罗华荣医生的科普号

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。最新统计结果表明，我国肾癌发病率为每10万人中有3.8人患有肾癌，年发病患者约为6.7万，略低于发达国家，城市地区与农村地区发病率比例约为4:1。肾癌发病年龄可见于各年龄段，高发年龄为50-70岁，男女患者比例约为2:1，其发病率呈年轻化趋势。肾癌的防治已经刻不容缓，让我们一起来学一下防癌治癌的知识。

越来越多的研究表明，选择性α受体阻滞剂治疗输尿管结石是一种经济、有效的方法。西洛多辛作为一种选择性的α-1a 受体阻滞剂，在结石治疗中发挥重要作用。近日，美国加州大学 Roger 等学者进行了一项多中心的随机双盲试验，评估了西洛多辛排石的疗效，发现西洛多辛可有效促进远端输尿管结石的排出，文章最近发表在 EuropeanUrology 上。该研究纳入了 239 名单侧输尿管结石患者，结石大小为 4-10mm。受试者被随机分到服用西洛多辛（8 mg）组和安慰剂组，持续用药 4 周。主要观察的结局为自发结石排出，其他的还有结石排出时间，进急诊室、入院情况，镇痛药使用，疼痛的发生率和严重程度等。结果发现，西洛多辛组和安慰剂组整体的结石排出率并无明显不同，分别为 52% 和 44%。然而，对于远端输尿管结石，西洛多辛组的排石率要远高于安慰剂组 (69%：46%)。输尿管近端和中段结石的排出率，两组结果相似。至于在进急诊、入院以及镇痛药使用方面，二组无显著差别。虽然西洛多辛组更易发生逆行性射精、恶心、头晕、头痛及鼻塞等不良事件，但是大部分不良事件都是轻微的。尽管这项多中心的随机对照研究未能发现西洛多辛和安慰剂治疗 4 周内，整体的输尿管结石自发性排出率有明显不同，但是亚组分析表明，西洛多辛可以显著促进远端输尿管结石的排出。这可能与输尿管远端α-1 受体密度比较高有关，西洛多辛阻断α-1 受体从而松弛输尿管，起到解痉的作用。在 4 周的疗程中，西洛多辛耐受比较好，同时西洛多辛在男性和女性中的疗效及安全性都相似，这些进一步证实了西洛多辛应用的适用性。对于输尿管中段和近端的结石，西洛多辛的使用还需更深入地研究。

2015-03-05 10:30来源：丁香园 作者：月下荷花2015 年 2 月 25 日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE,National Institute for Health and Clinical Excellence）更新了膀胱的诊断与治疗指南。膀胱癌是英国第七位最常见肿瘤，男性发病率是女性 3-4 倍。大部分病例年龄大于 60 岁，主要风险因素是年龄增加，吸烟和工业化学物暴露也增加发病风险。膀胱癌常通过肉眼血尿或镜下血尿发现，也常以急诊入院，预后较差。大多数膀胱癌不累及肌层，通常只需要经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT），再给予膀胱内化疗或疫苗治疗，然后通过膀胱镜检查随访，但这组病人中的高危人群需行手术切除膀胱。对有膀胱肌层累及的病应当以治愈为目标，采用化疗、膀胱切除或放疗，而那些晚期不能治愈的病人可接受化疗和放疗。如果泌尿生殖道受累，治疗不但对生理有影响，也会对病人心理有巨大影响。膀胱癌发病率和治疗使其成为 NHS（英国国家医疗服务体系）花费最多的肿瘤之一。NHS 体系内膀胱癌的诊治变化很大，证据表明膀胱癌患者的经历差于其它癌症患者。指南适用 18 岁及以上成人，怀疑患有膀胱癌、新诊断膀胱癌或复发膀胱癌（尿道上皮癌、腺癌、鳞癌或小细胞癌）或尿道癌。缺少高质量证据推荐非尿道上皮膀胱癌（腺癌、鳞癌或小细胞癌）的诊疗。指南不适用于 18 岁以下人群，或是膀胱肉瘤、上尿道的尿道上皮癌或继发的膀胱癌或尿道癌（例如肠或宫颈癌播散至膀胱）患者。药物指南假定处方者会利用药物产品特征总结与病人共同做出治疗决定。指南推荐的某些药物适应症在英国尚未取得市场准入。处方者应依据专业指南，对其决定负责。病人或其授权人应提供书面知情同意书。指南中超说明书用药时会在推荐注角处标注说明。以病人为中心的治疗指南为膀胱癌病人提供最好的治疗建议，病人和医生都是既有权利也有责任，治疗要考虑到个体需要和偏好。病人应当有机会参与决定治疗，与医生共同为治疗做出努力。医疗工作者在医疗行为过程中都要遵守相关国家规定与法案。优先执行的部分（1）在如下时间点，全面评估膀胱癌病人的信息并给予支持：病人刚诊断时、完成第一次治疗时、疾病复发或进展时、治疗改变时和需讨论姑息治疗或临终治疗时。（2）诊断如果膀胱镜检时怀疑肿瘤侵犯肌层，在 TURBT 前应行 CT 或 MRI 进行分期。