占志勇医生的科普号

腰痛是临床常见症状，常有人问我怎么锻炼对腰部有好处，更多的人问我“散步可以吗？跑步可以吗？跳舞可以吗？练瑜伽可以吗？”请记住：不是任何一种锻炼对每一个人都适宜的，也不是每一种锻炼都能对人体全身产生必要的帮助，比如跑步、走路对人的肺功能的改善有益，但却对脊柱、关节有疾病的人有害（尤其是体重偏胖的人）。因为跑步、走路等活动均属于需要承担体重的活动，这类活动过程中，脊柱、关节都需要承担体重。对于腰痛的病人来说，正确锻炼的重要性不亚于任何治疗。有确切资料表明：长期的、有针对性的锻炼，能明显减少腰痛复发的机率及复发时的症状。俯卧于床面，将上背部抬起俯卧于床面，将上背部及并拢的两腿同时抬起锻炼要点：将躯体抬起，在空中停留约5秒钟后再放下来，休息约8秒钟后，再次抬起。锻炼次数：感觉到微疲倦即停止。不可贪多，以免过度锻炼导致劳损，反而得不偿失。备注：以上两种锻炼方式对所以腰痛病员均适宜。也许有人说，这两个锻炼对我来我太难了，尤其是第二个锻炼，我根本不能把腿抬起来。没关系，你只要有把抬起的动作，能感受到背部肌肉紧张，就起到了锻炼的效果。另外：游泳是非常好的锻炼，对于体型偏胖的人尤其适宜（因为水的浮力帮助人体承担了大部分体重）。也许有人会说“我不会游泳呀！”不会游泳没关系！我们的要求是，只要你在水里运动（哪怕只是动动手、动动脚都好），就起到了锻炼的效果。但是最好是在温水里游泳，如果普通游泳池，则需要每次游泳结束后及时将身体擦干，并注意保暖。对部分背部肌肉松弛的病人，倒退行走有一定帮助。还可观看火热节目《医生来了》之“家里锻炼”（搜索http://www.samsph.com/health/639/134/1/）和“您家的沙发有问题”（搜索http://www.samsph.com/health/639/136/1/）来学习锻炼方法和了解相关知识。张允副主任医师 出诊时间：周一上午，周二上午，周三下午，周四下午四川省人民医院中医骨科8诊室本文系张允医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

任何膝关节疾病，首先都会发生股四头肌（位于大腿前面的肌肉）的萎缩，该肌肉的萎缩，将使膝关节失去保护，变得不稳定，不仅可使症状加重，还不利于膝关节的康复，所以膝关节的大多数疾病，都要鼓励病人做股四头肌的锻炼。通过锻炼使膝关节的稳定性加强，改善局部血运和新陈代谢，从而缓解疼痛，改善功能，促进康复。 下图所示膝关节的功能锻炼，无论是在膝关节疼痛时，还是肿胀有积液时都可进行，这种锻炼不会使症状加重，反而可缓解疼痛、减轻肿胀、促使积液吸收。 注意事项：锻炼时要保持膝关节在伸直位，抬举时膝关节不能有伸、屈活动。足的位置没有特定的要求。在膝关节有积液或有疼痛时不影响锻炼，保持膝关节始终在伸直位时，通常也不会使疼痛加重。患肢锻炼疲劳后，可换健侧做同样的锻炼，对某些双侧病变的病人更应如此，膝关节有积液时要尽量减少步行和负重。 （图一膝伸直抬腿坐位或卧位均可，抬高10厘米做反复运动，肌肉力量增强后可加快频率，并可在足踝处放置重物强化锻炼。图二 侧卧位膝伸直侧方抬腿反复运动。图三 双膝夹持一皮球反复挤压。） 患膝关节骨性关节炎时，日常生活注意事项包括：不穿高跟鞋或凉鞋，应穿低跟鞋和有鞋带的鞋；尽量避免爬坡、登楼，避免在凹凸不平的道路、软的地形和鹅卵石路上行走；以自行车代步，并应将自行车座抬高，以减少骑车时对髌骨的应力；尽量避免登楼梯，没有电梯时要利用楼梯的扶手缓慢爬楼，登楼时健侧膝先起步，然后患侧腿再隨之而上；尽量避免负重步行；避免站立工作；坐时应将膝关节稍伸展，并应不断的改变位置，不要将膝关节屈曲在椅子下。注：图右上方的标志表示-不正确姿势 +正确姿势

