郭曦医生的科普号

摘要：目的：探讨对于腹主动脉瘤累及双侧髂动脉需同时覆盖双侧髂内动脉开口的患者，行腹主动脉瘤腔内修复术并反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术的方法及疗效。方法：截止2013年7月，本中心共行4例腹主动脉瘤腔内修复术并反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术（均为男性，平均年龄65.25±4.25岁），采用双侧切开暴露股动脉，对侧送导丝置入转流侧髂内动脉内保留，送入腹主动脉支架主体并打开腹主动脉段，再送入转流支架到达预定位置，然后送入对侧髂动脉分支支架与主体对接并部分释放，此时再释放转流支架，最后将腹主动脉主体支架及髂动脉分支支架远端完全释放。结果：术中即刻造影显示腹主动脉瘤完全隔绝，转流支架通畅，转流侧髂内动脉显影良好。术后一月CTA显示所有患者未出现支架内漏和支架移位等并发症。腹主动脉支架选择Medtronic（1例）或GORE（2例）的3例患者转流支架内可见造影剂充盈，转流侧髂内动脉及其分支显影良好，另1例腹主动脉支架选择COOK的患者自转流支架开口处闭塞。结论：对于腹主动脉瘤累及双侧髂动脉需行腔内修复术并覆盖双侧髂内动脉患者，同时并行反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术能够保护单侧髂内动脉，但还需进一步扩大病例数以分析影响转流支架通畅的因素，并进行长期随访观察远期疗效。关键词：腹主动脉瘤、腔内修复术、反向腔内覆膜支架转流术、髂内动脉腹主动脉瘤是一种严重威胁患者生命的大血管疾病，其起病相对隐匿、后果严重。对于适应症适当的患者介入治疗正在逐渐取代传统的外科治疗成为目前的主流选择。腹主动脉瘤行腔内修复术[1]由于其损伤小、恢复快、在导管室内即可完成等优点，被越来越多的医务人员及患者所接受[2、3、4]。Peterson等[5]报道235例接受EVE的AAA患者与99例手术患者的5年随访结果，未出现支架主体及分支移位，无支架破裂，Ⅱ型内漏率为3%， 38%病例较术前瘤体增大(>5mm)，但与内漏无关，其中10例需转手术治疗，全部病例未出现瘤体破裂。但是对于不少患者来说，由于全身动脉硬化程度较严重，在腹主动脉以外，双侧髂动脉也往往受累。早期的腹主动脉瘤腔内修复术会将双侧髂内动脉进行封盖，但是逐渐发现会引起盆腔血供的减低及神经系统并发症。后来开展的外科同时行转流术固然可以解决此问题[6]，但是杂交手术或者分成两期手术进行都会在不同程度上增加了患者及医务人员的负担。而腹主动脉瘤反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术为我们提供了如何保护髂内动脉的新思路。一般资料1.1研究对象截止2013年7月，本中心共有四名患者接受了腹主动脉腔内修复术并髂内动脉覆膜支架转流术。患者一，男性， 57岁，2周前无明显诱因出现下腹部疼痛，程度剧烈，与体位变化无明显关系，当地医院就诊后诊断为尿路结石，给予对症治疗后症状缓解，后腰痛症状发作1次，给予止痛治疗后症状缓解，后行CT检查发现腹主动脉瘤，遂入我院进一步治疗。患者二，男性，66岁，5年前体检发现腹主动脉瘤，无明显不适，患者拒绝接受进一步治疗。10天前复查CTA检查提示腹主动脉瘤较前增大，时有阵发心悸，余无不适。为进一步诊治来我院就诊。患者三，男性，65岁，7年前突发胸前区不适，当地医院诊为急性心梗，行溶栓治疗。2周前再次出现胸前区不适，腹肌紧张，无腹痛，冠状动脉造影示三只病变，腹部CT示腹主动脉瘤。为进一步诊治来我院就诊。患者四，男性，73岁，2周前因腹部不适致当地医院就诊，经超声、CT检查发现腹主动脉瘤，为进一步诊治来我院就诊。表一：行腹主动脉腔内修复术并髂内动脉覆膜支架转流术患者临床资料项目病例数（%）年龄65.25性别男性4（100%）病史及临床检验高血压病1（25%）吸烟史2（50%）家族动脉瘤病史0冠心病0其它外周血管疾病0手术类型腹主动脉腔内隔绝术并髂内动脉覆膜支架转流术肾动脉腔内成形术+支架植入术冠状动脉搭桥术4（100%）2（50%）1（25%）1.2研究方法四例患者在术前均行腹主动脉CTA检查，明确诊断为腹主动脉瘤、双侧髂动脉受累，精确测量各径线大小以指导手术，由于双侧髂内动脉开口位置距离髂分叉较近，需要同时覆盖，为了保证术后患者生活质量，故拟行腹主动脉腔内修复术并反向髂内动脉覆膜支架转流术，并术后随访观察。1.3EVAR+反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术治疗EVAR+髂内动脉腔内覆膜支架转流术治疗的指导思想为在传统的EVAR术中并行髂内动脉转流术。我们以其中一例说明手术经过流程（图1），个别差异点将在其后提出。本例患者综合术前各项检查信息，因右侧髂内动脉动脉硬化较轻，血管情况相对理想，所以设置为转流侧。患者入室后行局麻+强化麻醉，首先游离暴露双侧股动脉，左侧股动脉暴露的范围应较正常为大，因需要自此侧送入转流支架。首先分别穿刺双侧股动脉，左侧穿刺点应选择在股动脉暴露部分的相对偏上范围，置入5F股动脉鞘管，由超滑导丝引导标记导管至腹主动脉上段行腹主动脉数字减影血管造影，并再次测量各径线。然后需建立各种转流轨道，我们的经验是选择第一穿刺点下方8~10mm处、偏内侧为佳，置入5F股动脉鞘管，首先置入超滑导丝组合超选导管选入右侧髂内动脉并保留，在翻越髂分叉至对侧的过程中，我们多选用Cordis 5F RJ3.5导管协助。导丝到达转流侧髂内动脉后应在不损伤血管的情况下尽量向内送。然后将超选导管引导入转流侧髂内动脉内50px或以上，置换加硬导丝（Boston Scientific V-18TM Control Wire TM，或者Boston Scientific Amplatz Super Stiff TM），保留导丝迅速置换8F长鞘（COOK）至转流侧髂内动脉，同样长鞘远端需保留在转流侧髂内动脉内50px，至此转流轨道建立完毕，需注意保持长鞘及导丝不能发生移位。此时自双侧股动脉鞘管分别交换加硬导丝，暂时夹闭股动脉、撤除标记导管及5F股动脉鞘管，切开股动脉以便于支架输送系统的进入。本例患者自左侧送入支架主体至预定位置，造影确定位置无误、未遮挡肾动脉后，首先将腹主动脉主体支架的腹主动脉段打开，主体的髂分支段稍后打开。自右侧送入髂分支支架与主体支架对接、部分重叠，此时将转流支架沿刚才建立好的轨道送入转流侧髂内动脉，同样需送入50px左右，我们选择的转流支架为VIABAHN（GORE，美国）支架。若髂内动脉近端有病变，可尽量送向远方以跨越病变，固定转流支架位置暂不释放。此时将右侧髂动脉分支支架部分释放，然后释放VIABAHN （GORE，美国）支架。最后再将腹主动脉主体支架的髂分支及右侧髂动脉分支支架完全释放。术后造影显示腹主动脉瘤隔绝完全，同时腹主动脉支架、引流支架通畅，引流支架及右侧髂内动脉顺次显影（图1）。我们经治的四名患者中，有两名患者因为近端瘤颈过短，所以对较低侧肾动脉采用了烟囱技术进行保护，分别自左肱动脉建立通路，送入一枚肾动脉支架（INVTAEC，意大利）于指定位置暂不释放，将腹主动脉主体支架送至预定位置并将近端释放后，再将肾动脉支架扩开。一名患者因同时患有冠心病，故于HYBRID手术室行复合手术，首先由心胸外科行OPCABG术后再行腹主动脉腔内修复及转流术，因髂内动脉瘤形成，在释放转流支架时发生移位，故使用了3枚VIABAHN（GORE，美国）支架（图2）。