陈郑礼医生的科普号

在我的临床工作中，时常会碰到一些病友，对伤口到底能不能碰水这个问题非常纠结。尽管我反复地强调——伤口必须碰水。他们还是会很犹豫，生怕碰了水会感染。这种想法我也非常理解。毕竟，我们这一代人，从小到大，父母都会千叮咛万嘱咐：“伤口千万不能碰水啊，碰了水就要感染了！”现在，突然说：伤口可以碰水，难免接受不了。???那么，我今天花点时间，通俗地解释一下——为啥以前都说不可以碰？现在又说必须碰？难道之前几千年的传统都是错的吗？先说说为啥大家都觉得伤口碰水就会感染？我们自己在生活中也会有这样的经验——受了伤以后，因为伤口碰水了，过几天确实红肿了，严重的时候还流脓。这中间的关键点就是——干性疗法。所谓干性疗法，指的是那种伤口自然风干的愈合方式，也就是什么都不管的愈合方式。先结痂，然后等待痂皮掉落，里面的伤口就愈合了。对于浅度伤口来说，可以选择干性愈合。这种愈合方式的关键，是要保持痂皮的干燥，才能防止感染。所以老人们常说：“伤口要透气。”说的就是要靠伤口表面持续流动的空气来带走痂皮的水分，起到风干痂皮的作用。所以干性愈合不建议伤口碰水，因为一旦痂皮被弄湿，容易造成伤口的感染。但是要注意：导致伤口感染的并不是水里的细菌，而是痂皮的湿润环境。这就好比一杯水放在桌子上，很久才会变质，而把这杯水倒在一块饼干上，那么这块半干不湿的饼干很快就会发霉。导致饼干发霉的，并不是水里的细菌，而是水造成的湿润环境。遗憾的是：这种自然的愈合方法只适合于轻度的伤口，比如擦伤、划伤；并不适用于深度伤口，比如烫伤、撞伤、割伤。试想，如果所有的伤口都可以通过这样的方式愈合，那么就不需要医生去治疗伤口了，我们看到电视剧里重伤员也没有必要缠着厚厚的纱布绷带，干脆都晾在外面算了。传统上觉得干性愈合好，是因为古时候的人，没有机会受重伤。远古时代没有火、没有金属锐器、没有汽车撞、没有机器碾压、没有开水、没有电击。最严重的情况是被猛兽追杀，逃得掉的最多被树枝、石块划伤，逃不掉的也不会有愈合伤口的机会。对于深度伤口来说，就算咬着牙不洗澡，痂皮一直干干的，也会发炎积脓，这个时间点一般是受伤之后的5-7天。在现实生活中，一个人受伤后，熬了3、4天不洗澡，然后人就有臭味了，实在熬不住了，洗了澡，正巧也到了要红肿的时候了。所以很多人会误以为是洗澡造成的伤口感染，其实不洗澡，也会在这个点感染。总结一下：选择干性疗法虽然省事儿，但是其实上是选择了赌博。搏什么呢？搏伤口很轻，不会感染。说一下这个原理：伤口愈合的速度基本上是匀速的，也就是每天愈合一部分。而伤口里的细菌数量是指数级增长的，也就是大约半小时细菌数量翻一倍。如果选择了干性疗法，痂皮下的细菌是出不来的，用现在的话说就是“养蛊”，我们要赌伤口在细菌数量到达感染临界值前愈合完成，如果完不成，那就是赌输了，伤口就会感染。所以，几乎不会有医生敢保证，结了痂的伤口最后会不会感染。痂皮就像是魔术师手里的布，布的后面究竟藏了什么，在揭开前是不知道的。有什么办法可以防止深度伤口感染呢？还是接着说上面那个饼干的例子。要防止饼干发霉，有一种办法，就是把饼干完全泡在水里。也就是湿性愈合。现代医学理论对于深度伤口的治疗，推荐的方法是不形成痂皮的“湿性愈合”。可以看到下图中，同样的伤口过了14天以后，左图干性愈合的创面痂皮还没脱落，右图湿性愈合已经长出来新皮了。再看一下湿性愈合的创面照片↓可以看到，创面上覆盖的一层并不是脓液，而是湿润的药膜。如果是脓液的话，是没有办法完整揭开的。左边的部分轻轻揭开后，底下看到的是新鲜的真皮组织，这样的伤口很快就能愈合。为什么湿性愈合的创面，即使碰了水，也不容易感染呢？前文已经提到：导致伤口感染的并不是水里的细菌，而是痂皮的湿润环境。湿性愈合的过程中，不会形成痂皮，细菌不会被捂在里面，也就没有了基地，随时可以被清除。即使创面上已经形成了痂皮，也能通过药膏软化，使其尽快脱落。有人觉得：自来水是生水，里面的细菌很多，流到伤口里会感染。这是个很大的误解。创面上的细菌量比自来水里的要高很多。这句话其实说反了：是伤口把水弄脏了，而不是水弄脏了伤口。洗伤口和洗碗的原理是相通的。试想：我们平时吃饭的碗，如果每天用完就是拿酒精纱布擦一下，一个月不洗，能弄干净吗？大部分人还是会倾向于用流动的水洗碗。洗碗的时候，应该也没有人会担心自来水里的细菌粘在碗上然后被吃下去吧。想要把碗洗干净，和用什么牌子的洗洁精关系不大，和哪些因素相关呢？——冲洗了多久，冲洗了几遍，抹布擦拭得多仔细，这些因素才是重要的。清洗伤口也是一样的道理。寄希望于某一种神奇的消毒剂把伤口上的细菌都杀光，是不切实际的幻想，大自然都是靠下雨来洗地球，伤口同样需要用流动水的冲洗，小心擦拭，才是现实可靠的清洁方法。最后，有些朋友可能还会好奇这样一个问题：有些比较偏执的病友，伤口就是一直不洗澡会怎么样呢？这种情况其实很常见，我在日常工作中每天都能碰到。这也是我今天啰啰嗦嗦写了那么多文字的原因，就是希望苦口婆心地规劝这些病友，早日洗澡。超过3周还未愈合的创面，如果不用沐浴的方法清洗伤口，会导致感染以及愈合的延迟。还有一些病友甚至在伤口好了以后，还是不愿意碰水，生怕前功尽弃。这种矫枉过正的思路会造成皮肤的湿疹。出了疹子以后，就更不敢洗澡了，最后恶性循环，越来越重。最后总结一下关于伤口碰水的建议：1、浅的伤口可以干性愈合，保持伤口清洁干燥。2、超过一周没有愈合的浅度伤口，建议转为湿性愈合，洗澡、上药膏、包扎，不然感染概率会很高。3、如果确实想坚持使用干性疗法保留痂皮，建议碰水以后用吹风机吹干伤口。4、深度伤口一开始就要使用湿性愈合，防止表面形成痂皮。5、已经感染的伤口，必须要洗澡，同时必须转为湿性愈合。6、超过3周没有愈合的伤口，已经是慢性伤口，必须要洗澡。7、伤口愈合以后，必须要及时洗澡，不然会出现湿疹。