对怀疑膀胱癌的病人进行白光 TUBRT 和如下之一检查：光动力诊断、窄谱呈像、细胞学或尿生化标志（如采用 FISH 检测的 UroVysion，ImmunoCyt，或核基质蛋白 22 检测 [NMP22]）。这些应当由 TURBT 经验丰富的泌尿专家执行或监督执行。初次 TURBT 同时，给予怀疑膀胱癌的病人单次膀胱内丝裂霉素治疗。（3）治疗无肌肉侵犯的膀胱癌预后标志和危险分类需确保无肌肉侵犯膀胱癌的如下信息完整记录并用于预后治疗讨论，讨论者包括多学科协作组和病人：复发病史；癌症大小和数量；组织学类型、分期和是否累及尿道上皮、固有肌层和原位癌；风险分类；采用风险预测工具预测复发和进展的风险因素。高危非肌肉侵犯的膀胱癌向病人提供膀胱内灌注 BCG 或根治性膀胱切除术选择。根据选择，病人、护理专家和泌尿专家进行讨论：肿瘤类型、分期分级、是否存在原位癌和病理学变体、前列腺尿道和膀胱颈状态、肿瘤数量；进展至肌层风险、转移和死亡风险；分期不足风险；二种治疗益处和风险；影响临床结果的因素；对生命质量、自我形体影像、性功能、泌尿功能的影响。（4）非肌肉侵犯膀胱癌治疗后随访低危非肌肉侵犯膀胱癌且 12 个月内没有复发者可以不再继续治疗；中危非肌肉侵犯膀胱癌在 3、9、18 个月时进行膀胱镜检，之后每年一次。（5）治疗肌肉侵犯膀胱癌对新诊断的肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌行含顺铂的联合方案新辅助化疗，再行根治性膀胱切除术或根治性放疗，病人需与泌尿专家共同讨论：治疗与预后的关系；手术或放疗结合增敏剂是最有效治疗的证据有限；根治性治疗的获益与风险，包括对性功能和肠道功能影响，治疗导致死亡的风险。1 推荐 依据最佳证据确定。1.1 获取膀胱癌病人的信息并提供相关支持1.1.1 在交流与治疗中要始终遵循 NICE 相关指南。1.1.2 为病人提供临床护理专家的支持，并告知其与护理专家联系的细节。1.1.3 要确保临床护理专家成为病人信息与治疗需要的主要传递者；护理人员需接受过膀胱癌护理训练、有相关经验。1.1.4 在如下时间点，全面评估膀胱癌病人的信息并给予支持：病人刚诊断时、完成第一次治疗时、疾病复发或进展时、治疗改变时和需讨论姑息治疗或临终治疗时。1.1.5 对病人进行全面评估，知道哪些症状、研究和治疗会影响泌尿生殖器官，导致沮丧和受打扰感。需与病人讨论如下内容：肿瘤类型、分期分级及预后；治疗与随访计划；侵入性治疗可能的并发症，包括尿潴留、尿道感染、疼痛、出血或需要导管。治疗对性健康和自我形体影像的影响，包括如何发现相关支持信息；饮食和生活方式，包括体力活动；戒烟；如何通过 DVDs、网站和各种书面资源发现膀胱癌信息；如何发现支持团体和监控程序；如何发现癌症治疗后怎样返回工作的信息； 如何发现经济支持信息（如免费处方和补偿计划）。1.1.6 提供戒烟支持。1.1.7 在治疗的任何阶段为病人或有关人员提供机会与如下人员进行讨论，包括卫生工作者如心理专家，或是有过同样治疗经历的膀胱癌病人。1.1.8 保证目前正在进行的治疗与将来在社区进行的支持治疗连接紧密。1.1.9 对膀胱癌病人满意度每年进行一次调查，并根据结果调整程序。1.2 膀胱癌的诊断和分期诊断1.2.1 对怀疑膀胱癌或是治疗后随访，不要用尿生化标志代替膀胱镜，除非是进行临床研究。1.2.2 膀胱镜检怀疑膀胱癌侵犯肌层时，在 TURBT 之前要进行 CT 或 MRI 分期。1.2.3 对怀疑膀胱癌的病人进行白光 TUBRT 和如下之一检查：光动力诊断、窄谱呈像、细胞学或尿生化标志（如采用 FISH 检测的 UroVysion，ImmunoCyt，或核基质蛋白 22 检测 [NMP22]）。这些应当由 TURBT 经验丰富的泌尿专家执行或监督执行。1.2.4 TURBT 时要获取肌层标本。1.2.5 TURBT 时不要随机对正常外观的尿道上皮活检，除非有临床适应症。1.2.6 TURBT 时记录肿瘤的大小和数量。1.2.7 初次 TURBT 同时，给予怀疑膀胱癌的病人单次膀胱内丝裂霉素治疗。分期1.2.8 如果第一次标本不包括肌层标本，6 周内再次 TUBRT。1.2.9 对有肌肉侵犯的膀胱癌或高危非肌肉侵犯膀胱癌评估根治性治疗时需进行 CT 或 MRI 分期。1.2.10 考虑 CT 尿道造影，用于检测新诊断或复发高危非肌肉侵犯或肌肉侵犯的膀胱癌是否有上尿道侵犯。1.2.11 考虑行胸部 CT 检查肌肉侵犯的膀胱癌是否有胸部侵犯。1.2.12 对高危非肌肉侵犯或肌肉侵犯的膀胱癌在根治治疗前如果 CT 或 MRI 结果仍不确定或是高危出现转移的疾病（如 T3b）时，考虑 FDG PET-CT 。