专家简介:贾震易,副主任医师、医学博士,哈佛医学院附属麻省总医院外科博士后。上海交通大学附属第六人民医院普通外科副主任医师。擅长腹部外科急重症、创伤诊治与营养干预、经皮胃造瘘手术、便秘、慢性腹泻、短肠、肠瘘、炎症性肠病、术后肠粘连等肠功能障碍疾病诊治与康复、恶性肿瘤患者营养通路建立与精准营养治疗。1、什么是经皮内镜胃造瘘术(PEG)?俗话说“人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌",进食是维持生命的基本需要。然而在多种疾病状态下(例如肿瘤、吞咽障碍),很多人失去了经口逬食能力,导致营养不良,甚至出现恶病质乃至全身衰竭。据不完全统计有1/3的恶性肿瘤患者不是死于肿瘤本身,而是死于无法进食。在这种情况下医生往往需要通过管道给予患者营养。例如使用鼻胃管进行鼻饲喂养,但这类管道存在诸多缺点,不适合长期需要管道喂养的患者。经皮内镜下胃造痿术(PEG)的出现給长期无法经口进食的患者带来了福音,PEG是在内镜引导下,经皮穿刺放置胃造瘘管,从而达到给予患者营养的目的,同时还能为胃肠梗阻的病人进行胃肠减压。PEG是一项微创技术,医生在胃镜帮助下在患者腹部打开一个25px左右的小孔并放入营养管道,通过这根管道可以为患者提供营养。患者置管后可以在家“自我喂食”并正常地参加各神社会活动。目前已成为欧美及日本等国不能经口进食但需要长期供给营养患者的首选方法。2、长期安置鼻饲管的缺点?对于早期病人传统上多采用鼻胃管进行鼻饲养,这种方式有安置简单、护理方便的优点。但是对于长期需要鼻饲的患者,这种方式就有诸多缺点了:(1)鼻胃管需要定期更换:由于长期受到胃液的侵蚀,营养管材质出现变形変硬,容易管腔堵褰,所以需要定期更换,通常半个月到一个月就要更換一次,对于那些需要回家的病人非常不方便;(2)患者耐受性差:鼻饲管从鼻腔插入通过口咽部最终到达胃部或空肠内,有意识的患者常因鼻饲管的存在而感到鼻咽部及食管的不适,甚至发生粘膜的糜烂、出血,另外随着体位的改変营养管还会在胃内移动而导致恶心和呕吐等症状。(3)吸入性肺炎:由于食物会顺着胃管反流至肺部而导致肺炎,吸入性肺炎是鼻饲病人最危险的并发症之一,常会导致病人病情加重甚至死亡;(4)营养摄入不足:营养管通常较细,患者冢属在护理时通常都不敢给患者充足的饮食,或者不敢较粘稠纤维较多的食物,长期下来会造成其营养不良;(5)影响美观:许多患者在后期康复期需要到户外,而胃管在鼻腔外段很长,影响患者形象、影响疾病恢复。3、经皮内镜胃造瘘术(PEG)有哪些优点?相比传统鼻胃管,PEG不会引起鼻咽不适、糜栏、出血、狭窄等症状;可长期留置;相比外科开腹胃造瘘术,PEG对病人创伤小、并发症少,术后恢复快,操作简便快捷;术后便于护理、方便给养,且术后患者短期内营养状态即可得到明显改善;PEG明显降低了吸入性肺炎等多种并发症的发生率。此外,PEG保持患者外表尊严和参加社会活动。4、经皮内镜胃造瘘术的适合症和禁忌症?经皮内镜胃造瘘术(PEG)适用于各种原因造成无法经口进食导致营养不良甚至恶病质,但胃肠功能正常的患者。其适应症包括:(1)各种原因导致的进食困难者,如外伤、食管肿瘤;(2)口腔、颜面、咽、喉大手术,需要较长时间营养支持者;(3)神经系统疾病导致较长时间丧失吞咽功能,不能经口或鼻鼻饲营养;(4)全身性疾病导致严重营养不良,需要营养支持,但不能耐受手术造瘘者;(5)食管穿孔,食管-气管瘘或各种良、恶性肿瘤导致食管梗阻者;(6)长期输液,反复感染者;或严重胆外瘘,需将胆汁引回胃肠道者;总之、PEG适用于各类进食障碍,需长期管饲的患者,如脑血管意外、脑肿瘤、老年痴呆、鼻咽癌、头颈及面部肿瘤等等。