深圳市宝安区人民医院骨质疏松科科普号

原发性甲状旁腺机能亢进症（primary hyperparathyroidism） 简称甲旁亢，是由于PTH分泌过多，引起肾脏对钙过多再吸收﹑尿磷排泄增加﹑1,25(OH)2D合成增加以及骨吸收增加等一系列骨钙代谢失常性疾病。根据患者有无家族史、有无合并其他的内分泌肿瘤、以及合并不同内分泌肿瘤的类型，甲旁亢又可分为散发性甲旁亢和遗传性甲旁亢，遗传性甲旁亢包括Ⅰ型多发性内分泌腺瘤(MEN1)、ⅡA型多发性内分泌腺瘤(MEN2A)、孤立性家族性甲旁亢。 临床表现 （一）高钙血症的表现：血钙增高所致的症状往往影响多个系统。 1、精神神经表现：常有头昏﹑失眠﹑软弱﹑淡漠﹑消沉、烦躁、过度敏感、多疑多虑，记忆力减退，反应迟钝，或剧烈的头痛，偶有精神兴奋为主的表现如幻觉、燥狂。当血钙大于3.75mmol/L时可出现代谢性昏迷，部分患者可先出现精神错乱﹑谵妄继之出现昏迷，甚至可导致突然死亡。 2、消化道表现：当血清钙大于3mmol/L时，由于消化道平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱导致食欲不振﹑恶心﹑呕吐﹑便秘﹑腹胀﹑腹痛等，这些症状部分可能是由于高钙血症刺激胃粘摸G细胞增加胃泌素的分泌导致消化性溃疡所致或并发急性胰腺炎所致。 3、心血管表现：高钙血症时常有心动过缓，也可发生心动过速和期前收缩，典型的心电图改变为Q-T间期缩短；也可有低血压。 4、运动系统表现：可有易疲劳、四肢肌肉软弱、全身疼痛﹑关节疼痛及肌肉疼痛，主要）．为近端肌无力，肌无力往往伴有肌痛，运动后加重，休息后也很难恢复，严重者有肌萎缩甚至全身衰竭，腱反射多正常。肌电图表现为运动单位时限下降，幅度降低，多相电位增高，而运动神经传导速度和末端感觉电位多正常。这些表现可能与广泛软组织钙化有关。 5、泌尿系统表现：高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收的作用，因此严重高钙血症时，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；另外，由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。 （二）骨骼病变：主要表现为广泛的骨关节疼痛，多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，严重者活动受限、翻身困难、卧床不起，易发生病理性骨折和骨畸形，如胸廓塌陷、驼背和身材变矮等。但近五十年来，原发性甲旁亢性骨病的发生率有逐渐下降的趋势，而且病变的程度也有越来越轻的趋势。 （三）甲旁亢性肾脏病变：长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，尿钙、尿磷排泄量增多，出现多尿、多饮，其次还引起：1、多发性肾脏或输尿管结石： 2、肾钙化： 3、肾功能减退： （四）其它病变：1、软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。2、皮肤钙盐沉积：可以起皮肤瘙痒。3、高血压：发生率可达50%，可能与肾功能减退有关，但治愈甲旁亢不能完全缓解高血压。4、贫血：重症患者可出现贫血，为骨髓组织纤维化所致。5、胆石症：高钙血症可致胆囊和胆总管石灰石性胆汁，引起梗阻性黄疸。 四、实验室检查 （一）血钙升高：正常成人血清钙浓度值为2.10～2.63mmol/L。血清白蛋白浓度的变化可以改变总血清钙值，血清白蛋白每增(减)10g/L，将使总血清钙增（减）约0.2mmol/L。测定空腹坐位或卧位血能较准确地反映总钙浓度。血清钙在2.65mmol/L以上，则属偏高；如超过2.75mmol/L，可以确定为高钙血症。 （二）血iPTH升高： （三）尿钙：尿钙的排泄量间接反映血钙、PTH和1,25(OH)2D的水平。正常人每天钙摄入量为1000mg时，24小时尿钙排泄量上限为每公斤体重0.1mmol；若低钙(400mg/天)和低钠(100mmol/天)饮食，24小时尿钙上限为5mmol。 （四）血磷与肾功能测定：正常成人空腹血磷0.87～1.45mmol/L，>1.45mmol/L为高血磷，<0.87mmol/L为低血磷。甲旁亢患者一般存在低磷血症，但由于血磷还受其它因素如饮食和肾功能的影响，其对高钙血症的诊断价值远不如血钙本身。 （五）骨转换生化测定：原发性甲旁亢患者骨吸收和骨形成速度均加速，处于高转换状态，因此反映骨吸收指标血清（浆）TRAP、尿HOP，尿（血）NTX、ICTP、crosslap，尿NTX与iPTH及甲旁亢的症状平行；反映骨形成指标血OC、ALP（B-ALP）、PICP均有不同程度的升高。但在恶性肿瘤相关性高钙血症患者中，由于其骨组织存在独特的特征，即骨吸收与骨形成脱偶联，骨吸收的增加不伴随骨形成的增加，因此，此类患者骨吸收指标是高的，而骨形成指标是低的，这一特点有助益于与高PTH分泌高钙血症患者的鉴别。 五、影像学检查 （一）X线检查： 患者甲旁亢的程度与骨质疏松的程度呈正相关，不同程度的骨质疏松在X线平片上表现为：骨膜下骨吸收﹑骨小梁的减少﹑骨皮质变薄，严重者有骨囊肿形成﹑病理性骨折或骨骼畸形。 （二）颈部及纵隔CT：甲状旁腺CT检查，多在甲旁亢诊断明确的基础上用于定位和定性，常规CT对甲状旁腺定位的意义不大。因此，针对甲状旁腺腺瘤和增生，多采用薄层及增强CT扫描，以利于小病灶的显示。 （三）核磁共振成像(MRI)：常规MRI检查一般不能显示正常甲状旁腺。 （四）颈部超声检查：高分辨力的实时超声仪也很难显示正常甲状旁腺。但由于超声的无创性，操作时间短和可重复性，加上高频高分辨力实时超声电子扫描仪和多普勒彩色血流显示(CDFI)的临床应用，对甲状旁腺病变的定性和定位仍具有重要的意义。 另外超声引导细针活检有助于甲状旁腺疾病的组织学诊断；超声引导经皮穿刺注射酒精硬化治疗甲状旁腺腺瘤也已取得满意的疗效，可望替代部分手术疗法。 （五）放射性同位素检查：甲状旁腺显像有助于甲状旁腺腺瘤术前定位及术后随访观察，能显示直径25px以上的病变。尤其对有颈部手术史者，甲状旁腺显像不受颈部瘢痕和纤维化的影响，有利于术前确定甲状旁腺腺瘤的位置和数量。 （六）骨矿物质密度测定：原发性甲旁亢患者的骨质丢失以皮质骨为主Kosowicz等人认为，皮质骨的骨矿量低于网状骨的20%，是甲旁亢骨质疏松的独特表现，可用于本病骨质疏松与其它原因所致骨质疏松的鉴别。

骨质疏松症在老年人群中发病率越来越高 ，但是对于大部分老年人来说，去趟医院专门做双能X线检查骨密度，还是有些不方便。是否有一种方法，在家里，足不出户就能可以轻松大致了解自己的骨骼情况？在这里，我给大家介绍一个计算方法，叫做亚洲人骨质疏松症自测指数（OSTA），这个指数是基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，在收集多项骨质疏松症危险因素并进行骨密度测定的基础上，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经过多变量回归模型分析，得出年龄和体重两项简易筛查指标，其计算方法是：（体重-年龄）X0.2。比如，患者的体重是50kg，年龄为70岁，则其骨质疏松症的风险=(50-70) X0.2 = -4；评价的标准是：> -1为低度风险；-1 ~ -4为中度风险；< -4为高度风险。由OSTA指数可知，“瘦老太太”的骨质疏松症的风险会高。俗话说“有钱难买老来瘦”，有些老年人会刻意的追求“瘦”，结果反而会损坏我们老年人的骨骼健康，增加了老年人骨质疏松症的发病率。

骨质疏松症详细分类如下： 1、原发性骨质疏松症 （1）Ⅰ型（绝经后） （2）Ⅱ型（老年性） 2、继发性骨质疏松 （1）内分泌性 ①甲状旁腺功能亢进症 ②Cushing综合症 ③性腺功能减退症 ④甲状腺功能亢进症 ⑤泌乳素瘤和高泌乳素血症 ⑥糖尿病 ⑦肢端肥大症或生长激素缺乏症 ⑧妊娠或哺乳 （2）血液病 ①浆细胞病 ②系统性肥大细胞增多症 ③白血病和淋巴瘤 ④镰状红细胞性贫血和轻型珠蛋白生成障碍性贫血 ⑤高雪病 ⑥骨髓增殖综合征 （3）结缔组织病 ①成骨不全 ②Ehlers-Danlos综合征 ③Marfan综合征 ④同型胱氨酸尿症和赖氨酸尿症 ⑤Menke综合征 ⑥坏血症 （4）药物 ①糖皮质类激素 ②肝素 ③抗惊厥药 ④甲氨蝶呤，环孢素 ⑤LHRH激动剂和GnRH拮抗剂 ⑥含铝抗酸剂 （5）制动 （6）肾性疾病 ①慢性肾衰 ②肾小管性酸中毒 （7）营养性疾病和胃肠疾病 ①吸收不良综合征 ②静脉营养支持治疗 ③胃切除术后 ④肝胆疾病 ⑤慢性低磷血症 （8）其他 ①家族性自主神经功能障碍 ②反射性交感性营养不良

