黑色素瘤,又称恶性黑色素瘤,是来源于黑色素细胞的一类恶性肿瘤,常见于皮肤,亦见于黏膜、眼脉络膜等部位。黑色素瘤是皮肤肿瘤中恶性程度最高的瘤种,容易出现远处转移。早期诊断和治疗因而显得尤为重要。 定义 黑色素瘤,又称恶性黑色素瘤,是来源于黑色素细胞的一类恶性肿瘤,常见于皮肤,亦见于黏膜、眼脉络膜等部位。在亚洲人和有色人种中,原发于皮肤的黑色素瘤占50%~70%,最常见的原发部位为肢端(约占所有黑色素瘤的50%),即足底、足趾、手指末端及甲下等部位,其次为粘膜黑色素瘤(约占20%左右),而欧美白种人这两种亚型仅占所有黑色素瘤的5%。黑色素瘤是皮肤肿瘤中恶性程度最高的瘤种,容易出现远处转移。早期诊断和治疗因而显得尤为重要。 病因 欧美白种人中过度的紫外线照射是明确病因之一。紫外线可致使皮肤灼伤,并诱导DNA突变,进而诱导黑色素瘤发生。此外,光敏型皮肤、存在大量普通痣或发育异常痣以及皮肤癌家族史者均为高危人群。多发于亚洲和非洲地区的肢端型黑色素瘤所受紫外线照射极少,病因仍不明确。不恰当的处理有可能诱发色素痣恶变和迅速生长,如刀割、绳勒、盐腌、激光和冷冻等局部刺激。内分泌、化学、物理因素对黑色素瘤的发生是否有影响还不得而知。 临床表现 黑色素瘤的征象包括:现有皮肤色素痣的形态或颜色改变、皮肤表面出现隆起物、色素痣瘙痒、局部出现破溃出血、指(趾)甲开裂等。色素痣恶变的早期表现可以总结为“ABCDE”。 A 非对称(asymmetry):色素斑的一半与另一半看起来不对称。 B 边缘不规则(border irregularity):边缘不整或有切迹、锯齿等,不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。 C 颜色改变(color variation):正常色素痣通常为单色,而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色,也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。 D 直径(diameter):色素斑直径>5~6mm或色素斑明显长大时要注意,黑色素瘤通常比普通痣大,要留心直径>5mm的色素斑。对直径>1cm的色素痣最好做活检评估。 E 隆起(elevation):一些早期的黑色素瘤,整个瘤体会有轻微的隆起。 ABCDE的唯一不足在于它没有将黑色素瘤的发展速度考虑在内,如几周或几个月内发生显著变化的趋势。 早期皮肤黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、区域淋巴结转移和移行转移。晚期黑色素瘤根据不同的转移部位症状不一,容易转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠来源的黑色素瘤容易发生肝转移。转移性黑色素瘤患者可能出现一系列非特异性症状,包括食欲减退、恶心、呕吐及乏力等。此外,黑色素瘤转移至机体各个不同部位可出现相应不同症状,例如骨转移可能出现骨痛、肺转移可能出现咳嗽、咯血等。 诊断 (1)查体 黑色素瘤的诊断主要依靠视诊。颜色或形状不规则的色素痣、既往色素痣近期出现增大或形态改变均需引起注意。推荐采用上述“ABCDE”标准对既存色素痣进行规律自查,或前往医院就诊咨询。 (2)活检 若就医后怀疑皮损为黑色素瘤,则应进行病灶完整切除活检术,术后送病理学检查,获取准确的T分期,切缘0.3~0.5cm,切口应沿皮纹走行方向(如肢体一般选择沿长轴的切口)。避免直接的扩大切除,以免改变区域淋巴回流影响以后前哨淋巴结活检的质量。在颜面部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶,或巨大的病灶,完整切除无法实现时,可考虑进行全层皮肤的病灶切取或穿刺活检。如果肿瘤巨大破溃,或已经明确发生转移,可进行病灶的穿刺或切取活检。 (3)影像学检查 影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定,必查项目包括区域淋巴结(颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等)超声,胸部X线或CT,腹盆部超声、CT或MRI,全身骨扫描及头颅检查(CT或MRI)。经济情况好的患者可行全身PET-CT检查,特别是原发灶不明的患者。PET是一种更容易发现亚临床转移灶的检查方法。大多数检查者认为对于早期局限期的黑色素瘤,用PET发现转移病灶并不敏感,受益率低。对于Ⅲ期患者,PET/CT扫描更有用,可以帮助鉴别CT无法明确诊断的病变,以及常规CT扫描无法显示的部位(比如四肢)。 (4)实验室检查 包括血常规、肝肾功能和LDH,这些指标主要为后续治疗做准备,同时了解预后情况。尽管LDH并非检测转移的敏感指标,但能指导预后。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物 治疗 (1)外科治疗 ①扩大切除:早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。扩大切除的安全切缘是根据病理报告中肿瘤浸润深度来决定的:①病灶厚度≤1.0mm时,安全切缘为1cm;②厚度在1.01~2mm时,安全切缘为1~2cm;③厚度>2mm时,安全切缘为2cm;④当厚度>4mm时,最新的循证医学证据支持安全切缘为2cm。 ②前哨淋巴结活检(SLNB):对于厚度1mm的患者可考虑进行SLNB。但鉴于我国皮肤黑色素瘤的溃疡比例发生率高达60%以上,且伴有溃疡发生的皮肤黑色素瘤预后较差,故当活检技术或病理检测技术受限从而无法获得可靠的浸润深度时,合并溃疡的患者均推荐SLNB。 ③淋巴结清扫:不建议行预防性淋巴结清扫。前哨淋巴结阳性或经影像学和临床检查判断有区域淋巴结转移(但无远处转移的Ⅲ期患者)在扩大切除的基础上应行区域淋巴结清扫。 ④肢体移行转移的处理:肢体移行转移表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间皮肤、皮下和软组织的广泛转移,手术难以切除干净。该种类型国际上以隔离热灌注化疗(ILP)和隔离热输注化疗(ILI)为主,ILI是一种无氧合、低流量输注化疗药物的局部治疗手段,通过介入动静脉插管来建立化疗通路输注美法仑。 ⑤Ⅳ期患者如果表现为孤立的转移灶,也可以考虑手术切除。 (2)皮肤黑色素瘤的辅助治疗: 术后患者的预后根据危险因素不同而不同。根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况等危险因素,一般将术后患者分为四类:①ⅠA期(低危);②ⅠB~ⅡA期(中危);③ⅡB~ⅢA期(高危);④ⅢB~Ⅳ期(极高危)。低危患者有可能长期存活,5年生存率95%左右。中危患者术后5年生存率80%左右,高危和极高危患者的5年生存率10%至50%不等。不同危险度的患者应选择不同的辅助治疗。 ①低危患者:目前无推荐的辅助治疗方案,更倾向于预防新的原发灶的出现,以观察为主。 ②中高危患者:大剂量干扰素辅助治疗可延长无复发生存期,但对总生存的影响尚需继续探究。临床必须结合患者的个体情况及治疗意愿进行抉择。 ③极高危患者:尚无标准治疗方案,但仍以高剂量干扰素α-2b治疗为主,同中高危患者治疗。 对于粘膜黑色素瘤,建议辅助化疗,具体参考“粘膜黑色素瘤”词条。 (3)辅助放疗 一般认为黑色素瘤对放疗不敏感,但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。黑色素瘤的辅助放疗主要用于淋巴结清扫和某些头颈部黑色素瘤(尤其是鼻腔)的术后补充治疗,可进一步提高局部控制率。 (4)不能手术切除的Ⅲ期或转移性黑色素瘤的全身治疗 不能手术切除的Ⅲ期或转移性黑色素瘤一般建议内科治疗为主的全身治疗或者推荐参加临床试验。初诊的患者首先建议进行基因检测,根据基因突变的结果和病情进展快慢选择治疗方案,包括PD-1单抗、CTLA-4单抗、BRAF V600抑制剂、CKIT抑制剂、MEK抑制剂、大剂量IL-2和化疗等。具体治疗方案需临床医生根据患者情况合理选用。 预后 黑色素瘤分期与预后明显相关。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期Ⅳ期的5年生存率分别为94%、44%、38%、4.6%;中位生存期分别为5、4.25、2.83和1.42年。原发灶厚度与预后明显相关,≤1mm与>4mm的5年生存率分别为92%和43%。对于基因变异与生存预后关系的多因素分析显示KIT基因和BRAF基因突变均是黑色素瘤的独立预后因素,有基因突变者预后不良。
