九江学院附属医院皮肤性病科科普号

银屑病(Psoriasis)众所周知是一个难治的皮肤病，难点就是它的长期复发性，治疗中的进展性。但是随着医学科学的发展，银屑病规范性、多方案诊疗的普及，患者治疗的依从性提高，银屑病变得不是那么难治了。银屑病中最常见的是寻常型银屑病，且大多数患者是轻、中型。按照我们对银屑病的“阶梯治疗”方案，皮疹体表面积小于3%（就是小于3个巴掌大小面积），医生在施治时会以外用药物为主。外用银屑病的药物主要有这几大类，强效激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物、维甲酸类、小分子新药等等。医生会根据患者的皮疹的不同情况进行选用。在临床实践中我们会发现很多单纯性成分的药膏在治疗中的局限性，如强效激素虽然起效快但由于银屑病的治疗往往需要使用较长时间，激素的长期大面积的使用引起的皮肤血管扩张，皮肤萎缩等等副作用问题。维甲酸类的药物虽说能促进角质形成细胞的分化，但是维A酸对皮肤的刺激性较大，可以导致皮肤出现红斑、脱屑、干燥等。如果两者结合会怎么样呢？复方丙酸氯倍他索软膏（商品名：金纽尔软膏）药膏成分为0.05%的丙酸氯倍他索和0.025%全反式维A酸。这两者的复方制剂，丙酸氯倍他索能抑制表皮角质形成细胞和T细胞增殖，抑制白细胞的趋化性；同时维A酸能抑制表皮I型转谷氨酰胺酶、促进角质形成细胞分化。文献表明两者的合用可以降低维A酸的刺激性，同时维A酸又可以减轻糖皮质激素引起的皮肤萎缩和毛细血管扩张等不良反应。「1」复方丙酸氯倍他索软膏-金纽尔是国内自制的复方制剂，国内车敦发，倪容之等人使用金纽尔软膏治疗寻常型银屑病，结果显示4周后的治疗组痊愈率62.5%，有效率达到95.83%，疗效明显优于单纯激素软膏或者维甲酸软膏。「2」皮肤科在外用治疗银屑病中常常使用的一种进口药得肤宝也是一种复方制剂，它是卡泊三醇和倍它米松的合成药膏。每天1次，但是价格上非常昂贵，和金纽尔相比还是国产制剂更加亲民。复方丙酸氯倍他索软膏随着我们在临床中的广泛应用，我们不局限于在银屑病中，我们尝试着在掌跖部角化性湿疹中，在神经性皮炎中，在结节性痒疹等等皮肤病的使用中均取得了较好的治疗效果！这些临床实验观察结果提示我们临床皮肤科医生，对一些顽固的皮肤病可以考虑使用复方丙酸氯倍他索软膏。对一些更加厚实的单纯性苔藓样皮疹还可以采取联合治疗方案，如复方丙酸氯倍他索联合NB-UVB光疗治疗寻常型银屑病，「3」复方丙酸氯倍他索联合水杨酸治疗慢性湿疹等等。使用中注意事项：丙酸氯倍他索是一种超强效皮质激素，所以面部及皮肤皱褶部位是不能使用的，对婴幼儿皮肤是警惕性使用。因含有维甲酸成分，所以妊娠期的妇女也是不能使用的。同时我们也需要注意不要大面积的使用。金纽尔软膏在上市使用10年中，我们可以看到有非常确切的临床疗效。寻常型银屑病是一种长期复发性的皮肤病，治疗效果和患者需要付出的经济代价，这些都是我们医生在设计治疗方案时要充分考虑。同时它还可以尝试在神经性皮炎、掌跖角化病、结节性痒疹、扁平苔藓等皮肤病中使用。参考文献：「1」王思平，李雪芽.复方丙酸氯倍他索软膏治疗慢性湿疹的疗效观察「J」临床皮肤科杂志，2015，0523-02「2」车敦发，倪容之等，复方丙酸氯倍他索治疗寻常型银屑病「J」西北国防医学杂志2006 04-0254-03「3」李琳琳复方丙酸氯倍他索软膏联合NB-UVB治疗寻常型银屑病疗效观察「J」.皮肤病与性病，2018，04（40）：053