表2术前CTA测量数据（mm）近端瘤颈瘤体长度髂分叉直径左髂总直径右髂总直径左髂内直径右髂内直径患者一2111532121178患者二2211430161798患者三16801648311410患者四226828151687表3：患者使用支架情况主体支架转流侧髂分支支架对侧髂分支支架转流支架患者一朱Medtronic ENBF28-16-170Medtronic ENLW16-13-120两枚无GORE VIABAHN VBC 6x100mm两枚患者二COOK ZenithTFFB32-125COOK ZenithTFLE 18-54COOK ZenithTFLE 14-88GORE VIABAHN VBC 6x150mm患者三GORE PXT28-14-18GORE PXC14-14GORE PXC14-10GORE VIABAHN VBC 7x150、7x100、6x150mm患者四GORE PXT28-12-18GORE PXC12-12;GORE PXC16-12无GORE VIABAHN VBC 6x150mm结果四例患者在传统的腹主动脉瘤腔内修复术中，均并行了髂内动脉腔内覆膜支架转流术，术中造影显示转流侧髂内动脉显影良好，血流速度无明显减慢。术后患者据规律口服抗凝药物，一个月后复查腹主动脉CTA检查，均显示腹主动脉瘤腔内修复术成功，原瘤体内未见明确造影剂流入。患者一、三、四转流支架内可见造影剂充盈，被转流侧髂内动脉及其分支显影良好（图3）。患者二（图4）虽自述感觉良好，查体示双侧下肢肌力对称，皮温及皮色正常，但CTA显示转流支架内血栓形成。讨论3.1腹主动脉瘤腔内修复术及腔内覆膜支架转流术随着人口老龄化、血管影像诊断技术的普及和提高，腹主动脉瘤检出率也有了较大增长。腹主动脉瘤被认为是猝死的第三位原因[7]。而在女性患者中，腹主动脉瘤发病率是男性的1/3，多见于70岁以上患者，由于其破裂发生率是男性的4倍，故更加致命[8]。腹主动脉瘤具有相对隐匿发生的特点，很多患者都是在体检中发现。不少腹主动脉瘤患者无症状直到破裂，或瘤体膨胀产生中腹部疼痛等临床表现才来就诊治疗。对于已破裂或邻近破裂的肾下型腹主动脉患者，行腔内修复术成为了目前的最佳选择。EVAR在缩短患者ICU、住院时间和减少术中出血上具有不可比拟的优势。且较外科手术，EVAR手术的死亡率更低，已成为肾下型腹主动脉瘤首选治疗手段。相较于国外患者，根据本中心既往经验，我国腹主动脉瘤患者年龄更低，以50~70岁为主，而其中双侧髂动脉均受累者不在少数，早期的腔内修复术往往将双侧髂内动脉同时覆盖。随着对于髂内动脉重要性认识的提高，目前普遍认为应该尽力保护一侧髂内动脉的血供以避免出现盆腔缺血或神经系统症状。如何保存一侧髂内动脉血供、提高患者生活质量，就成为了我们新的关注点。如前所述，为了最大限度的保留至少一侧髂内动脉通畅，在外科行对侧髂外动脉-髂内动脉转流术以外，我们有了新的选择，反向腔内覆膜支架转流术不再需要杂交手术室，仅在传统的导管室内即可完成，避免了外科手术全麻的风险，更加利于患者术后恢复。3.2反向髂内动脉腔内覆膜支架转流术的要点及难点反向腔内覆膜支架转流术是在腹主动脉瘤腔内修复术的基础上，增加了反向腔内转流技术，这就要求首先术者能够熟练完成前者。而后者术中的要点及难点应包括以下几点。第一是转流轨道建立时，穿刺点的选择。因为需要在一侧股动脉置入两个股动脉鞘管，所以该侧股动脉的暴露范围应较长，第一穿刺点（对应腹主动脉支架通道）应选在近心端，第二穿刺点（对应转流支架通道）应选在远心端，二者间隔8~10mm为宜。同时为了避免鞘管、导管及输送系统间相互摩擦的影响，穿刺点需要不同轴，我们多将第二穿刺点定位于向内15°~30°左右。第二是转流轨道建立中及建立后在转流侧髂内动脉需保留足够长的导丝或者导管，我们认为这个长度不应该小于50px，以避免术中误操作或者其他操作的影响而导致的移位，也能够在送入转流支架时提供足够的支撑力，这一点对于髂分叉角度较锐利、髂动脉硬化严重的患者尤其重要，术中如果移位再重新建立就相当困难。第三是转流支架送入时通过髂动脉分叉的注意事项。如前文提到，部分患者髂分叉角度较锐利、髂动脉硬化严重，可能会使得送入的转流支架在通过髂分叉时因前向阻力过大而弯曲，向腹主动脉近心端弓起，此时切忌暴力推送，需反复轻柔推送支架，出现“弓背”时适当回撤输送装置。当转流支架到达髂内动脉指定位置时，应确保支架通过髂分叉的部分尽量贴近分叉部，以减少转流路线的长度、转折角度，也能避免和主体支架间的相互挤压。第四是腹主动脉主体支架、转流支架的释放顺序。我们的方法是先将腹主动脉主体支架的腹主动脉段释放，即将对侧的髂支刚刚释放出即停止。然后依次送入对侧髂分支与主体对接并部分重叠，送入转流支架至预定位置，先把对侧髂分支部分释放至髂内动脉开口水平以近，在此过程中需保持转流支架不发生移位，再将转流支架释放，这种顺序的好处就在于先释放开的髂分支支架能够对转流支架形成一定程度的固定作用，防止移位发生。最后再将对侧髂分支支架、主体髂支完全释放开。第五是转流支架的选择，我们惟一一例发生转流支架内闭塞的患者使用了一枚VIABAHN（GORE，美国）支架，术后CTA显示转流支架于髂分叉水平几乎被完全压扁。第四例患者同样使用一枚IABAHN（GORE 美国）支架，术后复查CTA显示通畅。我们认为可能的原因有二，一是转流支架因髂分叉角度过大而自身发生折曲导致的闭塞，一是受到腹主动脉主体支架的挤压导致的闭塞。对于前者，虽然VIABAHN（GORE，美国）支架较其他传统覆膜支架柔顺性已有极大提高，但仍考虑使用两枚VIABAHN（GORE，美国）支架，在髂分叉处二者相互重叠，从而提供更加强大的支撑力，我们其余的两例患者均采用两枚转流支架相互部分覆盖的方式，术后CTA显示通畅。对于后者，该例闭塞患者采用的腹主动脉支架为COOK Zenith系列，该支架支撑力极强是其特点，但是同时也会对转流支架产生更大的压迫，容易使其发生形变，进而导致血流动力学上的变化，所以选择适当的主体支架很重要。3.3转流侧髂内动脉的选择具体选择哪一侧髂内动脉进行转流保护，我们认为应该考虑的因素包括以下：首先，转流侧的髂内动脉自身条件良好，无明显动脉硬化改变，或较对侧为轻；其次，转流侧髂内动脉开口应为距髂分叉距离较近一侧，这样可以尽量缩短转流支架长度，利于长期保持支架内通畅；再次，转流侧髂内动脉走行利于操作，因超选转流侧髂内动脉开口本身已经具有一定难度，故髂内动脉近段无明显迂曲、贴近身体矢状方向为更佳选择。3.4对于腹主动脉主体支架及转流支架的选择对于支架材料的选择，由于转流支架选择的是VIABAHN（GORE，美国）支架，我们认为腹主动脉支架主体及分支选择同品牌产品可能效果更佳，相同或近似材质的支架在支撑力、硬度及相互间的切应力上可更好适应，避免支架自身发生内漏或移位等问题。3.5髂分支支架直径的选择对于支架双侧髂动脉分支的选择，由于在血管腔内多了一条转流支架，势必占去一定的空间，而过大的髂分支支架也会与转流支架间发生相互挤压，同时我们还应考虑到适当大小的髂分支支架可以与转流支架间相互提供挤压固定作用。所以，选择适当大小的髂分支支架很重要。目前我们的选择依据是公式R’≥√ (1.44 *R2 - r2) [9]，其中R’为髂分支支架直径，R为髂动脉直径，r为转流支架直径。