抗疤痕治疗是一种综合治疗。也就是说，需要多种治疗方法同时使用，才能达到最理想的效果，不同的治疗方法相互配合，效果可以叠加。疗程需要多久？整个疗程最好坚持1年半到2年的时间。其中，前9个月的治疗最为关键。因为疤痕从无到有，慢慢变高变硬，也就是所谓的“增生期”，大概需要4-9个月，一般6个月，也有超过一年的。这个阶段，就算使用了抗疤药物，疤痕还是会越来越重。过了9个月左右，大部分疤痕会进入“萎缩期”，会慢慢变平整，有些疤痕体质的患者也有1年多才进入萎缩期的。所以，不是说用了防疤药以后就不长疤了，而是在“增生期”让疤长得慢，“萎缩期”让疤痕更平整。多久需要复查一次呢？一般建议开始每月1次；如果第一次复查后，评估下来增生的风险很低，就可以在愈合后的第3、6个月再复查两次；如果后面出现增生，则调整为每月1次，直到疤痕充血消失为止。在治疗期间，都要避免辛辣食物，避免抽烟饮酒，尤其是前9个月，也就是瘢痕成熟之前。下面是具体的治疗方法，其中1-5是基础治疗，也就是说：只要出现疤痕，都可以用这些方法进行治疗。1）减张敷贴或者减张胶布切口的张力，也就是拉扯的力，是疤痕形成的重要因素。所以人体的关节部位、胸部、肩部的疤痕会特别严重。特别是胸部，由于呼吸会持续牵扯疤痕，容易引起疤痕疙瘩。使用减张敷贴或者胶布，可以有效减少切口的张力，从缝合后或者拆线开始，尽量使用至伤口愈合后的3个月。如果对疤痕比较在意，建议使用半年左右。减张胶布由于使用方便，更适用于头面部及浅度疤痕。2）清洗、按摩及功能锻炼抗疤痕的药物大都非常昂贵，但是这一条是免费且非常有效的。清洗因为疤痕表面凹凸不平，容易藏污纳垢，滋生细菌。细菌又会刺激疤痕增生。所以必须每天清洗，涂抹沐浴露，必要时使用牙刷刷洗疤痕。按摩有利于将疤痕拉松、拉平。按摩方向与疤痕方向平行，往疤痕的两头拉扯，相当于把疤痕拉长，而不是拉宽。每天建议锻炼5次，每次100下。按摩还可以促进局部的血液循环，有利于药物的充分吸收。功能锻炼功能锻炼是循序渐进的过程，用来对抗疤痕的挛缩，活动度由小到大，由被动到主动。需要每天反复多次地锻炼，幅度尽可能大，最好能利用自己的体重进行按压。3）硅酮类敷贴（仙卡、蜕芭、美皮护）疤痕贴＋弹力套是首选的治疗方式，且在国内外都公认有效。因为疤痕贴有缓释技术，可以持续释放药物控制疤痕的增生，因此，疤痕贴比大部分的药膏都要可靠。所以能贴疤痕贴的话，首选疤痕贴。比较轻的疤痕，或者在不方便使用疤痕贴的时候，才考虑使用疤痕药膏替代。使用方法：按疤痕大小剪裁后，贴在皮肤外面。每日清洗，可重复使用1个月。每日尽量坚持佩戴较长时间，夏季出汗多时，可夜间睡眠时使用。在每天不使用的时间里，应清洗疤痕处皮肤，使用肥皂清洗，敷贴也要清洗并晾干。硅酮类敷贴和凝胶不能同时使用，也不能和其他药物同时使用。疤痕贴使用以后容易出现皮肤浸渍、皮肤瘙痒等湿疹症状，具体处理方法见后文。4）硅酮类凝胶（芭克、倍舒痕、芭博士、施可复）凝胶的成分和硅酮敷贴一样，但是抗疤痕效果稍逊于敷贴。凝胶适合使用在面部、会阴等不方便用敷贴的部位；以及口周、颈部、手指等活动较多的部位；或者是儿童等无法配合的患者。每日早晚各使用一次，用量不宜过大，薄薄一层即可，自然风干成膜，不必按摩，再次涂抹时必须将前次药物充分洗净。因为硅酮类凝胶无法吸收，如果要和其他药物配合使用，应该先涂抹其他药物，等吸收后洗干净，再涂抹硅酮类凝胶。5）非硅酮类药物（积雪苷霜、康瑞宝、喜辽妥、赛肤润）这类药物主要起减少色素沉着，缓解瘙痒，保湿等作用。适用于较轻的浅表性疤痕，也可以在每天洗澡后，不使用硅酮敷贴的时候使用，增加疤痕贴的效果。每日可使用多种药物，但应间隔使用，不要一次同时涂抹两种药物。每次使用前，应将之前的药物清洗干净，建议在洗澡后涂抹，方便药物吸收。下面的6-10点是更进一步的治疗方式，如疤痕出现隆起、牵拉、严重充血，则建议增加下面的措施进行干预：6）激素注射治疗直接在疤痕内注射激素是抑制疤痕增生的有效方法，如出现疤痕明显变硬、隆起、充血等症状，应尽早考虑这项治疗。激素注射治疗一般为每月1次，持续4-5次，后续可改为每6、8或12周1次，须注射至疤痕完全平软方能停止。激素局部注射并不会造成肥胖等并发症。如治疗过程中如果出现痤疮、月经失调、骨质疏松等症状需停用激素注射。禁忌症：孕妇、糖尿病、青光眼、白内障。小儿病人应该使用低剂量。7）弹力套弹力套是通过物理压迫的作用，减轻疤痕的充血及增生，使疤痕平整。因此，压力的大小很重要，推荐量身定做。每日尽量佩戴较多时间, 从每天4小时开始，循序渐进，一月后因每天至少使用18~24 h直至疤痕稳定。比较小的疤痕，可以在弹力套内使用压力垫以便于让压力集中在疤痕部位。弹力套的压力会随着时间的推移逐渐减小，推荐每三个月更换新弹力套。一次准备2个弹力套，互相替换使用。不仅是为了方便清洗晾晒，更因为连续使用同一个弹力套，会导致压力迅速下降，得不偿失。头面部的增生性瘢痕不建议使用弹力套，容易引起脸变形。目前可以通过三维扫描技术定制硅酮面罩。8）夹板手部疤痕挛缩牵扯会导致手上小关节的畸形，表现为伸不直、弯不下、往外歪。这种情况，除了要用功能锻炼对抗挛缩外，不锻炼的时候，推荐使用夹板治疗。9）手术手术建议在疤痕过了增生期以后再进行，也就是一般来说9个月以后。推荐等2年以后疤痕定型后再考虑是否手术治疗，因为后期疤痕会逐渐平整，可能不需要手术就能达到效果。如果疤痕的挛缩影响了运动功能，建议尽早进行手术治疗，时间久了容易引起关节的变形和脱位。小儿患者无法配合手术，一般需要全麻，2岁以下的孩子要谨慎选择手术，全麻可能对记忆力有所影响。10）光电技术目前主要的光电技术有两种：强脉冲光、二氧化碳点阵激光。创面愈合后尽早进行强脉冲光治疗封闭血管，帮助“祛红”，每3-4周1次，一般4-5次，持续到疤痕“褪红”进入成熟期。点阵激光的介入时间尚存争议，我个人不建议太早进行，推荐3个月以后再开始。它的原理并不是把疤痕扫平，而是在疤痕上打上很多整齐细小的孔，这些人工创伤可刺激可控的损伤修复，瘢痕真皮胶原重塑。同时，会打断紊乱生长的皮神经，改善疤痕瘙痒和疼痛的症状。需要注意的是：两种光电技术，都不能穿透太深的组织。对于比较薄的疤痕，效果会好些，对于厚度大于4mm的疤痕，效果往往不佳。其他①照射浅层X线，切口缝合后24小时内做，植皮成活后才可以进行，老人小孩不建议做；②口服积雪苷片，一般适用于大面积疤痕患者；③抗肿瘤化疗药物注射治疗及肉毒素，小孩不能做。常见问题：1）出现水泡怎么办？水泡是常见的创面愈合后并发症，且会反复出现。有水泡的原因不是感染，而是新生表皮与真皮之间的连结不紧密有关，一旦运动或者充血，就容易起水泡。此时应停止使用弹力套、硅酮类药物及硅酮贴，好转后继续使用。2）出现湿疹怎么办？疤痕贴透气性较差，配合弹力套使用时，容易引起湿疹，在小儿病人中尤其常见。天气炎热的时候，避免长时间使用，可在夜间使用疤痕贴，白天使用硅酮凝胶。如果出现了湿疹，应该立即停用抗疤药物，勤洗澡，使用激素类药物外用，一天两次。使用一周后更换成保湿类药物。3）小儿疤痕的治疗有什么注意事项？小儿患者抗疤痕的治疗周期应该更久，推荐2年以上，且由于孩子皮肤薄，因此更容易出现湿疹。治疗方案首选外用药物及疤痕贴、弹力套压迫治疗、联合光电治疗。若无法控制疤痕进展，可考虑注射糖皮质激素治疗，其他治疗方案要谨慎考虑。参考文献：1.瘢痕早期治疗全国专家共识（2020版）2.中国临床瘢痕防治专家共识2017

