毕海医生的科普号

基于病例的讨论是EAU最具传统的主题形式，根据病例的特点，各个专家发表自己的意见和建议，能让听众更有效的学习和凝练知识点，学以致用。今天跟大家分享一个肌层浸润性膀胱癌患者的诊治病例。意大利摩德纳医院的Maurizio Brausi教授分享了一个他们中心的病例：这是一个中年男性45岁，在一个瓷砖厂工作，从17岁开始就抽烟，每日30只，因为肉眼血尿到医院就医。B超提示膀胱左侧壁3.5-4cm肿物。麻醉下膀胱镜可见一个4cm肿物，周围散在绒毛样区域。随后进行了膀胱肿瘤电切和膀胱内随机活检。病理提示：高级别尿路上皮癌(G3)，侵及固有层和固有肌层，膀胱多点活检未见肿瘤及原位癌，脉管侵犯。分期：T2G3。复查CT提示：膀胱左侧壁增厚，上尿路正常，未见肿大淋巴结。与患者充分沟通，将指南中的所有治疗方案均告知患者后，患者表达了希望在治愈肿瘤的同时，获得很好的生活质量（控尿功能、勃起功能及生育功能）。最终，医生选择了3个周期的GC化疗方案以及后期采用CT和二次电切评估后再决定治疗方案的决定。在3个周期化疗后，患者接受了CT评估及二次电切，他们将肿瘤初发部位进行了深部广泛切除，同时做了随机活检，结果证明：CT未见肿瘤性病变，病理提示切除标本中可见肌层，但未见肿瘤组织。患者达到T0状态。这时的治疗选择如何：1、膀胱全切？2、同步放化疗保留膀胱？3、积极随访？下面由西班牙马德里的Virginia Hernandez Canas教授、美国麻省总医院的Jason Efstathiou教授、西班牙瓦伦西亚的Eduardo Solsona教授进行论述。西班牙马德里的Virginia Hernandez Canas教授主张进行膀胱根治性切除。她认为新辅助化疗仅能将肌层浸润性膀胱癌患者的总体生存率提高5-8%，目前标准的治疗方案依然是新辅助化疗联合跟执行膀胱全切。虽然新辅助化疗可以让完全缓解率达到20-25%，但是临床T0分期真的准确吗？如果不做膀胱全切，如何确认患者达到病理T0状态？2016年的一篇报道显示，临床分期确认T0的157例患者在行跟执行切除后仅有56例患者(35.2%)达到了病理T0状态，而只有真正达到病理性T0状态的患者，才能真正获益。所以，她认为要根治性切除以获得更好的肿瘤学结果，同时她也提出一些建议，以减少副反应：1、在手术经验丰富的中心治疗；2、加强快速康复理念；3、采用原位新膀胱；4、探讨保留性功能能的可能性。综上所述，Canas教授推荐行根治性膀胱切除术。美国麻省总医院的Jason Efstathiou教授主张进行同步放化疗保留膀胱。首先，保留器官治疗已经广泛开展，而膀胱切除给患者带来的生活习惯改变更提示我们需要进行保留膀胱治疗。其次，根治性膀胱全切术后并发症发生率高达64%，3-5级的并发症达到了13%，再住院率时26%，90天死亡率高达2.7%，更重要的是开放手术和机器人手术之间没有差异。同时，膀胱全切术后的5年局部复发率为8-41%，第10年时有超过70%的患者出现了肾功能损伤。第三，根据美国国家癌症数据库2004-2008年的统计，有超过50%的患者不愿意接受膀胱根治性切除手术，保留膀胱治疗可以很好的填补这一空白。第四，长期随访数据显示，保留膀胱治疗在总体生存和疾病特异性生存方面都与根治性切除类似，而且近期的膀胱成功保留率已经超过了85%。第五，与根治性膀胱切除相比，保留膀胱治疗有更好的生活质量、更好的肠道功能、非常好的性功能、更有效的决策能力、更少的对外观的担忧以及更少的受癌症治疗的干扰。总上所述，Efstathiou教授推荐患者进行保留膀胱治疗。随后，意大利摩德纳医院的Maurizio Brausi教授揭示了这个患者的最后治疗策略。患者最终选择接受了保留神经的开放根治性膀胱切除原位膀胱及扩大淋巴结清扫，共清扫出37个淋巴结，最终病理结果是没有肿瘤。最后总结：1、新辅助化疗联合膀胱根治性切除联合扩大淋巴结清扫依然是年轻肌层浸润性膀胱癌患者的标准治疗方案。原位膀胱是首选的尿流改道方式。在允许的情况下，可以选择前列腺及精囊腺保留治疗。2、保留膀胱治疗对于无法行膀胱切除或拒绝膀胱切除的患者是一种可选的方式。三联疗法（最大限度膀胱肿瘤电切及同步放化疗）时目前最优的治疗方案。三级医院需要向患者提供这样的治疗方案以供选择。3、积极随访对于低危及二次电切达T0的患者是可选的手段，但是需要严密随访观察。