结论总而言之，腹主动脉瘤髂内动脉腔内覆膜支架转流术的出现，针对我国腹主动脉瘤患者年龄较轻的情况提供了更多选择，但是，目前已行该术式患者数较少，尚不能够充分说明腹主动脉瘤腔内修复术并髂内动脉腔内覆膜支架转流术中转流支架是否通畅的影响因素，我们也还需要对患者进行长期随访，以确定新建立的血流通道是否能够长期提供转流侧髂内动脉供血。参考文献：[1] Cowie AG,Ashleigh RJ,England RE,et al.Endovascular aneurysm repair with the Talent stent-graft[J].J Vasc IntervRadiol,2003,14(8):1011-1016.[2] 景在平，血管腔内治疗学[M]，北京:人民卫生出版社,2002。[3]Howell MH,Strickman N,Mortazavi A,et al: Preliminary results of endovascular abdominal aortic aneurysms exclusion with the AneuRx stent-graft.J Am Coll Cardiol 2001;38:1040-1046. [4]Teufelsbauer H,Prusa AM,Wolff K,et al:Endovascular stent grafting versus open surgicaloperation inpatients with infrarenal aortic aneurysms:a propensity score-adjusted analysis.Circulation 2002;106:782-787. [5] Peterson BG, Matsumura JS, BrewsterDC,et al Five-year report of amulticenter controlled clinical trialofopen versus endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms[J]. JVasc Surg, 2007,45: 389-392.[6]Unno N,Inuzuka K,Yamamoto N,etal.Preservation of pelvic circulation with hypogastric artery bypass in endovascular repair of abdominal aortic aneurysm with bilateral iliac artery aneurysms[J].J Vasc Surg,2006,44(6): 1170-1175.[7]Long-term outcomes of immediate repair with surverillance of small abdominal aortic aneurysms.N Engl J Med 2002;346:1445-1452.[8]Nevitt MP,Ballard DJ,Hallett JW Jr:prognosis of abdominal aortic aneurysms:a population-based study.N Engl J Med 1989;321:1009-1014.[9]I-Hui Wu,MD;Chin-Yang,MD,PHD;Yih-Sharng Chen,MD,PHD,et al.Crossoer Chimeny Technique to Preserve the Internal Iliac Artery in Abdominal Aortic Aneurysm With Common Iliac Artery Aneurysm.J ENDOVASC THER 2013,20:298-302.图1 ①示腹主动脉瘤形成；②示超滑导丝送入转流侧髂内动脉，建立转流支架轨道；③示依次释放转流支架及髂支；④示术毕造影可见转流支架显影良好，右侧股动脉夹闭故显影欠佳。图2①示腹主动脉瘤形成，双侧髂动脉受累严重，左侧髂内动脉条件相对理想，选择为转流侧。②示三条支架输送轨道建立，严格保持转流轨道的导管及导丝不能移位是手术成功的重点。③示转流支架通畅，与髂分叉贴合较紧密。④术毕造影示AAA腔内修复术成功，转流支架通畅，瘤腔内少许造影剂为经支架主体覆膜外渗所致。图3术后1个月CTA显示腹主动脉瘤隔绝成功，转流支架通畅图4转流支架于髂分叉及左髂总动动脉近端水平被压扁

郭曦1，李彭1，刘光锐1，黄小勇1，勇强2，王国勤3，黄连军1，4（1.首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科， 2. 首都医科大学附属北京安贞医院超声科3. 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科，4.通讯作者，首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科，100029）摘要：目的:讨论血流储备分数在评估主动脉夹层患者肾动脉血流受累引起缺血上的临床意义，评估缺血程度和治疗预后。方法：自2013年5月至2014年2月本中心完成的12例B型主动脉夹层单侧肾动脉受累缺血患者，由血流储备分数辅助主动脉夹层覆膜支架腔内修复术（男性 9 例，女性3 例，平均年龄 46.83±14.09岁），术前观察超声声学检查、术中血管造影、血流储备分数，术毕即刻行血管造影、血流储备分数，若未恢复血流灌注则进行肾动脉腔内成形术，随访术后1个月、3个月超声和（或）声学造影结果，术后CTA结果，观察肌酐、尿素氮术前及术后1个月结果变化。结果：术中12例患者腹主动脉造影患侧肾灌注较对侧明显延迟（延迟＞3秒，15帧/秒），1例FFR数值0.90，余11例均＜0.90。支架术后即刻造影示8例患者（66.7%）两侧肾动脉同步显影血流畅通，FFR数值接近＞0.90；4例患者（33.3%）FFR数值仍＜0.90，完成肾动脉成形术后FFR数值回复（＞0.90），恢复率100%，术后超声证明全部患者肾血流通畅。尿酸呈显著改善，具有统计学意义，肌酐、尿素氮术前后无改善。结论：对肾动脉受累的主动脉夹层患者应用血流储备分数可数据化评估靶器官的血流灌注，以便指导进一步腔内重建血运治疗，并一站式评估即可预后效果。关键词：血流储备分数；主动脉夹层；肾血流；腔内重建; 尿酸；肌酐；尿素氮The Application of Fractional Flow Reserve (FFR) in Direct Intracavitary Therapy of patients with Aortic Dissection accompanied Renal Blood Flow injuryAbstract: Objective: To analyze the value of fractional flow reserve (FFR) in evaluating the renal blood flow of patients with aortic dissection. Methods: A total of 12 patients with B type aortic dissection underwent stent angioplasty in Anzhen Hospital from May 2013 to February 2014 were involved in this study，including 