浙江省中医院皮肤科科普号

荨麻疹（有时称为风团）是可以累及身体部位皮肤的血管反应性疾病，常表现为红色或白色隆起的红斑。荨麻疹一般持续半小时到数个小时后消退，不留疤痕。新的皮疹可能在旧的皮疹位置上出现，此起彼伏。皮损面积也大小不一，有些可能仅是豆子大小，有些会融合成片。荨麻疹是一种常见病，20%-25%的人群在一生中发生过荨麻疹。荨麻疹俗称风团，前者是比较正式的医学名词。有时荨麻疹会合并血管神经性水肿，表现为皮肤较深层的水肿。▍ 荨麻疹的症状隆起的红斑，会瘙痒，颜色为红色或正常肤色。按压后，红斑的中央呈苍白色。皮疹会单独或多个出现，或聚集成团状。皮疹通常会瘙痒，但有时会有针刺感或疼痛感。▍ 以下症状可能是血管性水肿嘴或眼周肿大。手、脚、或喉部肿大。呼吸困难、腹痛或结膜水肿。少数情况下，喉部、舌头、或肺部的血管性水肿会阻塞气道，引起呼吸困难的症状。这种情况可能会危及生命。荨麻疹的局部皮疹通常在24小时内消失，但有时此起彼伏，旧皮损消退的同时，不时有新发，所以可能会持续数日或更久。根据发作持续时间，我们将6周以内的荨麻疹，称为急性荨麻疹，6周以上的荨麻疹，称为慢性荨麻疹。▍ 荨麻疹和血管性水肿的常见病因食物：牛奶，鸡蛋，花生，坚果，豆类，小麦是引起儿童全身性荨麻疹的最常见的食物。对成人来说则是鱼类，有壳类水生动物，坚果，花生。药物：几乎任何一种药物都有可能诱发荨麻疹或血管性水肿。常见的有青霉素类抗生素，阿司匹林等非甾体类抗炎药（NSAIDs），降血压药。常见过敏原：花粉、动物皮屑、乳胶、昆虫叮咬。潜在的疾病：荨麻疹和血管性水肿偶尔也会因为某些疾病因素而引发，比如输血反应，免疫系统疾病如红斑狼疮，某些类型的癌症如淋巴瘤，某些甲状腺疾病，以及细菌或病毒感染如肝炎，HIV，巨细胞病毒和EB病毒。基因：遗传性血管性水肿是一种罕见的遗传性（基因）形式的病症。 它与某些血液蛋白质的低水平或异常功能有关，这些血液蛋白质在调节免疫系统的功能方面发挥作用。荨麻疹可以在接触触发因素的几分钟内发生。也可能是接触后两个小时发生的延迟反应。有些人暴露于阳光、寒冷、皮肤受压、震动、及运动之后也可能出现荨麻疹，被称为物理性荨麻疹。皮肤在被用力划写、搔抓或摩擦后，迅速产生风团及发红反应的情况叫做皮肤划痕征。皮肤划痕征是最常见的物理性荨麻疹，在一般人群中的发生率为5%。它不一定会引起瘙痒症状，而且有时候会与其他性质的荨麻疹同时出现。▍ 荨麻疹和血管性水肿：诊断及治疗荨麻疹的诊断依据典型的皮损往往能确定，但诱发因素却不是那么容易确定。如果患者接触或进食了某些食物比如花生、虾，然后短时间内荨麻疹暴发，原因比较容易确定。但有时候则需要考察患者和医生的“探案”能力，因为可能引发荨麻疹的因素有很多。在少数病例中，可能无法确定病因。为了找到引起荨麻疹的病因，皮肤科医生会查看并询问你的病史，以及做一些体格检查。医生可能会开一些实验室检查，例如：过敏原筛查（皮肤测试或血液测试）。血液常规检查（筛查特定的疾病或者感染）。皮肤活检。治疗荨麻疹和血管性水肿的最好方法是找到并避免触发因素，但是想要做到这一点并不容易。常规治疗包括冷敷、抗组胺药物，必要时给予抗生素抗感染，以及免疫抑制药物。如果你的症状轻微，可能不需要任何治疗。许多荨麻疹和血管性水肿都能自行消退。不过治疗能够缓解严重瘙痒、不适或长时间不消退的症状。在此特别补充一点：虽然过敏反应的症状通常不会危及生命，但全身性过敏反应是会危及生命的。全身性过敏反应的症状可能会在接触过敏原后的短时间内发生并且迅速恶化。为了避免危及生命，并提供最佳的治疗时机，全身性过敏反应发生时必须立刻接受抢救。全身性过敏反应的初始症状可能与普通过敏没有什么两样：比如流鼻涕或者起皮疹。约在30分钟内，更加严重的症状会出现。以下严重过敏症状会多个同时出现咳嗽，喘息；胸部疼痛、瘙痒、压迫感。头晕，昏厥，意识模糊，乏力。风团，皮疹，皮肤红、肿、瘙痒。流鼻涕，鼻塞，打喷嚏。呼吸急促，呼吸困难，心跳加快。嘴唇/舌头肿大或瘙痒。咽喉瘙痒、紧迫感，声音嘶哑，吞咽困难。呕吐，腹泻，腹痛。脉搏微弱，脸色苍白。每五个患者中，有一个会在第一次全身性过敏反应后的12个小时内发生第二次，称为“双相全身性过敏反应”。有些患者属于全身性过敏反应的高危人群。如果你有过敏或者哮喘的家族史，风险将更高。如果你曾经患过全身性过敏反应，再次发生的风险也更高。全身性过敏反应需要立即抢救，如立刻注射肾上腺素，去医院急诊接受治疗。如果治疗不当，全身性过敏反应是会致命的。▍ 生活习惯及居家护理避免已知的触发因素。包括食物、药物和环境因素，如过去曾诱发过荨麻疹/血管性水肿的过冷/过热的环境。养成记录的好习惯。如果你认为食物是触发因素但不知道具体是哪种，你可以做一个食物日志，详细记录食物与荨麻疹症状的关系。湿、冷敷。局部使用凉的绷带或纱布能够缓解瘙痒并能防止抓挠。穿着宽松的、质地光滑的棉制服装。避免穿着紧的、粗糙的、容易摩擦皮肤的、或麻织衣物。这样能帮助缓解和避免皮肤的不适。人生何其美好，不必为荨麻疹烦恼。有荨麻疹的困扰，请联系你的皮肤科医生。

颜面再发性皮炎为在颜面发生的一种轻度红斑鳞屑性皮肤病，多发生于30~40岁的女性。本病表现初起于眼睑周围，渐次扩展至颊部、耳前，有时累及颜面全部，发生轻度局限性红斑、细小糠状鳞屑。有的可轻度肿胀，但不发生丘疹、水疱，亦无浸润和苔藓化。皮疹有的可发生于颈部及颈前三角区，但躯干、四肢等处并不发生。本病发病突然，自觉瘙痒，约经一周后而消退，但可再发，反复发作时可有色素沉着。那么，哪些因素容易导致颜面再发性皮炎？本病发病的原因尚不明确，但以下几种因素容易诱发本病：一、季节因素可引起颜面再发性皮炎易发生在春秋季节，与空气干燥以及面部脱水、保护性降低有关；二、化妆品因素可引起颜面再发性皮炎多数报道本病与化妆品有关，对化妆品某些成分过敏，特别是香料、色素、防腐剂等，会引发该症状。有的化妆品广告说“天然原料，无副作用”，然而植物制剂，包括花粉，很可能是过敏原，或光感性物质，在紫外线的作用下，引起面部的“植物——日光性皮炎”样反应；三、花粉、尘埃、温度变化及光线刺激因素可引起颜面再发性皮炎花粉和尘埃是众所周知的过敏原，春秋季花粉浓度剧增，为发病的重要原因。此外，面部涂擦化妆品后，与尘埃和花粉混为一体，黏附于皮肤，再经日光照射，致局部皮肤酸碱度发生变化，且皮肤温度升高等使花粉和尘埃易于溶解、吸收而成为一种诱发皮炎的过敏原，导致本病的发生。四、滥用皮质激素外用药因素可引起颜面再发性皮炎大多数病人在面部发生皮炎后,自行购买皮炎平、肤轻松软膏之类的强效皮肤激素外搽。由于此类药物虽有良好的抗炎作用,外搽后瘙痒症状常减轻或消失，红斑和丘疹消退，但容易复发。多次使用后，出现面部皮肤潮红，毛细血管扩张，皮肤干燥、粗糙等症状，转为“激素依赖性皮炎”。五、其他外因饮食辛辣刺激、海鲜或一些含光敏性物质较多的食物如：泥螺、马兰头、荠菜、马齿苋等。除上述外因外，患者内分泌功能障碍，习惯性便秘，自主神经功能紊乱，精神紧张及疲劳，消化功能障碍，维生素B族、维生素C缺乏和贫血等，亦可能为本病发病的原因。因此，在就诊时，可适当做一些辅助检查，以寻找相关原因。

