干燥综合征(以下简称SS)是一种慢性、甚至是终身的疾病,在确诊以后的治疗过程中,需要定期复查各种化验指标。很多患者对这些指标很关注,相互交流时看到某些抗体的滴度增高就紧张,或者看到某些抗体的滴度下降就高兴,其实都是对其临床意义不甚了解的原因。风湿病的实验室检查对于SS疾病的诊断和治疗具有很大的指导价值,但不能片面地“追逐”或“看待”单一的检查项目,而是要密切结合整体的临床表现和个体的差异,判断病情的轻重和稳定或进展。 以下介绍SS常用的化验项目: 1.抗核抗体(ANA):属于自身抗体的一组抗体,约有70%的SS患者ANA抗体阳性,其中以抗SSA(Ro)抗体和抗SSB(La)抗体阳性率最高,分别为75%和52%。尤其是抗SSB抗体对诊断SS具有高度特异性,如果抗SSA抗体和抗SSB抗体均阳性,诊断时首先要考虑SS。 应该指出,ANA抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体都属于标记性抗体,其滴度的高低与疾病活动性、病情程度无关,即这些抗体的滴度增高并不代表病情活动或加重,滴度降下来也不能说明病情稳定或治疗有效。所以ANA、SSA、SSB抗体阳性结果一旦确认,诊断明确,以后也不需要再重复检测。很多患者甚至非专业医生对此存在着认识上的误区,常纠结于此,反复化验复查ANA抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体,希望其转阴,甚至一看到ANA抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体滴度较前增高,就加用或加大激素、免疫抑制剂的用量,既浪费钱财,又造成过度医疗。 2.免疫球蛋白:高免疫球蛋白血症是SS的特征之一。三种主要的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高,而以IgG最为常见。高水平的IgG血症与唾液腺肿大、肺部病变、皮肤紫癜密切相关,因此可将血浆IgG水平视为判断SS活动性的指标。 3.类风湿因子(RF):其本质是针对IgG-Fc片段的抗体。RF在类风湿关节炎(RA)中阳性率可达80%,所以是诊断RA重要的血清学标志,但不是唯一的标志。约有3/4的SS患者RF可呈阳性,甚至比例较RA更高。经常看到有人把关节疼痛加上RF阳性误诊为类风湿关节炎,其实是SS。如果RA继发SS,高滴度的RF往往提示病情有活动。 4.血常规:可以了解患者血液系统损害的情况。SS约有30%~40%患者合并正色素性贫血和白细胞减少症。约有14%合并血小板减少症。 贫血程度一般为轻度,除了与SS免疫异常有关之外,如同时伴有偏食、慢性胃炎、消化道或痔疮出血、妇女月经过多等也会造成。 SS多数患者的白细胞减少是因查体发现,常易误诊为血液系统疾病进行骨髓穿刺术,如果首先检查免疫指标,除外结缔组织病损害引起者更为可取。SS的白细胞减少是由于免疫过亢,白细胞破坏过多引起,目前尚无有效治法,用激素治疗或可上升至正常,但长期服用弊大于利,不可取。一般而言,白细胞3.00×109/L左右,其他检验稳定可以观察,定期复查,无需特殊治疗。但多次低于2.00×109/L者要考虑干预治疗。 血小板减少需要重视和治疗,容易造成出血倾向,尤其是内脏出血。血小板低于5万者,治疗期间,最好每隔1~2周检测1次。 5.血沉(ESR):对风湿病的诊断无特异性,增快可以反应炎症或组织损伤的存在,可见于数十种疾病。SS患者90%ESR可增快,与高免疫球蛋白血症有一定关系。SS患者如果Ig不高,ESR明显增快,要考虑其他原因引起。ESR正常值男性
冬季来临,又是蛛网膜下腔出血的高发季节,提高认识和积极正确的处理是挽救患者生命的重要一环,所以今天谈谈蛛网膜下腔出血。 蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征,又称为原发性蛛网膜下腔出血,约占急性脑卒中的10%,是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年,亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内,脑室出血,硬膜外或硬膜下血管破裂,血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔,称为继发性蛛网膜下腔出血。 