9 male and 3 female (average age : 46.83±14.09 years). All the patients were underwent the ultrasonography before operation. The angiography and FFR were carried out in operation and at the end of operation immediately. The results of ultrasonography, computed tomography angiogram, the level of creatinine and urea nitrogen at 1- and 3-month follow-up after operation were gathered. Results: In all the 12 patients, the abdominal aorta angiography showed that the perfusion of the impaired renal was significantly delayed then the other renal (>3S, 15 frame/S). The FFR of 1 patient was 0.90, while the FFR of other patients were less than 0.90. After aortic artery stenting, the angiography showed that the blood flow of renal artery in 8 patients (66.7%) was fluency, and the FFR index was close to 1.0（＞0.90）. There were another 4 patients (33.3%) with FFR less than 0.90. Aftertransluminal renal angioplasty, the FFR of these 4 patients were recovered to normal level. There was no restenosis confirmed by Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography. The level of postoperative uric acid was significantly lower than that of preoperational. There were no significant changes in creatinine and urea nitrogen. Conclusions: In patients with aortic dissection, the FFR was meaningful in evaluating the blood flow of the renal artery and other target organs, which was important to guide the endovascular revascularization and to evaluate the prognosis.[Key Words]: fractional flow reserve; Aortic dissection; renal blood flow; revascularization血流储备分数（FFR）是基于压力测量的血流量储备分数指标，已广泛用于指导冠状动脉腔内治疗领域，并成为辅助并评估血管腔内治疗的新手段[1、2],其也陆续应用于周围血管腔内治疗领域，2010年Mangiacapra等在Circ Cardiovasc上发表了指南性文章指出了经FFR指导的肾动脉成形术可行性 [3]。本中心2013年也应用FFR分析了9例肾动脉狭窄患者，并指导腔内治疗[4]。本文依据以上基础，应用FFR侧量主动脉夹层中受累肾动脉血流储备分数，分析其临床应用意义，进一步辅助腔内治疗并评估预后。资料与方法：1一般资料：入选标准为选择本中心2013年5月至2014年2月B型主动脉夹层术前CTA显示肾动脉受累的患者，共12例，其中男性9 例（75.0%）、女性3例（25.0%）、平均年龄46.83±14.09岁，左侧肾动脉受累10例（83.3%）、右侧肾动脉受累2例（16.7%），Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。术前声学造影[5、6]显示患侧肾脏延迟达峰（＜2秒）5例（41.7%）、（＞2秒）5例（41.7%）、（＞10秒）2例（16.7%）。排除标准为主动脉夹层肾动脉未受累,或远端破口位于髂动脉以远。全部患者检查前签署知情同意书。2 手术过程：患者进入导管室，常规采用仰卧位，消毒铺单后外科切开游离股动脉置管，以5F标记猪尾导管行各段主动脉造影，由2位经验丰富的副主任医师判断证实病变受累程度。若无受累则行TEVAR术，若肾动脉受累则进行FFR检查后，完成TEVAR术，术后再次行FFR，指数恢复终止手术，若FFR≤0.90或肾动脉狭窄近端远端平均压压差＞20mmHg患者则进行肾动脉腔内成形术。3 FFR检查：使用St-Jude Medical systerms AB，RadiAnalyzer Xpress（动脉生理检测仪）、测量导丝为Presssure wire （St-Jude）、检测仪器为Beckman5400。将6F导引导管组合0.035＂亲水超滑导丝，通过三联三环注射器与造影剂相连，将FFR导丝与动脉生理检测仪相连，进行首次导管腔内导丝始零，导引导管固定在肾动脉开口附近，将FFR导丝进入腹主动脉，进行主动脉压力始零，并进行相互校正匹配，将FFR导丝进入受检肾动脉中远段以保证压力传感器完全进入肾动脉（距头端30mm不透X线、压力传感器20mm透X线），撤出导引针并拧紧Y阀，观察主动脉压力和压力导丝压力数值与波形，如果拧紧Y阀后，差值大于±9mmHg（1mmHg=0.133Kpa），需要重新调整压力传感器位置，重新较零，如果导丝压力波动幅度大于主动脉，考虑导引导管内残余对比剂干扰，需用生理盐水冲洗导引导管，若主动脉和压力导丝压力相差±9mmHg之内，重新匹配进行压力补偿核对。等待基准压力读数稳定后撤出导引针，拧紧Y阀，通过导引导管给予腺苷或ATP，实现最大血管充血状态开始连续记录，回撤导丝进入导引导管，完成测压后仪器会自动显示FFR最低值，也可人工分析确定FFR最低值，观察主动脉平均压（Pa）和压力导丝平均压（Pd）差值在±5mmHg内说明数据准确没有飘移，否则应重复整个操作过程（图1-2）。4数据分析：由2名副主任医师判定缺血程度及FFR过程无差错，＞0.90患者终止肾动脉血运重建术，入组复查。≤0.90患者则进行肾动脉血运重建术（腔内成形术），术后固定导引导管重复FFR压力导丝操作评估结果。采用SPSS19.0 统计学软件进行相关统计学分析，其中计量资料用±S表示，计数资料应用n（%）表示，术前术后生化指标采用配对t检验。结果：1.一般资料：入选患者共12例，其中男性9 例、女性3例、平均年龄46.83±14.09岁，依据术前CTA观察左侧肾动脉受累10例、右侧肾动脉受累2例，Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。