黄浙勇医生的科普号

病例分享｜黄浙勇：大面积心肌梗死合并室颤和心原性休克的“挽救性”直接PCI治疗原创2016-09-06黄浙勇门诊新视野『推荐理由』这是一个值得学习的优秀病例。急性广泛前壁心肌梗死患者，反复室颤，外院尝试前降支直接PCI失败，患者出现早期休克表现。转院后再次冠脉造影显示LAD闭塞基础上新发LCX闭塞，病情十分凶险。应该首先处理LAD，还是先开通LCX？LAD为此次心梗最初的罪犯血管，也是挽救心原性休克的关键血管，但血栓位于LAD开口部位，并且外院手术失败可能存在局部夹层等增加手术难度的因素。术者选择先开通更易处理的LCX。在LAD-LM支架后再处理LCX开口病变术中反复室速、出现急性左心衰和心原性休克。术者凭借正确的救治策略、娴熟的手术技巧、抢救团队的无缝配合为患者赢得生机。该病例血栓负荷重，急诊手术于左主干分叉部位植入支架，操作复杂，极易在围术期发生血栓事件甚至死亡，因而特别强调抗血小板药物的个体化使用。根据最新的PCI指南，替格瑞洛成为STEMI优选的抗血小板治疗药物。病史资料（男，64岁，75 Kg）就诊日期：2015年10月。主诉：“胸痛9小时”。现病史：患者清晨7:00早饭时突发胸闷胸痛伴大汗淋漓，7:20到附近医院就诊，心电图提示：Ⅰ、aVL、V1-V5ST段明显抬高。7:35出现意识不清，室颤，予以心脏按压、电除颤、胺碘酮等后转为窦性心律，意识转清。7:55再次出现室颤，再次电除颤成功。立即行急诊冠脉造影，术中见左主干（LM）分叉病变，前降支（LAD）开口完全闭塞，回旋支（LCX）多处狭窄70%，右冠状动脉（RCA）多处轻度狭窄，后降支（PDA）远段多处狭窄30%。拟行前降支PCI，但尝试1个小时导丝未能通过，手术失败（资料缺）。患者胸痛持续，血压下降，病情持续恶化，在家属要求下转复旦大学附属中山医院AMI绿色通道救治。既往史：高血压25年（培哚普利片+琥珀酸美托洛尔缓释片），否认糖尿病病史。25年前胆囊结石行胆囊切除。个人史：吸烟40年，每天10~20支。体格检查：体温36.5℃，脉搏110次／分，呼吸20次／分，血压95/60 mm Hg。神志清，稍烦躁，自动体位，平卧位。冷汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底少量湿性啰音。心音低，心率110次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。入院心电图：窦性心动过速，急性前侧壁、高侧壁、后壁心肌梗死。初步诊断诊断结果：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高性心肌梗死（广泛前壁、高侧壁、后壁）；2、恶性心律失常－室颤、室速；3、PCI（失败）术后；4、高血压病（3级，极高危）。冠脉造影造影时间：入院当天。造影前用药：给予肝素2500单位。造影结果：经右股动脉鞘直接送入6F JL4.0 导管行左冠状动脉造影见左主干远段狭窄30%，前降支开口完全闭塞，回旋支近段狭窄80%，中段完全闭塞。造影结论及应对策略：（1）造影前策略选择：本病例在外院业已行冠脉造影，发现前降支闭塞（罪犯血管）。为争取时间，直接送入6F JL4.0导管拟行前降支介入治疗，而将右冠造影推迟到介入后。（2）造影后策略变更：造影后发现在前降支基础上新发回旋支闭塞，因此临时调整介入策略，先行开通回旋支以挽救更多的濒死心肌，再行开通可能存在一定难度的前降支闭塞病变。（3）患者相当于左主干病变，心电和血流动力学存在不稳定，随时准备机械支持治疗。手术过程手术时间：入院当天。术中抢救和用药情况：手术过程中病情极不稳定：（1）手术伊始患者呼吸急促，二肺满布湿性啰音，静推速尿60 mg，吗啡3 mg未能缓解，立即予气管插管和机械通气；（2）手术过程中突发室速2次，均100 J双向电复律成功；（3）手术过程中和结束时血压偏低，多巴胺维持下80/50 mm Hg左右，冠脉介入结束后立即经右股动脉植入IABP，IABP支持下血压100/80 mm Hg、心率124／分。术中用药：术中追加肝素5000单位；静脉推注速尿60mg、吗啡3 mg；多巴胺200 mg+NS500 ml静滴；冠脉内用药硝酸甘油400 μg、欣维宁10 ml、造影剂三代显180 ml。手术过程（一）：0.014″ Runthrough导丝很快通过病变处送至回旋支远端，Sprinter 2.0×20 mm球囊于闭塞病变处6 atm×5 s扩张，复查造影示回旋支恢复前向血流，近中段长病变，残余狭窄70％。