肛周及肛管内尖锐湿疣微波手术详解 九江学院附属医院 刘波主题：因为肛周尖锐湿疣实际上是涉及到皮肤性病科和肛肠科两个科室的交叉性疾病，因为尖锐湿疣是性传播性疾病，肛周尖锐湿疣特别是肛管内尖锐湿疣的患者往往有时还合并了梅毒或者HIV感染等等其他性病，所以很多肛肠科医生不愿意完成该疾病的手术治疗，手术后还涉及到消毒防护，院感，后续的药物治疗等等，所以皮肤性病科专业医生掌握肛周尖锐湿疣的手术治疗是非常必要的。在这里我将详细叙述使用皮肤科微波治疗仪如何进行肛管直肠内尖锐湿疣的治疗过程（co2激光机治疗方法基本相同）。包括手术器材，消毒，患者的体位，麻醉的方法，探头的输出能量，术中可能的意外情况，术后的护理等等，力争让一名小白皮肤科医生都能看懂，都能在临床治疗中马上会使用！1、器材药品准备：皮肤科微波治疗仪，立式无影灯，喇叭口肛门镜，悬吊式抽烟机，消毒方盘，5ml和2ml一次性注射器，纱布敷料，蚊式血管钳，碘伏，消毒棉球、棉棒，利多卡因注射液，肾上腺素注射液 等。2、病人术前准备及体位：嘱患者术前30分排空大便，有条件者最好用温水坐浴后再进行手术治疗。温馨提示，如果有便秘者可以手术前晚直肠灌肠一次，术前再排便一次，否则术中有你好受的。体位：选择侧卧屈膝位，让患者双手抱膝，臀部尽量靠近手术床的边缘，立式无影灯最好在术者的右侧后方，这样在使用肛门镜时视野可以看得非常清晰。3、麻醉：皮肤尖锐湿疣治疗一般都是使用局部麻醉，在这里我们主要是肛周浸润麻醉。如果麻醉效果好，一些少量的肛管湿疣疣体不需要肛门镜就可以清楚的看到，所以肛周麻醉非常重要！肛周麻醉主要是在肛周近缘12点，3点，6点位进针（这里患者的体位是面左膝侧卧位，患者的臀部在术者的右手位），利多卡因剂量2-4ml （也可在利多卡因液中加上1-2滴肾上腺素液）,垂直进针直到肛门括约肌部位，进行全层浸润性麻醉。缓慢推药，逐渐退针到皮下。在3点位注射药物后在退针的过程中可以朝着12，6点方向分别推药1-2ml。重点是肛门括约肌要麻醉，靠近外生殖器区域可以不需要用药（特别是靠近前列腺部位麻醉后可能会造成暂时性的尿潴留）。麻醉完成后，用手指轻柔注射区域1分钟，然后用手指轻微扩肛，麻醉成功的话，肛门部位应该是非常松弛，术者手指稍用力的话并向外的话，甚至可以清楚看到患者肛管齿状线结构，绝大多数肛周尖锐湿疣疣体基本上都在齿状线以下，并蔓延至肛外皮肤。所以肛周外缘皮肤上的疣体可以使用皮试针头注射少量的利多卡因即可完成麻醉。4、手术操作：麻醉成功后，用碘伏棉球再次消毒肛管内外，及肛周外缘皮肤。接着用喇叭口肛门镜轻轻插入肛门内，这里切记如果肛门较紧张，可以再次按摩肛周，让患者放松，不得用暴力强行插入，造成肛周皮肤或者肛管粘膜的撕裂伤！插入肛门镜后，借助光源术者要由里到外仔细查找疣体，术者缓慢螺旋状退出肛门镜，重点是仔细检查齿状线附近有无疣体，直到退出肛外。插入肛门镜到退出这样的过程建议要反复2-3次，特别是合并HIV感染的患者肛管上端更远的部位要反复看。了解疣体分布部位后，借助肛门镜用血管钳在肛管上端放置2-3枚干棉球，防止肠道的粘液向下流。打开皮肤科微波治疗仪，探头能量开始不要调的太大，一般中度左右即可，一般皮肤科治疗仪探头有2种模式，电刀和电凝。肛管内要用电凝模式，肛外皮肤可以使用电刀模式。肛管内疣体微波后会产生烟雾，所以对于疣体一定要看清楚后再用探头击打，注意不得盲打！疣体在微波击打后会变白，萎缩，结痂，这时候术者用棉球轻轻擦拭掉表面痂皮，看清楚疣体是不是已经清除干净了。不得在同一个部位反复击打，避免击穿肠壁！肛管内粘膜上的疣体微波操作重点是需要耐心，特别是有痔疮的患者痔疮上的疣体能量尽量要小，否则击穿后出血是较迅猛的！所以在检查中发现痔核上有疣体，建议准备少许含肾上腺素的棉棒，每次击打疣体后用棉棒去搽拭可以明显减少出血的可能。如果出现较多时可以用纱布块压迫止血，暂时退出肛门镜，等待2-3分钟后出血就会停止，切记不得胡乱使用血管钳乱夹乱扎，否则会引起痔疮的大出血！