术前声学造影显示患侧肾脏延迟达峰（＜2秒）5例（41.7%）、（＞2秒）5例（41.7%）、（＞10秒）2例（16.7%）。术前3天晨起空腹抽血尿素均数为8.84±3.99 umol/L、肌酐均数为98.41±49.66umol/L、尿酸均数为359.27±77.27 umol/L。2.FFR变化：12例患者在腹主动脉造影术中，均进行了患侧肾动脉FFR压力导丝测试，过程顺利。全部12例（100%）患者FFR指数＜0.90，我们完成常规TEVAR术，进行FFR复查。其中8例患者指数恢复（接近1.00），我们选择结束手术，全部为Ⅰ型和Ⅱa型肾缺血。另4例Ⅱb型和Ⅱc型肾缺血（33.3%）患者FFR指数仍≤0.90，患侧肾灌注较对侧明显延迟（延迟＞3秒，15帧/秒），我们进行了肾动脉血运重建，完成肾动脉腔内成形术（应用支架全部为VIABAHN（GORE，美国），支架型号为7mm×125px，术后造影显示肾动脉血流恢复，重复行FFR指数测定，指数恢复（接近1.00）。恢复率达（100%）。术后48小时声学造影检查全部恢复正常（100%）。术后患者一个月、三个月后分别复查声学检查，均显示肾动脉腔内修复术成功，支架内血流通畅，声学造影结果恢复正常。术后1个月空腹晨起抽血尿素均数为5.18±1.69 umol/L、肌酐均数为93.28±34.40umol/L、尿酸均数为276.85±108.25umol/L，p值分别为0. 011、0.760、0.008，尿素、尿酸前后变化有统计学意义。（表1）表1 患者手术前后肾功能指标和尿酸的变化例数术前术后t值P值尿素（mmol/L）128.84±3.995.18±1.693.0450. 011肌酐（umol/L）1298.41±49.6693.28±34.400.3130.760尿酸（umol/L）12359.27±77.27276.85±108.253.2150.008注：术前3天空腹晨起抽血，术后1个月空腹晨起抽血讨论：无论是哪一型主动脉夹层，远端都有可能累及肾动脉及以远水平、发生肾动脉等腹腔重要分支血管受累的情况。根据研究显示，通过CT、MR、DSA的综合分析，主动脉夹层腹部分支血管的受累率可达到41.4%[7、8]。由于肾脏基本为单一动脉供血，依据肾动脉受累程度不同，肾脏血流量下降会引发急性或慢性肾功能不全这一“灾难”并发症，这是除了破裂以外主动脉夹层致死、致残的重要原因[9、10]。所以，我们在关注患者原发主动脉疾病的同时，还应对受累肾动脉缺血问题加以思考。根据缺血发生的血流动力学原因不同，我们可以将肾动脉缺血划分为动力型缺血、静力型缺血及混合型[7、11、12]。动力型缺血为发出肾动脉的主动脉真腔受到扩大的假腔压迫而导致的缺血。静力型缺血可分为三种亚型，Ⅱa型为起自主动脉真腔的肾动脉开口处受假腔压迫导致的缺血，Ⅱb型为肾动脉内夹层形成、及主动脉内膜片撕入肾动脉内导致的缺血，Ⅱc型为肾动脉完全起自假腔导致的缺血（图3）。TEVAR治疗B型主动脉夹层，已被广泛证实为安全有效的血管腔内技术，不仅能够防治夹层破裂，而且能有效的改善血管分支缺血。但这种改善是对于动力型肾缺血这一类型是明确有效的，对于静力型肾缺血的血流改善尚无明确研究阐明，更无数据化分析。既往国内外对于主动脉夹层所导致的腹腔分支血管缺血关注较少，且多为基于影像学角度的形态学研究，通过术前CT、MR检查以及术中的造影检查来确定供血动脉是否狭窄、缺血是否发生，并在主动脉支架植入后再次造影观察供血动脉的形态改变以决定是否进行介入干预或者外科行血运重建[7、11]。随着临床诊断、治疗水平的进展，心血管病医师不再仅仅满足于对于疾病进行形态学上的“治愈”，而更希望能够从恢复靶器官血流、功能的层面为患者谋求更大的利益。在这样的背景下，血流量储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）最初于1993年被提出，1996 年在新英格兰杂志上发表了被认为是里程碑式的论文: “测量FFR 评价冠脉狭窄的功能严重性” [1]。FFR是基于压力测量的血流量储备分数指标，首先被应用于冠状动脉血流量评价，并且已得到广泛认可[2]。近三年，国外研究者开始将FFR运用于肾动脉狭窄的研究，并且获得一定的成果。目前认为对于当肾动脉血流量及压力阶差及变化达到一个确定的程度时，即应进行介入干预，成为指导对肾动脉病变治疗的新手段[4]。常用的评价方法还有血管超声、反映肾实质血流储备能力的同位素肾图和反映肾皮质血流储备能力的实时谐波超声造影。临床上核素肾小球率过滤（GFR）已广泛应用，依据2002年美国NGC公布的评估指南，GFR可以反映肾实质血流灌注贮备能力。我们同时应用实时谐波超声造影定量分析技术评价受累肾动脉肾皮质血流灌注曲线及定量灌注参数，来辅助反映肾实质血流灌注贮备能力[5.6.14-17]。但这些检查只能反映肾血流的部分特点，且无法在术中即时评判病变血流灌注的影响。血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是评价肾动脉病变生理学的“金标准”，FFR是基于肾动脉内压力测量获得的评价病变生理功能的参数，即在腺苷等药物诱发肾最大充血状态下肾动脉狭窄病变远端血管内的平均压力与病变近端管腔内的平均压比值。其为特异性指标，不受心率、血压等血流动力学变化的影响，也不受动脉微循环病变的影响，重复性好，其数值的降低程度反映病变本身致肾缺血的程度。现有基础和临床研究证实：与无创肾缺血检测临床比较，FFR≤0.90定义病变影响肾缺血的特异性为100%[3、18]。目前，关于夹层临床研究中，普遍将注意力集中在了对于主动脉自身的治疗上，忽略了对于分支血管受累，特别是肾动脉受累而导致的急、慢性缺血问题[19、20]。肾动脉稳定病变达一定程度可诱发肾缺血，其缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关，还与病变长度、病变血管支配区的范围，侧支循环的建立等因素相关，同等程度的病变在不同患者或不同侧肾脏都会产生不同程度的血流动力学改变，这就需要反映病变生理学的数据化手段来进一步评估。虽然在主动脉腔内修复术中植入支架后，通过造影我们可以发现主动脉真腔扩张、受累侧肾动脉的血流可以得到一定程度的恢复，特别是Ⅰ型及Ⅱa型缺血。但是，这种“恢复”是否能够满足肾脏的实际供血需要则并没有明确的客观衡量标准。而FFR可以提供数据化的衡量标准，并且可以在DSA同期进行。我们希望通过本项研究，能够进一步从临床诊治角度加深对于主动脉夹层疾病的理解，发现哪种类型的缺血会对肾功能产生影响，以及肾动脉支架植入术是否能够增加受累肾动脉的血流量，从而避免急、慢性肾功能不全的发生，提升患者术后的康复水平。在本组研究中共分析了12条肾动脉，其中Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例，Ⅰ型和Ⅱ型肾缺血术前FFR为0.83±0.07、术后FFR为0.95±0.03，恢复率为100%，证明这两种类型的肾缺血经过TEVAR术后可以纠正。Ⅱb型及Ⅱc型肾缺血术前FFR为0.77±0.11、术后FFR为0.86±0.04，恢复率为0%，但经过肾动脉腔内成型术后，FFR为0.99±0.01纠正率为100%，术后尿素均数为5.18±1.69umol/L、肌酐均数为93.28±34.40umol/L、尿酸均数为276.85±108.25umol/L，p值分别为0.011、0.760、0.008，尿素尿酸前后变化有统计学意义。