回旋支中段植入Xience Prime 2.5×28 mm依维莫斯药物支架12 atm×10秒扩张释放，复查造影示支架扩张满意，无夹层和血栓形成。手术过程（二）：根据前降支闭塞处病变特点，Sion导丝特殊塑形后顺利通过开口闭塞段送至对角支远端，2.0×20 mm球囊低压扩张前降支开口，调整Runthrough导丝送至前降支远段。Thrombuster Ⅱ抽吸导管未能抽吸出血栓，冠脉内分2次注射欣维宁10 ml后，Sprinter 2.0×20 mm球囊于前降支闭塞病变处和第一对角支开口处6-8 atm×5 s多次扩张，复查造影示前降支近段夹层形成，残余狭窄70%，对角支近段狭窄70%。手术过程（三）：左主干－前降支近段植入Xience Prime 3.5×28 mm依维莫斯药物支架10 atm×10 s扩张释放，Sapphire NC 3.5×10 mm非顺应性球囊于支架内以12-16 atm×10 s扩张塑形，复查造影示支架扩张满意，支架植入处无残余狭窄，前降支TIMI血流3级，回旋支开口狭窄加重至80%。手术过程（四）：回旋支重置导丝后，于回旋支开口植入Xience Prime 2.5×18mm依维莫斯药物支架12 atm×10 s扩张释放，近段突入左主干2 mm许。Sapphire NC 2.5×12mm非顺应性球囊于回旋支开口支架内14 atm×10 s后扩张，然后将Sapphire NC 3.5×10 mm和Sapphire NC 2.5×12mm非顺应性球囊于前降支和回旋支支架内以10 atm×10 s对吻扩张塑形，复查造影示左主干－前降支和回旋支的支架扩张满意，支架植入处无残余狭窄，前降支和回旋支远段TIMI血流3级。手术过程（五）：回旋支和前降支PCI结束后，再行右冠状动脉造影，见右冠粗大，右冠管壁不规则，左室后支和后降支未见狭窄。手术过程（六）：冠脉介入结束后，经右股动脉植入主动脉内球囊反博装置（IABP）。手术总结：术前病变部位造影图。术后病变部位造影图。PCI术后及随访术后病情演变：术后患者病情逐渐稳定，术后第二天拔除IABP，术后第三天呼吸机脱机，改用面罩无创机械辅助通气，术后第二十五天顺利出院。术后心电图：术后心超：1、左室增大伴左室多壁段收缩活动异常（LVEF：28%）；2、左房增大伴轻中度二尖瓣反流；3、少量心包积液。心脏标志物：肌钙蛋白（cTnT）和钠尿肽（NT-proBNP）的演变曲线如下。术后用药：术后替罗非班使用36小时，阿司匹林加替格瑞洛双联抗血小板，根据病情调整利尿药、血管活性药物和改善心室重构药物。出院带药：1）拜阿司匹林 100 mg qd； 2）替格瑞洛 90 mg bid；3）瑞舒伐他汀 10 mg qn；4）美托洛尔缓释片 11.675 mg qd（术后第3天起），然后增量到23.75 mg qd；5）培哚普利2mg/ qd；6）托拉塞米15mg qd；7）螺内酯 20mg qd；8）地高辛 0.125mg qd；9）瑞波特 10mg qd。选用替格瑞洛理由：患者为严重的大面积急性ST段抬高型心肌梗死，相当于左主干急性病变（前降支+回旋支闭塞）。病程中出现室颤、急性左心衰和心原性休克等严重并发症，术后心脏功能低下，需要更积极的抗血小板治疗。病例总结病例特点：总结本例AMI患者病情，可归纳为危重难3个字。①“重”：冠脉病变严重，前降支+回旋支急性闭塞，相当于左主干急性病变；②“难”：外院尝试开通前降支开口闭塞病变失败，既耽搁了开通时间，遗留的夹层又增加了寻找真腔的难度。③“危”：患者血流动力学和心电学极不稳定，已经发生多次室颤，并出现急性左心衰和休克表现，随时存在生命危险。应对策略：针对疾病特点，介入干预时采取了相应对策。①及早开通闭塞血管：AMI根源在于冠脉急性闭塞，因此开通血管是根本对策。本病例在外院造影明确前降支为罪犯血管，故直接送入左指引导管导管拟行前降支介入治疗，而将右冠造影放到左冠介入后。②介入策略与技巧：当造影发现新发回旋支闭塞后，及时调整介入策略，按照“回旋支－前降支”顺序开通闭塞病变，在开通呈“倒钩型”前降支开口闭塞病变时，对导丝顶端特殊塑性，避免进入夹层“老路”，为顺利及时开通血管奠定基础。③联系麻醉科、呼吸科、导管室等相关学科，做好随时机械支持治疗的准备，包括气管插管和机械通气、IABP、临时起搏器等。患者的全麻镇静、机械通气、IABP为患者度过急性期发挥了重要作用。