最近这段时间，来门诊就诊的患者中，有几例被误诊为湿疹，瘙痒症的疥疮患者，印象最深刻的就是一个儿童患者，患者双手，腋下，肚脐周围，腹股沟，甚至背部都可见皮疹，患者瘙痒剧烈，夜间尤其厉害。在当地社区医院按照湿疹治疗，效果不佳。尽管生活条件好了，但是疥疮的发病还是很多的。

接触性过敏是由T淋巴细胞介导的迟发型变态反应，一般是在皮肤接触外界物质24小时后（或更长时间）发生反应。主要临床表现为：变应性接触性皮炎、系统性接触性皮炎、过敏性扁平苔藓、过敏性肉芽肿等。引起迟发型变态反应的物质通常有：织物染料、金属、树脂、纸张、塑料、橡胶制品等；香水、洗发水、面霜、洗面奶、染发剂、防晒霜等化妆品；某些酒水、饮料、蛋糕、熟食等制作过程中用到的食品添加剂等，这些物质中的致敏因子多是小分子化合物。 食入/吸入性过敏是由IgE介导的速发型变态反应，一般在食入/吸入某种物质后数分钟内即可发生反应，通常在一天内消退。主要临床表现为：过敏性荨麻疹、过敏性休克、过敏性哮喘等。常见引起速发型变态反应的过敏原有：食物、花粉、飘尘、血液制品、昆虫等，这些过敏原多是大分子蛋白或糖蛋白。

荨麻疹（Urticaria）是一组在病因和临床表现方面存在异质性的常见皮肤病。你知道吗？荨麻疹的终生患病率为 8.8%。荨麻疹的临床特征为瘙痒性风团、红斑和/或血管性水肿（见图 1～2），风团通常在 24 小时内消退，血管性水肿常在 72 小时内缓解，但新发皮疹可反复出现。、典型的荨麻疹皮损包括风团和红斑进食鱼后诱发的面部血管性水肿如果风团每周发作 2 次以上，持续超过 6 周则定义为慢性荨麻疹。慢性荨麻疹可分为慢性自发性（66%～93%）和慢性诱导性荨麻疹，后者又可分为物理性（人工、冷接触性、热接触性、日光性、压力性和振动性荨麻疹）和非物理性（胆碱能性、水源性、接触性和运动诱导性荨麻疹）。在有些患者中慢性自发性与诱导性荨麻疹可同时存在。人工荨麻疹，又称为皮肤化痕症胆碱能性荨麻疹又称为小丘疹状荨麻疹，风团直径 2～3 mm，在深部体温升高时诱发然而抓一抓只会把情况弄得更糟..慢性荨麻疹由于迁延性、复发性、病因不明等特点，在临床上治疗颇有挑战。本文总结了慢性荨麻疹的药物治疗攻略，一起来看一看吧。● ● ●一线治疗可用于治疗荨麻疹的药物有第一代 H1 受体拮抗剂（抗组胺药），包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、异丙嗪、酮替芬等，以及第二代抗组胺药，包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、依巴斯汀、依匹斯汀、阿伐斯汀、咪唑斯汀、奥洛他定等。荨麻疹首选第二代抗组胺药，在有效控制后逐渐减量，慢性荨麻疹疗程不少于 1 个月，必要时可延长至 3～6 个月或更长。尽管第一代抗组胺药治疗荨麻疹也有良好的疗效，但中枢镇静和抗胆碱能作用限制了其广泛应用。● ● ●二线治疗在使用一种抗组胺药控制欠佳时，可采取的对策有：（1）更换药物品种：不同的药物具有不同的药代动力学和药效学特性，对个体患者而言，疗效可能存在差异；（2）增加药物剂量：国外指南推荐将说明书剂量增加 2～4 倍，当然，在提高疗效的同时，嗜睡等副作用也可增大，作为超说明书用药，增加剂量时应取得患者的知情同意；（3）联合用药：可联用第一代抗组胺药，睡前服用；或联用同类结构的第二代抗组胺药如氯雷他定与地氯雷他定。● ● ●三线治疗如果患者接受二线治疗 1～4 周后，症状仍持续存在，可加用奥马珠单抗、环孢霉素（3～5 mg/kg，分 2～3 次服用）或孟鲁司特作为三线治疗。如果症状严重或伴有喉头水肿，可随时短期使用糖皮质激素，如泼尼松 30～40 mg 口服 4～5 天。● ● ●急性荨麻疹的处理应尽量明确和去除病因，在口服抗组胺药无法控制症状，特别是重症或伴有喉头水肿时可短期口服糖皮质激素，如泼尼松 30～40 mg，口服 4～5 天后停药，或使用等价剂量的地塞米松静脉或肌肉注射。在急性荨麻疹伴休克，或重度荨麻疹伴血管性水肿时，及时使用 1:1000 的肾上腺素注射液 0.2～0.4 mL 肌肉注射。● ● ●诱导性荨麻疹的治疗诱导性荨麻疹对抗组胺药的反应相对较差，在治疗无效时，国内指南推荐了下列特殊治疗方法：（1）人工荨麻疹：减少搔抓；联用酮替芬 1 mg/次，1～2 次/d；窄谱 UVA 或 UVB 光疗；（2）冷接触性荨麻疹：冷水适应性脱敏；联用赛庚啶 2 mg/次，3 次/d；联用多塞平 25 mg/次，2 次/d；（3）胆碱能性荨麻疹：逐渐增加水温和运动量；联用酮替芬 1 mg/次，1～2 次/d；联用波丽玛朗 5 mg/次，2 次/d；联用达那唑 0.6 g/d，逐渐减量至 0.2～0.3 g/d；（4）压力性荨麻疹：糖皮质激素如泼尼松 30～40 mg/d；顽固性患者可选择氨苯砜 50 mg/d；柳氮磺吡啶 2～3 g/d；（5）日光性荨麻疹：羟氯喹 0.2 g/次，2 次/d；UVA 或 UVB 光疗脱敏。● ● ●总结一下

外用药膏是皮肤科最常用的一个外用剂型，你是不是涂药膏是上面那样的呢，告诉你，其实你错了！那么，正确的使用方法是什么样的呢？ 正确的使用方法是，涂上药膏之后应该按摩1到2分钟，使药膏充分渗透到皮肤，这样才能够取得理想的治疗效果！你记住了吗？

抗组胺药是皮肤科常用药，是医师处方量最大的药物之一，而且品种繁多，临床常用药物多达20多个。抗组胺药治疗哪些疾病有效？如何根据临床疾病特点选择合适的抗组胺药，以达到最佳疗效，同时又使不良反应降到最低；特殊人群如妊娠、哺乳期妇女、儿童、老年人及有肝肾损害的患者应该如何选择抗组胺药等均是皮肤科医生关注的问题。有鉴于此，中西医结合学会皮肤性病学专业委员会环境与职业性皮肤病学组组织国内部分专家对抗组胺药的临床应用达成初步共识一、概念和分类1.概念：抗组胺药专指通过与组胺受体结合而拮抗组胺病理作用的药物，即组胺受体拮抗剂。其他可以拮抗组胺作用的药物如肾上腺素、肾上腺糖皮质激素等不在此列。抗组胺药并非与组胺受体简单结合，而是将被组胺激活的受体下调至未激活的状态，故又称为组胺受体反向激动剂。目前已证明有4种组胺受体，其中H1受体激活引起瘙痒，毛细血管扩张和通透性增高，呼吸道、消化道平滑肌收缩及腺体分泌增加，临床表现为典型的Ⅰ型变态反应，出现瘙痒、红斑、风团以及鼻痒、流涕、喷嚏、气喘、眼痒、结膜充血等症状。本文所说的抗组胺药指组胺H1受体拮抗剂。虽名为抗组胺药，H1受体拮抗剂并非仅拮抗组胺，还有某些抗炎作用。如氯雷他定可以减少肥大细胞释放组胺、白三烯等炎症分子，通过NF-κB通路抑制细胞黏附分子、IL-5等炎症相关分子的表达［1］；西替利嗪、左西替利嗪可以抑制嗜酸粒细胞的游走、活化；咪唑斯汀兼有抗白三烯作用，卢帕他定兼有抗血小板活化因子作用，奥洛他定可以拮抗神经源性瘙痒、降低抗原提呈细胞的功能等。