杭州市第七人民医院精神科科普号

20世纪90年代，第二代抗精神病药物出现，并在精神障碍领域（包括双相障碍、精神分裂症、抑郁症和焦虑症）得到了广泛的应用，然而它们对生殖安全性的可靠数据寥寥无几。 抗精神病药物对妊娠的影响，在妊娠的早期主要影响胎儿的生长发育，造成胎儿器官畸形，如先天性心脏病，多指或少肢畸形等；在妊娠中期，主要影响器官的功能，称之为功能畸形，因为在妊娠的早期胎儿的各种器官已基本发育成型，不会导致器官畸形，但可影响器官的功能，也就是说胎儿的器官在解剖学或大体外表看不出什么问题，但其功能可能有异常，如儿童多动症等；在妊娠晚期，药物的影响就更小了，主要是药物中毒。美国食品药品管理局（FDA）颁布了药物的妊娠安全性分级标准，其分级标准如下 ： A级：在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象。 B级：在动物生殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的影响。 C级：在动物的研究证明它有对胎儿的副作用，但并未在对照组的妇女进行研究。 D级：有对胎儿造成危害的明确证据。 X级：在动物或人体研究中表明，它可使胎儿异常。 长期以来，相较于抗抑郁药，第二代抗精神病药（SGAs）的生殖安全性存在较大的不确定性。现有的第二代抗精神病药物的安全数据大部分是源于案例研究、生产商的报告以及最近的大数据研究。近年来有关SGAs妊娠期应用的安全性数据正在不断增加，证据等级也在发生改变。怀孕期间是停止还是继续使用第二代抗精神病药物，情况比较复杂，医生和患者必须权衡其潜在风险。最近FDA也对妊娠登记的重要性发布了指导意见，严格设计、精心收集的数据以及病人需求、临床治疗史等会有助于医生和患者做出最佳治疗选择。 4月10日在线发表于CNS Drugs的一项综述中，丹麦的研究者分析了23项研究，共涉及14,382名妊娠期暴露于SGAs的女性，旨在回顾常用抗精神病药对主要生育转归的影响。基本研究结果如下表：

2017-11-28来源：医脉通 作者：中南大学湘雅二医院精神病学科 张燕 现代社会的巨大压力和快节奏使得抑郁焦虑障碍等情绪障碍的发生率飞增，与此同时，睡眠问题尤其是失眠也是现代人的另一重大困扰：难以入睡，睡眠不深，易醒，多梦，早醒，醒后不易再睡，醒后不适、疲乏或白天困倦，是清晨的地铁车厢和医院门诊常常听到的抱怨。 那么，这些疾病之间是否有联系？ 在近期的J Clin Psychiatry杂志上，佛罗里达临床研究中心Cutler AJ.的一篇综述引用大量数据，充分阐述了睡眠障碍与焦虑抑郁的发生、病程进展以及治疗和预后的相互影响。 睡眠障碍是焦虑抑郁常见的临床症状 睡眠障碍是广泛性焦虑障碍（GAD）的常见症状，并被作为其诊断标准之一。一项13年的大型随访研究显示，睡眠问题是焦虑抑郁患者第二常见的症状。另有调查显示，睡眠障碍者发生抑郁焦虑的比例高于无睡眠障碍者。西班牙一项全国前瞻性横断面多中心调查显示，GAD患者中失眠的发生率高达85.3%。，女性比男性更为多见。 不同严重程度的GAD均伴发不同程度的失眠 （引自Behav Sleep Med. 2016 May 11:1-11. Fig 1） 睡眠障碍与焦虑抑郁等精神障碍之间存在相互作用。如抑郁障碍可通过多种方式影响睡眠，包括影响睡眠效率，导致进入睡眠的时间增加，夜间清醒的时间增加，整体睡眠时间缩短，导致睡眠慢波减少，改变REM睡眠（快相睡眠）等。而失眠可增加患者发生焦虑或抑郁的风险，还可降低焦虑抑郁患者对心理治疗干预的应答，并增加其症状的复发风险。 睡眠障碍与焦虑抑郁的相互影响 失眠对于焦虑抑郁患者造成的影响涉及功能损伤和多种健康问题，包括全身炎症及内分泌系统以及神经内分泌异常等等多方面。无论失眠是早于还是晚于抑郁或焦虑发生，其对患者的日常生活、工作和情绪都是明显的负面影响。更重要的，睡眠障碍可增加心脏疾病、呼吸系统疾病、高血压、慢性疼痛、代谢性疾病等疾病发生的风险。 以慢性疼痛为例，一项前瞻性研究显示，在3171例成年人中，超过10%的参与者出现慢性广泛性疼痛，新发慢性广泛性疼痛的几率随着基线睡眠问题、抑郁和焦虑的几率增加而增加。再如，研究发现，失眠者的C反应蛋白水平更高，而睡眠效率高的人IL-6水平低，提示好的睡眠有助于增强免疫力。 MDD患者伴随失眠可导致病情反复发作、发作期持续、以及预后较差。一项为期一年的前瞻性研究显示，失眠增加新发抑郁风险。与基线不失眠者相比，基线时失眠者发生抑郁的几率增加30多倍。MDD患者失眠的另一个严重后果是增加自杀风险。 焦虑抑郁伴随失眠的治疗 研究显示，精神障碍患者经治疗获得缓解后，残留症状越多，复发风险越大。而睡眠障碍是残留症状中最常见的。 加拿大一项研究观察了一组伴随失眠的GAD患者，结果显示，成功治疗GAD可一定程度改善患者的睡眠，与此同时，增加针对睡眠的治疗措施可进一步改善患者的情绪和睡眠质量。焦虑与MDD经常合并存在。大量临床研究证实，对于伴随失眠的MDD患者，辅助应用治疗失眠的药物对抗抑郁治疗也有帮助，可促进抗抑郁治疗应答更快出现，且疗效更佳。 鉴于抑郁患者伴随睡眠障碍的普遍性，对于伴随睡眠障碍的抑郁焦虑患者，建议临床医师应注重评估抑郁焦虑患者的睡眠障碍，抗抑郁焦虑治疗的全程中，应密切监测功能损伤和合并的医疗问题等，并适时给予失眠治疗，包括睡眠卫生教育、心理治疗（如认知行为治疗）、选择对失眠有益的抗抑郁药物，或增加催眠或睡眠药物如艾司佐匹克隆、唑吡坦等。 在既有的抗焦虑/抑郁药物中： ▲ 传统的抗焦虑药物苯二氮?类虽兼具睡眠改善作用，但易产生耐受性，长期应用产生依赖，骤停可引起戒断症状。 ▲ 一些有镇静作用的新型抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮等，可通过阻断5羟色胺2（5-HT2）受体和组织胺H1受体改善睡眠。 ▲ 三环类（TCA）药物中，多塞平、阿米替林、去甲米嗪也有镇静催眠作用。 ▲ 一些近年上市的较新的药物如维拉佐酮、伏硫西汀等对伴随睡眠问题的患者也有帮助。 ▲ 选择性5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮可有效改善焦虑患者精神和躯体化症状，安全性好，没有前述TCA、SSRI类药物的诸多不良反应，尤其是性功能障碍等，且长期应用无耐受性和依赖性，并兼具一定的睡眠改善作用，适用于伴随睡眠问题的焦虑患者。 选择性5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮可有效改善焦虑患者精神和躯体化症状 小结 失眠是焦虑抑郁等情绪障碍患者常见和残留的症状，可导致功能损伤、多种机体系统障碍以及抑郁焦虑患者反复发作、预后差等多种负面结局，但目前其在抑郁焦虑患者治疗中的重要性尚未被充分认识。有效治疗失眠可同时改善患者的情绪症状。选择对睡眠有益的抗抑郁焦虑药物是这类患者治疗的重要环节，推荐选择米氮平、曲唑酮、维拉佐酮、伏硫西汀、坦度螺酮等药物，并可适当增加催眠药物如艾司佐匹克隆、唑吡坦等合并治疗。 参考文献 1. Cutler AJ. The Role of Insomnia in Depression and Anxiety: Its Impact on Functioning, Treatment, and Outcomes. J Clin Psychiatry, 2016, 77(8): e1010. 2. Winkelman JW. CLINICAL PRACTICE. Insomnia Disorder. N Engl J Med, 2015, 373(15): 1437-1444. 3. Ferre Navarrete F, et al. Prevalence of Insomnia and Associated Factors in Outpatients with Generalized Anxiety Disorder Treated in Psychiatric Clinics. Behav Sleep Med, 2016, 11: 1-11. 4. Belleville G, et al. Sequential Treatment of Comorbid Insomnia and Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychol, 2016, 72(9): 880-896. 5. 李清伟, 陆峥. 失眠症与焦虑障碍和抑郁障碍的关系及其治疗. 中华全科医师杂志, 2016, 15（7）: 505. 6. Lan L, et al. Efficacy of tandospirone in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea and anxiety. World J Gastroenterol, 2014, 20(32): 11422-11428. 赞 (4) 为您推荐 痴呆患者睡眠障碍的管理：证据更新 帕金森病患者的睡眠障碍需要更多关注 寻找痴呆与睡眠障碍之间的关联，或需注意以下4个细节