局部封闭疗法在骨关节慢性疼痛人群中应用广泛，多数患者可以取得满意效果，是一种技术成熟，安全有效，费用低廉而又操作简单的治疗方法。然而在临床工作中，骨科医生经常遇到许多患者一听到要打封闭就“谈虎色变”，连连摆手拒绝，宁愿选择吃药甚至手术也不接受封闭治疗，与封闭这一经济有效的治疗方法擦肩而过。人们拒绝封闭的原因主要受社会上一些传说误导，主要包括：激素有严重副作用，封闭对神经有损伤作用，封闭只是临时止痛不能完全根治等等。那么事实真正如何？下面我们来逐步分析：1.局部封闭会出现糖皮质激素的严重副作用吗？封闭药物通常含有肾上腺糖类皮质激素药物，常用的包括曲安奈德、地塞米松等等。长期大量使用糖皮质激素有导致股骨头坏死，免疫力下降，向心性肥胖的风险，上述风险是在长期大量使用糖皮质激素时才出现，而封闭疗法一般一个疗程连续只打1~3次，一般不超过2个疗程，且注射剂量很小，有的人甚至封闭一次即可痊愈，基本不存在出现上述并发症的风险。2.局部封闭只是临时止痛不能根治？首先要说明的是，局部封闭的确有即时止痛的效果，因为局部封闭的药物里面含有利多卡因等麻醉药物。然而麻醉药也有长久治疗效果，一方面麻醉药物可以逐步提高疼痛阈值，打破疼痛的不良循环，从而实现长久止痛的效果，另一方面，麻醉药还可以使小血管扩张，改善局部的血液循环，加速吐故纳新，使局部病变组织获得休息、调整和修复的机会，实现完全恢复之目的。更重要的是局麻药物里面的糖皮质激素可有效抑制局部组织的炎症，使胶体电解质及细胞的渗出减少，减轻局部充血，稳定溶酶体膜，减少各种水解酶的释放，从而减轻炎症反应，通过抑制炎症，实现长久止痛与根治的远期目标。3.局部封闭会引起局部神经坏死吗？可以明确的告诉大家局部封闭引起神经坏死，纯属谣言！局部封闭药物里面的麻醉药只是对局部神经有临时的麻醉效果，完全没有诱发神经坏死的毒副作用。4.局部封闭注意事项有哪些？当然局部封闭属于有创操作，如果操作不当也有出现并发症的风险，主要注意事项包括：① 患者拒绝接受封闭或对封闭异常有担心，切忌不可勉强让患者接受封闭治疗；② 封闭部位或附近皮肤有局部感染严禁做局部封闭治疗；③ 患者凝血功能异常不可做封闭治疗，否则有增加形成局部血肿的风险；④ 进行局部封闭时要坚持先回抽，确定注射器针尖没有进入血管再推送药物；⑤ 进行局部封闭前要对局部皮肤进行严格消毒。本文系管明强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肩关节是人体中最灵活的关节， 也是最不稳定的关节， 它由肩盂和肱骨头构成的典型的球窝关节，浅而平的肩盂仅容纳球状肱骨头的1 / 3，1 / 4 ，即使有纤维软骨环加深关节，肩关节的骨性结构依旧很不稳定， 再加上肩关节周围关节薄而松弛， 关节韧带少而弱， 肩关节的稳定性主要就靠肩袖承担。 1.什么是“肩袖”肩袖（shoulder cuff）又叫旋转袖（rotator cuff）是由起自肩胛骨， 附着于肱骨头周围的冈上肌、 冈下肌、 肩胛下肌、 小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群， 四块肌肉的肌键部分在肪骨头解剖颈处形成的袖套状结构，并与肩关节囊相混合包绕肩关节的前、 上、 后方肩袖对维持肩关节的稳定和肩关节功能都起着重要作。肩袖还协同肩部其他肌肉群共同完成肪骨外展和同方向上的旋转。肩袖中的冈上肌对肪骨头起着向上稳定作用，它与关节囊紧密结合构成肩袖最关键的部分，在上臂外展中起启动作用， 并在上臂整个外旋及屈曲动作中， 协助三角肌发挥将肱骨头稳定在关节盂内的作用 。因此， 冈上肌对肩关节的主动运动有特殊意义。 此外， 冈下肌和小圆肌起着向后稳定的作用并使肱骨外旋， 而肩胛下肌则使肱骨内旋。