上海市华山医院胰腺外科科普号

作为一种少见肿瘤——胰腺实性假乳头状瘤（SPT），向来被认为恶性程度低，少有转移复发，预后良好。然而，2024年日本的一项最新研究报道了5例快速进展的胰腺SPT，生存期最短者仅3个月，最长者也就3年，预后差到堪比胰腺导管腺癌。那么这5例病人都有什么特征呢？从报道资料来看，5例均有肝转移、肿瘤偏大、Ki-67指数均超过20%，也就是复旦预后指数均属高危的病人，可见该指数是目前最佳的评价指标。遗憾的是，研究并未发现针对此类病人的预警信号，更没有提出有效的治疗方法。虽然这些病人做了基因检测，但除了发现SPT特有CTNNB1突变之外，并没有多大价值。

胰腺肿瘤以手术切除为主，对于术后康复阶段的患者，有很多注意事项一定要做好，这样才有利于身体健康的恢复。1、胰腺肿瘤手术后患者多会出现一些食欲低下、消化不良或腹泻等症状，这些症状主要是因为患者的胰腺外分泌功能不全而引起，适当补充胰酶胶囊+对症治疗可缓解此类症状。2、鼓励患者多进食一些富含蛋白质、脂溶性维生素和低糖的食物，同时减少脂肪摄入量。3、因胰腺内分泌功能部分失调，需定期检测血糖，出现异常升高时需及时给予药物治疗，必要时到医院就诊。4、出院后需进一步治疗者应定期上医院或联系医生治疗，每3-6个月复查1次。若出现发热、腹痛、呕吐、进行性消瘦、乏力、贫血等症状应立即到医院检查和治疗。5、术后康复阶段要避免暴饮暴食，饮食清淡，忌烟酒、油腻和重口味食物，注意劳逸结合，保持心情舒畅，适当锻炼以增强体质。

世界第三大医学期刊美国JAMA杂志最新重磅研究发现该国在2000-2018年间，胰腺癌的发病率在持续上升，而15-34岁的年轻女性发病率正在悄悄地迅猛增长。如下图所示（注意图D中的蓝色曲线）： （A）在55岁及以上人群中，男性的平均年百分比变化速度比女性快；（B）在55岁以下人群中，女性的平均年百分比变化速度比男性快；（C）在35-54岁人群中，女性的平均年百分比变化速度比男性快，（D）在15-34岁年轻人中，女性的平均年百分比变化速度比男性快很多（分别为7.68%和4.20%)。 美国的变化趋势是否在其他国家（包括中国）也存在目前不得而知，但很可能是存在的，因为医学中大部分变化趋势和规律是相同的。尽管造成这种变化趋势的原因不明，但值得我们警惕！因为胰腺癌作为“癌中之王”，即便得到治疗，预后仍然较差。

本内容为患者出院后的饮食及营养调节指导，敬请仔细阅读供参考! 1．首要原则：节制饮食，合理控制热能。 2．三大营养素比例适当，通常碳水化物占热能55%~65%，脂肪20%~30%，蛋白质成人一般按每天1.0~1.5克/千克，儿童则按每天2.0~3.0克/千克，动物蛋白应占蛋白质总量1/3，同时补充豆类蛋白。 3．禁食葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、甜点心等纯糖类食品。凡淀粉高的食物，如土豆、山芋、芋芳、茨菇、粉丝等。原则上不用，如需食用，应减部分主食的量。 4．多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果（选择低糖水果少量多次食用，并需减少主食量）有利于降低血糖，和改善糖耐量，并能增加饱腹感。 5．按规定数量摄入食品，不得任意添加，如饥饿难忍，且病情许可时，添加适量体积大、能量密度低的食物。如青菜、白菜、黄瓜、番茄等。 6．糖尿病饮食原则上不加糖，不用糖酯、红烧等享调方法，如一定要食用，可用甜叶菊、阿斯巴塘、木糖醇等替代。 7．少量多餐 8．糖尿病需终身饮食治疗，还要适当运动以维持合理体重（活动时身上备有小糖果，以应对可能发生的低血糖反应）。 9．适当限制钠盐和酒精摄入，增加钾、镁、钙、铬、锌等元素。一般健康人食盐