抗血小板治疗体会：本例患者抢救的手术成功取决于术者娴熟的手术技巧、正确的救治策略，更取决于整个抢救团队的无缝配合。在药物治疗方面，需要强化抗血小板治疗，原因如下：①急性ST段抬高型心肌梗死患者，梗死面积大、病情危急，需尽快手术。②冠脉二支急性闭塞，尤其是回旋支在病程中出现“继发性”急性闭塞，充分说明“血液易损性”，患者介入治疗后发生支架内血栓的风险大。③合并长期高血压病史和吸烟习惯，加上本次心肌梗死后心脏功能极其低下，发生再次缺血性心脑血管疾病风险增大。根据2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南，替格瑞洛成为STEMI一线抗血小板治疗药物，氯吡格雷仅作为替补。医生简介黄浙勇，复旦大学附属中山医院心内科副主任医师、副教授、硕士研究生导师。主要从事冠心病介入治疗和干细胞研究，师从葛均波院士。为2014年明治生命科学奖获得者，担任中国心血管医生创新俱乐部（CCI）核心会员、国家科技专家库专家、国家自然科学基金ISIS系统评议专家、多种SCI杂志的审稿人。主持国家自然科学基金3项、教育部博士点基金等科研项目，总经费近200万。为“国家自然科学基金创新群体”和“教育部创新团队发展计划”的研究骨干。参与863项目、国家十一五支撑计划等多项重大研究。已发表SCI收录论文30篇，受邀参编英文专著“Nano Based Drug Delivery”，参编《实用内科学》等中文专著20部。获得国家新型实用专利1项，申请国家发明专利2项。作为成果主要完成人获教育部科技进步奖、教育部科技进步奖推广奖、上海医学科技奖和中国实验动物学会科技奖等科技奖项。

典型症状不是你想的那样心绞痛是冠心病最常见的症状。在电视剧中，要是看到有人捂着左心窝，紧锁眉头，缓缓倒地，那八层是心脏病犯了。然而，真实的心绞痛并非如此。典型的心绞痛并不是心窝痛，而是从正中胸骨后发出痛感，而且这种痛往往与情绪、受凉、活动量紧密相关，例如激动、突然从炎热的室外进入空调房、走快点啦、提重物啦……停下休息后，疼痛往往会有所缓解。非典型症状更易混淆有些心绞痛并不以典型症状示人，而且那些非典型症状还有真假之分，极容易被混淆，常导致有些人明明没有冠心病，却整天提心吊胆忙着跑医院；有些人却因忽视症状而错过最佳救治时机。真性非典型症状假性非典型症状由心脏发出的放射性疼痛，如上腹部疼痛、喉咙痛、肩痛、牙痛等。而且疼痛和活动量、劳动强度、受凉、情绪等常见心绞痛诱因有关。或者根本没有出现疼痛，只是出现胸闷，虚脱感并不停出冷汗。心尖像针刺一样的疼痛。心脏感觉有一跳一跳的疼痛。整天都感觉胸闷，一闷就是好几天甚至一个月。除了胸闷还有舌头、手脚发麻，失眠、爱出汗（热汗）等症状。注：不管什么疾病，出冷汗是人体的高级警示信号，告诉我们疾病严重，需尽快就医。注：前两种假性症状往往是神经痛或神经官能症的表现；后两种则容易发生在更年期女性身上。尤其是敏感、细腻、爱胡乱想的人容易产生假性症状；其实它们都和器质性心脏病没有“半毛钱关系”。本文系黄浙勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

老年急性冠脉综合征的介入治疗黄浙勇 王齐兵复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所 （上海，200032）急性冠脉综合征（ACS） 是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA） 、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）。其中UA和NSTEMI统称为非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS）。老年ACS患者病情常常比较复杂。一方面，由于对疼痛的反应敏感度降低，加上常合并其它多系统疾病（如糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、周围血管病等），使得部分老年ACS患者症状不典型[1]，心电图的诊断价值也低于年轻患者，导致老年ACS的诊断难度增加；另一方面，合并症和合并药物、年龄和疾病相关性的生理学改变，均对ACS的临床处理和预后产生了不良影响[2]。临床实践中，老年ACS患者接受以指南为导向的正规治疗率普遍偏低，而“高龄和安全性”往往成为挡箭牌。事实上，与年轻ACS患者相比，老年患者药物治疗、介入治疗、心脏康复治疗同样有效，甚至获益更大[1, 3] 。