1.3 治疗非肌肉侵犯的膀胱癌风险分类尚无普遍接受的风险分类，为了方便推荐治疗，指南小组对下表中的分类达成共识，分类主要根据系统回顾和临床意见编写。非肌肉侵犯膀胱癌的危险分层：预后标志和危险分层1.3.1 需确保无肌肉侵犯膀胱癌的如下信息完整记录并用于预后治疗讨论，讨论者包括多学科协作组和病人：复发病史；癌症大小和数量；组织学类型、分期和是否累及尿道上皮、固有肌层和原位癌；风险分类；采用风险预测工具预测复发和进展的风险因素。低危非肌肉侵犯膀胱癌1.3.2 治疗推荐见 1.2.3–1.2.8。中危非肌肉侵犯膀胱癌1.3.3 一疗程治疗：至少含 6 次膀胱内丝裂霉素治疗。1.3.4 一疗程膀胱内丝裂霉素治疗后复发，转诊至具有多学科协作组的泌尿专科诊治。高危非肌肉侵犯膀胱癌1.3.5 初次 TURBT 显示高危非肌肉侵犯膀胱癌，尽早给予第二次 TURBT，最晚不超过 6 周。1.3.6 向病人提供膀胱内灌注 BCG 或根治性膀胱切除术选择。根据选择，病人、护理专家和泌尿专家进行讨论：肿瘤类型、分期分级、是否存在原位癌和病理学变体、前列腺尿道和膀胱颈状态、肿瘤数量；进展至肌层风险、转移和死亡风险分期不足风险；二种治疗益处和风险；影响临床结果的因素；对生命质量、自我形体影像、性功能、泌尿功能的影响。膀胱内 BCG1.3.7 给予诱导和维持膀胱内 BCG 治疗。1.3.8 如果 BCG 诱导治疗失败（不耐受或膀胱癌持续存在或 BCG 治疗后复发），转诊至具有多学科协作组的泌尿专科诊治。1.3.9 对 BCG 诱导失败者，多学科协作组应评估根治性膀胱切除术是否合适，如不合适或病人不同意或复发膀胱癌为中低危者，则应进一步膀胱内治疗。根治性膀胱切除术1.3.10 参照推荐 1.5.4–1.5.7。复发非肌肉侵犯的膀胱癌1.3.11 对于复发非肌肉侵犯的膀胱癌如果满足如下条件可考虑电灼疗法，无需活检，条件如下：既往没有中高危膀胱癌病史；无病间隔至少 6 个月；单一乳头状复发；肿瘤直径小于 3 mm。处理治疗副反应1.3.12 不需预防 BCG 相关的膀胱毒性，除非是临床试验的一部分。1.3.13 如果 BCG 后出现膀胱毒性症状，不能用抗痉挛药物或是非鸦片类止痛剂控制，且膀胱镜已除外其它病因，则要向多协作组专家咨询。1.4 非肌肉侵犯的膀胱癌治疗后随访1.4.1 如果病人出现血尿或其它尿道症状且有非肌肉侵犯的膀胱癌病史，应将病人尽快转诊至泌尿专科。1.4.2 关于膀胱癌治疗后随访采用尿生化标志随访参考推荐 1.2.1。低危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.3 诊断后应进行膀胱镜随访，分别在 3 个月和 12 个月时。1.4.4 治疗后采用膀胱镜随访，不采用尿生化标志或细胞学随访。1.4.5 低危非肌肉侵犯膀胱癌且 12 个月内没有复发者可以不再继续治疗。.1.4.6 12 个月后不常规进行尿细胞学检查或是延长膀胱镜检随访。中危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.7 中危非肌肉侵犯膀胱癌患者在 3、9、18 个月进行膀胱镜检，之后每年一次。1.4.8 持续 5 年无病随访后不再继续治疗。高危非肌肉侵犯的膀胱癌1.4.9 进行膀胱镜检随访：最初 2 年每 3 个月一次；第 3、4 年每 6 个月一次；其后每年一次。1.4.10 已行根治性膀胱癌切除术者参考推荐 1.6.1 和 1.6.2。1.5 治疗肌肉侵犯的膀胱癌1.5.1 确保专家协作组对每个病例进行回顾，包括腺癌、鳞癌和神经内分泌癌，回顾时要包括组织病理学、影像并讨论治疗选择。新诊断的肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌的新辅助化疗1.5.2 给予含有顺铂的联合方案进行新辅助化疗，再行根治性膀胱切除术或根治性放疗，确保病人有机会与泌尿专家共同讨论风险与获益。根治性治疗肌肉侵犯的尿道上皮膀胱癌1.5.3 对适合根治性治疗的病人可以提供根治性膀胱切除术或放疗结合增敏剂治疗。要确保治疗选择是病人、泌尿专家和护理专家经过了充分讨论：治疗与预后的关系；手术或放疗结合增敏剂是最有效治疗的证据有限；根治性治疗的获益与风险，包括对性功能和肠道功能影响，治疗导致死亡的风险。根治性膀胱切除术1.5.4 对选择根治性膀胱切除术者要行尿道造瘘，或是如果没有禁忌症可行尿道转流，禁忌症包括认知削弱、肾功能减退或明显的肠道疾病。1.5.5 多学科协作组（包括膀胱癌外科专家、瘘口护理专家和临床护士）应与病人讨论是否行尿道造瘘或尿道转流，并为病人提供机会与有此经历的人进行交流。