胰腺肿瘤的种类很多，手术后出现复发和转移的胰腺肿瘤通常是指胰腺恶性肿瘤及部分胰腺交界性肿瘤。就胰腺癌来说，胰腺癌细胞克服了人体对肿瘤的调控和免疫系统的监视，不断生长，且随着胰腺癌病灶增大，局部的生存条件逐渐恶化（低氧，低血流），胰腺癌细胞开始向外扩散，这些细胞互相抱团增加生存机会，在人体其他部位暂时停留下来，由于免疫系统的积极作用，部分扩散出去的胰腺癌细胞团被消灭，部分存活下来的胰腺癌细胞团开始在体内生长，并建立适合癌细胞生长的微环境，还有部分胰腺癌细胞呈缓慢生长或休眠状态。胰腺癌患者在手术前可能已经存在扩散的癌细胞，但是这些扩散的细胞尚未长大（目前无法检测到），外科手术切除了胰腺癌的原发病灶，但是已经扩散的癌细胞是无法清除的，得依靠术后的辅助治疗如化疗等来消灭或抑制。理论上如果这些术前扩散并潜伏下来的癌细胞被辅助治疗手段消灭或长期缓慢生长或休眠，那胰腺癌患者能够长期生存；如果癌细胞被辅助治疗抑制，那术后出现肿瘤的临床复发或转移就相对晚，患者生存期就长；如果癌细胞生长快，对辅助治疗不敏感，那肿瘤的临床复发和转移就相对早，预后不佳。因此胰腺癌患者争取长期生存是一个综合性的治疗过程，应该建立正确的思想观念，科学看待胰腺恶性肿瘤的术后复发和转移，手术是关键的第一步，辅助治疗目的在于消灭扩散癌细胞或者取得癌细胞与机体的长期平衡。

相信一开始所有被检查出胰腺癌的病人心情都是非常沉重，就像黄昏来临时。 胰腺癌确实一种可怕的疾病，因为一旦被发现只有30%的病人有手术机会。而即便手术了，5年生存率也不太高，官方数据是5%左右。但是再怎么可怕，总得要治，因为不治就没有希望。15年来，本人在复旦大学附属华山医院诊治过1000多例胰腺肿瘤病人，还是有不少病人通过我们的综合诊治获得了长期生存的机会，不得不说胰腺癌还是有攻克的希望，黎明就在眼前。 有人会问，哪些胰腺癌病人治疗效果好？这是一个医学科学家们一直在探索和研究的问题，遗憾的是直到目前为止还没有一个定论。但是，最近一例病人给我们启发很大。2010年他在复旦大学附属华山医院胰腺外科做的手术（胰十二指肠切除联合门静脉置换术），术后病理胰腺导管腺癌，III期。随后的几个月里他按时来接受了我们的综合治疗方案，除此之外他每天坚持三点一线，健身房-图书馆-家，并按时来医院随访。健身房每周锻炼5天，消耗体力；图书馆里寻找战胜癌症的秘方（书籍目录如下图，感谢病人门诊时送给了我）；家里坚持营养均衡，补充维生素，作息规律。而这一坚持就是7年，如今完全是个正常人，继续着三点一线。 所以说胰腺癌并不可怕，可怕的是自己被自己吓倒了。癌症养生是一门很大的学问。

中华医学会外科学分会胰腺外科学组 中国实用外科杂志2015年9月第35卷第9期随着医学影像学的进展，胰腺囊性疾病的检出率有了大幅度提升。由于胰腺囊性疾病涵盖的病因及其生物学行为差异极大，有些是明确的良性肿瘤，有些被认为是癌前病变，而有些则是低度恶性或者交界性肿瘤，所以，对此类疾病治疗决策的制定者提出了更高的要求。中华医学会外科学分会胰腺外科学组经过对相关领域内文献深入而广泛的研究，结合实际情况，多次讨论，形成本指南。以期帮助临床外科医师进一步认识胰腺囊性疾病，有助于该类疾病的规范化诊治。1 胰腺囊性疾病定义和分类：1.1 定义 胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）。1.2 分类 PCLs 一般分为非肿瘤性和肿瘤性两类。非肿瘤性主要为PPs，而肿瘤性即PCNs，以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。PPs 相关内容参见《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，本指南主要针对PCNs。按照目前已被广为接受的2010 年WHO 胰腺肿瘤的分类规则，依据其是否为真性肿瘤以及组成成分源自胰腺上皮抑或间质组织，PCLs分类如表1 所示。