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有:1、颅内动脉瘤占50-85%,好发于脑底动脉环的大动脉分支处,以该环的前半部较多见;2、脑血管畸形主要是动静脉畸形,多见于青少年,占2%左右,动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区;3、脑底异常血管网病(moyamoya病) 约占1%;4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。典型的表现:突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征,严重甚至昏迷。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛,难以忍受,呈持续性或持续进行性加重应及时就医。最直接的诊断手段:头颅CT。是诊断蛛网膜下腔出血首选,也是最简单、便捷、明确的方法。如果出现剧烈头痛且不缓解应及时到医院就诊并行头颅CT检查。一旦确诊应尽早行脑血管造影或CT血管成像(CTA)检查明确出血原因。由于颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的最主要原因,一旦证实为颅内动脉瘤破裂需尽快到有能力进行动脉瘤治疗的医院诊治,尽快准备实施 开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。SAH治疗目的主要是防治再出血、 血管痉挛及脑积水等并发症,降低死亡率和致残率。在过去我们常说,动脉瘤死亡率一般是三分之一、三分之一,即一次破裂时,会有33%的病人去世,第二次出血则有三分之二的病人去世,第三次破裂则很少有病人存活下来,所以动脉瘤我们称之为颅内的随时可能爆炸的炸弹,拆除炸弹是防止它爆炸的最有效方法,虽然风险很高,但比较炸弹爆炸的风险我们觉得拆除它更保险。而且随着医疗技术的发展,特别是显微手术技术、卫生医疗材料的发展,如今只要救治及时,其死亡率已经非常低了。
矫正要拔牙? 不少小伙伴做牙齿矫正可能会遇到这样的情况:自己好好的牙,牙医检查后告诉你——为了矫正效果要拔掉几颗! 一听这话,大家第一反应肯定是不情愿了,我听说外国人做牙齿矫正都不拔牙,为什么在中国做就需要拔牙啊?同时前段时间某机构一个不拔牙矫正的宣传也是闹的口腔圈沸沸扬扬,大家更有疑虑了,这矫正必须得拔牙? 今天我们就说一说:牙齿矫正到底要不要拔牙 正畸治疗的原则 作为牙医来说,在进行牙齿矫正时,原则上能不拔牙就不拔牙!在这一点上医生和家长、患者是一致的!因为任何牙医在接受医疗教育的那天起就会被告知你是个医生,所有治疗首要的原则就是规避无谓的损伤和风险,而拔牙会让患者有出血、麻醉等风险,这些对于任何一个牙医都是要极力避免的 有些矫正为什么要拔牙 对于大部分患者和正畸医生来说,需要拔牙的情况主要有两种:拥挤和智齿 拥挤: 简单来说就是一个板凳坐4个人,但是现在要坐了6个,咋坐?不然就是一些人需要侧着坐,不然就是一些人稍微站起来一点坐,体现在牙齿上就是前突(牙列拥挤),牙齿放不下了,要想排齐,只能拔掉其中几颗 智齿: 有些智齿对牙齿矫正来说是定时炸弹,因为牙齿矫正期一般要1-3年,在这期间如果智齿发炎会非常麻烦,同时一些智齿也有可能在矫正完成后突然萌出,影响已经排齐的牙齿 国外做正畸不拔牙? 国外的矫正患者不是不拔牙,而是大部分不拔牙!国外拔牙少并不是因为他们的矫正技术,而是因为人种问题。 外国人(白种人)面型比较直,同时颌骨较长,所以他们的牙齿很少会出现拥挤的情况,牙齿矫正自然很少拔牙 我们中国人属于蒙古人种,天生牙齿会向外突,同时颌骨较短,牙齿出现拥挤的几率很高,牙齿矫正拔牙的会多一些(何医生治疗的矫正患者中,拔牙跟不拔牙的各占一半吧) 拔牙矫正有什么影响? 拔牙是为了牺牲少数牙提升大多数牙的排列质量,同时拔牙矫正技术已有近百年的历史,这项技术十分成熟,美国人年轻时接受拔牙矫正的也不是少数,但年纪大了牙齿的健康程度明显要优于中国,所以无论从实践还是理论上来说,拔牙矫正并不会对牙齿健康产生什么影响! 写在最后 在口腔医疗的范畴内,本身就不存在不拔牙矫正技术,因为牙齿矫正作为一项医疗技术,是否拔牙要看患者自身的牙齿情况来定!不拔牙矫正技术不过是商业社会的营销者抓住大家恐惧拔牙的心理,从而捏造出来的概念而已!