1.5.6 在根治性膀胱切除术前后，如有必要则需为病人或其家属提供机会与瘘口护理专家进行讨论。根治性膀胱切除术后，肌肉侵犯或淋巴结阳性尿道上皮膀胱癌行辅助化疗1.5.7 如果新辅助化疗不适合（膀胱切除术前活检未显示肌肉侵犯），那么术后应考虑行含顺铂的辅助化疗。确保病人有机会与肿瘤专家讨论风险与获益。根治性放疗1.5.8 行根治性性放疗时（如 64 Gy，32 次，6.5 周或 55 Gy，20 次，4 周），采用放疗增敏剂（如丝裂霉素联合 5-FU 或卡波金联合烟碱）。处理治疗副反应1.5.9 如果放疗后出现膀胱毒性症状不能用抗痉挛药物或是非鸦片类止痛剂控制，且膀胱镜已除外其它病因，则要向多协作组专家咨询。1.6 肌肉侵犯膀胱癌治疗后随访1.6.1 根治性膀胱切除术或放疗后要进行随访。1.6.2 随访方案可以包括：影像学检查和 GFR 评估，监测肾积水、结石和癌症，至少每年一次；术后 6、12 和 24 月，腹部、盆腔和胸部 CT 监控局部和远处复发；监测代谢性酸中毒、B12 和叶酸是否缺乏，至少每年一次；男性有功能异常尿道时应行尿道冲洗细胞学和 / 尿道镜检测是否有尿道复发，每年一次，共 5 年。1.6.3 根治性放疗后随访考虑包括所有如下内容：放疗后 3 个月行硬膀胱镜检；然后最初 2 年内每 3 个月一次硬膀胱镜或是软膀胱镜检；第 3、4 年每 6 个月一次；以后每年一次；上尿道影像学检查，每年一次，共 5 年；放疗后 6、12 和 24 月，腹部、盆腔和胸部 CT 监控局部和远处复发。1.6.4 膀胱癌治疗后使用尿生化标志作为随访参见推荐 1.2.1。1.7 治疗局部进展期或转移性肌肉侵犯膀胱癌一线化疗1.7.1 与病人讨论一线化疗的作用，讨论要包括：癌症的预后，治疗选择的优缺点，包括最佳支持治疗。1.7.2 提供含顺铂的联合化疗（如顺铂 + 吉西他滨，或高剂量甲氨喋呤、长春碱、阿霉素、顺铂 [MVAC]，ECOG 评分 0 或 1），病人需肾功正常。1.7.3 如果含顺铂方案不适合，如 ECOG 评分不理想，或肾功 GFR＜60 ml/min/1.73 m2，或存在并发症，可给予含卡铂方案联合化疗。评估、讨论风险与获益。1.7.4 对正在进行一线化疗的病人行常规临床和影像学检查、治疗疾病相关症状和治疗相关毒性，如果毒性过大或疾病进展则停止一线治疗。二线化疗1.7.5 与病人讨论二线化疗，内容包括如下：癌症的预后，治疗选择的优缺点，包括最佳支持治疗。1.7.6 如果肾功能充足、ECOG 评分 0 或 1，考虑二线化疗，采用吉西他滨联合顺铂，或高剂量 MVAC。1.7.7 顺铂不适合或病人不接受，选用卡铂联合紫杉醇或吉西他滨联合紫杉醇。1.7.8 若采用长春氟宁作为二线化疗，参见 NICE 技术评价指南。1.7.9 对正在进行二线化疗的病人行常规临床和影像学检查、治疗疾病相关症状和治疗相关毒性，如果毒性过大或疾病进展则停止二线治疗。治疗局部进展期或转移性膀胱癌的症状膀胱症状1.7.10 对有肉眼血尿、排尿困难、尿频或由膀胱癌产生的夜尿，且不适合治愈性治疗的病人，可以进行姑息性分割放疗。腰痛和肾功不全症状1.7.11 对有输尿管阻塞的病人要讨论治疗选择，内容包括：癌症的预后，治疗选择的优缺点，包括最佳支持治疗。1.7.12 对进一步治疗前有输尿管阻塞且病人需缓解疼痛、治疗急性肾损伤或改善肾功能，可考虑经皮肾造口术或支架。1.7.13 若无条件行经皮肾造口术或支架或未成功，则需与多学科协作组讨论进一步的治疗。难治性出血1.7.14 评估出血的原因。1.7.15 膀胱癌所致者可考虑分割放疗或栓塞。1.7.16 如果放疗或栓塞不适合，则与多学科协作组讨论进一步的治疗。骨盆痛1.7.17 评估疼痛原因。1.7.18 除最佳支持治疗，若疼痛由膀胱癌所致则考虑如下治疗：既往未进行过盆腔放疗者可行分割放疗、神经阻滞、姑息性化疗。1.8 对不可治愈膀胱癌进行姑息性治疗1.8.1 应向病人解释其疾病不能治愈，并将其转诊至多学科协作组。1.8.2 在告知病人患有不可治愈膀胱癌的 24 小时内要通知多学科协作组。1.8.3 应当与膀胱癌不可治愈病人讨论预后和治疗选择。1.8.4 讨论姑息治疗，如果有必要且病人同意可以转诊至姑息治疗专家协作组。1.8.5 为病人提供所有症状治疗的选择与途径。如下需注意：[1] 在此指南公布时丝裂霉素联合氟脲嘧啶没有英国的市场准入，处方者需依据指南，对所做决定负责，病人需知情同意。[2] 卡波金联合烟碱、卡铂联合吉西他滨、吉西他滨联合紫杉醇尽管在英国很常用，但并没有英国的市场准入，处方者需依据指南，对所做决定负责，病人需知情同意。