各类PCNs 性质不同，预后完全不同，癌变发生率也存在较大差异。因此，准确的定性诊断对选择治疗策略意义极大。不同囊性肿瘤虽有各自好发年龄及影像学特点，但对于不典型病人的鉴别诊断往往非常困难。4 种主要PCNs的特点见表2。2 胰腺囊性疾病临床表现胰腺囊性病变主要以中老年女性多见，肿瘤生长缓慢，多数无症状，由体检发现。随着肿瘤的逐渐增大，压迫邻近器官或肿瘤囊内压力增高，出现上腹部疼痛不适或腹部肿物，少数病例可有梗阻性黄疸、消化道出血、急性胰腺炎等表现。此外，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）可反复发作胰腺炎，病程长者可表现脂肪泻、糖尿病和体重下降等胰腺内外分泌功能不全的症状。3 胰腺囊性疾病诊断3.1 影像学诊断 见图1。影像学检查是诊断PCNs 的主要手段。影像学诊断应关注肿瘤的生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。影像学检查手段的选择应以满足检查目的为出发点，同时还须考虑到其检出病灶的特异性和敏感性，结合临床实用性和病人的经济条件等多种因素综合考虑。任何影像学新技术和新方法的应用，必须同时结合成熟的检查手段进行。腹部超声操作简单，价格低廉，可以检测胰腺囊性占位性病变并将之与实性占位性病变相鉴别，可作为初级筛查手段。但由于腹部超声极易受肠腔内气体干扰，对明确诊断的价值相对有限，因此，须结合其他检查措施。对于表现不典型的病灶，建议同时采用增强型计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管造影（MRCP）等多种检查手段，以提高诊断的准确性。对于仍无法明确诊断者，可依据情况采用内镜超声（EUS）下针吸囊液进行病理学、肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测，也可采用密切随访的方式。近年来，MRCP 和MRI 在此类疾病诊断中的应用逐渐增多，而正电子放射断层造影术（PET）虽对诊断有所帮助，但不宜作为常规检查。EUS 对于胰腺囊性疾病往往难以鉴别具体类型，其作用尚不能取代CT、MRI 及MRCP，本指南不推荐其作为单一评估手段用于定性诊断。EUS 可以对囊性疾病的可切除性提供一定参考依据，尤其对于复杂的IPMN 病人，术前行EUS 检查，明确囊壁内是否有乳突状突起或者实性结节，以及病变累及的范围和部位，有助于指导手术切除的范围。推荐CT 或者MRI 检查用于胰腺囊性疾病治疗前、中、后情况的评估以及对可疑病灶的随访。3.2 针吸囊液分析及细胞学检查 EUS 下细针穿刺（EUS-FNA）可以获取组织和囊液，进行肿瘤标记物、淀粉酶或分子生物学检测（CEA、CA19-9、K-ras 基因突变等），可以对疾病的鉴别诊断提供帮助，但目前尚无证据证明有必要将其作为常规检查项目。3.3 内镜检查 除外EUS 的内镜检查技术还有内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、胰管镜检查、胰腺导管内超声（IDUS）、光学相干断层成像（OCT）、激光共聚焦纤维内镜（CLE）等，可根据病情需要选择使用。4 胰腺囊性疾病治疗策略胰腺囊性疾病治疗方案的制定，取决于对疾病性质、生物学行为的评估，还应考虑病人的年龄、一般状况、治疗意愿、医疗及随访条件等诸多因素。大部分PCNs 为良性，临床上仅需密切观察，对手术指征的把握须谨慎。尽管如此，由于PCNs 对其他治疗均不敏感，手术切除仍是最主要、最关键的治疗手段。如果影像学表现或囊液分析后具有相应手术指征，则应建议尽早行手术治疗。对于有明显症状、确诊或可疑恶性的PCNs，均推荐手术治疗。手术的目的不仅在于切除有明确侵袭性癌的病变，也要切除中度或重度异型增生改变的病变，对于提高长期存活率及缓解症状均有直接效果。