甲胎蛋白 甲胎蛋白是一种糖蛋白,正常情况下,这种蛋白主要来自胚胎的肝细胞,胎儿出生后约两周甲胎蛋白从血液中消失, 甲胎蛋白(α-fetoprotein,αFP或AFP)主要在胎儿肝中合成,分子量6.9万,在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰,以后逐渐下降,出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右,约40mg/L,在周岁时接近成人水平(低于30μg/L)。 甲胎蛋白在产妇羊水或母体血浆中AFP可用于胎儿产前监测。如在神经管缺损、脊柱裂、无脑儿等时,AFP可由开放的神经管进入羊水而导致其在羊水中含量显著升高。胎儿在宫腔内死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。AFP可经羊水部分进入母体血循环。在85%脊柱裂及无脑儿的母体,血浆AFP在妊娠16-18周可见升高而有诊断价值,但必须与临床经验结合,以免出现假阳性的错误。 在成人,AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高,在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。在其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的升高。 3张 甲胎蛋白 但当肝细胞发生癌变时,却又恢复了产生这种蛋白质的功能,而且随着病情恶化它在血清中的含量会急剧增加,甲胎蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标。 过去一直认为是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物,具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。大量的临床却发现,部分肝硬化病人会长期出现AFP达到上千,但多年都没有肝癌的迹象;同时发现约20%的晚期肝癌病人,直至病故前,AFP仍不超过10。 阳性原因 甲胎蛋白是肝癌的特异性标志,但血清甲胎蛋白阳性未必都是肝 甲胎蛋白 癌。什么情况甲胎蛋白会出现阳性呢? 甲胎蛋白由新生的幼稚肝细胞分泌,胎儿的肝细胞没有发育(分化)完全,分泌的甲胎蛋白量很大,所以孕妇的甲胎蛋白会阳性。肝癌是尚未分化的肝细胞,当然能大量分泌甲胎蛋白。 孕妇在分娩1年后体内的甲胎蛋白就会恢复正常,正常值为每升血内甲胎蛋白含量不超过20微克,如果甲胎蛋白升高到每升血400微克以上,那么患肝癌的机率就很大了,这时还要进行超声波检查,因为有30%~40%肝癌患者的甲胎蛋白不会升高,所以需要进行综合检查。 双胎孕期甲胎蛋白值比单胎高一些,所测350ng/ml在正常范围,高于正常值三倍以上才有临床意义。单胎妊娠有参考值:孕21周均值82.3,3 倍值246.9,双胎应大于493以上才有意义。用测甲胎蛋白值来筛查神经管畸形,孕21周以后一般不做这项检查。可用B超监测神经管畸形的。 建议 检测甲胎蛋白 检测甲胎蛋白的方法有好几种,放射免疫法测得的甲胎蛋白大于 甲胎蛋白 500微克/升、且持续4周者,或甲胎蛋白在200~500微克/升、持续8周者,在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌症后,需再结合定位检查,如B超、CT、磁共振(MRI)和肝血管造影等即可作出诊断。不过,正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高,但升高的幅度不如肝癌那样高。肝硬化病人血清甲胎蛋白浓度多在25~200微克/升之间,一般在2 个月内随病情的好转而下降,多数不会超过2个月;同时伴有转氨酶升高,当转氨酶下降后甲胎蛋白也随之下降,血清甲胎蛋白浓度常与转氨酶呈平行关系。如果甲胎蛋白浓度在 500 微克/升以上,虽有转氨酶升高,但肝癌的可能性大,转氨酶下降或稳定,而甲胎蛋白上升,也应高度怀疑肝癌。 甲胎蛋白在肝癌出现症状之前的8个月就已经升高,此时大多数肝癌病人仍无明显症状,肿瘤也较小,这部分患者经过手术治疗后,预后可得到明显改善,故肝硬化、慢性肝炎病人、家族中有肝癌患者的人应半年检测一次。 预防保健 肝病患者应该从以下几个方面预防甲胎蛋白升高: ①正确对待病情,保持乐观的心态。有的人一旦知道自己患了肝病,就整天愁眉不展的,殊不知,情绪低落可降低机体的抗病能力,促使病情恶化。因此,保持乐观的心态对肝病患者至关重要。 ②积极配合医生治疗,阻止或延缓病情进一步发展。 ③合理饮食。乙肝患者最好安排多样化的均衡饮食,尤其是应避免食用发霉的花生和豆制品,少食动物脂肪、咸肉和油炸食品。 ④禁烟酒。饮酒可以促使肝病患者较早发生肝硬化,增加肝癌的发生率。故肝病患者应无条件戒酒,白酒、啤酒都在禁忌范围之内。烟中含有多种有毒物质,能损害肝功能,抑制肝细胞再生和修复。 ⑤不可过度劳累。劳累过度可消耗大量的营养物质,从而削弱肝脏的抗病力,使肝炎病毒迅速扩散,加重病情。 ⑥节制性生活。急性乙型肝炎,慢性乙型肝炎急性发作、慢性活动性乙型肝炎、活动性肝硬化患者,应暂时避免性生活,此时放纵性生活,只能加重病情;乙肝病毒携带者、轻度的慢性乙型肝炎患者、静止期的肝硬化患者可以进行性生活,但应控制频度,如青年人应每周1~2次,中年人应每1~2周1次,中老年患者应每月1~2次。总之,肝病患者在进行性生活时,应以第二天不感到疲劳为标准。 ⑦避免乱用药物。肝脏是人体重要的器官,许多药物都要在肝脏内进行代谢。乱用药物必定会加重肝脏的代谢负担。 临床意义 甲胎蛋白值 放射免疫电泳甲胎蛋白AFP正常值:≤25μg/L 放射免疫分析AFP正常值:≤20μg/L 酶联免疫法AFP正常值:≤25μg/L 最常用的定量试验为放射免疫法(正常值为0~25ug/L),若超过25ug/L为阳性,若再25~400 ug/L之间为低浓度阳性,超过400ug/L即为高浓度阳性。 临床意义 早在1944年已有人对甲胎蛋白的存在进行过研究。直到1965年才有人观察到2例原发性肝癌患者血清能与抗胎儿血清的单价抗血清起反应,说明原发性肝癌患者血清中与人类胎儿血清中有一共同的特殊成分,并将这种特殊的蛋白成分称为甲种胎儿球蛋白(alpha-fetoprotein或α-fetoprotein,AFP或afp)。现已确定这种蛋白在18种哺乳类动物之间有交叉反应。 一、AFP的来源及生化特性 AFP是啮齿类动物胚胎期和人胚胎期血清中的主要蛋 甲胎蛋白 白成分。人类胚胎在宫内发育的第六周左右用双向扩散法即能测出AFP,到第13周左右可达到高峰,第16周后AFP的浓度迅速下降而白蛋白浓度上升。