国内保留膀胱治疗刚起步，目前治疗方案仍未统一。有学者采用TUR-Bt、术后2-4周辅助3周期化疗、化疗完成后进行放疗的保留膀胱模式。有单位则采用新辅助化疗2-3周期、TUR-Bt、术后评估完全缓解者行放疗的保留膀胱模式。两个团队把放化疗作为独立的辅助或新辅助治疗方式，在既往研究中被证明保膀胱效果较差。因此，我们应充分认识和熟悉同步放化疗的用法和意义，为我们开展TMT治疗打下坚实的理论基础，为中国MIBC患者提供更有效的治疗选择和更优的治疗效果，制定属于国人的保留膀胱治疗方案。虽然缺乏针对MIBC患者TMT治疗与RC治疗的随机对照研究，但是大量临床数据显示，TMT治疗是一种与RC治疗效果相当的治疗方案，在不影响OS的情况下，极大的提高了患者的生活质量。但是TMT治疗依然有许多需要进一步探讨和深入研究的问题，内镜成像技术改进和免疫治疗在膀胱癌的引入都已成为TMT治疗的发展方向。本次系列报道已结束，后期将进一步报道膀胱癌相关其它内容，请各位关注，谢谢！以下是北京大学第三医院保留膀胱治疗小组成员的门诊时间，如有相关诊治需求的患者可以来任何一位成员的门诊咨询。北京大学第三医院保留膀胱治疗专家组：泌尿外科黄毅主任医师或毕海主治医师，周一上午、周三全天肿瘤放疗科王皓副主任医师，周二上午、周四下午肿瘤化疗科王墨培副主任医师，周一下午、周三五上午

单纯放疗是早期无法手术的MIBC患者的主要治疗方式，研究显示，其疗效明显弱于同步放化疗。单纯化疗作为保留膀胱治疗方案的研究数据较少，一项回顾性研究显示，63例新辅助化疗后不愿行RC手术的MIBC患者，TUR-Bt术后达到CR的患者中30%发生复发和死亡。在另一项II期非随机对照试验中，Solsona等为75例MIBC患者采用了TUR-Bt手术联合3周期化疗的保留膀胱方案，结果显示1/3的患者治疗后存在肿瘤残留或复发问题。因此，单纯放疗以及单纯化疗均非优选的保留膀胱方案。同步放化疗是目前TMT治疗的重要环节，与传统膀胱癌化疗不同，同步化疗是作为放疗增敏剂在TMT治疗中发挥作用。BC2001试验显示，同步放化疗组的2年无复发生存率(67%)和5年OS(48%)均优于单纯放疗组(54%和35%)，而且同步放化疗组3-4级毒性反应的发生率与单纯放疗组相比也没有明显差异。目前，同步化疗的一线方案依然是以顺铂为基础的化疗。但是，MIBC患者在诊断时年龄较高、合并症较多、肾功能较差，顺铂的应用受到限制，需要寻找替代治疗措施。目前可选择的替代方案有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素C、紫杉醇以及吉西他滨，由于化疗药的使用剂量明显低于常规化疗，患者的耐受性好，但是各种同步化疗方案间的效果差异仍有待进一步随机对照临床试验的探讨。新辅助化疗已成为MIBC患者RC术前的标准治疗措施，但它在TMT治疗中的作用并未得到认可。同步放化疗后的辅助化疗也有临床研究，以顺铂为基础的化疗方案依然是首选，但由于缺乏对照研究，因此辅助化疗的效果也无法评定。对于新辅助化疗和辅助化疗在TMT治疗中的作用，需要更多的随机对照试验来评估。北京大学第三医院保留膀胱治疗专家组：泌尿外科黄毅主任医师或毕海主治医师，周一上午、周三全天肿瘤放疗科王皓副主任医师，周二上午、周四下午肿瘤化疗科王墨培副主任医师，周一下午、周三五上午