近期，二胎政策全面放开，产后抑郁的就诊人次明显增加。这是最近门诊来的几位产后妈妈的部分有代表性的谈话内容，看了你可能会吃惊的。1.“孩子哭一下我就特别烦躁，真想拿起枕头把他的嘴巴......我意识到这种想法不对，所以我就打自己的脸”2.“不知道为什么，生完宝宝后，我就特别的烦躁，看什么都不顺眼，无缘无故地想发脾气，有时还会感到悲伤，控制不了要哭”，3.“要是有个人贩子带走我家的小孩，我就轻松了，医生，你说我这种想法变态不”，“前面看到有报道说，有妈妈抱着孩子一起跳楼，不瞒医生，其实这样的想法我也有过，有过很多次，我静下心来感到恐惧，告诉了家人，他们带我过来看一下”。同时，很多产妇的家人会抱怨脾气太大了，甚至说产妇很是娇气，生完宝宝后，就像变了一个人似的，变得格外的挑剔。其实这都是产后抑郁的表现，所以要提醒产妇和家人，一定不能任其这种不良情绪发展，否则会影响到宝宝和产妇的身心健康的，甚至危及到生命安全，同时也会危及到家庭关系，加剧家庭矛盾，恶化夫妻关系，婆媳关系，甚至让本来美满的婚姻就此画上句号。产后抑郁和普通抑郁的症状大致相同，表现为情绪低落、快感缺乏、悲伤哭泣、担心多虑、烦躁不安、容易因小事发脾气，睡眠减少，严重时失去生活自理和照顾婴儿的能力，悲观绝望、自伤自杀。但产后抑郁也有自己的特点。从时间上来说就是出现在产后，一般在产后6周内第一次发病，通常持续两周至半年或者更长时间。据统计,我国产后抑郁发病率高达5.45%～37.14%,但却往往被产妇、家庭乃至全社会所忽视。相关人士呼吁,应提高对产后抑郁的认知水平,破除误区,及时加以科学识别和诊疗。有些以情绪易激惹，发脾气为主要表现的产后抑郁，更加得不到家人的理解或者同情，更得不到诊治，通常会被说成“无理取闹”、“没病，看不出来有病”、“小题大做”等。简单的产后抑郁的评估工具：爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)是应用广泛的产后抑郁自评量表，包括10项内容，根据症状的严重度,每项内容分4级评分(0,1,2,3分)，于产后6周进行，完成量表评定约需5min。10个项目分值的总和为总分。总分在12～13者可能患有不同程度的抑郁性疾病。总分相加≥13分者可诊断为产后抑郁症。指导语：你刚生了孩子，我们想了解一下你的感受，请选择一个最能反映你过去七天感受的答案。1．我感到开心，并能看到事物有趣的一面（1）像以前一样——0分（2）不如以前多——1分（3）明显比以前少——2分（4）完全不能——3分2．我对未来保持乐观态度（1）像以前一样——0分（2）不如以前——1分（3）明显比以前少——2分（4）完全不能——3分3．当事情出错时，我会对自己产生不必要的责备（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）很少这样——1分（4）从不这样——0分4．我无缘无故感到焦虑和担心（1）从来没有——0分（2）偶尔这样——1分（3）有时候这样——2分（4）经常这样——3分5．我无缘无故感到惊慌和害怕（1）经常这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从来没有——0分6．很多事情冲着我来，我无法应付（1）大多数时候都是——3分（2）有时候会这样——2分（3）很少这样——1分（4）从不这样——0分7．我很不开心，以至于影响睡眠（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从不这样——0分8．我感到难过和悲伤（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从不这样——0分9．我因为心情不好而哭泣（1）大多数时候这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从不这样——0分10．我有伤害自己的想法（1）经常这样——3分（2）有时候这样——2分（3）偶尔这样——1分（4）从来没有——0分评分解释得分范围0～30分9分以下：绝大多数情况为正常；9～13分：产后抑郁症的高危人群，建议去综合医院精神科或精神病专科医院检查；13分以上：可考虑为产后抑郁症，建议去综合医院精神科或精神病专科医院就诊。下面是从度娘那里获得的产后情绪的调适方法，可以借鉴（小编这方面做的不够，自我批评一下）：1.注意心理调适在有了孩子以后，年轻妈妈的价值观会有所改变。抱着坦然的态度接受这一切，有益于帮助产妇摆脱消极情绪。可以做一些自己喜欢做的事情，沉浸在自己的爱好中而忘记烦恼。2.放松自己的情绪产妇在产后应努力让自己的心情放松，等待着体内激素水平调整，总会形成平衡，而使自己适应新的生活。3.寻求家人帮助产妇要学会寻求丈夫、家人和朋友的帮助，尽量让家人明白，不要只顾沉浸在增添新宝贝的快乐中而忽略了产妇的心理变化。请他们多陪自己说说话，及时告诉自己一些育儿的经验。4.正确面对问题如果产妇出现产后抑郁症的症状，要科学地治疗，及时在医生的指导下服用抗抑郁类药物，不要轻视抑郁症的危害性。5.保持积极心态孩子是年轻妈妈的希望之源，孩子的健康与幸福是妈妈的责任和义务。所以你肯定会遇上困难与烦恼，在坏日子时你也要保持好心情，相信一切都会变好的，努力做好每件事。生育和养育是家庭事件而非女性一人的职责，故整个家庭每一个成员须调整自己，共同经历角色转换。6.夫妻相互支持鼓励有了孩子，丈夫会感到压力很大，他们会更勤奋地工作，妻子要理解丈夫；而丈夫也应该理解妻子产后身体的变化与照顾孩子的辛苦，主动分担家务。夫妻之间要相互理解和交流。7.好一个好的睡眠产妇要学会创造各种条件，让自己睡觉。当孩子安然入睡时，产妇不要去洗洗涮涮，而是要抓紧时间闭目养神。8.好环境当产妇从医院回家时，要限制来探望的人，尤其是要关掉电话，为自己创造安静、舒适、卫生的休养环境。9.饮食好产妇要吃营养丰富而又清淡的食物；与此同时，享受被亲人照顾的亲情，在感谢其爱心中，使自己得到心灵的调养。10.适当运动产妇可以带着快乐心情做适量家务劳动和体育锻炼。这能够转移注意力，不再将注意力集中在宝贝或者烦心的事情上，平日多运动，保持快乐的心情可促进体内制造安多芬素，预防忧郁的发生，因为“喜乐的心，乃是良药”。产后抑郁症可以说是孕妇们的杀手，家庭成员要做到了解这个疾病，才能互相体谅，预防产后抑郁的发生几发展，才能使家庭变得和睦。如果已经比较严重，对生活、工作等造成比较大的影响，或者有自罪自责甚至消极想法，还是建议寻求专业医生帮助，必要时药物治疗。

强迫症（OCD）属于焦虑障碍的一种类型，是一组以强迫思维和强迫行为为主要临床表现的神经精神疾病，其特点为有意识的强迫和反强迫并存，一些毫无意义、甚至违背自己意愿的想法或冲动反反复复侵入患者的日常生活。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工作、人际交往甚至生活起居。近年来统计数据提示强迫症的发病率正在不断攀升，有研究显示普通人群中强迫症的终身患病率为1%～2%，约2/3的患者在25岁前发病。强迫症因其起病早、病程迁延等特点，常对患者社会功能和生活质量造成极大影响，世界卫生组织（WHO）所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为15～44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。另外患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医，一些怕脏、反复洗手的患者可能要在症状严重到无法正常生活后才来就诊，起病与初次就诊间可能相隔十年之久，无形中增加了治疗的难度，因此我们应当提高对强迫症的重视，早发现早治疗。强迫的人喜欢按部就班做事，有时不光强迫自己，还要强迫家人或者朋友。因为不按他自己的想法做事情，他很痛苦，如果都按照他的去做，别人很痛苦。这样时常会引起家庭几朋友间矛盾。强迫症是当患者把一些正常的生理心理现象当做不正常的东西而极力摆脱并产生强烈的痛苦的心理冲突，并进入恶性循环，形成强迫性对立思维。强迫思维加反强迫思维导致很痛苦。简单的说：强迫症=正常的心理现象+摆脱。强迫症的治愈=放弃“摆脱”=接纳正常的心理现象=为所当为。禅宗有个故事恰好在说明这个问题：禅宗五祖考量弟子们的才智，就让他们各自学一首偈语。大弟子说：身是菩提树，心为明镜台，勤勤常拂拭，莫使惹尘埃。五祖不以为然。后来的六祖惠能说：菩提本无树，心非明镜台，本来无一物，何处惹尘埃。五祖深以为然，便将衣钵传给惠能。其中大弟子所要表达的含义是：心灵是神圣的，不可有丝毫的私心杂念，要时时刻刻地“斗私批修”。惠能的意思是：大脑的功能不是理想的东西，不以人的主观意志为转移。它所能想的，能感受到的都是正常的反应，有些是痛苦的，但绝不能像尘埃那样去扫掸。企图去扫的结果必然是失望以及绝望。大弟子的作为恰好是神经症、强迫症的产生条件。惠能的作为才是正常人或治疗强迫症的条件。正常人从不为睡眠做任何努力，只是出于习惯卧床而已； 失眠症患者天天为睡好觉，想方法设法去陷入恶性循环。强迫症治疗的着眼点应放在体验上，而非说理上。即去做，去指导他做。[1]通过做完成体验，通过体验达到领悟。体验后的理解才是真正的理解。神经症的治疗靠直接经验而非间接经验。有一位女士终日惶恐不安，她的烦恼是自己头脑中总有企图杀人的念头，害怕这种念头真的会产生杀人的联想并伴随着极端的恐惧和痛苦。