近10年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在老年冠心病患者中的应用越来越普遍。大约半数PCI老年患者为NSTE-ACS，大约32%~40% NSTE-ACS患者接受了PCI 治疗。早期血管造影和血运重建可显著降低ACS患者的再发不稳定性心绞痛、再次住院、MI和死亡[2]。本文拟对老年ACS患者的冠脉介入治疗现状和相关进展做一介绍。老年ACS的处理策略目前对STEMI患者的处理策略基本无争议，但UA和NSTEMI患者的最佳处理方案问题意见并不统一。最常见的问题是，临床医生经常高估老年患者的出血风险和其他并发症风险，导致介入治疗（特别是早期介入策略）在临床实践中较少使用[4]。事实上，众多证据均表明老年ACS患者同样受益于介入策略，甚至比年轻患者收益更多[5]。在2012年经导管介入治疗会议（TCT）上，有报道回顾分析1001例ACS患者（555例NSTEMI，213例STEMI），平均年龄81±5岁，776例行介入治疗，224例保守治疗。这些患者合并有慢性阻塞性肺病（COPD）、既往PCI、既往冠脉旁路移植术（CABG）、周围血管疾病、脑卒中、肾功能不全、糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖，两组均根据GRACE评分进行危险分层。结果显示，住院期间死亡率在介入组（3.5%）明显低于保守组（15.6%）（P＜0.001），而总并发症两组无差别。采用双元回归分析发现，无论是STEMI还是NSTEMI，累计死亡率均优于保守治疗组，采用单变量分析发现GRACE积分、肾功能不全、Killip分级>2级、糖尿病、既往PCI、年龄、肥胖、COPD和既往卒中是长期死亡率的预测因子。因此，对于ACS高龄患者（>75岁）在经上述危险因素评估后给予直接PCI策略，年龄并不是决定行保守治疗或有创治疗的决定因素。2013年公布的ACSIS 注册研究[6]中，接受早期冠脉造影的80岁以上ACS患者，其30天和1年死亡率显著低于未接受冠脉造影的患者。FRISC-II和RITA-3研究5年随访分析显示，早期侵入策略能显著降低≥75岁患者的死亡率和心肌梗死发生率，而＜65岁人群未能同样获益[5]。近年来，高龄，甚至90岁以上的超高龄患者的介入治疗越来越普遍，手术成功率与年轻患者相似，并显著减少了大出血等并发症。高龄是外科冠脉搭桥手术（CABG）的危险因素，≥80岁NSTE-ACS患者CABG手术死亡率为 5% -8%（急诊手术为11%），≥90岁人群上升到13% 。但合并糖尿病或三支血管病变（如SYNTAX评分>22）的老年NSTE-ACS，CABG 比PCI更能减少心血管事件和再住院率。另外，ACS处理策略要以患者为中心，除病情外，要兼顾患者意愿、合并症、功能和认知状态、预期寿命等因素[2]。老年ACS介入治疗的时机目前对STEMI患者介入时机并无争议，而对于NSTEMl 患者是否常规行早期PCI术一直是医学界争论的焦点。有学者认为，对ACS病人应在发病后1～数天进行PCI，目的是让斑块有时间得到稳定，减少PCI部位的血栓形成。另有学者则认为，对ACS病人应尽早进行PCI治疗，目的是减少由ACS演变为心肌梗死的危险，同时尽量缩短住院时间。FRISC II、TACTICS 和ISAR-COOL 等临床试验结果显示：对高危ACS早期介入治疗具有很好的手术危险/利益比；对具有适应证的普通ACS病人早期介入治疗比保守治疗具有较好的近远期效果，其总体费用相当；无论是低危还是高危ACS病人，在介入治疗时应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能明显减少围术期血栓和无血流现象的发生率。在临床实践中，可根据心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度，将NSTE-ACS治疗策略分成三类： 紧急侵入策略、早期侵介入策略和保守治疗策略。1、紧急介入性策略 符合下列特征者应采取紧急侵入性策略（尽快进行）：①难治性心绞痛；②强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发，并伴S T段下移＞2 mm或T波深倒；③有心力衰竭或血液动力学不稳定（休克）的临床症状；④存在威胁生命的心律失常（心室颤动或室性心动过速）。