很多病友会问我:“我这个以后留疤会严重吗？”这个严不严重很难用语言描述，今天我就结合一个低温烫伤的病例，来详细展示一下，到底留疤严不严重。病史：2016/1/14 这位名叫樱桃草莓的女士被热水袋烫伤了。一般热水袋烫伤都是发生在寒冬腊月，下图就是伤口缓慢愈合的过程。热水袋低温烫伤看着很轻，也没有疼痛，但属于深度烫伤。一般为深II度或III度烫伤，需要2-3个月才能愈合，且愈合后会留有明显的瘢痕。 烫伤后2个月2016/3/11愈合伤口历时两个月才愈合，愈合过程中会有一个阶段叫作感染期，也就是伤口红肿，非常像感染，不过不用担心，会好起来的。这里要说明一点：深度创面的正确愈合方式是不结痂的，使用药物进行湿性愈合。上面一排图片里的白色是坏死组织，下面一排图片里的白色是新生的上皮，由于湿性疗法，所以伤口周围的皮肤被泡湿后显得比较苍白。烫伤后3个月2016/4/9开始防疤治疗很多人都有一个误解，其实抗疤痕药物并不是刚受伤的时候用的，必须等伤口完全愈合后才能开始抗疤痕治疗。比较深的伤口，建议愈合后2周至1个月，再开始正规抗疤痕治疗，太早使用会导致湿疹。在愈合后的这段时间里，要加强清洗，用一些保湿的药妆护肤，可以加用多磺酸粘多糖乳膏、复方肝素钠乳膏或者积雪苷霜预防疤痕增生和色素沉着。整个治疗期间，都应该注意防晒、忌口烟酒。愈合后1年内这组图是愈合后一年的照片。我当时和这位病人说：每个月拍一张照片给我，没想到一语成谶，她就真的连续拍了5年。所以，我们要吸取教训，发毒誓的时候，记得要加个结束时间。如果是医务人员，下完长期医嘱要记得停。患者的治疗方式：硅酮疤痕贴+弹力套，每天坚持佩戴20小时以上。瘢痕并不是伤口愈合后马上就增生的，而是有一个慢慢凸起和慢慢变平的过程。所以愈合后几个月内，尽管用了抗疤痕药物，还是会发现疤痕在不断变高变硬变红，这就是所谓的“增生期”，一般会持续6-12个月。结合这个实例可以看到，愈合后的8个月，疤痕才结束增生期，慢慢淡化、变平。这例病人伤口比较重，使用的是硅酮类疤痕贴+弹力套的经典疗法。所以，对于比较深的伤口，抗疤痕药物的作用并不是用了以后完全不长疤。而是在疤痕增生期，让增生的程度变轻，在疤痕萎缩期，让疤痕更平整。弹力套可以起到压平疤痕的作用，和硅酮疤痕贴配合使用，在疤痕的地方可以加用一些压力垫来增加局部压力。就是质地类似海绵泡沫的那种材料。最内层是疤痕贴，外面是压力垫，最外层是弹力套。弹力套佩戴以后会比较闷热，如果是面积比较小的疤痕，还可以用淘宝的黑色护踝替代，透气性和外观都比较好。这位病人更加有才，17年夏天开始自己改良DIY，动手制作简单的弹力带。用宽2CM的黑色松紧带2根，中间缝在一起共4CM盖住疤痕，一根箍住脚踝，一根箍住足底，美观又有效。当时没有使用的新技术：激素无针注射、强脉冲光。当时我科还未引进无针注射技术，如果在这个阶段能配合疤痕内激素注射，治疗效果会更好一些。此外，还可以使用强脉冲光治疗，会让疤痕早期的充血情况得到改善。愈合后2年这是愈合后的第二年，大概每两个月一张照片。患者的治疗方式：和第一年一致，硅酮疤痕贴+弹力套。很多患者觉得已经1年了，疤痕基本定型了，不用再治疗。这其实是错误的观点。这个阶段，疤痕会继续变平、变软、变淡。深度伤口一般建议坚持治疗1年半到2年，如果是小儿患者，对外观要求比较高，建议持续2年以上。从这组照片上我们也能看到，2年以后疤痕依然在持续改善。可以看到第二年年初和年末相比，还是有明显好转的。当时没有使用的新技术：超脉冲二氧化碳点阵激光技术。激光技术对于陈旧性疤痕有很好地改善效果，可以促进疤痕内的胶原重构，也就是重新塑型疤痕。比如这位病人如果使用了这个技术，疤痕会变得更平整、更松软。这个技术同样也适合于面部的痘坑疤痕。愈合后2年 --3年半患者的治疗方式：硅酮类凝胶外用，每天两次，早晚各一次。2年后，患者不再使用硅酮类疤痕贴加弹力套，换用硅酮凝胶。硅酮凝胶更加轻薄透气，使用方便，但是效果没有疤痕贴好。这张照片是从侧面拍摄的，可以看到，经过治疗，疤痕已经比较平整了，只有微微的凸起，颜色上也变得很淡了。愈合后5年患者的治疗方式：3年半后依然坚持使用硅酮类凝胶，每天涂一次，第5年的时候停止治疗。时光飞逝，一晃5年过去了，之前作为照片背景的红色沙发都已经被当旧货卖了。从照片上我们可以看到，伤口的色素沉着在3到5年的这段时间里，依然会继续变淡。总结一下：深度伤口的抗疤痕治疗，往往需要多管齐下的综合治疗。使用疤痕贴、弹力套、硅酮凝胶、激光、手术等治疗手段互相配合，才能达到一个比较理想的效果。这位患者的整个治疗过程中，只使用了硅酮疤痕贴加弹力套这种经典的治疗方式，尽管没有使用一些新技术，但通过不断地坚持，依然取得了理想的效果。感谢樱桃草莓女士这几年坚持不懈地持续贡献这些珍贵照片。她的每张照片都是同一个距离和角度拍摄，而且每张照片都是自然光拍摄，以避免阴影。所以认真对待这个世界的人，世界也会认真对待她！希望这组图例可以给担心热水袋疤痕的患者一点安慰和信心！（图片经患者本人授权，未经允许，禁作他用）

