出处:中华妇产科杂志2013年2月 第48卷 第2期接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施,乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg,诱导人体主动产生抗-HBs而发挥作用。接种第1针疫苗后,多数抗-HBs仍为阴性或低于检测值下限;接种第2针后l周左右,抗-HBs才转为阳性[17],即开始接种后35~40d对HBV有免疫力;按种第3针可使抗-HBs水平明显升高,延长保护年限。新生儿全程接种后抗-HBs阳转率高达95%~100%[8,18],保护期可达22年以上[19]。人体主动产生抗-HBs后,具有免疫记忆,即使抗-HBs转阴,再次接触HBV,机体也能在短时间内产生抗-HBs[19],因此,非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。l.足月新生儿的HBV预防:孕妇HBsAg阴性时,无论HBV相关抗体如何,新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗,不必使用HBIG。见表2。表1新生儿乙型肝炎免疫预防方案类别疫苗种类剂量容积接种方案随访足月新生儿孕妇HBsAg(-)酵母5μg或0.5 ml3针方案:即0、1、6个月各注射1次无需随访10μgCHO10μg1 ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1 ml注射HBIG 100~200U;行3针方案:即0、1、6个月各注射1次7~12月龄随访早产新生儿且出生体质量<2000g< span="">孕妇HBsAg(-)酵母5μg0.5 ml4针方案:即出生体质量≥2000g时1~2、2~3、6~7个月各注射1次可不随访或最后1针后1~6个月CHO10μg或1 ml孕妇HBsAg(+)酵母10μg1 ml出生12h内注射HBIG100~200U,3~4周后重复1次;疫苗行4针方案;即出生24h内、3~4周、2~3个月、6~7个月注射1次最后1针后1~6个月CHO20μg1 ml注:GBIG:乙型免疫球蛋白;CHO中国仓鼠卵母细胞孕妇HBsAg阳性时,无论HBeAg是阳性还是阴性,新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内(理论上越早越好)使用,其有效成分是抗-HBs,肌内注射后15~30min即开始发挥作用,保护性抗-HBs至少可以维持42~63d,此时体内已主动产生抗-HBs,故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明,有条件者最好给新生儿注射HBIG。采取上述正规预防措施后,对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%—100%,对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95%[7-9],如果不使用HBIG,仅应用疫苗预防,总体保护率仅为55%~85%。2.早产儿的免疫预防:早产儿免疫系统发育不成熟,通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿,如果生命体征稳定,出生体质量≥2000g时,即可按O、1、6个月3针方案接种,最好在1~2岁再加强l针;如果早产儿生命体征不稳定,应首先处理相关疾病,待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g< span="">,待体质量到达2000g后接种第1针(如出院前体质量未达到2000g,在出院前接种第1针);l—2个月后再重新按O、1、6个月3针方案进行[16]。HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何,在12h内必须肌内注射HBIG,间隔3—4周后需再注射一次。如生命体征稳定,无需考虑体质量,尽快接种第1针疫苗;如果生命体征不稳定,待稳定后,尽早接种第1针;1~2个月后或者体重达到2000g后,再重新按O、1、6个月3针方案进行接种[16]。3.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养:虽然.HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA[20],而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿,但这些均为理论分析,缺乏循证医学证据。即使无免疫预防,母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同[21]。更多证据证明,即使孕妇HBeAg阳性,母乳喂养并不增加感染风险[23]。因此,正规预防后,不管孕妇HBeAg阳性还是阴性,其新生儿都可以母乳喂养,无需检测乳汁中有无HBV DNA。4.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:健康孕妇的新生儿,无需定期检查乙型肝炎血清学标志物。HBsAg阳性孕妇的新生儿,需随访乙型肝炎血清学标志物,且选择适当时间,目的在于明确免疫预防是否成功,有无HBV感染,以及是否需要加强免疫。