2、早期介入性策略 符合下列特征的患者应采取早期侵入性策略：①肌钙蛋白水平升高；②存在动态S T 段变化（＞0.5mm）或T波改变（症状性或无症状性）；③糖尿病；④肾功能减退（GFR＜60 ml/min）；⑤左室射血分数减低（＜40%）；⑥早期梗死后心绞痛；⑦经皮冠脉介人治疗术后6个月内；⑧既往曾行冠脉搭桥术；⑨据危险计分评估为中高危的患者。心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件，但应在72h 内完成。对于严重合并症患者（如肝、肾、肺功能衰竭和恶性肿瘤），不主张早期介入干预策略，此时，血运重建发生合并症的风险可能超过益处。急性胸痛但肌钙蛋白阴性、NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建。3、保守治疗策略 符合下列标准者可被视为低危患者，除非出现新的临床情况，一般不接受早期侵入性评估：①无再发胸痛；②无心衰体征；③初始心电图及其后6-12 h 心电图正常；④就诊及其后6-12h 肌钙蛋白水平正常。通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。目前指南推荐处理低危病人的方法是保守治疗，只是对自发性或劳力性缺血者实施介入治疗。但是，这种处理策略的结果往往只是延缓介入治疗的实施；而不能真正减少介入治疗的数量。对于部分低危患者如开始选择了保守性治疗策略，应密切观察患者是否有胸痛再发，是否有缺血的体征，反复做心电图，监测ST段的变化，进行系列的心肌标志物的检测（CK-MB，肌钙蛋白）。即使没有上述这些表现，患者仍可能是严重的冠心病患者，所以出院前一定要做负荷试验，明确患者是否处于稳定状态，是否存在明显的冠状动脉阻塞。应该强调的是。尽管NSTEMI近期预后佳，有研究显示其长期预后则较差。保守治疗组心绞痛复发率高，其中64.0％的患者最终需要介入干预，因此对于这部分患者还需着重加强冠心病的二级预防治疗，如心绞痛反复发作，则应当到有介入条件的医院行介入PCI治疗。三、老年ACS介入治疗的技术问题老年ACS患者，尤其是≥80岁高龄患者的临床情况复杂，常因多种疾病并存而导致治疗矛盾，影响临床决策。老年冠心病患者的冠状动脉迂曲、成角、钙化，病变程度重，弥漫病变多，常为多支、多处复杂病变，左主干病变、慢性闭塞病变多见，使介入治疗手术难度及风险增大，术中并发症的发生率高。此外，老年人心、肾功能对冠状动脉介入操作耐受性较年轻患者差，PCI时的病情变化常难以预测，术者丰富的临床经验、随机应变能力和较高的介入操作水平对提高手术成功率至关重要。应高度重视老年冠心病患者的特殊性，在PCI前应全面评估患者的临床情况并慎重选择患者的治疗策略。由于ACS患者约30％～60％存在多支血管的病变，在NSTEMI患者中，多支病变患者的比例更是明显增高。目前主流意见认为，STEMI直接PCI时不主张干预非罪犯血管（非梗死相关血管）[7]。其理论基础是，非罪犯血管介入会导致球囊扩张引发的血流动力学危害和血管相关并发症（夹层、无复流）；多支血管PCI会引起介入时间延长和造影剂加量，可引发患者烦躁和其他不良事件。但一项最新的Meta分析[8]显示，对于STEMI患者，与单支PCI相比，多支血管PCI（完全血运重建）可改善患者近期和远期生存率，并减少重复PCI。另一项研究[9]也显示，STEMI患者在直接PCI时对非罪犯血管预防性PCI能带来进一步获益，因此目前也有少数学者建议将PCI扩展至非罪犯病变。对于NSTE-ACS患者，靶病变和多支血管同时PCI 并不伴有MACE 事件增加，并降低了再次血运重建率[10]。2014 AHA/ACC指南推荐，对NSTE-ACS患者实施多支PCI是合理的（IIb类证据，证据等级B）。但是老年ACS患者全身耐受性降低、冠脉病变常较复杂，PCI时不应刻意追求完全血运重建，以避免过多使用造影剂或出现手术并发症。对于多支血管病变的老年ACS患者，应充分考虑手术的安全性，应认真了解病变的临床和预后意义，可选择分次、择期PCI，不应强求一次手术干预多支、多处血管病变。老年ACS患者即使是不完全血运重建，如能配合积极的药物治疗，多数患者仍能保持良好的生活质量。对于不完全血运重建，罪犯血管判断是介入治疗的一项基本功。