双膦酸盐 双膦酸盐是一类新合成的化学药品，它能与羟灰石结晶强力结合，因为能对抗酶的消化，所以有多年或几十年的半衰期。该类药物具有降低破骨细胞的代谢活性的作用，从而减弱了破骨细胞对骨的吸收能力。双磷酸盐也作用于成骨细胞，可以抑制成骨细胞对破骨细胞的刺激作用。 （一） 防治机制 双膦酸盐（BPS）由于以碳原子代替了焦磷酸的氧原子位置 ，形成P-C-P结构，因而具有化学的稳定性，耐酸和不被水解酶所分解。具有P-C-P结构的BPS与骨组织有强烈的亲和力。 R1侧链连接羟基（OH-）后增强了BPS与骨矿盐的结合，R2侧链因联接化学基因的不同而显示对抑制骨吸收能和的差异。 BPS通过在骨组织的积聚，破骨细胞（OC）在溶骨时吸收后发生作用，在骨吸收时OC刷状缘酸化，吸收腔隙处BPS从骨组织释放。 OC摄取BPS后，不能再形成刷缘，从而失去骨吸收的功能，同时细胞骨架破裂，阻止肌动蛋白环的形成；细胞骨架的破裂，大多BPS可减少OC数量，阻止OC的成熟，阻止破骨细胞前体融合，引起OC的凋亡，还有包括巨噬细胞和人骨髓瘤细胞。 BPS能防止骨细胞凋亡。 BPS能刺激成骨细胞（OB）分泌，一种分子量仅＜10KD的OC抑制因子,BPS只要达到纳摩尔的浓度即可。 BPS通过二种不同的分子作用机制发挥作用：不含氮原子的BPS，（如CLO、ETI）通过细胞膜的氨酰-tRNA合成酶与三磷酸腺苷酸（ATP或APPP）结合成不被水解的ATP类似物，从而影响细胞的能量代谢。 含氮原子BPS如阿仑和依巴磷酸盐，其作用机理抑制细胞的甲羟戊酸代谢路径，而抑制了OC的骨吸收功能，同时阻止了蛋白质的异戊烯作用，导致小GTP酶功能的丧失。 双膦酸盐是人工合成药，在生物体内无自然合成在体内不会被代谢而改变其结构。 口服后生物利用度低，吸收不到摄入量的1%和10%。大致生物活性愈强，吸收率愈低。有些双膦酸盐如EHDP其抑制骨吸收的剂量与引起矿化障碍的量极为接近。 吸收部位：胃部开始，大部分在小肠吸收，主要通过被动弥散方式吸收，食物尤其是含钙、铁的食品妨碍药物的吸收，不可在餐中或与乳类、乳制品或铁剂同时服用，桔子汁、咖啡也能降低吸收。 吸收入血的双膦酸盐其2/3或更多EHDP（羟乙膦酸钠）、CLO（氯甲双膦酸盐）、或其1/2帕米膦酸盐（Pamidnonate）、或更少ALN（阿仑膦酸钠）量，即血含量的50-80%从肾途径超滤排出，吸收量的20-50%被骨组织所吸收，如CLO吸收量的20%、EHDP的50%，Alendnonate和Pamidnonate其吸收量更多的百分比埋入骨组织，某些双膦酸盐如Pamidnonate亦可沉积在肝、脾等其他器官，剂量愈大，沉积愈多，尤其在大剂量或快速静脉输注后，沉积更多，与金属离子形成复合物或自凝集，随后由网状系统巨噬细胞所吞噬，因此双膦酸盐不应快速大量输注，否则可因凝聚形成导致肾功能衰竭。 双膦酸盐在血中的半衰期很短，在鼠仅几分钟，在人约30-60分。进入骨组织的速度快，与钙、磷相似，此与羟磷灰石牢固地联结有关，而在软组织则停留时间少，介释了其骨的特殊作用和毒性较低机理。ALN主要积聚在破骨细胞下面，而EHDP则即积聚在破骨细胞也在成骨细胞之下，大剂量则沉积在破骨和成骨的部位。 双膦酸盐在骨骼内的积聚和潴留长久，以临床治疗剂量给药似乎不会饱和，至少数年或数十年才会达到平段状态。相反，连续给药其抗骨吸收作用，不论在动物和人到达最大效用则相对快速。埋入骨组织的双膦酸盐不具有活性。 双膦酸盐在体内的半衰期很大程度上取决于骨转换本身的速度，沉积在骨骼中与羟磷灰石结合的双膦酸盐只有骨转换发生时才会释放出来，正是由于药物的沉积，减缓了骨的吸收。不同种类的双膦酸盐半衰期亦不一致，在鼠约3月至1年，CLO较EHDP和Pamidnoate快，有的在人类半衰期可达10年。 沉积在骼中的双膦酸盐无任何药理活性，但最近鼠实验结果提示即使在大剂量ALN给予的情况下形成的骨组织也可被正常地吸收，提示了单次给药可长期具有活性。 肾清除率：双膦酸盐其吸收量的50-80%——即被骨吸收后的量，很快从肾脏排泄。 其他给予途径：已发现采用鼻喷雾和皮肤途径给药，也具有生物活性。 （二） 临床应用： 目前临床上常见的双膦酸盐类药物有羟乙膦酸钠（即etidronate,EHDP），氯甲双膦酸盐（即clodronate，又称骨膦，CLO）、帕米膦酸盐（即Pamidronate）和阿仑膦酸钠（alendronate,ALN），利塞膦酸盐（residronate）、英卡膦酸钠（即cimadronate）和Ibandronate等，目前还不断有新的双膦酸盐类药物被研究和开发。