此女士所患疾病叫强迫症，又称强迫性神经症。在强迫症中还有强迫性行为。比如反复洗手、反复核对检查、反复询问等。[2]心理分析大师弗洛伊德说强迫症的本质：“一个人自相搏斗”，由于自相搏斗的内在冲突不断延续，强迫症也不断扩展，形成恶性循环的“怪圈”，从而使病人陷入痛苦的深渊。强迫症的症状主要可归纳为强迫思维和强迫行为。强迫思维又可以分为强迫观念、强迫情绪及强迫意向。内容多种多样，如反复怀疑门窗是否关紧，碰到脏的东西会不会得病，太阳为什么从东边升起西边落下，站在阳台上就有往下跳的冲动等。强迫行为往往是为了减轻强迫思维产生的焦虑而不得不采取的行动，患者明知是不合理的，但不得不做，比如患者有怀疑门窗是否关紧的想法，相应的就会去反复检查门窗确保安全；碰到脏东西怕得病的患者就会反复洗手以保持干净。一些病程迁延的患者由于经常重复某些动作，久而久之形成了某种程序，比如洗手时一定要从指尖开始洗，连续不断洗到手腕，如果顺序反了或是中间被打断了就要重新开始洗，为此常耗费大量时间，痛苦不堪。强迫症状具有以下特点：1.是患者自己的思维或冲动，而不是外界强加的。2.必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者已不再对其他症状加以抵制。3.实施动作的想法本身会令患者感到不快（单纯为缓解紧张或焦虑不视为真正意义上的愉快），但如果不实施就会产生极大的焦虑。4.想法或冲动总是令人不快地反复出现。自我调节：步骤一、再归因最重要的就是学习“认清”强迫症的想法与行动。可能您一点都不想去做这个步骤，但是您必须努力的，全心的觉察，以便了解此刻的困扰是来自强迫性想法或行为。每天的觉察几乎是自动化的、肤浅的。“全心的觉察”是更深刻的、更仔细的，且要经由专注努力才能达成。记住想改变脑部的生化变化，来减少强迫性冲动可能要花上几周或几个月。若想在几分钟或几秒钟内赶走这些强迫症状，是会让您失望的！事实上反而会让强迫症状更严重！在行为治疗当中要学习控制自己不对强迫性想法作反应，不管他们有多干扰。目标是控制你对强迫症状的反应，而不是去控制强迫思考或冲动。步骤二、再归因自己对自己说：“这不是我，这是强迫症在作祟！”强迫性想法是无意义的，那是脑部错误的讯息。你要深切的去了解，为何急着检查或“为何我的手会脏”这么有力量，以致让人无法承受。假如你知道这些想法是没有道理的，那么为何你对它要反应呢？了解为何强迫思考是如此的强烈，与为何无法摆脱它，是增强你的意志力和强化你去抵抗强迫行为的重要关键。这个阶段的目标是学习“再归因”：强迫想法的源头是来自脑部生化的不平衡。了解脑部扮演导致强迫症的角色，有助于免除最令人挫折的“想要完全除掉强迫症状”的不正确想法。虽然无法马上有大的改变，但是记住：“你可以不必马上对强迫症状做反应！”最有效的方式就是学习将强迫想法、感觉摆一边，然后做其它的事，如此可以帮助自己，改变脑部的生化反应。这就是我们所谓的“换档”：做其它的行为！若尝试赶走强迫思考，只是徒增压力烦恼罢了，而压力会让强迫症更严重。用“再归因”可以帮助您避免用仪式行为来让自己好过一些，例如整个完成的感觉。若知道这些强迫思考是来自脑部生化的不平衡，你就可以学着忽略这些冲动，继续做该做的事情。记住：“那不是我，那是强迫症在作怪！”若抗拒听从冲动或抗拒反应，你将改变脑部，且让强迫症的感觉减少。若你对冲动反应，你可能暂时舒缓一些，但是不久之后，冲动势必更加严重。这或许是强迫症病人最需要学习的一课！那将帮助你避免成为呆子或上了强迫症的当。“再确认”与“再归因”常常一块儿做的，因此会让病人对强迫症的成因有更深刻的了解。先全心的察觉强迫症在逼迫我，然后了解它是来自脑部的病态所致。步骤三、转移注意力进入此步骤是真正要干活了！开始的心理建设是：没有痛苦，就没有收获！在此步骤你要做的是：必须自己换档！转移注意力是要将注意力转移开强迫症状，即使是几分钟也行。首先选择某些特定的行为来取代强迫性洗手或检查。任何有趣的、建设性的行动都可以。最好是从事自己的嗜好活动，例如：散步、运动、听音乐、读书、玩计算机、玩篮球等。当有强迫性思考时，你先“再确认”那是强迫性思考或冲动，且“再归因”那是源自你的疾病-强迫症，然后“转移注意力”去做其它的事。记住不要陷入习惯性的思考，必须告诉自己：“我的强迫症又犯了，我必须做其它的行为”你可以决定"不要"对强迫思考做反应，你要作自己的主人，不要做强迫症的奴隶！纪录行为治疗将成功的转移注意力的行为记录下来也是很重要的，因为你可以回溯去看何种行为对于你转移注意力最有帮助。当列出来的项目达到预期的效果时，可以帮助你建立信心。记录可以帮助你在强迫症状严重时"换档"，并且训练自己记得过去曾做些什么。当成功的经验越多时，自己就越受到鼓励。只记录成功的经验，而不纪录失败的经验。你必须学习自己支持自己，给自己一些鼓励，这对自信心的增强有很大的帮助。步骤四：再评价前三个步骤是利用既有强迫症的知识，来帮助自己厘清强迫症是一个身体的疾病，也就是脑部生化的不平衡，而不去接受强迫思考的驱迫，同时转移注意力在有建设性的行为上。“再确认”与“再归因”是连在一块儿的，接着而来的就是“转移注意力”的步骤。这三个步骤的总体力量，大过个别步骤力量的总和。“再确认”与“再归因”的过程可强化“转移注意力”。在行为治疗之前，你开始“再评价”那些强迫性想法与冲动。等到前三个步骤经过适当的训练之后，就可以及时地将强迫性想法与冲动的价值降低。强迫症的患者必须努力地处置强迫症状。你必须努力的维持旁观者的角色，如此可以让你有能力去抵抗病态的冲动直到消失为止。你必须了解强迫症状是无意义的，是来自脑部错误的讯息，所以你必须转移注意力、换档。你必须集中所有的心力，永远记得：“这不是我，这是我的强迫症在搞鬼！”虽然一时无法改变感觉，但是却可以改变行为。靠着改变行为，你会发现感觉也会随之改变。再评价的终极目标是贬抑强迫症状的价值，不随着它起舞。有两个重点：第一、有心理准备：就是了解强迫症的感觉将要来，并且准备承受它，不要惊吓。第二、接受它：当有强迫症状时，不要浪费力气自责。你清楚症状来自何处，你知道如何应付它。不管强迫症状的内容是甚么，不管那是暴力或性，你知道这些症状会在一天当中发生几百次。你不必每次都响应，好像那是一个无法预测的新想法。拒绝让它冲击你，拒绝让它打败你。靠着对强迫想法做心理准备，你可以马上确认出它且做再归因的工作。你同时可以做再评价的工作。当强迫症发生时，你已经做好心理准备了。你将知道：“那是我可笑的强迫想法，那是没有意义的，那只是我的脑部的障碍，不必注意它。你可以学习跳到下一个动作，不必停留在这个思维上。”下一步就是"接受"强迫症已经发生的结果，千万不要责怪自己意志力不坚，其实这都是脑部的不平衡所致，跟你无关。避免所有负面的、批评的想法，例如：“有这种强迫想法的人，是多糟糕，……”一、什么是强迫症？ 简单地说：强迫症就是我们控制不住去想那些我们不愿意去想的 事情，控制不住去想那些我们觉得没有意思的事情；控制不住去想那 些令自己非常痛苦的事情。 什么是强迫症？强迫症就是内心的一种矛盾的冲突， 一种强迫与 反强迫力量之间的冲突。 就是自己控制不住去做一些自己不愿意做的 一些事情，控制不住去做一些自己觉得没有意义的事情； 控制不住去 做一些自己非常担心和非常害怕的事情。 这个时候，当我们决定不去想它、不去做它、不去研究它、不去 搞懂给它的时候、 我们才发现这个时候我们自己已经不是我们自己的 了，我们自己的脑子、思维和行为我们根本就控制不住了，根本就不 听自己的了； 你越是不愿意去想它，它越是去想； 你越是不想去做这件事情，他非做不可； 你越是不想去担心什么，他越是要去担心； 你越是不想去害怕，它越是害怕； 你越是想放下让自己很痛苦的事情的时候，它越是去纠结它； 脑子里面自然地形成了两股力量的对抗，控制的力量越大，反 抗的力量随之就会加大，久而久之， 脑子里面就形成了一股强大的矛 盾与冲突的抗衡， 这就是理论上的强迫与反强迫之间的一种矛盾与冲 突。 1 二、强迫症都有哪些症状？ 1、强迫观念 患者反复思维一些想法，比如怀疑、回忆、穷思竭 虑等； 2、强迫行为 患者反复做一些没有必要的行为，如反复检查、反 复洗手、反复计数以及仪式性动作等等。 强迫型人格障碍 主要表现在，高标准、严要求、做事按部就班，一丝不苟，反复 检验、苛求细节，如不完美就会焦虑，紧张和苦恼。自我克制，谨小 慎微，过分的道德感，给人以刻板、迂腐之感，不一定影响婚姻和工 作，但别人与其交往，往往感到困难，因而缺少朋友。 这两大类可以再作出区分，总共有六大类： 1.强迫思维：患者的强迫思维主要表现为对大自然的规律、常见 事物进行探究， 试图寻找的答案、怀疑自己做过的事和说过的话是否 正确、总是将两个毫无关系的词语或东西联系不由自主到一起、 对过 去的事情进行无休止的回忆等，这些强迫思维，患者都是认为没有必 要的或者毫无意义的，但又无法进行自我控制。 2.强迫情绪：患者对某件事物的喜恶或担心总是控制不住的流露 出来，比如走在路上会担心树倒下来砸到自己，患者知道这种想法是 不合理的，但自己无法控制。 2 3.强迫意向：患者不停告诉自己一定要去做某件事，但患者从未 去做过。 4.强迫洗涤：反复洗手，拖地，洗衣服等，在常人看来是得了怪 异的洁癖，但患者并不是因为过于爱干净， 而是如果不反复进行洗涤 就会陷入焦虑状态。 5.