午急诊硬腰联合麻醉下行右胫骨髓内钉内固定,右小腿、足筋膜室切开减压,VSD负压吸引,右小腿神经血管探查术。硬腰联合麻醉生效后,患者取仰卧位,常规消毒右下肢后铺巾。取右胫骨节结致髌骨下缘的纵行切口,长约5cm,逐层切开皮肤皮下,筋膜,纵向切开髌腱,推开髌前脂肪垫,屈膝,自胫骨节结后内侧约0.5cm处开槽,软钻自8mm,9mm,10mm依次于骨折近端扩髓后,断端前内侧切开,直视下复位断端,由开槽处推入直径10mm长330mm的髓内钉,在瞄准器定位下,依次锁入远端两枚长为40,35mm的锁钉,和近端长为65mm和70mm的锁钉,冲洗伤口,查无活动性出血,清点纱布器械无误,闭合膝前切口。术中"C"型臂下见骨折复位良好,内固定物位置满意。再由右足背外侧取纵行切口长约12cm,切开皮肤,钝性分离皮下组织,见皮下组织张力较高,有淤血溢出,彻底行第2、3跖骨间、第3、4跖骨间、第4、5跖骨间减压,探查肌腱连续性完好,足背动脉于足背无搏动,再取内踝偏后侧弧形切口长约7cm,切开皮肤、皮下组织,见内踝冠状位骨折,骨折片较薄,轻度移位,直视下复位,2号抗菌微乔缝线缝合固定,打开踝管,探查胫后动脉完好,未触及搏动。再将骨折断端辅助复位切口向两侧延长,打开胫后深浅间室,见间室张力高,肌肉淤血,暗红,弹性良好,钳夹有收缩,于胫骨后肌及比目鱼肌间探查见胫后动脉全程痉挛伴骨折端水平挫伤,无搏动,胫后神经完好,予温盐水湿敷,再取右小腿外侧纵行切口长约20cm,切开皮肤、皮下组织,打开外侧及前外侧间室筋膜,见筋膜内张力较高,肌肉颜色正常,收缩良好,由伸趾肌及胫前肌间探查胫前动脉,见胫前动脉于胫腓骨骨折端水平挫伤变细,以远搏动明显减弱,近侧搏动正常,腓浅神经连续性完好,予温盐水湿敷,再探查胫后动脉于胫腓骨骨折端水平近侧搏动恢复,同时足趾皮温好转,足趾红润。考虑胫前及胫后动脉由于骨折端刺激及重物挤压致血管痉挛,清点器械敷料无缺,予VSD封闭右小腿内侧、外侧及足背减张口,术中见封闭有效,连接持续负压吸引,术毕。手术顺利术中出血约800ml,输O型红细胞4单位,输血顺利,无输血反应。术后连接持续负压吸引,抗炎、抗凝、解痉、止痛对症治疗,观察患肢感觉血运变化。二十九、粗隆间骨折PFN因右股骨粗隆间骨折于今日上午硬腰联合麻醉下行牵引复位PFNA内固定术。麻醉生效后,患者仰卧于标准骨科床上,双足放于垫有软垫的足架上,会阴部放置对抗牵引柱,骨盆置于水平位,内收躯干和右下肢,同时屈曲,外展健侧下肢。牵引复位骨折,“C”型臂下见骨折复位良好,常规消毒铺巾。做一斜行皮肤切口起自股骨大转子尖的近端,并向近侧及后侧延伸,长约4厘米,切开皮下、阔筋膜张肌,由股骨大转子外侧旋入导针,C”型臂下证实针位于股骨髓腔内,空心钻扩髓,推入直径11mmx220mm的钛合金髓内钉,透视下确认深度合适。在近端瞄准器导引下旋入螺纹导针,调整前倾角。满意后,测深100mm。钻孔,旋入100mm的螺旋刀片。远端锁入长为35、30锁钉各一枚,锁定刀片,安置尾帽,C型臂下见骨折复位良好,内固定物位置满意,冲洗伤口,查无活动性出血,清点纱布器械无误,逐层缝合伤口。主钉尾部置泰绫1块止血,敷料包扎,术毕。手术顺利,术中出血300ml。三十、多发骨折术后因“多发骨折术后2年余”入院,于今日在联合麻醉下行多发骨折术后内固定取出术。硬腰联合麻醉生效后,患者取仰卧位,双下肢常规消毒铺单。先行左侧手术,取股骨下段外侧原切口切开皮肤,皮下组织,深筋膜。于股外侧肌间隙分离,显露股骨远端外侧,切开骨膜显露钢板全长。