应用双膦酸盐作为肿瘤患者抗肿瘤溶骨的辅助治疗，能缓解骨痛、降低高血钙、减少骨折，从而改善其生活质量。使用双膦酸盐的主要对象是以破骨活性增加为特点的骨病，如Peget’氏病,各种病引起的高钙血症以及肿瘤引起的溶骨。对骨质疏松的治疗成功反映在骨小梁的骨量稳定甚至增加。双膦酸盐对于皮质骨的有效作用不明显。 （三） 应用方法 口服双膦酸盐制剂一般主张采用下列正确服用方法：空腹服药，采用200毫升白开水送服，注意不能以茶水、饮料、牛奶、咖啡或矿泉水送服。服药后30分钟以内，不能服用其他药物或进食，采用坐位或立位，不能平躺，以增加双膦酸盐类药物的生物利用度，减少胃肠道不良反应。 此类药物常见剂量和用法如下： Etidronate：间歇性、周期性用药400毫克/日口服，共14天，停药10-13周为一周期。 Clodronate：推荐量为400毫克或800毫克/日。 Pamidrnate：一般为30毫克/次，每3月静脉滴注一次。 Alendronate：口服制剂常用剂量为10毫克/日口服。近来有报道采用70毫克/次数，每周1次的用药方法，认为治疗有效，且不良反应减少。 Residronate：每天口服2.5毫克或5毫克。 Cimadronate：每天口服5毫克。Ibandronate：每天口服Ibandronate 0.5毫克到5毫克或每3月静脉注射0.5毫克-2毫克。 （四） 安全性 目前报告的仅有Alendronate,Etidionate Clodnonate Pamidionate Tiludionate 5种双膦酸盐的急性、亚急性、慢性毒性试验报告，毒性反应很少，致畸、致突变、致癌试验均阴性。皮下注射时可发生局部坏死。 急性毒性反应主要是低血钙，主要发生在静脉输注时。由于双膦酸盐与骨组织迅速结合，一般毒性反应很小。Etidnouate和Pamidnonate可穿过胎盘，影响胎儿。各种双膦酸盐毒性反应也有差异。 双膦酸盐口服后可引起胃肠道症状，如氨基双膦酸盐口服后可出现烧心、恶心和呕吐等。有溃疡病、食道狭窄、食道裂孔疝和胃返流等病人，应用慎用或禁用口服双膦酸盐。采用正确服药方法，减少不良反应的发生。 静脉使用双膦酸盐可引起血管炎，快速静滴高浓度的双膦酸盐会与血中的钙耦合引起肾毒性。其他有报道pamidronate可引起严重的食管炎、发烧、低钙血症、低磷血症，以及不太常见的感冒样症状和胃肠道反应等。

降钙素的临床应用： 降钙素主要应用于骨吸收增加的疾病如骨质疏松症，变形性骨炎，癌性高钙血症等。 1．预防绝经后骨质疏松症： 降钙素（CT）注射剂对绝经后早期伴有雌激素缺乏的妇女具有减缓骨丢失的效用。绝经后近期的妇女，应用降钙素皮下注射（20单位，每周二次），显示具有与雌激素等效的维持椎体骨矿含量的效用。在卵巢切除后的患者，给予CT注射，也可获得类似作用。 降钙素鼻吸剂不论连续或间歇给药显示具有预防绝经后妇女椎骨骨量丢失的作用。在卵巢切除后的妇女，CT鼻吸剂也具降低快速骨丢失的效用。在双侧卵巢切除后30天内的患者，应用鼻吸剂（200IU/天）连续和间歇（连续使用3月，停一月）给药的方法都能成功地预防快速骨丢失。但是也有无此效用的报告。对伴有骨量低下的绝经早期或骨转换率不高的骨质疏松症的妇女，降钙素对骨密度的影响结果尚不一致，也缺乏预防髋部骨丢失的资料，因此至今美国FDA尚未把预防绝经早期骨丢失作为降钙素的适应症。 2．治疗绝经后骨质疏松症 应用降钙素（CT）注射剂100IU/天肌注或皮下注射治疗骨质疏松症，或100IU/天，隔日肌注对椎体、股骨干处BMD明显较安慰剂组增加。还观察到间歇小低量CT皮下注射（50IU，隔日）一年，在伴有高转换的骨质疏松症妇女，增加椎体BMC，正常转换的患者无此效果。 鲑鱼降钙素鼻吸剂（NSCT），200IU/天新发椎体骨折的发生率，5年观察结果显示与对照组比较，有效降低新发椎体骨折率，而使用低剂量100IU/天组无降低椎体骨折率的作用，但有降低非椎体骨折率的效用。 CT鼻吸剂降低髋部骨折发生率的作用尚缺乏前瞻性的研究。 改善骨强度，降低骨折率不单是骨量的因素，还有骨强度的非骨量因素的参与。在临床应用时已观察到抗骨质吸收药的疗效与骨质疏松的严重程度有关，BMD较低的比较高的骨质疏松症妇女患者获得骨量大，此情况亦类似于阿伦膦酸盐预防骨质疏松性骨折研究得出的结果——骨折的预防主要见于已有过椎体骨折或骨量低下的患者，而在BMD正常或是骨量低下的妇女中并不显示其预防骨折的作用。