判断方法包括心电图检查（相应导联ST-T波动态改变；胸导r波递增不良和新发左束支传导阻滞提示前降支病变；缓慢性心律失常提示右冠状动脉病变等）、超声心动图（节段性室壁运动异常）、冠状动脉造影（闭塞伴造影剂滞留、高度狭窄后血流减慢、血栓影、斑块破裂龛影等）、血管内超声（不稳定斑块、斑块破裂现象、夹层、血栓等）、光学相干断层显像技术（识别不稳定斑块、评价血栓及血栓的性质）、血流储备分数（FFR＜0.75为功能性心肌缺血指标性）等 。四、ACS围介入期的药物治疗1、抗血小板药物 2014 AHA/ACC指南[2]指出，所有无禁忌症的NSTE-ACS 患者无论是否接受早期介入治疗，均应给予P2Y12 抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12 个月。接受冠脉PCI 治疗的患者应使用P2Y12 抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12 个月。对于所有NSTE-ACS 患者，选用P2Y12 抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI 且非出血高危的NSTE-ACS 患者，选用P2Y12 抑制剂时普拉格雷（PCI 期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的[2]。在ACS紧急/早期介入治疗前，可使用糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂（如替罗非班）。2、抗凝治疗 无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均应推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。但值得强调指出的是，PCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。抗凝药物一般采用低分子肝素或磺达肝癸钠治疗。肝素仍然是目前PCI术中的标准抗凝药物，对于血栓负荷大的ACS患者，可加用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，一般维持24-48小时。一项纳入6项RCT研究的荟萃分析表明，ACS患者IIb/IIIa抑制剂治疗无需年龄调整，但老年女性的不良事件显著增加。ACUITY研究表明老年ACS患者PCI时使用比伐卢定与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+肝素疗效相似，但出血并发症更少。对于接受至少两剂皮下注射剂量（1mg/kg）或PCI前8~12小时接受末次依诺肝素的NSTE-ACS患者，应于PCI时再静脉给予0.3mg/kg依诺肝素（Ⅰ/B级）。若PCI时患者正在接受磺达肝癸钠治疗，则应在PCI前再行静脉给予85IU/kg UFH，以预防导管血栓形成。出血并发症是老年ACS抗栓治疗的主要并发症。CRUSADE研究表明，15%的大出血是由肝素、低分子肝素、糖蛋白 IIb/IIIa抑制剂的剂量过大引起的。阿司匹林应该维持在75-100mg/天，≥75 岁或体重<60 kg的ACS患者不推荐普拉格雷治疗。老年ACS合并房颤时，三联治疗（双联抗血小板+华法林）出血风险显著增加。WOEST研究显示，口服抗凝药患者PCI时，单用氯吡格雷（不联用阿司匹林）可明显减少出血并发症，同时不增加血栓事件。但由于证据力有限，并未被临床实践广泛采信推广。3、预防造影剂肾病 造影剂肾病是老年ACS患者介入术后最常见的并发症，高达10％。高龄本身就是造影剂肾病的危险因素，而老年患者较多合并的肾功能异常、高血压、糖尿病或肾动脉狭窄等危险因素则进一步促进了造影剂肾病的发生。PCI前认真评估肾功能、充分水化治疗、选择等渗造影剂、尽量减少造影剂用量等对于造影剂肾病的预防具有重要意义。4、其他药物治疗 关于老年ACS的其他药物治疗原则并无特殊，同样强调改善生活方式基础上他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的规范应用。但用药时要考虑到老年患者存在药代学/药动学、分布容积、合并症、药物相互作用和药物敏感性的年龄相关性改变，药物治疗应该个体化，根据体重或肌酐清除率调整剂量，以减少药物不良反应[2]。参考文献1. 