逐一松动螺钉,见近端第二枚螺钉于螺杆中部断裂,取出近端4枚完整螺钉及1枚残钉、远端3枚完整螺钉及1枚尾钉,取下11孔钢板、1枚头钉,见骨折已愈合,再沿近端第二枚螺钉孔处扩孔,直视下以环钻将残余螺钉取出,冲洗伤口,确切止血,清点纱布,器械无误,以明胶海绵填塞头钉孔及断钉孔止血,逐层缝合切口,皮下置橡皮引流条2枚,伤口予无菌敷料加压包扎。再行右侧手术,沿右大腿远端、膝外侧至右小腿近端外侧原手术瘢痕切开皮肤,皮下组织,深筋膜。于股外侧肌间隙分离,显露股骨远端外侧,切开骨膜显露钢板全长。逐一松动螺钉,完整取出5枚螺钉,1枚尾钉,1枚头钉,顺利取下11孔钢板,见骨折愈合良好,股骨外髁头钉前侧有1螺钉及垫片1枚,顺利取出,再切开右小腿近端胫骨外缘筋膜,骨膜下剥离,显露钢板全长见一9孔钢板,6枚螺钉固定,顺利取出,见骨折愈合良好,再由髌骨外缘找到钢丝结,顺利取出,由髌骨上极找到2枚克氏针尾,顺利取出,C型臂透视无金属异物残留,确切止血,清点纱布,器械无误,以明胶海绵填塞头钉孔止血,逐层缝合切口,皮下置橡皮引流条3枚,伤口予无菌敷料加压包扎。术顺利,麻醉满意,总出血约200ml,未输血,无标本送检,右下肢使用止血带70分钟,术后安返病房。取出内固定物交与患者本人。术后安返病房。予抗炎消肿对症治疗。三十一、闭合复位带锁髓内钉内固定术1.患者麻醉取得成功后,取仰卧位,常规碘酒酒精消毒术区皮肤,铺无菌单,右膝止血带加压至350毫米汞柱。2.取右胫骨结节上长约5厘米纵行切口,切开皮肤、皮下组织,纵行劈开髌韧带,于胫骨结节上1厘米处经开口器开口,钻入导针,依次扩髓,向髓腔内置入8×260毫米带锁髓内针主针,针尾穿至平胫骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆,依次经切口、钻孔、测深、攻丝后,拧入远端锁钉2枚,再同理锁入近端锁钉2枚。3.C型臂透视骨折对位对线良好,内固定物位置长度满意,去手柄,松止血带。4.清点器械无误,用生理盐水充分冲洗切口后逐层对位缝合,手术顺利,术中出血不多,术后患者安返病房。三十二、孟氏骨折1.麻醉成功后取仰卧位,右上肢置胸前,上臂根部绑止血带。碘酒、酒精常规消毒术野。2.于前臂尺背侧,以骨折端为中心,纵行切开,长约8cm,切开皮肤、皮下、筋膜,自尺侧腕伸、屈肌间隙进入,暴露骨折端,见骨折位于尺骨上段,骨折线横形锯齿状,远端有劈裂。远端向桡、掌侧移位,断端重叠移位。适当剥离骨膜,清除断端血肿、软组织,复位骨折。取8孔1/3圆钢板置于尺骨背侧,8枚皮质骨螺钉固定。见复位满意、固定牢固。NS冲洗切口,依层缝合肌膜、皮下组织、皮肤。3.台上透视见桡骨小头已复位。石膏托固定患肢屈肘90°、前臂中立位。三十三、孟氏骨折切开复位内固定术1.麻醉平稳后,患者仰卧,常规消毒铺单,左上肢止血带加压至250毫米汞柱。2.以骨折处为中心分别沿尺骨后侧行纵行切口,切口长约8厘米,逐层切开,分离显露骨折处,剥离骨膜,显露骨折端,可见尺骨近段骨折,骨折断端错位。3.手术清理骨折断端处肉芽组织,将骨折断端牵引复位后,置入7孔钢板,观察钢板贴附良好,分别钻孔拧入螺钉固定。4.取右肘外侧“S”形切口,切口皮肤,于左肱桡肌内侧显露,牵开桡神经,可见桡骨小头已复位,旋转上尺桡关节无脱位趋势。。5.术中观察骨折对位对线良好,固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。6.手术顺利,出血不多,术后安返病房。