但考虑到胰腺手术并发症发生的风险以及某些高危高龄病人高手术风险的客观原因，对于无恶性表现的PCNs，是否必须立刻外科手术治疗尚存争议。对于肿瘤直径<3 cm、CA19-9无升高、无临床症状、并排除恶变者，可以考虑保守观察，定期随访。4.1 治疗意见 鉴于不同类型胰腺囊性疾病生物学行为的巨大差异，术前通过影像学检查无法明确诊断且通过其他检查方法亦无法准确定性肿瘤的病人，推荐采用多学科协作的诊疗模式（MDT），依据病人的具体临床特点决定治疗方案或建议病人定期随访。本指南对临床常见的4 种胰腺囊性肿瘤（图2）的治疗意见如下。4.1.1 浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm，SCN）的治疗 SCN 良性多见，预后良好，通常建议病人监测和随访，当肿瘤直径>6 cm 应积极行手术治疗。即使肿瘤直径<150px，若出现以下危险因素亦应行手术治疗（: 1）出现相关症状（如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）。（2）肿瘤位于胰头部。（3）无法完全排除恶变。（4）出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）。如为浆液性囊腺癌需手术治疗，术后仍可长期生存。SCN 一般不需要清扫胰周淋巴结。4.1.2 黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）的治疗 MCN 具有恶变潜能，因此，术前明确MCN 病人均建议手术治疗，尤其是以下几种情况之一者：（1）病灶引起相关症状。（2）存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者。（3）肿块直径＞3 cm。（4）囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。尽管恶性MCN 的淋巴结转移率较低，但对于术中快速冰冻病理检查提示恶性者，或术中探查发现肿瘤侵及邻近器官、有周围淋巴结转移时，可行联合脏器切除及区域性淋巴结清扫术。此外，由于部分直径<3 cm 的MCN 术前影像学检查难以与SCN 或分支胰管型IPMN 相区分，无法明确诊断。因此，对于某些存在严重合并症的高危高龄病人，也可采用先随访，待出现危险因素再行手术的治疗。4.1.3 IPMN的治疗 主胰管型IPMN 因其有较高的恶变概率，均建议行手术治疗。主胰管型及混合型IPMN，由于肿瘤在胰管内纵向生长，因此，为保证肿瘤的完整切除，建议常规行术中快速冰冻病理检查证实切缘阴性（亦有国外文献称保证切缘低或中度异型增生即可）。若存在以下情况，则须扩大切除范围甚至切除整个胰腺：（1）切缘阳性。（2）切缘显示中高度异型增生。（3）术中快速冰冻病理检查无法明确须进一步检查者。对于分支胰管型IPMN，由于不侵犯主胰管且恶变倾向相对较低。因此，直径<3 cm 者可随访观察。但以下因素为其恶变高危因素，须积极手术处理：（1）肿瘤直径＞3 cm。（2）有壁结节。（3）主胰管扩张＞10 mm。（4）胰液细胞学检查发现高度异型细胞。（5）引起相关症状。（6）肿瘤快速生长≥2 mm/年。（7）实验室检查CA19-9 水平高于正常值。主胰管扩张5～9 mm 的病人如合并其他危险因素根据情况亦可积极手术治疗。对于存在严重合并症的高危高龄病人，若仅仅存在肿瘤直径＞3 cm 一项高危因素，则可继续观察，但随访频率应相应增加。4.1.4 实性假乳头状肿瘤（solid pseudopaillary neoplasm，SPN）的治疗 所有的SPN 均推荐手术治疗。如肿瘤较小，包膜完整且与周围组织界限清楚可行局部剜除术。对周围组织有明显侵犯者，应当予以扩大切除范围以减少术后复发。