肛周外缘皮肤疣体治疗同一般微波治疗相同，还是注意能量不得太大，造成术后伤口愈合困难。微波治疗的顺序是先处理直肠上端疣体肛管内疣体肛周外缘皮肤上疣体。5、光动力治疗肛管内尖锐湿疣的过程。光动力在肛周尖锐湿疣中使用较广，特别是配备了光纤导管后使得治疗肛管内的尖锐湿疣更加方便。光动力主要是在对肉眼无法辨别的潜伏状态的疣体效果明显，对肛周尖锐湿疣复发有比较明显的作用。所以显性疣体处理完毕后，在经济条件允许的情况下，可以推荐患者使用光动力同时进行治疗。手术完毕，再次插入肛门镜，用干净的棉球搽拭干净肛管表面的渗液，在暗视野下调配好5-氨基酮戊酸（光敏剂），用棉棒沾满后，均匀涂抹到肛管内，齿状线附近粘膜部分重点涂抹，按照临床经验，光敏剂基本上要3支以上光动力的效果才好！涂抹完毕后用一小的敷料卷成圆形轻轻塞在肛门口并用宽胶布固定好。等待2小时后，去除敷料，用肛门镜扩开后，插入光纤导管进行肛管内照射，时间30分钟。如果患者对疼痛比较敏感可以在涂抹光敏剂后服用一片去痛片。一定要嘱咐患者每7-10天内必须复诊，一般共需要3-4次光动力治疗才能痊愈。合并HIV感染患者的次数可能更多，甚至要6-7次以上。术后护理：肛周尖锐湿疣手术后无需来院换药，只需每天在家便后温水坐浴2-3次，局部外用干扰素凝胶或者夫西地酸乳膏等，如果患者合并肛周湿疹，可以外用氧化锌软膏，不得使用激素类软膏。总结：肛周尖锐湿疣的治疗难点是肛管内的疣体，术者首先要熟练掌握肛周麻醉的方法，其次使用微波治疗仪或者是co2激光时注意探头能量不要过大，术中遇见痔疮出血很常见，不要过于惊慌，使用敷料压迫止血，除非可见波动性出血才需结扎止血。最后肛周尖锐湿疣的患者来时往往肛周布满了疣体，需要医生有更多的耐心检查和治疗。

治疗“灰指甲”的方法从目前临床实践上看主要有以下几种方式：1、手术方式。早期主要是拔甲术，就是局麻后用手术钳及剪刀将整个患甲拔除后，在无甲的肉芽上外敷碘仿纱布及凡士林纱布隔水，慢慢等待新甲的生长。因为这种疗法痛苦大，手术中有明显出血，甚至损伤甲床组织，造成不可逆的甲损伤，所以皮肤科专业医生已经几乎不再使用这种方案了。但是一些所谓的“专治灰指甲”的门诊还在使用这种可能毁甲的方法，每每我看到时总是手心捏了一把汗啊！2、外用化学腐蚀剂。通过化学药物腐蚀病甲从理论上是一种可行的方法，所以我国民间很早就有用高浓度的醋泡甲，通过长时间的反复使用让甲脱落，但是目前看虽然病人花了很长时间疗效确不满意，原因如何？因为灰指甲除了甲被真菌感染外，甲下的甲床肉芽组织也同样的被真菌感染了，化学腐蚀剂要保证相当的浓度才能渗透到甲下，同时需要聚集一处，否则高浓度的液体会造成病甲周围的正常皮肤受到腐蚀！但是如果改为擦剂（solution)后,渗甲性能明显增强了！目前我在突尼斯发现一种新型的擦剂ONYXYL VERNIS ,3ml ,每晚一次。严格说该药是一种涂布剂，成分为水杨酸，乳酸，丙醇，尿素等，有强大的渗甲效果。每晚1次也是非常方便的，价格也比较亲民，大概30第纳尔左右，约合人民币70-80元。3、外用抗真菌药膏。外用抗真菌药膏有多种，如特比萘芬软膏，硝酸益康唑乳膏，酮康唑乳膏，制霉菌素乳膏，联苯苄唑乳膏等等，这些药膏对手足癣的皮肤有较强大点抑菌及杀菌作用，但是对甲的渗透作用不强，即使是封包效果也不好，所以一种叫《阿莫罗芬擦剂》在临床上广泛使用，其活性成分是马啉衍生物-阿莫罗芬。是局部外用抗真菌药，它可以改变真菌细胞膜的脂质合成，导致真菌合成故障，从而达到抑菌的作用。生产商原产国是法国高德美公司，现在国内厂商也开始进行仿制如江苏福邦药业，浙江迪尔药业。但是药品价格不菲，法国进口的商品名：罗美乐LOCERYL 40欧约300多元人民币，国产的也要100-200元。