肩袖位于由肩峰、 喙肩韧带、 喙突组成的喙肩弓和肱骨头这两个硬性结构之间， 其深面为关节囊， 浅面为肩峰下滑囊。肩袖肌键与周围组织之间的空隙非常狭小， 当肩关节外展， 特别是略带内旋的外展位姿势，肩袖肌健和肩峰下滑囊受到肱骨头和肩峰或喙肩韧带的不断的挤压，摩擦和牵拉，易引发肩袖损伤。 肩袖的双重作用和它所处的特殊位置， 构成了肩袖易伤的解剖生理原因。2．肩袖的病因学肩袖疾病是多种病因引起的一种多源性紊乱。与肩袖损伤有关的病因包括: 血管因素， 退行性变和老化， 撞击综合征，外伤因素等，这些因素以某种方式结合，共同导致了肩袖撕裂。3.临床表现疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和试举上臂时疼痛加重。常位于肩关节前上方，有时向颈部和三角肌下、上肢放射，患侧卧位疼加重。夜间部和三角肌下、上肢放射，患侧卧位疼痛加重。无力：外展无力、上举无力、后伸无力或不能抗阻力。主动活动受限：疼痛和无力，使肩关节主动活动受限．但被动活动无明显受限。伴有冈上肌和三角肌萎缩。4.鉴别诊断肩袖损伤的鉴别诊断肩袖损伤容易误诊，尤其是老年人，注意与特殊病例鉴别。①肩周炎：一般50岁左右，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛；而肩袖损伤一般被动活动可。压痛点仅限于|冈上肌及冈下肌止点。②颈椎病：压痛一般从颈部到胸部呈放射，颈部影像检查有异常；而肩袖损伤压痛在冈上肌止点，疼痛仅限三角肌附近。③肱二头肌长头腱炎：压痛点主要在二头肌间沟，主要是上肢后伸时疼痛较甚；而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点在上举外旋时。5.肩袖损伤的治疗方法选择 保守治疗适于非巨大撕裂，特别受伤后少于3个月，若患者年龄较大对肩关节功能要求不高，也适用非手术治疗。手术治疗的目的足阻断病理过程，解除疼痛，恢复肩关节功能。常见方法：①单纯肩袖修补术在骨折内固定同时对破裂的肩袖及关节囊进行很好地修复。②肩峰成形术是治疗肩袖损伤的最常用方法。。③关节镜下手术是一种有效的微创方法。应注意预防术后并发症，如再撕裂、肩关节前脱位、肩袖不愈合、腋神经损伤、锚钉拔出等。

膝关节作屈伸活动时出现响声的现象比较常见，原因很多，骨质增生只是引起膝关节响声的原因之一，但不是唯一的原因。引起膝关节响声可能的原因有： (1)膝关节骨关节炎：膝关节骨关节炎多见于中老年人。表现为膝关节疼痛、不适及肿胀，活动时膝关节内出现弹响。X线片可见骨关节部位有程度不同的骨质增生现象。 (2)膝关节半月板损伤：半月板损伤多见于青年人，有外伤史和剧烈运动史，关节出现疼痛、无力、绞锁(膝关节屈伸到某种角度时被卡住)及弹响等。如果检查者一手固定患肢大腿，一手旋转小腿并同时屈伸膝关节时，可出现弹响且伴有疼痛。严重半月板损伤或损伤时间较长者，可见大腿肌肉萎缩。 (3)髌骨软化症：髌骨软化症多见于中老年人。当膝关节屈伸活动时有肿胀、疼痛和关节响声，症状时轻时重，各种治疗效果都不太理想。检查时用手掌部压住髌骨，使髌骨与股骨髁部贴紧，旋转髌骨时，可感到髌骨面不平整，与股骨髁摩擦时有“沙沙”响声，同时病人出现疼痛。用手挤压髌骨内外缘的关节面时，也可出现疼痛和不适。拍X线片可见髌骨软骨不平，局部软骨破坏或不完整，软骨下有囊性改变，髌骨边缘及股骨髁部可见骨质增生。 (4)十字韧带损伤：十字韧带损伤者多有外伤史。伤后膝关节持续疼痛、肿胀，不能行走或行走时疼痛加剧；膝关节屈伸活动时关节可出现响声，同时可感到骨骼之间有移位。 因此，膝关节出现响声或弹晌，要结合年龄、外伤史、临床特点及X线检查综合进行判断，找出确切的原因。