检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg,阴性也不能排除母婴传播,因为HBV感染的潜伏期较长;阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染,因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿。此外,新生儿接种疫苗后2—3周内也可出现血清HBsAg阳性[23]。因此,对无肝炎症状的新生儿,不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。随访的适当时间是第3针疫苗后1个月(7月龄)至12月龄;如果未随访,12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强,抗-HBs滴度最高,检测结果有:(1)HBsAg阴性,抗-HBs阳性,且>100mU/ml,说明预防成功,应答反应良好,无需特别处理;(2)HBsAg阴性,抗-HBs阳性,但<100mU/ml,表明预防成功,但对疫苗应答反应较弱,可在2~3岁加强接种1针,以延长保护年限;(3)HBsAg和抗-HBs均阴性(或<10mU/ml),说明没有感染HBV,但对疫苗无应答,需再次全程接种(3针方案),然后再复查;(4)HBsAg阳性,抗,HBs阴性,高度提示免疫预防失败;6个月后复查HBsAg仍阳性,可确定预防失败,已为慢性HBV感染。预防成功后,无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女,隔2~3年复查;如果抗-HBs降至10mU/ml以下,最好加强接种l针疫苗;10岁后一般无需随访。5.预防HBV母婴传播的其他事项:如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性,最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10μg或20μg)。若在接种期间妊娠,无需特别处理,且可完成全程接种,因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响[24]。对孕期没有筛查HBsAg,或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时,最好对新生儿注射HBIG;如有乙型肝炎家族史,强烈建议对新生儿注射HBIG。孕妇HBsAg阴性,但新生儿父亲HBsAg阳性时,通常因照料新生儿而与其密切接触,增加其感染的风险,因此,新生儿最好注射HBIG;精液不能引起胎儿感染HBV。同样,其他家庭成员HBsAg阳性,如果与新生儿密切接触,新生儿最好注射HBIG。HBIG为血制品,最好在产妇分娩前完成知情同意并签名,避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG,使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV,在进行任何有损皮肤的处理前,务必清洗、充分消毒皮肤,并先注射HBIG,再进行其他注射治疗等。HBV感染孕妇羊水穿刺,若HBeAg阴性,并不增加新生儿HBV母婴传播的风险[25-26],若HBeAg阳性,是否增加胎儿感染的风险研究较少,还有待进一步研究。五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点1.孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物:HBsAg阳性,说明已经HBV感染,有传染性;HBeAg阳性,传染性强;抗-HBs阳性,对乙型肝炎有免疫力。2孕妇HBsAg阴性:新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗,即出生24h内、1个月和6个月分别接种1针;不必再注射HBIG。3.孕妇HBsAg阳性:新生儿出生12h内,肌内注射l针HBIG;同时按0、l、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。4.HBsAg阳性孕妇的母乳喂养:新生儿正规预防后,不管孕妇HBeAg阴性还是阳性,均可行母乳喂养。5.分娩方式与母婴传播:剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。6.早产儿:出生体质量≥2000g时,无需特别处理。体质量<2000g< span="">时,待体质量达到2000g后注射第一针疫苗,然后间隔l~2个月后再按0、l、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性,早产儿健康状况良好时,按上述处理;身体状况不好时,先处理相关疾病,待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性,无论早产儿身体状况如何,12h内肌内注射1针HBIG,间隔3~4周后需再注射1次;出生24h内、3~4周、2~3个月、6~7个月分别行疫苗注射,并随访。7.其他家庭成员HBsAg阳性:如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触,就必须注射HBIG;不密切接触,不必注射。8.HBsAg阳性孕妇的新生儿随访:7~12个月时,检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性,抗-HBs阳性,预防成功,有抵抗力;若HBsAg阴性,抗-HBs阴性,预防成功,但需再接种3针疫苗方案;若HBsAg阳性,预防失败,成慢性感染者。9.其他注意事项:任何有损皮肤黏膜的操作前,必须充分清洗、消毒后再进行。10.HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率:HBeAg阴性时,无需抗病毒;HBeAg阳性时,是否应抗HBV治疗尚无定论,需严格的多中心对照研究。