抗组胺药抗炎作用的临床意义尚需进一步研究。2.分类：分为第一代及第二代两类。两代药物在用法、用量、不良反应、使用注意事项等多方面有所不同。一代多为亲脂性，易透过血脑屏障，产生中枢抑制，称为镇静性抗组胺药。代表药物有氯苯那敏、苯海拉明、赛庚啶、羟嗪、去氯羟嗪、曲普利啶、美喹他嗪、新安替根、异丙嗪等。此类药物半衰期短，需要每日服用2~3次。不良反应和使用注意事项见安全性部分。第三代或新型抗组胺药目前尚未得到公认。二代抗组胺药不容易通过血脑屏障，中枢抑制发生率低，又称为非镇静性或低镇静性抗组胺药。代表药物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、咪唑斯汀、依巴斯丁、奥洛他定、卢帕他定、苯磺贝他斯汀、比拉斯汀等。二、适应证适应证：适合治疗组胺参与的炎症和瘙痒。最佳适应证是Ⅰ型变态反应引发的荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、速发型接触性反应、严重全身过敏反应（anaphylaxis，既往称为过敏性休克）及药物变态反应等。Ⅱ、Ⅲ型变态反应由于有C3a、C5a等过敏毒素参与，可以导致肥大细胞脱颗粒，释放组胺，因此也有一定疗效。对Ⅳ型变态反应的疗效尚有争议。对于假性变态反应（如由组胺释放剂引起的荨麻疹）、可诱导性荨麻疹、肥大细胞增多症以及虫咬反应也有明显疗效。常用于多种皮肤病的止痒，但对于组胺不是主要介质的瘙痒疗效不佳。对遗传性血管性水肿无效。严重全身过敏反应及重症药疹单纯使用抗组胺药效果不佳。三、使用方法1.用药原则：抗组胺药通过结合组胺H1受体来拮抗组胺引发的反应，对于已经发生的临床症状不起作用，因此要在症状出现前给药并规律用药。临床上常见一些慢性荨麻疹患者在症状消失后即停药，症状再次出现后再用药，这种“按需”用药的方式效果差，也不利于疾病的早日康复，应连续、规律用药，完全控制症状直至痊愈。由于口服抗组胺药需要经肠道吸收，达到一定血药浓度后才能见效，因此，也应该在症状出现前提前用药。研究发现，病程越长，患者体内组胺受体表达水平越高，因此要尽快、彻底控制症状。由于多数皮肤病需要长期用药，应首选中枢抑制作用小的二代抗组胺药。此外，在症状完全控制的前提下，小剂量用药，采用间歇给药维持，如逐日减药或延长给药间隔时间，直至停用。2.常见病的治疗：（1）荨麻疹：自发性荨麻疹可以单纯使用抗组胺药治疗。单一常规剂量二代抗组胺药是慢性荨麻疹的一线用药，适合成人及儿童［2-3］。一代抗组胺药由于有中枢抑制作用，影响学习和认知功能，不推荐长期使用。但急性荨麻疹及慢性荨麻疹急性发作，影响患者工作及生活时可以短期使用，比如症状重者可以早晨使用1种二代，晚上联合1种一代，使用1~2周或更长。虽然有临床研究认为，某些药物优于其他药物，但目前总体而言，二代抗组胺药疗效差别不大。综合73项随机对照研究（9 759例）的结果显示，氯雷他定10 mg/d、西替利嗪10 mg/d、地氯雷他定5 mg/d及咪唑斯汀10 mg/d治疗慢性荨麻疹疗效相当［4］。对于一种二代抗组胺药常规治疗1~2周效果不佳的难治性病例，换用其他结构二代药物可能有效［5］。此种情况，欧洲指南推荐首选增加原药剂量（最高可以加至4倍），不推荐联合使用两种以上药物［2］。但也有不同意见者。考虑我国国情，换其他结构药物或直接联合使用2~4种抗组胺药可能更合适。是否联合相同结构的药物（相当于加量）疗效更好值得研究。酮替芬有稳定肥大细胞膜的作用及强镇静作用，可以在瘙痒剧烈者联合使用。合并焦虑的患者，可以睡前加用多塞平25 mg。对于上述治疗依然无效的患者，应该依据指南采用三线治疗［2］。多数急性荨麻疹患者需要合用其他药物（如抗感染药物），抗组胺药常规剂量使用至少1~2周，直至完全缓解。慢性荨麻疹的疗程为3～6个月，有时需要多个疗程才能痊愈。临床症状完全消失后即可以考虑减量，由每日1次改为隔日1次，逐渐增加间隔时间，直至停药。可诱导性荨麻疹治疗原则同自发性荨麻疹。经验认为，寒冷性荨麻疹首选赛庚啶、皮肤划痕症首选羟嗪类如西替利嗪。阿伐斯汀说明书指出其适合治疗可诱导性荨麻疹，且由于每日3次给药，逐渐减量为每日2次、1次时，患者易于接受。（2）皮炎湿疹类皮肤病：某些湿疹如特应性皮炎可能有Ⅰ型变态反应参与，因此适合抗组胺药治疗，但单纯应用效果不好，多需要联合其他药物。治疗原则及方法同荨麻疹。抗组胺药可以有效控制特应性皮炎的瘙痒［6］。二代药物如氯雷他定的疗效优于一代药如氯苯那敏［7］。对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍、荨麻疹、过敏性鼻炎等的患者，首选二代抗组胺药，症状重者同时在睡前短期（1~2周）加用有镇静作用的抗组胺药［8-9］。抗组胺药治疗皮炎湿疹尚缺乏循证医学证据，国外有些指南不推荐常规使用抗组胺药治疗特应性皮炎，但也有相反意见。抗组胺药对皮炎湿疹的疗效需要进一步研究。（3）其他皮肤病：抗组胺药物对缓解扁平苔藓、丘疹性荨麻疹、药物性皮炎、玫瑰糠疹、日光相关性皮肤病、皮肌炎、银屑病等的瘙痒有效［10］。对5 806例瘙痒性皮肤病患者的研究发现，大部分患者在服用10 mg氯雷他定1 h后瘙痒症状得到显著缓解［11］。咪唑斯汀对光线相关性皮炎有更好疗效。严重瘙痒的患者，除了选用二代抗组胺药外，也可以联合一代，甚至联合多塞平、酮替芬。对于非组胺介导的瘙痒，如肝病、肾功能衰竭等引起的瘙痒，尚缺乏抗组胺药有效性研究。四、安全性及注意事项一代抗组胺药的主要不良反应是嗜睡，需保持高度警觉的人群如司机慎用。老年人易摔倒，也应慎用。乙醇、镇痛药、催眠药等会加重其中枢抑制作用。其会干扰快动眼睡眠，影响患者的学习和认知行为能力，因此不宜长期使用。此类抗组胺药组胺受体特异性不强，有抗胆碱作用，会升高眼压，导致视物模糊，因此青光眼患者慎用（尤其是苯海拉明、赛庚啶及异丙嗪）。抗胆碱作用还会导致口干、便秘、勃起功能障碍及排尿困难。虽然后者发生率低，但老年人及前列腺肥大者容易发生。此外，具有乙二胺结构的抗组胺药，如赛庚啶，容易引起接触性过敏，应尽量避免外用。长期服用某些药物可以导致食欲增加而增加体重。一代抗组胺药还会引起过度兴奋（主要见于儿童）、内脏损害甚至心脏毒性。是否一代抗组胺药加量也会提高其疗效尚缺乏研究，但超量使用有可能增加眼压升高、尿潴留甚至内脏损害的风险，因此，不建议一代抗组胺药超量服用。二代抗组胺药组胺受体特异性强，较少有一代药物的不良反应。但特非那丁及阿司咪唑有心脏毒性，可以引起心动过缓，Q-T间期延长，诱发尖端扭转型室性心动过速，现临床已不用。二代抗组胺药并非绝对无嗜睡，某些药物如西替利嗪在个别患者仍会有不同程度的嗜睡。也有引发排尿困难、升高眼压和口干、肝酶升高伴发胆红素升高的报道。组胺和H1受体对于正常的觉醒功能和认知功能特别重要，对于需要工作、学习的人群，应尽量选择具有无镇静作用的药物。