PEG管还能为胃肠梗阻的病人进行胃肠引流减压。恶性肿瘤消化道梗阻时可以通过PEG引流缓解症状,改善生活质量。但如果出现以下情况也要慎重考虑PEG手术:存在大量腹水、腹膜炎者;食管或者胃(部分)切除手术后,无法从上腹部穿刺到胃者;肠梗阻患者;胃轻瘫或胃流出道梗阻患者;凝血功能障碍患者;严重门脉高压综合症患者等。5、经皮内镜胃造瘘术操作过程?PEG的操作并不复杂,在普通病房和局部麻醉下就可以完成,要求术者有一定的消化内镜基础.多数PEG采用“牵引法”或“拉出法”。术前必须明确患者是否需要PEG ,有没有禁忌证,还需要与家属充分沟通,手术前患者空腹6小时以上。经皮内镜胃造瘘术(PEG)的操作过程大致为:(1)患者先取左侧卧位,常规胃镜检査一下,观察拟行穿刺造痿的胃壁侧粘膜有没有异常。(2)然后通过充分注气,使胃壁与腹壁紧紧贴合,暗视野下,在腹壁外观察可以看到内镜光源,以此确定穿刺部位。一般来说,穿刺部位在上腹部剑突下或偏左些,体内对应部位是胃体下部与胃窦交界处前臂。.(3)用记号笔在腹壁上标记穿刺部位,然后嘱患者平卧位,保持胃镜位置能直视穿刺处胃粘膜,并不间断向胃内注气。(4)无菌技术下,局部麻醉腹壁皮肤,横向切开皮肤约1厘米。钝性分离皮下组织,套管针由腹壁侧穿刺进入胃内,这时胃镜可以看到穿刺针进入,撤出针芯,沿套管由腹壁外向胃内送入导丝,胃镜圈套器拉住导丝从患者口腔引出。此时,导丝的两端分别位于腹壁外及口腔外。(5)口腔侧导丝绑定造瘘管,由腹壁侧导丝牵拉,将造瘘莒经过口腔、食管、胃牵引出来,仅留下造瘘管的蘑菇头在胃内并紧贴住胃壁.这时,PEG基本完成了,造瘘管的两端分别位于胃内和腹壁外,成功建立了一个由体外通向胃内的渠道!(6)最后.腹壁外固定造瘘管,记录造痿管留在体内的长度,手术结束。6、病人如何自我正确管饲?PEG管放置后即可进行间歇性喂养,PEG具有容易实施、耐受好、符合生理等优点。应选择新鲜、营养价值高的流质或半流质食物,以患者易消化为主,避免油腻、过冷、过热、过硬、过干的食物。管饲每次间隔2-4小时左右,管饲前后用温开水冲洗造瘘管,管饲用物要保持清洁干净。每次喂饲时都应当抬高床头,使患者处于半卧位或坐位,喂饲完毕后仍旧要保持这个姿势半小时到一小时,减少误吸的危险。毎次应注入适量的肠内营养物,喂饲量不能太大,管饲时喂流质的量应该严格按照胃排空的情况确定,以喂后2小时抽取胃内残液量少于100 ml为佳。通常情况下,每次喂250 ml左右。喂饲速度不能太快。一次喂饲量过大、速度过快或平卧喂饲均易导致胃食管返流。患者出院后,在家中可继续利用PEG进行持续肠内营养支持,维持正常营养状态。PEG可以发挥长期肠内营养的作用,如果PEG管出现磨损、破裂或梗阻时就应及时更换。7、PEG 术后可能有哪些并发症?PEG术后有10~16%患者至少发生一种并发症。轻微的并发症包括:切口感染、造瘘管滑脱移位、造瘘口旁渗漏、造瘘管堵塞、切口血肿等,其中伤口感染较为多见。严重的并发症包括:出血、误吸、腹膜炎、胃瘘等。通对预防感染、无菌操作、产格遵守操作规程、术后细心护理等可以有效避免并发症的发生。8、造瘘管日常护理和注意事项?(1)每天都要检查造口处是否充血、肿胀,造口管周围皮肤以碘酒、乙醇消毒,观察造瘘处的滲出情况,及时更换无菌敷料。(2)每日应使用长棉签清洁管腔的碎屑,每日清洁造瘘管周围皮肤2次。(3)进行经造瘘管饲养后要观察患者的胃排空情况。管饲每次间隔2-4小时左右,每次管饲后应当用洁净的温水冲洗造瘘管, 保证导管畅通,避免造瘘管内残留食物变质造成感染。