虽然引起肝功能异常的原因很多,如病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、药物性肝损害、自身免疫性肝病、其他内科疾病等引起的肝功损害。但是一旦发现肝功能异常,首先需要除外的就是病毒性肝炎,因此,下面介绍常见的病毒性肝炎肝功能化验指标及其临床意义。一、甲型肝炎: 抗HAVIgM阳性表示甲肝病毒感染。抗HAVIgG阳性属于保护性抗体,其阳性表示机体对甲肝病毒具有免疫力。 二、乙型肝炎 检查的意义是为了确定有无乙型肝炎病毒感染,并了解肝细胞是否受到损坏及其严重程度,为下一步治疗提供依据。常用的检查指标有: 1、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA): 是病毒复制和传染性的直接标志,其定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒疗效等有重要意义。也就是说,当HBVDNA超过标准时,有可能需要抗病毒治疗,但还要根据乙肝五项、肝功能及其他指标做出具体判断,这也意味着并不是所有的HBVDNA异常者都需要抗病毒治疗。2、“乙肝两对半”: 即检测血清中有无乙肝病毒5种抗原、抗体的简称。它们分别是:乙肝病毒表面抗原(HBsAg,旧称澳抗)、表面抗体(抗HBs)为一对;乙肝病毒e抗原(HBeAg)、e抗体(抗HBe)为一对;另一项是乙肝病毒核心抗体(抗HBc)。 (1)HBsAg和:HBsAg阳性是体内存在乙肝病毒感染的标志,可以确诊为乙肝病人或乙肝病毒携带者。抗HBs为保护性抗体,阳性表示对乙肝病毒有免疫力,其产生有2种途径,分别为乙肝病毒感染清除后或乙肝疫苗接种后。抗HBs阳性而HBsAg阴性,是乙肝病毒已被清除的标志。 (2)HBeAg和抗HBe:急性乙肝病毒感染时HBeAg持续存在意味着病情趋向慢性化,慢性乙肝病毒感染时HBeAg的存在提示患者处于高感染低应答期。不论急性、慢性感染,HBeAg的存在都表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换,是临床抗病毒治疗中判断疗效的一个重要指标。抗HBe阳性后,病毒复制多处于静止状态,传染性降低。但是在临床中,长期抗HBe阳性的患者中有20%-50%的人仍可检测到HBVDNA异常,这是由于可能出现了乙肝病毒前C区基因变异,导致不能形成HBeAg,因此这部分患者仍具有很强的传染性,其病毒复制也并未停止。 (3)抗HBc:高滴度的抗HBcIgM阳性为急性乙型肝炎诊断依据,单一抗HBcIgG阳性者可以是过去感染,也可以是低水平感染。 三、丙型肝炎1、抗HCV: 不是保护性抗体,其阳性并不代表对丙肝病毒具有免疫力,是存在丙肝病毒感染的标志。2、HCVRNA: HCVRNA阳性是病毒感染和复制及传染性的直接指标,有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。 四、丁型肝炎: 丁肝病毒是缺陷病毒,必须与乙肝病毒以同时感染或重叠感染的形式存在,因此只有乙肝患者才有可能感染丁型肝炎。抗HDVIgM阳性表示丁肝病毒感染,抗HDVIgG是非保护性抗体,高滴度抗HDVIgG提示感染持续存在,低滴度提示感染静止或终止。 五、戊型肝炎: 抗HEVIgM阳性表示戊肝病毒感染。 六、肝脏血清酶学的检测指标 (一)转氨酶: 临床最常用的是丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST),它们的正常值由于各医院检测方法不同而有差别。各种肝脏疾病病人和一些肝外疾病病人,其血清转氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝细胞破坏、细胞膜通透性增强;AST活性增高常提示线粒体损伤。二者是监测病毒性肝炎的敏感指标。常在临床症状出现之前血清转氨酶活性已经增高,故检测ALT、AST可以发现早期的急性肝炎和隐性肝炎病毒感染,是目前诊断肝病应用最普遍的酶学检查项目。 血清转氨酶活性的高低与肝细胞受损的程度一致,故有助于病情估计、疗效观察和预后判断:ALT显著增高,见于各种肝炎急性期、药物性肝损害;中度增高,见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死;轻度增高,见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症。AST显著增高,可见于心肌梗死急性发作、各种严重的病毒性肝炎、药物性肝损害及酒精性肝病;中度升高,见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎;轻度升高,可见于轻度慢性肝炎。患有重型肝炎时,若出现胆红素迅速升高,转氨酶反而下降,称为酶胆分离,提示预后不良。 血清转氨酶活性测定反映肝细胞损害及其程度,对肝病的病因鉴别诊断意义不大。