三十四、踝关节开放性骨折、脱位在联合麻醉下行“左踝关节开放性骨折脱位清创、切开复位、钛板螺钉内固定术”。麻醉生效后,患者取仰卧位。以肥皂水、清水刷洗左踝关节开放伤口后常规消毒、铺巾,上止血带,压力350mmHg。以碘伏原液浸泡伤口约5分钟,切除坏死皮缘及坏死组织,冲洗枪反复冲洗伤口。探查见开放伤口位于内踝处,呈横行,长约7cm,胫距关节完全脱位,关节囊裂开,内踝骨折线呈横行,三角韧带完好,后踝骨折线呈斜行,涉及关节面。复位踝关节脱位后取外踝纵行切口,长约8cm,逐层切开皮肤、皮下、筋膜层及骨膜,显露骨折端,见骨折为斜行,骨折端粉碎,下胫腓韧带完好。清除骨折端积血及软组织,复位骨折,“7”孔1/3管形钛板(索那蒙托)塑形,近端3枚皮质骨螺钉,远端2枚松质骨螺钉固定。再将内踝复位,自内踝尖斜向近端成30度角钻孔,旋入两枚分别长35cm和40cm全螺纹松质骨螺钉。向后侧延长开放伤口,将胫后肌腱牵向前侧,胫神经及胫动静脉牵向后侧,显露后踝骨折端,见骨折为斜行,清除骨折端积血及软组织,复位骨折,“3”孔T型钛板支撑固定。术中拍片见复位固定良好,内固定物位置满意,冲洗伤口及切口,松止血带,止血,清点纱布器械无误,逐层缝合伤口及切口。术后患者安返病房,予以抗炎、消肿、促骨形成治疗。三十五、股骨干骨折锁定钛板螺钉内固定因左股骨干粉碎性骨折于今日下午1:00在全麻下行左股骨干粉碎性骨折闭合复位锁定钛板螺钉内固定术。麻醉成功后。患者取仰卧位。左下肢手术野消毒。铺单。左膝前外侧切开皮肤,皮下组织,髂胫束。锐性切开关节囊。见关节内淤血流出约300ml。钝性分离显露股骨远端。将连接完毕的13孔Liss钛合金钢板逆行穿入。手法牵引复位。远近端分别旋入克氏针。透视下调整钢板正确位置。另见骨折对线良好。近端正对10、11孔处骨皮质裂开。远端B,C,D,E,F孔分别旋入40mm,65mm,75mm,65mm,75mm锁定螺钉;近端10孔处切开辅助复位下钻孔,旋入38mm普通螺钉,再锁定近端3枚螺钉。冲洗。清点器械,敷料无误后。依次闭合伤口。术中出血约1000ml。术后带管送ICU进一步支持治疗。注意患者生命体征及血色素变化,抗炎、抗凝治疗。三十六、股骨钢板固定患者硬膜外腰麻穿刺成功后,取仰卧位,术区常规消毒、铺单,帖皮肤保护膜。以骨折线为中心,做前外侧纵行切口约10cm,切开皮肤、皮下及筋膜,钝性分离肌肉,显露骨折线,为粉碎性,剥离两断端骨膜,清除积血,骨折复位上骨折固定器及6孔钢板,先打近骨折线端钉孔,上紧螺丝钉,依次打孔上紧其余螺丝钉。松开骨折固定器,见骨折线对位对线良好。松开止血带,止血,冲冼,清点纱布、器械无误,逐层缝合,酒精敷料包扎。术毕。手术经过顺利,出血不多,未补血,麻醉满意,无不良反应。三十七、股骨梅花针固定患者硬膜外腰麻穿刺成功后,取仰卧位,术区常规消毒、铺单,帖皮肤保护膜。以骨折线为中心,做前外侧纵行切口约10cm,切开皮肤、皮下及筋膜,钝性分离肌肉,显露骨折线,剥离两断端骨膜,清除积血,自骨折近断端逆行打入一枚梅花针,于大粗隆部穿出达皮下,作一小切口,将梅花针打出直至针露于近断端外约0.5 cm,将骨折折顶复位后,再将针顺行打入远断端,针头有孔部留于大粗隆上约0.8cm,见骨折解剖复位,固定稳定,彻底止血后,盐水冲洗伤口,查无活动出血,清点纱布、器械无误,逐层缝合至皮肤,洒精纱布包扎固定,术毕。手术经过顺利,出血不多,未补血,麻醉满意,无不良反应。三十八、股骨下1/3截肢术1.麻醉平稳后,患者俯卧位,常规消毒铺无菌单。2.