褥疮的防治分为日常护理和伤口处理两个部分，正确的日常护理甚至比伤口处理更为重要。上海长海医院烧伤外科陈郑礼今天先介绍一下如何护理，我的后续文章会详细介绍如何处理伤口。日常护理分为四个部分：皮肤的护理、体位的调整、辅助工具的使用、营养支持。 皮肤的护理 1、加强清洗1）每天两次，使用弱酸性的沐浴露。禁止用力搓洗，禁止泡澡，避免强力按摩揉搓，尤其是骨隆突处。如果发现局部有压之不褪的红斑，应及早就医。2）处理好大小便，避免皮肤局部潮湿、浸渍。3）清洗后，适当使用润肤、保湿的药物，比如赛肤润、尿素霜、玉泽。含水量高的皮肤可以更好地抵御摩擦力、剪切力和压力。2、保持清洁1）避免使用粉剂，比如爽身粉、滑石粉等，容易堵塞毛孔。2）勤换内衣，选择棉质宽松内衣。 体位的调整 褥疮大部分是由于压出来的，所以体位的调整对于防止继续受压而言，就显得尤为重要。1、体位的安置1）足跟压疮：可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不与床面直接接触。只垫脚踝的减压工具容易移动及造成踝部压疮。2）骶尾部压疮：避免患者长时间处于床头抬高超过30体位的半坐位，这种体位会造成骶尾部剪切力的增高，进而引起褥疮；侧卧位时用枕头或者翻身垫垫高一侧，保持背部与水平床面成30～40夹角。长时间的90侧卧会造成两边髋部的大转子压疮。三角体形状的翻身垫2、及时变换体位1）根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频率和减压部位。2）患者病情允许时，使用普通床垫应至少每2小时变换一次体位；使用高规格泡沫床垫可延长至每3 ～4 小时变换一次体位；夜间5小时一次；坐轮椅者每15分钟抬起身体一次。3）翻身的姿势要正确，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作，降低剪切力。不要抓着一点皮肉翻身，最好2个人托着翻身过去。 辅助工具的使用 1、全身性减压工具建议使用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。如果选择传统的海绵床垫，则床垫需要有一定的厚度，最好在10CM以上，坐轮椅者加5cm以上的海绵垫。推荐使用丝绸床单，因为丝绸床单比棉质床单的摩擦系数小，可以避免剪切力对骶尾部皮肤的影响。2、局部减压工具泡沫敷料是最常用的减压敷料类型，如：德湿泰、爱立肤、美皮康、美迪方等。还可以使用一些水胶体敷料，比如：安普贴、妙贴等，也有缓冲压力的作用。如局部皮肤发红，就可以预防性使用泡沫敷料，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即更换。去除泡沫敷料时，建议沿切线位，即平行皮肤的0方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。切线位移除敷料的示意图不建议使用气垫圈，垫圈会导致伤口周围血流不畅，加重压疮部位的缺血情况。 营养支持 较厚的皮下脂肪有助于缓冲局部组织的压力，伤口愈合也需要大量的营养物质支持，所以营养情况的好坏也是褥疮病人需要注意的重要方面。1、评估营养状态应关注患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体重变化、血清白蛋白等指标。2、营养支持鼓励患者摄入充足的热量以及富含维生素、蛋白质的平衡膳食，也就是尽量多吃，什么都吃。如果进食困难，或者通过正常进食依然出现营养不良的情况，应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持。

本文已发表于公众号：烧伤科医生陈郑礼先说结论：创面十几天甚至几十天不洗澡，其实创面上的细菌量比清水要高很多。就算是正常的皮肤，长期不洗澡，也有烂掉的可能。所以创面经过一段时间后，必须要洗澡，才能促进愈合。我们建议这个时间最好在伤后1-2周左右。首先，定义一下“洗澡”的概念：创面（伤口）去除敷料后，直接接触流动水，冲洗，周围涂抹沐浴露，用手揉搓创面，也就是传统意义上的“伤口见水”。而不是包着保鲜膜或者外敷料，清洗身体的非受伤部分，那么做不在本文讨论的范围内。其次，澄清一个误区，许多人认为伤口不能碰水，碰水容易发炎。其实大部分创面是可以碰水的，并不会因为接触了带有“细菌”的自来水而感染。相反，超过3周还未愈合的创面，如果不用沐浴的方法清洗伤口，会导致感染以及愈合的延迟。为什么创面即使碰了水，也不容易感染呢？前文已经提到：受伤之后，经过一段时间，创面上的细菌量比清水要高很多。此时，需要通过流动水的清洗将这些细菌带走，再使用消毒剂杀灭剩余细菌，才能达到最佳清创效果。我们平时所忌讳的不能碰水，主要是因为由于痂皮遇到水之后，容易发生软化，甚至在痂皮下面积液，导致感染。2-3周未愈合的创面，底部会形成纤维板屏障，就更加不容易感染，疼痛也不明显。那么，为什么许多人说伤口不能碰水。甚至有些情况下，我们自己也有过生活经验，因为自己的伤口碰水了，所以过几天红肿了呢。其实，那是因为这些伤口本来就会感染，只是一般人几天不洗澡，会感觉很难受。过了3、4天，实在熬不住了，洗了澡，正巧也到了红肿的时候了。下面我简单介绍一下清洗创面的细节:1、清洗的水：可以用淋浴器的水；也可以用温开水清洗，也就是烧开后冷却到室温的自来水。没有必要用消毒水。2、清洗方式：冲洗、浸泡这两种方法都可以。不必忌讳浸泡创面，浸泡在很多国内烧伤中心都是作为大面积深度烧伤创面的主要处理方法。特别是对于后期的肉芽创面，效果更加。如果肉芽水肿明显，还可以在水中加入盐，提高水的渗透压。3、清洗手法：用洗干净的手接触创面，轻轻揉搓，增加灭菌效果。就算有少量出血也不必慌张。伤口周围可以用一些温和的沐浴露清洗，不用害怕流进伤口。4、清洗的频率：一天一次，清洗完建议马上换药；或者简单包扎后至医院处理伤口。最后，如果您发现伤口周围出现红疹，伤口发臭，瘙痒难忍或者有脓液流出，就必须要洗澡了。还有，已经愈合的创面，也必须清洗。下图就是标准的已愈合创面照片，供您参考。