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重新认识血管痉挛性心绞痛Current concept on vasospastic angina 黄浙勇作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院心内科 上海市心血管病研究所血管痉挛性心绞痛（Coronary Spastic Angina，CSA）指心外膜下冠状动脉（冠脉）主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导致管腔不同程度闭塞，支配心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联ST段抬高或压低，临床表现为缺血性胸痛症状[1]。流行病学研究表明CSA的发病率并不低，在亚洲国家更是一种常见病。2000年日本一项针对2251例心绞痛患者的多中心研究表明冠脉痉挛检出率竟然高达40.9％[2]。1.从变异型心绞痛到血管痉挛性心绞痛的概念演变： 变异型心绞痛概念最早由Prinzmetal于1959年首先提出，命名集中体现了该疾病临床表现与劳力性心绞痛的不同，即在危险因素、临床表现、心电图改变、治疗方法等方面均存在“变异”之处。其中核心的“变异”是 “静息性胸痛发作时检测到一过性ST段抬高”，是变异性心绞痛的诊断关键所在。随着冠脉造影和药物激发试验的开展，研究证实变异型心绞痛的发病机制是冠脉痉挛。冠脉痉挛不完全闭塞导致非透壁性缺血时，临床表现为胸痛伴ST段压低；冠脉痉挛完全闭塞导致透壁性缺血时，临床表现为胸痛伴ST段抬高（即经典的变异性心绞痛）。令人意外的是，冠脉痉挛时ST段压低较抬高更为常见[2-4]。Ong等[5]在CASPAR研究中发现所有ACH激发试验阳性患者在CCU病房遥测期间，未发现1例“胸痛伴一过性 ST抬高”的所谓冠脉痉挛的经典现象。由此可见，变异型心绞痛的概念更为窄义，相当于血管痉挛心绞痛的一种少见亚型；而CAS更广义更客观，采用CAS命名更有利于疾病诊治。但由于国内激发试验开展较少，CAS的诊断在很大程度上仍然依赖于临床和心电图特点，因此在今后相当长的时期内，变异型心绞痛的概念还将继续沿用。2.血管痉挛广泛参与冠心病的发生发展过程:原先认为，冠脉痉挛常发生在正常冠脉基础上。但研究发现，冠脉痉挛部位常有不同程度的狭窄存在。即使冠脉造影未发现狭窄病变（所谓正常冠脉），血管内超声检查在痉挛部位仍显示有明确的粥样病变。进一步研究发现药物激发痉挛的冠脉节段容易斑块进展，说明痉挛反过来也可促进斑块形成。可能机制为冠脉痉挛时血流减少甚至停滞，激活血小板和凝血系统，引发血管平滑肌增生。早在7 0年代就已经认识到冠脉痉挛不仅是变异性心绞痛的关键环节，而且参与不稳定型心绞痛、心肌梗死和心脏性猝死等多种类型急性冠脉综合征的发生。在临床上不少急性心肌梗死患者急诊冠脉造影只显示极轻微病变；或者仅仅硝酸甘油冠脉内注射便可再通完全闭塞的冠脉，提示痉挛可能发挥重要作用。CASPAR研究[5]纳入488例疑诊急性冠脉综合征的胸痛患者，冠脉造影发现1/3的患者并无罪犯病变，其中50%ACH激发冠脉痉挛试验阳性。急性冠脉综合征拥有共同的病理基础，即斑块破裂后血栓形成。冠脉痉挛可能是易损斑块破裂的一大诱因：痉挛产生剪切力施加于冠脉病变，造成内皮细胞重排和纤维帽皱裂或破裂，高致凝性的斑块内容物暴露于血流，激发血栓形成和管腔堵塞。另外，冠脉痉挛患者常伴有高凝、纤溶活性下降、血小板和黏附分子活化等改变，构成急性冠脉综合征的易栓状态。急性冠脉综合征发生过程中存在的内皮功能不全和血小板激活过程中释放的血管活性物质可导致冠状动脉痉挛的发生。因此，除稳定斑块和抗栓治疗外，抗血管痉挛治疗对防治急性冠脉综合征也十分重要。虽然国内医学界对此不够重视，但随着钙离子拮抗剂（CCB）在高血压病中的广泛应用，可能在客观上也起到了防治冠脉痉挛的效果。3.血管痉挛性心绞痛可能是一种过敏性疾病:冠脉痉挛的病因因人而异，发病机制也尚不完全明确，一般认为与血管内皮功能障碍、血管平滑肌细胞内Ca2+浓度升高、氧化应激、自主神经张力异常、遗传因素等有关。此外，还有一种人们不太熟悉的机制假设，即过敏性心绞痛。Braunwald早年曾推测过敏反应可通过组胺和白三烯等介质作用于冠脉平滑肌，诱发CSA。Kounis和Zavras将经典心绞痛、胸痛和同时发生的过敏反应、炎症介质增加联系起来，提出“过敏性心绞痛”的概念，又被称为Kounis 综合征。Kounis 综合征有2种类型。1型为急性过敏发作激发CAS，心肌酶和肌钙蛋白可正常或升高，患者常无冠心病危险因素，冠脉动脉正常。