术中见右下肢自膝以下皮肤青紫,皮温极低,可见水泡形成,足背动脉搏动不能触及,手术以右大髌骨上缘行舌型切口,依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,切断股四头肌,显露股动、静脉及大隐静脉,可见股动脉搏动不明显,分别予以缝扎,并锐性切断股神经,充分显露股骨1/3,并以线锯截断股骨,最后切断剩余组织,以骨锉锉平股骨断端。3.清点器械、敷料无误后,用生理盐水冲洗伤口,查无活动性出血,逐层缝合切口。手术顺利,术中出血不多,术后患者安返病房,回房血压140/70mmHg。三十九、右肱骨髁上截骨矫形克氏针内固定术手术过程:麻醉成功后,平卧位,右上臂根部捆气囊止血带。碘酒酒精消毒皮肤,铺无菌巾单,驱血后止血带充气固定,压力为50Kpa。于右肘部外侧肱骨外髁处向上作一长约6cm纵形切口,逐层切开,从肱三头肌、肱肌间隙进入,暴露肱骨下段,纵形切开骨膜,暴露肱骨髁上骨质。于髁上距关节面约2cm处作一三角形截骨,三角形底边为肱骨下段外侧缘,角朝向肱骨内侧缘,顶角约40度,远端截骨面平行关节面,近端截骨线为斜形,保留肱骨内侧骨皮质连续,截骨后,将前臂外翻,骨折面对合好,见右肘内翻完全纠正,现外翻角约为5度,以三枚直径2mm克氏针交叉固定,见固定可靠,折端对位对线良好。克氏针针尾置皮外。松止血带,彻底止血,清点器械敷料如数,逐层缝合,切口放置皮片引流条一条。右上肢石膏托外固定。术毕。术中出血约20ml,未输血,麻醉满意,术后患者安返病房。四十、左股骨干骨折术后骨不连切开复位钢板取出、植骨、髓内钉固定术麻醉生效后,取仰卧位,患侧髋部垫高,术野常规消毒,铺无菌术单。取股骨外侧原切口,长约16cm,逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜和髂胫束,钝性分离股外侧肌群,显露过程中软组织周围渗血多。暴露固定骨折断端钢板,见钢板断裂,钢丝松动,将螺钉,钢丝,钢板逐一取出,活动患肢见骨折断端有异常活动,见骨折断端有大量纤维组织,用刮匙清除骨折断端周围纤维组织,直视下使骨折复位。从股骨大粗隆上方5cm处切口,长约2cm,逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜,钝性分离肌肉,用开口锥在梨状窝处向下刺透骨皮质。以髓腔扩大器缓慢扩髓,逐渐增大钻头直径,将髓内钉与连接器固定,持续牵引复位下将合适长度的的髓内钉缓慢打入髓腔,打入过程中没有明显阻力,透视下证实骨折已经复位,对位对线良好,钉的远端位于膝关节间隙上方2厘米处。连接远端瞄准器,通过瞄准器安置远端锁钉2枚,透视下证实锁钉位置良好,通过主钉加压断端,使骨折端接触;再通过近端瞄准器安置近端锁钉2枚。取左侧髂骨,植于断端之间和四周。确认骨折片及植骨对位良好后用钢丝将骨片捆扎。透视下证实髓内钉及锁钉位置良好,骨折复位满意。大量生理盐水冲洗,彻底止血,留置引流,清点纱布及手术器械无误,逐层闭合切口。术毕,安返病房。四十一、左侧股骨头置换术患者被平车送入手术室,硬膜外穿刺成功后,取右侧卧位,患侧在上,术区常规消毒、铺无菌巾。做常规切口,water-jones切口,逐层切开、止血,离断外旋肌,显露关节囊后部、并“+”字切开,显露关节腔。见股骨头粉碎成2块、并游离,取出碎骨块,修整股骨距并保留股骨距1.5cm。用髓腔扩大器扩大髓腔,测量股骨头5cm,选择4.5cm股骨头,调整前倾角,头指向小粗隆,打入股骨头假体、坐于股骨距上,稳定无旋转,复位,被动活动患肢,仅在强力外旋时有不全脱位现象。冲洗。放胶管引流,逐层缝合。洒精敷料包扎。术毕。术中操作顺利,出血约200ml,补血400ml,麻醉效果满意。患者无不良反应。四十二、化脓性膝关节炎引流患者被平车送入手术室,硬膜外穿刺成功后,取仰卧位,术区常规消毒、铺无菌巾。于髌骨上缘股四头肌腱内侧缘做纵行切口长约1.5cm,逐层切开皮肤皮下及关节囊止血,置引流管,同法于外膝眼处做纵小切口、置引流管。缝合各层。引流管通畅洒精敷料包扎、术毕。术中操作顺利,出血不多,未补血,无不良反应。
