湖南省人民医院耳鼻咽喉-头颈外科科普号

门诊常有因小儿频繁鼻出血就在，小朋友家长都很紧张，在诊室频繁问，我的小孩怎么总是鼻子出血，有时是打个喷嚏就出血，有时是早上起来就能看到床上和脸上都是血，可吓人了！医生怎么办？ 鼻出血的原因很多，对于小儿来讲最常见的就是因鼻炎和不良生活习惯引起的出血。前者包括过敏性鼻炎，它的特点就是鼻痒，打喷嚏，流清水样鼻涕。鼻痒会引起小朋友扣鼻子，打喷嚏会让小朋友鼻腔压力陡然增高，长期鼻涕可使鼻腔粘膜长期炎症刺激，粘膜血管易扩张这些因素加起来就容易引起鼻出血。 另外小儿鼻腔出血的部位告诉大家，是鼻子前端靠中间的位置，我们又叫易出血区，英文名叫Little's区，这里有丰富的血管，那些喜欢扣鼻子的小朋友很可能把这个区域的鼻腔粘膜扣烂，血管暴露后就容易出血。 那么我们如何预防鼻出血呢？首先对于有过敏性鼻炎症状的小朋友要到医院检查，确诊后要予以相关药物治疗。同时要养成良好的饮食习惯和生活习惯。不扣鼻子，多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激的食物。 如果出现鼻腔出血的情况不能及时就医，我们在家如何处理呢？首先保持镇定，捏住鼻翼向中间压住，压大约三到五分钟，要有一定力量，这样可以将易出血区的血管压住。如果还不能止血就及时就医。

现在随着甲状腺高频超声检查的开展，甲状腺结节发现越来越多，此类患者来我门诊就诊的也越来越多。甲状腺结节绝大多数是良性的，少数的恶性结节中以甲状腺分化癌居多，后者总体预后很好，且发展较慢，又称“懒癌”。

前几日门诊碰到一患者，主诉：右侧头痛，无明显鼻塞症状。检查右侧鼻腔有脓。行鼻窦CT检查，右侧上颌窦明显不均匀的密度影。告知其右侧上颌窦霉菌性鼻窦炎是引起其头痛的主要原因。此头痛为鼻源性头痛。建议患者手术治疗。 今天手术后，患者告诉我右侧头痛明显改善，我告诉她鼻腔里的纱条取出后，头痛基本可消失了。患者很高兴。 霉菌性上颌窦炎在临床常见，表现为单侧头痛，涕中带血，单侧鼻塞，鼻腔异味等。典型的影像学检查表现为上颌窦内不均匀密度影。手术是解决其症状的唯一途径。霉菌性上颌窦多表现为非侵袭性，若转化为侵袭性，那么会表现为头痛加重，视力下降，重者危险生命，因此要引起高度重视。

脱敏治疗 脱敏治疗（SIT）是让患者从低剂量开始接触过敏原，剂量逐渐增加，达到维持量后持续足够疗程，以刺激机体免疫系统产生免疫耐受，当患者再次接触该过敏原时，过敏症状明显减轻或不再产生过敏症状。 与常规药物治疗相比，其优势之一在于治疗停止后仍具有长期疗效。目前最常用的是SCIT（皮下注射）和SLIT（舌下脱敏），皮下注射需要在标准化的脱敏中心进行，由专业的护士进行皮下注射，注射后需观察30分钟患者才能自行离开。舌下脱敏患者可以自行给药，比较方便、可控性强，更为安全。 舌下脱敏的应用现状： 欧洲：SLIT现在被正式作为可替代传统的皮下注射途径并得到广泛使用。 美国：至今已有3种舌下含服变应原片剂已经通过FDA批准进入临床试验。 中国：2006年浙江我武生物科技股份有限公司生产的粉尘螨滴剂已经由CFDA批准上市，目前已在临床应用近十年，是国内主流的脱敏疗法。 为什么要开展脱敏治疗？ 过敏性疾病是一种长期慢性且频繁恶化的疾病，对于过敏性疾病的治疗，世界卫生组织建议采取“四位一体”的综合方法，即避免接触过敏原、适当的对症药物治疗、脱敏治疗及良好的医患沟通。 在实践中，想要单纯通过避免接触过敏原进行症状控制是非常困难的。