保留膀胱治疗从20世纪80年代起就有研究，随着手术技术、放疗技术、化疗药物及医疗设备等进步，目前，国际上比较公认的保留膀胱方案是：最大限度经尿道膀胱肿瘤电切(transurethral resection of bladder tumor,TUR-Bt)联合术后同步放化疗的多学科综合治疗模式(tri-modality therapy,TMT)。长期随访显示，TMT的5年总体生存率(overall survival,OS)为57%，DSS为66%，与RC肿瘤治疗效果相当，而且5年的膀胱保留率高达71%，患者生活质量有明显提高。但是，TMT方案依然存在需要进一步研究和改进的地方，包括：优化患者的选择、TUR-Bt与活检技术的改进、同步放化疗方案的选择、新辅助化疗与辅助化疗的意义等。最大限度TUR-Bt的重要目标是完整切除肿瘤，它是影响TMT治疗效果的重要因素。美国麻省总医院的治疗经验显示，完整切除肿瘤患者的TMT治疗的CR率(79%)要明显高于未达到完全切除的患者(57%)(p<0.001)，膀胱挽救性切除的概率(22%)要低于未完全切除者(42%)(p<0.001)，10年的OS(39%)和DSS(63%)要高于未完全切除者(29%,p=0.003)和(51%,p=0.03)。这些数据将最大限度TUR-Bt放到了TMT治疗中极其重要的地位，也提示我们要重视TUR-Bt的完整性，提高TMT治疗的有效率。膀胱部分切除术因为存在肿瘤拨散风险目前几近废除，但在TMT治疗中因为可能使T3-4期肿瘤达到完全切除的效果，联合同步放化疗可以降低肿瘤拨散风险，所以需要我们进一步的探讨其在TMT治疗中的作用，以期进一步提高T3-4期肿瘤的治疗效果。北京大学第三医院保留膀胱治疗组专家出诊时间：泌尿外科黄毅主任医师或毕海主治医师门诊：周一上午、周三全天肿瘤放疗科王皓副主任医师门诊：周二上午、周四下午肿瘤化疗科王墨培副主任医师门诊：周一下午、周三五上午