一、颈椎病的发生、发展和结果 颈椎病是颈椎间盘退变,接着可能出现以下的改变,如颈椎不稳、松动;髓核突出或脱出;骨刺形成;韧带肥厚和继发的椎管狭窄等,刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织,并引起各种各样症状和体征的综合征。本病也常被人们称为“颈椎骨关节病”、“颈椎综合征等”。二、颈椎退变只是颈椎病的基础,不能等同于颈椎病 颈椎病属于退行性改变的疾病,但又与多种因素有密切关系。颈椎病起源于颈椎间盘的退变,颈椎间盘的退变本身可以出现许多症状和体征,加之并发椎管狭窄,有可能早期出现症状,也可能暂时无症状,但遇到诱因后,则出现较明显的症状。三、大多数患者在颈椎退变的基础上产生一系列继发性改变 这包括器质性改变和动力性异常,器质性改变有髓核突出和脱出、韧带骨膜下血肿,骨刺形成和继发性椎管狭窄等,动力性改变包括颈椎不稳,如椎间松动、错位、颈椎曲度增加,这些病理生理和病理解剖的改变,构成了颈椎病的实质。然而,临床上并未将颈椎退变和颈椎病简单地划等号,在门诊经常发现有些患者颈椎骨性退变很严重,但并无症状或仅有轻微症状,因此,颈椎病的诊断除有病理基础外,还需包括一系列由此而引起的临床表现,以有别于其他相似的疾患。
来源于武汉协和骨质疏松诊疗中心公众微信号 https://mp.weixin.qq.com/s/bZHWIBTgwXQeO4l6UqMD1A 2020年12月4日第八届武汉协和骨盆髋臼骨折研讨会在武汉天禄华美达酒店召开。本次研讨由华中科技大学同济医学院附属协和医院的郭晓东教授举办,特邀山东烟台山医院创伤一科主任陈旭教授、华中科技大学附属协和医院的骨科副主任刘勇教授和中部战区总医院骨盆与下肢病区主任刘曦明教授共同担任主席。本次研讨会围绕着创伤骨科领域的最大挑战之一骨盆髋臼骨折为主题展开了各个方面的激烈讨论,各个专家拿出自己曾经做过的病例用来抛砖引玉,从小小病例入手,延伸拓展讲述各种骨盆髋臼骨折的手术技巧。其中包括各种骨盆髋臼骨折手术入路的选择问题、如何选择和放置内固定、各种创新性自主研发的内固定器械、以及3D打印技术在骨盆髋臼骨折中的应用等。现场讨论的热火朝天,各个专家摩拳擦掌,对每一位讲者的点评都非常到位,精准。 本次研讨会邀请到了各个地域的顶级骨科专家,会议主席由华中科技大学同济医学院附属协和医院的郭晓东教授、山东烟台山医院陈旭教授、华中科技大学附属协和医院刘勇教授和中部战区总医院刘曦明教授共同担任。参会单位来自全国各地,有武汉协和医院、武汉大学中南医院、中部战区医院、十堰市人民医院、黄冈市中心医院、襄阳市中心医院、宜昌市第一人民医院、三峡大学附属仁和医院、荆州市第一人民医院、湖北省恩施州中心医院。本次会议也依然秉承着“讲干货”的办会原则,会后邀请各位专家共享晚宴,饭桌上也仍然学术讨论不断。本次会议主要通过“小而精、病例为主、理论为辅、充分互动”的形式,与各个地方的骨盆大咖面对面,共同学习、共同成长! 于寒冷的12月初,感谢各位专家莅临此次会议,同时也感谢此次会议的支持方默沙东公司的大力支持。来源于武汉协和骨质疏松诊疗中心 公众微信号 https://mp.weixin.qq.com/s/bZHWIBTgwXQeO4l6UqMD1A