系统性红斑狼疮患者结婚的最好时机是病情稳定且无内脏器官严重损害。狼疮患者如已有小孩或病情在活动期,要严格避孕,不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药,可用仅含孕激素的避孕药(很少使病情复发,但更有可能发生与药物相关的并发症),不宜应用节育环(避免宫内感染),不要根据月经周期来推测安全期,最好用机械屏障法,如阴道隔膜或避孕套。 狼疮患者不能怀孕的情况包括:(1)狼疮发病头2年,(2)病情尚未控制(正用大量激素)者或未获长期稳定者,因为活动期怀孕,60%以上的病情恶化,但病情控制、只用小剂量激素时怀孕仅7%病情加重,另外,活动期怀孕,胎儿风险也大;(3)有肾、脑、心和肺等重要脏器受累者;(4)活动性肾病或血肌酐>2mg/ml(176.8umol/L)。 狼疮患者的怀孕时机包括:(1)无重要器官的受累,(2)病情缓解稳定>1年,(3)强的松维持量
大家好,我叫糖皮质激素,是由肾上腺皮质束状带合成的甾体类化合物。正常情况下,每天在人体内会有20 mg新的我产生,而且还具有24 h的生物规律:凌晨(0~2 时)我正在休息,在人体内是十分低调的(血浆浓度最低),随后慢慢醒过来,到上午6~8 时完全苏醒(浓度最高),不要嫌弃我起床慢,起猛了我怕你的身体受不了。别看我的体量比较小,我可是能干大事的——参与调控糖、蛋白质和脂肪代谢,尤其对糖代谢有重要影响;还可以调节钾、钠和水代谢,维持机体内、外环境平衡。 我还有较强的抗炎和免疫抑制功能哦! 拥有抗炎作用主要是因为我可以诱导抗炎因子的合成,可以抑制炎性因子的合成,还会抑制诱导炎性细胞的凋亡,能够收缩血管并抑制蛋白水解酶的释放,抑制单核细胞、中性白细胞和巨噬细胞向炎症部位的募集和吞噬功能等等,是不是很强大! 而我发挥免疫抑制功能的途径主要是:抑制吞噬细胞对抗原的吞噬和处理;从基因水平使淋巴细胞破坏或解体;干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖;干扰补体参与的免疫反应。 由于我的抗炎和免疫抑制功能,于1948年被Hench教授用于急性风湿病的治疗,并收到奇效。自此在风湿免疫病领域大展宏图,现在可用于治疗很多种风湿病:类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性干燥综合征、系统性血管炎等弥漫性结缔组织病和强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等血清阴性脊柱关节病。 虽然我作用强大、用途也是极广,但是做“人”不能只是自夸——我要开始揭短啦! 1、库欣综合征 长期超生理剂量应用会引起代谢紊乱,表现为向心性肥胖、痤疮、多毛、无力、低钾血症、浮肿、高血压和糖尿病等,不过这些症状一般会在停药后自行消失,但是对于有高血压、动脉硬化和心肾功能不全的患者应该慎重让我来治疗。 2、感染 由于我可以抑制机体防御功能,所以长期应用的话可能会诱发细菌或真菌感染。另外我只有减轻炎症的功能,并不具有抗菌能力,所以我只可以使已感染患者的症状消失(退热等),但并不能抑制细菌/真菌的扩散,因此在使用我的时候要警惕感染,对于已感染的患者更要积极配合有效的抗菌治疗措施。 3、诱发或加重溃疡、出血、穿孔 这是因为我可以刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌,抑制胃黏液分泌,降低胃肠黏膜的抵抗力。所以会诱发或加重溃疡,甚至引起出血或穿孔。为了防治这一现象,特别是在和非甾体抗炎药联用时,可以同时应用抑酸药物。 4、骨质疏松 这可能是在风湿免疫科应用我时,最让人们头痛的不良反应了。这一现象与我可以抑制肠道对钙离子的吸收,减低骨细胞的活力和促进甲状腺素的分泌,加强破骨作用有关。所以当风湿免疫病患者需要长期应用我的时候,要定期行放射学检查,一旦发现骨质疏松则应逐渐停用或配合补钙、维生素等治疗。 自我总结:我常被称为“双刃剑”,善用则可作为去病利器,否则伤病伤己。当用于风湿免疫病时应请风湿病专家做专业指导,在疾病急性期、活动期要足量,待病情稳定后逐渐减量,并寻找最小的维持量。切忌突然停药,免得出现“反跳”现象使病情加重。另外就是要注意提防我可能引起的并发症了!