CT有效地防止骨丢失的效用主要见于绝经时间较长的妇女（与对照剂相比较差距可达3.1%），而对绝经期短而BMD的较高的妇女无此作用；其次抗骨吸收药物疗效还与骨转换的状态有关，如果在伴有骨高转换状态的绝经后骨质疏松症患者，隔日皮下注射鲑鱼降钙素，椎体BMD就可获得明显增加，若骨转换正常的患者则无此改变。因而对骨质疏松防治药物有效性的评价，不局限在单一因素的评估。 3、糖皮质激素性骨质疏松（GCHOP）： 应用GCH的慢阻肺患者，鲑鱼降钙素100IU/天皮下注射组与不用药组进行对照，观察桡骨BMD，显示具有一定效果。对长期使用GCH的哮喘患者，通过注射降钙素（每周3次）一年的对照观察，显示具有提高椎体骨密度的作用，但由于副作用和不良的顺应性，脱落率高。 应用CT鼻吸剂防治GCHOP：对应用低剂量强的松龙（平均剂量8.7%mg/天）的活动性类风湿性关节炎患者，应用100IU/天显示对近端股骨BMD有保护作用，长期效果尚难肯定。CT与GCH同时开始联用可预防骨丢失：在应用GCH治疗的肉瘤患者，鲑鱼CT鼻吸剂与注射剂间歇使用，骨保护作用非常显著。 4、其他类型的骨质疏松： （1）卵巢切除后雌激素依赖的骨丢失：在手术后立即应用鲑鱼降钙素注射剂（100IU/隔天）或使用NSCT（200IU/天×3个月、停3个月）能明显阻缓骨的快速丢失，但都不如雌激素补充治疗效果好。（2）制动或废用性骨质疏松：应用NSCT 200IU每天2次于卧床患者显示有一定效果。（3）类风湿性关节炎：降钙素有预防快速骨丢失效用。（4）多发性骨髓瘤：应用NSCT 200IU/天具有改善松质骨和皮质骨BMD、降低骨转换率和血钙的效用，但目前还缺乏长期治疗的经验。（5）男性去睾丸手术后暂时性局部骨质疏松综合症如Sudek氏萎缩NSCT都可改善症状。CT还可能具有加速骨愈合的作用，个别临床经验还提示对成骨不全也有疗效。 5、镇痛作用： 对骨质疏松症患者和其他骨吸收增加疾病如变形性骨炎，降钙素注射剂型或鼻吸剂型有显著镇痛作用，尤其适用于急性椎体骨折，也有报道应用非骨骼组织引起的疼痛，如神经痛、偏头痛、轻症的腰椎狭窄、局限性骨转移性所致的疼痛等。 多种机制来解释CT的镇痛机理，可能与体内内啡肽的释放；抑制前列腺素E2合成；血清素能受体表达水平的改变影响痛觉信号的传入等。 长期接受SCT、ECT治疗，可产生抗体，低滴度的抗体存在并不影响疗效，抗体含量过高则会降低CT的药效，但不能因此作为CT抗药性的原因。 （三）应用方法 1、骨质疏松症患者的选择： 下列患者可首选降钙素的鼻吸剂：（1）对低骨量的老年妇女，已不再适合使用雌激素补充疗法，尤其是对双膦酸盐药物胃肠道耐受性差的患者，NSCT是最佳选择；（2）患多种疾病的患者，必需服用多种药物，而口服双膦酸盐吸收不良者；（3）不适合使用雌激素补充治疗和双膦酸盐的糖皮质激素性骨质疏松症患者；（4）男性骨质疏松患者和其他矿化障碍的疾病。 2、制剂类型： 目前有人（HCT）、猪（PCT）、鲑鱼（SCT）和鳗鱼（ECT）降钙素4种，目前临床不使用PCT。各种CT具有不同的生物活性，SCT＞ECT＞HCT。SCT有注射剂（50IU/支）和鼻吸剂（200IU/滴）二种，鲑鱼降钙素鼻吸剂较注射剂型有很多优点，副作用小，易被患者接受，但其吸收率低于注射剂，生物利用度估计为注射剂的20-40%。长期使用耐受性好，连续使用5年也未见明显副作用。ECT：目前供应仅为注射剂（10IU/支、20IU/支）。 3、给药途径 （1）降钙素鼻吸剂：单次鼻吸CT50-400IU可获得快速的生物效应，一次鼻吸剂200IU要求能达到30-80IU的注射剂的效用，两者的强度比例大致是1：2.8-1：3.5。鼻吸剂每次200IU，每日1次，也可间歇使用如隔日使用或使用3月停3月，可连续使用数年。 （2）降钙素注射剂：鲑鱼CT50IU/支，供肌肉或皮下注射，每日或隔日注射，也可每周注射2次，可视治疗效果而定。鳗鱼CT10、20IU/支，每周20IU。 （3）降钙素直肠栓剂：目前国内未供应。 口服制剂目前仅完成Ⅱ期临床试验。 4、降钙素抗药性问题： 抗药性可呈3种类型： （1）原发性或抗药性型：注射治疗剂量或剂量达100-500IU/天时临床无任何反应者，较少见。 （2）继发性抗药性型：又称迟发性失敏状态、反跳现象或偷漏现象，见于骨质疏松患者长期接受CT治疗时，应用CT3-9月后失去治疗反应。 （3）平段反应型：治疗开始阶段显示明显疗效，继续治疗则不再进一步改善。