二代抗组胺药长期使用安全，如817例1~2岁婴幼儿服用西替利嗪（0.25 mg/kg，每天2次）18个月，安全性良好，不良事件与安慰剂相比差异无统计学意义，对儿童的认知学习、行为能力及生长发育均无影响［12］。二代抗组胺药的镇静作用略有差别，西替利嗪较氯雷他定和非索非那定稍高［13］。氯雷他定不影响驾驶功能，对脑电波无显著影响。加量使用二代抗组胺药可以提高疗效。目前已证实，用到4倍剂量治疗慢性荨麻疹安全有效的药物有西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定、比拉斯汀及卢帕他定［2］。研究表明，加量使用某些二代抗组胺药是安全的，如50例健康成人服用氯雷他定40 mg/d，90 d，心电图QT间期无明显改变，未观察到头晕、晕厥和室性心律失常等不良事件［14］。尽管如此，临床工作中还是要注意每种药品的说明书，合理用药。五、特殊人群用药1.妊娠期及哺乳期妇女：首选二代抗组胺药。美国食品药品监督管理局将氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、阿伐斯汀、苯海拉明及氯苯那敏归于B类，目前没有属于A类的抗组胺药。在权衡风险后应首选氯雷他定及西替利嗪［2］。非索非那定、氮卓斯汀、奥洛他定和地氯雷他定则为C类，不要在孕期使用。氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏在哺乳期妇女可以酌情用药［2］。2.老年人：一代抗组胺药由于有明显中枢抑制作用，老年人容易发生摔倒，加之其抗胆碱作用会加重老年人容易出现的青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应，因此应该首选二代抗组胺药。除非有严重的肝肾功能受损，一般不必调整药物剂量。使用一代药物时要注意中枢抑制、抗胆碱作用等不良反应。3.儿童：首选二代抗组胺药中儿童合适的剂型，如口服液、滴剂、干混悬剂等。需注意年龄限制。多数二代抗组胺药药品说明书提示只能用于≥2岁儿童。西替利嗪滴剂及地氯雷他定干混悬剂可以用于1~2岁幼儿。有研究显示，1~2岁幼儿应用氯雷他定糖浆，＞6个月幼儿使用西替利嗪及氯雷他定是安全的［15-16］。<6个月婴儿则缺乏循证医学证据。一代抗组胺药如氯苯那敏（0.35 mg·kg-1·d-1，分3~4次）或苯海拉明（2~4 mg·kg-1·d-1，分3~4次）的说明书中无年龄限定，充分评估风险后可在儿童使用，但应注意不良反应。新生儿和早产儿应用抗组胺药尚缺乏循证医学证据。4.肝、肾功能受损者：一代抗组胺药和部分二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量。抑制肝药酶的药物如，酮康唑、红霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影响某些抗组胺药的代谢，增加其血药浓度。阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经肝脏代谢，肝功能异常时不必调整剂量，可以作为肝脏功能异常患者的首选药。非索非那定在轻度肾功能异常时不必调整剂量。所有药物在肾功能不全者应根据肾脏功能适当调整剂量。严重肾功能损害患者禁用西替利嗪。六、结论虽然抗组胺药临床应用非常广泛，很多问题仍然缺乏系统研究。应加强大样本上市后临床观察，明确每种药物治疗某一特定疾病的有效性及安全性、确定其疗效及安全性分级，明确其特点及安全剂量范围，尤其是特殊人群的安全剂量范围，指导临床合理用药。

1 人乳头瘤病毒感染概述人乳头瘤病毒(HPV)感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鳞状上皮的基底层细胞以及位于宫颈转化区的化生细胞，直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。目前发现，HPV病毒有100多个型别，其中40个以上的型别与生殖道感染有关。根据其引起宫颈癌的可能性，2012年国际癌症研究机(InternationalAgency forResearch on Cancer，IARC)将其分为高危型、疑似高危型和低危型。前两者与宫颈癌及高级别外阴、阴道、宫颈鳞状上皮内病变相关，后者与生殖器疣及低级别外阴、阴道、宫颈SIL相关。常见的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12个型别;疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8个型别;低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11个型别。下生殖道HPV感染比较常见，国外报道普通人群感染率约10%。中国关于高危型HPV的人群感染率及型别分布的报道存在差异，尚缺乏多中心大样本的研究。HPV感染后，机体产生的免疫机制可清除HPV，故绝大多数生殖道HPV感染是一过性的且无临床症状;约90%的HPV感染在2年内消退，其消退时间主要由HPV型别决定，低危型HPV需要5~6个月，高危型HPV需要8~24个月，只有极少数HPV感染者发生临床可见的下生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌等。2 HPV检测方法目前临床应用广泛的HPV检测方法主要为病毒基因组的DNA检测，该类检测方法很多，主要分为HPV分型检测及不分型检测。目前，也有HPV不分型基础上的部分分型检测，主要检测12个高危型及2个疑似高危型66和68，其中16、18型为分型检测，而其他为不分型检测。分型检测的优点是可以鉴定感染的HPV具体型别，可以鉴定多型别的混合感染。分型检测在临床上可用于判断是否为同一型别HPV的持续感染或再感染。不分型的HPV检测可以鉴定是否为高危型HPV的感染，而不能鉴定具体的型别，临床上可以用于宫颈SIL及宫颈癌的筛查，不能判断某HPV型别的持续感染或再感染。其他的HPV检测方法有细胞学检查挖空细胞、免疫组化检测HPV抗原、HPV抗体检测，但由于敏感性低、特异性差而临床较少应用。目前高危型HPVmRNA检测技术尤其是E6和E7mRNA的检测以及HPVDNA的定量检测技术已经出现，其临床意义有待进一步研究。3 HPV检测的临床应用3.1 高危型 HPV检测用于宫颈癌筛查：目前高危型HPV检测已成为宫颈癌筛查的主要方法之一，常用的3种方法即细胞学与HPV的联合筛查，细胞学筛查以及HPV单独筛查。3.1.1 HPV及细胞学联合检测进行宫颈癌筛查：联合筛查的起始年龄为30岁，终止年龄为65岁。对于65岁及以上女性，如过去20年没有宫颈上皮内瘤变(CIN)2及以上病史，同时已充分接受筛查且结果阴性，则停止筛查。联合筛查可使用分型及不分型的HPV检测方法。