——————创伤骨科童玲随着医院一声号召,在科室主任护士长及同伴们的共同努力下,新病区搬迁工作有条不紊地进行着。正式搬迁的前几周,大家早已在科主任刘克斌以及护士长李玉洪的带领下,毫无怨言的取消休假,开始搬迁前的准备工作。大家都自发组织起来,今天整理什么,明天打包什么,反复推敲搬运过程中可能遇到的每个细节及突发情况。大家进言献策,精心策划搬迁计划和流程,细心地打包,严谨地核对,零零总总,反反复复,在我们这个温馨的团队里,这一切的发生是相当的自然又令人悦然。荆州市第一人民医院骨科骆华松搬迁工程浩浩荡荡,而我们创伤手足外科因为科室病人多,病情重,任务急,大家齐心协力,医护共同配合,上下一心,最终顺利完成病区患者的所有治疗及56个患者的转运工作。这不是一个人能创造的功劳,而是我们全科上下所有人共同努力的成果。在搬迁当日,刘克斌主任和骆华松主任天早早来到医院,淡定自若地指挥着我们的搬运工程,汗水打湿了他们的白大褂,模糊了他的镜片,让我们仿佛看到风雨中略微驼背的他们正迎着惊涛骇浪为我们挡风遮雨。我们的徐主任也不辞辛苦帮助我们运送物品,我们的男护士长李玉洪,体恤我们这些护理姐妹,不忍看到我们每天下班后来新病区做清洁,就喊来了自己的爸妈和妻子在新病区连轴转,跪在地上做清洁,只为了让我们的一切就绪顺畅无比,只为我们大家能有一个干净整齐的办公环境,也是那样鞠躬尽瘁,令人敬佩。科内的老同志,也是我们亲爱的向妈,从来不会落下一次科室的集体活动,就算已徘徊在退休的边缘,做起事来依旧是风风火火,毫不含糊,依旧参加加班,依旧跟小年轻一起轮转,依旧是我们学习的榜样。我们善解人意的易老师,麻利女人靖姐、娇姐、帅气的天哥、人见人爱的小暖男泽豪,还有科室新来的小美女们个个不甘示弱,讲起话来苍劲有力,办起事来稳妥利索,在集体主义的观念上,永远属于统一战线,就算要搬,也要搬的漂漂亮亮。我们各位年轻医生也都很给力,主动请缨运送自己的患者,将数名老年病人搬运安排的舒适有佳。搬迁当日,在转运最后一位患者过程中,患者突发呼吸困难,大家医护配合,紧急处置,安全完成患者的安全转运。搬家虽然很累,但是我们脸上都洋溢着幸福的微笑。非常荣幸,参加了整个搬迁过程,也再一次感受了我们这个团结又有爱的科室在每一次事件中散发出来的点滴融洽和温馨。从业十六年,也在**医院工作了十六年,漫长也很短暂。科室,作为我的第二个家,让我在这里成长,也在这里享受。我很庆幸,在这样的科室里,一边工作,一边娱乐,心中充满了爱。如今,我的第二个家搬了新家了,我相信,这里的快乐依旧,这里的爱也依旧。带着满满的幸福,我们将继续努力在这个温馨的团队里,站好自己那平凡却又不平凡的岗位,为了自己,也为了更多广大的病患。
9月26号,荆州首家骨科3D打印工作室在荆州一医正式揭牌成立!标志着该院骨科创伤手足外科在骨折术前诊断及术中诊疗上走在了荆州医疗行业前列。荆州市第一人民医院骨科骆华松3D打印技术目前主要应用在术前诊断上,不同于传统骨折通过CT的诊疗方式,采取了更为直观,更为具体的3D打印呈现方式,直接为患者展示一个清晰、实体、精准的3D打印模型,让患者对骨折病情的认知一目了然,更加方便术前沟通,缓解医患之间的沟通障碍,也更有效的避免医患矛盾的产生,并且,3D模型的产生,也为骨科医生对手术方式的选取更加精细化和准确化,术前定制有效的内固定装置,更有效的节省手术时间,避免因复杂手术时间长而造成的手术感染等不良因素。