2型为急性过敏发作激发斑块侵蚀或破裂，临床表现为急性心肌梗死，患者常原有冠状动脉粥样硬化疾病。过敏反应时释放的炎性介质、细胞因子和趋化因子均是强力致血管痉挛物质，是Kounis综合征患者反复发生急性冠脉事件和过敏或超敏反应的病理生理基础。 Tsigkas等[6]、Kumar等[7]认为冠脉内肥大细胞激活是冠脉痉挛的新机制，致痉挛物质释放（组胺、纤溶酶、糜蛋白酶、白三烯、血栓素等）存在一个阈值，一旦超过该水平便可触发CAS和（或）斑块破裂。虽然临床上过敏反应极少发生胸痛或ST段改变，但Kounis综合征并非罕见病，比预想的可能要多。已报道的过敏物质有阿斯匹林、兰索拉唑、ACE抑制剂、造影剂、阿莫西林、布洛芬、头孢呋辛酯等[8-15]，支架等置入物也可激发局部高敏反应和血管痉挛。因此CSA患者应仔细询问过敏反应史，如怀疑与过敏相关，应进行抗体和皮肤试验。而全身过敏反应患者应选择性评估心肌损伤标志物如心肌酶和肌钙蛋白。如怀疑过敏性心绞痛，肥大细胞稳定剂治疗可能获益[7]。药物激发试验是诊断血管痉挛性心绞痛的主要手段:虽然静息性胸痛合并一过性ST段抬高对诊断CAS具有高度特异性，可直接临床诊断[16]，但冠脉痉挛时ST段压低较抬高更为常见，而且只有极少数患者能及时行心电图检查并发现ST段抬高。其他常规诊断手段价值也有限：动态心电监测并不一定能捕捉到CAS发作；由于白天甚少发作，运动平板试验价值有限[2]；而常规冠脉造影发现自发痉挛的概率极低。因此对极大部分患者而言，只有冠脉造影时药物激发试验才能准确诊断CAS，所谓 “眼见为实”[4]。而ACH作用时间极短，激发的痉挛1～2 min后可自行缓解消失，无需使用硝酸酯类。而麦角新碱诱发痉挛必须用硝酸甘油消除，故对另一支血管的激发试验造成影响。因此药物激发试验常采用ACH，而不是麦角新碱[17]。Ong等[18]常规对无显著冠脉狭窄的胸痛患者施行ACH激发试验，每年超过500例，无一发生并发症，指出最重要的安全性程序是逐级增加ACH剂量。由于药物激发试验极端情况下可激发难以控制的血管痉挛，导致致死性心律失常甚至猝死[16]，所以在医患关系处于转型期的中国国内对激发试验的态度偏向保守。但鉴于冠脉痉挛的常见性和治疗的特殊性，应该在国内积极稳妥的推进ACH激发试验，最终常规对无显著冠脉狭窄的胸痛患者施行ACH激发试验，为进一步开展中国的CAS流行病学和诊治研究提供条件。治疗的新进展：药物治疗是基础，器械治疗尚存争议。消除吸烟等诱因是治疗的前提，以CCB和硝酸酯类为主的药物是治疗的基石。大部分冠脉痉挛患者药物治疗有效，假如不合并冠脉显著狭窄，预后良好[19]。但即使有充分的药物治疗，仍有5%～30% 的患者继续有心绞痛发作，甚至心肌梗死，极个别者发生心律失常性猝死。目前是否采用、何时采用支架、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、起搏器等治疗尚无一致意见。近年来有不少冠脉支架置入治疗药物难治性变异性心绞痛的报道。理论上分析，由于冠脉狭窄病变很有可能是引起血管痉挛的病理基础，因此在冠脉病变节段，尤其是与发作心电图一致的、或经药物激发试验证实的病变部位置入支架可能有效防止再次痉挛和心绞痛发作。但该方法存在二大争议：动脉自发痉挛部位和激发痉挛部位可能不同；痉挛可能发生于微血管，而不是外膜下大血管。Mohri等[20]分析了117 例CAS患者，尽管均能诱发出胸痛和缺血性心电图改变，但25%患者未能诱发出心外膜下大血管痉挛，认为存在微血管痉挛。因此，支架置入能否有效防范痉挛有待进一步验证。CSA时，房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性停搏、室性心动过速、心室颤动等致死性心律失常的发生率高达5%～10%[21]。冠脉痉挛可能是无器质性心脏病患者发生心性猝死的主要原因之一。虽然迄今仍有少数人坚持CAS为药物可治性疾病，认为合并心律失常（即使是致死性心律失常）患者也无需安装ICD[4]。但药物治疗并不能杜绝恶性心律失常的发生。因此危险分层可能才是问题的关键：筛选出猝死高危患者植入ICD或起搏器。现在认为心绞痛相关性晕厥、记录到严重心律失常的冠脉痉挛患者发生心性猝死风险较大。另外，常规心电图弥漫性ST段抬高[2, 22]或血管痉挛影响到多支冠脉分支时，也容易激发心室颤动和心脏性猝死。对这部份高危患者而言，为防不测，可酌情考虑置入ICD[23, 24]。