因极少发生淋巴结转移，故不必常规清扫胰周淋巴结，胰体尾部肿瘤亦可保留脾脏。SPN 无论行根治术与否均存在远处转移或复发可能性，但即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。4.2 手术方式 根据手术理念及术者操作水平，可选择开放、腹腔镜、机器人手术。依据肿瘤部位而定，常见的包括胰十二指肠切除术（Whipple 术）、保留或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺节段切除、单纯胰腺肿瘤剜除术及全胰切除术等。4.2.1 胰头部肿瘤 可行胰十二指肠切除术，保留幽门的胰十二指肠切除术，Beger 手术或钩突肿物局部切除术。具体应根据病变所在胰头部位及术者水平而定，必要时清扫胰周淋巴结。4.2.2 胰体尾部肿瘤 可行远端胰腺切除术。其中肿瘤距离脾血管有间隙或易于分离者可行保留脾脏的胰体尾切除，肿瘤较大或有壁结节或（和）蛋壳样钙化及高度怀疑恶变者，应行胰体尾联合脾脏切除术，同时须清扫周围淋巴结。在保留脾脏的胰体尾切除术中，根据肿瘤与脾血管的关系及血管受累情况，若胰体尾部的病变与脾血管粘连，难以从脾血管上将其分离时，则可以采用切除脾血管的保脾胰体尾切除术（Warshaw 法）治疗。对于保留脾血管的保脾胰体尾切除术（Kimura 法），应把握好适应证。4.2.3 胰体中段肿瘤 推荐行胰腺中段部分切除术。此类手术虽能最大限度保留胰腺的内外分泌功能，但术后并发症发生率尤其是胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及胰体尾切除术。4.2.4 胰腺边缘性肿瘤 可行单纯肿瘤剜除术。沿被膜局部切除肿瘤，尽可能少地破坏正常胰腺组织。但应注意：病变限于良性、肿瘤较小、位置表浅、距主胰管有一定距离。4.2.5 胰腺多灶性肿瘤 多病灶性IPMN 或MCN 常见，可行全胰切除术。因其手术风险大、并发症多、术后生活质量严重下降，需谨慎选择。如病灶仅限于头尾，而胰体中段组织正常，也可行保留胰腺中段的胰头胰尾切除术。但对于有胰腺癌家族史的多灶性IPMN，应积极行全胰切除术。近年来，包括机器人手术在内的腹腔镜技术发展迅猛，微创技术在PCNs 的治疗中得到越来越多的应用。外科手术总的原则是彻底切除肿瘤、保护胰腺内外分泌功能，术中要全面探查胰腺，必要时需使用超声定位，避免小病灶的遗漏，亦可判断肿瘤与主胰管的关系。PCN 虽然发病率总体较低，但近年来随着检出率增加越来越受到重视，主要是因为此类肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除即可治愈，然而手术并发症发生率一直较高。因此，严格把握手术指征，遵循诊治路径（图3），结合目前的手术临床证据和不同病人的具体情况，制定合理的手术干预方案，对病人创伤最小而疗效最大化始终是制定治疗方案的基石。4.3 其他非手术治疗 对于存在手术禁忌证而无法耐受手术的高龄高危病人，有人选择非手术治疗如EUS引导下注射消融术，光动力疗法，化疗及放疗等。但其疗效及适应证尚缺乏大样本研究支持。因此，本指南不予推荐。对于PCNs，外科手术切除仍为首选治疗。5 资料的收集和随访本指南推荐所有临床资料均应由专人负责相应内容的采集、整理和保存工作。5.1 病人一般信息和治疗情况资料收集治疗开始前的初始资料和治疗情况。5.2 术前随访对于不需要手术的PCNs 病人需要密切观察，定期复查随访，一般最初每年行CT 或MRI 随访2 次，明确肿瘤处于稳定状态后根据肿瘤生长速度制定随访计划，一旦有手术指征须尽快手术。5.3 术后随访5.3.1 SCN病人 术后无需随访。5.3.2 MCN病人 非侵袭性MCN 病人术后可不必长期随访。但若病理提示侵袭性MCN，术后随访应遵照胰腺导管腺癌随访要求［参考《胰腺癌诊疗指南（2014）》］。