2 研究推荐指南发展小组为研究进行如下推荐，以改善 NICE 指南和病人治疗。2.1 病人满意度同其它癌症相比，膀胱癌病人满意度最差。此组护理人员配额最低；由于研究、治疗和随访需要，延长的侵入性的程序可能也是满意度差的原因；膀胱癌病人接近临终前多为老龄且很虚弱，少有机会姑息支持治疗，有时只能在普通病房，疼痛和血尿不能很好处理。探讨问题原因需将膀胱癌单独研究。2.2 高危非肌肉侵犯膀胱癌病人的 BCG 或膀胱切除术治疗对于高危非肌肉侵犯膀胱癌病人治疗选择包括膀胱镜监测、BCG 免疫治疗或是根治性手术治疗。目前为止，这些治疗没有直接比较。膀胱保留虽然避免了大手术，但癌症进展风险更大，保留膀胱的优势被持续不断的关注癌症是否进展以及治疗的合并症所抵消。膀胱切除术可能会改善生存，但是具有短期风险并且改变生活。对于那些没有进展的病人来说这是过度治疗。就生活质量和癌症特异性结果而言，根治性膀胱切除术和膀胱内 BCG 治疗孰是孰非尚无定论。2.3 对高危非肌肉侵犯膀胱癌的随访高危非肌肉侵犯膀胱癌病人的二种随访计划如下：膀胱镜检在 3、6、12、18、24、36 和 48 个月，然后每年一次，中间辅以尿检；膀胱镜检在 3、6、9、12、15、18、21、24、30、36、42 和 48 个月，然后每年一次。对高危非肌肉侵犯膀胱癌病人而言，膀胱镜检是标准随访程序，但规律镜检会产生焦虑、不舒服、NHS 明显增加的费用。尿检能检测高级别复发，1 种或多种尿检方法结合能减少镜检频度，改善病人接受程度，减少费用，却不增加疾病进展风险。目前没有证据支持随访频度怎样最合适，是否现在推荐的镜检频度可以通过尿检安全地进行替代。2.4 决定治疗选择的生化标志手术或放疗的反应很难预测，治愈率和副反应会随着病人而有变化，使用生化标志预测治疗结果也没有很好地建立。现代治疗决定主要依赖病人因素以及病人和医生的偏好，发现能预测手术或放疗反应的生化标志对病人和医生决定治疗选择非常有帮助，是个体化治疗的关键一步。2.5 局限在膀胱的肌肉侵犯的膀胱癌根治性治疗后的随访根治性治疗后治疗小组会推荐病人按照规定的间隔进行计划随访，但同按症状进行回访相比，不能确定前者是否真的有临床获益，且花费明显。目前关于随访的证据只局限于膀胱切除，没有证据关注放疗后的随访，另外影像学随访的证据也都是那些过时的影像学技术。根治性治疗后，按症状进行回访和按计划进行随访，在总生存、健康有关的生活质量、资源的使用与费用上仍需进一步研究。

2015-03-05 12:56 来源：丁香园 作者：Tang膀胱癌是老年人最常见的疾病之一。 根治性膀胱切除联合局部淋巴结清扫以及尿流改道是浸润性膀胱癌的标准治疗方式。但老年人身体一般较为虚弱，同时大多数存在基础疾病，这使得上述治疗的效果并不理想。近日，来自加拿大皇后大学的 Michael 等学者在 Urology 上发文，回顾性地分析了老年膀胱癌患者根治术的预后，同时评估了辅助化疗（ACT）在浸润性膀胱癌患者中的应用情况。结果表明老年膀胱癌患者术后死亡风险很高；辅助化疗虽然有益于患者生存，但它在老年膀胱癌患者中的应用并不普遍。该研究纳入了 1994 年至 2008 年安大略省癌症登记系统中的 3320 名进行根治性膀胱切除的膀胱癌患者。通过分析这些患者的病理报告及治疗过程，来评估辅助化疗应用的疗效。受试者中按年龄分为四组：小于 70 岁的患者有 1362 名（41%），70-74 岁的有 674 名（20%），75-79 岁的有 674 名（19%），≥80 岁的有 657 人（20%）。死亡率都随着年龄的增加而增加。这四组的 5 年肿瘤特异性生存率分别为 40%、34%、28% 和 23%，辅助化疗的应用随着年龄增加而减少。应用辅助化疗的患者中，小于 70 岁的患者接受顺铂治疗的比例高于大于 70 岁患者的比例（87% ： 73%）。总的来说，辅助化疗与肿瘤特异性生存率和总体生存率的提高有关。这项研究反应了老年膀胱癌患者根治性切除术后临床结局以及辅助化疗的应用情况。一般人群中老年膀胱癌患者的生存状况明显差于该中心所报道的生存状况。相比于年轻患者，老年患者肿瘤病理分级更高，盆腔淋巴结清扫不易实施，而辅助化疗应用得更少。老年患者辅助化疗应用比例的较低可能与严重的并发症和肾功能损害有关。如何提高老年膀胱癌患者的生存状况，还需进一步努力。