此外，单纯的对症药物治疗并不能够阻断过敏性疾病的恶化，并且只要症状存在，对症药物就必须长期甚至终身反复的使用。 而脱敏治疗是目前唯一可能改变过敏性疾病恶化进程的对因疗法，尽早进行脱敏治疗，能明显减轻甚至完全缓解过敏症状，逐渐减少甚至完全摆脱对症用药，并能预防疾病加重和产生新的过敏，在脱敏治疗终止后疗效仍能长期持续。 脱敏治疗能根治过敏性疾病吗？ ：目前国际上对于过敏性疾病还是没有办法彻底根治的，平时常用的抗过敏药物虽然起效快，但是副作用大，需要长期反复使用，容易产生耐药性和依赖性。 而脱敏治疗的好处在于能够明显的缓解症状，改善生活质量，同时减少甚至停止抗过敏药物的使用，还可以预防疾病的反复发作，恶化以及新过敏的产生。同时脱敏治疗使用的是疫苗类的生物制剂，没有副作用。 虽然过敏性疾病还没有办法彻底根治，但是临床上也存在终生不复发的案例。脱敏同时还需要患者配合自身良好的生活习惯以及生活环境的维持，尽量减少周围生活环境中尘螨的浓度。比如室内经常通风，常曝晒被褥并拍打，经常清洗空调滤网，减少棉毛类制品的使用比如地毯，厚重的窗帘等，尽量不要养宠物，其次衣柜放置时间久的衣物一定要温水浸泡后再清洗暴晒，再者减少室内的空气湿度等也可以杀死尘螨。 脱敏治疗还需要配合对症药物吗？ ：首先，脱敏治疗起效时间相对较慢，脱敏治疗起效前期仍需要对症药物来控制；脱敏治疗见效后，对症药物使用量可逐渐减少。其次，部分患者症状复发，找出诱因并加以控制的基础上，药物干预对缓解症状是十分必要的，并在一定程度上巩固和维持脱敏治疗的效果。 脱敏治疗的疗程为多久？ ：脱敏治疗是建立患者对过敏原产生长期免疫耐受的一个过程，只有长期持续的使用才具有疗效。目前，国际上推荐脱敏的疗程为3-5年，畅迪建议至少使用2~3年。当然脱敏治疗的时间越长，其疗效就越巩固。因此，对于接受脱敏治疗的过敏性疾病患者必须加强患者管理与教育，保证用药依从性。 脱敏治疗的疗效如何判断？ ：目前国际指南认可的脱敏治疗的疗效判定指标主要是症状评分、用药评分、生活质量评估 症状评分：患者过敏症状是否减轻？发病次数是否减少？ 用药评分：对症药物使用次数是否减少？对症药使用量是否减少？ 生活质量评估：生活质量是否改善？例如日常工作、学习、生活等。 脱敏前期效果不错，如果中间有一定反弹怎么办？ ：过敏性疾病作为一种长期的慢性炎症性疾病，而脱敏治疗是对患者免疫系统较长周期的调节（国际推荐3-5年），因此在脱敏治疗过程中出现一定的症状的反复是非常正常的。 患者首先要分析是否在生活环境中大量接触了过敏原，那么就要减少环境中的过敏原，同时要使用抗过敏药物进行控制。其次，如果患者身体免疫力下降，就需要积极调养身体，提高自身免疫力。最后，由于每个人的体质不同，对过敏原的耐受程度存在差异，因此可以依据个人对过敏原的耐受度在医生指导下进行个体化用药调整。 脱敏治疗前要做过敏原检测吗？ ：对于过敏性疾病患者，明确过敏原可以使疾病的防治更有针对性。脱敏治疗也是针对性治疗，这就需要患者首先进行过敏原检测，如果过敏原检测呈阳性，并且与临床症状具有相关性方可进行脱敏治疗。 常用的过敏原检测方法有皮肤点刺和血检，皮肤点刺较血检更经济，操作性更强，是目前最常用的过敏原检测方法。 皮肤点刺几个加号可以脱敏？ ：点刺的加号和疾病的严重程度不是呈正相关的，一般点刺呈阳性并与临床过敏症状相关时就需要用药，以防发展成更为严重的过敏性疾病。 皮肤点刺前需要注意什么？ ：点刺实验前3天必须停服所有的抗组胺药； 息斯敏需要停药7天以上； 实验前1天，必须停用10mg的全身性强的松龙； 实验前1天，不能在将进行点刺实验的臂部使用可的松油膏；