我在突尼斯给病人使用是ECOZYLsolution 1% 30 ml，硝酸益康唑擦剂。渗甲的作用比较强。价格也超实惠，10第纳尔左右，折合人民币20-30元吧！4、口服治疗药物。从使用伊曲康唑以来这种新型的抗真菌药物已经使用10余年，从治疗效果看治愈率非常高，副作用非常小。口服抗真菌药物也经历了一段曲折的过程，最早皮肤科医生使用灰黄霉素治疗头癣（俗称“瘌痢头”）在解放初期由于生活条件的落后，头癣的患者几乎各村各落比比皆是，使用灰黄霉素价格便宜，效果好，一些医疗工作者推广应用到灰指甲的治疗上，但是随着大量使用后发现该药有明显的肝毒性！随着酮康唑药的出现，长时间的使用也会造成肝损害。所以在很长一段时间皮肤科医生不再使用内服抗真菌药物治疗。直到伊曲康唑和特比萘芬新型的抗真菌药物出现，大量的临床实践发现虽然这些药物经过肝脏转运但是没有肝损害的表现。皮肤专业医生也首先进行患者的筛选，如有肝炎或者肝功能不正常的患者不得给予口服药物治疗，同时对参与口服药物治疗的患者肝功能的进行监测，如服药1-2月后复查肝功能。从目前看效果还是比较显著！只要服用足够疗程的抗真菌药，甲癣的患者治愈率能达到90%以上，特别是手足多个病甲的患者更明显。综上治疗“灰指甲”方案优选的顺序是：口服抗真菌药 》外用擦剂》外用药膏》醋液》手术拔甲。但是从医疗角度一些患者有肝病或者肝功能不好，使用外用制剂还能不能有更佳更实惠的方案呢？甲癣的结构特点决定了其治疗时间周期是非常长的！临床上口服特比萘芬一般3个月以上，伊曲康唑冲击疗法6周也得分在3个月完成，而甲的外用治疗常常需要6个月以上！罗美乐的价格超贵，让普通老百姓长时间使用不太现实啊！如果使用ONYXYL VERNIS腐甲每晚1次，配合ECOZYL solution杀菌，每天两次，这样两种外用制剂应有良好的效果！这样的价格更能让人接受。ONYXYL VERNIS 擦剂按照药品说明同时可以治疗银屑病甲，目前在国内银屑病甲的治疗缺乏相应的外用制剂，这个药给银屑病患者提供了一个非常好的产品。期望国内厂商尽快也能提供同样的产品！

带状疱疹的临床特点带状疱疹是皮肤科常见的皮肤病，皮肤病中主诉最多的是皮肤瘙痒，而带状疱疹是为数不多的感觉疼痛的皮肤病之一。它的特点主要如下几点：第一：皮疹表现是红斑上簇集水疱，且单侧分布。带状疱疹往往是左侧或者右侧的躯干部或者其他地方出现红斑，在红斑的上面出现了密集的绿豆大小的疱壁紧张的小水疱，甚至血疱。这种在身体一侧，可以是头部，手臂，下肢，或者臀部等等，总之是单侧出现的红斑水疱，诊断带状疱疹的可能性很大 了。第二：皮疹区域内或者沿着神经分布区域的疼痛不适。言下之意皮肤的疼痛也基本上是单侧疼痛。带状疱疹的皮肤疼痛可以早于皮疹的出现，也可以晚于皮疹的出现。疼痛的强度因人而异，早期可能表现为灼热或者针刺样疼痛，后期出现的后遗神经痛往往表现为阵发性，电击状的疼痛。部分病人疼痛剧烈，甚至皮疹附近的皮肤即使完全康复了也不能触摸。所以当你看到一个病人有红斑水疱但是没有疼痛时诊断带状疱疹就要非常小心了。第三：带状疱疹可以自愈基本上不复发。带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起的，人体感染了这个病毒后，会潜伏在人体的神经节中，随着身体免疫力下降，沿着感觉神经爬行到对应的皮肤上，表现为红斑水疱。这一过程往往10-14天左右结束了，体质虚弱的老年人可能会更长时间，但是红斑消退水疱干涸后，皮疹一般不再复发，且获得终身免疫。带状疱疹诊疗误区带状疱疹虽然是皮肤科常见的皮肤病，但是在临床实践中也很容易犯错，甚至是低级错误。第一：误诊。带状疱疹往往和丘疹性荨麻疹两个病出现误判。