(1)联合筛查结果均阴性：则每5年联合筛查1次。1)HPV阳性且细胞学为非典型鳞状细胞(ASC-US)：直接行阴道镜检查。2)HPV阳性且细胞学阴性：则12个月时重新联合筛查，或者进行HPV16和18的分型检测，若HPV16或18阳性，应行阴道镜检查，若HPV16和18阴性，则12个月时联合筛查。3)HPV阴性、细胞学检查为ASC-US：每3年进行1次联合筛查。另外细胞学为宫颈低度鳞状上皮内病变(LSIL)、宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL)以及鳞状上皮细胞癌女性，无论HPV结果如何，均直接行阴道镜检查。3.1.2 HPV检测在细胞学结果为未明确诊断意义的ASC-US分流中的作用 目前，国内多数地区仍将细胞学作为宫颈癌的主要初筛方案，细胞学筛查的起始年龄为21岁，终止年龄为65岁。对于细胞学为LSIL及HSIL的女性建议直接阴道镜检查。对于25岁及以上女性的ASC-US可采用HPV检测进行分流或者重复细胞学检测。由于细胞学的敏感性较差，可能存在宫颈管或转化区细胞取材不足，也影响细胞学的敏感性。因此，首选HPV分流，可使用分型及不分型的HPV检测方法。若高危型HPV检测阳性，建议行阴道镜检查，若高危型HPV检测阴性，3年时重复联合筛查方案。选择重复细胞学进行分流时，若1年时重复细胞学检查结果为阴性，则回归常规筛查。若结果为ASC-US及以上，则建议阴道镜检查。21～24岁女性ASC-US的处理有所不同，因该年龄段女性HPV感染多为一过性感染，所以首选在12个月时重复细胞学检查。3.1.3 高危型HPV检测在宫颈癌初筛中的应用：随着大量临床试验数据的公布，宫颈癌的筛查策略有了新的变化。2008年欧洲生殖道感染和肿瘤研究组织(EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN)推荐将高危型HPV检测作为欧洲宫颈癌的初筛手段。2015年来自美国妇科肿瘤协会(Societyof GynecologicOncology，SGO)以及美国阴道镜及宫颈病理协会(AmericanSocietyof Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)等多个协会的13位专家提出了宫颈癌筛查的过渡期指南，在这个指南中将高危型HPV初筛作为宫颈癌筛查的替代方案。高危型HPV用于宫颈癌初筛的起始年龄为25岁，终止年龄为65岁。高危型HPV检测结果阳性人群的分流管理如下：(1)行HPV16、18分型检测，若HPV16或18阳性，直接推荐阴道镜检查。(2)如果其他高危型别检查阳性，则应用细胞学进行分流，检测结果为ASC-US及其以上，直接行阴道镜检查;如果细胞学检测结果正常则在12个月时随访。高危型HPV检测结果为阴性的人群再次筛查的间隔时间，目前推荐为3年。将HPV检测作为宫颈癌初筛方案的主要优点：(1)与细胞学初筛相比，HPV检测初筛具有更高的敏感性，对CIN2及其以上病变的诊断有很高的敏感性和较高的特异性。(2)HPV检测初筛具有更高的阴性预测值，可有更长的筛查间隔，降低筛查成本。当然将HPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方案也有其不足，主要是HPV检测初筛特异性相对不高、阳性预测值较低，导致受检者心理压力增加、甚至创伤，阴道镜检查率过高、甚至过度治疗。3.2 评估宫颈上皮内病变的治疗效果及治疗后随访：宫颈SIL经合理规范的治疗后，复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高，利用HPVDNA检测可以协助判断病灶是否切除干净，预测病变进展或术后复发风险，有效指导患者的术后追踪。HPV持续阳性表示病变残留或复发的机会增加，应严密随访、及早干预;而HPV阴性者可适当延长随访间隔。建议应用HPV分型检测判断HPV阳性是持续感染还是再次感染。3.3评估HPV疫苗的应用效果：目前，临床应用的HPV疫苗主要为预防性疫苗，治疗性疫苗尚在研发或临床试验中。预防性疫苗包括四价疫苗(覆盖的型别为HPV16、18、6、11)和二价疫苗(覆盖的型别为HPV16、18)，两者都能有效预防由HPV16、18引发的宫颈癌，且四价疫苗能预防由HPV6、11引发的生殖器疣。近期九价疫苗已经上市，覆盖型别为(HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11)，其效果的评估需要进一步的临床验证，但是无论接种了哪种疫苗，后续的宫颈癌筛查仍十分必要。HPV检测可用于疫苗疗效的判定及了解有无其它类型HPV感染。建议应用HPV分型检测。4 HPV感染相关疾病的诊断和治疗4.1 尖锐湿疣的诊断和治疗4.1.1 尖锐湿疣的诊断：尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多;可呈乳头状，菜花状、鸡冠状或团块状;疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色;柔软，质脆，表面可有破溃或感染。50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈以免漏诊，并且常规行宫颈细胞学检查，以发现宫颈上皮内瘤变。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。4.1.2 尖锐湿疣的治疗治疗方法：尚无根除HPV方法，治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药，经济状况以及医生经验而选择治疗方法。治愈标准：尖锐湿疣的治愈标准是疣体消失，其预后一般良好，治愈率较高，但各种治疗均有复发可能，多在治疗后的3个月内复发，复发率为25%。治疗后需随访，在治疗后的3个月内每2周随访1次。对反复发作的顽固性尖锐湿疣，应及时取活检排除恶变。4.2 宫颈癌前病变的处理：目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。4.2.1 CIN1的处理 CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。(1)对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16(阳性)、18(阳性)或持续HPV感染的CIN1患者:建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。