我们知道过敏性鼻炎，是因为什么东西引起过敏而引起的反应，而这引起过敏的这东西就叫过敏源，所以在国内外治疗过敏性鼻炎的治疗指南中将寻找过敏源、针对过敏源脱敏治疗作为第一线中的治疗方法，也可以说成是我们中医中所说的治本的方法，从病因病源上阻断，使患者向我们正常人一样不对这东西过敏，而达到治本的效果。在国人过敏性鼻炎的人群中间有75%是对粉虫螨过敏，所以我们国家生产了畅迪，畅迪就是将粉虫螨灭活做成的疫苗，将这种灭活了的粉虫螨做成的疫苗，从小剂量、低浓度开始滴在舌下（见脱敏治疗滴数表），使人慢慢地、逐渐的产生耐受性，以达到对这粉虫螨不过敏，而达到脱敏治疗的目的。 在这个脱敏治疗、舌下滳药的过程中间，会有一种激惹反应（鼻塞鼻痒加重或咽痒咳嗽以及皮肤长皮疹的过敏反应）产生的可能。为了避免这种激惹反应的产生，以能够顺利地进行舌下滴液脱敏治疗，而又不能长期口服药物以免产生副作用，只好通过鼻腔喷药、局部用药而达到为舌下滴液避免发生激惹反应而起到保驾护航的作用。 所以我们在用畅迪舌下滴药的过程中间，一定要记住鼻腔喷药的重要性！也就是说在脱敏治疗的前一年过程中间，舌下滴液与鼻腔局部喷药是同步进行的原则。 鼻腔早上用雷诺考特（或者糠酸莫米松）每个鼻孔喷三喷，，晚饭的时候，用盐酸氮唑斯汀（爰赛平）每个鼻腔喷三喷。鼻孔喷药的时候注意：每个鼻孔每喷一下要患者往鼻内吸一下，以避免药流出来而影响疗效。通过鼻腔这＂双枪＂鼻喷雾，而为睡前的畅迪舌下滴液起到保驾护航（避免发生激惹现象）的作用。以顺利的达到脱敏治疗的目的。 所以总的来说：在脱敏治疗过程中间，一定要注重两个局部：鼻腔喷药＋舌下滴液，这个要两者同步进行的原则。 本文系冯晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

鼓膜穿孔行鼓膜修补后外耳道填塞材料一般12天到15天取出，若出现流脓，耳痛症状则预示感染可能，需要及时取出外耳道填塞物，并予以抗感染治疗，防止鼓膜修补失败。术后因外耳道填塞材料，需要预防性抗生素使用一周甚至更长时间，术后尽量休息，外耳道禁止进水。上面讲的是如何防止和辨别感染，有感染迹象要及时就诊。其次要避免感冒及捏鼻鼓气的危险动作，因鼻腔和中耳相通，鼻腔压力改变可能导致移植物的移动导致鼓膜再次穿孔。手术是鼓膜修补的关键，术后的护理也同样重要。术后12天到半月到主治医生那抽取外耳道填塞材料，定期门诊复查。

脱敏治疗通知＠所有人：嘱大家铭记： （1）、过敏性鼻炎脱敏治疗舌下滴药的方法及滴数应严格按照发的治疗卡片上的滴数要求进行！《一定要认真对照治疗卡片的滴数表进行！》；。 （2）、启动脱敏治疗的第一个疗程医生开的口服药〈药量是医生设计好的〉，一定要对照电脑打印的处方纸上的要求都吃完！都吃完！第二次就诊时就不会再开口服药了，之后的巩固期就只需局部〈鼻腔喷+舌下滴〉用药了。 （3）、脱敏治疗一定记住鼻腔喷药〈改变鼻腔病理结构〉与舌下滴药〈脱敏〉同步进行！。 （4）、鼻喷药两种：早上－－糠酸莫米松〈每鼻孔三喷〉，晚上－－盐酸氮卓斯汀〈每鼻孔三喷〉，喷鼻时喷头朝向鼻腔里外侧，喷了及时往里吸；。 （5）、鼻喷药用至医生检查认定鼻腔病理结构转为正常为止〈大约需半年以上〉。 （6）、注意事项：A、如果脱敏治疗过程中遇到感冒发烧，体温超过38度，可暂停舌下滴药2－3天（因为体温超过38度，影响脱敏剂的药效）。B、脱敏治疗过程中如果需要打疫苗，可以停用舌下滴药脱敏治疗三天。C、脱敏治疗过程中，尽量避免舌下滴药停用超过6天（因为舌下滴药间断超过6天，就要从1号、2号、3号滴剂从头而来）。D、有什么疑问，多仔细看看我以上写的这些1、2、3、4、5、6，和有关的专业及科普文章。 （7）、我每个星期三全天、星期四全天、看门诊，可以预约挂号复诊。

有关扁桃体和腺样体切除手术最常见的问题 儿童打鼾最常见的原因是扁桃体和腺样体肥大，常见症状有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、学习能力减退等症状，外表看起来有些会有典型的“腺样体面容”，如伴发细菌感染，则容易引发慢性鼻窦炎、中耳积液、口臭等，对小孩子的生长发育影响很大。而一谈到手术，家长们往往都会非常担心和害怕。关于扁桃体和腺样体切除术，经常有家长咨询“手术创伤大不大？”“是不是微创手术？”“是等离子射频手术吗？”“小孩能否承受得了此手术吗？”“是用激光手术好还是用等离子手术好？”等等问题，针对父母的这些疑问，现在谈谈扁桃体和腺样体的手术治疗问题。这也是我为什么要写这篇文章的理由所在。 1．腺样体一定要手术么？ 只有在药物治疗被证明无效的情况下，才考虑手术。一般药物治疗两周没有明显好转，或者连续治疗四周症状没有缓解一半以上，需要手术的可能性较大。 2．扁桃体一定要手术么？ 扁桃体肥大，或者反复发作扁桃体炎，都需要手术。药物对于反复发作扁桃体炎和扁桃体肥大效果不好。若不手术反而会导致慢性鼻炎影响鼻腔通气。 3．腺样体手术能解决一切问题么？ 手术最好的效果体现在解决经鼻呼吸困难方面，也就是解决鼻塞，特别是夜间鼻塞和打鼾以及呼吸暂停（憋气）。其次是流涕，咳嗽，再其次是耳部的症状，比如听力下降等。手术只是治疗的一个重要环节，手术后还要依据医生的建议进行复查和后续治疗，如使用鼻用激素和口服抗组胺药物治疗等。 4．扁桃体手术能解决什么问题？ 和腺样体切除术一样，切除扁桃体可以解除上呼吸道的阻塞，使得打鼾明显缓解或消失。此外，如果是以前有反复发作扁桃体炎，手术后将不再发作。 5．腺样体和扁桃体，一定要同时都切除么？可以留下其中之一么？ 一般来说，如果是四岁以上的孩子，手术的原因是打呼噜，那么最好三样（一个腺样体和两个扁桃体）都切掉，以免日后留下的扁桃体或者腺样体再次增生（代偿性增生）而需要二次手术。 6．以上三样都切掉，不会对免疫力造成影响么？ 四岁以上的孩子，切除扁桃体和腺样体，不会对免疫力造成影响。这已经是经过研究得出的可靠结论了，不需要怀疑。并且经过临床大量研究病例证实。我们也做了许多2-4岁的小孩，术后随访也没有发觉对小孩有太大的影响。 7．据说扁桃体切除后会导致咽炎，有这么回事么？ 传统的手术，多在局部麻醉下，患者痛苦不堪，不能配合，出血也难以控制，医生是在一个非常困难的条件下进行手术，有时候不小心就会连同扁桃体下极的一个分泌粘液的腺体也一并切掉了，手术后就有可能发生咽部干燥，或者异物感。目前我们采用的方法可以避免上述缺点（全身麻醉，暴露及视野好，出血容易控制，不会误切粘液腺），切除腺样体是在70度鼻内镜下完成，整过手术过程需要20-30分钟，但术后恢复苏醒需要2个小时左右，一般小孩术后6小时就可吃流质饮食，术后一周可恢复正常饮食，请不必担心。 8． 