理论上这两个病只要有基本皮肤科临床经验的医生非常容易区分开来，丘疹性荨麻疹由虫咬引起，表现红斑上孤立的小水疱，往往表现瘙痒，错误的产生的原因主要是马虎，其次是皮疹出现的非常早，病史不够详细，而且往往是病人给的是照片，图片这种情况让你进行诊断。所以你在看到红斑上小水疱时一定要在其他皮肤区域寻找有无同样的皮疹，比如在腰部看到了散在的红斑水疱，那病人的手臂下肢有没有同样的皮疹，是瘙痒还是疼痛。老医生的翻船往往是马虎啊！当然带状疱疹和单纯疱疹，生殖器疱疹有时很难区分开来，特别是皮疹出现在臀部，外阴部时，诊断可能需要借助一些检查如疱疹病毒的检测等。总之带状疱疹在临床中绝大多数是非常容易诊断的。第二：带状疱疹都是单侧分布吗？如果出现两侧的红斑，疱疹会是什么呢？它是终身免疫吗？为什么我1年后又出现带状疱疹？在临床医生的职业生涯时间长了往往就会见到一些非常罕见的病例。但是这种病例多次出现了你就必须重视了。我曾经遇见两例患者左右双侧胸壁部典型带状疱疹皮疹，不出意外，患者被检测出HIV病毒感染。部分老年患者曾经带状疱疹治疗后1-2年出现了所谓的复发，为什么不考虑是第一次的诊疗不够彻底呢？所以我们临床医生在遇见这种常见病例复杂化时一定要深切关注！甚至要做一些看似没有相关性的检查，如HIV，RPR等检查。第三：带状疱疹的治疗量过少或者过度。带状疱疹，水痘使用抗病毒药效果明显，如阿昔洛韦，伐昔洛韦…。但是怎么用，要不要使用激素，镇痛药，营养神经的药物需不需要使用等等。关于阿昔洛韦的使用在临床医生中有很大的误区，使用的剂量往往不够，往往没有注意药物的半衰期的结果。阿昔洛韦的血消除半衰期为2.5小时，所以每天要求给药4-5次。但是在临床中我们往往看到的是住院医生给患者静脉给药阿昔洛韦1-2次。这样的治疗剂量往往达不到治疗的效果。临床中越是早期足量使用阿昔洛韦患者获得带状疱疹后遗神经痛的概率就越小。所以早期，足量，多次给药，使用阿昔洛韦是治疗带状疱疹的关键！，，带状疱疹后遗神经痛是绝大多数患者不可避免的过程，特别是头面部三叉神经受累部位，疼痛往往是剧烈甚至凶险的。早期使用小剂量的激素貌似有一定效果，但是初学者没有绝对的把握尽量不要尝试使用！临床上看的最多的还是带状疱疹抗生素的滥用！患者的怂恿也是不少因素，我不止一次被要求使用消炎药，其实阿昔洛韦的足量使用是最正确的方案！镇痛的药物也建议早期使用，毕竟该病是有明确的自愈性，提高患者的就诊的适应感和缓解后遗神经痛的必须性。至于营养神经的药物可以酌情使用，老年患者可使用，青年和儿童没有必要使用。

光动力PDT治疗尖锐湿疣患者要注意事项：1、治疗前2小时内少饮水。2、外敷光敏剂后尽量不要排尿、要注意避光。3、治疗后1-2天内创面红肿，轻度渗出是正常现象，一般无需特别处理。若渗出比较明显可到医生复诊给予氧化锌等药物外用。4、光动力后性伴侣也要同时治疗或加强监测，治疗期间内性生活是需要使用安全套。5、光动力后要注意避免疲劳，尽量不要饮酒。

寻常痤疮常见治疗方案及问答（2）九江学院附属医院皮肤性病科刘波九江学院附属医院刘波摘要：本文主要是讲述异维a酸在痤疮的应用及注意事项，回答了治疗痤疮的临床问题，同时强调了异维a酸累积剂量对痤疮的作用。关于维a酸在生活中我们最早接触的是鱼肝油，是维生素A和维生素D的复方制剂，临床上治疗夜盲症和佝偻病。维a酸则是维生素A在人体内的代谢产物，它的作用主要是影响上皮组织代谢，促进上皮细胞的增长和分化，有角质溶解作用。从这些作用来看和皮肤科角质细胞的形成及完善有关联性，同时和痤疮形成的几个环节也有密切的关联性，所以我们皮肤科医师使用维A酸用于治疗毛囊角化病、银屑病、鱼鳞病、寻常痤疮等等有角化异常的难治性的皮肤病。经过这些年医学的发展，维甲酸发展到3代了。