在人类胚胎中AFP最高浓度可达3—4mg/ml,但新生儿期其血清浓度约为10-50ug/ml,出生后第1周末用双向扩散法即不再能测出,然而用敏感的方法测定,证明AFP可持续存在于正常成人的血清中,用硫酸铵沉淀法RIA测献血员11例,8例AFP在10ng/ml以下。用放射火箭自显影测定学员206例的AFP,均在25ng/ml(4-25ng/ml),因此说明AFP的产生并无完全的基因控制。 AFP的合成部位主要是在啮齿动物及人类胚胎的肝脏,但也可在卵黄囊及胃肠道等。有人观察到一个肝癌中,只有不到20%的肝细胞含有AFP,提示AFP的产生只是细胞群中的少数在活动。另一种解释是所有细胞都制造AFP,但只有少数细胞可贮存AFP。AFP可出现于正常人,表示某些细胞可继续合成AFP维持整个一生。 人类的AFP属于α球蛋白,电泳运动在白蛋白与球蛋白之间,分子量约为64,000—72,000,沉淀系数为4.5。此蛋白约有18种氨基酸组成,碳水化合物约占4%。来源于胎儿的AFP呈一致电泳运动,从肿瘤来者含有4种变异体或叫亚成分,其电泳运动有轻微差别,这种差别主要在碳水化合物的含量上而不在肽链的改变。 对 于胎儿期AFP所起的作用仍不太清楚。从其浓度变化规律来看,AFP好像是成人血中白蛋白的相应物质,而白蛋白是AFP的替代物。白蛋白在控制新生儿溶血性黄疸中起重要作用,而AFP可能主要在于维持正常妊娠,并保持胚胎不受母体排斥,已知AFP能结合求偶素。
肋骨骨折 肋骨共12对,平分在胸部两侧,前与胸骨、后与胸椎相连,构成一个完整的脚廓。胸部损伤时,无论是闭合性损伤或开放性损伤,肋骨骨折最为常见,约占胸廓骨折的90%。在儿童,肋骨富有弹性,不易折断,而在成人,尤其是老年人,肋骨弹性减弱 多发群体 老年人 常见病因 外来暴力所致 常见症状 局部疼痛,呼吸受限等 病因 1.肋骨骨折一般由外来暴力所致,直接暴力作用于胸部时,肋骨骨折常发生于受打击部位,骨折端向内折断,同时胸内脏器造成损伤。 2.间接暴力作用于胸部时,如胸部受挤压的暴力,肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位,骨折端向外,容易损伤胸壁软组织,产生胸部血肿。 3.开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤,此外,当肋骨有病理性改变如骨质疏松,骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折,称为病理性肋骨骨折。 临床表现 1.局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状,且随咳嗽,深呼吸或身体转动等运动而加重,有时患者可自己听到或感觉到骨摩擦感。 2.疼痛以及胸廓稳定性受破坏,可使呼吸动度受限,呼吸浅快和肺泡通气减少,患者不敢咳嗽,痰潴留,从而引起下呼吸道分泌物梗阻,肺实变或肺不张,这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。 3.当连枷胸存在时吸气时,胸腔负压增加,软化部分胸壁向内凹陷;呼气时,胸腔压力增高,损伤的胸壁浮动凸出,这与其他胸壁的运动相反,称为“反常呼吸运动”,反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡,纵隔随呼吸而向左右来回移动,称为“纵隔摆动”,影响血液回流,造成循环功能紊乱,是导致和加重休克的重要因素之一。 检查 X线胸片上大都能够显示肋骨骨折,但对于肋软骨骨折,“柳枝骨折”,骨折无错位,或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处,均不易发现,应行CT等进一步检查并结合临床表现来判断以免漏诊。 诊断 肋骨骨折的诊断主要依据受伤史,临床表现和X线胸片检查。如有胸部外伤史,胸壁有局部疼痛和压痛,胸廓挤压试验阳性,应想到胸廓骨折可能,结合X线检查可确诊,如果压痛点可触到摩擦音,诊断可确立,如果胸壁出现反常呼吸运动。 治疗 肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。 1.单处闭合性肋骨骨折的治疗 骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑,发生错位、活动很少,多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛,方法有:宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。 2.连枷胸的治疗 纠正反常呼吸运动,抗休克、防治感染和处理合并损伤。当胸壁软化范围小或位于背部时,反常呼吸运动可不明显或不严重,可采用局部夹垫加压包扎。但是,当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱,当超过5厘米或为双侧连枷胸软胸综合征时,可迅速导致死亡,必须进行紧急处理。 3.开放性骨折的治疗 应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织,咬平骨折断端,以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者,应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经,有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。 肋骨骨折多可在2~4周内自行愈合,治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。
乳腺增生症 乳腺增生症是乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生,乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长,其发病原因主要是由于内分泌激素失调。乳腺增生症是女性最常见的乳房疾病,其发病率占乳腺疾病的首位。近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势,年龄也越来越低龄化。据调查约有70%~80%的女性都有不同程度的乳腺增生,多见于25~45岁的女性。 主要症状 乳房疼痛,乳房肿块,乳头溢液 主要病因 内分泌失调,精神因素 多发群体 25~45岁的女性 疾病简介 乳腺增生是一种妇科常见的疾病。好发于25-39岁左右的中年妇女,因为这段时间是女性性机能最旺盛的时期。表现为乳房的不同部位单发或多发地生长一些肿块,质地柔软,边界不清,可活动,常伴有不同程度的疼痛。尤其在月经前、劳累后或是生气(中医称气郁)等情绪波动时,肿块增大,疼痛加重,而在月经后肿块明显缩小,疼痛减轻。疼痛一般是胀痛,很少有刺痛感。应该提醒的是,乳腺增生有转变为乳腺痛的可能,所以如果患乳腺有增生时间较长者则应去医院检查,以便及时诊断和治疗。 一般来说,妇女多愁善感,一不顺心则心肝之火勃然而起,而肝经又通乳循行两胁,导致气郁痰凝于乳。所以,中医一般采用舒肝解郁、行气化痰的方法治疗。另外,还可以配合应用一些鹿角胶之类的“补气药”,可行血中之气,因而治乳疾效果最好 多发群体 乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全,形成乳腺正常结构的紊乱,以乳腺泡导管的上皮细胞和结缔组织增生为基本病理变化,属于病理性的增生,它是既非炎症又非肿瘤的一类病。大约50%的育龄妇女都有小叶增生,多发于30-50岁女性,发病高峰为35-40岁。真正的发病原因还不明确,可能与体内激素水平不均衡或乳腺组织对性激素的敏感性较强有关。