保留膀胱治疗（TMT）对于患者适应症的选择非常重要。TMT治疗通常适用于不能耐受RC手术的MIBC患者和能耐受RC手术但强烈要求保留膀胱的MIBC患者两大类，研究显示，T3-4分期、肿瘤多灶、原位癌以及肾积水是不良预后的高危因素，因此，基于临床特征的选择对患者预后至关重要。对于不能耐受RC手术的MIBC患者，TMT治疗的预后较差。在西南肿瘤协作组的早期研究中，不能耐受或者不可切除的局部进展期膀胱癌患者，TMT治疗5年OS仅为32%，而拒绝手术患者为45%。这可能与不能耐受RC手术的患者高龄、身体情况较差有关，但治疗效果的差异是否与其它因素相关仍有待进一步探讨。肿瘤分期对于TMT治疗效果的影响已被广泛证实，T1、T2、T3和T4期膀胱癌对同步放化疗的完全缓解率分别为86%、80%、66%和43%。哈佛大学附属麻省总医院TMT治疗长期随访结果也显示，T2期膀胱癌的OS是T3/T4期膀胱癌的1.5倍，DSS是T3/T4期膀胱癌的1.8倍。TUR-Bt不完全可能是T3-4期膀胱癌预后差的主要原因，因此，对于T3-4期膀胱癌患者，需要进一步改进TMT治疗中的手术方式，以期达到完全切除。膀胱癌的多灶生长或原位癌的存在是否对TMT治疗效果有影响也存在争议，TUR-Bt不完全可能是此类患者预后不良的主要因素。但随着窄带成像技术(NBI)或蓝光膀胱镜的应用，肿瘤的辨别率明显增加，大大提高了完整切除率，以期改善此类患者TMT治疗预后。肾积水已被证实为TMT治疗预后差的重要危险因素。在一项III期临床试验中，19%的入组患者存在肾积水，治疗后的CR率(38%)明显低于无肾积水患者(64%)(p=0.02)，5年的OS(33%)也低于无肾积水患者(54%)(p=0.06)。因此，肾积水逐渐成为TMT治疗的相对禁忌症。但临床实践显示，部分肾积水患者对TMT治疗依然存在较好反应，通过支架植入解除梗阻后，依然可以纳入保留膀胱治疗，提示我们需要将肾积水对TMT治疗预后的影响进行深入研究，以提高治疗效果。膀胱尿路上皮癌术后的病理分级、多向分化、变异亚型以及脉管内癌栓情况均被证实对膀胱癌患者预后有影响，但这些因素在TMT治疗中的预后影响作用仍有待进一步探讨。

欧美国家从20世纪80年代起就开始研究保留膀胱治疗，目前国际上比较公认的保留膀胱治疗方案是：最大限度的膀胱肿瘤电切（TUR-Bt）联合术后同步放化疗的三联疗法（TMT）方案。长期随访显示，TMT的5年总体生存率（OS）为57%，疾病特异性生存率（DSS）为66%，与根治性膀胱切除（RC）肿瘤治疗效果相当，而且5年的膀胱保留率高达71%，患者生活质量有明显提高。目前TMT治疗存在北美模式和欧洲模式两种，主要差别在于疗效评估的时间点，北美模式将同步放化疗分为诱导和巩固两个阶段，评估时间点安排在诱导治疗后，而欧洲模式在结束同步放化疗后的4周左右进行评估，两种模式的效果差异目前尚无定论。而且，TMT治疗依然存在需要进一步研究和改进的地方。TMT的疗效评估方案是麻醉下TUR-Bt或者膀胱镜活检联合尿液细胞学的综合评价，如果均未发现肿瘤，考虑达到完全缓解（CR）。目前TMT治疗后的CR率为60-81%，主要受到患者肿瘤分期以及TUR-Bt是否完全的影响。对于肉眼观察认为切除完全的患者，TMT治疗后的CR率(84%)明显高于未能切除完全者(58%) (p<0.001)，同时T2期患者的CR率(83%)也要高于T3-4期患者(63%) (p<0.001)。但值得一提的是，即使是T3-4期或者TUR-Bt不完全的患者，TMT治疗后的CR概率也能超过50%，而且随着治疗方案的改进，美国麻省总医院的CR率也从1986年至1995年的66%提高到了2005年至2013年的88%，提示治疗方案的优化调整是更为重要的因素。目前观点认为，CR作为一种评价指标，并非单纯与挽救性RC有关，与患者的OS和DSS均有密切关系。研究显示，挽救性RC原因不同，患者的生存预后不同，TMT治疗后未达到CR而行挽救性RC的患者，其5年和10年的DSS为51%和32%，而TMT治疗后达到CR，但随访过程中浸润性复发而行挽救性RC的患者，其5年和10年的DSS为64%和55%，存在明显差异。这一结果更进一步表明TMT治疗后CR的价值，它是MIBC患者OS和DSS的重要预测因素。因此，TMT治疗的主要改进目标是提高CR率，通过优化患者的选择、改进手术的方式、选择合适的同步放化疗方案，来改善MIBC患者的生存预后。