挂牌仪式同时还举办了《足踝创伤新进展研究班》,邀请了SICOT数字骨科学会湖北省分会主任委员,湖北省“新一代人工智能”科技重大专项医疗首席专家、武汉协和医院骨科叶哲伟教授,湖北省足踝工作委员会主任委员、武汉市骨科医院谢鸣教授及武汉大学中南医院骨科祝少博教授等知名专家传经送宝,与近百名本地骨科专业的医生共同学习,探究足踝创伤损伤在临床的新进展研究,完善足踝创伤损伤的临床手术方法,分享新经验,为基层医院更精细化开展足踝手术提供了交流平台,并为基层医院解决足踝创伤手术中的疑点难点指明了方向。医院骨科副主任骆华松介绍:这次通过《足踝创伤新进展研究班》培训并挂牌荆州首家骨科3D打印工作室,将按照最新标准,更加规范化,系统化的提升足踝创伤的外科手术治疗水平,并通过3D打印技术,以点带面,促进整个荆州地区骨折新型诊断及治疗的推广。https://mp.weixin.qq.com/s/LbRuvR1FfXP3kcPrxWCzZQ
进入老龄社会,由于骨质疏松、意外跌倒等原因,导致老人骨折越来越多。近年来,荆州一医创伤外科先后开展PFNA内固定术、经皮穿刺椎体成形术、髓内钉技术等先进微创技术,对各种原因导致的不同部位骨折,均有很好的疗效。据统计,自今年3月下旬以来,荆州一医在疫情防控常态化下全面恢复诊疗,创伤外科共收治80岁以上高龄骨折患者25人,无一例死亡病例发生,不仅“接活”了老人的断裂骨折,并且维持了其运动功能及生活自理能力,彰显出多学科协作救治高龄骨折患者的综合优势。精准微创技术,骨折老人不再“伤筋动骨”在外科手术步入精准化、微创化的今天,以往需要“伤筋动骨”的传统骨科手术,逐渐被各种微创骨科技术所替代,极大地提高了老年骨折患者的生活质量。意外摔倒,是造成老年人骨折的最主要原因。据荆州一医骨科副主任、创伤骨科负责人骆华松介绍,老年人因为腿脚不灵活,容易出现摔倒。此外,许多老年人还有骨质疏松等退行性病变,一旦摔倒,很容易引发骨折。骨折老人因为年龄大、耐受差,过去主要以保守治疗为主。而传统的骨外科手术,因其切口大、出血多、恢复慢,老年骨折患者不仅难以忍受巨大创伤,而且需要长时间卧床,容易产生许多致命性的并发症。如何让手术变得更微创,从而提高骨折老人的生活质量?这成为创伤骨科医生面临的一大挑战。近年来,随着微创技术的不断发展、成熟,让骨折手术微创化成为现实。骆华松介绍,在荆州一医创伤骨科,针对意外摔倒等低能量损伤导致的髋部骨折,有微创闭合复位内固定术,严重的需要做人工股骨头置换术;腰椎骨折的老人,可以选择做经皮球囊扩张微创穿刺椎体成形术,也就是俗称的“骨水泥”。对于车祸引起的骨盆骨折等高能量损伤,先要控制住损伤、大出血,待骨折老人生命体征稳定后,再通过耻骨螺钉、骶髂关节螺钉等进行微创内固定术。过去,对于腿部“长骨”骨折的老人,手术需要充分暴露骨折部位,切口往往长达三四十厘米。如今,采取微创MIPPO技术、微创髓内钉技术,手术切口不超过5厘米,既保护了骨折断端的血液循环,又有利于骨折愈合,同时也减少了骨不连、感染的发生几率。在荆州一医创伤骨科,创面修复技术也是该科室的一大特色,通过皮瓣移植显微修复、VSD(持续负压引流术)、PRP(富含血小板血浆)等技术,促进创面更好的愈合。3D打印技术也开始进入外科手术的视野。去年3月,荆州一医骨科在科主任刘克斌带领下,利用先进的3D打印技术,完成了荆州首例复杂骨盆骨折手术。