5.3.3 非浸润性IPMN病人 建议术后每年2 次病史及体格检查、CT 或MRI（MRCP）随访。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。浸润性IPMN 病人术后，建议遵照胰腺导管腺癌随访要求［参考《胰腺癌诊疗指南（2014）》］。5.3.4 SPN病人 病人若完全切除（R0）后5 年存活率>95%，一般无须长期随访。术后复发的高危因素有：（1）非根治性切除。（2）肿瘤直径较大。（3）年轻男性病人。（4）术中发生肿瘤破裂。（5）周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类病人，建议每年进行1 次影像学检查，持续终生。随着对疾病认识的不断深入、治疗手段的不断发展、治疗模式的不断完善以及循证医学证据的不断积累，本指南的内容也会不断更新。

1. 概述胰腺囊性病变是一组呈囊性或囊实性的胰腺占位性病变。分为非肿瘤性和肿瘤性两类（表1）。非肿瘤性主要为胰腺假性囊肿；肿瘤性即胰腺囊性肿瘤，以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征，主要包括浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mutinous cystic neoplasm，MCN）、导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinousneoplasm，IPMN）、实性假乳头状瘤（solid pseudopapillary neoplasm，SPN）等。根据囊液性质，胰腺囊性肿瘤可进一步分为黏液性和非黏液性，前者主要包括MCN和IPMN，有潜在或明显恶性倾向；后者主要包括SCN和SPN，一般为良性或低度恶性。本诊断标准主要涉及MCN、IPMN、SCN和SPN 4种胰腺囊性肿瘤,见表1。表1 SCN、MCN、IPMN和SPN的主要特点2. 组织病理学2010年世界卫生组织（WHO）消化系肿瘤分类标准对胰腺囊性肿瘤组织病理学分类做出修订（表2），目前已被广泛认可。表2 胰腺囊性肿瘤组织病理学分类（2010年WHO分类标准）3. 临床表现多数SCN、MCN患者无明显临床症状，常在体检或因其他原因行影像学检查时发现。有临床表现亦多为非特异性症状，包括腹痛、腹胀、肿块、恶心、呕吐、腹泻和体重减轻等。IPMN患者可以急性胰腺炎为首发症状，且可反复发作。SPN在确诊时其瘤体往往已非常大，可因肿瘤破裂而发生腹腔内出血。当囊性肿瘤发展为浸润性癌时，患者可出现与胰腺导管腺癌类似的症状，如疼痛（腹痛或背痛）、黄疸和新发糖尿病等。IPMN患者可同时或异时发生胰腺外肿瘤，但其发病率较一般人群无明显升高。4. 影像学检查影像学是诊断胰腺囊性肿瘤的重要依据，常用检查包括腹部超声、计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）、内镜超声（EUS）、内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）、正电子发射断层显像（PET）等。影像学诊断应关注肿瘤生长部位、单发或多发、病变大小、胰管直径、病变是否与胰管相通、有无壁结节、有无钙化等。5. 治疗对于有症状、确诊或可疑恶性的胰腺囊性肿瘤（尤其是IPMN和MCN），多数指南或共识均推荐手术治疗。但囊性肿瘤术前常缺乏明确诊断，且其自然史尚未阐明，因此对无症状的、较小的胰腺囊性肿瘤患者应积极治疗还是随访观察，目前仍存争议。BD-IPMN的诊治流程见图1。图1 BD-IPMN的诊治流程1）外科治疗胰腺囊性肿瘤行外科手术的目的包括明确诊断、提高长期生存率、缓解症状，术式包括保留胰腺的切除术、局部胰腺切除术（如胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术）及全胰腺切除术。