2015-03-13 12:59来源：丁香园作者：alexlcMRI 在前列腺癌的筛查、分期和治疗方面无疑起着重要作用。然而，现有的 MRI 技术又受限于它对前列腺癌诊断和分级的敏感性和特异性。加州大学圣地亚哥分校和加州大学洛杉矶分校联合研究了一项新技术，它可以提高前列腺癌的检出率和改善通过影像学对肿瘤特征识别，或可使部分患者免于前列腺手术。文章的主要作者 Anders Dale 说，标准的前列腺 MRI 检测常依赖于增强 MRI，但是不幸的是，和周围正常组织相比一些肿瘤没有表现出增强特性。MRI 弥散成像可以改善标准增强 MRI 的敏感性和特异性，但是由于它容易受到磁场伪影的影响，不能准确定位肿瘤位置。作者们发明的新技术又称为限制波谱成像 MRI（RSI-MRI），是 MRI 弥散成像技术的增强版。它修正了 MRI 的磁场畸变，且聚焦于肿瘤细胞内的弥散相成分。通过修正磁场畸变，RSI-MRI 可以改善 MRI 的肿瘤定位。Rakow-Penner 等比较了新技术——RSI-MRI 和标准 MRI 在检测前列腺癌向外扩展方面的能力。该研究纳入 27 例未行根治性切除术的前列腺癌患者。他们发现，标准 MRI 准确检出 2 例（共 9 例）组织学证实为 pT3 患者；而 RSI-MRI 则检出 8 例（共 9 例）。另外，Rakow-Penner 及其同事还发现 RSI-MRI 同时准确检出其余 18 例 pT2 患者。这些研究者在另一项研究中发现，RSI-MRI 可以预测肿瘤分级：肿瘤细胞核中的限制水体积越多，肿瘤分级越高。文章通讯作者 David Karow 认为，他们的研究结果表明 RSI-MRI 在预测肿瘤分级方面有明显的优势，而且对肿瘤监测有重要意义。如果确实可以通过影像学方法预测肿瘤分级，或可以使得部分患者免于前列腺切除，并且通过影像学监测肿瘤进展。

2015-03-09 12:06来源：丁香园作者：haitao1230患者男性，18 岁，左侧睾丸疼痛，行介入放射学检查明确症状的病因，同时予以治疗，检查结果如下。图 1.介入放射学检查结果基本特征：左侧精索静脉曲张，血管介入注入硬化剂（十四烷硫酸钠）联合线圈栓塞，可见多发节段性线圈巢和散在的硬化剂。鉴别诊断：1、精索静脉曲张；2、睾丸网管状扩张；3、睾丸扭转；4、附睾炎诊断：左侧精索静脉曲张，十四烷硫酸钠和线圈技术治疗。睾丸精索静脉曲张的特点是静脉迂曲扩张和蔓状静脉丛形成。主要原因为精索静脉的瓣膜缺失或功能不全相关。约有 10%-15% 的人群受到该疾病的影响，其中又有 30%-40% 的患者伴有不孕不育的症状。对于病因，目前医学界众说纷纭，主要观点有：1、精索静脉瓣的缺失或功能不全；2、是左侧肾静脉走行区受压，回流受阻，即胡桃夹综合征。精索静脉曲张 95% 为单侧发病，其中大多为左侧。发病年龄主要在 15-25 岁。大约有三分之一的男性患者可伴不孕不育症状，主要表现为精子活力衰减、精子细胞形异常等表现。值得注意的是精索静脉曲张的程度与不孕不育的发生率无相关关系。精索静脉曲张临床主要通过阴囊的“一袋虫”样的实性团块诊断，确诊需要通过超声，一般低回声血管腔直径大于 2 mm，睾丸受压向上向外侧移位。彩色超声多普勒对于精索静脉曲张的诊断具有高度敏感性，可以采用仰卧位和直立位结合 Valsalva 动作进行扫描。原发性精索静脉曲张一般在仰卧位症状减轻，在直立位和 Valsalva 动作时静脉扩张，症状加重。精索静脉曲张亦可能是其他病症的征兆。阴囊左侧的精索静脉与肾脏静脉连结，因此肾脏的病变可能会引致血液倒流回阴囊内。肝硬化、肝癌则会导致下腹腔的静脉阻塞，右侧的精索出现静脉曲张的现象。若下腹腔出现肿瘤亦有可能致血管受压迫而使血液倒流造成静脉曲张的征象。对于精索静脉曲张的治疗，静脉介入造影和栓塞是一种方法，其适应症主要包括睾丸疼痛、水肿、不孕不育、术后精索静脉曲张复发、对于三个月保守治疗效果不明显等。最常用的栓塞方法为金属线圈联合硬化剂，即十四烷硫酸钠。这种方法治疗精索静脉曲张的成功率将近 100%，对于伴有不孕不育症状的患者，有 30%-35% 的概率能成功生育。

2015-03-03 18:02来源：丁香园作者：Tang高危局限性前列腺癌（PCa）患者发展为骨转移（BMs）的风险很大。去势治疗（ADT）是转移性 PCa 的标准治疗方式，但对于去势抵抗的患者，唑来膦酸（ZA）可以显著降低 PCa 骨骼相关并发症的发生。近日，德累斯顿大学附属古斯塔夫医院的 Manfred 等学者研究了高危非转移性 PCa 患者中唑来膦酸预防骨转移的疗效，并将文章发表在最近的 European Urology 杂志上。该结果发现，4 年内，每三个月静脉注射唑来膦酸并不能预防骨转移的发生。该研究共纳入了 1433 名 PCa 患者，受试者至少具备以下三种高危因素之一：GLeason 评分 8-10；淋巴结阳性；PSA≥20 ng/ml。排除标准为内脏转移或者骨转移，有双磷酸盐、化疗治疗史等。