手术有多危险？ 对于腺样体手术和扁桃体手术本身来说，最大的危险是出血，发生率极低，小于1%。但是由于是全身麻醉，麻醉的风险远远超过手术本身，特别是对于三岁以下的患儿。其实小孩越小手术并发症反而越低，手术后恢复也越快，年龄越大术后反应也越重，恢复也越慢些。 9．听说全身麻醉会影响孩子的智力，有这回事么？ 没有。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有什么影响。 10. 手术有多痛苦？ 单纯的腺样体手术痛苦不大，一般孩子在手术当天下午就可以自由活动，当晚可以吃半固体食物，第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手术第二天就看不出刚做过手术了。一般不需要术后镇痛。如果合并扁桃体切除术，痛苦会大一些。但是近来我们使用了术后镇痛技术，在手术结束的时候，麻醉师会为您的孩子接上镇痛泵，镇痛泵持续定量地通过静脉想孩子的身体里释放少量的止痛剂，可以做到手术后两天内基本没有疼痛感。手术当天晚上可以吃半固体食物，一般要吃一周左右。如果是等离子手术，一般建议吃两周。 11、 手术时间有多长？ 单纯的腺样体手术时间大约在20分钟左右（指开始切除到止血完成），如果合并扁桃体切除术，时间大约延长一倍左右（共30-40分钟）。但是由于还有手术前的准备，麻醉和手术后的麻醉复苏时间，孩子在手术室里的时间要远远超过这些（共约150分钟）。对于父母来说，感觉上可能会比一年还长。 12、 住院时间要多久？ 一般需要3-7天不等，主要是术前的检查和等待，术后一般第二天就可以出院了。 13、出院后还要休息多久？ 一般都可以正常上学，没有特殊的建议需要在家休息的。对于同时施行扁桃体切除术的患儿，如果学校中午无法提供半固体食物，可以考虑在家多休息几天，直到能够进食固体食物为止。 14、 手术以后要吃什么？ 单纯的腺样体手术，当晚可以吃半固体食物，第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃体切除术，手术当天晚上可以吃半固体食物，一般要吃一周左右，3周后基本可以恢复正常饮食。如果是等离子手术，一般建议吃两周。要鼓励孩子尽早进食，以便多运动咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，并减少日后咽部异物感的可能性。不需要，也不可以吃所谓大补的食物，会增加出血的可能性。 15、 可以吃冰激凌么？ 可以。吃冰激淋可以减轻疼痛，也会降低出血的几率。但是并不是一定要吃的，千万别吃坏了肚子。 16、 有什么东西不可以吃么？ 除了前面提到的大补的东西，固体食物，还有过于辛辣刺激的食物，其他都可以吃。 17、 有什么食物可以促进伤口的愈合么？ 没有。普通的食物就可以。 18、做完手术后什么时候要复查？ 出院后一周和两周各复查一次，如果没有特别需要，就不再需要复查。如果有需要，医生会交代再次复查的时间（一般是在手术后的两个月）。 19、若术前合并有慢性鼻-鼻窦炎或变应性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩，术后还要坚持使用药物治疗才会有好的治疗效果，并要复诊才行。 20、激光能否切除扁桃体和腺样体问题？ 答：激光是无法切除扁桃体和腺样体，但激光能辅助扁桃体切除时做个小切口，腺样体是无法用激光切除的。