手术原则包括完整切除病变、适当清扫局部淋巴结、尽可能保留胰腺实质以及剩余胰腺的重建或引流。手术方式的选择取决于病变的位置、是否为多灶性病变、患者的全身状况、对生活质量的考虑（尤其是胰腺内、外分泌功能）以及各种术式的并发症及病死率等。2）非手术治疗2.1 EUS引导下注射消融术：EUS引导下注射消融术的常用药物有酒精、紫杉醇等，治疗目的为消融囊壁上皮细胞并消除或降低恶变风险。其适应证包括：①手术禁忌或拒绝手术的患者；②随访期间囊肿体积增加；③囊肿>2 cm、囊内小腔≤6个，且病变不与主胰管交通。影响胰腺囊性肿瘤消融效果的因素包括囊壁厚度、囊内分隔及存在壁结节等。2.2 光动力疗法：光动力疗法（photodynamictherapy，PDT）可治疗不宜手术的MD-IPMN患者，术中患者耐受性好，术后影像学及活检结果显示IPMN在PDT后消退，症状亦随之缓解。但IPMN与胰管交通者不宜行EUS引导下PDT，常需手术治疗。2.3 化疗及放疗：胰腺囊性肿瘤，尤其是MCN及IPMN可发展为浸润性肿瘤，甚至出现局部或远处转移。尽管多项研究表明，胰腺囊性肿瘤术前和（或）术后化、放疗前景令人期待，但其疗效及方案等尚存争议。6. 预后及随访1）SCN 手术完全切除病变后可获治愈，无复发或转移，术后无需常规随访。2）MCN 非浸润性MCN完全手术切除后通常可治愈，无需随访。浸润性MCN预后较差，术后5年生存率约50％，建议浸润性MCN术后每6个月CT或MRI随访1次，了解局部复发及远处转移情况。3）IPMN3.1 非手术IPMN患者的随访：根据患者年龄、家族史、症状、合并症、胰腺癌风险及患者意愿等制定随访。随访基本内容包括病史及体格检查，MRI／MRCP（或CT）检查。当疑似存在壁结节时建议EUS检查。在无既往影像学资料时，对无高危指征的IPMN患者应短时间内（3~6个月）行MRI／MRCP（或CT）检查，证实病变稳定后，根据其大小分级制定随访。如无禁忌证，随访发现的高危指征患者应建议手术治疗。而发展迅速或已具备高危指征的IPMN患者，因手术风险或个人意愿等原因选择加强随访而不手术时，应考虑缩短随访时间（3～9个月）。IPMN生长速度快是否会增加恶变风险尚不明确，对此类患者建议缩短随访时间。3.2 手术IPMN患者的随访：非浸润性IPMN的5年生存率为70％，浸润性IPMN的5年生存率为40％。2012年国际胰腺学会指南建议非浸润性IPMN术后每年两次病史及体格检查，MRCP随访。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。对已知BD-IPMN未能切除者，应按非手术IPMN患者随访。考虑BD-IPMN患者每年发生癌变的概率约0.7％～0.9％，每6个月行1次CT或MRI随访较为合适。对有2个或以上一级亲属受累的患者，应该加强随访。如进一步出现报警指征，应考虑手术治疗。3.3 PMN患者其他器官发生恶性肿瘤的可能：对IPMN患者随访不推荐常规进行胰腺外恶性肿瘤的影像学检查。但应根据所在国家或地区此类恶性肿瘤发病率情况，适当考虑除外胰腺外肿瘤可能。4）SPN 完全切除（R0）后5年生存率>95％；即使发生浸润、复发或远处转移，仍能长期生存。术后复发的高危因素有：血管浸润、多形性细胞核、坏死、有丝分裂活性增加、周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润等，尽管复发率低（0～14％），亦需长期随访。