(4)观察患者腹部体征,注意有否反肤感染或腹膜炎发生,观察有没有消化道出血,术后常规静脉注射质子泵抑制剂预防出血.9、如何拔除造瘘管?造瘘管可以根据病情留置一年以上,如需拔除,则至少等2周,在管窦道形成后,才能将管去除。若直接外拉胃造瘘管而将其拔除,可能使造瘘管部位创口增大,导致胃内容物外漏,还有引起穿孔的危险。拔除造瘘管正确方法为:于体外消毒胃造瘘管,然后将其向胃内轻推,于胃内用圈套器夹持胃造瘘管头部,再将胃造瘘管外端外拉后紧贴腹壁剪断造瘘管,最后于内镜下将已圈套住的造瘘管内端连同内镜一起退出患者体外。拔除胃造瘘管后,伤口可用凡士林纱布压迫,纱布用胶布固定即可。拔除胃造瘘管后第一天最好不进食,第二天才从少量清流质饮食开始,逐渐过度到正常饮食及逐渐增加进食的量,避免过早的过量进食影响了造瘘口的愈合。
专家简介:贾震易,副主任医师、医学博士,哈佛医学院附属麻省总医院外科博士后。上海交通大学附属第六人民医院普通外科副主任医师。擅长腹部外科急重症、创伤诊治与营养干预、经皮胃造瘘手术、便秘、慢性腹泻、短肠、肠瘘、炎症性肠病、术后肠粘连等肠功能障碍疾病诊治与康复、恶性肿瘤患者营养通路建立与精准营养治疗。肠梗阻是一种常见的胃肠道疾病,通俗地讲,肠内容物不能正常运行,通过肠道发生障碍,就称为肠梗阻。多见于老年人,及时诊断、积极治疗,大多能够完全治愈。1、肠梗阻病因?(1) 机械性肠梗阻:最常见,粪石、蛔虫堵塞、肠壁息肉、肿瘤,肠道受外来压迫、粘连,这些因素都可以引起机械性肠梗阻,例如,腹部手术后常引起肠粘连梗阻,婴幼儿疝或肠套叠,老年人以结肠肿瘤及粪块堵塞为常见。(2)动力性肠梗阻:肠道蠕动功能障碍,肠管本身的动力发生了问题,肠管痉挛或麻痹是常见原因。(3) 血运行肠梗阻:肠壁血管病变(肠系膜动脉栓塞或血栓形成),引起肠壁缺血,继而导致蠕动障碍,造成肠梗阻。2、肠梗阻类型?(1)根据梗阻发生的部位,分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结肠梗阻(直肠、左半结肠和右半结肠)。(2)根据病情的程度,分为完全性肠梗阻和不完全性的肠梗阻。如果梗阻程度较轻,肠腔内容物还可以少量通过就称为不全性肠梗阻。可由肠腔内、外因素,以及肠壁本身的因素引起。例如便秘、肠粘连、肿瘤压迫、肠吻合术后、肠麻痹等。完全性肠梗阻是指肠管完全被堵塞导致肠内容物不能通过,完全性肠梗阻通常是由不完全性肠梗阻进展、恶化后演变而成。起病急,症状明显。(3)根据肠梗阻肠管有没有造成血运障碍,分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。3、肠梗阻症状?(1)腹痛:疼痛多在腹中部,也可偏于梗阻所在的部位,腹痛发作时伴有肠鸣,自觉有“气块”在腹中窜动,并受阻于某一部位。有时腹部能看到肠型和蠕动波。如果肠梗阻影响了肠管血运,变成绞窄性肠梗阻,就会出现持续的剧痛。(2)呕吐、腹胀:高位肠梗的呕吐发生早而频繁,吃口饭或喝口水都会吐;低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显。(3)停止排气排便:完全性肠梗阻发生后,病人多数停止排气排便;但梗阻早期,尤其是高位肠梗阻,可因梗阻以下肠内尚存的粪便和气体,仍可自行排出。4、发生肠梗阻怎么办?(1)诊断(寻找发病原因):血常规(包括血色素、白细胞、血小板等等),生化检查了解有没有电解质紊乱。腹部X线检查对诊断肠梗阻有很大帮助,最好是拍一张立位的腹平片。CT检查除了可以诊断肠梗阻以外,还可以判断肠梗阻的部位,是单纯性的还是绞窄性的,有没有发生血运障碍。