受试者随机分到唑来膦酸组和对照组：唑来膦酸组患者接受唑来膦酸加标准去势治疗，唑来膦酸的使用方法为每三个月静脉注射 4 mg，持续不超过 4 年。而对照组中患者仅接受去势治疗。研究人员通过骨骼成像程序（BIP）来检测骨转移的发生，同时评估各组间患者骨转移的发生及发生时间、总体生存率、不良事件发生等情况。研究中共 1040 名患者完成了为期四年的 BIP 检测。BIP 结果显示唑来膦酸组中有 88 人发生骨转移（17.1%），而对照组中有 89 人发生骨转移（17.0%），二者相差微乎其微。骨转移放射学指标为骨扫描中出现热点，进一步的影像学检查发现，这 177 人中有 94 人（53%）的确发生了骨转移。随访 4.8 年（中位时间）后，Kaplan-Meier 生存分析发现唑来膦酸组和对照组发生骨转移的时间以及总生存率无明显差异。不良事件发生方面，唑来膦酸组和对照组分别为 78.9% 和 74.1%。大部分不良事件都比较轻微，但唑来膦酸组肌肉骨骼疾患较多。唑来膦酸对去势抵抗和骨转移的 PCa 患者有很大益处，欧洲泌尿外科学会指南推荐唑来膦酸在抗拒去势的前列腺癌中常规使用，可用来抑制骨转移相关事件的发生。但这项研究发现唑来膦酸组和对照组之间，骨转移发生并无明显差异。4 年里，唑来膦酸组和对照组中放射学诊断为骨转移的发生率分别为 17.1% 和 17%。此外，考虑到唑来膦酸治疗相关的并发症，唑来膦酸的益处似乎并不如想象中的好。虽然该研究有人群异质性以及检测方法上的局限性，但它提示对于高危非转移性 PCa 患者，4 年内每三个月注射 4 mg 的唑来膦酸并不能有效抑制骨转移的发生。唑来膦酸在这类人群中的应用还更深入的研究。

2015-03-02 15:10来源：丁香园作者：rio2016对前列腺癌患者来说，根治性前列腺切除术（radical prostatectomy）是活下去的希望。然而，祸福相依，根治性前列腺切除术也是男性的噩梦，因为术后经常会出现 ED（勃起功能障碍）。5 型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i，伟哥、希爱力）药物简直是 ED 男性的福音，当然它也深受前列腺切除后 ED 肿瘤患者的欢迎。“一药多用，老药新用”是肿瘤研究领域永恒的主题。有人说，阿司匹林可以抗癌、二甲双胍可以抗癌、反应停可以抗癌、西兰花也可以抗癌。众说纷纭，难辨真假！那 ED 药呐，当然要硬起来！临床前研究发现，PDE5 抑制剂可以抑制多种类型肿瘤的发展和转移，其作用机制可能与免疫抑制、凋亡诱导相关。此外，流行病学研究同样发现，与 ED 但不作为的人群相比，服用 PDE5 抑制剂药物可以显著降低 ED 患者的前列腺癌发病率。然而，对那些因为前列腺切除而 ED 的肿瘤患者来说，PDE5 抑制剂药物是好是坏？为此，德国汉堡 - 艾本德大学马丁 - 临床前列腺癌中心和泌尿科的 Uwe Mich 团队开展了一项临床研究，旨在探讨 PDE5 抑制剂对前列腺切除肿瘤患者术后复发的影响，该文章于近期发表在The Journal of Urology杂志上。这项研究纳入2000-2010 年期间接受过双边神经保留 - 根治性前列腺切除术的肿瘤患者共4 752 位。术后，有 23.4% 的患者 (1,110 位) 服用过 PDE5 抑制剂药物， 76.6% 的患者没有使用该类药物。采用 Cox 多元比例风险模型，分析服用 PDE5 抑制剂药物与前列腺切除术后肿瘤复发的相关性。中位数随访时间为 60.3 个月。研究结果显示，服用 PDE5 抑制药物组和不使用 PDE5 抑制药物组的 5 年生化复发 - 无病生存率（biochemical recurrence-free survival）分别为 84.7% 和 89.2%。多元回归分析结果显示，服用 PDE5 抑制剂药物是前列腺切除肿瘤患者术后复发的独立风险因素。综上可以发现，本研究结果与临床前研究、流行病学研究的结果相矛盾。肿瘤患者若在前列腺切除后，不幸罹患 ED，然后再借助 PDE5 抑制剂药物来助“性”，这很可能升高其手术后的复发率。当然，该结果还有待其他回顾性研究和前瞻性研究的验证。PS：ED（Erectile Dysfunction）又叫勃起功能障碍。种种原因均可能导致 ED，而前列腺患者术后的 ED 可能是一种治疗副作用。常见的 ED 药物有西地那非 sildenafil(Viagra 伟哥)、伐地那非 vardenafil (Levitra 艾力达)、他达拉非 tadalafil (Cialis 希爱力)，这些药物均为 PDE5 抑制剂。大体作用原理：正常情况下，PDE5 可以降解 cGMP（环磷酸鸟苷），维持其正常水平。假若 PDE5 活性受到抑制，细胞内的 cGMP 浓度异常升高，平滑肌松弛，阴茎海绵体内动脉血流增加。然后，你懂的。