引起降钙素的抗药性有多种机制，包括使用的降钙素可能已在体外降解，有功能受体的细胞减少，或这些细胞对CT的亲和力减弱或丧失，CT的非活性片段或其非活性物阻断了细胞上的CT受体，腺苷酸环化酶的失耦联，失磷状态，CT失去对骨组织前期细胞的分化作用，抗CT破骨细胞的生成，抗CT抗体的形成等因素。 5、药物不良作用问题 接受CT治疗约有30-60%患者因药物引起不同性质的症状，在长期治疗过程中约有5-15%的患者因药物副反应而中断治疗，注射剂型最常见的反应为脸部充血，注射部位刺痛，应用HCT时更常见（6%左右），发生率明显高于SCT；出现多尿现象约占治疗患者的10-15%，头痛、恶心＜10%；鼻吸剂副反应明显少于注射剂，除脸部潮红外，少数患者可引起鼻腔刺激和鼻炎症状的副作用。虽无过敏性休克的报道，但降钙素属多肽物质，对过敏体质者应慎用。注射前20-30分钟服用抗过敏药可缓解CT所致的皮肤症状，为减轻胃肠道副反应如恶心等，可在餐后4-5小时或睡前注射。 在许多防治骨质疏松有效药物，降钙素由于其安全，使用方便尤其是鼻吸剂，是治疗骨质疏松症的一个很好选择。

维生素D及活性维生素D在临床上的应用： 1 维生素D（VitD）： （1）剂量：VitD３(胆骨化醇（Cholecalcifecol）)AOIU/μg，VitD2(麦角骨化醇(Ergocalcifecol))38IU/μg，成人每日推荐剂量６００－８００ＩＵ／天，骨质疏松症患者亦可参考此剂量但不要超过1５００－２０００ＩＵ／天。VitD在小剂量和大剂量时对骨的作用结果不同，其促进肠钙吸收的剂量低于引起促进骨吸收的剂量，当剂量＞２０００ＩＵ／天时就有可能引起骨损害． （２）应用和安全性：VitD属脂溶性维生素是重要营养素，对衰弱的老人，缺乏VitD和继发性ＰＴＨ增高的患者，VitD和钙的补充不论对改善吸收、提高骨密度甚至降低骨折率都有功效。在骨质疏松症患者VitD可作为基础用药或营养素的必要补给，但不能完全替代抗骨质疏松药物，也不应使用大剂量VitD。长期应用VitD易发生高钙血症，与增加肠钙吸收以及骨吸收有关，因此宜选用短效的活性VitD，如 1．25（OH）２D３（骨化三醇）、1α骨化醇较安全。VitD一般与钙剂同时应用；VitD须在体内转化（活化）后才能发挥生物活性作用，因而不如活性VitD类药物作用强． 2、骨化三醇（1．25（OH）２D３） （1）剂量：０．25－０．５微克／天，要注意个体化地调整剂量，一般０．25微克／天就可发挥肠钙的吸收作用，０．５微克／天为抗骨吸收作用。 （２）使用和安全性：与通常服用的VitD和钙剂推荐剂量不同，活性VitD可降低ＰＭＯＰ快速骨丢失，矫正肠钙吸收，增加降钙素分泌，使骨转换的耦联正常化，抑制骨吸收细胞因子的释放，增加CD8，矫正在快速骨丢失时CD4／CD8增加的比例。 安全性：口服后快速吸收，４－８小时达到峰浓度，２４小时回复到基线水平，肠钙吸收高峰在单剂服后２－６小时出现，剂量不超过０．５微克／天均为安全，一般不发生高钙血症和高尿钙症，但仍应注意个体差异。＞0．５微克／天则不再额外补钙；０．５－1．０微克／天易出现高钙血症。 ３、1α骨化醇（Alfacalcidiol，1αOHD３） （1）剂量：1α骨化醇属维生素D代谢物的非天然前体药物，在体内转化成1．25（OH）２D３后发挥生物活性作用，单剂口服用1αOHD３后，血液中1．25（OH）２D３ ８－1０小时达到峰浓度；其半衰期静脉注射途径达109小时，口服方法不明．剂量０．５－1．０微克／天。 （２）应用和安全性：类似1．25（OH）２D３，治疗期间可发生高钙血症和高尿钙症，发生率与使用剂量和同时补充的钙量有关，如1αOHD3，２微克／天并加服钙剂1克／天，半数治疗者可发生高钙血症。东方人种如日本人对此药物耐受较好，而欧洲人更易发生此类不良反应． ４、其他维生素D制剂： 如25（OH）D３(Calcifediol，calderol)２０－５０微克／天，双氢速固醇（Dihyrotochysterol，DHT）０．２毫克－０．４毫克／天，安全性监测与活性维生素D相同。应用各种类型的VitD及活性VitD，应全期监测血钙和尿钙，及时调整剂量。