(2)对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变(ASC-H)或HSIL的CIN1患者，如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切;如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查;如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。4.2.2 CIN2、CIN3的处理：CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变(反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等)。为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2,3。组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2,3的处理，包括初始处理和治疗后随访。(1)初始处理：除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。对于复发的CIN2、CIN3及CIN2,3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2,3的首选治疗。(2)治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查;如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样;如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2,3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2,3的处理相对保守，需个体化处理。4.3 宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理：宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版;2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。

作者：章星琪[1] 单位：中山大学附属第一医院[1] 斑秃是一种非瘢痕性的炎症性脱发性疾病，常见的临床表现是头部出现边界清晰的圆形斑状脱发。大约半数患者病情反复发作，可迁延数年或数十年，少数患者病情严重，可进展成全秃(全部头发脱落)，甚至普秃(全部头发和全身体毛脱落)。斑秃的发病因素未彻底明了，至今尚无一种治疗方法能够根治本病，预防复发。然而，对此病实质的深刻认识在临床治疗具有很大的指导意义。难治性斑秃一般是指重症斑秃，其定义是全/普秃、脱发面积大于50％的复发性多发性斑片型、弥漫型斑秃，特点是难治、易复发，治疗目的是生发，重点在于选择适合患者个体特点的疗法，通过消炎或产生炎症的方法，打破毛囊周期的长期休止期状态，启动生长期。由于目前尚不能解决斑秃的复发问题，治疗中需要十分注意避免长期使用药物带来的严重副作用，对于难治的重症患者，遮饰不失为一种有效的治疗手段。下面就斑秃的研究现状、重症斑秃的临床特点、治疗选择和复发相关因素等问题，结合我脱发专科的治疗经验和现今世界上本领域的研究进展，探讨斑秃治疗的有效疗法和选择。 1 斑秃的临床研究现状 1.1 斑秃皮损的病理改变斑秃脱发皮损的基本病理特点为炎症细胞浸润和毛囊的退行性变，炎症浸润以单核巨噬细胞、T细胞为主，急性期和亚急性期炎症浸润明显。亚急性期休止期毛囊增多，慢性期则炎症浸润不明显，存在毛囊微小化和营养不良的生长期毛囊。尚有一些病变不为人所熟悉，如在急性期和亚急性期出现散在的嗜酸性白细胞浸润、在快速进展的患者皮损中毛乳头附近出现的肉芽肿。永久性毛囊处外毛根鞘外周性细胞液化变性也是近来发现的斑秃病理改变之一。 病理改变与临床表现有密切联系，可以解释慢性期患者激素治疗不敏感的原因，即由于此时炎症细胞浸润不多，激素不能通过抑制炎症细胞而起到生发的作用，此时毛囊的持续性退行期可能是由Th1助炎症因子如IFN－γ等来维持。 1.2 发病机制探讨①遗传因素。斑秃全基因组相关研究发现斑秃与NK细胞受体NKG2D、ULBP6、Treg、CTLA－4、IL－2/IL－21、CD25(IL－2ＲA)等有关;②免疫反应类型。斑秃患者头皮内有以Th1为主的Th1/Th2失衡，尤其是真皮浅层为甚，局部免疫治疗法即人工性接触性皮炎治疗斑秃的机理可能是斑秃和皮炎同为Th1，相互拮抗所致;③毛囊免疫豁免现象的破坏。毛球被认为是免疫豁免器官之一，而非特异性刺激，如感染、局部创伤、炎症等可引起助炎因子(IFN－γ，TNF－α等)的释放而引起生长期毛球异常表达MHC－I分子，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，导致CD8+T细胞识别和攻击杀伤毛囊上皮细胞，以致斑秃发病;④自身免疫。直接证据是毛囊自身抗体的存在，间接的证据包括斑秃患者同患其他自身免疫性疾病如甲状腺炎和白癜风的机率比正常人群高。 2 重症斑秃的临床现象 2.1 流行病学情况斑秃好发于青中年，有报道海外华人的发病率为3．8％，且85．5％的患者于40岁前发病。发病年龄与斑秃的病情严重程度成反比，儿童斑秃进展快、病情重，容易发展为全/普秃;而老年人发生的斑秃病情较轻，很少发展成全/普秃。 2.2 发病因素遗传因素、自身免疫因素、过敏因素和神经精神因素等是斑秃患者常见的发病因素。 2.3 临床特点①全/普秃患者可伴有甲营养不良，多表现为多发性甲凹点。眉睫毛、腋毛、阴毛、体毛的脱失往往在头部脱发之后，治疗后随头部毛发生长而好转;②部分复发性患者有明显的季节性因素，春夏季多发，秋冬季好转;③部分重症和早发的患者伴有AD和尘螨过敏，而且与AD相似，表皮的聚丝蛋白和维生素D受体减少;④全/普秃和重症患者的血清炎症因子往往升高，以Th1助炎症因子为主;⑤小儿斑秃特点是进展快，重型多，复发快，合并特应性皮炎(AD)多;⑥除上述的特点和全/普秃的稳定性外，斑秃的病程、病情严重程度及其复发情况存在不可预见性(unpredictability)，往往无法预告，在对患者进行病情通报时需要知晓这一点;⑦合并症除AD外，尚有白癜风、甲亢、干燥综合征、红斑狼疮等，需要注意同时进行治疗。 2.4 皮肤镜特点特征性的皮肤镜征象是黄点征、黑点征、断发、短毳毛(长度＜10mm)和感叹号发，后者为毛发近皮肤处逐渐变细，色素减少，形成上粗下细的感叹号形态，是斑秃的特征性改变。另外，同一条毛干的不同部位粗细不一也是斑秃的特征性改变。与感叹号发一样，多发生于斑秃的急性脱发过程，与近期内毛囊营养不良有关。黑点征、断发和感叹号发的存在表示毛囊的损害仍在进行，病情处于活动期，或提示治疗仍需继续。 