在我国，膀胱癌的发病率已超过肾癌和前列腺癌，成为泌尿外科最常见的恶性肿瘤。初诊的膀胱癌患者中，有25-30%为肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer, MIBC)。目前，根治性膀胱全切术(radical cystectomy, RC)依然是MIBC患者的标准治疗手段，5年的肿瘤特异性生存率可以达到62%，但58%的患者出现了围手术期并发症，术后90天的死亡率达到了2.3-8.0%。同时，RC也在一定程度上对患者的排尿习惯、性功能及身心健康都造成损害，严重影响患者术后的生活质量。因此，越来越多的医生及患者希望能够寻找到良好的替代治疗手段，既能保留膀胱，又能达到和RC相同的肿瘤治疗效果。保留膀胱治疗从20世纪80年代起就有研究，随着手术技术、放疗技术、化疗药物及医疗设备等进步，目前，国际上比较公认的保留膀胱方案是：最大限度经尿道膀胱肿瘤电切(transurethral resection of bladder tumor, TUR-Bt)联合术后同步放化疗的多学科综合治疗模式(tri-modality therapy, TMT)。长期随访显示，TMT的5年总体生存率为57%，疾病特异性生存率为66%，与RC肿瘤治疗效果相当，而且5年的膀胱保留率高达71%，患者生活质量有明显提高。但是，TMT方案依然存在需要进一步研究和改进的地方，包括：优化患者的选择、TUR-Bt与活检技术的改进、同步放化疗方案的选择、新辅助化疗与辅助化疗的意义等。同时，国内保膀胱治疗刚起步，对同步放化疗的用法及意义还缺乏认识，目前还没有标准的治疗方案。因此，北京大学第三医院开展自己的多学科综合治疗保留膀胱方案，为MIBC患者提供保留膀胱的选择。这是北京大学第三医院保留膀胱治疗综合报道的第一篇，后续我们将持续更新保留膀胱治疗的最新进展研究，请各位患友及同道持续关注，有需求随时联系沟通！

卯兔辞旧岁，辰龙贺新年！​回首2023，从首都到魔都，感恩各位良师益友对我的鼓励和支持，永记于心！​作为医者，利用微创技术，从复杂肾部分切除到18cm的肾癌根治从8cm嗜镉到21cm的肾上腺肿瘤从8cm的前列腺癌根治到巨大“皮革”膀胱根治从综合治疗保留膀胱到重建原位新膀胱我们一直在努力做到最好！健康所系，性命相托！​感谢各位患友对我们的信任，我们也定将不负重托！值此龍年新春之际，祝愿各位领导、老师、亲人、朋友，​龙行龘龘，前程朤朤，生活䲜䲜，事业骎骎！祝大家新春快乐！

血尿分为肉眼血尿和镜下血尿两种。前者，顾名思义，就是能在尿液里看到血色；后者，则是化验单上可以看到尿液“潜血”、“红细胞”等指标升高，但是在尿液里看不到血色。见到血尿后，首先不要过分紧张，一般血尿的出血量并不会太多，但最好能够拍张照片，方便后期就医时，医生可以根据血尿的颜色判断病因。不过要强调的是，一定要就医，一定要就医，一定要就医！（重要的事情说三遍）血尿的原因很多，包括：感染、结石、肿瘤、肾炎等，但是，出现血尿也可能是多因素的，千万不要因为血尿自愈了或者口服抗生素后血尿停止了，就认为是感染而不去就医，很多膀胱癌晚期患者都是因为这个想法而失去了早期治愈的机会！血尿的出现一定是哪里出了问题，虽然有很多镜下血尿最后都没有好的处理办法，但是至少需要通过检查排除肿瘤、结石、感染等可以治疗的疾病。尤其是肉眼血尿，大部分都与膀胱疾病相关，更重要的是，中老年男性，如果出现肉眼血尿，一定要及时就医，重视血尿这个“求救信号”！门诊时间：周四下午、周五下午门诊地点：上海市第一人民医院（北部）虹口院区，门诊楼5层

直播时间：2022年06月19日18:28主讲人：毕海副主任医师北京大学第三医院泌尿外科问题及答案：问题：剩下都是阴性问题：所以我管你要爱心券给您发病理问题：多发高级别膀胱癌伴有原位癌已经手术全切病理t1n0m0这样愈后如何呢问题：老师能给我一个爱心券么视频解答：点击这里查看详情>>>