强迫检查：常见的为反复检查门锁、电视、窗户、煤气罩等， 患者知道自己刚刚已经检查过了，但还是怀疑自己可能没有关闭，必 须再去检查一遍以缓解焦虑情绪。 6.对抗性或控制性强迫行为：原先的强迫行为已经不足够消除焦 虑感，患者会逐渐增加其他的强迫行为，形成一套复杂的、有固定顺 序格式的强迫动作组合，也叫强迫仪式行为。比如某患者的穿衣强迫 行为，他每天早上起床穿衣时必须先从某件衣服开始穿， 然后再其它 衣服，哪一件衣服先穿，哪件衣服后穿都是规定好的，如果顺序被打 乱则必须都脱掉，重新再穿一遍，这就是典型的精神强迫症的强迫仪 式行为，此时患者的精神强迫症已经非常严重了，必须尽快治疗。 第一类 强迫思维 一、攻击的强迫思维 1、我害怕我可能会伤害自己 2、我害怕我可能会伤害别人 3、我心里有暴力或可怕的影像 4、我害怕突然说出脏话或侮辱别人的话 5、我害怕会做出尴尬的事 6、我害怕控制不了冲动而做出遗憾的事 7、我害怕我会偷别人的东西 8、我害怕我将因为不够小心而伤害别人 9、我害怕必须为某些可怕事件的发生负责人 二、怕受污染的强迫思维 10、我很在意或厌恶身体的排泄物或分泌物 3 11、我很在意肮脏或细菌 12、我过度在意环境的污染 13、我过度在意特定的家用清洁剂 14、我过度在意动物 15、我不喜欢黏黏的东西或残渣 16、我在意因为被污染而得病 17、我在意我将会污染别人 三、性的强迫思维 18、我有禁忌或异常的性幻想、影像或冲动 19、我有对小孩或乱伦方面的性强迫思维 20、我有同性恋方面的强迫思维 21、我有对别人性侵犯的强迫思维 四、囤积或节省的强迫思维 22、我有囤积或节省东西的强迫思维 五、宗教的强迫思维 23、我在意牵涉冒犯或亵渎神明的事 24、我过度在意对错或道德 六、要求对称或精确的强迫思维 25、我有关于对称和精确的强迫思维 七、其他样式的强迫思维 26、我觉得我需要知道或记住特定事物 27、我害怕说出特定的事物 28、我害怕说出不正确的事 29、我害怕失去某些东西 30、我被突然插入的其他影像所困扰（非上述） 31、我被突然插入的无意义声音、话语、音乐所困然 32、*我被特定的声音或噪音所困扰 33、我有幸运和不幸运的数字 34、特定的颜色对我有特别的意义 35、我有某些迷信的害怕 八、身体的强迫思维 36、我过度在意生病或疾病 37、*我过度关心身体某个部分或外表的某个地方（身体畸形症状） 第二类 强迫行为 九、清洗或清洁的强迫行为 38、我过度或仪式化的洗手 39、我有过度或仪式化的沐浴、盆浴、刷牙、装扮或如厕的习惯 40、我有关于清洁家庭用品或其他物体的强迫行为 41、我用一些方法避免与污染物接触 十、检查的强迫行为 42、我会去检查我没有伤害到别人 43、我会去检查我没有伤害到自己 44、我会去检查并未发生的恐怖事件 45、我会去检查我有没有犯错 4 46、*我会去检查跟身体的强迫思维有关的部分 十一、重复的仪式行为 47、我会重复的阅读或写东西 48、我必须重复日常活动 49、我有计算的强迫行为 50、我有排序或安排整齐的强迫行为 十二、排序或整理的强迫行为 51、我有囤积或收集东西的强迫行为 十三、其他样式的强迫行为 52、我有心灵的仪式行为（有别于检查或计算） 53、我必须去说、发问或告解某些东西 54、*我必须去触摸、拍打或摩擦某些东西 55、我会衡量一些事物以避免可怕事件发生，或伤害自己或别人 56、*我有仪式性的饮食习惯 57、我有迷信的行为 58、*我会把我的头发（拔毛症状） 三、我们在什么情况下会得上强迫症呢？ 我们可能有时候会经常出门忘记拿钥匙，忘带手机，或者记不清 楚自己是否关好门窗， 甚至怀疑自己是不是得了强迫症， 我为你提供 参考心理依据标准： 1.持续非理性的恐惧或者疑虑，通常总是感到要生病或者身 上很脏。 2.着迷于一种按秩序或以某种特定方式安排事物。 3.总担心您的想法或者行为会损害自己或者别人。 4.无意义地囤积物体。 5.非理性地怀疑或者担心你会伤害到别人。 6.反复清洗自己的身体或打扫房间。 7.反复检查东西，如门是否锁紧等。 8.不断地说同样的话或者不停地计数。 5 9、习惯反复说一句话或同一个名字，或者在同一地点以同一方 式反复散步。 四、通过心理治疗手段可以治疗强迫症？ （ 1）森田疗法 森田疗法应该说是应对强迫症最早的一个疗法之一。 它的理念 总结为——顺其自然，为所当为。 说实话， 森田疗法的理念是非常好的。 如果能够做到顺其自然， 为所当为的话，强迫症一定可以好。但问题是如何做到顺其自然。 这其实是困扰了很多人的地方。 这其实也是森田疗法的一个最主要 的问题。 （2）强迫疗法，用另外一种方式代替前一种 （ 3）认知行为疗法 （4 ）生物反馈法、 （5 ）厌恶疗法，确定靶症状，，如吃手，然后在手上涂难吃 的东西。 （6 ）、求助者中心疗法，发现自己有强迫症，找心理咨询机 构进行治疗。 首先大家要对于强迫症的行为疗法有一定的了解。我们在一般患者对抗强 迫症的行为中已经讨论过了， 仪式行为的坏处就在于不能让患者通过真实性的检 验来改变自己的症状。 行为疗法就是通过一系列的系统的行为过程来让患者对于 自身的强迫症有一个系统的了解与改善。这样的疗法通常有两部分组成。 第一部分、认知方面的调整。 6 绝大部分的强迫症患者都有相对应的强迫思维，这种强迫思维就像我在开 始讲的一样是习得性。 并且为了避免强迫思维成为现实采取各种各样的方法来缓 解自己的焦虑。这样的过程的一个核心就是强迫思维的习得。那么认知调整所要 改变的就是所习得的强迫思维。当然，几乎所有的强迫症患者都是可以意识到自 己的强迫思维是有问题的，认知调整主要针对的是一些顽固的信念，同时要清晰 的呈现出患者的认知问题，并且提供好的改变方法。如何让患者改变习得性的强 迫思维是疗法的核心。 而我们的疗法正念行为疗法就是通过正念这样一种形式来 改变强迫思维。 第二部分、行为治疗。 我们已经讲过，仪式行为阻止了患者对于自己的强迫思维进行真实性检验。 从而使得强迫症长久的困扰着患者。通过改变原来的行为模式，可以改善强迫症状。 主要包括两个形式。 第一，暴露。 即让患者暴露在自身所恐惧与回避的场所中。举个例子，我们曾经说过一 个口水强迫的患者， 她的治疗过程有一段很重要的作业就是要独自呆在她所害怕 的人群中，并且不逃避。当然，这会让她感到很痛苦，焦虑，难过，以及总总的 情绪。但是，通过这样的一个过程可以让她发现她所习得的那个想法“我吐口水 的声音让别人不舒服”是有问题的。当然，在真正的治疗过程中，单纯的暴露对 于她得作用是不大的，只有通过适当的认知调整才可以让暴露成为一个好的方 法。因为，患者可以自己在自己所害怕的环境中找到很多她自己认为支持自己强 迫思维的表现。这也是暴露疗法单独效果不佳的原因之一。 第二，仪式行为阻止。 事实上，仪式行为是强迫症患者痛苦的一个很重要的原因。比如，本来洗 手是为了不让自己得病， 是为了解决自己的强迫思维——我如果不洗手就会的病 ——这样一个强迫思维。 但是洗手这样的一个仪式行为却越来越成为困扰患者的 问题，因为洗手的时间越来越长，洗手的次数越来越多。而想要减少仪式行为， 一个最有效的方法就是仪式行为的阻止。或者叫做禁止仪式行为。当然，禁止仪 式行为一定会让患者感到痛苦焦虑，以及种种情绪，但是这确实是必要的。 （3）顺其自然的正念疗法 以上的这些都是行为疗法的根本。几乎所有的人都可以很明白的去做。 那就是如何处理习得性强迫思维。我们进行了 8 年的实践，事实证明了正 念是最好的处理强迫思维的方法。 1 什么是正念。 在介绍森田疗法的过程中，我们知道，只要能够做到顺其自然，为所当为。强迫症就不是一个问题了。问题是如何做到顺其自然，为所当为。而正念就是一 个做到自然的道路。首先让我们先了解什么是正念。 7 （正念是以一种特定的方式来觉察，即有意识地觉察、活在当下、及不做判断。 首先，正念意味着“有意识地觉察”。有时我们把“正念”和“觉察”这两个词当作通用的。 这并不是什么好习惯。 我也许觉察到自己有些急躁， 但这并不意味着我在有意识地觉察急躁。 为了保持正念，我需要有意地觉察自己，而不是隐隐约约习惯性地觉察自己。例如，知道我 们在吃东西，并不等于我们在吃的时候念念分明。 让我们以吃为例子进一步探讨这个问题。若在吃时保持正念，我们将主动感觉吃的过 程，并留意吃的感受以及我们的反应。我们还会注意到自己是否正在专心吃饭，一旦发现自 己走神了，就有意识地把注意力带回到吃的过程。若没有保持正念，表面上我们知道自己正 在做什么， 但也许我们同时在思考一百零一件无关的事情， 也许还在看电视、 谈话或阅读—— 甚至同时在做这三件事情！这样，我们并没有在用心吃东西。我们也许只是隐约地感觉到身 体，而对心念和情感知之甚少。 当我们对心念只有模糊的感觉，它们就会随意攀缘，不会主动将注意力带回到吃的过 程。它们没有目的性。而目的性是正念非常重要的组成部分。若我们致力于体会当下，无论 是呼吸、某种情感或就像吃这样简单的行为，我们就在积极地培育心。如果让心任意攀缘， 各种心念都可能生起，包括那些反映恼怒、贪爱、忧愁、报复、自怜等非善巧心态的心念。 若放任这样的心念，我们将强化相应的情感，并给自己带来痛苦。当我们有目的地将意识脱 离这些心念而带往某个“停泊点”时，我们将削弱它们对我们生活的影响力，并为培育平静和 愉悦的心境创造了条件。 其实正念的过程就是自然的过程。