活动期系统性红斑狼疮在经过激素等治疗后,病情通常趋于缓解,转入稳定期(缓解期)。因为至今无根治的方法,所以在某些诱因,如感染、妊娠、手术、劳累、停药等因素影响下,疾病即从稳定期转为活动期。从临床方面看,处于缓解期的病人,如果出现下列症状和实验检查的异常,则要考虑疾病复发。 ①原因不明的发热:即发热不能以感冒,咽部、肺部、泌尿系感染等解释,也并非其他疾病所致; ②新鲜的皮疹再现或伴有指(趾)端或其他部位的血管炎样皮疹; ③关节肿痛再次发生; ④脱发明显; ⑤口、鼻新鲜溃疡; ⑥出现胸水或心包积液; ⑦蛋白尿增多; ⑧白细胞或血小板减少或贫血明显; ⑨出现神经系统症状:如头痛、呕吐、抽搐; ⑩抗双链DNA抗体滴度增高; 血沉增快,50毫米/小时以上; 补体下降,尤其C3下降。
正畸治疗能否取得最佳效果,不仅取决于正畸医生的治疗,而且取决于患者良好的配合,它们各占矫治效果的50%。可以这样说,没有患者良好的配合,就没有最佳的矫治效果。患者在正畸治疗中应做哪些配合呢? 1、正畸患者对矫治的配合 牙齿上需要始终有力才能维持移动。一种力由正畸医生每月一次的复诊时施加,需要病人的配合,维护这个力量;还有一种力,是由患者自己来施加,多数是一些正畸辅件,如口外弓、正畸皮圈、活动矫正器,更需要病人的合作。在这方面,需要患者做到: 1) 避免对矫治器的损坏 矫治器的损坏意味着正畸治疗的暂停。因为不论矫治器哪一部分的损坏都使牙齿的受力中断,造成矫治时间延长,有时还会对患者的口腔组织损伤,引起不必要的痛苦。矫治器的损坏一般由患者的不当行为造成,主要是饮食不注意所致,在正畸治疗中,患者应避免进食过硬的食物(铁蚕豆、锅巴等),过粘的食物(口香糖、年糕),带骨头和带硬壳的食物(鸡腿、排骨、螃蟹等)和带核的食物(话梅、桃等)等。避免用前牙大口咬水果、啃老玉米、啃烧饼等。其实带骨头的食物可以将肉和骨头分开,只吃肉即可;水果可以削成片后食用。在饮食习惯上患者若能很好的遵守以上规定,一般不会出现矫治器的损坏。这样可以减少复诊次数和花费,按时结束治疗。如果出现矫治器的损坏(带环松动或脱落、托槽脱落、钢丝变形或折断等),应及时告知主治医生,医生根据具体情况决定复诊时间。 有些时候口内弓丝末端较长时会刺激牙龈或颊部的粘膜,造成软组织的发炎肿胀,此时也应及时就诊,请医生将长出的弓丝剪除或重新调整,防止软组织的进一步损伤。 2) 戴用口外装置时的主动配合及其注意事项 口外弓是一种口外力装置,用来配合口内矫治器进行正畸治疗。一些错畸型较严重的患者需要戴用口外弓,利用口外力协助矫治畸型。如果患者不认真戴用,则将严重影响矫治效果,这时往往已来不及补救,造成患者自身的损失(例如:拔牙间隙未能充分利用而自行消失,上前牙仍前突未有改善)。戴用口外弓前正畸医生会向患者说明戴用的方法,包括牵引力的方向和大小,请患者遵守医生的规定。戴用时先将口外弓插入后牙带环的粗圆管内,用手扶住口外弓,分别挂好牵引皮筋。摘下口外弓时应先将牵引皮筋取下,再摘出口外弓,以免由于牵引力量不平衡造成口外弓刺伤口内及面部组织。 口外弓一般每天戴用12小时左右,某些患者需要戴用更长时间(根据医生的指示)。需要指出的是戴用时间的长短非常重要,如果患者自行缩短戴用时间就起不到矫治作用。口外弓必须每天坚持戴用,否则也会失去其矫治作用。每次戴用口外弓后,患者的后牙会感觉有些酸痛,这是正常的,同时也说明戴用有效。 另外口外装置有一些其它的类型,如J钩,颏兜。 还有一种口外装置的牵引方向同上述的口外弓是相反的,称为前方牵引装置。它的戴用配合基本与口外弓相同。 