今天重点讲述异维a酸剂量及用法，以及药物的相关不良反应等。异维a酸（13-顺式维A酸），3h内达到血药浓度，半衰期20-30h，蛋白结合99%（所以一定要餐中或者餐后服用，和油脂结合效价高），肝脏代谢（肝功能异常者不用），从粪尿中排出。异维a酸可以针对痤疮发病的4个病理生理的发病环节进行治疗，1、显著抑制皮脂腺的分泌，所以对面部油脂溢出有明显效果。2、调节毛囊口皮脂腺导管的角化异常，所以对闭口粉刺有效果。3、改善毛囊厌氧环境减少痤疮丙酸杆菌繁殖，从而减少白头粉刺和脓疱的产生。4、抗炎及预防瘢痕的形成，所以对一些囊肿型痤疮，包括毛囊闭锁3联征也是有明显效果的。异维a酸上市用于痤疮治疗有30年余，早期主要用于重度痤疮患者，随着国内外使用药物观察发现异维a酸服用到累积剂量后可以明显抑制痤疮的复发。在中国痤疮指南2014版中建议累积剂量60mg/kg，疗程大于16周，痤疮基本消退，无新发皮疹再逐渐减量和停药。2016年的美国痤疮指南中指出对于重度痤疮患者，异维a酸累积剂量达到120mg/kg时，复发率较低，对于中度痤疮患者，小剂量0.25mg-0.4mg/kg为A级推荐，言下之意就是较长期的低剂量服药疗程已达到较大的累积剂量，可以提高患者的耐受性和满意度。复发时间：异维a酸停药后的改善工作还可以持续几个月，96%的患者在停药后3年出现复发，复发率较高的是累积剂量低于120mg/kg的人群。影响复发的因素：在痤疮完全清除前过早停止异维a酸治疗、吸烟、巨大粉刺、年纪超过25岁以上妇女，合并其他内分泌疾病等等。总结：1、异维a酸可以有效改善痤疮发病的4个病理环节，对中重度的痤疮有明显效果。临床价格是适宜的，可以达到患者的长期给药的需求。国产药和进口药在临床上没有看到明显的差异。2、异维a酸治疗如果要达到理想的治疗效果需要较长时间的给药，累积剂量60mg/kg-120mg/kg或者治疗时间4-6个月。在这个期间可能需要患者更充分的理解，和医生的预期达成一致性（定期的来医院复诊）。3、异维a酸治疗过程中会出现明显的皮肤干燥表现，包括唇炎、面部潮红等，也是药物起效的表现。也有少量女性患者出现月经量增多等表现，甚至在服药的2-3周左右出现“爆痘”现象，这些现象在医生的正确指导下大部分可以自然消退。4、异维a酸有哪些禁忌呢？⑴成年女性痤疮患者要提前告知医生近期有无妊娠的需求，服药期间禁止怀孕！停药后最少3个月不能受孕。⑵肝功能异常的患者不推荐使用。⑶年龄低于14岁患者以及高血脂、骨质异常的患者要慎用。5、停止异维a酸治疗后患者还需要继续使用外用药物维持治疗，如阿达帕林和过氧苯甲酰软膏（班赛）局部皮损治疗。临床小帖士：1、玫瑰痤疮合并脂溢性皮炎的患者可以考虑使用小剂量的异维a酸口服治疗，不建议外用维甲酸软膏，以免破坏皮肤屏障功能。2、痤疮治疗选择异维a酸或者维胺酯胶囊是可行的，不要使用阿维A，原因是阿维A对皮脂腺没有抑制作用。3、口服激素有诱发糠秕孢子菌性毛囊炎的风险，小剂量的激素在痤疮的治疗中不要超过3周。4、异维a酸治疗期间不要进行激光治疗，可以在停药3-6个月后再行点阵激光等。

！警惕！春末夏初正是“丘荨”发作期九江学院附属医院皮肤性病科刘波九江学院附属医院刘波丘疹性荨麻疹简称“丘荨”，本病与荨麻疹没有什么太大关系，这病主要原因与虫咬有关，所以有时往往称呼为虫咬皮炎。因为虫咬皮炎范围很广，这里我们不展开讨论，就只是讲讲丘疹性荨麻疹这个病的特点。躯干部、手臂、手足部等出现红色黄豆或者绿豆大小丘疹，典型的为纺锤形红色风团样丘疹，中央部小水疱。严重者特别是儿童会有大水疱，疱壁紧张。数目不定，成批发生。好发季节为，春夏、秋初等。表现是瘙痒，特别痒，感觉越抓越多。接触史，往往有去野外或者农村住宿等情况。1鉴别诊断：1、隐翅虫皮炎。