只要能够做到正念也就可以做到顺其自然。如何做 到正念，我们会在以后的讲座中陆续的讲解。 2 正念如何对强迫症有效果 a 、改变我们注意的焦点，从而占满我们的认知加工通道 b、改变我们与想法的关系 c、发展平等心改变我们对恐惧和焦虑的态度 人们是通过对来自于外界或内部的信息进行认知加工来进行思考、判断、评价和行动 的。 认知加工模型认为我们的这个信息加工通道总体上容量有限。 就是说我们无法对超出这 个信息加工通道容量的任务进行工作。 如果这个信息加工通道被某些任务完全占据了， 那么 其他的信息就无法进入这个通道， 使得这些信息不能得到我们的认知加工， 也就无法引起我 们的反应。 对于强迫症个体而言，这个信息加工通道通常是被强迫症的相关内容占据着，或者说 当陷入强迫的时候， 这个信息加工通道完全被强迫症的相关内容占满了。 这样使得其他我们 需要关注，需要执行的任务被搁置，无法得到处理。正念的一个目的之一就是用其他的任务 来占据这个信息加工通道，把原本占据着信息加工通道的强迫症内容“挤”出去，使强迫症的相关内容无法得到我们的认知加工， 从而避免我们陷入强迫之中， 或者把我们从强迫之中 拉出来。 8 正念所“使用”的任务是对我们自身呼吸或者躯体感觉的观察。通过主动地把注意力 集中在自身的呼吸和躯体感觉上， 这样我们就可以走出原来的旧有习惯化反应——逃避行为 或者强迫行为。 b、改变我们与想法的关系 以前我们和想法的关系是奴隶和奴隶主的关系，只要那些强迫想法一出现，我们就完 全被俘虏了，我们成了想法的奴隶。想法让我们怎么做，我们就怎么做。想法说：“这很危 险，你需要离远点”，我们就逃避了；想法说：“你需要去检查”，我们就去检查了。 正念教会我们按照想法的本质去观察想法， 把想法看作是想法本身， 看作是心理事件， 看作是独立于想法内容之外的脑的活动， 不去费力的改变想法的内容， 也不去用其他的想法 来替代，而是站在客观中立的第三者立场上来如实的观察这些想法。观察这种想法，而不是 改变这些想法。想法仅仅是想法，而不是你本身或者是现实。 c、发展平等心，改变我们对恐惧和焦虑的态度 没有人会喜欢不好的感觉，尤其是恐惧和焦虑这样的高强度负性情绪。强迫症个体对 于恐惧和焦虑都是高度敏感和缺乏忍受力的。对待恐惧和焦虑的习惯化态度是嗔恨和厌恶， 对恐惧本身的恐惧、 嗔恨和厌恶。 希望这种感觉不要出现， 如果出现了就希望它们马上消失。 但恐惧和焦虑的发生、发展和消退有着其自身的规律，一旦出现就不会立刻消失。这时我们 就会主动做些什么来使恐惧和焦虑消失——逃避行为或者强迫行为。 正念可以培养出我们的平等心， 简单的说平等心就是对好的感受不贪爱， 不执着追求， 对不好的感受不嗔恨，不厌恶。以平等的心来对待这些不同的感受。有了这颗平等的心，个 体对强迫症带来的恐惧和焦虑的态度就会发生根本性的转变。 就不会再希望焦虑的感受马上 消失，也就不需要实施逃避行为和强迫行为了。 3 正念行为疗法的过程。 我们的讲座是为了帮助强迫症患者自助的讲座，所以，对于这样一个我们的疗法，我 们愿意教给每一位患者，让患者有所好转。这里我会大致的叙述一下正念行为疗法的过程。 但是实际上，我更建议比较严重的患者找专业的人士来治疗。 具体的治疗过程 整个治疗过程分为正念练习阶段、暴露练习阶段、巩固和性格完善阶段。正念练习阶 段主要就以下八个课程： 1、稳定的心（正念腹部） 使我们的心稳定下来，让心和身体感受在一起，暂时不去分析和解决任何问题，以达 到身心合一的状态。 2、专注的心（正念呼吸） 进一步将注意力集中于呼吸，让心更加专注，了解到我们的心是如何散乱而忙碌的。 3、敏锐的心（正念感受） 把注意力集中于身体感受上，让心更加稳定而敏锐。了解到我们的念头是如何毫无理 由和逻辑不断升起和消失的。 4、智慧的心 1（躯体扫描 1） 9 将我们的注意力进一步集中于身体感受上，了解到身体感受以及情绪感受的变化规 律。 5、智慧的心 2 （躯体扫描 2） 培养平等心，在了解到感受变化无常的基础上，培养对任何感受都能不起习性反应， 都能顺其自然的接纳和观察。 6、客观的心 1 （正念想法 1） 开始练习将注意力集中在自己头脑里不断升起和消失的想法上，体证到想法不等于事 实的道理，在面对想法时能够拥有跟多的自由和选择。 7、客观的心 2 （正念想法 2） 续将注意力集中于自己头脑里的想法上，能够给想法分类，并且有能力选择安装哪些 想法去行动，对哪些想法只是顺其自然不去理会。能够标识出强迫观念，并且不再对强迫观 念信以为真。 8、平等的心（正念恐惧） 将注意力集中于我们的情绪感受，培养和情绪平等相处的能力，改变过去旧有的被情 绪控制的习性反应。从而达到在恐惧焦虑时，可以做到客观的接纳和观察，而不再实施回避 行为和强迫症行为。 暴露练习阶段共 15 次咨询，从恐惧等级表 50 分的项目开始进行联系，每两天提 高一个等级。然后在 100 分的项目上反复练习 5 天。 暴露练习的操作方法是让主动让我们处在所恐惧的情境中，并且运用正念练习中 培养起来的平等心来观察我们的感受。 最终到达不再需要通过回避行为和强迫行为来缓解和 消除我们的恐惧，从而能够摆脱强迫症对我们的控制。 巩固和性格完善阶段共 4 次，每次对残余症状进行暴露练习，并且练习把正念应 用到现实生活之中。包括，正念的吃、正念的听、正念的看、正念的动。 正念是一套务实的、积极的、精进的方法，不仅仅是用来摆脱强迫症， 同时也会完善我们的性格，所以需要将正念运用到日常生活中去，这样就可以使 生活更加宁静和谐。 五. 我们再日常生活中应该怎避免得上强迫症呢？ 1）采取顺其自然的态度。当强迫思维发作时，不要用对抗的态度或 相反的想法去控制，要带着"不安"的思想去做应做的事。有强迫动作 时，要理解这是正常现象的自然反应，从而逐步减少这类动作反应直 到和正常人一样，坚持练习，必定有效果。 10 2） 培养良好的个性品格是十分重要的。 对自己要求不要过于苛刻， 做不到的尽量不去想它，应当适当的放松压力，遇到烦恼事情应该适 当宣泄， 不要放在心里以免以后压力越滚越大。这些对预防强迫症的 发生是有很大的帮助的， 特别是父母本人有不良的个人品格更应该注 意。 3）培养良好的心理因素。努力学习对面社会的各种压力，对于压 力，应该用技巧和积极的方法去解决，增强信心，对面挫折不退缩， 不回避，培养敢于承受压力、困难的好品质。是预防强迫症的关键。 4）多参加集体活动及文体活动，多培养广泛的兴趣，从事自己喜 欢的工作，扩大自己的生活爱好，以建立新的兴奋点去抑制病态的兴 奋点。 6.身边的家人和朋友该怎么帮助患有强迫症的朋友呢？ 1、提醒法 2、陪伴 3、鼓励 4、顺其自然 7.强迫症患者该怎么自我缓解呢？强迫症的心理疗法与其他的心理障碍一样， 都是要在了解症状形 成模式的基础上才能真正有效。强迫症的形成源于患者对症状的排 斥、过度关注、多想而少做。强迫症的心理疗法一：接纳症状。 我们都有这样的经历，可能在不知道的情况下受了皮外伤，已经 流血结疤我们却不知情。然而某次发现它以后再忽然感觉到疼痛，而 且越想它越是疼痛，而不知情时一点一感觉不到疼痛。强迫症其实就 11 像患者身上一块疤痕，其实它原先非常小，很正常，而患者感觉它影 响了自己的形象，于是试图把它挖掉，结果疤痕越来越严重，越来越 疼痛。而让这块疤痕消失的正确做法是不去管它， 接受自己暂时有疤 这件事，相信这块疤自己会慢慢脱落。强迫症的心理疗法二：正常的生活可以转移自己的注意力 当发现强迫观念来袭时，不妨停止一切手中的任务，转而练习自 己最感兴趣、 最为关注或做最擅长做的事， 这有助于提升你的自信心， 及时转移自己的注意力。 通过一些积极的自我暗示来强化你的意念，使其不再受强迫观念 的支配， 尽管会承受一定的痛苦，但却可以帮助你摆脱惯性的行为方 式，形成正确的应对方式。 最好的做法就是让自己忙碌起来，让自己没有多余的时间去思考 其他的东西。在家里该做什么就做什么，或者故意把自己的生活安排 的充实起来。因为现实生活的忙碌而自然痊愈的强迫症患者并不少 见， 他们表示， 我没有时间想自己是一个强迫症患者， 等到意识到时， 症状已经消失了。强迫症的心理疗法三：做行动主义者强迫症患者都喜欢钻牛角尖， 他们好于想象而少于实践，因此才 会有盘桓不去的强迫观念，如果我们每天把超过 50％的时间偷投入 到做事情当中去，并且全神贯注，那么绝不可能的强迫症。强迫症的 治疗其实很简单， 把你想象、 猜疑、 推测、 追问的时间都拿来做事吧。 12 为了缓解焦虑的发生， 还可以做一些简单的放松训练， 如深呼吸训练、 简单的休闲运动如打球、跑步等。