3) 认真戴用口内活动矫正器 口内活动矫治器包括多种类型,有后牙牙合垫、前牙平面导板、各种功能性矫正器等。患者可以自行摘戴这些活动矫正器,因此需要患者良好的配合。如果患者不配合戴用会失去其辅助矫治作用,从而延长治疗时间,错过矫治最佳时期,削弱矫治效果,甚至导致治疗失败。对于每种活动矫治器的戴用方式和时间,患者可根据医生的规定执行。同戴用口外弓一样,戴用活动矫正器的时间长短和每天戴用都是非常重要的。只要患者能认真戴用,就会收到良好的效果。初戴活动矫治器时,会有口内异物感并影响发音,这些问题经过一段时间戴用后会逐渐缓解。 4) 认真戴用功能矫治器 功能矫治器有多种类型,一般常用的几种体积都比活动矫治器大,故初戴时会感到不舒服,这是正常现象。矫治器戴用第一周,家长应观察矫治器的戴用情况。少数患者患者在前几夜入睡后矫治器与牙弓不能保持一致,个别甚至会从口内脱出。绝大多数患者在一周后都能适应,如果一周后仍不能适应,则应及时复诊,由医生检查矫治器的设计、制作。矫治器适应后,应严格按医生的要求去戴,否则起不到矫治效果。 5) 认真戴用牵引皮圈。 多数患者在矫治过程中要戴用牵引皮圈,其目的是配合矫正器对错牙合畸型的矫治,加强矫治效果。选择牵引皮圈的种类和戴用时间的长短由医生决定,患者必须认真配合。有些患者不重视皮圈的戴用,时戴时不戴,这均影响矫治效果。在某些情况下,患者不认真戴用牵引皮圈将贻误矫正的最佳时机,造成不可挽回的后果。这是医生和患者都不愿意看到的,因此在这里强调指出:请认真戴用牵引皮圈。 6)扩弓器的配合 对一些牙弓狭窄的病人,正畸医生通常会用一些装置将牙弓开大,这些装置称为扩弓装置。 有些扩弓装置除了要求病人去适应以外,还需要定期由病人自己加力,加力的大小及方式医生会教会病人。
隐形矫治适用于哪些人群?牙列不齐、牙缝稀疏、牙齿拥挤、地包天、龅牙等,对于众多牙齿不齐的人来说,隐形矫正技术无疑是最为理想的一种牙齿矫正技术。它摒弃了传统牙齿矫正的钢丝和托槽,彻底告别了“铁齿钢牙”的形象。但是,并不是每个人的牙齿都适合做隐形矫正。那么,隐形矫正倒是适用于哪些人群呢? 隐形矫治(无托槽隐形矫治技术)是以每个患者的牙颌为基础,根据临床医生的矫治方案,通过计算机辅助三维重建、诊断、模拟设计和先进的制造系统,制作出一系列个性化的无托槽、透明、可摘矫治器,患者在医生的指导下按顺序佩戴,进而完成牙颌畸形矫治的一种正畸技术。 隐形矫治有其特定的适应人群,具体来说,隐形矫治最适宜以下4种类型的人群: 1、牙齿前突。此牙齿畸形表现表现为上前牙突出向外翘,严重者嘴唇不能自然闭拢。有些人是上颌骨明显向前突出,而有些人则是下颌骨发育短小,看上去是下巴颏缩在上嘴唇后方,看侧面象“鸟型脸”。 2、牙齿反合。对于轻度的反牙合,只有一两个上前牙位于下前牙的里面,称为个别牙齿反牙合,这种情况是可能使用隐形牙齿矫正得到美牙的目的。 3、牙齿拥挤。表现为牙齿排列不齐,里出外进,程度较轻的表现为个别牙齿扭转或歪斜,通过隐形牙齿矫正能把扭转或歪斜的牙齿纠正过来。 4、牙列稀疏。表现为多数是牙齿的个儿小,牙弓大。在不正常咬合状态下前牙出现缝隙,而且这种缝隙会越来越大,使四个门牙散开,使用隐适牙齿矫正借住外力使牙齿靠拢,缩小牙缝间隙。 无托槽隐形矫治技术是根据每个患者的具体情况,通过计算机辅助三维诊断、设计、制造等系统生产出一系列个性化的透明矫治器,患者通过按时佩戴、定期更换来达到矫治目标的一种新型正畸技术。美观、舒适、卫生、方便的口腔无托槽隐形矫治技术,是世界口腔正畸技术目前发展的方向。