CT检查可以提供更多依据,有助于明确原因(是术后粘连引起的,还是肠扭转引起的,或是存在肠道肿瘤),以指导下一步治疗。(2)保守治疗禁食禁水,持续的胃肠减压。胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入,连接一次性胃肠减压器,在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法。该方法可以解除或者缓解肠梗阻所致的症状;降低胃肠道内压力,减少胃肠膨胀程度,改善胃肠壁血液循环,促进胃部伤口的愈合和功能的恢复;此外还可通过对胃肠减压吸出物的判断,观察病情变化和协助诊断。肠梗阻的患者大多伴有蛋白质-能量营养不良,保证患者的能量摄入对于病情的缓解和恢复具有一定的意义。因此在禁食同时应加强静脉营养支持治疗,经静脉点滴方式给予氨基酸、糖类、脂肪等营养素,并补充水分和电解质。使用抗生素防治感染,肠道有大量的细菌,肠梗阻时毒素容易顺着肠道吸收入血,引起感染。其他方法,比如口服石蜡油,抑酸、抑酶,理疗,中医药等。(3)手术治疗,当保守治疗无效,存在肠道肿瘤情况,以及患者存在肠缺血、坏死和肠穿孔等并发症时,应及时手术治疗,手术方式包括包括肠粘连松解术、肠管切除术、肠造口等。条件允许时可考虑腹腔镜微创手术方式,可以减少再次肠粘连和肠梗阻的机会。专家提醒,腹部手术史,特别是开腹手术,如果术后出现一阵一阵的腹绞痛,伴随恶心呕吐,停止排便和排气时,提示产生肠粘连及肠梗阻了,需要及时就医,否则可能危及生命。
俗话说“人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌。”进食不仅是维持生命的需要,也给人带来视觉及味觉的享受。然而在多种疾病状态下,很多人失去了经口进食能力,导致营养不良,严重时出现全身衰竭。据不完全统计有1/3的恶性肿瘤患者不是死于肿瘤本身,而是死于无法进食。在这种情况下医生往往需要通过管道给予患者营养。鼻胃管和鼻肠管是常用的方式。但这类管道放置时间有限(一般在3-4周),且会给患者带来鼻咽部及食管的不适感、甚至出现粘膜糜烂、出血,引发呼吸道感染,因此不适合长期需要管道喂养的患者。经皮内镜下胃造瘘术(PEG)的出现给长期无法经口进食的患者带来了福音。PEG是一项微创技术,医生在胃镜帮助下在患者腹部打开一个25px左右的小孔并放入营养管道,通过这根管道可以为患者提供营养。该技术改变了以往需开腹手术的传统方式,只需要局部麻醉,操作简便、快捷,降低了患者的风险和术后并发症。PEG管较普通的鼻胃肠管耐用,放置时间多在1年半以上,消除了患者鼻咽部的不适感,兼具一定的美容效果。患者置管后可以在家“自我喂食”并正常地参加各种社会活动。目前已成为欧美及日本等国不能经口进食但需要长期供给营养患者的首选方法,以色列前总理沙龙和剑桥大学物理学教授霍金等世界名人就是PEG的受益者。PEG适用于各类进食障碍,需长期管饲的患者,如脑血管意外(脑梗死或脑出血)、脑肿瘤、脑外伤、帕金森病、老年痴呆、运动神经元病、神经性厌食症、鼻咽癌、头颈及面部肿瘤、食管气管瘘、短肠综合征、肿瘤放化疗等。对于存在胃动力障碍、幽门梗阻、胃肠道瘘、反流性食管炎、吸人性肺炎的患者,则可在PEG基础加行经皮内镜下空肠造瘘术(PEJ),既能通过PEG管行胃肠减压,又能通过PEJ管给予营养。PEG管还能为胃肠梗阻的病人进行胃肠引流减压。恶性肿瘤消化道梗阻时可以通过PEG引流缓解症状,改善生活质量。此外对长期输液,反复发生感染者及严重的胆外瘘需将胆汁引回胃肠道者也是一种不错的选择。