摘自《脑锁》，施瓦兹著原文如下：假如您有强迫症，您现在就可以学习到最先进的治疗模式。过去二十年当中，行为治疗对于强迫症有极大的功效。在这手册当中，教导您成为自己的行为治疗师。学习某些基本的强迫症知识，了解强迫症是源自于身体因素，并且是可以治疗的。您可以克制强迫动作的冲动，与控制恼人的强迫思考。研究显示「暴露与不反应」是治疗强迫症的有效方法。除此之外，强迫症病人在专业的指导之下，学到如何在强迫想法的刺激之下暴露自己。且学习如何对抗强迫想法、冲动。例如：指导一位过份怕脏的病人，去摸脏东西而禁止洗手，这个技巧就叫做「暴露、不反应法」。您将学到避免习惯性的强迫行为，而以新的、健康的行为取代。本手册基本上是让您了解强迫性想法与行为是如何来的，您可以学习如何处置强迫症所导致的焦虑与害怕。适当处理您的害怕可以让行为治疗更有效。这里要强调的四个步骤如下：步骤一、再确认第一步最重要的就是学习「认清」强迫症的想法与行动。可能您一点都不想去做这个步骤，但是您必须努力的，全心的觉察，以便了解此刻的困扰是来自强迫性想法或行为。每天的觉察几乎是自动化的、肤浅的。「全心的觉察」是更深刻的、更仔细的，且要经由专注努力才能达成。记住想改变脑部的生化变化，来减少强迫性冲动可能要花上几周或几个月。若想在几分钟或几秒钟内赶走这些强迫症状，是会让您失望的！事实上反而会让强迫症状更严重！在行为治疗当中要学习控制自己不对强迫性想法作反应，不管他们有多干扰。目标是控制你对强迫症状的反应，而不是去控制强迫思考或冲动。下两个步骤是帮助你学习新的方式来控制你对强迫症状的行为反应。步骤二、再归因自己对自己说：「这不是我，这是强迫症在作祟！」强迫性想法是无意义的，那是脑部错误的讯息。你要深切的去了解，为何急着检查或「为何我的手会脏」这么有力量，以致让人无法承受。假如你知道这些想法是没有道理的，那么为何你对它要反应呢？了解为何强迫思考是如此的强烈，与为何无法摆脱它，是增强你的意志力和强化你去抵抗强迫行为的重要关键。这个阶段的目标是学习「再归因」：强迫想法的源头是来自脑部生化的不平衡。在脑部有个地方叫做「头状核」，就是这个地方生病了所以得强迫症。头状核是个过滤讯息的场所，就像汽车的变速器般，它接收前脑的讯息，而前脑是计划、思考与了解的地方。头状核有障碍则会有强迫症状出现，所以思考动作都会不顺。前脑变得太活跃，用太多能量，就像车子陷入泥淖中，不断地转动轮胎，但是却越陷越深。前脑的部分称之眼额叶皮质，因为发生错误的侦测回流以致陷入泥淖中。这可能是强迫症使得人们有「事情有些怪怪的感觉，挥之不去」的原因，你必须做到让这辆车离开泥淖。用手排档代替自排档，来修理这个故障的变速器。我们现在知道可以改变脑部的生化平衡，这需要花数周、数个月的时间。此时了解脑部扮演导致强迫症的角色，有助于免除最令人挫折的「想要完全除掉强迫症状」的不正确想法。虽然无法马上有大的改变，但是记住：「你可以不必马上对强迫症状做反应！」最有效的方式就是学习将强迫想法、感觉摆一边，然后做其它的事，如此可以帮助自己，改变脑部的生化反应。这就是我们所谓的「换档」：做其它的行为！若尝试赶走强迫思考，只是徒增压力烦恼罢了，而压力会让强迫症更严重。用「再归因」可以帮助您避免用仪式行为来让自己好过一些，例如整个完成的感觉。若知道这些强迫思考是来自脑部生化的不平衡，你就可以学着忽略这些冲动，继续做该做的事情。记住：「那不是我，那是强迫症在作怪！」若抗拒听从冲动或抗拒反应，你将改变脑部，且让强迫症的感觉减少。若你对冲动反应，你可能暂时舒缓一些，但是不久之后，冲动势必更加严重。这或许是强迫症病人最需要学习的一课！那将帮助你避免成为呆子或上了强迫症的当。「再确认」与「再归因」常常一块儿做的，因此会让病人对强迫症的成因有更深刻的了解。先全心的察觉强迫症在逼迫我，然后了解它是来自脑部的病态所致。步骤三、转移注意力进入此步骤是真正要干活了！开始的心理建设是：没有痛苦，就没有收获！在此步骤你要做的是：必须自己换档！你用努力与专注的心思，来做脑部很自然、轻松的工作。例如：一位外科医师手术前的刷手，从开始到结束是很自然的动作，他很自然地觉得已经刷够了。但是强迫症患者却一次一次的刷，没完没了！他脑部自动的机制已经遭到破坏，幸运地是做这四个步骤能够修补它。转移注意力是要将注意力转移开强迫症状，即使是几分钟也行。首先选择某些特定的行为来取代强迫性洗手或检查。任何有趣的、建设性的行动都可以。最好是从事自己的嗜好活动，例如：散步、运动、听音乐、读书、玩计算机、玩篮球等。当有强迫性思考时，你先「再确认」那是强迫性思考或冲动，且「再归因」那是源自你的疾病-强迫症，然后「转移注意力」去做其它的事。记住不要陷入习惯性的思考，必须告诉自己：「我的强迫症又犯了，我必须做其它的行为」你可以决定"不要"对强迫思考做反应，你要作自己的主人，不要做强迫症的奴隶！（一） 十五分钟法则：转移注意力不是件轻松的事。要将强迫思考瓦解，然后做该做的事，要花极大的力气与承受莫大的痛苦。但是唯有学习抗拒强迫症，才能改变脑部生化，假以时日必会减低痛苦。我们运用十五分钟法则，就是延缓反应的时间至少15分钟以上。刚开始时可以从延缓5分钟做起。原则是一致的也就是：千万不要没有延迟就立即反应。注意这不是被动的等待15分钟，而是在这段时间内我们做「再确认」、「再归因」与「转移注意力」。然后你要做其它有兴趣、有建设性的活动。在一段时间之后，再评估强迫症的冲动，看看强度是否下降，并且记录下来。即使一点小小的下降，也要鼓励、奖赏自己。强迫症患者常常会有求完美、100分的心态，所以也常不满足一点点的成就，总是认为自己做得不够好，以致行为治疗无法成功。目标是延迟15分钟以上，只要不断地练习，将会大大地减低强迫症的强度。一般而言，越多的练习，就会越顺手。不久之后就可以延迟20分钟或30分钟以上了。 （二） 只要做就有收获转移注意力来做其它的事是很重要的。不要期待这些想法或感觉可以马上走开。不要做强迫症要你做的事，你要坚持做自己选择的活动，如此强迫性冲动会因为你的延迟而减弱甚至消失。即使冲动很难改变，你还是会发现可以稍微控制你反应的动作。运用「全心的察觉」与当个「旁观者」将会让你更有力量。此步骤的长期目标就是不要对强迫症反应。立即的目标就是反应前要稍微延迟。你学习不要让强迫思考来决定你该如何做。有时强迫性冲动太强烈了，以致你无法不做强迫性行为。不过假如你不断地演练这四个步骤，将可以预期改变脑部的生化。时常提醒自己：「不是我觉得手脏要洗手，而是强迫症在影响我。这次强迫症赢了，下次我会撑得更久再反应！」如此演练，即使最后做了强迫行为，也包含了行为治疗的元素。很重要的是：再确认强迫行为是一种强迫症，这是一种行为治疗，总比光做强迫行为而不想得好。给对抗强迫性检查的朋友一个秘诀：假如你的困难是检查门锁，请试着专心、全心全意锁门。察觉内心兴起的锁门的冲动，然后仔细、缓慢的锁门，让这个动作深深的记在心中，例如：「这个门现在已经锁上了，我看见门已经锁上了！」你得到一个深刻的印象就是门已经锁上了，所以当强迫性冲动要你去检查门锁时，你可以马上「再确认」也就是：那是强迫性想法，那是强迫症！你可以「再归因」也就是：那不是我，那只是我的脑部在作怪！你可以转移注意力做其它的事情，并且心中确认自己已经小心地锁上门了。（三） 纪录行为治疗将成功的转移注意力的行为记录下来也是很重要的，因为你可以回溯去看何种行为对于你转移注意力最有帮助。当列出来的项目达到预期的效果时，可以帮助你建立信心。记录可以帮助你在强迫症状严重时"换档"，并且训练自己记得过去曾做些什么。当成功的经验越多时，自己就越受到鼓励。只记录成功的经验，而不纪录失败的经验。你必须学习自己支持自己，给自己一些鼓励，这对自信心的增强有很大的帮助。步骤四：再评价前三个步骤是利用既有强迫症的知识，来帮助自己厘清强迫症是一个身体的疾病，也就是脑部生化的不平衡，而不去接受强迫思考的驱迫，同时转移注意力在有建设性的行为上。「再确认」与「再归因」是连在一块儿的，接着而来的就是「转移注意力」的步骤。这三个步骤的总体力量，大过个别步骤力量的总和。「再确认」与「再归因」的过程可强化「转移注意力」。在行为治疗之前，你开始「再评价」那些强迫性想法与冲动。等到前三个步骤经过适当的训练之后，就可以及时地将强迫性想法与冲动的价值降低。我们利用十八世纪的哲学家亚当史密斯发展出来的观念：部分的观察者，来帮助你更清楚的了解四个步骤的执行。史密斯描述：部分观察者是我们内在的一部分，正如心中的另一位观察者，这个人了解我们的感觉、状态。当我们想要努力地强化这个部分观察者时，我们可以随时叫他出来观察自己的行为。换言之，我们可以用旁观者的角色来见证我们的行为与感受。正如史密斯描述的：「我们是自己行为的观察者。」强迫症的患者必须努力地处置强迫症状。你必须努力的维持旁观者的角色，如此可以让你有能力去抵抗病态的冲动直到消失为止。你必须了解强迫症状是无意义的，是来自脑部错误的讯息，所以你必须转移注意力、换档。你必须集中所有的心力，永远记得：「这不是我，这是我的强迫症在搞鬼！」虽然一时无法改变感觉，但是却可以改变行为。靠着改变行为，你会发现感觉也会随之改变。再评价的终极目标是贬抑强迫症状的价值，不随着它起舞。有两个重点：第一、有心理准备：就是了解强迫症的感觉将要来，并且准备承受它，不要惊吓。第二、接受它：当有强迫症状时，不要浪费力气自责。你清楚症状来自何处，你知道如何应付它。不管强迫症状的内容是甚么，不管那是暴力或性，你知道这些症状会在一天当中发生几百次。你不必每次都响应，好像那是一个无法预测的新想法。拒绝让它冲击你，拒绝让它打败你。靠着对强迫想法做心理准备，你可以马上确认出它且做再归因的工作。你同时可以做再评价的工作。当强迫症发生时，你已经做好心理准备了。你将知道：「那是我可笑的强迫想法，那是没有意义的，那只是我的脑部的障碍，不必注意它。你可以学习跳到下一个动作，不必停留在这个思维上。」下一步就是"接受"强迫症已经发生的结果，千万不要责怪自己意志力不坚，其实这都是脑部的不平衡所致，跟你无关。避免所有负面的、批评的想法，例如：「有这种强迫想法的人，是多糟糕，…..」 【结论】有强迫症的人必须锻炼自己的心志，不要依照强迫性感觉思考去做。我们必须知道这些感受是一种误导。用一种逐渐但是温和的方式来改变对强迫症状的反应，并且试图与之对抗。我们从中学习到即使持续、强迫性的感受，都只是暂时的，只要不随之起舞它终将消失。当然我们也记得当我们对强迫症投降时，它会越来越强烈以致淹没我们。我们必须学习体认这些强迫性冲动来自何处，并且试着对抗它。在执行四个步骤的过程当中，我们奠定自我掌控的基础。经由对抗强迫症，我们增加了自信心，与经验了自由的感受。我们增强了做决定的能力。也经由肯定的坚持，改变脑部的生化，进而获得真正的自由！