2010年左右,多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少、雌激素相对增多是本病的重要原因。 易发人群 有人把乳腺增生称为妇女的“现代病”,是中年妇女最常见的乳腺疾病,30岁—50岁最高峰,青春期及绝经后则少见。那么,为什么乳腺增生易在30岁—50岁这个年龄段发生呢?其原因如下: 1.乳房的症状同步于乳腺组织变化,即随月经周期(卵巢功能)的变化而变化。也即随体内雌、孕激素水平的周期变化,发生周而复始的增生与复旧。乳腺增生症的主要组织学变化就是乳腺本质的增生过度和复原不全。这种现象是由于雌、孕激素比例失衡的结果。 2.病人多系性激素分泌旺盛期,该病在青春前期少见,绝经后下降,与卵巢功能的兴衰一致。 3.从乳腺病变在乳房上不规律的表现,也说明是受内分泌影响引起。从临床上看,多数乳腺增生症病人发生在未哺乳侧,或不哺乳侧症状偏重。而未婚未育病人的乳腺增生症(尤其是乳痛症),在怀孕、分娩、哺乳后,病症多可缓解或自愈。 诊断鉴别 一般诊断 1、B超检查:因其便捷、经济、无创、无痛等优点成为临床上较常用的检查手段,随着超声影像的发展,高频超声的应用,大大提高了超声的分辨率,能够发现乳腺内的微小病灶,尤其对囊性和实性肿瘤的鉴别,是其他影像学难以取代的。 2、乳腺X线检查:乳腺X线检查是发现早期癌和微小癌的重要手段,但不必要在短时间内反复检查,尤其是青春期、妊娠哺乳期的乳腺对X线敏感,过度暴露会增加乳腺癌的发病率。一般在30岁之前至少应该行一次钼靶检查,30-40岁每2-3年检查一次,40岁以后1-2年检查一次。对于微钙化的检查是别的影像检查不能比拟的。 3、乳腺核磁检查:乳腺核磁检查敏感性很高,特异性中等。因其价格相对较高,检查时间长,空间相对狭小密闭,所以在2010年左右没有普及。其对于乳腺X线加超声检查阴性的微小乳腺癌、术后的复查、假体植入或注射丰胸乳腺的检查、乳头溢液、高危人群的筛查等方面有很大的优势。 2010年左右临床上对于乳腺疾病的检查,乳腺X线+超声检查是黄金组合,当联合应用乳腺X线检查和超声检查均为阴性时,其恶性的可能性小于3%。 超早期诊断 治愈肿瘤的关键在于早期检测,蛋白质指纹图谱(蛋白指纹法)检测在早期癌症诊断中已经超过了传统的标志物检测(见中华检验医学杂志,2004,27:706-709)。因此,这一发现有望为疾病的诊断、治疗和药物开发带来突破性进展。美国NCI (National Cancer Institute) 主席 Dr. Andrew von Eschenbach在2005年4月16日(美国第96届肿瘤年会上)宣布美国将用蛋白指纹图谱技术对肿瘤早期定性和PET-CT对肿瘤早期定位相结合的等手段对肿瘤做出极早期诊断,使肿瘤在2015年成为非致死性疾病。 蛋白质指纹图谱(蛋白指纹法)分析诊断的发展将是分子医学领域的一场革命,它不仅提供了一种新的检测方法,并且具有很高的可行性。它可在数分钟时间内从微量血液中测出上千个结果并对其进行分析。 疾病分类 乳腺增生症有很多类型,有的完全是生理性的,不需特殊处理也可自行消退,如单纯性乳腺增生症,有的则是病理性的,需积极治疗,尤其是囊性增生类型,由于存在癌变的可能,不能掉以轻心,下面就按照乳腺增生不同的类型分别讲述其治疗。 1)乳痛症,也叫单纯性乳腺增生症。在少女和年轻患者中最为常见,其原因是由于性腺激素分泌旺盛及变化波动较大的缘故,以明显周期性乳房胀痛为待征,月经后疼痛自行消失。疼痛以乳房局部为主,但有时疼痛可放射至同侧腋窝,胸壁,有时甚至放射至户背部,常影响睡眠,工作与学习,由此而引起焦虑不安,情绪激动的患者还不少。这类增生属于正常的生理现象,患者首先不必过度焦虑和着急,只要调整情绪,保持平衡,一般升高的内分泌激素都可以慢慢地得到纠正,各种症状都可以自行消失。如果疼痛较明显,也可采用具有疏肝理气功能的中药服用,如"竭蛭胶囊"等,服用1-2个疗程,一般都可以收到良好的效果。 2)乳腺腺病。本类型的病变基础是乳房内的乳腺小叶和乳腺管均有扩张及腺体周围组织增生。对这类增生病的治疗,应以软坚散结为主,辅疏肝理气的中成药。 3)囊性增生病。有人称本类型的增生病才是真正的病理性增生症。它以乳管上皮细胞增生为主要病变,乳房内出现的肿块多为弥漫性增厚,有部分患者呈局限性表现,且呈椭圆形的囊状物居多,很容易与纤维混淆。此类增生可能发展为癌变,常常引起患者的担心和恐慌。因此一旦确诊,就要提高警惕,积极进行系统治疗。 发病原因 长期的饮食结构不合理、生活习惯不好、心理压力过大等造成体质酸化,人体的机能下降,进而引起身体代谢循环变慢,大量本物质沉积在体内无法排出,造成气血不畅,内分泌激素失调、月经失调等现象因此而引起乳腺疾病即乳腺增生。 传统中医认为它是由于郁怒伤肝、思虑伤脾、气滞血淤、痰凝成核所致,中医学称之为"乳癖"。 现代医学则认为,它的发生,发展和转归,完全是由于妇女体内的激素周期性变化所导致。当卵巢分泌的雌激素水平过高,黄体孕激素过少,或者这两者分泌不协调,就可以引起乳房中的乳腺导管上皮细胞和纤维组织增生。正常情况下,每一个进入青春期的妇女的乳房的腺泡、腺管和纤维组织,在每一个月经周期里,都要经历增生和复原的组织改变过程。由于这种改变,每一个妇女在每一次月经前,都有可能出现一侧或两侧乳房或轻或重的胀痛,月经过后胀痛又自然消失,这完全不妨碍生活,学习和工作,是正常的生理现象。但是,当机体在某些应激因素的作用下(如工作过于紧张,情绪过于激动,高龄未婚,产后不哺乳及患某些慢性疾病等),就有可能导致乳房本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全,久而久之,便形成乳腺增生,表现为增厚的乳叶和结节性颗粒,乳房胀痛及乳头溢乳等三大症状和体征。 病理生理 身体组织液的过度酸化,身体细胞处于酸性体液中,进而形成正常细胞溶氧量下降,造成细胞的活性下降,代谢循环减慢,下降到正常值的65%时,正常细胞就无法生存,但也有不惜改变染色体采取主动变异的细胞,细胞的表型发生改变,肿瘤性状得以表达,这些细胞迅速扩增,从而形成真正的肿瘤实体。 临床表现 疾病症状 乳腺增生疾病的症状主要以乳房周期性疼痛为特征。起初为游漫性胀痛,触痛为乳房外上侧及中上部为明显,每月月经前疼痛加剧,行经后疼痛减退或消失。严重者经前经后均呈持续性疼痛。有时疼痛向腋部、肩背部、上肢等处放射。大约80%的患者有乳房疼痛的症状,多双侧,也可单侧疼痛,疼痛性质分为胀痛、刺痛、窜痛、隐痛或触痛,乳房疼痛的表现常不稳定,在月经前可加重,也常在情绪变化、劳累、天气变化时加重.乳房肿块是诊断乳腺病的主要依据,多数为多发,肿块大小不等,质地硬或硬韧,肿块不与皮肤粘连,肿块表面常不光滑,触之有颗粒感.除以上症状外,部分患者有乳头发痒,溢液及口苦肋胀、胸闷、厌食、月经紊乱等全身症状. 患者往往自述乳房内有肿块,而临床检查时却仅触及增厚的乳腺腺体。有极少数青春期单纯乳腺小叶增生2年左右可自愈,大多数患者则需治疗。 乳房疼痛和肿块为本病主要的临床表现。 (1)乳房疼痛:常为胀痛或刺痛,可累及一侧或两侧乳房,以一侧偏重多见,疼痛严重者不可触碰,甚至影响日常生活及工作。疼痛以乳房肿块处为主,亦可向患侧腋窝、胸胁或肩背部放射;有些则表现为乳头疼痛或痒。乳房疼痛常于月经前数天出现或加重,行经后疼痛明显减轻或消失;疼痛亦可随情绪变化而波动。这种与月经周期及情绪变化有关的疼痛是乳腺增生病临床表现的主要特点。 (2)乳房肿块:肿块可发于单侧或双侧乳房内,单个或多个,好发于乳房外上象限,亦可见于其他象限。肿块形状有片块状、结节状、条索状、颗粒状等,其中以片块状为多见。肿块边界不明显,质地中等或稍硬韧,活动好,与周围组织无粘连,常有触痛。肿块大小不一,小者如粟粒般大,大者可逾3~4cm。乳房肿块也有随月经周期而变化的特点,月经前肿块增大变硬,月经来潮后肿块缩小变软。 (3)乳头溢液:少数患者可出现乳头溢液,为自发溢液,草黄色或棕色浆液性溢液。 (4)月经失调:本病患者可兼见月经前后不定期,量少或色淡,可伴痛经。 (5)情志改变:患者常感情志不畅或心烦易怒,每遇生气、精神紧张或劳累后加重。 乳腺增生的程度分期 有很多患者患乳腺增生后不知道是严重还是不严重,医生检查后也只是说乳腺增生。患乳腺增生的女性朋友可能对乳腺增生并不十分了解,更不知道自己乳腺增生的程度如何。大多患者在医院检查后医生就告诉说是乳腺增生,要么开点药,要么不了了之,为什么?因为,2010年左右医生对乳腺增生是束手无策,不然也就没有这么多乳腺增生患者了。下面把乳腺增生的程度分期介绍给患者朋友,以便自我诊断其严重程度: 一、乳腺小叶增生(Ⅰ期乳腺增生):是乳腺的初期增生,多发生在25-35岁,症状表现较轻,属于乳腺增生Ⅰ期。在乳腺增生患病率中占70%以上,往往不被引起重视,不积极治疗任其发展。 二、乳腺腺病(乳腺导管扩张症,Ⅱ期乳腺增生):是乳腺初期增生的进一步发展,从小叶增生发展到乳腺导管扩张,称为乳腺腺病,多发于30-45岁,症状表现严重,属于乳腺增生Ⅱ期。容易引起重视,往往治愈比较困难,久治不愈造成精神压抑,导致症状加重。严重导致内分泌紊乱,身体则出现一系列疾病症状,如月经不调、失眠多梦、肤色嗨暗等系列反应。 三、囊性增生(乳腺导管扩张合并上皮细胞增生症,Ⅲ期乳腺增生):是乳腺二期增生的进一步发展,多发生在40-55岁,症状表现非常严重,属于乳腺增生Ⅲ期。三期增生的恶变率在70%以上,积极治疗和定期检查是非常必要地,三期乳腺增生往往会给患者带来精神压抑及恐惧心理。 四、乳腺囊肿病(Ⅳ期乳腺增生):乳腺导管细胞及上皮细胞大量堆积死亡,形成囊肿性肿块,癌变率90%以上。 五、乳腺癌(Ⅴ期乳腺增生):多由囊性增生和囊肿进一步发展而来,乳腺癌的早期治疗只有手术,保乳与否是手术的选择。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺增生发展成乳腺癌的机率1-3%,患上乳腺增生都必须及时治疗,不能任期发展。 疾病危害 乳腺增生大多发生在25-45岁之间的女性身上,主要是因为生理增生和复旧不全导致的乳腺正常结构的紊乱,对身体的影响不是很大,也不会影响到女性的怀孕能力。而且在乳腺增生患者在怀孕后使乳小管得到发育,血运充足。这反而对乳腺增生有着积极的作用。乳腺增生与能否怀孕是没有必然的联系的,只是有的乳腺增生患者长期吃药,怕对宝宝有不好的作用,所以说乳腺增生患者不必怀疑自己生育的能力,主要是怕药物对胎儿有不好的影响,所以专家建议乳腺增生患者,如果自己的症状比较轻微,可以怀孕,说不定会因为妊娠哺乳的作用,轻微的乳腺增生症状就会消失;而对于那些需要药物控制乳腺增生症状的患者来说,最好是能够找到有效的治疗方法,治愈后再考虑怀孕,这样对宝宝会更健康! 疾病治疗 西医疗法 由于对乳腺增生发生的机理和病因尚无确切了解,2010年左右治疗上基本为对症治疗。部分病人发病后数月至1~2年后常可自行缓解,多不需治疗。症状较明显,病变范围较广泛的病人,可以胸罩托起乳房;口服中药小金丹或消遥散,或5%碘化钾均可缓解症状。2010年左右使用类似的药物产品较多,如乳块消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖灵、三苯氧胺等等,治疗效果不一。 此外,尚有激素疗法,有人采用雄激素治疗本病,藉以抑制雌激素效应,软化结节,减轻症状;但这种治疗有可能加剧人体激素间失衡,不宜常规应用。仅在症状严重,影响正常工作和生活时,才考虑采用。 中医疗法 中医认为,此病发病原因多与脏腑机能失调、气血失和有关,病变脏腑责之肝脾,尤其是脾土虚弱之人或过食辛辣肥甘厚味,损伤脾土,而致脾土运化功能失常,聚湿为痰或天生性格内向,情绪压抑,好生闷气或性情急躁、动则易怒或因七情所伤,忧思过度,而致肝失疏泄,郁而成痰等,均可导致痰湿结聚,气血凝滞而形成肿块 1、疏肝理气,调畅气机。 乳头乳房及肝经循行之处,女子以肝为先天,肝藏血、主疏泄、体阴而用阳,易于怫郁。乳癖者,每多有性情抑郁,忧思多虑或心烦急躁易怒,胸闷嗳气,而乳房疼痛与肿块大小变化,亦多情绪变化有关。肝郁气滞在乳癖发病学上有重要影响。七情不畅,肝失条达,肝郁气滞结于肠子络则疼痛结块,故疏肝理气,调畅气机为治疗乳癖的主要原则。 2、活血化瘀,疏通乳络。 乳房疼痛及肿块为主症,二者均为血瘀证特征性表现。忧思恼怒,抑郁寡欢,必致肝气不畅,气机阻滞,久则由气及内,使血行不畅,经隧不利,下不能充胞宫,上不能溢乳房,乳络闭阻,气滞血瘀,凝结成块,不通则痛。经前冲任血液充盈,乳房肿痛加重,月经后气血得到疏泄,肿痛亦随之减轻。可见乳癖者出现血瘀证势所必然,治疗中必须重视活血化瘀,疏通乳络作用。 3、化痰软坚,消肿散结。 思虑伤脾或肝郁气滞,横逆脾土,均可致脾失健运,痰湿内生,肾气不足,冲任失养。不能温煦脾阳,则精液不得运化,聚湿成痰,肝郁日久,化热化火,灼津为痰,痰、气、瘀互结而成乳癖。因此,痰凝在乳癖发病学上有一定影响,化痰软
支架植入术后多久可以做外科手术 在门诊和住院部会诊时,经常会遇到这样的疑问,即冠状动脉支架植入术后到底多久可以做外科手术。这部分病人或因为急性心肌梗死或因为其他原因,不得不先行支架植入术,而支架植入术后一个关键治疗是口服抗血小板药物,防止支架内血栓形成引发心血管事件。按照国内外指南的要求,药物洗脱支架植入术后双联抗血小板药物至少要连续服药12个月,金属裸支架至少1个月,最好12个月。因此,很多病人在服药期间难以规避的问题是择期或紧急非心脏的外科手术的困境:突然停药会增加血栓风险,不停药会增加围术期的出血风险。 国内外相关指南规定,择期CABG等心脏手术时,氯吡咯雷至少停用5天,除非紧急外科手术;择期非心脏外科手术尽可能推迟:金属裸支架最好在术后6周以后,药物洗脱支架最好在植入术后12个月进行。围术期的抗栓治疗方案依据所作手术的出血风险及冠心病缺血风险综合权衡调整。单用阿司匹林者,出血风险低,可继续使用;出血风险高,暂停用;双联抗血小板治疗者,出血风险低,停用阿司匹林,氯吡咯雷可继续使用;出血风险高,两者均停用。出血风险属极高危的手术包括:神经外科手术(颅脑、脊柱)、肝脏外科大手术;出血风险属于高危的包括:血管外科和大外科手术如腹主动脉瘤修复术、主动脉-股动脉旁路移植术,腹部外科大手术,下肢关节外科大手术,口腔外科手术,胸外科肺叶切除术,肾脏穿刺活检或结肠多部位活检等。具体的调整方案往往需要心内科介入医师联合外科医师结合患者个体情况及借助多种评价模型来仔细权衡。 晚近,发表在美国医学会杂志(JAMA)的一项最新研究围绕这一难题做了初步探讨。该研究总计纳入28029例接受支架治疗并在两周内行非心脏外科手术的患者,所有患者按照其行外科手术距离支架植入时间分为4组,对其心血管事件进行追踪分析,结果:随着距离支架植入时间越是延长,越晚做手术的患者,其心血管事件发生率越低:6周以内心血管事件发生率11.6%,6周至6个月:6,4%,12-24个月:3.5%。就植入支架种类而言,植入药物支架的患者期总体心血管事件发生率显著低于金属裸支架。 总而言之,外科手术推迟的时间越久,心血管事件相对越少,但到底该多久还是得结合外科手术的紧急性和心脏风险大小等多方权衡。