骨质疏松症的防治原则 目前对骨质疏松症的骨小梁变细、变薄，可以使其改善、增粗和变厚，从而增加骨量，增强抗骨折的生物力学强度，但尚不能使已断裂的骨小梁再连接，一旦骨小梁明显纤细而断裂，就难以使其连接复原。因此对本病应及早预防，预防比治疗更为重要和实际。 骨质疏松症防治的最重要目的是防止骨折的发生，如何预防脆性骨折的发生，主要抓两个环节，一是争取获得满意的骨峰值（人体30岁左右骨的形成和分解基本达到了平衡，骨量达到一生中的最高水平，称之为骨峰值），二是预防和减少骨量的丢失。骨峰值决定于遗传因素（70-80%）和环境因素（20-30%），环境因素中已被证实足量钙的摄入和规则的负重锻炼利于建立理想的骨峰值。预防骨量的丢失，主要应及早识别和积极处理骨质疏松症的危险因素。 骨质疏松症的防治应采取一般措施和抗骨质疏松药物两方面的综合防治。 一、一般措施 （一）营养 1．钙：钙是骨骼的重要组成部分，人体99%的钙存在于骨和牙齿。骨骼的钙量在出生时约25克，成年时1500-2000克左右。成人骨的成分钙盐约2/3，骨基质为1/3。峰值骨量多数报道在20-40岁年龄段，其中90-95%在20岁以前形成，尤其在12-14岁间骨量增速最快。多项研究证实自幼足量钙摄入能获得满意的骨峰值。足量钙的摄入在成年期可维持骨量，绝经后和老年期可减少骨量的丢失，降低骨折发生的危险性。我国营养学会对钙的推荐量为每日800mg。应多进含钙量丰富的食品，牛奶和奶制品中钙含量多，且易被吸收。如果食品中钙量尚不足，可以补充钙剂。 2．蛋白质 蛋白质与氨基酸是骨有机质合成的重要原料，但高蛋白饮食使肾小管对钙的重吸收率降低，尿钙排出增多。蛋白质摄入量增加一倍，可使尿钙排出增加50％。多余蛋白质的摄入将增加负钙平衡（当人体内吸收钙小于排泄钙时，称之为负钙平衡状态。人进入老年期，由于体内组织器官功能减退以及骨钙丢失的加速，吸收的钙不能补偿排泄钙，体内容易处于负钙平衡状态。这时机体为保证生理功能的正常发挥，就要动用骨库的钙来维持体内的钙平衡。虽然每日动用的骨钙是微不足道的，可是缓慢持续地动用骨钙，终究会使骨钙亏空，发生骨质疏松、骨折等病理变化。）而长期蛋白质摄入缺乏，引起骨基质合成不足，新骨形成落后，容易发生骨质疏松。因此应进适量蛋白质膳食。 3．钠的入量应控制 如进氯化钠食盐多，尿钠就排出多，由于尿钙和尿钠的排出机制是相同的，所以尿钙的排出亦会增多；肾脏每增加100mmol(2.3g)钠的排出，同时也有24－60mg钙的丢失，提倡进清淡低盐饮食。 4．维生素D 人的血维生素D3和D2分别约占90%和10%，前者主要由皮肤合成，后者由饮食获得。维生素D促进小肠和肾小管对钙的吸收，对骨有双重作用，即能促进骨形成，又能刺激骨吸收。绝经后妇女和老年人均有肠钙吸收减少，后者皮肤生成维生素D也减少，仅为年轻人的30%，因此必须有足够的光照，每天晒太阳20-30分钟，以保证人体合成维生素D，促进肠钙吸收，增强肌力，预防摔倒。 5．维生素C 是参与骨组织中蛋白质、骨胶原、氨基多糖等代谢的重要物质之一，且对酶系统有促进催化作用，有利于钙的吸收和向骨骼中沉积。缺乏维生素C将影响骨组织、毛细血管等代谢，骨基质、骨胶原合成减少，影响骨骼的正常发育，导致骨质疏松、骨脆弱、骨折。多吃新鲜蔬菜、水果（包括可食的野菜、野果），合理加工烹制，可以防治维生素C的缺乏。 6．维生素K 维生素K是谷氨酸γ羧化酶的辅酶，可参与骨钙素中谷氨酸的γ位羧基化，从而促进骨矿盐沉积，促进骨形成。Feskanic等（1999年）对美国72327名护士（年龄38-63岁）进行饮食问卷调查，分析饮食中维生素K摄入与髋部骨折的关系，结果显示随访10年中共发生髋部骨折270例，维生素K摄入量超过109μg/d的护士经年龄校整后发生髋部骨折相对危险度下降30%，有显著意义。近期美国医学会已将饮食中维生素K摄入量参考值标准提高了50%，即19岁以后女性为90μg/d，男性为120μg/d。 综上所述，提倡进富含钙和维生素、低盐及适量蛋白质的膳食，有助于防治骨质疏松。 （二） 运动 适量规则运动，尤其是负重运动，可以增加骨峰值和减少及延缓骨量丢失。青春期和青春期前是骨发育的关键时期，提倡加强负重运动。2002年Petit等报告跳跃运动（每周3次，每次10分钟，共7月）对9-12岁在读女孩骨结构影响的一项研究发现，试验组与对照组比较，股骨颈和大转子间的骨密度明显增加，股骨颈部位的截面模量、横截面面积及皮质骨厚度均增加，表明运动不仅增加骨密度，也改善青春期初期女孩的骨结构和骨强度。运动可以提高睾丸酮和雌激素水平，使钙的利用和吸收增加，还可适当增加骨皮质血流量。肌肉对骨组织是一种机械力的影响，肌肉发达则骨骼粗壮、骨密度高。