这种纠结很多人都有！选择困难症怎么办？ 2016-08-19 来源：健康时报网 阅读提要：是选这个呢，还是选那个呢?都说生活本就是不断选择的过程，可很多人在选择这件事儿上，却遭遇非常大的烦恼，纠结不已。往往做完选择题后，又会后悔“真不该选这个的”。这种纠结就是选择困难症或恐惧症。 (健康时报记者 李桂兰)是选这个呢，还是选那个呢? 都说生活本就是不断选择的过程，可很多人在选择这件事儿上，却遭遇非常大的烦恼，纠结不已。往往做完选择题后，又会后悔“真不该选这个的”。这种纠结就是选择困难症或恐惧症。 选择成为了一种痛苦 要说选择恐惧症的人都是什么样，不妨看看张柏芝主演的《购物狂》，里面有个患有选择恐惧症的医生，面对午餐菜单上的ABC数款，来回比较，急得直出汗下不了决断。 选择的机会多了，本是一件好事，可是对有些人来讲，就是一种痛苦，一旦要做选择，各种纠结和后顾之忧涌上心头。浙江大学医学院精神卫生中心精神科主任医师陈斌华介绍，有选择恐惧症的人，往往期待别人能给自己做决定，这个过程常会伴有过度担心、脸红、手抖、紧张不安等症状。 现在很多白领将自己的选择恐惧症悄悄地搬上了网络，不信，去网络上的各种贴吧论坛逛逛，你会发现，选择疑问式的求助帖遍布论坛，诸如“要不要跳槽”，“该不该接项目”，甚至包括面试着装、简历装订，事无巨细都有人求助网友的指点。在这些人看来，到了论坛就像终于找到了“组织”，可以将选择权交给广大网友了。 根源在于缺乏安全感 “选择恐惧症的根源在于内心缺乏安全感，往往伴有性格因素影响，如过分追求完美、自卑等。”陈斌华介绍，当面临群体决策的时候，比如，大家一起投票选择，很多人习惯性地“哪种意见占多数，我就按哪种去做”，可遇到需要单独做决定的时候就犹豫不决，患得患失，巴不得有个人替自己做了决定才好。 “通常这种人的成长环境多处于被动状态，习惯了顺从，不用考虑选择。不管结果如何，都不会有后悔的感觉。”陈斌华进一步说，选择恐惧，显而易见是不自信和逃避责任的心理。特别是现在一些包办型父母教育出来的孩子依赖性强，独立意识差，长大后往往不敢轻易做决定，害怕承担抉择的后果。 也有人凡事要求完美，赋予所选事物太多意义，甚至有些强迫，无法轻易做抉择。越是不能做出合适决定，越是逃避面对事实，变得愈加不敢做决定，从此恶性循环。 折磨了自己，也错失了一些机会 陈斌华解释，需要做出选择的时候，本来适度的紧张，是一种人体有益的本能，因为它能时刻提醒你危险的存在，让你考虑周全一些，更好地保护自己。但是当这种紧张、恐惧感变得过分的时候，就会给人造成一种压力，　　可能引起一系列的生理、心理方面的变化，严重者可能发展为广泛性焦虑障碍、强迫障碍等。 除此有时候还因为踌躇不前，在人生大事面前失去很多机会。患有选择恐惧症的人往往在面临选择的时候逃避，逃避不仅不能消除紧张，相反，它会使人们感到自己的懦弱，使人们责备自己，以至于下次面临需要做出选择的时候更加紧张，自我评价也会更低。 克服选择恐惧最需要一副对联 在陈斌华看来，“宠辱不惊，看庭前花开花落;去留无意，望天空云卷云舒。”这副对联是给选择恐惧症患者最好的良方。 “其实，恐惧来源于对结果的未知或者是不良的预期，所以解决问题的根本就在于如何尽可能消除对结果的未知性。”陈斌华建议，首先要对面临的事件予以正确的评价，做选择的时候，多考虑一些“我得到了什么”，而不是过分强调“我失去了什么”，将正反两方面不同的结果尽可能具体化，从中选择自己最在乎的结果。 完美主义也好，心智不健全也罢，其实都是自我不满的变相反映。只有认真分析自己为何害怕选择，是因为害怕承担责任，还是因为自己拒绝成长，或者说这是一种习惯性的依赖。然后根据自己的问题，进行改变与完善，才是解决之道。 （责任编辑：王月明

近期网络兴起一首歌曲，《感觉身体被掏空》，这是彩虹合唱团2016年7月28日首发的新歌，金承志作词作曲。是一部直指当下年轻人加班痛点的音乐作品，以幽默的笔触调侃繁重压力下的年轻人生活。本人近期工作繁忙，压力也很大，当我个人住院出入院患者人次接近70，刷新我的记录，每月门诊人次达到380，同样刷新纪录的时候，实在有点不堪重负的味道。早上半天的门诊通常要拖到一点多才下班，匆匆扒拉几口饭，到了下午一点半上班时间，就得开始处理早上收的新病人，处理病房的患者。较长时间盯电脑屏幕，有点颈部及肩背部疼痛，一回家躺下来真有点身体被掏空的味道，那感觉，太真切了。这也怪不得谁，谁让我们是一家省会城市三甲专科医院呢，谁让我们成为浙江大学医学院附属精神卫生中心呢，谁让我在“好大夫网站”将抑郁症专病做到全网全国第一呢。其实第一名压力很大，很担心被超越，要维持这一水平，你就的付出百倍努力去维护，努力维护第一的代价就是“感觉身体被掏空”。这个第一，也是我拒绝使用其它一些互联网医疗，如“杏仁医生”，“爱心诊室”等的原因之一。但是在精神科医生的词典里，感觉身体被掏空完全是另一概念，因为在我的患者当中，特别是住院患者当中，“感觉身体被掏空”的主诉是经常听到的。下面我就从精神科医生的视角，谈一下“感觉身体被掏空”是怎么回事。首先，请看三个病例：案例一。这是一个50岁的男性患者，多次住院治疗，这次入院时不吃、不动、不喝，讲话也少。当问他为什么这样？他说自己是被别人害成这样，当问到是被谁害的？他才慢吞吞地说，“是被老婆和她的情夫所害。他们就像潘金莲西门庆一样给自己下了毒，现在毒液已经侵犯到全身，自己的，内脏已经全部化掉”、“自己的内脏已经化掉了，自己没有胃，没有肠道，什么都没有了，吃进去的东西无法消化，无法吸收，为什么还要吃呢？”、并说，“我现在就剩下一幅空壳了。我马上要死掉了。我现在不敢吃东西，不吃东西有可能还能活几天，一吃东西，可能就马上没命了”。”我要检举他们，他们把我害成这样，还假惺惺地送到医院里治疗，我知道我已经无药可救了。”、“他们这样做是为了掩人耳目，儿子和弟弟也被蛊惑”。患者除了自己病情以外的事情都不讲，他的儿子，弟弟，老婆表示，患者擅自停药3月，老毛病又犯了，又开始闹腾了。案例二，是一个住院的女患者，不是我主管的，但是她诉说欲望很强，一看到医护人员就说，自己全身的筋骨都被偷走了，被换掉了，自己原来的筋骨都很好，被越换越差了，偷的人怕你发现，暂时安装一些差的，那些差的在我身上养的好一些了，过几天又换走了，有时候偷走就拿不回来，比如现在我的股骨就没有，当问到你的股骨没有你为什么还能站着跑过来说话？她说自己的腿上的皮肤还是完整的，就是靠这个皮肤支撑着他在说话，就是靠这个空壳皮肤支撑着他走来走去。说这就叫医务人员摸摸他他的腿说你看里面很空的，什么都没有，就像海绵一样。就像气球一样。尽管如此荒谬，但是她还是坚信不疑。案例三。这是一个大学生，小伙子，说自己心情很差，睡眠不佳，做什么都没有兴趣，生活中体会不到快乐感，说自己的内脏，被掏空了。言语中都充满了悲观性的想法。感觉大脑被掏空了，脑子空了，没法思考。自己脸上的肌肉也被掏空了。自己一点表情都没有了。肺已被掏空了，自己都没法呼吸。我有时感到我自己好像不存在了。我在努力体会自己的身体。医生的诊断是案例一、案例二都是精神分裂症，案例三是伴有精神病性症状的重度抑郁发作。这几个患者出现的共同症状就是患者坚信自己体内某些脏器或整个自身，甚至自己周围的部分或整个世界均不复存在。称自己的胃肠都没有了，身躯不过是一个“皮囊”而已。“感觉身体被掏空”，这种现象在精神科被称为“ 虚无妄想”，又称“否定妄想”，系指多见于抑郁症伴有精神病性症状、精神分裂症、脑器质性精神障碍等精神疾病。所谓虚无妄想，就是一种患者会坚信这个世界、自己、或某些重要事物已经消失的妄想。尽管从旁边的人来看，这个世界一样好好的，什么改变也没有，但是患者却无视于真实的情况，依然坚信这世界已经消失、或者即将毁灭。重度抑郁症的患者，可能出现虚无妄想，但也会伴随有重度的忧郁状态，如：活动减少且迟滞，表情愁苦，食欲下降，睡眠减少等现象，案例三就是这种情况。但是精神分裂症的患者虚无妄想常伴有其它精神症状，如案例一伴有对老婆猜疑嫉妒妄想及被害妄想，案例二伴有被害妄想及被窃妄想。虚无妄想症是一种原发性的妄想症，和其它的妄想症相似，都是以妄想为主轴。这些妄想坚定不拔，患者坚信之，几乎无法改变。你尽管举再多的例子，患者依然坚信，不愿意改变。又叫Cotard综合征，是一种以虚无妄想和否定妄想为核心症状的综合征，临床表现患者感到自己已不复存在，或是一个没有五脏六腑的空虚躯壳，并认为其他的人，甚至整个世界包括房子、树木都不存在了。我查房时还碰到有个病人反问我：“医生，你觉得你现在是存在的吗？”临床上，人格解体和虚无妄想是需要区别的。定义上，人格解体：指感到自己是空虚的，不真实的或不存在的，或将自己视为异己力量所操作的自动化机体。虚无妄想：否定本人或世界的存在。两者是是挺像的。但是虚无妄想毕竟是属于妄想范畴，是坚定不移的病理信念。