河南省人民医院胃肠外科科普号

下面是我们专业组1例腹腔镜贲门癌根治术，术中图片分享。 胃网膜左血管: 肾前间隙: 冠状静脉: 胃左动脉: 贲门区域淋巴结清扫后: 清扫后 最后，微创治疗是外科发展的大趋势，尽管腹腔镜胃癌手术已经臻于成熟，但是无论采用何种手术方式，不要过分拘泥术式，只有对患者更安全有效的方案，才是最好的治疗！

中国直肠癌侧方淋巴结转移专家共识认为:新辅助放化疗后盆腔侧方淋巴结≥5mm与病理阳性密切相关。小于5mm的淋巴结均无病理阳性。盆腔侧方淋巴结清扫术后，侧方淋巴结阳性的患者均未发生侧方复发。因此，有盆腔侧方淋巴结转移及新辅助化疗放疗后盆腔侧方淋巴结≥5mm的直肠癌患者，应考虑行全直肠系膜切除术时进行盆腔侧方淋巴结清扫。我们昨日对1例低位直肠癌新辅助治疗后评价盆腔内淋巴结等于5mm的患者进行了腹腔镜下直肠癌根治左侧方淋巴结清扫术。

腹腔镜右半结肠癌手术有中间入路、头侧入路、尾侧入路，三种手术入路各有特点。由于尾侧入路解剖标示明显，在直视输尿管等重要后腹膜器官情况下分离，既能精确分离脏壁层筋膜，也能避免副损伤，同时在充分解剖右结肠后间隙，以肠系膜上静脉右侧缘切开结肠系膜，可以轻松与后方间隙相通，充分暴露血管根部，所以这种手术入路越来越的外科医生喜欢。 此种手术入路对尾侧游离终点的认识非常重要，我们认为翻页游离终点的标示是展露胰腺上静脉为界，此处充分游离以后就可以进行肠系膜上静脉根部淋巴结的游离。

新冠病毒疫情期间，肿瘤患者和家属最关心和担忧的问题是如何复查和治疗。 那么，不同治疗时期的肿瘤患者应该如何安排？ 复查 对于已经做过规律、根治性的治疗，需要定期复查的患者，如果没有特殊的症状，感觉身体状况良好，可以稍加延缓复查； 对于年前刚做过手术或刚做过一两个周期的放疗或化疗，需要短期内复查来看其疗效的患者，需要根据自己的症状来做判断。如果没有出现疼痛、出血、发热等异常情况，也可以延缓复查时间。如果不能来院的患者，也可以就近当地医院做好复查。 手术 对于近期内不影响身体健康的肿瘤患者，可以在咨询医生后，先进行口服化疗药物或靶向药物来延缓肿瘤进展，等疫情过后尽快安排手术治疗。 对于已经影响日常生活（如吞咽困难、排尿排便困难、大量出血）的患者，不建议延期，应立即到医院急诊安排手术治疗。 化疗/放疗 对于巩固治疗的患者，可以适度将疗程间隔拉长，不会影响疗效。 对于根治性治疗的患者，最好在短期内开始肿瘤的放射治疗。在疫情期间无法进行治疗的，可以先根据病情使用口服靶向药或化疗药来控制病变的进展。 对于姑息性治疗的患者，建议在医生指导下到门诊开具口服营养液、止痛药等，起到一定程度上控制病情的目的。 最重要的是您一定要和您的主管医生联系，经常沟通，他会给您合理的建议，因为他最了解您的病情！

人到中年，大约10%~30%会长肠息肉，多数的肠息肉无症状，不查肠镜可能永远不会发现，当有腹痛、腹泻或肠出血时，肠镜检查时幸运地被发现。虽然长得很慢，但它是结直肠癌的重要源头，一旦被发现应尽可能切除掉。为什么会长肠息肉？至今仍不清楚。研究表明超重、肥胖、吸烟、家族史等人群发生息肉风险较高，饮食也是肠息肉不可忽视的因素，不当饮食会增加肠息肉风险，恰当食物又能预防息肉发生、阻止发展、降低复发和癌变机会。食物对肠息肉的作用并不是很清楚，并不是吃一顿或吃一种食物，马上就显现作用，也不是人人都有作用，是一个习惯和积累的过程，良好的食物选择和饮食习惯，对防治肠息肉肯定是有益的。作者收集近年来文献资料以飨读者。