肾功能的随访是慢性过程，但复查CTA及超声提示肾动脉管腔通畅，灌注良好。本研究认为，FFR导丝指导肾动脉腔内成形术基于常规快速交换导丝支架成形术，并无技术难点，本组研究操作的成功率达100%。但给该术式带来数据化功能评估是其他手段无法达到的，解决了腔内成形术改善肾动脉血流灌注的数据化标准，可以成为新的“金标准”指导该项手术，这也是外周血管腔内治疗的新突破。我们的经验包括①FFR是最大充血状态下狭窄远端血管内平均压（Pd）和肾动脉口部（腹主动脉内）平均压（Pa）的比值，Pa经导管测量，而Pd要用压力导丝测量。②最大充血状态用腺苷等微循环扩张药物诱发。腺苷可静脉或肾动脉内给予，保证药量和流速，使微循环达到最大程度扩张，以减少高估的可能。③Pa的测量应注意避免导管嵌顿动脉开口，不可应用侧孔导管，导丝测量时压力换能器至少应位于病变以远30mm处，关紧Y阀，记录稳定的基础和最大充血时的压力曲线和FFR值。④压力导丝的通过性和支撑性在腔内治疗常用的导丝中为较均衡的，对于处理开口变异的肾动脉时，可能存在支撑力不足的情况，我们应用伙伴导丝技术予以弥补。⑤结束时，导丝回到导管口验证Pd=Pa，以除外信号飘逸产生的误差。应用FFR导丝观察肾血流储备分数以指导主动脉夹层受累肾动脉腔内成形术技术的出现，针对我国主动脉夹层患者假腔累及肾动脉导致肾血流灌注不足情况提供了强而有力的数据化支持，对恢复靶器官血供提供了更可靠的保障。但是目前国人在这方面的经验还很少，应用该技术已行此类术式患者数量还很少，技术难度要求还很高。在这里只是将本中心的经验要点交流一下。我们也还需要对更多的患者进行长期随访，以确定血流储备分数在这一领域和更多领域的应用。参考文献：1. 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血流储备分数在肾动脉狭窄腔内修复术中的应用价值郭曦 李彭 黄小勇 刘光锐 李铁铮 王国勤 谌贻璞 勇强 黄连军作者单位：1000291 首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科（郭曦、李彭、黄小勇、刘光锐、李铁铮、黄连军），肾内科（王国勤、谌贻璞），超声科（勇强）通信作者：黄连军，Email：huanglianjun2008@163.com 【摘要】 目的 探讨血流储备分数（FFR）在肾动脉狭窄腔内治疗中的应用价值。方法 回顾性分析2013年5月至11月在我院行FFR指导下腔内治疗的9例肾动脉中度狭窄（50%～69%）患者的临床资料。肾动脉造影示狭窄程度为中度且患侧肾脏的肾小球滤过率低于正常值，或肾动脉造影结果与术前超声检查不符的患者，行FFR检查。FFR＞0.90的患者终止手术，并定期复查；FFR≤0.90或肾动脉狭窄近远端平均压差＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，则行肾动脉腔内治疗。术后观察介入治疗效果，术后1和3个月行超声和声学造影检查。结果 术前超声显示肾动脉重度狭窄（≥70%）6例，中度狭窄3例。2例患者FFR＞0.90，未行肾动脉腔内治疗；其余7例患者术前FFR为0.81±0.09，肾动脉支架术后FFR为0.94±0.03（P<0.01< span="">），术后即刻造影示肾动脉狭窄解除，支架内血流通畅。术后1和3个月超声检查示支架内血流均通畅，无支架内再狭窄。在行肾动脉腔内治疗的患者中，术后3个月血压恢复正常2例，应用1或2种降压药可以控制血压5例。结论 对肾动脉中度狭窄患者应用FFR评估靶器官的血流灌注可以指导腔内治疗，并评估即刻效果。Applied Fractional Flow Reserve in Renal Artery Stenosis to Direct Intracavitary Therapy and Assess the EfficacyGuo Xi,Li Peng,Huang Xiaoyong,Liu Guangrui,Li Tiezheng,Wang Guoqin,Shen Yipu,Yong Qing,Huang LianjunAuthor: 100029 1 Interventional Depet of Beijing Anzhen Hospital,2 Nephrology Dept of Beijing Anzhen HospitalCorrespondence to: Huang Lianjun Email：huanglianjun2008@163.comAbstractObjective: To analysis and discuss the application of fractional flow reserve(FFR) endovascular therapy for renal artery stenosis.Methods: Clinical data of 9 patients underwent endovascular therapy for moderate renal artery stenosis (50~69%) in Anzhen hospital from May to September 2013 were retrospectively analyzed. All the patients were underwent renal artery angiography. The patients with moderate stenosis in renal artery and abnormal glomerular filtration rate (GFR) would be examined the fractional flow reserve (FFR) during the operation. The operation of patients with FFR>0.9 would be ended, and the patients subsequently undertaken clinical follow up. If the FFR was less than 0.9 or the pressure differential between the two ends of stenosis was more than 20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, the patients would be undertake endovascular therapy. The blood pressure ，results of ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography would be gathered at 1 and 3 month later，respectively. Results: There were 6 patients diagnosed severe stenosis (>=70%) and the other 3 patients diagnosed moderate stenosis in renal artery by ultrasound