而人格解体多为一种有自知力的体验，患者知道这是他主观世界异常变化的结果，因此总是用“好像。。。。似的”这样的词描述，人格解体属于自我意识障碍，是指对自我和周围现实的一种不真实的感觉而言。人格解体作为一个症状，在正常人群中也有许多人有过这种经历，尤其是那些爱幻想的诗人、小说家，更是常常"如堕五里雾中"，有患者觉得自己已丧失了独立存在的人格，而被其"替身"所替代了，连呼吸、写字等一举一动都不再属于自己，而是为那位"替身"存在的，"我"为此而陷入深深的苦恼之中，这是一种痛苦的心理经历。说了这么多，有些人可能会问：“医生，你说自己感觉身体被掏空，那你是哪种情况呢？”其实，普通人在过度劳累之后出现的这种“感觉身体被掏空”体验时暂时的，伴有乏力，倦怠等症状，并不会真正觉得自己的内脏或者身体组织被挖掉了，我也一样。我这大半夜的，牺牲自己三个小时的睡眠时间，在这里搞科普，自己给自己发个“劳模”奖。科普写完了，真的感觉自己身体被掏空，现在天亮了，洗洗准备去上班了。最后，看看度娘是怎么说妄想的：一般典型的妄想有以下三个特征，缺一不可： 1、妄想是一种坚信或确信。妄想症患者不接受事实和理性的纠正，可以说是不可动摇和不可纠正的。“不论几乎所有的其他人相信什么，也不论毫无疑问的证明或证据指向反面”，妄想内容始终为患者所“坚信”。 2.妄想是自我卷入的。心理学家说：患者妄想的内容是自我中心的，它对患者的人格有着切身的重要性，是一种错误的个人信念，它饱含着个人极为重要的感受。因为，妄想的核心判断总是包含着“我”。例如，“我的配偶与某人有暧昧关系”、“人们在迫害我”、“某人钟情于我”等等。反过来说，在各式各样的思维障碍中，不论其推理判断的内容和形式如何，只要信念不涉及自我，说它是妄想便不能得到精神病学界的公认。 3.妄想是个人独特的。这就是说，妄想的内容是某一个人所独有的信念，通常不被病人的文化群或亚文化群的其他成员所接受的。正是由于每一个正常人的头脑里都浸透了所属文化的价值观，妄想是容易为人们所辨认的。对于典型的妄想的诊断，哪怕学术观点十分有分歧的精神科医生之间都有很高的一致性，根源就在于此。本文系董介正医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我有一个主动就诊的路怒症患者，老婆陪来就诊。自己是开小公司的，压力较大，那天他驾车时老婆在旁边唠叨了几句，又看到前面的车开的太慢，直接将自己的奔驰车撞向了前面的车，最后自己全责。两车损失修理十几万。他是在朋友的劝说下才来就诊的，承认自己平时工作压力很大。心中经常有无名的火要发，也承认自己曾经有几次类似的冲动，但都控制住了。这次老婆的唠叨让他彻底失控。经过心理测验结果，考虑他有“双相情感障碍”的疾病。但是他拒绝服用药物，说要自己先调节一段时间看看，如果没有缓解，再考虑服药。

精神科有很多故事，每个来访者都有一个故事。从业时间越长，对这些事情越来越麻木，越来越习惯，甚至没有一点新奇感了，但对于业外的人来说，仍觉得很新奇。本人将建一个不断完善的案例集，作为科普用途，让大家通过故事对精神科疾病有个基本认识。老王是一位的大叔，接近五十岁，体重七八十公斤，看上去也很雄壮，但为什么“弱不经风”。他就诊时典型症状就是出汗，怕风，全身冷痛，情绪差，烦躁不安，睡眠不好。近一年的就医精力让大叔苦不堪言，综合医院看了好多专家，做了好多检查都没查出大问题。也找了很有名气的中医专家，吃了好几个月的中药，还是不见好转。大叔彻底绝望了，说要放弃了，不治疗了，说活着太痛苦，要自杀，向家属交待后事。家人下了一跳，这才过来就诊。经心理测试等检查，考虑考虑大叔既往诊断为躯体形式障碍，目前为中度抑郁发作，伴有躯体症状。大叔第一次就诊是两周前，说自己很痛苦，这么壮的人害怕风吹，说出去没人信，大热的夏天不敢开空调，不敢开电扇，就连手摇的扇子也拒绝使用。说经常大汗淋漓，见了风身体就刺骨的痛，自己说这个症状有点奇怪。别人都不能理解，不能体会他的痛苦，反复问医生自己的病是不是没救了。当告知他得了抑郁症，他自己说这是因为身体不舒服才抑郁的，身体舒服的话不会抑郁的。仔细询问，大叔这一年除了上述症状之外，还有间断睡眠不好，情绪焦虑，不愿出门，不愿与人交流，兴趣下降等抑郁症状。又告诉大叔以前身体不舒服可以看作是抑郁的一部分，有些抑郁症以身体不适为突出症状。大叔听了有救，就同意服药治疗。服用的药物为抗抑郁，抗焦虑及助眠药。两周后大叔睡眠好了，怕风及身体冷痛不舒服减轻了百分之六七十。患者非常感谢，还在我的还大夫网络站写了感谢信。并买了虚拟鲜花打赏我，我也是非常开心，满满的成就感。目前他仍在服药治疗中。

一.服用精神科药物，变胖的概率有多大？在精神科临床工作中，不管是抗精神病药还是抗抑郁药物，所引起的体重增加是非常常见的，不仅仅导致患者依从性差，还会增加其他糖尿病和心血管等风险，如何管理好患者的体重是当今精神科临床一个重要的议题。 在很有患有精神疾病的患者中，服药之后很明显的变化就是体重增加，导致患者体重增加常见的药物有氯氮平、奥氮平，利培酮和喹硫平，其中氯氮平和奥氮平最为显著，抗精神药所引起的体重增加是多因素的，包括饮食习惯的改变，食物或液体摄入量的增加，对糖类的需求增大或活动过少，以及代谢和内分泌的变化。 此外，组胺和 5-HT 受体的阻断也可能会增加体重，H1 受体阻滞引起的镇静而使患者活动减少，还可能破坏正常的饱腹感，致摄食增多而体重增加。 据统计显示，患有精神分裂症的患者，其体质指数 (BMI) 远高于一般人群，通常患者呈现中心性肥胖，中心脂肪组织较周边脂肪组织有较高的代谢能力，代谢活动的部位性差异，会增加门静脉血中的游离脂肪酸浓度，会增加其心血管疾病风险。对于重性精神疾病患者，通常都存在体重增加，这会导致严重的健康问题，是精神工作中一大难题。 研究显示，由于各种原因，包括与服用抗第二代抗精神病药物相关的代谢变化，患有重性精神疾病的患者肥胖率比一般人群高出 4-5 倍，研究者支持，目前患有精神分裂症的患者中，大约有 40% 的患者正在服用第二代抗精神病药物，而其中的患者中大约有一半存在糖尿病。 在一些患者中，可能一直都存在超重或肥胖，但是当服用了新一代抗精神病药之后，这种超重或肥胖的情况加重了，导致体重大大增加，也是导致患者依从性差的主要原因之一。二.为什么体重会增加？为什么服用抗精神病药物会让人变胖？一些精神疾病患者在使用抗精神病药物治疗后会出现发胖现象，这是怎么回事？有人说，这是因为抗精神病药物是一种激素，或药品里面含有激素。这种说法对吗？其实，精神病人体重增加在临床上属于普遍现象，引起精神病人发胖的原因，要从两方面来谈：一方面是患者的自身状况，如体质、营养、精神症状等；另一方面就是抗精神病药的药物作用所致。有些患者本身存在内分泌和脂肪代谢的紊乱；有的患者存在多食、贪睡、活动减少等病理征象，或者是在生病后过量补充营养物质；也有部分患者确实与服用抗精神病药有关系。所以，对正在服用抗精神病药的患者出现体重增加现象应综合考虑。药物对人体的影响包括：药物作用于人脑中的食欲调节中枢，引起食欲亢进而导致体重增加；肥胖的发生随服药时间延长而增加，持续服药时体重则持续增加，中断服药后则体重迅速减轻；抗精神病药的镇静作用可以使患者运动减少，使食物摄入量相对过剩，促进肥胖的发生。三.体重增加了怎么办？对服用抗精神病药物的患者合理安排饮食，避免高热、高糖的食物摄入过量十分必要。对属于敏感体质的患者，若出现体重增加的现象，宜在专科医生的指导下换用其他药物来避免这种不良反应，这样可以提高患者的服药依从性，增加治愈或避免复发的机会，还可以提高患者的生活质量。在临床上，不少患者担心抗精神病药物副作用较大，而不愿长时间吃药，再加上家属出于对患者的关心，在家里随意给病人减药，甚至停药，使疾病复发。事实上，并不是所有患者都会出现肥胖等代谢障碍的不良反应。而且，患者病情复发后所产生的危害往往比药物对机体的不良影响要大得多。因此，患者要根据医嘱按时服药，切勿自行停药或减量，也不要病急乱投医，以免加重病情。简便的干预方法 为了帮助患有精神分裂症的患者减轻体重， 对于患者，临床医生应该鼓励他们进行自我检测体重，并报告明显的体重波动，比如衣服或腰带尺寸的变化。一些服用抗精神病药物的患者，会出现体重增加，主要是药物导致的食欲增强，睡眠增加，活动减少，饮食量增加等有关。 解决的办法：1、控制饮食 2、活动增加。3、减少睡眠。若病情稳定可适当减少抗精神病药物，但必须根据病情，决定是否减药，减药密切关注病情变化，防止复发。经上述方法无效，可在医生的指导下，考虑换用对体重影响小的药物，如‘齐拉西酮’，‘阿立哌唑’。四.体重增加了，错误的处理方法？1.不吃东西或吃的很少 不吃东西或者吃的太少，不能满足需要，身体内就会向大脑发出饥饿的信号，大脑就会过度产生一些促进食欲的物质，这样，下次有可能会出现暴饮暴食的情况。蔬菜水果及粗纤维的食物可以多吃一些，以增加饱腹感。2.心血来潮的剧烈运动 运动需要循序渐进，量力而为。可以少量多运动，分次运动。从小量开始，逐渐增加运动量，以快走或者慢跑为宜，每日运动量可以6000步起步，逐渐达到一万步以上，如果实在体力不支，可以考虑3000步起步，逐渐加量。切记不可心血来潮，突然剧烈大量运动，对身体有百害而无一利。3.不遵医嘱突然停药 不能擅自停药，否则疾病会反弹，或者复发。部分患者会有撤药反应，严重的撤药反应是非常厉害的，有部分患者甚至进了急诊科。