“3D打印技术在术前能多视角观察,使骨盆环能更完整、直观、立体地展现出来,为骨折的诊断、分类、手术入路、固定方法的选择提供充分、直观的依据,大大提高手术精准性、缩短手术时间与操作步骤的同时,更有利于骨折复位及固定,减少术中出血,保障手术安全。”骆华松表示。意外摔倒致髋骨骨折,微创手术让老人恢复健康93岁的张奶奶虽然年纪较大,但身体还算硬朗。一天下午,老人在卫生间洗完澡后,不慎滑了一跤。当时,老人只感觉“筋被扯了一下”,身体并未出现疼痛、肿胀等症状。可3天后,老人摔伤部位开始出现疼痛、红肿,子女们赶紧将她送到一医创伤外科治疗。经检查,老人被诊断为左侧股骨转子间粉碎性骨折。由于老人是高龄患者,且损伤程度较重,刘克斌、骆华松高度重视,立即组织心内科、麻醉科等多学科专家前来会诊,进行详细的术前评估。经过慎重考虑,一致决定为其选择最优的闭合复位微创PFNA内固定术。经过精心的术前准备,麻醉科主任夏瑞及副主任医师徐伟综合考虑患者情况后,为老人采用了椎管内麻醉结合髂筋膜阻滞麻醉,超声引导辅助及神经电刺激监测下,半小时内顺利完成麻醉。手术由骆华松主刀,先行牵引床下闭合复位,复位满意后行微创PFNA内固定术,50分钟顺利完成手术,术中失血约为100毫升。髋部骨折是老年人最常见的骨折之一,由于其严重危害,被称为“人生最后一次骨折”。髋部骨折后患者因疼痛不敢活动,不敢翻身,甚至不敢深呼吸。因惧怕排便、排尿引起的疼痛,有意无意的减少食物和水分的摄入,常见有坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮及深静脉血栓形成等4大并发症。每一项并发症的发生,都会给患者带来致命的危险。93岁的张奶奶接受微创PFNA内固定术后,结合骨科快速康复及护理计划,积极功能锻炼,身体恢复良好,腿脚能行走。多学科协作优势,为高龄骨折患者生命护航以往,对于高龄骨折老人的治疗,是件十分头痛的事情。如今,通过各种微创手术,利用小切口、小创伤,既能解决老人的骨折难题,又能维持其运动功能和生活自理,提高生活质量,这对众多老年骨折患者而言是一种福音,让微创治疗技术更具有现实意义。“这么多的骨折老人能得到这么好的治疗效果,原因是多方面的。”骆华松说,首先,荆州一医作为三级甲等医院,其在医疗、科研、教学、管理等方面具有强大的综合平台优势,为医院各学科协同发展创造了良好条件。其次,创伤骨科经过多年的创新发展,不断引进新技术、新理念、新方法,针对不同部位的骨折能相应采取闭合复位微创PFNA内固定术、微创穿刺椎体成形术、微创髓内钉技术等先进微创技术。“根据老人具体的病情,医院各相关学科共同协作,分别拿出各专业最好的治疗方案,共同守护老人生命健康,充分体现了‘生命至上’‘健康至上’的理念。”骆华松说,最为关键的是多学科协作,在救治老年骨折患者的过程中,影像科术前的精确诊断检查,为精准手术精准定位;术中,麻醉科、心内科专家全程参与,确保麻醉安全万无一失;术后,营养科、康复医学科、消化内科等相关科室给予了最强有力的技术指导,为患者的成功救治,提供更加优质、高效的医疗保障。专家简介骆华松医学博士,副主任医师,荆州一医骨科副主任。SICOT第一届数字骨科学会委员,湖北省临床肿瘤学会肉瘤专家委员会第一届委员,长江大学硕士研究生导师。擅长脊柱创伤、颈椎退变性疾病,腰椎间盘突出症等的诊治、微创治疗及复杂骨盆骨折的综合救治、创伤修复、功能重建等。应用3D打印技术治疗复杂骨盆骨折,取得了较好疗效。https://mp.weixin.qq.com/s/z_YqpfReJwansar4YaV1Xw