before operation. Two patients with FFR>0.90 were not undertaken the endovascular therapy. Seven patients with FFR<0.90 were undertaken endovascular therapy. After renal artery stenting , all patients’ stenosis were relieved immediately and the transstent blood flow was fluency. There was significant difference in the FFR between preoperation and postoperation（preoperation vs. postoperation: 0.81±0.09 vs. 0.94±0.03, P<0.01< span="">）. Among the patients underwent endovascular therapy, there were 2 patients with normal blood pressure, and other 5 patients’ pressure could be controlled by 1 or 2 combined antihypertensive drugs. Conclusion: In patients with moderate renal artery stenosis, Fractional flow reserve appears to be a useful index to guide intervention procedure and assessment perfusion of kidney in one stop.Keywords: fractional flow reserve(FFR), renal artery stenosis, intracavitary therapy, contrast-enhanced ultrasonography血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是基于压力测量的血流量储备分数指标，1996 年Pijls, N.H等人在新英格兰杂志上发表了被认为是里程碑式的论文: “测量FFR 评价冠脉狭窄的功能严重性” [1]。近十年FFR已广泛用于指导冠状动脉腔内治疗领域。随着器械的改进和临床证据的积累，FFR越来越被接受，基于压力测量的FFR已成为辅助并评估血管腔内治疗的新手段[2、3]。Mangiacapra, F等人2010年多中心肾血流FFR研究中证实并制定了肾动脉严重缺血并手术干预的指标[4]。但国内尚无相关研究，本研究目的就是对术中造影诊断的肾动脉临界病变、而实验室结果高度疑似缺血的患者进行术中FFR研究，分析其临床应用意义，进一步指导腔内治疗并评估预后，推广FFR在肾动脉腔内成形术中指导意义。资料与方法：1样本来源：选择本中心2013年5月至11月行肾动脉选择性造影诊断中度狭窄（50-70%）患者，且伴有患侧肾脏GFR低于正常值，或与术前影像学检查不匹配（如术前超声为重度狭窄，术中肾动脉为中度狭窄）者，行FFR测定。全部患者检查前签署知情同意书。2使用设备：西门子血管造影机（SIMENS，Artis Zeefloor）、St-Jude Medical systerms AB，RadiAnalyzer Xpress（动脉生理检测仪）、测量导丝为Presssure wire （St-Jude）。3手术过程：患者消毒铺单后股动脉置管，以5F RDC导管或5F JR3.5导管（Cordis）行双侧肾动脉超选造影，发现病变后由2位经验丰富的副主任医师判断狭窄程度，若狭窄为重度（≥70%）直接腔内治疗，若狭窄程度为中度狭窄（50-70%）且伴有患侧肾脏GFR低于正常值，或与术前影像学检查不匹配（如术前超声为重度狭窄，术中肾动脉为中度狭窄），行FFR测定，将6F导引导管组合0.035＂亲水超滑导丝，通过三联三环注射器与造影剂相连，将FFR导丝与动脉生理检测仪相连，进行首次导管腔内导丝始零，导引导管固定在肾动脉开口附近，将FFR导丝进入腹主动脉，进行主动脉压力始零，并进行相互校正匹配，将FFR导丝进入受检肾动脉中远段以保证压力传感器完全进入肾动脉（距头端30mm不透X线、压力传感器20mm透X线），撤出导引针并拧紧Y阀，观察主动脉压力和压力导丝压力数值与波形，如果拧紧Y阀后，差值大于±9mmHg（1mmHg=0.133Kpa），需要重新调整压力传感器位置，重新较零，如果导丝压力波动幅度大于主动脉，考虑导引导管内残余对比剂干扰，需用生理盐水冲洗导引导管，若主动脉和压力导丝压力相差±9mmHg之内，重新匹配进行压力补偿核对。 等待基准压力读数稳定后撤出导引针，拧紧Y阀，通过导引导管给予腺苷或ATP，实现最大血管充血状态开始连续记录，回撤导丝进入导引导管，完成测压后仪器会自动显示FFR最低值，也可人工分析确定FFR最低值，观察主动脉平均压（Pa）和压力导丝平均压（Pd）差值在±5mmHg内说明数据准确没有飘移，否则应重复整个操作过程（图1-3）。4数据分析：由2名副主任医师判定狭窄程度及FFR过程无差错，＞0.90患者终止手术定期复查，≤0.90或平均压压差＞20mmHg患者则进行肾动脉腔内成形术，术后固定导引导管重复FFR压力导丝操作评估结果。5肾动脉腔内成形术：固定导引导管并依据肾动脉与腹主动脉成角关系选择路径导丝（部分对支撑力要求不大的病变可选择FFR导丝），以直径3-5mm前扩张球囊欲扩张，植入球阔式肾动脉支架，部分病人以原囊后扩张，共使用支架7枚。Hippocampus4枚(Intertek 意大利 )，Dynamic Renal 2枚（BIOTRONIK 德国），ParaMount 1枚（ev3 美国）。6统计方法：采用SPSS19.0 统计学软件进行相关统计学分析，其中计量资料用±S表示，计数资料应用n（%）表示。结果：1.一般资料：入选患者共9例，其中男性5 例、女性4 例、平均年龄51.89±7.46岁，左侧肾动脉受累7例、右侧肾动脉受累2例，术前超声显示重度狭窄（≥70%）6例（66.7%）、中度狭窄（50-70%）3例（33.3%），全部患者完成声学造影检查，患侧肾皮质灌注校对侧肾脏延迟达峰（（＜2秒）2例、（＞2秒）5例、（＞10秒）2例）。患侧肾GFR正常2例（22.2%）、患侧肾GFR较健侧肾降低＞10ml/min 7例（77.8%），所有患者均伴高血压，全部需服用3种降压药，其中2例患者（22.2%）为难治性高血压，应用三种降压药仍不可控制血压2.FFR变化：9例患者在传统的股动脉置管肾主动脉造影术中，均进行了患侧肾动脉FFR压力导丝测试，过程顺利。其中2例（22.2%）患者FFR指数＞0.90，我们终止手术，进行随诊复查。另7例（77.8%）患者FFR指数≤0.90，进行了肾动脉腔内成形术，术后造影显示肾动脉支架显影良好，狭窄解除，血流恢复，重复行FFR指数测定。7例患者患侧肾支架术后FFR指数恢复（提升至0.90以上），恢复率（100%）（图4）。3.本院随访：术后24小时全部7例腔内治疗患者声学造影检查全部恢复正常（7例患者肾动脉管腔通常，声学造影示延迟达峰全部＜2秒）。