在泌尿系恶性肿瘤膀胱癌位列第二位。每年大约有386,000新发病例,大约150,000被该肿瘤夺取生命。95%的膀胱癌是尿路上皮(移行上皮)来源。吸烟是目前比较明确的诱因。根据肿瘤浸润膀胱壁的深度,常分成非肌层浸润性尿路上皮癌(约占75%)和肌层浸润性尿路上皮癌(约占25%)。在非肌层浸润性膀胱癌中,30%-90%在5年内将复发,这其中有30%的患者有进展浸润的风险。 非肌层浸润性膀胱癌推荐治疗为经尿道膀胱肿瘤电切,术后辅助膀胱药物灌注。对非肌层浸润性膀胱癌患者术后管理重点在定期膀胱镜复查。 肌层浸润性膀胱癌,致死复发率高(约50%),因而标准的治疗是根治性膀胱全切加尿流改道,术前新辅助或术后辅助化疗。 尽管肿瘤基因测序开展的越来越多,但是目前还缺乏有效的分子标志来监测膀胱癌复发或评价化疗药物的敏感性。 由于肾盂癌、输尿管癌、膀胱尿路上皮癌的同源性,在膀胱癌术后监测中要注意上尿路肿瘤的监测。
1.保证饮食钙摄入:这一点与传统印象不同。饮食钙能在肠道内结合并带走饮食中的草酸,因而饮食钙不是结石的危险因素,而是保护因素。2.限制富含草酸的食物:菠菜、杏仁、花生、巧克力、杨桃、小麦等富含草酸,应限制摄入。在水果中推荐多吃梨。梨富含与枸橼酸与苹果酸(草酸的竞争成分),同时富含钾、镁抑制结石形成因素。3.减少钠盐与动物蛋白质(肌肉组织、内脏)摄入。4.水与饮料:每天饮水量2000ml以上。咖啡、茶、牛奶降低结石形成;酒精、葡萄汁增加结石风险(这是要告别酒桌的节奏)。苏打水运动饮料无所谓,目前的研究表明对结石形成无影响。
正常男性,组织学上的前列腺增生是不可逆转的趋势,BPH的发病率与年龄正相关。通常最初发生在40岁后,51-60岁为50%,80岁时高达80%以上。前列腺的梗阻症状也与年龄相关,在55岁近25%的男性表现有排尿梗阻症状,在75岁50%的男性主诉尿线细而无力。良性前列腺增生主要影响男性老年患者的生活质量,前列腺增生的临床表现并不都是呈进展性,在选择治疗方案时可以与您的主治医生共同探讨。治疗方案1药物治疗减轻下尿路症状、改善生活质量、预防并发症是BPH患者药物治疗的目标。在进行药物治疗时应考虑患者的症状、治疗反应及进展风险等因素,进行个体化治疗。目前治疗良性前列腺增生的药物主要有α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、植物制剂及中成药或汤剂。1.1肾上腺素能α受体阻滞剂(α-AR)依据选择性不同分为非选择性α-AR阻滞剂和选择性α1-AR阻滞剂。非选择性α-AR阻滞剂,如酚苄明,对心血管及中枢神经系统有副作用,目前临床很少用。另一类尿路选择性α1-AR阻滞剂,如特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等,临床所用的α1-AR阻滞剂,对减轻良性前列腺增生引起的膀胱颈梗阻疗效是相同的,其疗效有剂量依赖性,各自有不同的药理特性。1.2 5α-还原酶抑制剂5α-还原酶抑制剂通过这一机理抑制体内睾酮向双氢睾酮转化,降低前列腺内双氢睾酮含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难作用。目前国内应用的是非那雄胺(保列治,Ⅱ型5α-还原酶抑制剂)和度他雄胺(Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶抑制剂)。前列腺体积大于30ml的BPH患者推荐使用保列治,临床改善患者症状评分、提高尿流率确切,并能降低急性尿潴留及手术干预风险。一般服用3个月左右见效,6个月后获得最大疗效。长期服用为其缺点。服用5α-还原酶抑制剂可使PSA水平降低一半,在用PSA筛查前列腺癌时应注意这一点。1.3 植物制剂或中药植物制剂或中药等适用于良性前列腺增生及相关下尿路症状的治疗,但其具体作用机制复杂。中医汤药应辨证论治。2 外科治疗2.1 外科治疗的适应证前列腺增生在出现严重下尿路梗阻症状时多需要外科治疗,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。BPH有以下并发症时,建议外科治疗:(1)反复尿潴留;(2)血尿,5α-还原酶抑制剂治疗无效;(3)膀胱结石;(4)继发上尿路积水:(5)反复泌尿系感染;(6)膀胱大憩室。BPH合并腹股沟疝、痔或脱肛,不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者,也应该考虑外科治疗。2.2 外科治疗方式外科治疗方式的选择应综合考虑医生的个人经验、前列腺体积及患者的全身状况。2.2.1 经尿道前列腺电切(TURP):TURP仍是BPH治疗的“金标准”,主要适用于前列腺体积在80ml以下的患者,技术成熟的术者可以放宽对前列腺体积的限制。