少吃红肉成年人每天需要50克左右蛋白质，大部分可以从植物性食物中获得。但是，人是一个杂食动物，近年来猪肉、牛肉和羊肉等红肉的商业化生产，吃肉已算不了什么，各种地方风味赋予了红肉特有的美味，如果给你选择，多数人肯定会选择香喷喷、油滴滴的红肉，这也是近年来为什么肠息肉和肠肿瘤越来越多的原因之一，其罪魁祸首是红肉含有的亚铁血红素、让肉色更红的亚硝酸盐和高温烹饪产生的杂环胺混合物，因此，尽可能少吃红肉，值得一提的是白肉也有这些致病成分，只是相对少一点而已。少吃动物脂肪超重和肥胖几乎是所有疾病的罪魁祸首，也是结肠息肉和结肠癌发生风险因素，越胖，风险就越高。动物的红肉、白肉中含有过多的饱和脂肪酸，过多的摄入刺激产生过多的胆汁，过多胆汁在大肠内滞留转化为一种已被证实为致癌物质的戊酸。饱和脂肪中含较多的花生四烯酸，可以促进肠上皮细异常生长成息肉甚至癌变，这些饱和脂肪酸，统称为坏脂肪，明智的做法是减少摄入，每日脂肪的总量限制在20~25克左右。相比之下，富含omega-3的不饱和脂肪酸食物，花生四烯酸含量低，被认为对结肠息肉和结癌有保护作用，对人体健康有益，称为好脂肪。omega-3只能从食物中摄取，可多食三文鱼、沙丁鱼、鲭鱼等鱼类，可多吃核桃、冬瓜、豆腐等食品；烹饪时可选用亚麻籽油、橄榄油、菜籽油、花生油等植物油。多食富含益生元的食物低聚糖是可溶性纤维，是有益于肠道菌群的生长的元素，故称益生元，进入肠道后为正常细菌如双歧杆菌和乳酸菌提供生长的燃料，制造醋酸和乳酸酸化肠道，抑制有害微生物生长，并为肠细胞生长提供健康的环境，带来的好处是降低肠细胞转化为息肉和癌变的可能性，预防息肉生长。生活在结肠中的细菌依赖于我们所吃的益生元来制造维持我们肠道健康的物质，科学家将这些细菌称益生菌，这种现象为互利共生。小麦、洋葱、大蒜等食物中富有可溶性纤维低聚糖，香蕉被认为是最方便的低聚糖来源食品之一。多食富有膳食纤维的食品膳食纤维不被人体吸收，进入大肠后促进肠蠕动、减少食物和潜在的致癌物在肠道中停留时间，致癌物质与肠壁接触时间大大缩短。膳食纤维在大肠内经细菌发酵，保存大便中水份，使大便变软，产生通便作用，保护肠道生态。尽管临床研究有争议，多数学者一致认为预防肠息肉和肠癌有益。每天应补充25克以上。富含膳食纤维食物有无花果、豆类、大麦、茄子、梨、绿叶菜等。粗杂粮膳食纤维整体最高，豆类含量最多，肉、蛋、奶中没有膳食纤维；有嚼劲的蔬菜、野生蔬菜和深色蔬菜膳食纤维含量较高，蔬菜切细后不会改变纤维的含量。多吃富含姜黄素的食物从中药姜黄中提取的姜黄素，是一种使咖喱和食物呈现黄色的香料，是国家允许的天然食品添加剂之一。医学上具有降脂、抗炎、抗氧化、抗肿瘤、利胆等作用。一项对家族性息肉病的研究发现，每天被给予480毫克的姜黄素，以及20毫克的槲皮素，六个月后，息肉数量减少了60%，息肉缩小了一半。洋葱、芥苿、生姜、咖喱等食物含量较多，其中咖喱中含量高达60%，多吃洋葱，多用芥苿、生姜、咖喱佐料是有益的。多食富含槲皮素的食物槲皮素是一种天然的植物类黄酮，具有止咳化痰、抗氧化、抗肿瘤作用。临床研究表明具有预防和控制肠道息肉形成的潜力。苹果、洋葱、葡萄酒、绿茶等都是生物类黄酮槲皮素最好的天然来源。洋葱是蔬菜中槲皮素的最佳天然来源之一，也是最不可能含杀虫剂和其他潜在致癌化学物质的蔬菜。多食富含萝卜硫素的食物营养超级明星西兰花和卷心菜归类为十字花科蔬菜，富含硫代葡萄糖酸盐，咀嚼消化后转化成异硫氰酸酯和萝卜硫素。研究发现萝卜硫素能保护动物肠道，减缓了息肉的生长，诱导有害细胞的自我毁灭，称为细胞凋亡。