易瑞沙和凯美纳的区别是什么呢 温馨提示:易瑞沙和凯美纳这两种药都是用于非小细胞肺癌的治疗,易瑞沙为进口药,而凯美纳为国产药,疗效没有太大的差异,不过在价格上就有很大的区别。 去看看 易瑞沙 吉非替尼片 0.25g*10片 目前售价¥5150 起,【健康聚惠】回馈新老用户,低至5150元/盒!一般搭配灵芝孢子油软胶囊服用,灵芝多糖与灵芝三萜:提高免疫力,解毒增效,改善生活质量,详询客服。 现在很多患者朋友都会很犹豫,因为要在易瑞沙和凯美纳之间做出选择。究竟,易瑞沙与凯美纳的区别是什么呢? 易瑞沙和凯美纳这两种药都是用于非小细胞肺癌的治疗,易瑞沙为进口药,而凯美纳为国产药,疗效没有太大的差异,不过在价格上就有很大的区别。 易瑞沙是一种抗癌靶向药物,也是一剂治疗癌症的常用良药,不但对其他实体瘤具有抗肿瘤活性,还能提高化疗、放疗及激素治疗的抗肿瘤活性。易瑞沙可以阻断表皮生长因子受体向肺癌细胞发送增殖信号,从而抑制癌症发展。易瑞沙的用法用量是:推荐剂量为250mg(1片),一日1次,口服,空腹或与食物同服。 凯美纳是通过全球个激酶抑制剂(TKI)互为对照的注册III期临床试验、亚洲个激酶抑制剂(TKI)靶向抗肿瘤药、中国个有自主知识产权的小分子抗肿瘤药,在中国次采用进口专利药做头对头双盲对照的III期临床试验。凯美纳在中国及全世界肿瘤届均受到广泛的关注:肿瘤学专家Tony Mok和Rebecca S Heist教授评价凯美纳是继易瑞沙和特罗凯之后全球第三个用于晚期肺癌的药物。 以上就是关于易瑞沙和凯美纳的区别是什么的相关介绍,易瑞沙和凯美纳最大的区别在于两者之间的价格。由于易瑞沙是进口药物,所以在价格上要比凯美纳贵很多,广大患者朋友可以根据自身的经济情况进行选购。
曲妥珠单抗(赫赛汀)目前已经成为治疗HER-2阳性乳腺癌的重要药物,现将使用曲妥珠单抗中常用的16个问题总结如下曲妥珠单抗(赫赛汀)目前已经成为治疗HER-2阳性乳腺癌的重要药物,现将使用曲妥珠单抗中常用的16个问题总结如下: (本文参考乳腺癌NCCN指南2015版、曲妥珠单抗说明书及相关文献。) 1.曲妥珠单抗的靶点HER-2在乳腺癌中如何发挥作用? 答:HER-2基因为原癌基因,其编码的HER-2蛋白为185kD的跨膜蛋白,简称p185,胞内部分具有酪氨酸蛋白激酶活性。在与配体结合后,HER2蛋白与家族中的其它成员HER1、HER3、HER4形成异二聚体,使胞浆内的酪氨酸激酶区自身磷酸化,激活信号通路,包括Ras/Raf/ MAPK途径、P13K/Akt途径、STAT途径和PLC通路等,从而抑制肿瘤细胞凋亡,促进其增殖,增强肿瘤细胞的侵袭性,促进肿瘤血管新生和淋巴管新生。 大约20%-30%的乳腺癌中存在HER-2基因扩增或过度表达。 2.我们在各类检验报告和文献中经常看到的EGFR、HER、ErbB、C-erbB、Neu等,分别指什么? 答:①EGFR是表皮生长因子受体的简写,即Epidermal growth factor receptor,也称为ErbB-1或HER1。 ②HER是人类表皮生长因子受体的简写,即human epidermal growth factor receptor,该家族包括HER1(erbB1,EGFR)、HER2(erbB2,NEU)、HER3(erbB3)及HER4(erbB4)。 ③ErbB是一个保守的跨细胞膜受体家族,这个家族具有共同特征:具有一个胞外配体结合区,跨膜区是由两个重复的富含半胱氨酸 的区域组成,胞内序列含有酪氨酸蛋白激酶。当与配体结合后, 受体二聚化,激活信号通路。ErbB家族包括EGFR (ErbB-1)、HER2/neu(ErbB-2)、Her 3(ErbB-3) 和Her 4(ErbB-4)。 ④Neu是HER-2的别名,HER-2的别名还包括HER2、ERBB2、CD340、NGL、TKR1、 c-erbB-2、HER-2/neu等。 3.HER-2阳性的乳腺癌的预后有何特点? 答:HER-2阳性是乳腺癌的独立预后不良因素。 在乳腺癌的分子分型中,部分luminalB型及HER-2阳性乳腺癌表达HER-2。 HER-2阳性的luminalB型乳腺癌对他莫昔芬的疗效差于luminalA型乳腺癌。 HER-2阳性乳腺癌对于AC方案,疗效优于luminal型,但预后较差,5年无病生存率及总生存率均低于luminal型。 4.HER-2阳性的检测标准如何判断? 答:①免疫组化(ICH):0或+:阴性;2+:交界性结果,需进一步使用同一标本进行ISH检测,或使用不同标本进行新一轮的ICH/ISH检测; ②单探针ISH检测:看平均单个细胞HER-2基因拷贝数值,≥6.0为阳性结果;如4.0,为阴性结果,如在4.0-6.0之间,是交界性结果,需使用同一标本进行双探针ISH和/或ICH检测,或使用不同标本进行新一轮的ISH/ICH检测; ③双探针ISH检测:HER-2/CEP17≥2.0,ISH阳性;HER-2/CEP172.0,看平均单个细胞HER-2基因拷贝数值,≥6.0为阳性结果;如4.0,为阴性结果,如在4.0-6.0之间,是交界性结果,需使用同一标本进行ICH检测,或使用不同标本检测一条ISH17号染色体探针,或者进行新一轮的ISH/ICH检测。 5.曲妥珠单抗如何发挥其抗肿瘤的机制? 答:①曲妥珠单抗人源化的抗HER-2的单克隆抗体,作用于HER-2受体的胞外部分,阻止细胞内酪氨酸激酶的活化,抑制依赖Her-2的肿瘤细胞的增殖和存活; ②曲妥珠单抗能够介导抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC),在HER-2阳性的肿瘤细胞中比HER-2阴性的肿瘤细胞中优先产生。 ③有文献报道使用曲妥珠单抗治疗内分泌耐药的HER-2阳性的luminalB型乳腺癌后,能够逆转内分泌治疗的耐药。 6.曲妥珠单抗的适应症有哪些? 答:①激素受体阳性或阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗(在肿瘤≤0.5cm或原发肿瘤微浸润、N0者证据为2B类,而肿瘤≤0.5cm或原发肿瘤微浸润、N1mi者证据为1类); ②HER-2阳性的晚期乳腺癌,如为激素难治、或非骨和软组织转移及无症状的内脏转移者,可单独使用;也可与帕妥珠单抗、紫杉醇联合使用或与化疗联合使用; ③可以应用于HER-2阳性乳腺癌的新辅助化疗; ④HER-2阳性的复发或晚期乳腺癌的治疗。 7.曲妥珠单抗应如何配置及输注? 答:曲妥珠单抗应使用同时配送的稀释液稀释,对苯甲醇过敏者使用注射用水稀释,所需的稀释液的体积=所需的曲妥珠单抗的治疗剂量 / 21mg/ml。 稀释后的曲妥珠单抗加入0.9%的氯化钠注射液250 ml中使用,不可使用5%葡萄糖注射液。 每周法使用曲妥珠单抗,初始负荷剂量为4mg/kg体重,输注90分钟以上,如耐受良好,维持剂量2 mg/kg体重,输注时间改为30分钟。6mg/kg体重,如耐受性良好,输注时间为90分钟或30分钟。 8.曲妥珠单抗的使用期限为多久? 答: ①辅助治疗时,首选方案如下:与AC-T方案联合使用,曲妥珠单抗每周法与紫杉醇同时使用,紫杉醇使用完毕后,曲妥珠单抗继续使用1年,曲妥珠单抗3周法在紫杉醇使用结束后使用,使用期限为1年;与TC方案联合使用,与化疗同时使用每周法使用曲妥珠单抗共18次(第1次为负荷剂量),或化疗后使用曲妥珠单抗3周法1年;在TCH+帕妥珠单抗方案中,与化疗同时使用,曲妥珠单抗3周法前后应用共1年。 ②辅助治疗其它方案如下:与AC(或FEC)→多西他赛(或紫杉醇)或多西他赛+环磷酰胺方案联合使用,每周法应用12周,或化疗后3周法1年;与AC→多西他赛、帕妥珠单抗同时使用,3周法共1年;与紫杉醇联合使用,曲妥珠单抗每周法与紫杉醇同时使用,紫杉醇使用完毕后,曲妥珠单抗继续使用1年,曲妥珠单抗3周法在紫杉醇使用结束后使用,使用期限为1年; ③新辅助治疗:与帕妥珠单抗 +多西他赛(紫杉醇)→FEC方案联合使用,与化疗同时使用,曲妥珠单抗3周法使用共1年; ④治疗复发或晚期乳腺癌使用至耐药或患者不能耐受。 9.曲妥珠单抗在HER-2阳性的晚期乳腺癌中如何使用? 答:①首选一线治疗方案为:帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(紫杉醇); ②与曲妥珠单抗联合使用的化疗方案有:紫杉醇±卡铂;多西他赛;卡培他滨;长春瑞滨; ③使用过曲妥珠单抗者可选择:T-DM1;拉帕替尼+卡培他滨;拉帕替尼+曲妥珠单抗;卡培他滨+曲妥珠单抗;曲妥珠单抗+其它药物。 