2.2.2 经尿道前列腺剜除术(CTUERP)是TURP技术的延伸,结合了经尿道手术和开放前列腺切除术的特点,手术媒介可以选择等离子或激光。CTUERP可以彻底切除外科包膜内前列腺部增生组织,减少前列腺再次增生的可能性,术野相对清晰,配合组织粉碎器,可以极大缩短手术时间,我个人认为该术式值得进一步推广。2.2.3开放前列腺摘除术:该术式常采用耻骨上入路或耻骨后入路。对前列腺体积大于80ml的患者,尤其是合并膀胱大结石或膀胱憩室需要一并手术者,可优先考虑开放性手术。3.其他腔内治疗方法对那些不能接受外科治疗的高危患者,可以考虑选择记忆合金网状支架、高能聚焦超声、经尿道前列腺针消融、球囊扩张等介入方式。近期疗效可以,远期疗效不佳。
肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌或肾癌,是泌尿系统常见肿瘤之一,在成人恶性肿瘤中,肾细胞癌占到2-3%,各地区的发病率不同,发达国家发病率高于发展中国家。世界范围内每年约209,000 例新发病例,约102,000例患者死亡。在肾细胞癌中最常见的是透明细胞肾癌。在肾细胞癌患者中,有一小部分患者(0.7%-4.7%)表现出双侧肾脏的肾细胞癌。双侧肾细胞癌这些双侧肾细胞癌患者,仍然以双侧透明细胞肾癌为主要病理类型。家族性遗传性肾细胞癌常表现出双侧肾脏肿瘤,如VHL综合征(与VHL基因的胚系突变相关)等。但是,先前对散发的双侧肾细胞癌的遗传学起源及进化并不清楚。我们通过对2例同期双侧透明细胞肾癌的肿瘤组织及正常组织进行了全外显子组测序。分析后发现,每一位患者的两侧透明细胞肾癌中表现出不同的3号染色体短臂杂合性缺失(3p LOH);同一患者的两侧肿瘤存在着不同的驱动基因突变,VHL基因启动子区域CpG岛的甲基化位点也不同。重要基因突变,如VHL 、PTEN和KDM5C基因,仅在每一位患者的一侧肿瘤中有表现。绝大部分肿瘤独有的变异等位基因仅在一侧肿瘤中出现,双侧肿瘤的变异等位基因频率呈负相关,两侧肿瘤表现出独立的进化轨迹。对同期双侧透明细胞肾癌的起源来说,VHL基因的种系突变/甲基化与3号染色体短臂的杂合性缺失不是共同的始动事件。在肾细胞癌相关的通路方面,双侧肿瘤不同的的突变表现出遗传进化上的趋同性。这一发现提示双侧肾细胞癌需要区别对待,未来更需要不同的治疗。相关论文已于2016年发表于Scientific Reports。 进行同源器官的肿瘤研究有重要的临床意义。首先从单一肿瘤样本获得的组织病理学与基因图可能会低估双侧肾癌的突变负荷与体细胞的异质性。对双侧肿瘤均需要进行穿刺活检。这不仅是为了获得特异性肿瘤标志物;而且是为了基因分析,以便于后续的临床治疗决策,是实现对双侧肾细胞癌精准治疗的基础。第二,对这类患者,临床试图切除一侧肿瘤病变,延缓疾病进展并不可取,不能实现减瘤目的。第三,对那些失去手术机会的患者来说是明智的。由于对侧肿瘤及其转移灶的存在,基于一侧肿瘤的系统治疗,如化疗与自体细胞免疫学治疗,可能无效。第四,尽管双侧肿瘤可能有着不同的体细胞突变,但是肿瘤进化轨迹趋同在有限的几个信号通路中,包括泛素介导的蛋白水解通路以及PI3K-AKT-mTOR信号通路。在目前,对晚期肾细胞癌系统化治疗手段有限,对失去手术机会的双侧透明肾细胞肾癌患者,选择基于这些共同通路的靶点药物,如雷帕霉素、索拉非尼、舒尼替尼等会更加有效。这一研究方法为其他双侧器官(乳腺、肺、睾丸等)肿瘤的遗传学研究提供了思路,有助于临床阐明其他双侧器官病变的发病机理。对检测其他双侧器官发生的癌,并确认其为同一患者独立存在的双侧肿瘤,是有益的。这一研究结果,对未来探索双侧同期肾细胞癌的群体遗传学特征,指导对这类患者的治疗与预防,也奠定了一定基础。
2017年12月,张先生夫妇再次来到我的诊室。与以往不同,除了夫妇二人外,还带了个小宝贝,并带来表示感谢的喜糖。原来张先生因为附睾炎导致梗阻性无精子症,婚后六年,一直未能生育。于2016年8月我们通过显微镜输精管附睾吻合技术,让张先生的输精管道再次通畅,妻子顺利自然受孕。 在男性不育患者中,有15%左右是梗阻性无精子症所致,常见原因为炎症粘连、先天性发育异常、输精管结扎等。输精管附睾吻合或者输精管吻合是目前治疗梗阻性无精子症最为有效的方法。但是国内目前能开展这样手术的医院为数不多,原因就在于技术难度高。要在直径只有0.3mm的管腔中建立一个通畅并且没有渗漏的吻合,其技术难度可想而知。然而随着显微镜技术在泌尿男科中的应用,这一技术瓶颈最终被打破。目前成熟的显微技术可以让梗阻的复通率达到70%左右。 显微镜技术不仅能解决梗阻导致的不育,精索静脉曲张甚至非梗阻性无精子症患者也能从中获益。有资料表明,显微镜外环下精索静脉结扎可以明显提高精索静脉曲张导致的精液异常,并能提高自然妊娠率。睾丸生精障碍的患者,也有20%-40%的患者通过显微取精,获得属于自己的宝宝。