如果你想找一种功能强大的食物来降低肠道息肉风险，西兰花、花椰菜、胡萝卜、白萝卜都是萝卜硫素的最佳天然来源，研究发现烹饪后萝卜硫素会破坏高达90%，应尽量生吃或者微煮，最大限度地发挥其防治肠息肉功效。多食富含叶酸食物叶酸也称维生素B9，是维持生命重要的必需维生素。一项为期14年以护士和健康专家为研究对象的结果表明，每天摄入超过400微克叶酸，对预防息肉形成有保护作用，结肠癌的几率较小。含有大量叶酸的食物可从谷类如稻米、小麦、玉米等中获得，也可以多吃豆类、扁豆、芦笋、菠菜、生菜、鳄梨、西兰菜、芒果、橙子等含叶酸较多的食品中获取。多食大蒜，多用生姜大蒜素是大蒜独特味道的化合物，研究表明大蒜素有效地降低结肠癌的风险和结肠息肉的风险。食用或烹煮前，让碎蒜静置与空气接触10分钟，释放更多大蒜素发挥作用。姜辣素是姜的主要活性化合物，在实验动物身上已经被证明可以减少肿瘤的大小和数量。、多食五颜六色的蔬菜五颜六色的蔬菜，除含有丰富维生素和矿物质外，含有更多抗氧化和抗肿瘤的植物活性成分。如菠菜、青椒、西兰花等绿色蔬菜含有较多叶绿素、叶黄素；番茄、辣椒、红甜椒等红色蔬菜含番茄红素、辣椒红素；胡萝卜、南瓜、黄椒等橙色蔬菜含β-胡萝卜素，在人体内可转变成维生素A；紫甘蓝、甜菜、紫薯等紫色蔬菜含花青素、甜菜苷。有研究发现蕃茄红素、辣椒红素可能有助于降低肠息肉和结肠癌的风险。一项62例肠息肉切除后研究发现服用红辣椒富有抗癌特性n -乙酰半胱氨酸，每天800毫克，受测者息肉复发率降低。甜菜和胡萝卜做成的深红色汤，是一道预防结肠息肉食物的最佳搭配。多食富食钙、镁和维生素D的食物钙的强骨作用人人皆知，钙还能调节人体细胞的生长。动物研究发现缺乏钙导致结肠细胞过度生长；临床研究发现每天补钙1200mg可降低14-35%的肠道增生息肉风险，但可增加锯齿样息肉的风险。普遍认为从饮食中摄取钙对预防肠息肉形成是有益和安全的。成年人每天需要要摄入1000mg，一瓶牛奶就可提供足够的钙，不喝或不能喝牛奶或酸奶的人可通过贝类、海鲜和绿叶蔬菜来补钙。绿叶蔬菜的钙因含草酸会影响吸收不像牛奶的钙那样容易被人体吸收，芝麻菜含有大量的钙且草酸少钙的吸收好。富含钙的食物须与富含镁和维生素D食物结合起来，确保钙的吸收发挥作用。一项研究发现每天摄入645国际单位的维生素D可以减少三分之一的危险结肠息肉的风险。维生素D能控制肠息肉细胞的增殖速度，还能促进钙的吸收，维生素D的最佳来源包括肝脏、鱼类和维生素D强化乳制品，多晒阳光也能产生维生素D。钙的吸收需要镁的参与，研究发现保持这两种矿物质的完美比例是2:1，才能更好地防止息肉的生长。人群中镁的轻度缺乏是相当普遍，绿叶蔬菜是镁的天然来源，但大棚内的生长和食品加工过程中会损失很多镁。菠菜含有丰富的镁，对任何关心结肠息肉的人来说是保健价值最好的蔬菜之一，清洁和保护肠道作用很有效。多食富倉维生素E的食物维生素E在人体的抗氧化系统中扮演着重要的角色，被证明可以预防癌症，有报告对预防肠息肉有益。小麦胚芽小麦胚芽是维生素E最集中的天然来源之一。莴苣、番茄、胡萝卜、绿叶蔬菜、蛋黄、各种坚果、肉和乳制品中均富有维生素E，加工时温度不宜过高以免被破坏。多食富含硒的食物人口研究表明，在摄入硒量较高的人群中，结肠息肉和结直肠癌死亡的风险较低。海产品虾、食用菌、西兰花、紫薯、黑豆、黑芝麻和大蒜中均有较多的天然的硒元素。结语食物对肠息肉有一定的防治作用，选择上述食物肯定是有益的，只要养成良好的饮食习惯，慢慢地会显现其防治作用。少吃动物肉类多吃植物蔬菜，少吃荤食多吃素食，择食品种是越多越好，加工的过程是越简单越好。西兰花，食物中预防肠息肉之王作者：朱海杭 来源：航海消化。本文转载自微信公众号【航海消化】，如有侵权，请联系本人予以删除