10.曲妥珠单抗的毒副反应主要有哪些? 答:曲妥珠单抗治疗乳腺癌最常见的不良反应有:发热、恶心、呕吐、输注反应、腹泻、感染、咳嗽加重、头痛、乏力、呼吸困难、皮疹、中性粒细胞减少症(联合化疗时发生率高于单纯化疗)、贫血、肌痛。 曲妥珠单抗可引起左心功能不全,心律失常,心衰,心肌病,心源性死亡等心脏毒性,尤应警惕。肺毒性包括间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、非感染性肺炎、胸腔积液、急性肺水肿等,严重时可导致死亡。 需要中断或停止曲妥珠单抗使用的不良反应有:充血性心力衰竭、左室射血分数明显下降、严重的输注反应和肺毒性。 关于输注反应:大约40%的患者在初次使用曲妥珠单抗时出现输注反应,最长见的是寒战和发热,可以使用对乙酰氨基酚、苯海拉明和哌替啶(可减慢或不减慢输注速度)。其它输注反应包括恶心、呕吐、疼痛(有时发生在肿瘤部位)、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、高血压、皮疹、乏力,有时可出现严重的超敏反应、血管性水肿。小于1%的患者由于输注反应而永久停用曲妥珠单抗。 11.使用曲妥珠单抗期间如何监测心功能? 答:使用曲妥珠单抗前应检测左室射血分数,治疗期间监测左室射血分数,时间间隔尚无定论,FDA目前推荐为3月1次。 12.出现心功能损伤时,如何调整曲妥珠单抗的剂量? 答:出现下列情况时,应停止曲妥珠单抗治疗至少4周,并且每4周检测1次LVEF。 ①LVEF较治疗前绝对值下降≥16%; ②LVEF低于检测中心正常范围并较治疗前绝对值下降≥10%; ③4-8周后LVEF恢复至正常范围或LVEF较治疗前下降≤15%,可恢复使用曲妥珠单抗; ④LVEF持续下降8周,或者3次以上因心脏毒性而停止曲妥珠单抗治疗,应永久停止使用曲妥珠单抗。 13.出现输注反应如何应对? 答:①发生轻至中度输注反应应降低输液速度; ②出现呼吸困难或明显的低血压时应中断使用; ③对发生严重的和危及生命的输注反应的患者,建议永久停用曲妥珠单抗。 14.曲妥珠单抗能否与蒽环类药物联合使用? 答:不能,因为蒽环类药物具有心脏毒性,而曲妥珠单抗也具有心脏毒性,两者不能联合使用。 15.发生曲妥珠单抗漏用怎么办? 答:①曲妥珠单抗漏用未超过1周,尽快给予常规维持剂量(每周法:2mg/kg体重,3周法6mg/kg体重); ②曲妥珠单抗漏用超过1周,重新使用初始复合剂量(每周法:4mg/kg体重,3周法8mg/kg体重),此后给予维持剂量。 16.T-DM1与曲妥珠单抗有何区别? 答:T-DM1是曲妥珠单抗与强效抗微管药物DM1的结合体,借助曲妥珠单抗将DM1释放到Her-2过表达的肿瘤细胞内,对曲妥珠单抗耐药后的复发或晚期乳腺癌仍有效。 ★
对于晚期NSCLC患者的药物治疗: (1)一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案,在化疗基础上可联合血管内皮抑素;EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者,可以有针对性地选择靶向药物治疗。对一线治疗达到疾病控制(完全缓解、部分缓解和稳定)的患者,可选择维持治疗。目前维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞(非鳞癌)和吉西他滨;有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞(非鳞癌),对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂( epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor,EGFR-TKI)进行维持治疗。 (2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者,如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI,二线治疗时应优先应用EGFR-TKI;对于EGFR基因敏感突变阴性的患者,应优先考虑化疗。 (3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。 在化疗方面,患者目前情况如果EGFR基因敏感突变阴性,应优先考虑化疗。 对于肺癌治疗应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。如果二线化疗后复发,不要仅仅盯着化疗,放疗、分子靶向治疗是否可行,需要当事医生给您综合评估,而且还有肿瘤生物治疗(免疫治疗)、中医治疗。
癌症发生的机制非常复杂,对于不同癌症甚至患有相同癌症的患者,导致癌症发生的分子机制和组织病理通路都不尽相同。 中文名 癌症基因检测 概述 主要针对一些实体瘤 检测方法 滴血芯片,蛋白芯片 作用 可以预警癌症 简介 临床医生在肿瘤治疗中发现,人体肿瘤千差万别,即使是同一个部位的肿瘤,治疗效果和方法也应因人而异,这种因人、因病而采取的不同疾病治疗方法称为“个体化治疗”。因此在癌症治疗过程中,只有同病异治,因人而异,实施个体化治疗,才能针对不同类型的病人选择合适他们的药物。 随着基因分子水平研究的不断深入,越来越多的肿瘤细胞信号通路被发现,大量临床研究表明,通路中的特定基因的扩增/突变/表达状态与靶向、化疗药物的有效性密切相关。因此,临床上检测这些通路中特定基因的扩增/突变/表达情况,能针对性地为每位患者“量身定做一套最适合的治疗方案,从而最大程度地提高治疗的有效率,减少药物的毒副作用,避免用药不当贻误治疗时机。 现状 目前,化疗总体有效率在30%到40%,而通过基因检测筛选出获益病人,有效率可以提高到80%。分子检测为癌症治疗模式带来了翻天覆地的变化,癌症治疗开始迈入个性化治疗的新天地。 目前,在国外,美国FDA(食品药品监督管理局)已经强制要求用药前进行EGFR、KRAS等基因检测。另一权威机构NCCN(美国癌症综合治疗网络)已经将EGFR、KRAS、ERCC1、RRM1、HER2等基因检测纳入到癌症治疗指南中。目前癌症基因检测主要技术是实时荧光定量PCR(RT-PCR),它具有准确率高、特异性强、灵敏度高、操作简单、应用范围广、高通量等特点。在国内,随着国际学术交流及政府交流的加强,越来越多的临床专家已经意识到此类检测项目的意义和重要性 现在癌症基因检测主要针对一些实体瘤,如肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、肝癌、胆管胆囊癌、胰腺癌、胃肠道间质瘤、头颈部癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、肾癌、黑色素瘤等。 癌症基因检测标准 据世界癌症预防组织机构统计,现今社会每100人就有1人因患癌症而死亡, 每年死亡的人数中,1/5是死于癌症。未来20年里,癌症将继续位居人类死因首位。 癌症的新认识 癌症只是慢性病,一类与冠心病、糖尿病有所类似的慢性病 癌症是生活方式疾病,80%与不良生活方式有关。 遗传、疾病、环境与职业因素是癌症发生的重要因素—— 现代医学研究从流行病学调查及实验资料证实,归纳癌症的病因可以分以下几个方面:癌症发病外部因素(包括化学、物理、生物等致癌因子);癌症发病内部因素(包括免疫功能、内分泌、遗传、精神因素等),以及饮食营养失调和不良生活习惯。