我今天介绍一下，轻度烧伤/烫伤之后小水泡的处理方法。小水泡，一般是由于热水、热汤溅在身上引起的。热水温度一般不高，常见的是:烧开后，放置了几分钟的热水，或者是饮水机里80℃左右的热水。类似这样的情况不用着急去医院。可以在家中自己处理。下面为各位朋友介绍一下正确的处理方法，可以最大程度地促进愈合、避免留疤。需要注意的是：热油、沸水（100℃）、电击（包括点烟器）、暖宝宝、热水袋等原因所造成的烧烫伤较严重，不在本文讨论的范围之内。建议到医院就诊。时间点：烫伤发生即刻伤后即刻的正确冲洗，是唯一可以减轻受伤程度的方法。水泡形成之前的急救处理，要比水泡形成以后的处理，要重要很多。这里说几个关键点：1、冲洗是首选操作，而不是浸泡、冷敷或冰敷；2、如果无法冲洗，才考虑浸泡；无法浸泡，考虑冷敷；尽量不要使用冰敷；3、使用常温自来水进行冲洗，没必要使用消毒液；4、请尽量冲洗的时间久一些，最好能冲洗30分钟以上；5、请至少冲洗到痛觉消失；6、受伤以后的6小时内，冲洗都会有很好效果。为什么要冲洗？足够的时间不仅可以降低深部组织的温度，更重要的是可以减少后期的渗出，也就是减轻水泡的程度。饰品必须要脱去，比如：戒指、手镯、手表、皮带。关于上药很多朋友有一个误区，就是会纠结于上哪种药物的问题。其实，刚烫伤的时候，不要纠结于涂什么药，而是应该正确地冷疗，以及准备一些无菌物品方便以后换药治疗。建议去附近药房买一些创可贴或医用无菌纱布以及医用胶布、棉球、碘伏，以备后用。和一般人想象中的不同，药膏所起的作用并不能减轻烫伤程度，如果水泡皮没破，也没有抗感染、促进愈合的作用。药膏主要的作用是止痛和防止创面干燥成痂，因为一旦成痂，底下的渗出液就出不来了，容易感染。具体可以参考我的另一篇文章《为什么要涂药膏？》上药之前要先消毒，推荐使用碘伏消毒，也可以使用专业的消毒水洗必泰（醋酸氯己定溶液）。禁止使用酒精、碘酒一类的液体。然后上药，之前我建议不要用油性药膏，是因为油性药膏对于深度烫伤容易引起感染。比如热油、火焰，或者是一杯开水泼溅在身上这类面积较大，或者深度较深的烫伤，不推荐使用油性药膏，建议使用专业的处方烫伤药膏，如磺胺嘧啶银乳膏外用，比较合适，这里不展开讲了。如果确定是比较浅的烫伤，可以使用一点非处方烫伤药膏，比如百多邦、红霉素软膏、湿润烫伤膏等等，作急救用药，如果后期发生感染，则需要更换专业药物。不建议使用一些“土方”，如：紫药水、红药水、泰国青草膏、牙膏、酱油。不建议伤口上再覆盖衣物了，因为捂在衣服里，容易感染。时间点：伤后数小时判断是否形成水泡。水泡有时候不会马上就起来，而是慢慢形成。甚至会到第二天起床，才发现起了水泡。如果伤口没有起水泡，就不用进一步处理。皮肤红斑引起的刺痛会很快好转，不必担心。大部分情况也不需要用药，如果比较担心，或者比较疼痛，可以使用一点芦荟胶保湿。水泡形成以后，要不要弄破？这是很多人比较关心的问题。很多病友都会问我，我不太敢弄破水泡，放着不动可以吗？还有些病友认为，弄破水泡会留疤。水泡到底弄破好还是不弄破好呢？其实学术界本身对此也有争议。为什么那么简单的问题还会存在争议呢？我这里举个例子，让您先知道一下原理：水泡就好比一包牛奶，包装袋是水泡皮，感染就是里面的牛奶（水泡液）变质了。在密封良好的情况下，牛奶是可以存放一段时间的。所以水泡皮没破的情况下，可以暂时保证不感染的。但是就算密封的再好，几天之后，里面的牛奶也会变质，包装也会自己涨破。所以什么时候弄破包装袋，就有一定的争议。实际上，这个问题也不必太纠结，大部分烫伤的水泡再小心也会自己破，能吸收的不多。况且水泡破不破，对于后期是否留疤也没有决定性的作用。不管水泡是否破裂，正确地处理都能取得良好的效果。需要注意的是：一旦包装破损，如果不处理，牛奶就非常容易变质，这时最好把里面的牛奶都倒出来，让包装袋尽量干瘪，或者索性把包装袋整个撕开，晾干。水泡也是一样，如果出现感染的迹象，就要尽早弄破水泡。那么多大的水泡可以保留呢？如果水泡不明显隆起，只是平平的一点，可以保留水泡皮，等待自愈。我个人建议：如果大于一个拇指指甲盖，或者水泡起的很快（6小时内明显高出），亦或者评估下来感染风险很高，那么建议戳破水泡。保留水泡的风险在于，水泡可能会慢慢变大，把周围正常的皮肤也撑开变成水泡。需要注意的是：在工具没到的时候，还是建议暂时保留一下水泡皮，因为如果没有敷料覆盖，破裂的水泡暴露在空气中，很容易感染。等到药房购买的工具到了以后，就可以动手戳破水泡了。先用碘伏消毒一下水泡及周围（注意不能用酒精），使用干净的镊子，在水泡边缘，最好是靠下的边缘，也就是水能流出来的位置，轻轻撕开一个小孔，孔尽可能的大，哪怕撕掉一半水泡皮都没有太大问题。不用担心疼痛的问题，一般不会有任何感觉。放水泡前后对比敷料覆盖操作：处理完水泡，上完药，应该要覆盖敷料。小的水泡使用创可贴，稍大的使用纱布，也可以使用专业的泡沫敷料。创可贴和纱布等外敷料的作用并不仅是保护创面，更重要是吸收水泡里的渗液，所以敷料必须紧贴水泡，才能压出水泡里的液体。有些部位比较疏松且容易活动，比如虎口部位，仅用创可贴难以贴紧，可以用绷带或者胶布增加压力。水泡处理误区：既不上药、也不盖纱布：创面不要暴露在空气中。纱布的透气性能很好，并不会把伤口捂坏。而且，纱布吸收渗液的效果比自然风干要好的多。光上药、不盖纱布：这样会导致药物很快风干，干掉的药膏对伤口并没有什么作用。所以如果真的不想盖纱布，就要一天上药很多次。比较麻烦，又容易蹭掉。光盖纱布不上药：容易粘连伤口。下次再换药的时候，纱布就揭不下来了，很危险。换药频率：建议每天换药一次。至少两天换药一次。每次上药前记得要消毒。时间点：伤后第4天左右这个时候会面临另外一个比较重要的问题，就是要不要去掉水泡皮。伤后4天左右的时间点，水泡皮留在创面上的意义已经不大了，推荐完全去除。那么肯定有些朋友觉得这么做很可怕，会问：“能不能不要去掉水泡皮呢？”有些情况下是可以的：如果此时水泡周围很干燥，伤口不痛不痒，也没有一圈红晕，那么基本上就不会有大的问题了。伤口一周后再碰水比较安全。这种情况是最理想的，也是最轻的。再严重一点的话，会有一个肿痛的过程，我们称之为“炎症反应”。具体表现为类似感染的伤口周围红肿，但是程度相对比较轻，伤口感觉疼痛或者瘙痒。很多病友会认为是因为自己之前处理的不好，或者碰水了，造成了感染，其实并非如此。这个过程本身的生理意义在于：聚集血液里的白细胞，让身体准备好应对可能的感染。“炎症反应”的阶段，建议去除水泡皮，避免进一步引起感染。感染的伤口会红肿得很厉害，一般下肢的伤口会疼的没办法走路。此外还会流脓，臭味等体征。如果出现“红、肿、热、痛、斑、味、脓液、发烧”的情况，如下图所示，就是感染(发炎)的表现。发生以上情况，就必须要尽快去除水泡皮，有条件的话要赶紧就医治疗，再自己处理恐怕不妥。如果实在不能就医，推荐使用磺胺嘧啶银乳膏（处方抗菌药物，请至药店或网购）外涂后包扎起来，并且停止使用一切摸上去油油的“烫伤膏”。感染伤口至少一天换药一次。最后一点，关于洗澡水泡没破的时候可以洗澡，洗澡时尽量保护好水泡。水泡破裂的情况下，建议一周内不要洗澡，因为除了容易感染外，还会引起疼痛。这段时间内，可以用一些防水的泡沫敷料覆盖伤口后洗澡；或者用保鲜膜将伤口裹住之后再洗。如果洗澡的时候破了，或者进水了，也不要惊慌。洗完后把水泡里的液体尽量挤出，然后消毒、上药、包扎就行。