肠瘘治疗需分阶段进行及个体化治疗。 首先根据临床表现及病史和有关检查，需明确以下问题： 1.肠瘘的位置与数目即明确是高位肠瘘还是低位肠瘘，是单个瘘还是多发瘘。 2.瘘管的走行情况如瘘管的形状、长度、有无脓腔存在、是否与其他脏器相通。 3.有无腹腔脓肿和其他并发症，瘘管的引流情况等。肠瘘的位置 4.患者的营养状态和重要器官功能情况，是否存在水电解质和酸碱平衡紊乱。 为了明确上述情况，对肠瘘的诊断一般需要进行比较全面的检查，包括实验室检查、影像学检查，特别是胃肠和窦道造影检查。 消化道造影包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。 治疗原则 1.肠瘘快速治愈：设法闭合瘘管——双套管持续冲洗退管，瘘口窦道愈合，或纤维蛋白胶封堵快速治愈肠瘘。 根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下，通过生长抑素和生长激素的适当联合应用，对肠外瘘病人实施早期确定性手术，提高早期手术修补肠瘘的成功率和早期治愈率，并缩短疗程。引流是控制肠瘘腹腔感染的主要方法，也是管状瘘治疗的基本方法之一。在肠瘘形成初期，腹腔已经安置引流管且通畅，可应用此引流管继续引流；如果无腹腔引流管或引流不畅，存在广泛、多处的腹腔感染，残留脓肿或多腔脓肿等，可考虑剖腹探查，术中吸净肠液，大量盐水冲洗后放置有效的引流。临床上更主张采取B超或者CT引导下腹腔多发性脓肿穿刺引流，避免剖腹探查。对于肠瘘的腹腔引流，传统的烟卷、乳胶管引流难以达到要求。多应用单腔负压管、双套管及三腔管引流。 2.对于无法达到自愈的肠瘘，需首先恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。二期行确定性手术治疗。20世纪70年代以前，治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘，当时公认的原则是“愈是高位的瘘，愈要尽早手术”。但是，由于对肠瘘的病理生理学了解不够，将肠瘘的处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，希望能一次修补成功，而事实上由于腹腔内感染严重，肠襻组织不健康且愈合不良，早期手术失败率高达80%。20世纪70年代初期，随着TPN的临床应用，肠瘘病人的营养障碍问题可得到解决，加上各种抗生素的应用，对肠瘘感染的有效控制，肠瘘的治疗策略出现了根本性的转变，以采用各种非手术治疗促进肠瘘的自行愈合为主，而确定性手术治疗是最后的选择措施。TPN不仅可以改善患者营养不良，而且可减少肠液分泌量50%～70%，有利于肠瘘的愈合。20世纪80年代后期，生长抑素应用于肠瘘的治疗，使肠液的分泌再减少50%～70%，24h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。20世纪90年代以后，重组人生长激素应用于临床，可促进蛋白质合成与组织修复，使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。在南京军区总医院学习期间和国内知名专家任建安教授在一起。