特点：线状红斑，小脓疱，有疼痛感。2、疥疮。本病特点，腰部，外阴，手指缝等出现多个红色小丘疹，夜间瘙痒剧烈，多处抓痕等。3、其它要与水痘、带状疱疹等皮肤病小心进行鉴别，一些早期不典型的“丘荨”有时也会让专业皮肤科医生难以鉴别。2丘疹性荨麻疹的治疗方案1、祛除病因：去找找可能有虫子等地方，如贴身的衣物，床单被套等，清洗，晒干。必要时去超市购买一瓶杀蚊虫的喷雾剂进行杀虫处理。2、饮食上是有必要“忌口”的！鱼虾蟹、鸡蛋等短期内要尽量少吃。3、用药上主要是对症治疗。局部可以外用激素类软膏，复方樟脑软膏，卤米松软膏等等，一些安抚擦剂如炉甘石洗剂等。如果出现感染可以外用夫西地酸、复方多粘菌素B等4、内服药物主要是抗组胺药如西替利嗪、氯雷他定等，如果有全身症状时则需要来医院就诊！

寻常痤疮常见治疗方案及问答（1） 九江学院附属医院 刘波1寻常痤疮的发病机理 寻常痤疮是皮肤科门诊常见的皮肤病，是一种慢性的毛囊皮脂腺炎症性皮肤病。大部分以“青春痘”、“酒刺”、或者“黑头”等描述的症状来就诊。但是现在就诊的痤疮患者向两极发展，呈现为更加低龄化或者高龄化！患者既有11-12岁的小朋友，也有更多的35-40岁以上的成人患者。临床观察可以发现小朋友的痤疮主要是以白头或黑头粉刺、脓疱等为主要表象，成人型的痤疮主要表象为深在性的囊肿，或者浸润较深的丘疹。寻常痤疮的发病机理主要有如下几个方面：皮脂分泌增多、毛囊口角化异常、痤疮棒状杆菌繁殖、雄性激素增多（内分泌失调）、遗传因素等等。2我们治疗痤疮的临床常用方案有哪些？1、系统性药物治疗，如抗生素口服、维甲酸治疗方案、中药口服等2、局部外用药物治疗，主要有抗炎药物（夫西地酸、莫匹罗星、克林霉素溶液等）。维甲酸治疗软膏（阿达帕林、维a酸乳膏等）3、物理治疗方案，红蓝光、光动力治疗。4、化学物质治疗方案，果酸治疗（简称刷酸）。3寻常痤疮就诊常见问题：1、面部痤疮可以使用洗面奶吗？答：大多数的青春期痤疮由于面部油脂分泌旺盛，特别有较多“黑头”的患者使用洗面奶是有必要的。如果有较多脓疱者可以选择含有抗菌成分的洗面奶。一些成人型寻常痤疮患者面部油脂不多，且合并面部红血丝的建议不要使用洗面奶。2、寻常痤疮生活上要注意什么？需要忌口吗？答：寻常痤疮生活需要规律生活，不要吃油炸食品，尽量避免甜食，如巧克力、奶油蛋糕等。水果、蔬菜、鱼肉等合理搭配饮食。现代年轻人特别是要注意不要熬夜！夜间熬夜，生活不规律是痤疮复发的主要原因！3、治疗痤疮需要来医院面诊吗？答：临床医师会根据患者皮损的数量、严重程度等分为四级，一二级状态患者可以通过饮食生活调整、面部清洁、局部外用药膏等方法控制痤疮，但是超过3级以上的患者因需要系统性内服药物则需要来医院在专业医师的指导下用药。特别是面部深在性丘疹或囊肿，可能形成瘢痕的患者，需要患者早期和多次来医院就诊。4哪种治疗痤疮的方案最好？答：寻常痤疮最常用是抗炎治疗方案，对炎症性丘疹效果较好，适应的人群也比较广泛青春期患者或者成人患者均适用。多西环素、米诺环素、红霉素类等是皮肤科医师常用的处方药物。维甲酸药物治疗方案近几年得到了广泛使用，早期异维a酸主要使用于重度顽固的痤疮患者，特别是抗生素治疗效无效时酌情使用。但是随着我们对异维a酸的认识的加深，对产生的副作用进行有效注意，发现对成人型痤疮，或者有囊肿、瘢痕倾向的患者早期使用异维a酸效果较好，只是成年女性在服药期间及停药3-6个月内一定要做好避孕措施！（需要医师给予女性患者处方时要重点强调！）物理治疗方案：红蓝光照射、光动力治疗痤疮不良反应少，不会影响人体本身，且可以反复多次使用，是其治疗的优点，缺点是治疗周期较长、光动力治疗费用较高、一般要配合系统治疗方案才能达到最佳效果。5总结：寻常痤疮发病的多个环节均可以进行治疗，所以制定符合个性化的治疗方案是目前专业医师关注的重点，超过2度以上的痤疮首次建议来医院进行面诊，制定合适的方案。下篇重点讲述异维a酸治疗的优缺点及异维酸总量的多少。