本文已发表于公众号：烧伤科医生陈郑礼越是严重的伤口，愈合越慢，疤痕越重，一般留不留疤以两周内愈合为标准。超过2周还未愈合，留疤的可能性就很大。较重的外伤或烫伤后，瘢痕（疤痕）增生的过程一般持续2年时间。在愈合后的前6-9个月时间里，瘢痕会不断地变厚变硬、充血瘙痒。之后，会逐渐平整、颜色变淡，但一般来说，不能恢复到受伤前的状态。2年后就定型了，除了手术以外，不再推荐使用任何治疗方法。下面介绍一下疤痕的防治方法：1、伤口没长好前伤口分为：“切口”和“创面”切口：可以在拆线前使用无创皮肤吻合器（创必吻）减少切口张力；拆线后使用3M免缝胶布固定切口并继续减张，持续2周。创面：疤痕增生的关键因素除了创面深度以外，最重要的是是否感染。通过正确的使用药物可以有效防止创面感染。具体可以参考我的另外一篇文章《烧伤烫伤创面究竟该用什么药？》。无论是切口还是创面，都建议包扎。有一定紧度的包扎，既可以防止切口下积血，又有利于敷料与创面的充分接触，避免可能发生的感染。2、伤口愈合后1）清洗、按摩及功能锻炼抗疤痕的药物大都非常昂贵，但是这三点是免费且非常有效的。①清洗因为疤痕表面凹凸不平，容易藏污纳垢，滋生细菌。细菌又会刺激疤痕增生。所以必须每天清洗，必要时使用牙刷刷洗。②按摩及功能锻炼有利于将疤痕拉松、拉平。关节部位更应该加强锻炼。每天至少锻炼5次，每次100下。按摩还可以促进局部的血液循环，有利于药物的充分吸收。2）硅酮类敷贴（仙卡、美皮护或疤痕敷贴）硅酮类敷贴是目前全世界公认最有效的抗疤痕药物，但价格非常昂贵，手掌大小面积的疤痕，每个月需要花费1000元以上。总疗程为1年到1年半。使用方法为：按疤痕大小剪裁后，贴在外面。每日清洗，可重复使用1个月。每日尽量坚持佩戴较长时间，夏季出汗多时，可夜间睡眠时使用。在每天不使用的时间里，应清洗疤痕处皮肤，可以使用肥皂清洗，敷贴也要清洗并晾干。3）硅酮类凝胶（芭克、施可复、倍舒痕）成分和硅酮敷贴一样，但是抗疤痕效果稍逊于敷贴。同样十分昂贵，手掌大小面积的疤痕每个月的花费在500元左右。凝胶适合使用在面部、双手、会阴等不方便用敷贴的部位；或者是儿童等无法配合的患者。每日早晚各使用一次，用量不宜过大，薄薄一层即可，再次涂抹时必须将前次药物充分洗净。4）弹力套一般为300-500元一副，必须量身定做，不建议网购。配合硅酮敷贴使用可物理压迫，减轻疤痕的充血及增生。每日尽量佩戴较多时间。头部及躯干不建议佩戴。可以配合压力垫使用增加疤痕部位的压力。一般而言，每三个月更换新弹力套。一旦弹力减弱或消失，应及时更换。5）非硅酮类药物（积雪苷霜、康瑞宝、洁肤乳膏、尿素霜维E、赛肤润）这类药物主要起辅助作用，如减少色素沉着，缓解瘙痒，保湿等。适用于较轻的浅表性疤痕，也可以和硅酮敷贴配合使用，增加效果。每日可使用多种药物，但应间隔开使用，不要一次涂抹两种药物。每次使用前，应将前次用药充分擦洗干净。建议在洗澡后涂抹，方便药物吸收。6）超过2年以上的陈旧性瘢痕，建议进行手术治疗。较浅表的疤痕可以通过激光治疗去除瘙痒，激光对于挛缩性瘢痕也有一定的松解作用，但是对外观改善的效果不明显。7）其他：照射浅层X线；皮下注射激素；口服抗疤痕药物（积雪苷片）。这些治疗方法对于疤痕增生有一定的效果，但是开展此类业务的医院不多。3、注意事项：1）水疱：是一种常见的情况并会反复出现，此时应停止使用弹力套、硅酮类药物及硅酮贴，好转后继续使用。2）湿疹：硅酮类药物本身不透气，配合弹力套使用时，容易引起湿疹。可使用本院的洁肤乳膏或者药店零售的艾洛松外用。

本文已发表于公众号：烧伤科医生陈郑礼对于烧伤、压疮、糖尿病足等有创面的患者，很多朋友不知道如何进行换药，有一些操作细节对于最后的效果是十分重要的。我录制了一段日常工作中换药的视频，供大家参考借鉴，为家人换药。为方便您阅读，视频后面有文字的分解步骤。陈郑礼医师换药操作视频1.适用范围烧伤、烫伤、擦伤、压疮、糖尿病足、皮肤慢性溃疡2.换药频次根据气温、渗出多少、创面深度及是否感染选择合适的换药频次。以下情况需要勤换药：气温高、渗出多、创面深、感染重。一般而言每1-2天换药一次，最长不要超过3天。一旦敷料渗透，或者异味加重、或者疼痛加剧。则必须每日一换甚至一日两换。3.准备材料除了消毒水和药物外，还需要一些材料以便于换药的操作。（自备材料）必选：一次性换药碗、一次性镊子、棉球、纱布、胶布、绷带可选：无菌手套、敷贴4.换药流程1)清洗创面（清创）：用消毒剂（洗必泰、碘伏、汇涵舒泰或普朗特）倒入换药碗后，用镊子夹取棉球沾湿后清洁创面，一般需要消毒三遍，对于较脏的创面在有条件的情况下可以冲洗。大面积的创面可以用纱布沾湿后湿敷数分钟。不能使用酒精，酒精会刺激创面。如果使用剪刀等工具进行了清创操作，则清创后，还需要用消毒剂湿敷，再次消毒。受伤时间超过2周还未愈合的创面，可以洗澡了。将伤口周围清洗干净,伤口也必须用手轻轻揉搓,这很重要,不要害怕,不会有疼痛感,就算有小的出血也没有关系。必须要用手揉搓创面的肉芽组织才能彻底洗干净创面。创面周围可以用沐浴露清洗，不用担心沐浴露流进伤口，也不要担心感染，伤口比你的手脏的多。清创的原则是：在不过度刺激创面的前提下，尽可能地清洁干净。注意适当扩大消毒范围，因为周围正常皮肤几天不清洗也会滋生细菌。2)喷涂：外用生长因子（扶济复）喷涂创面，促进伤口愈合。（药物需冷藏）3)上药1：将磺胺嘧啶银乳膏（白色）涂抹于纱布上，厚度大约为一元硬币。此药膏的作用为：强力杀菌、防止纱布粘连。由于磺胺类药物刺激性较大，一般会再使用凝胶类药物降低其副作用。