2015-02-27 15:52来源：丁香园作者：Tang无症状性肾结石是指病人无症状但影像学上发现有结石。这些病人是症状性肾结石发作的高危人群，其中有的可以自发地排出结石，而有的因为结石症状频繁发作常需手术。因此，预测无症状肾结石是否会发作有重要意义。美国梅奥诊所的 Selby 等进行了一项前瞻性队列研究，以确定 CT 上能够预测结石症状发作的最佳结石负荷特征。研究发现结石总体积最能预测未来症状性肾结石的发生，该文章于近期发表在 Urology 杂志上。研究纳入梅奥诊所 2005 年 10 月到 2009 年 12 月期间进行 CT 扫描的 550 位无症状肾结石患者，研究人员用结石数量、最大结石的直径、结石总体积、双侧的结石来定量研究结石负荷。结果发现在随访期间，在 CT 扫描后中位时间 4.7 年内有 230 位病人（43%）有过一次肾结石发作。结石负荷依据结石数量四等分为 0-1、2-3、4-6 和≥7，依据结石最大直径四等分为 0-1、2-3、4-6 和≥8mm 四个级别，依据结石总体积四等分为 0-8、9-78、79-280 和 281mm3，48% 的病人有双侧结石。在单变量分析上，结石数量、最大结石的直径、结石总体积、双侧的结石的每一四等分症状性结石发生的风险比 (HR) 分别为 1.30、1.26、1.38、1.80，均有统计学意义。而在多变量分析上只有结石总体积有统计学意义（HR：1.35），可以独立预测症状性结石的发生。另外还发现在两次 CT 扫描之间有间歇性的结石发作的病人，其结石总体积增加较快（>570mm3每年），这些病人大多数出现了症状性肾结石。以上结果可以看出：相比结石数量、最大结石的直径、存在双侧结石，结石总体积是定量结石负荷的最佳影像学特征，通过 CT 测量结石总体积可预测未来症状性肾结石的发生。Selby 等指出无症状肾结石患者可通过 CT 平扫，测量结石总体积，根据结石总体积采取治疗措施来预防症状性肾结石的发生。曾发生过结石的患者定期 CT 平扫随访，可以预测未来结石发生的风险。尤其需要注意的是，结石总体积每年增加 >570mm3和＜570mm3的患者，未来 3 年内发生症状性结石的风险为 84% 和 46%。不过，这种预测会增加额外的放射暴露和 CT 随访的费用，因此这样的预测是否合理目前仍不清楚。

2015-03-02 12:27来源：丁香园作者：alexlc保留肾单位手术（NSS）可以更好地保留肾功能；对于良性肿瘤和临床上相对惰性的肿瘤的来说，保留肾单位手术可以减少过度治疗的风险。但是目前保留肾单位手术治疗肾细胞癌仍未得到广泛应用，特别是在非教学医院。而近年越来越多的的临床研究提示，与根治性肾切除术（RN）相比，保留肾单位手术可以减少心血管事件的发生。这些研究结果使得保留肾单位手术看起来有显著的优势，但是却也存在明显的偏倚：事实上，高血压、糖尿病等基础疾病会影响术式的选择。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）试验发现保留肾单位手术不能改善患者的生存期。鉴于此，意大利一研究所的 Capitanio 医生等进行了多机构联合的研究工作，尝试了解切除肿瘤和患者基础疾病以及治疗方式（保留肾单位手术和根治性肾切除术）对肾癌术后心血管事件风险的影响，并将结果发表在近期的 European Urology 的杂志上。该研究纳入了 1987~2013 年 1331 例肾癌病例，患者在手术前的肾功能正常（即肾小球滤过率估计值≧60 ml/min/1.73 m2）。其中，462 例（约 1/3）进行了根治性肾切除术（根治性肾切除术），869 例（约 2/3）进行了保留肾单位手术，后者包括开放性（大部分）、腔镜和机器人辅助手术。根据治疗方式进行分层分析后发现，保留肾单位手术患者在 1 年、5 年和 10 年的心血管事件发生率均比根治性肾切除术患者要低。单因素分析发现治疗方式（保留肾单位手术 vs 根治性肾切除术）与心血管事件明显相关，而多因素分析则提示保留肾单位手术患者发生心血管事件的风险明显比根治性肾切除术患者要低。如果医院的技术可行，保留肾单位手术是目前当前临床 T1 期肾癌的标准治疗方式。研究表明，保留肾单位的手术在治疗肿瘤方面和根治性肾切除术并无差异，但是保留肾单位手术比根治性肾切除术有更好的预后。另外，肾脏手术的心血管事件风险不容忽视，该研究说明 RSS 患者的心血管事件发生率几乎为根治性肾切除术患者的一半，可明显减少根治性肾切除术所带来的心血管事件风险。