一个特殊皮肤病例-色素性玫瑰疹九江学院附属医院皮肤性病科刘波九江学院附属医院刘波近期门诊时来了一例特殊的皮肤病人，患者男性，年龄26岁，躯干部无诱因出现多个褐色斑疹，大小不等，斑疹呈绿豆至蚕豆大小，部分有少量鳞屑，下肢有少量类似斑疹，皮疹不融合，自觉轻度瘙痒不适，病程4月余，初诊考虑玫瑰糠疹，给予复方甘草酸苷口服，局部外用炉甘石洗剂和他克莫司软膏。患者1月后再次复诊，诉皮疹消退不明显，追问病史，患者曾与去年年底在武汉同济医院皮肤科也按照玫瑰糠疹治疗，无明显效果，并曾行梅毒血清检查为阴性。取躯干部褐色斑疹进行组织活检，病理切片报告：表皮角化过度，灶性基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围及间质内少许淋巴组织样细胞、游离色素及嗜色素细胞浸润，病理诊断：结合临床。结合病理切片检查结果，回忆起曾在《皮肤病与性病》杂志中同时刊登两篇病案报道来自江苏省宜兴市谈君林医师的《色素性玫瑰疹1例》和来自云南省文山州的郭萍医师的《色素性玫瑰糠疹1例》，主编特意把两篇文章同时放在一个版面上刊登可能就是想论证一下色素性玫瑰疹是否和玫瑰糠疹为同一个病种。玫瑰糠疹是皮肤科临床较为常见的皮肤病，它的产生可能与病毒感染有关，病程往往有一定的自限性，一般可能6-8周左右自愈，它的皮疹形态非常有特征性玫瑰色的淡红色斑疹，可能有母斑，皮疹呈椭圆形，上面有少量鳞屑附着，斑疹的长轴往往和肋骨或者皮纹平行，这也是我们临床判断玫瑰糠疹的一个重要指标。病理上玫瑰糠疹没有特异性，表现为皮炎组织病理征像。查阅资料，1944年日本速水最早报道该病，病因不明，好发于青春期后青年，躯干部、四肢近端有无数散在粟粒至蚕豆大小淡褐色到黑褐色色素沉着斑，发布与皮纹走向一致，初起玫瑰色红斑，10日后变为淡褐色，最终为黑褐色，多年不消退。病理变化：基层液化，乳头层毛细血管扩张，其周围有淋巴细胞浸润，载黑素细胞较多。通过文献学习该患者应该诊断：色素性玫瑰疹。讨论：色素性玫瑰疹目前看应该还是一个独立的病种，从早期病征来看极其容易诊断玫瑰糠疹！查阅多篇有关色素性玫瑰疹的文献，报道者都会指出患者的病理切片中有基底细胞有液化（或者基底细胞水肿）表现。也是这个特殊的病理描述结合临床考虑色素性玫瑰疹。因该病良性转归，无需过度治疗。

看图识病-蜱螯伤 随着春季的到来，皮肤病患者也明显增多，近日在门诊发现一稍特殊的患者，如果不留意的话很容易漏诊。 患者男性，主诉阴囊部有结节和疼痛不适，病程大约10余天，前几周也有类似病史但是很快就消退，这次时间比较长，一直不好。 接诊时，患者阴囊部位远远看去一个绿豆大小丘疹，颜色灰白，表面光滑，质地较硬，丘疹基底部轻微红肿，类似软纤维瘤，但是近距离再仔细观察，发现丘疹和阴囊皮肤之间是紧密连在一起，轻微用手拔，不得移动。 仔细观察后考虑是蜱虫叮咬，且虫子已死亡，于是在局部麻醉后用血管钳拔除虫体，观察蜱虫口器完整，治疗结束。 追问病史后，了解患者是茶山采茶工人，有蜱虫接触史。 总结： 蜱虫 分硬蜱和软蜱，栖居灌木丛或者草叶上，皮损表现水肿性丘疹，或者硬结，可以引起皮肤红肿或者瘀斑，局部可以瘙痒或者疼痛。严重可以引起蜱咬热，或者蜱麻痹。有些游走性红斑的螺旋体感染可能也是蜱虫叮咬后导致。 注意！蜱虫叮咬后不要用力摘除，否则蜱虫口器折断后停留在皮肤内引起继发性损害！正确的方法是有煤油或者酒精等滴在蜱虫头部，蜱虫就会自然脱落，如果蜱虫口器深入到皮肤里面了需要来医院让专业医生进行处理。