兰索拉唑泮托拉唑奥美拉唑 质子泵抑制剂(PPI)是治疗 消化内科常规疾病的常用药物之一,大家在临床工作中应用 PPI 时,对其作用机制、副作用、疗程等问题是否真正了解?本文旨在帮助大家更深刻地认识 PPI 并规范 PPI 的临床应用。 PPI 的作用机制 PPI,即 H+-K+-ATP 酶抑制剂,其抑酸作用强,特异性高,持续时间长。胃酸分泌的最后步骤在胃壁细胞内质子泵驱动细胞内,PPI 阻断了胃酸分泌的最后通道,与以往传统胃酸 抑制 药物相比,作用位点不同并有着不同的特点,即夜间抑酸作用好、起效快,抑酸作用强、时间长、服用方便,能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。 图 1. 质子泵抑制剂阻止氢离子分泌入胃(图片来源于 nps 网站) 不同的 PPI 种类及用法 目前已有的 PPI 共 5 种,下面以消化性溃疡为例为大家详细介绍各种 PPI 用法: 1. 奥美拉唑:为第 1 个上市的 PPI,1988 年面市。 (1)十二指肠溃疡:20 mg/d,po,通常在 2-4 周可愈合; (2)胃溃疡:20 mg,qd,po,通常 4-8 周可愈合。 2. 兰索拉唑:1992 年上市,是 第 2 个上市的 PPI。 (1)十二指肠溃疡:15-30 mg,qd,po,连续服用 4-6 周; (2)胃溃疡:30 mg,qd,po,连续服用 6-8 周。 3. 泮托拉唑:为由德国研制的第 3 种 PPI,于 1995 年上市。 (1)十二指肠溃疡:40 mg,qd,po,连续服用 2-4 周; (2)胃溃疡:40 mg,qd,po,连续服用 4-8 周;不建议疗程超过 8 周。 4. 雷贝拉唑:1998 年由日本推出的第 4 种 PPI。 (1)十二指肠溃疡:10 mg,qd,po,连续服用 6 周; (2)胃溃疡:10 mg,qd,po,连续服用 8 周。 5. 埃索美拉唑:是最新的 PPI,2000 年由德国研发并上市。 (1)十二指肠溃疡:20-40 mg,qd,po,连续服用 4-6 周; (2)胃溃疡:20-40 mg,qd,po,连续服用 6-8 周。 消化性溃疡病的诊治规范建议:PPI 治疗十二指肠溃疡疗程 4 周,胃溃疡疗程 6-8 周,对于 H.pylori 阳性的消化性溃疡患者,应首先根除 H.pylori,继续应用 PPI 至疗程结束。 不同种类 PPI 作用强弱 图片来源于 shutterstock 网站 不同的 PPI 在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间等方面到底谁更强?下面为大家逐一介绍。 1. 抑酸强度:已有研究证实,埃索美拉唑抑酸强度明显高于其他种类 PPI,其次为雷贝拉唑,而泮托拉唑、兰索拉唑与奥美拉唑的抑酸强度相似。 2. 起效时间:雷贝拉唑与酶的结合位点最多,因此雷贝拉唑为起效最快的 PPI,可在 5 分钟内起到最大抑酸效果,兰索拉唑次之,奥美拉唑与泮托拉唑再次之。 3. 抑酸持续时间:衡量抑酸持续时间的方法为监测服药后 24 小时内 PH>4 的时间百分比,研究结果显示,口服埃索美拉唑 40 mg 抑酸持续时间长于奥美拉唑 40 mg、兰索拉唑 30 mg、及雷贝拉唑 20 mg。 4. 不同疾病治疗效果:有临床数据显示,在胃食管反流病、NSAIDs 引起的消化性溃疡的治疗方面,埃索美拉唑均优于其他 PPI 制剂,在根除幽门螺杆菌方面,埃索美拉唑优于奥美拉唑。 综上,埃索美拉唑抑酸效果最强,其次为雷贝拉唑,泮托拉唑与兰索拉唑可能优于奥美拉唑。在临床应用中,应根据患者的病情需要个体化应用抑酸药物。 PPI 的不良反应及其机制 图片来源于 shutterstock 网站 PPI 的短期应用有较好的耐受性,但长期服用也可能带来诸多风险,下面我们来讲讲不良反应。 1. 骨折:有多项研究显示,长期应用 PPI、增加 PPI 剂量可增加骨折风险。可能机制如下: (1)PPI 抑制胃酸分泌,使得胃内 PH 升高,钙的吸收 减少; (2)有学者在体外试验中发现,奥美拉唑对破骨细胞上的空泡型质子泵也有抑制作用,并增加成骨细胞活性,干扰骨组织的吸收-重建平衡,使得骨骼脆性增加,在外力作用下更易发生骨折; (3)胃内 PH 升高可反射性地引起胃泌素分泌增多,而胃泌素与奥美拉唑均可引起甲状旁腺增生及功能亢进,引起低钙高磷,直接引起骨质疏松。 2. 感染:PPI 可增加感染风险,主要包括呼吸系统感染、自发性腹膜炎及艰难梭状芽孢杆菌感染。 (1)呼吸系统感染:长疗程应用 PPI 及高剂量 PPI 更易患呼吸系统感染。可能机制如下:PPI 抑制胃酸分泌,胃内 PH 上升,上消化道细菌过度生长并移位进入呼吸系统;H+-K+-ATP 酶不仅存位于胃壁细胞内,亦存在于呼吸道,可通过改变呼吸道内腺体分泌液的 PH 值,促使呼吸道内原位细菌过度生长;PPI 可能削弱中性粒细胞和自然杀伤细胞的活性,导致机体免疫力下降。 (2)自发性腹膜炎:既往研究表明,肝硬化患者应用 PPI 可能增加自发性腹膜炎风险,其可能机制为肝硬化患者肠壁水肿,肠道通透性增高,对细菌的屏蔽作用减弱,细菌从肠道侵入腹腔引起自发性腹膜炎,而 PPI 减弱胃肠道屏障功能。然而,近期的多中心大样本前瞻性研究结果显示,肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎的发生与 PPI 无关。 (3)艰难梭状芽孢杆菌感染(CDI):与不使用 PPI 的患者相比,应用 PPI 的患者 CDI 的风险增加 0.6-2 倍,可能机制为 PPI 降低胃粘膜屏障,导致机会致病菌如 CD 繁殖、移位、产生毒素,从而引起腹泻。 3. 低镁血症:有研究显示,PPI 的剂量不论高低,均可引起低镁血症,可能机制为长期应用 PPI 可能影响瞬时受体电位 M6 通道的功能,导致小肠中镁的吸收障碍及机体总的镁储备进行性减少,最终耗竭。长期应用 PPI 的患者应定期检测血镁浓度。 4. 缺铁性贫血和维生素 B12 缺乏:有报道称,长期应用 PPI 可能导致缺铁性贫血和维生素 B12 缺乏,其机制为胃内酸性环境是铁和维生素 B12 吸收的重要条件,长期抑酸可能导致铁和维生素 B12 的吸收障碍。 5. 胃底腺息肉:有研究显示,应用 PPI 达 1 年以上的患者,胃底腺息肉的发生风险是不用 PPI 患者的 4 倍,停用 PPI 后可退化、消失。 6. 急性间质性肾炎:1992 年首次报道奥美拉唑引起急性间质性肾炎,随后陆续有其他 PPI 引起急性间质性肾炎的报道。PPI所致的急性间质性肾炎是一种罕见而严重的药物不良事件,PPI 其致病机制尚不清楚,多数学者认为与免疫有关。药物及其代谢产物可作为半抗原,与肾小管基底膜正常成分结合形成一种完全抗原,或沉积在肾间质内作为一种触发抗原,直接对抗该抗原而诱导免疫反应。 7. 骨骼肌与心肌不良反应:有研究证实,PPI 与多发性肌炎等多种肌病有明确的因果关系,此外,有研究显示,泮托拉唑可抑制心肌细胞内钙信号和肌丝活性,从而抑制心肌收缩。 8. 与氯吡格雷联用导致心血管事件风险:有研究显示,氯吡格雷与 PPI 联用增加心血管事件及病死率,其机制为 PPI 属于 CYP2C19 酶抑制剂,而氯吡格雷在肝脏需经 CYP2C19 进行生物转化,因此 PPI 的使用可能会降低氯吡格雷的活性转化和抗血小板效果,增加心血管事件发生的风险以及再次血栓的风险。在各种 PPI 中,雷贝拉唑 85% 经非酶代谢途径代谢,对氯吡格雷的影响最小,其次为泮托拉唑,因其与细胞色素 P450 酶的结合力较弱。 总之,长期应用 PPI 存在多种风险,重在预防,如有可能,应尽量避免长期应用 PPI,如必须长期应用,则应加强对其不良反应的监测,尽量减少不良反应的发生。 PPI 在特殊人群中的应用 1. 肾功能不全:无需调整剂量。 2. 肝功能不全:轻中度肝功能不全无需调整剂量,重度肝功能不全需调整剂量,如奥美拉唑及埃索美拉唑每日用量应