综合治疗包括:1、一般治疗:避免诱因。2、评估病情:活动性及严重性。3、扩血管、改善血管病变:主要针对机制治疗。4、针对脏器受累:皮肤、肺、肾---针对靶脏器治疗。5、支持治疗。 药物治疗: 1、糖皮质激素:糖皮质激素使用指征:1、低剂量:对早期炎症、水肿、浆膜炎、关节炎及肺受累等有效。2、高剂量:肌炎、心肌炎。3、静脉冲击治疗:活动性ILD。应谨慎使用,如有蛋白尿、高血压或氮质血症慎用。 2、免疫抑制剂:(1)CTX:对于肺间质纤维化的治疗,CTX是唯一有RCT证据的免疫抑制剂,可有效改善患者肺间质病变。(2)青霉胺在原胶原转变成胶原的过程中,需要单胺氧化酶参与聚合和交叉联结。青霉胺能将单胺氧化酶中的铜离子络合,从而抑制新胶原成熟,并能激活胶原酶,使已形成的胶原纤维降解。(3)MTX:欧洲抗风湿联盟推荐的治疗指南针对皮肤硬化的唯一治疗推荐是甲氨蝶呤,试验结果表明,甲氨蝶呤口服或肌肉注射,可改善系统性硬化症相关的皮肤病变进展,因此,推荐用于系统性硬化症的皮肤病变。(4)AZA:可做为SSC的序贯治疗。 3、对症治疗 (1)雷诺现象:勿吸烟,手足避冷保暖。如症状较重,有坏死倾向,可加用内皮素受体拮抗剂波生坦或西地那非。静脉用前列腺素类似物也可缓解雷诺现象,并用于治疗指端溃疡。手指坏疽可考虑交感神经阻断术。 (2)胃肠道受累①质子泵阻滞剂;②胃肠动力药;③抗生素。 (3)硬皮病相关肺动脉高压①一般治疗:氧疗,对右心功能不全的治疗。②钙拮抗剂:应用有限(急性血管舒张试验阳性者)③结合原发病的治疗:糖皮质激素联合免疫抑制治疗。④靶向治疗:内皮素、前列环素类、磷酸二脂酶抑制剂(可联合)⑤心肺移植。 (4)硬皮病相关肺纤维化对于系统性硬化相关间质性肺病,可选用环磷酰胺静脉冲击或每日口服治疗。 (5)硬皮病肾危象首选ACEI。控制血压若ACEI类效果不佳可加用ARB。回顾性研究表明,用中大剂量糖皮质激素(≥15mg/d强的松或者等效剂量的糖皮质激素)可能是硬皮病肾危象的危险因素,因此,对于使用糖皮质激素的系统性硬化症患者,应严密监测血压和肾功能(推荐力度C)。还可进行透析、血浆置换和肾移植。 4、自体造血干细胞移植(ASCT) 自体造血干细胞移植是多种严重自身免疫性疾病挑战性的治疗。研究表明皮肤、肺功能有所改善,心、肺、肾功能保持稳定,可降低长期死亡率,没有心脏受累者疗效更好。
一、临床表现 反复动静脉血栓、反复流产、中高滴度的抗磷脂抗体及血小板减少、网状青斑、心瓣膜病、溶贫和舞蹈症。 二、治疗 1.目的:防止血栓和避免妊娠失败。 2.方法:主要为抗凝、激素及免疫抑制剂治疗、其它治疗如IVIG、抗CD20单抗和潜在靶向治疗。抗凝治疗主要分为两个方面,即APS合并血栓的治疗和APS妊娠的治疗。 三、APS血栓的危险因素分层 1.抗磷脂抗体的类型、滴度。抗磷脂抗体与血栓发病的相关性包括:a:抗体类型:LA>aβ2GP1>Acl,LA最高(增加风险4倍)。b:抗体滴度:高滴度>低滴度。c:抗体数量:多种>单种,“三阳”是血栓和不良妊娠最强风险预测指标。d:靶抗原部位:抗β2GP1 D1区Gly40-Arg43多肽序列抗体特异性高。 2、自身免疫状态,合并自身免疫病者危险性增加 3、心血管危险因素:高血压为独立危险因素,年龄、糖尿病、血脂、肥胖、吸烟、高HCY、PC/PS/ATIII缺乏 4、血栓的部位:动静脉、解剖部位、动脉血栓史为新发动脉血栓的预测因子。 四、治疗的主要药物 1、抗血小板:小剂量阿司匹林(LDA):用于动脉血栓。还有氯吡格雷。 2、抗凝:维生素K拮抗剂:华法林——作用于II、VII、IX、X、PC、PS,预防动静脉血栓最主要的药物,特点为起效慢,治疗窗窄,与药物、食物相互作用,病情需要密切监测INR。