4)上药2：将凝胶类药物（普朗特、安尔舒或德湿洁）挤于磺胺嘧啶银之上，量不宜过多，完全覆盖创面即可。凝胶类的主要作用有：抗感染、中和磺胺刺激性、促进坏死组织脱落、促进创面愈合。注意：单独使用凝胶容易使纱布粘连伤口，揭除的时候请充分浸湿。5)包扎：将药物纱布覆盖伤口后，外层再用不少于8层（1块）纱布覆盖包扎，包扎需要一定的紧度，不然会影响吸收渗液。纱布透气很充分，不用担心包扎会捂坏创面。泡沫敷料：新型的复合泡沫敷料是用来替代纱布和绷带的，有更好的吸收渗液的效果，比纱布的创面刺激性更小，更不容易粘连。所以泡沫敷料可以不加药物独立使用，也可以结合药物更好地起到保湿效果。在喷涂完生长因子后，即覆盖创面。敷料通过本身的材质特点，可以有抗感染和促进愈合的功能。使用全封闭的敷料可以在洗澡的时候保护创面。缺点是价格较昂贵。5.注意事项1)磺胺嘧啶乳膏使用后的感觉像流脓且使用后几个小时会有疼痛表现，但并不是感染。可以通过创面周围红肿是否消退来鉴别。2)创面在四肢的，请抬高患肢，避免运动和负重。如果是骶尾部的压疮，请防止创面受压，加强翻身。3)一旦纱布渗透（如下图所示），请及时换药或用电吹风吹干。6.附：视频中的那位病人，创面后来的愈合情况本文图文以及影像已获得参与拍摄的患者的许可，仅供本公众号使用。如需转载，请联系本人

褥疮病人常常会有一个尴尬又痛苦的问题，就是换药。这类病人一般无法走动，就医极为不便，跑一次医院把家里人都累的半死。同时，又不可避免地需要经常换药，如果选择在家自己换药，可能家属并不知道用什么药以及怎么换？所以我今天录制了一段褥疮换药的视频（想看视频的小伙伴可直接拉到文末），配上关键点的解说，希望可以帮助到需要的患者，解决这个问题。为什么要换药？很多朋友其实搞不清楚换药的目的。换药并不是为了把药放在伤口上，促进伤口愈合。而是要把伤口上的细菌通过药物吸出来，让伤口变的干净。换药的关键点换药和洗碗一样，用什么牌子的洗洁精是其次的，手法才是最重要的。换药的手法需要记住“一个中心，两个基本点”。以尽可能降低创面上的细菌数量为中心；通过消毒和上药这两个基本点达到目的。换药之前需要准备一些药物和物品：一次性换药碗、镊子、棉球、剪刀、纱布、胶布、无菌手套。冲洗用的针筒、冲洗管。外用的消毒水、药物。还有诸如泡沫敷料及抗菌油纱等高级敷料可供选择。多久换一次药？和正常人洗澡一样，每1-2天换一次药是比较合适的。具体需要根据伤口渗出液体量的多少来决定：如果渗出的液体比较多，建议每天都更换一次，甚至一天两次；如果渗出少，创面比较干净，则可以2-3天换一次。感谢“献身”配合演示的病人骶尾部褥疮是最为常见的慢性伤口，但是病人往往无法耐受长时间侧卧。因此，今天我们邀请的是一位患有大转子压疮的老爷子配合演示。具体步骤：一、揭除敷料揭除上一次换药的敷料，如果敷料与伤口有粘连，可以用水把内层敷料淋湿后再揭除。如果粘连的厉害，可以试着从另一个方向揭开。二、清洗也就是洗澡，那么大的伤口，能洗澡吗？！是的，你没听错，褥疮病人必须经常洗澡。使用花洒或者水管，用自来水进行沐浴清洗，不必害怕肥皂水流入创面。重要的事情我就不说三遍了，有很多人用保鲜膜封起来洗，那是没有作用的，等于不洗。清洗的时候务必用手轻轻抚摸创面，达到更好地增加清创效果，甚至可以抠挖一些周边隐蔽的窦道、空腔。那抠出血了怎么办？！不必担心出血，对于很久没有愈合的伤口来说，能出血反而是好事，说明还有血能流到伤口附近，有血液供应才能愈合啊。你见过头发丝断了，能接起来活的吗？自来水多脏啊，流到伤口里不会感染吗？有这个想法的朋友要特别注意了：在你嫌弃别人的时候，别人可能更加嫌弃你。伤口里面和周围的细菌比自来水里的细菌要多得多。因为有些患者很久不洗澡，那伤口周围一层厚厚的皮垢，伤口里面就更脏了，所以咱也就别嫌弃人家自来水了吧。所以伤口周围需要用毛巾擦拭，请用力擦拭，并反复多次。毛巾也可以擦拭伤口，但是擦拭伤口请轻柔一些，使用沐浴露清洗周围皮肤，就算流进伤口也没有关系。三、清创很多朋友会比较关注伤口用什么药，其实，如何清创是更为重要的过程。正确的清创可以缩短愈合时间，这一步操作请佩戴无菌手套。清创该怎么清？可以用剪刀和镊子对坏死组织进行清创。那什么是坏死组织呢？给大家看一张图可以看到黑色的痂皮就是坏死组织，右上角红色的肉，就是清创后，底下的肉芽组织。粘附牢固的坏死组织不必强行清创，可暂时保留，等待逐渐软化后，再慢慢剪除。如果操之过急，容易引起疼痛或者大量出血。四、消毒清创后，建议使用双氧水等消毒液冲洗、洗必泰（醋酸氯己定消毒液）湿敷。记住我们的中心思想是：以尽可能降低创面上的细菌数量为中心。这就来到了第一个基本点了。第一种消毒方法是冲洗冲洗过程中，建议用手指仔细探查并搔刮空腔的每一处，确保消毒液充分接触创面，不留死腔。除了手以外，还可以使用针筒和冲洗管进行冲洗，毕竟人的长处是会利用工具嘛。这样做的好处是可以从最里面往外冲洗，脏东西不容易积在最深处。有些窦道手指不一定能伸进去，这种情况下使用冲洗管就有很好的效果。为什么一定要伸到最里面冲洗呢？打个比方，创面就是一个很脏的厕所，要把厕所弄干净，拿个水管在门外往里冲洗，效果是很差的。因为必须要确实冲到马桶的那个位置才有效果，其他地方冲了多少水，意义并不大。第二种消毒方法是湿敷使用消毒液，比如碘伏、洗必泰或者生理盐水，进行湿敷。可以反复多次。具体方法是：将纱布沾满消毒液后拧干，折叠成多层后，敷在创面上。纱布不能太湿，且必须折叠几次，这样才能将创面上的分泌物吸到纱布上。湿敷的时候，请适当压一下纱布，这样可以确保纱布与创面的充分接触。并且需要湿敷一定的时间，最好在5分钟以上。所有的动作都是为了把伤口里的细菌分泌物，尽可能多的，吸附在纱布上。湿敷可以和冲洗交替进行。冲洗对创面表面的消毒效果好，湿敷则可以引流出肉芽组织深部的细菌，两种方法各有优点。需要注意的是：消毒创面不能用酒精，酒精只能消毒正常皮肤。操作过程中如果有出血的情况发生，同样不必害怕，肉芽组织非常容易出血，拿纱布稍微压一会儿就可以止住了。五、上药“以尽可能降低创面上的细菌数量为中心。”另外一个基本点就是上药。有人可能会问：“消毒的时候已经把伤口弄的很干净了，为啥还需要上药呢？”