3 重症斑秃治疗原则和理念 3.1 对患者病情通报、咨询和心理治疗由于斑秃影响美容和心理健康，对重症斑秃患者的治疗情况通报至关重要。目前斑秃无根治方法，有效的治疗方法有多种，但是没有哪一种疗法对所有斑秃患者都有效，而且任何有效的治疗方法均不能防止斑秃病情复发。疏导病人对本病有正确认识，对疗效的期望不能过高，心理治疗在本病治疗中占重要地位。遮饰不失为一种有效的方法，放弃治疗并不等于放弃希望，斑秃发病机制的研究是热门领域，新的治疗方法也正在不断地涌现。 3.2 预防积极治疗早期和进展期的多发斑片型患者，尽量缩短无毛时期，防止病情加重、局部病态免疫平衡和重症斑秃的产生。积极的治疗能够打破皮损内的炎症格局的平衡，减少记忆性T细胞的产生。针对前述的四个发病因素，尽量减少精神因素的作用，对过敏原进行探查和必要时脱敏治疗。 3.3 治疗原则以生发达到美容标准为目的，但需避免治疗的副作用。除此之外，药物治疗的负面因素还有经济负担和心理负担，患者要承受病情复发时的负面情绪和心理打击。然而，斑秃患者负面心理效应会影响总的健康情况如患焦虑和抑郁症，出现社会、工作和个人问题。因此，需要根据患者的具体情况选择合理的治疗方案。 重要的参考因素是斑秃对躯体健康没有直接的损害，目前尚无确切疗效的治疗，而且重症患者不能根治，常常复发。对治疗效果不好的重症患者可以仅使用遮饰，有时放弃药物治疗也是一个较好的选择。 2012年英国皮肤科医师协会发布的斑秃治疗指南，十分保守，对重症斑秃仅推荐接触性免疫疗法和假发(见下)。 4 重症斑秃的常用疗法 4.1 皮质类固醇皮质类固醇激素抑制多种免疫细胞，强的松用量0．5mg/(kg·d)对急性期、进展期、病程短、面积小的斑秃患者、重症患者中病程短且毛发有再生现象者有较好的疗效，而慢性期、全/普秃、带状型(发际线处出现脱发)患者，激素疗效不佳，生发往往不均匀，即具有无毛区域，或者毛发生长缓慢，或者仅为生长营养不良的小毳毛。斑秃病情复发时，激素重复使用效果渐减，即要用越来越大的剂量方能维持毛发的生长，而大剂量的激素具有多种副作用，弊大于利。另外，由于有虑于激素引起过早骨骺愈合，小儿斑秃不提倡使用系统性激素治疗。 4.1.1 强效激素封包适应症是儿童重症斑秃、不适宜系统性激素治疗的成人重型斑秃。具体用法是使用卤米松软膏(澳能软膏，香港澳美药厂)于临睡前头部外涂，少许按摩，塑料浴帽封包过夜。每周连用6天，停用1天。一到两个月后待小毳毛长出，逐渐减量至每周连用3天或2天，停1天，或隔天使用，治疗时间一般需要半年以上。我们治疗59例儿童斑秃患者，有效率达到82．6％。由于此疗法不需服药和系统性使用激素，而且相对简单、安全，患者和家属的顺从性较好。 副作用发生率61％，为皮肤萎缩变薄及毛细血管显露、毛囊炎、多毛。封包用法提升药物的渗透性、持久性、局部抗炎效果和疗效，但并不能使起效时间提早。我们监测了患儿治疗前、治疗3个月后的尿皮质醇、外周血ACTH和血清皮质醇水平，结果均在正常值范围内。使用封包暂未观察到系统性不良反应，即并无满月脸等副作用，提示了其在治疗儿童斑秃上的安全性。一年内复发率为44．7％，经分析与发病年龄、病程、脱发面积及毛发再生均匀程度之间未见明显相关关系，考虑可能是由于例数较少的原因。 4.1.2 局部注射适应症是单发斑片型或数目少的多发斑片型。优点是皮损局部的药物浓度高，系统性副作用少。但缺点是生发呈蔟状，以及局部萎缩，有时是不可复性。 4.1.3 长效激素肌注适应症是病程较短(两年内)、进展性、未使用过激素治疗的多发斑片型、弥漫性和全/普秃患者。儿童患者不宜使用。我们使用复方倍他米松注射液(得宝松)1毫升肌注，每3周1次，共3到4次。一般在注射第2次或第3次已经能见到小毳毛生长，停药的指征是脱发部位均有毳毛生长，而且比较均匀;皮肤镜下无断发、感叹号发和黑点。患者大多需要3次注射，但亦有2次足矣、或者4次尚未能达到有效的患者。后者可以使用少量口服激素(见下)。我们对130例患者的统计，发现本疗法有效率为41％，弥漫性患者中疗效尤佳。相比局部注射激素，其有效率较高，起效较快，生发均匀，可能减少复发率。但副作用较明显，以女性为多见，如满月脸、痤疮、毛囊炎等，然而均为可复性。复发率约为40％左右。 4.1.4 口服激素适应症同长效激素肌注，笔者仅使用于不能进行长效激素肌注者，用量为0．5mg/d，生发后逐渐减量，使用时间不超过半年。或长效激素肌注疗程已完成(注射满4针后)，生发仍不均匀者，常仅用(10～15)mg/d，逐渐减药，使用时间一般是(2～3)月。副作用同上。 4.2 局部免疫疗法使用二苯环丙烯酮(Diphenylcyclopropenone，DPCP)外擦脱发区域头皮，导致人工性接触性皮炎，用药3个月后在约半数的重症患者中导致毛发再生。该法简单易行，无需服药，疗效确切，且副作用较少，相对安全。但由于DPCP为化学制剂，并非药物，施用者/科室/医院需承担一定程度的医疗风险，以及施用者职业暴露自身致敏导致接触性皮炎的风险。适应症是病程长、其他疗法无效的重型斑秃。本组患者总有效率为60％左右，疗效仅与脱发面积成负相关，即面积越小，疗效越好，而与其它临床资料无相关关系。副作用包括局部和系统性接触性皮炎、区域淋巴结肿大、发热、白癜风等。复发率为23％。 治疗前血清IgE浓度较高预示接触性皮炎严重，不能耐受治疗。我们对血清细胞因子的研究发现，单独Th1升高者对DPCP治疗反应良好，而Th1与Th2两者均升高者对DPCP治疗无效，而且治疗前血清IL－4升高可作为治疗效果不好的预测指标。该疗法作用机理未明，推测可能是以Th1为主的人工性接触性皮炎与同样是以Th1为主的斑秃炎症的对抗性竞争，引起局部免疫反应类型的改变，打破了导致毛囊退行性变的免疫平衡，毛囊重新进入生长期。 4.3 免疫抑制剂效果不佳如MTX，或者虽然有效但副作用较大如环孢素A，不提倡使用。抑制TNF－α的生物制剂对斑秃无效，甚至导致斑秃的发作。 4.4 其他疗法JAK(Januskinase)抑制物tofacitinib(JAK3i)和ruxolitinib(JAK1/2i)已有临床使用的报道，外用可逆转C3H/HeJ小鼠的顽固性斑秃，系统性使用可使患者的重型斑秃好转。I型细胞因子IFN－α和趋化因子CXCL9－11、CXCＲ3的拮抗剂也可以阻断斑秃小鼠C3H/HeJ的病程进展。另外尚有口服复方甘草酸苷、中医中药辨证施治，梅花针，外用米诺地尔等。 4.5 遮饰假发、织发、发片、头巾、假睫毛和半永久性化妆如纹眉。适应症是由于各种原因暂时放弃药物治疗的患者，缺点是佩戴时可发生意外脱落、闷热和容易出汗、不能进行游泳等活动。 5 疗效和复发相关因素 影响疗效的因素包括病程、病情严重程度、合并症等。发病年龄小、病程长、合并特应性皮炎等是疗效不佳的因素，而疗效佳的因素包括病程短、脱发面积小、发病年龄较大。导致复发的因素与影响疗效的因素相似，除此之外，我们在临床上发现，治疗后毛发生长不均匀呈蔟状者较易复发。 