术后患者一个月、三个月后分别复查声学检查，均显示肾动脉腔内修复术成功，支架内血流通畅。4.降压药物变化：所有高血压患者血压得以控制，三个月复查时用药种类较术前减少，2例患者术后应用两种降压药可以控制（28.6%），3例患者应用一种降压药可以控制（42.9%），2例患者血压恢复正常（28.6%），停用降压药物。讨论：肾动脉狭窄是引起肾性高血压和（或）缺血性肾病的重要原因。肾动脉狭窄刺激交感神经进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统[2],引起难治性高血压，在临床上极为常见。在其根治术中，腔内治疗是主流的治疗方法，通常我们造影显示狭窄程度决定是否进行腔内治疗（≥70%）[3]。在临床上有大部分病人症状与各项实验室结果显示肾动脉缺血，但造影结果往往显示中度肾动脉狭窄（50-70%），不属于腔内治疗的手术范畴，但这仅是影像学范畴上的狭窄，并不能确定是否存在缺血。早在20世纪70年代Gruentzig医生开创了血管腔内介入治疗的先河，他早就应用压力衰减作为评估管腔狭窄程度的指标，其应用30mmHg（1mmHg=0.133KPa）压差作为冠状动脉病变应否干预的标准，但这反映的也是压力不是确定血流是否缺血。临床上肾动脉血管病变十分常见，病因主要为动脉硬化，其占肾动脉狭窄的90%[5、6]；肌纤维发育不良常见于青年人，女性多于男性；多发性大动脉炎90%见于30多岁以下患者，属于自身免疫性疾病，其中肾动脉受累的占60%以上[7]。长期以来，选择性肾动脉造影被认为是评价肾动脉解剖学变化的“金标准”，直径狭窄≥50%被定义为肾动脉狭窄的诊断标准，直径狭窄≥70%的病变被认为是腔内成形术的手术指征。现在很多研究证实，肾动脉造影确定的狭窄程度并不总是能反映肾缺血的存在，对不引起缺血的病变进行腔内治疗并不减轻患者的症状，也不改变患者的预后。肾动脉稳定病变达一定程度可诱发肾缺血，其缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关，还与病变长度、病变血管支配区的范围，侧支循环的建立等因素相关，同等程度的病变在不同患者或不同侧肾脏都会产生不同程度的血流动力学改变，这就需要反映病变生理学的数据化手段来进一步评估[8]。临床上常用的评价方法还有血管超声、反映肾实质血流储备能力的同位素肾图和反映肾皮质血流储备能力的实时谐波超声造影[9、10、11、12]，但这些检查只能反映肾血流的部分特点，且无法在术中即时评判病变血流灌注的影响。血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是基于压力测量的血流量储备分数指标，最初于1996年在新英格兰杂志被正式提出应用于评判冠状动脉病变，随后在世界范围内得到推广，目前已被广泛接受为评价冠状动脉病变程度及指导是否行介入治疗的可靠方法 [1、13]。近十年，国外研究者开始将FFR运用于肾动脉狭窄的研究，并且获得一定的成果。目前认为对于动脉疾患导致的高血压患者，肾动脉血流量及压力阶差及变化达到一个确定的程度时，即应进行介入干预，成为指导对肾动脉病变治疗的新手段[14-17]。血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）是评价肾动脉病变生理学的“金标准”，FFR是基于肾动脉内压力测量获得的评价病变生理功能的参数，即在腺苷等药物诱发肾最大充血状态下肾动脉狭窄病变远端血管内的平均压力与病变近端管腔内的平均压比值。其为特异性指标，不受心率、血压等血流动力学变化的影响，也不受动脉微循环病变的影响，重复性好，其数值的降低程度反映病变本身致肾缺血的程度。现有基础和临床研究证实：与无创肾缺血检测临床比较，FFR≤0.90定义病变影响肾缺血的特异性为100%[3]。本研究认为，FFR导丝指导肾动脉腔内成形术基于常规快速交换导丝支架成形术，并无技术难点，本组研究操作的成功率达100%。但给该术式带来数据化功能评估是其他手段无法达到的，解决了腔内成形术改善肾动脉血流灌注的数据化标准，可以成为新的“金标准”指导该项手术，这也是外周血管腔内治疗的新突破。我们的经验包括①FFR是最大充血状态下狭窄远端血管内平均压（Pd）和肾动脉口部（腹主动脉内）平均压（Pa）的比值，Pa经导管测量，而Pd要用压力导丝测量。②最大充血状态用腺苷等微循环扩张药物诱发。腺苷可静脉或肾动脉内给予，保证药量和流速，使微循环达到最大程度扩张，以减少高估的可能。③Pa的测量应注意避免导管嵌顿动脉开口，不可应用侧孔导管，导丝测量时压力换能器至少应位于病变以远30mm处，关紧Y阀，记录稳定的基础和最大充血时的压力曲线和FFR值。④压力导丝的通过性和支撑性在腔内治疗常用的导丝中为较均衡的，对于处理开口变异的肾动脉时，可能存在支撑力不足的情况，我们应用伙伴导丝技术予以弥补。⑤结束时，导丝回到导管口验证Pd=Pa，以除外信号飘逸产生的误差。应用FFR导丝观察肾血流储备分数以指导肾动脉腔内成形术技术的出现，针对我国肾动脉硬化导致难治性高血压患者肾血流灌注情况提供了强而有力的数据化支持，对恢复靶器官血供提供了更可靠的保障。但是目前国人在这方面的经验还很少，应用该技术已行此类术式患者数量还很少，尚不能够充分说明该技术提供的数据与影像学肾动脉狭窄程度之间是否存在线性相关性，在这里只是将本中心的经验要点交流一下。我们也还需要对更多的患者进行长期随访，以确定血流储备分数在这一领域和更多领域的应用。参考文献：1. Pijls, N.H., et al., Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med, 1996. 334(26): p. 1703-8.2. Papademetriou, V., et al., Renal nerve ablation for resistant hypertension: how did we get here, present status, and future directions. Circulation, 2014. 129(13): p. 1440-513. Martinelli, O., et al., Stenting Versus Medical Treatment for Renal Atherosclerotic Artery Stenosis. Angiology, 2014.4. Mangiacapra, F., et al., Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. Circ Cardiovasc Interv, 2010. 3(6): p. 537-42.5. Safian, R.D. and S.C. Textor, Renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2001. 344(6): p. 431-42.6. Weber, B.R. and R.S. Dieter, Renal artery stenosis: epidemiology and treatment. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2014. 7: p. 169-81.7. 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