因为细菌是会不断生长的，分泌物也会不断渗出。在两次消毒之间的24-48小时里，需要通过创面上的药物来帮助纱布去吸收这些细菌和分泌物。上药同样为两种情况，使用的药物和方法是不同的。第一种有坏死组织覆盖的创面坏死组织并不都是黑色的焦痂，比如下图中，白色的东西并不是脓液，而是湿润的坏死组织，这些组织同样不适合在换药时强行清除，会慢慢溶解脱落，最后露出红色的肉芽组织。湿敷可以和冲洗交替进行。冲洗对创面表面的消毒效果好，湿敷则可以引流出肉芽组织深部的细菌，两种方法各有优点。需要注意的是：消毒创面不能用酒精，酒精只能消毒正常皮肤。操作过程中如果有出血的情况发生，同样不必害怕，肉芽组织非常容易出血，拿纱布稍微压一会儿就可以止住了。如果坏死组织粘附牢固，推荐用一些促进脱痂的油性药膏，帮助其顺利溶解脱落。我们医院一般使用磺胺嘧啶银乳膏或者脱痂膏外用。磺胺嘧啶银乳膏是一种非常有效的抗菌药膏，同时兼具脱痂的功能，在全世界都被广泛应用。将药膏挤在纱布上揉搓均匀，并且要求有一定的厚度，厚到看不见纱布的网眼为佳。完整覆盖伤口，有药膏的一面敷伤口。第二种肉芽组织覆盖的创面所谓“去腐生肌”，指的就是坏死组织脱落以后形成肉芽创面，肉芽就是我们平时形容的“红肉”。肉芽创面不推荐使用药膏，因为药膏会把创面弄得很脏，还会堵塞窦道、空腔。还是举那个厕所的例子，如果用很多肥皂泡沫来清洁厕所，显然是不合适的，会弄得无法收拾，最好用水冲洗。肉芽创面也是一样，比较适合用消毒水换药。具体方法是：把纱布沾湿后拧干，就像我们擦脸时候的毛巾那种湿度，不能湿到往下淌水的程度。一点点地填塞空腔、窦道或者间隙。所有的空腔都要塞实，这样下次换药的时候，把沾有分泌物的纱布取出来，细菌也就一起出来了，不然会造成感染。如果创面渗水不多，内层则可以用抗感染油纱填塞。油纱的优点在于换药时，不容易粘连伤口，缺点是吸水的效果比不上普通纱布。有些患者在换药的时候，会把整块油纱布直接盖在伤口上，这样的做法是不对的。可以看到，这些敷料都是悬空浮在伤口上，也覆盖不到深处的创面。敷料必须要填塞紧实才能有效果。但是在填塞的过程中，有时候油纱布会打折，如何解决呢？我们可以把油纱剪成小块，以便于更好地贴附在创面上。这就像家里的瓷砖都是一小块一小块的，才能紧贴墙壁，如果整个一面墙只有一块大瓷砖的话，是会有很多空隙的。总之，对于那些凹陷的褥疮创面来说，务必让敷料充分接触创面，无论是里面还是表面，都要充分接触，才能达到最好的效果。如果有条件的话，可以使用泡沫敷料填塞。泡沫敷料的主要成分是医用海绵，这种材料吸收渗液的能力比纱布更强，而且在吸收后体积膨胀，可以更紧密地贴附上创面上，非常适合于空腔及窦道伤口。无论是使用药膏、纱布、油纱还是泡沫敷料，关键都是要使这些敷料充分接触伤口。敷料只有接触到伤口，才会起到作用。这和我们平时为人处世的道理是一样的，保持接触十分重要，先要有接触，才有后续的事。怎么可能指望一个都没见过你的人，在你困难的时候，尽全力帮助你呢？六、盖纱布纱布不必太厚，8层左右即可，因为后期创面渗出不会太多。需要注意的是：敷料对伤口需要有一定压力，也就是说，内层敷料要稍有凸起，如果不够的话，可以再增加一些纱布团，最外面用胶布固定。新型的有边泡沫敷料可以代替外层纱布，有以下优点：1、完全封闭伤口，紧贴内层，这样不仅可以使内部的敷料充分接触创面，有利于吸收肉芽组织内的水分，使创面平整。下图是一位小朋友在使用泡沫敷料两天后的效果。2、防止污染。这类泡沫敷料很多都是防水的，可以有效防止大小便污染伤口3、抗过敏。周围的边是低敏材料，不太容易起湿疹，适合长时间使用。4、防止进一步受压。海绵比纱布能更好地缓冲压力，避免褥疮加重。再说个错误的做法：切忌长时间把伤口暴露在空气中，或者只用纱布贴伤口而不上任何药物，这类做法都是不对的。可能伤口看上去会很干，其实，干痂下面的脓液排不出来，会有感染的危险。最后说一下负压引流技术，这是目前比较先进的外用敷料，可以1周更换一次敷料，不过这种材料非常昂贵，一般建议在住院手术前后使用。换药过程就为您演示到这里请您注意：对于严重的褥疮来说，手术是首选的治疗方式，换药是权宜之计。当然，正确的换药方式可以为手术创造良好的条件。同时，也可以很大程度上避免褥疮感染加重。

受伤以后，很多人可能会对“包扎”还是“敞着”的选择很纠结。有些人选择“敞着”，也就是“暴露疗法”，理由是：伤口需要透气，敞着才能结痂，要尽快结痂，痂皮一掉，里面就好了。如果使用包扎疗法，容易把伤口“捂烂”。从专业角度来讲，我建议尽量采取“包扎疗法”，基于以下几点理由：1.伤口所谓需要“透气”，其实是需要风干，也就是让空气把水分带走。这是渗出的液体可以“结痂”，伤口在痂皮的保护下可以更快地愈合。但是，这种自然愈合的方法只适用于较轻的伤口。一旦伤口较深，很容易在痂下形成积脓，这也就是为什么一般在伤口4天左右，虽然伤口结痂了，周围却越来越红肿、痂皮下还渗出脓液的原因。2.纱布本身是透气的，而且可以吸收创面的渗液以及分泌的汗液，之所以很多患者觉得伤口一包扎就被“捂烂”了，很大程度上是由于里面使用了错误的药膏。早期不宜使用任何油性药膏，如“湿润烫伤膏”、“京万红”、“龙珠软膏”等。尤其是泰国“青草膏”，里面还有酒精，会刺激伤口，只能用在正常皮肤上，禁止使用于创面。3.使用暴露疗法，药物是无法长时间作用于伤口表面的，大部分的药膏都会在短时间内风干，而风干后的药膏薄膜所起的作用一般只能起到隔绝外界细菌的作用。所以暴露疗法需要一天多次地涂抹药物以便于持续作用伤口。包扎疗法需要注意以下几个问题：1.头面部、会阴部一般不采取包扎疗法并不是因为不需要包扎，而是难以包扎。如果创面较深，如火焰烧伤或者热压伤，还是应该包扎起来。2.包扎要有一定的厚度和紧度紧是为了纱布能完全吸收渗液，厚是因为一旦渗液渗透纱布，外面的细菌就会通过湿纱布进入内层。3.不能直接使用纱布接触创面，不然会导致粘连伤口，里面需要使用药膏或者油纱布。目前的新型敷料可以有效吸收渗液并防止粘连。综上所述，创面或者伤口能包扎最好还是包扎起来，除非是比较轻的伤口，经过医生的判断，不需要包扎或者是难以包扎的部位。如果选择暴露疗法，最好一天数次涂抹药物，一旦出现周围红肿、疼痛、流脓的症状，应该及时就医，转为包扎疗法。