有肝素、低分子肝素——作用于IIa和Xa,直接影响抗β2GP1的作用,结合位点:β2GP1的DV,阻止其与磷脂结合。 五、血栓的一级预防 aPL阳性、无症状的患者是否需要预防?多项研究表明,抗体三阳的患者随着病史的延长,血栓的发生率逐年升高,而合并自身免疫病者,血栓发生率亦明显升高。所以,建议进行一级预防的患者包括:1、高危情况:强烈推荐低分子肝素——创伤、感染、外科手术、长时间制动。2、“三阳”患者:小剂量阿司匹林。3、合并自身免疫病的患者:小剂量阿司匹林、羟氯喹。 六、血栓的二级预防 1.APS患者再发血栓风险:约4-6%病人,未使用抗凝药的患者复发风险更高,三阳患者抗凝治疗血栓复发风险为29%,未抗凝治疗复发风险51%。 2.静脉血栓:(1)肝素/LMWH至少5天,与华法林重叠,转为华法林长期使用。(2)抗凝强度:标准强度INR2-3,三阳患者标准强度复发率高(45%/6年)。(3)抗凝时间:无限期抗凝,复发率高,ESP aPL持续>6月,低滴度、有暂时诱因的患者,可持续抗凝3-6个月,停药前复查血管彩超和D二聚体。 3.动脉血栓:无限期抗凝,可联合小剂量阿司匹林,强度:(1)标准强度INR2-3+小剂量阿司匹林;(2)高强度INR3-4。(3)仅小剂量阿司匹林。 七、血栓治疗流程:aPL+客观证据 1、静脉血栓:口服华法林调整INR2-3。 2、中风:若为低aPL风险、暂时危险因素患者,仅小剂量阿司匹林,若为高aPL风险,口服华法林调整INR2-3。 3、动脉血栓:口服华法林调INR2-3(或3-4)。 4、若为CAPS,给予肝素、激素、血浆置换或IVIG。 4、无症状患者,若无自身免疫病,仅小剂量阿司匹林口服,若合并自身免疫病,加服羟氯喹。 八、难治性APS治疗 包括:高强度抗凝,联合小剂量阿司匹林,双重抗血小板(小剂量阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷两两联合),低分子肝素,IVIG,B细胞抑制(BAFF,CTLA-4,CD20)。 九、灾难性APS治疗策略 1、三联:抗凝+糖皮质激素+血浆置换和/或IVIG.。 2、四联(合并SLE或其他AID):抗凝+糖皮质激素+血浆置换和/或IVIG+CTX 3、难治型:美罗华可作为二线治疗药物。 十、辅助药物: 1、羟氯喹:抑制TLR3,7,9。抑制抗原处理和呈递,减少循环免疫复合物,抑制aPL活性,逆转aPL和β2GP1复合物的形成,阻止aPL对Annexin A5的作用。 2、他汀类:抑制血栓、降血脂、抗炎、抑制内皮细胞TF合成,抑制β2GP1黏附于内皮细胞。 十一、新型抗凝药物—直接口服抗凝药 1.特点:不经细胞色素P450代谢,与食物、药物相互作用少,不需监测,改善生活质量。 2.种类:利伐沙班:直接抗因子Xa抑制剂,20mg ,1次/日,阿哌沙班:直接抗因子Xa抑制剂,5mg,2次/日; 依度沙班:直接抗因子Xa抑制剂,60mg ,每日一次;达比加群酯:直接凝血酶抑制剂,150mg,每日2次。 3.适应证:FDA批准,EMA授权:A、择期髋或膝关节置换术成年患者预防VTE. B、用于非瓣膜病房颤成年患者预防卒中和全身性栓塞风险。C、治疗成人DVT,PE,降低急性DVT后DVT复发和PE的风险。D、治疗DVT和PE的III期临床试验完成并发表。新型抗凝药物可用于抗磷脂综合征: 经研究表明,NOAC对既往有VTE的APS患者的血栓二级预防疗效肯定,对既往有动脉血栓APS患者的应用缺乏证据。 