运动可使肌肉发达，增强肌力。 以上营养和运动应贯穿于人的一生，儿童—青年—成年—老年。 （三）纠正不良生活习惯 1．嗜烟 青少年和成人吸烟者常易患有低骨量，有吸烟习惯的妇女，绝经期的骨密度（BMD）低于不吸烟者5－10％，老年时髋部骨折率也增加。嗜烟的妇女体形较瘦，而且易于早绝经。嗜烟（日至少20支）的男女肠钙吸收常明显降低。 2． 酗酒 过量酒精会损害肝脏，减少25羟维生素D和1，25双羟维生素D的生成，影响肠道对脂肪、维生素D和钙剂的吸收。过量酒精还直接作用于成骨细胞，抑制骨形成。有报告酗酒者睾丸酮水平降低，皮质醇分泌过多。以上均可导致骨质疏松。 3． 过量咖啡因 咖啡、茶、可口可乐中含咖啡因，摄入过量咖啡因增加尿钙的排出，还能轻度减弱肠钙吸收。如长期饮用咖啡，每日2杯以上，应同时注意补充钙剂，保证足够的钙摄入。 （四）避免应用诱发骨质疏松的药物 的抑制作用使成骨细胞的增殖，骨胶原的合成都减少。主张应用激素3月就应检查骨密度，监测骨质疏松的发生。b 1．糖皮质激素：为最易引起骨质疏松的药物，近期研究认为不仅治疗量会造成骨质疏松，强的松日7.5mg的生理量也会引起骨质疏松，使用药物一年之内骨量丢失最多，尤其是6个月之内，严重者伴有骨折，多见于松质骨丰富的椎体和肋骨。诱发骨质疏松症主要是糖皮质激素对成骨细胞有直接抑制作用，又能刺激破骨细胞，使骨吸收增加，还能使肠钙吸收减少，肾小管对钙回吸收减少和PTH（甲状旁腺激素）增加，近期研究证实对前列腺素E、类胰岛素生长因子和转化生长因子 2． 抗癫痫药：肝脏微粒体酶（细胞色素P450酶）系统介导药物氧化反应和类固醇激素在肝脏的转换，苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平等抗癫痫药诱导其活性，使维生素D及其活性代谢产物的灭活和排泄加速，有报道8-70%的人出现血25（OH）D3水平下降，也有肠道对钙吸收减少。长期服药可诱发骨质疏松或骨软化。抗癫痫药应尽量使用最小剂量并注意监测发生骨质疏松的可能。 3． 长期甲状腺素替代治疗：可促进骨吸收，骨丢失增加，骨密度降低。 4． 肝素：长期和大量使用可诱发骨质疏松，接受肝素每日15，000-30，000单位6个月以上者，有自发性椎体或肋骨骨折发生的报道，其机制尚未完全阐明，与骨形成降低和骨吸收增加有关。低分子肝素引起骨质疏松者甚少。 （五）防止摔倒 摔倒常为发生骨折的直接诱因。老年人肌力软弱，反应和平衡能力降低，容易发生摔倒，应加强防范，如穿舒适防滑的鞋，走路时应注意地面障碍物，下雨下雪天避免外出，夜间忌在照明条件不好的地方步行，家中地面要平整，谨防地毯不平、卷曲，卧室至卫生间的通道要通畅，卫生间装节能灯，夜间有照明。服可能引起体位性低血压药物者，当改变体位时，动作要缓慢，服安眠药者切莫过量，当完全清醒后再迈步行走，有视力障碍或帕金森氏病者活动时应有人在旁照顾。

引起骨质疏松症的因素1.骨架瘦薄、细小 2.家族中老年人，尤其是妇女有骨折或驼背 3.不管是自然进入更年期还是因为手术切除卵巢，在45岁之前进入更年期的女性都会过早出现雌激素不足的现象 4.无月经（没有月经的非正常情况）造成的雌激素不足。5.食物含钙量低 6.缺乏运动的生活方式 7.白人妇女和亚洲妇女患病的危险性更高；而非洲裔美国人和西班牙女性危险性较低 8.吸烟9.饮酒过度 10.使用某种药物时间过长，这些药物包括肾上腺糖皮质激素、用于治疗哮喘、关节炎和某些癌症的一系列消炎药品；甲状腺激素过多，使用某些抗癫痫药品。 总之，骨质疏松症是骨骼代谢异常的疾病病，它的产生原因至今尚未明确，但医学界认为与下列因素有关： 1、衰老：人体老化的自然现象之一。 2、雌激素下降：雌激素会刺激骨质的形成及抑制骨质的分解。妇女若因卵巢切除或更年期，便雌激素停止或減少分泌，就會加速骨质疏松。 3、营养失调节：钙摄取不足或常吃高蛋白、高盐的食物或嗜烟、嗜酒。 4、生活不正常：如缺少运动、少晒太阳。 5、疾病：罹患肾病、肝病、糖尿病、高血压、甲状腺机能亢进、风湿性关节炎、僵直性脊椎炎或某些癌症。 6、药物：長期服用类固醇、抗癌药、利尿剂、抗凝血剂、胃药或止痛药者。 7、遗传： 骨质疏松有一定的遗传性

原发性骨质疏松症是老年人的一种常见病，一种全身性骨病。主要是骨量低和骨的微细结构有破坏，招致骨的脆性增加和容易发生骨折。骨组织的矿物质和骨基质均有减少。女性较男性多见，常见于绝经后妇女和老年人，在轻微