ALT存在于肝细胞胞浆水溶性部分,AST存在于细胞浆水溶性部分及线粒体中。肝细胞损害严重者,AST不仅胞浆中的酶释放出来,而且线粒体中的酶也释放出来,故测定AST/ALT比值可用于判断肝细胞损害程度和肝病类型。急性肝炎或轻型慢性肝炎病人,ALT>AST;酒精性肝病、重型肝炎病人通常AST>ALT。 (二)血清碱性磷酸酶(AKP,ALP) 广泛分布于各组织中,胆管上皮细胞含量最多。当肝内或肝外胆汁排阻时,导致血清ALP升高。临床意义如下: 1、鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一般阻塞性黄疸AKP升高较肝细胞性黄疸为高。 2、协助诊断肝内占位性疾病,如原发性和继发性肝癌时碱性磷酸酶明显增高。 3、肝硬化、肝坏死时碱性磷酸酶明显升高。 4、很多药物损害时可以出现碱性磷酸酶增高,比如巴比妥类、抗生素、治疗皮肤病的药物等。 (三)γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)通常,新生儿此酶活性为成人的5倍;男性高于女性,成人随着年龄而稍升高;此酶的活性与肝细胞损害有良好的一致性。临床意义有: 1、急性肝炎恢复期大多数的人此酶最后恢复; 2、如果恢复期ALT正常,此酶持续升高,提示有慢性化的可能; 3、轻微肝损害时,此酶更加敏感,更易出现异常; 4、此酶与ALT分离,即ALT下降γ-GT升高多提示预后不良,治疗中γ-GT不随ALT下降,可能病情较重; 5、中毒性肝病时γ-GT的灵敏性往往高于ALT; 6、酒精可以诱导微粒体酶,即使没有肝脏疾病,酗酒也可以引起γ-GT升高; 7、单一的γ-GT升高,ALT正常,还可以见于肝癌、药物性肝炎、肝脏慢性淤血、中心性微胖;当然,胆汁郁积、胆道梗阻时此酶的活性指标更好。 (四)血清胆碱酯酶(CHE) 是反映肝脏贮备功能较敏感的指标。急性病毒性肝炎病人血清CHE降低与病情严重程度有关,与黄疸严重程度不一定平行。若CEH活性持续降低,常提示预后不良。轻型慢性肝炎病人此酶活性变化不大。慢性活动性肝炎病人此酶与急性肝炎病人相似。肝硬化病人若处于代偿期,血清CHE多为正常;若处于失代偿期,则血清CHE活力明显下降。重型肝炎病人血清CHE明显下降,其降低程度与血清白蛋白大致相似,且多呈持续性降低;梗阻性黄疸病人,血清CHE正常,若伴有胆汁性肝硬化则此酶活力降低。 (五)总胆红素: 总胆红素是临床上判定黄疸的重要依据,也是肝功能的重要指标。一般情况下,肝脏损害的严重程度与胆红素的高低呈正相关。总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成,出现肝脏损害导致的黄疸,也即肝细胞性黄疸时,直接胆红素和间接胆红素均升高;出现血液系统损害导致的黄疸,也即溶血性黄疸时,一般以间接胆红素升高为主;当出现肝内外胆道系统发生肿瘤或出现结石,将胆道阻塞,胆汁不能顺利排泄,而发生阻塞性黄疸时,则以直接胆红素升高为主。 总之,对于肝功能异常的患者而言,首先要查明原因,一旦确诊为病毒性肝炎,则需要根据肝脏血清酶学的检测指标、HBVDNA或HCVRNA滴度的高低及影像学检查等制定出相关的治疗方案。因此,推荐大家到正规医院进行详细诊治,以免耽误病情。
关于慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的问题,并不是只要一发现HBVDNA阳性就开始给予核苷类似物或干扰素治疗,一定要根据患者的实际情况加以区分对待,很多病情稳定的携带者是完全不需要用药的,而一旦不需要抗病毒治疗的患者加用了核苷类似物后,往往会陷入“骑虎难下”的境地。
近年来,丙型肝炎的治疗有了重大进展,治疗3~6个月,90%以上的丙肝病毒感染者可获得痊愈。这让乙肝病毒感染者十分眼热。有人盼望:“什么时候能有更新的药物出现,使乙肝病毒感染者完全治愈呢?”有人担心:“现在的抗病毒药大多需要长期服用,面临的主要问题就是耐药。如果目前的抗病毒药物都耐药了,会不会无药可治了?还有新药吗?” 科学家们不会忘记全球2.4亿慢性乙肝病毒感染者。人们在努力探索更安全、更有效的治疗慢性乙型肝炎新药。 阿德福韦酯和替诺福韦酯有潜在的肾损害,已经证实有些患者在遗传学方面对这两种药物特别敏感,容易发生肾损害。人们将目前上市的替诺福韦酯——富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate,英文缩写:TDF)的化学结构进行了改进,成为替诺福韦艾拉酚胺富马酸(tenofovir alafenamide fumarate,英文缩写:TAF)。虽然这两种药都属于替诺福韦的前体药,“TAF”的治疗剂量仅为“TDF”的1/10,即可达到“TDF”相同的抗病毒疗效,而且大大减少了药物对肾脏毒性。目前,被称为“TAF”的替诺福韦正在我国进行临床试验。 吸取了丙型肝炎直接抗病毒药物的研究经验,科学家们也开始对乙肝病毒复制的各个环节进行细致的研究,试图找到攻克乙肝病毒的方法。有人利用一种核酸聚合物抑制感染乙肝病毒的肝细胞释放乙肝表面抗原,使感染者体内的HBsAg迅速减少,达到清除乙肝病毒的目的;还有人利用一种被称为“RNA干扰”的新技术,干扰乙肝病毒的cccDNA形成模板,使病毒的转录复制保持“沉默”,从而达到根除cccDNA的目的;还有人在研究一种可以抑制乙肝病毒核衣壳组装的药物,使病毒DNA复制后无法组装成完整的病毒颗粒;……。目前,这些研究已经取得初步的成果。我们和所有乙肝病毒感染者一样,翘首以待这些药物研究的成功。人类战胜乙肝病毒的那一天已经不再遥远!