4.推荐意见: 缺点:目前无快速逆转其抗凝作用的药物。建议:华法林或其它维生素K拮抗剂仍是血栓APS抗凝的主要用药。只有维生素K拮抗剂过敏/不耐受或抗凝控制不佳时,可换用口服直接抑制剂。 十二、APS妊娠的治疗 1.一线用药:小剂量阿司匹林,肝素/低分子肝素 2.二线药物:糖皮质激素、羟氯喹、IVIG、血浆置换。 3.产科事件的危险分层:(1)产科事件(only):应用低分子肝素和小剂量阿司匹林妊娠成功率较高。(2)血栓+产科事件:尽管上述治疗,妊娠失败率仍高。(3)合并SLE或其它自身免疫病:不良妊娠的独立危险因素。(4)aPL谱:“三阳”女性患者的妊娠风险最高。 十三、APS患者妊娠期的治疗策略 1.无血栓史:初次妊娠或之前正常生育的患者,密切监测,无需特殊治疗或使用小剂量阿司匹林。早期流产患者,小剂量阿司匹林单药或阿司匹林联合预防剂量低分子肝素。妊娠10周以上胎儿丢失,或妊娠34周内先兆子痫的患者,小剂量阿司匹林联合预防剂量低分子肝素。 2.有血栓史:阿司匹林联合治疗剂量低分子肝素。 3.使用要点:(1)阿司匹林:小剂量,妊娠前即开始使用,整个妊娠期间使用至预产期前1周停用,无限期使用。(2)肝素:分娩前12小时停用低分子肝素、肝素,分娩或术后12-24小时后恢复肝素的使用,直至分娩后6周,需终生抗凝者恢复华法林治疗。 十四、APS妊娠流程图 多科会诊:有不良孕产史,备孕时开始口服小剂量阿司匹林,一旦怀孕,加用低分子肝素,联合治疗直至产后6周,在评估阿司匹林。有血栓史,服用华法林的患者,准备怀孕,予停用华法林,改为阿司匹林和低分子肝素,联合治疗直至产后6周,停肝素,恢复华法林或者是产后即停用肝素,恢复华法林。如哺乳,新生儿需补充维生素K..。 多项研究表明:静脉IVIG预防流产疗效不确定,预防血栓再发有效。抗CD20单抗用于ITP/AIHA、下肢溃疡、瓣膜病变、微血管肾病、CAPS。 十五、其它APS临床表现的治疗 1、血液系统:中重度血小板减少和AIHA,应用激素,IVIG,免疫抑制剂,利妥昔单抗、脾切除(难治性病例)。一级预防:aPL阳性伴血小板减少,尤其是存在血管危险因素或LAC阳性,应考虑应用阿司匹林或羟氯喹预防血栓。 2、神经系统:舞蹈病,脊髓炎,多发性硬化样病变:应用激素、免疫抑制剂(SLE继发);抗凝(不典型多发性硬化或横断性脊髓炎);对症(舞蹈病)。 3、瓣膜病:既往无血栓、无症状者(无瓣膜功能不全或赘生物)者,口服阿司匹林;有症状者(继发于心脏瓣膜病血栓栓塞事件高危人群,口服抗凝;心瓣膜手术,出血和血栓风险高,严格检测抗凝。 十六、APS治疗新的方向 1、氧化应激状态升高:N-乙酰半胱氨酸抑制ROS介导的血栓形成;辅酶Q10抑制aPL介导的ROS形成。 2、内皮型一氧化氮合成酶(eNOS)功能缺陷:他汀药物上调eNOS活性。3、抗β2GP1抗体受体激活:ApoE受体2的类似物和合成的功能区I可抑制β2GP1介导的血栓作用。 4、组织因子表达升高:蛋白质二硫化物异构酶抑制剂可减弱小鼠的血栓事件;他丁药物可抑制TF依赖性APS小鼠的血栓。 5、游离硫醇形式的XI因子增加:二硫化物异构酶和XI因子抑制剂减弱动物模型中血栓形成。 6、膜联蛋白A5屏蔽被破坏:羟氯喹可抑制抗β2GP1抗体对膜联蛋白保护膜的破坏,减少小鼠血栓形成。 7、抗体介导的补体C3和C5活化:c5抑制剂eculizumab可改善CAPS。 8、TLR7,TLR8表达升高:羟氯喹抑制TLR7活化,在SLE中减少血栓事件。 9、BAFF增加:BAFF抑制剂在小鼠模型中减少血栓作用。