6 治疗经验－选择适合病人个体的疗法 选择疗法的参考因素是病程、年龄、病情严重程度、有无激素使用史、复发史、疾病对心理和日常生活的影响、患者居住地等。目的是尽早治疗以减少复发率、减少系统性激素的使用，根据患者的具体情况，选择副作用较小的有效疗法。我脱发专科设立了斑秃诊疗的流程，供大家参考(图1)。 6.1 病程特点病程以2年为界，2年以上可认为病程较长，此时脱发区域多已建立病态的免疫平衡状态，脱发呈持续性，激素的敏感性较差。 6.2 儿童患者儿童患者治疗中如果使用系统性皮质类固醇容易出现副作用，使用局部免疫疗法即人工性接触性皮炎患儿难以配合且效果差。因此，15岁以下不用系统性激素、DPCP局部免疫疗法，首选外用强效激素封包治疗。 6.3 患者个人特点居住地在市内或省内的能够接受每周1次来医院进行DPCP治疗。有系统性激素使用史并已经复发的病人不考虑再次使用系统性激素，因为复发可能性很高。本病对心理和日常生活影响大的患者，应该考虑给予有效治疗。 6.4 复发性斑秃的治疗肌注长效激素或口服激素后脱发斑复发，如果只有个别小斑片可用口服美能，外用澳能封包。不影响美观不要太积极治疗。如果是大面积复发，可考虑口服激素、改用DPCP、或使用假发。使用DPCP后脱发斑复发可重新开始使用DPCP，浓度参照原来的最终浓度。 6.5 合并症合并AD可使用抗组胺药，干燥综合征需要按照自身免疫性疾病的治疗方案治疗，甲亢则需接受内分泌专科治疗。 7 结论和展望 重型斑秃治疗困难，多数病人对治疗抵抗，而且即使有效，极易复发。因此，治疗原则总体偏于保守，慎用系统性皮质激素治疗，后者仅用于活动性、进展性、病程短的重型患者，而不用于儿童、病程长的全/普秃。儿童斑秃可以首选强效激素封包治疗，局部免疫疗法对成人重症斑秃的效果好，副作用少，但有效率较低。对难治性的部分病人，放弃药物治疗使用遮饰不失为一种良好的临床处理选择。 2017-5-4 11:57:49 访问数：687

我们常听说某地手足口病爆发，导致学校停课甚至发生死亡的案例，很多家长也是闻之色变，手足口病是一种什么样的病呢？ 手足口病是由肠道病毒引起的传染病，这些肠道病毒有20多种（型），其中以柯萨奇病毒A组16型和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。多发生于5岁以下儿童，因常在手、足、口腔等部位出现小水疱或溃疡，故称为手足口病，可伴有发热、乏力等全身症状。多数手足口病患儿一周左右自愈，少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别严重者可导致死亡。手足口病是近年来新发现的疾病吗？手足口病好发于夏季和秋季，以前就有，只是以前主要由柯萨奇病毒A组16型、15型、6型等感染引起，这些病毒引发的手足口病症状比较轻，基本在一周内自愈，几乎不引起死亡。1995年以来，我国发现了肠道病毒71型引起的手足口病患者，肠道病毒71型感染引发的手足口病比较重，可出现高热和严重的神经、肺部、血液及心脑等系统并发症，甚至导致死亡。手足口病的小水疱长什么样？可表现为水疱、丘疹、丘疱疹，其中以水疱最有特征性。水疱小米粒至绿豆大，周围有红晕。疱内含浆液，不易破溃，多数2-4天后吸收干燥，一般不留瘢痕。这些水疱主要见于手指或脚趾掌面、指甲周围以及足跟边缘，婴幼儿或皮疹多者，还见于手掌、足底、臀部、大腿内侧及会阴部，有时膝、肘部也可见到，罕见于面部和躯干，臀部皮疹多数表现为红斑、斑丘疹。嘴里的水疱容易破溃形成糜烂或溃疡，因疼痛而影响进食。75%患者手足和口腔同时出现损害，但也有部分患者口腔黏膜疹和皮疹单独出现，容易误诊为阿弗他溃疡、疱疹性龈口炎、虫咬性皮炎、多形性红斑、疱疹样湿疹。手足口病需要治疗吗？手足口病多数为自限性疾病，即使发热，也常在38.3℃以下，并不需特殊治疗，一般1周左右即可自愈。重症手足口病病例不到2%，病情危重者可在发病1～5天出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿等。但是我们家长不必恐慌，只要对幼儿加强观察，一旦出现高热、精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等严重的症状应及早就医。水痘早期症状也是发热和出现水疱，我们如何区分？可以通过水疱分布部位、水疱的形态、伴随症状这三点很容易区分。首先，水痘的疹子常出现“四世同堂”现象，即同时有红斑、丘疹、水疱和结痂，常伴不同程度瘙痒，皮损比较集中分布在躯干中心。而手足口病则多分布于手、足、口、臀四个部位，而且一般不瘙痒，不结痂。手足口病是怎么传染的？人是人肠道病毒的唯一自然寄主﹐病毒通过人与人之间的密切接触(通过手指﹑餐具和食物)传播扩散。手足口病患者的咽部、肠道中及水疱中均有病毒存在﹐感染后病毒在咽喉部持续存在1～3周，从粪中排病毒的时间较长﹐可持续几周（1-18周），病毒在粪便和污水中可存活数月。粪－口是主要的传播途径。因此粪便污染的食物、水源和用具等是主要的传染源。偶然也可以通过口腔或呼吸道飞沫传播，甚至直接接触水疱疱液传播。如果患者便后不洗手或者患手足口病的孩子的大便没有处理好，病毒可能就会被带到环境中，通过亲密接触传染给其他孩子。 一般潜伏期为2*7天。我们成人是否也会患手足口病？手足口病主要见于婴儿和7岁以下的儿童，但更大的儿童、青少年和成人亦可发生，但多数成人被感染后无明显症状，即使无症状者其体内携带病毒也可向外排出，因此成人也需要做好防护及个人消毒，避免传染给孩子。我们现在有没有疫苗预防手足口病呢？2016年3月22日全球首个肠道病毒71型灭活疫苗在我国研制成功并正式投入市场，目前已经可以接种手足口病疫苗。板蓝根能预防小儿手足口病？有些家长有“一包板蓝根包治百病”的想法，给孩子喝板蓝根以求达到预防手足口病的目的，目前没有任何科学研究证明板蓝根能有效预防和治疗手足口病，不建议。手足口病是否像水痘和麻疹一样得过一次就不再复发？肠道病毒有几十种，大部分的肠道病毒都有可能出现手足口的症状，就算感染过某一种肠道病毒，产生了抗体，也有可能对另一种无效。目前刚上市的手足口病疫苗也只是针对肠道病毒71型，仍有可能因其他类型的病毒而引起手足口病。如何预防手足口病？目前尚无有效抗手足病病毒（腺病毒）的药物，所以预防是关键。养成良好的个人卫生习惯和饮食习惯，做到饭前便后洗手、勤洗澡。在暴发期间家长尽量少带孩子去拥挤的公共场所，特别是尽量避免与其他发病的儿童接触，减少被感染的机会。注意家庭室内外的清洁卫生，家庭成员的衣服、被褥要在阳光下曝晒，经常对孩子居住的房间进行通风换气。在暴发期间应每日对共用的玩具、用具等进行清洗消毒，减少间接接触传播。家长外出回来应先洗手、换衣服再亲近小孩。我们如何消毒？用酒精吗？人肠道病毒对普通消毒剂如70%酒精、5%来苏尔等有抵抗作用，消毒效果不好；对氧化剂如1%过锰酸钾、1%双氧水和含氯消毒剂较敏感，可以选择这类消毒剂。此外，人肠道病毒对高温、干燥、紫外线等敏感，也是很好的消毒选择。