1.概述神经内分泌肿瘤是一类罕见的、生长缓慢的肿瘤，这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。其中，分泌的物质能引发某些特定临床表现者为功能性肿瘤，而分泌的物质虽然在血和尿内水平升高，但并不表现出特定的症状或综合症者则为非功能性的肿瘤。2. 命名2000年，WHO根据不同的生物学行为，将神经内分泌肿瘤主要分为高分化神经内分泌肿瘤、高分化神经内分泌癌及低分化神经内分泌癌/小细胞癌3个基本类型。3. 临床表现临床症状缺乏特异性，根据症状难以判断可能的肿瘤类型。按临床症状分为两类：一类是因某种生物活性物质的异常分泌，导致患者具有功能性症状表现；另一类是与功能性症状表现无关的神经内分泌肿瘤（通常被称为非功能性神经内分泌肿瘤）。其中，功能性神经内分泌肿瘤包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIPomas）、生长激素抑制素瘤、高血糖素瘤、生长因子释放激素瘤和一些较少见的神经内分泌肿瘤，包括分泌促肾上腺皮质激素和导致库欣综合症的神经内分泌肿瘤、导致类癌症状的神经内分泌肿瘤、导致血钙过多的神经内分泌肿瘤，以及异常分泌黄体类激素、凝乳酶或促红细胞生成素的非常罕见的神经内分泌肿瘤。4. 生化指标最重要的指标是嗜铬粒蛋白A（chromogranin a, CgA），它是一种49kD的酸性多肽，广泛存在于神经内分泌细胞的分泌颗粒中。功能性或非功能性神经内分泌肿瘤患者60%～100%出现血浆CgA升高。通过CgA诊断神经内分泌肿瘤的敏感性和特异性可达70%～100%。具体肿瘤按类型需查的指标见表1。表1 胰腺神经内分泌肿瘤的重要指标肿瘤类型指标特异性胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤、VIP瘤胃泌素、胰岛素、胰岛素原、胰高血糖素、生长抑素C-肽、神经降压素、血管活性肠肽、甲状旁腺激素相关蛋白、降钙素高低5. 影像学检查影像检查常用于神经内分泌肿瘤的诊断和鉴别诊断、评估肿瘤分期、制定治疗计划，还可用于疾病治疗后的监测或疗效评估。常用的成像方法包括计算机断层扫描（computed tomography, CT）、磁共振成像（magneticresonance imaging, MRI）、超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）、铟111标记的奥曲肽扫描（omatostatin receptor scintigraphy, SRS）和正电子发射计算机断层成像（positron emission tomography, PET）。最好采用多种模式，包括CT、MRI、SRS和EUS等检查手段（见图1）。图1 胰腺神经内分泌肿瘤的诊治流程6. 病理组织学检查病理报告必须涵盖标本类型、肿瘤部位、肿瘤大小和数目、肿瘤浸润的深度和范围、脉管和神经周的累及情况、核分裂象数（ /10 HPF） 和/或Ki-67 指数、神经内分泌一般标志物如突触泡蛋白（ synaptophysin，Syn） 和CgA、切缘情况、淋巴结转移情况、其他有关的改变以及诊断等共11项内容。按组织学和增殖活性，需要对胰腺神经内分泌肿瘤进行分级（表2）。表2 胰腺神经内分泌肿瘤的分级标准分级核分裂相数（/10HPF）aKi-67指数（%）bG11≤2G22～203～20G320>20注：a：10HPF=2mm2（视野直径0.50mm，单个视野面积0.196mm2），于核分裂活跃区至少计数50个高倍视野；b：用MIBI抗体，在核标记最强的区域计数500～2000个细胞的阳性百分比；G1：低级别；G2：中级别；G3：高级别7. 预后及随访所有的胰腺神经内分泌肿瘤都是具有恶性潜能的一类肿瘤，所以应长期随访。建议患者在手术切除后3～6个月开始随访，每6～12个月1次，至少需随访7年。随访内容应包括病史、体格检查、CgA水平、多时相CT 或MRI 检查。具有临床症状时，也可推荐使用铟111-DTPA-奥曲肽显像