温州医科大学附属第二医院儿内科科普号

1.咳嗽变异性哮喘 主要是免疫系统紊乱，引起变态反应，平时多注意饮食和睡眠 2.鼻后滴漏综合征 这一般是先天性因素，建议至五官科门诊看 3.感染后咳嗽 一般是病毒细菌感染引起 4.过敏性咳嗽 主要是过敏性引起，建议患儿有必要查一下过敏原，少吃海鲜之类容易过敏的

口臭主要是由于口腔卫生关系，少数跟幽门螺杆菌感染有关。许多口臭可能通过以下简单措施而很容易地缓解：1、适当的牙科保健和口腔卫生2、使用塑料舌清洁器进行轻柔的清洁舌苔3、使用含潄剂深度漱口，特别是在睡觉前，年龄小就不合适4、进食纤维性食物5、口腔干燥时或餐后，短暂地咀嚼口香糖6、摄入充足的水7、减少酒精、咖啡或可能加重口臭的其他食物或饮料的摄入8、检测是否存在幽门螺杆菌感染，如果有该细菌感染，可以行抗幽门螺杆菌治疗

天气转凉， 一些传染性极强的疾病也进入高发期。 水痘（varicella，chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病，是以全身性丘疹、水疱、结痂为特征，多见于儿童，主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，易造成暴发流行，病后可获得持久免疫力。 临床特点 01、潜伏期 康人群接触水痘病人后不会立即出水痘，一般间隔10-24天后才有可能会出水痘，这个期间即为潜伏期。 02、临床特征和体征 水痘为自限性疾病，10天左右自愈。发病急，前期有低热或中度发热、头痛、乏力、咳嗽、食欲不振等症状，持续1天-2天后出现皮疹。 水痘皮疹首先出现于躯干和头部，后延及面部和四肢，以发际、胸背躯干较多，四肢面部较少，手掌足底偶见。 初为红斑疹，数小时后变为深红色丘疹，再数小时后变为疱疹。水痘发疹经历斑疹、丘疹、疱疹和结痂等，各个阶段损害可在同一时间内并存于同一患者，尤其是在发疹第2天-3天，同一部位可见到各阶段的皮疹，此为水痘皮疹的另一重要特征。 流行特点 水痘一年四季都可发生，冬春季高发。该病传染性极强，易感者接触患者后约90%发病，俗称“见面传”。因此幼儿园、小学等儿童集体机构易引起聚集性疫情。 01、传染源 患者是唯一的传染源。病毒存在于病人上呼吸道和疱疹液中，水痘病人从发病前1-2天至皮疹完全结痂为止均有传染性。 02、传播途径 主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具传播。 03、易感人群 人群对水痘普遍易感，主要为2-10岁的儿童发病。 防控措施 01、一般措施 家长和孩子要注意尽量少带孩子到人群密集、通风不畅的地方，在幼儿园、小学等儿童集中的地方，要注意室内通风，加强防范。日常做到“四多一少”：多通风、勤洗手、常喝水、多运动、少去人群密集的公共场所。 02、针对性措施 隔离传染源，切断传播途径 隔离水痘病人，应隔离至疱疹完全结痂为止。无并发症者可在家隔离，此前不得人托或入学；亦不应出门与其他儿童玩耍接触，并防止其与孕妇接触。病人的呼吸道分泌物及被污染的用品可通过煮沸或者日晒等方式消毒，尤其幼儿园的玩具等要经常性清洗消毒；污染场所要加强通风、换气和消毒。 保护易感人群、特殊人群要接种水痘疫苗 目前预防水痘的主要办法是接种疫苗。 现在使用的水痘疫苗是减毒活疫苗。在我国，水痘疫苗属于自愿、自费、知情同意选择的二类疫苗。婴幼儿和学龄前儿童作为水痘的高发人群，必然是疫苗的重点服务对象，学校等集体场所发生水痘暴发疫情时可进行水痘疫苗应急接种；育龄妇女及其他高危人群（等待器官移植者、医护人员及免疫功能低下人群等）也应该提倡疫苗接种。 温馨提示 借鉴国际及国内部分省市经验，建议水痘疫苗2针法，孩子爸妈要注意！ 只接种1针，保护效果约只有70%；而接种2针水痘疫苗，保护效果接近100%！目前国内水痘疫苗为国产的，一般保护期为5年。推荐水痘疫苗的接种程序是：12-24月龄接种第1剂，4-6周岁接种第2剂。未按程序完成2剂次接种者，建议补齐第2剂次，接种间隔≥3月。 治疗原则 水痘多为自限性疾病，普通型水痘病人全身症状相对较轻微，无需特殊治疗，10天左右自愈。 期间要注意病人的皮肤清洁，避免手抓疱疹，避免细菌污染水痘破损处，防止继发感染。 饮食则宜清热，宜饮绿豆汤、银花露、小麦汤、粥、面片等。禁食发物，如香菜、酒酿、鲫鱼、生姜、大葱、羊肉、雄鸡肉、海虾、鳗鱼、南瓜等。食用发物后会使水痘增大，从而延长病程。

儿童便秘 儿童便秘是一种常见病症，其原因很多，概括起来可以分为两大类，一类属功能性便秘经过调理可以痊愈；一类为先天性肠道畸形导致，一般的调理是不能痊愈的。 儿童便秘要尽量调整饮食结构，使饮食多样化，让孩子多吃水果、蔬菜等富含粗纤维的食品。 中文名 儿童便秘 病因 肠道菌群失衡 危害 长期便秘反应迟钝 病理因素 经常饮食不够 病因 1.肠道菌群失衡：　大便的性质和宝宝摄入的食物成分密切相关。如食物中含大量蛋白质，而碳水化物不足，肠道菌群继发改变，肠内容发酵过程少，大便易呈碱性，干燥；如食物中含较多的碳水化物，肠道发酵菌增多，发酵作用增加，产酸多，大便易呈酸性，次数多而软。这种情况多是由于家长没有注意孩子的科学饮食，或者孩子挑食厌食所导致的。 2.肠道功能异常：　生活不规律，或者家长没有为宝宝培养正确的排便习惯，都会导致未形成排便的条件反射，进而导致宝宝便秘。还有一些先天性的肠道疾病，比如先天性的巨结肠和肛门裂、肛门狭窄等疾病也会导致宝宝便秘。值得注意的一点是，在宝宝便秘症状较轻的时候，长期使用开塞露等灌肠剂、或者在学校由于老师照顾不周到，宝宝长期憋便，都会引起宝宝因肠壁肌肉乏力、功能失常而便秘。另外交感神经功能失常、腹肌软弱或麻痹也常会引起宝宝便秘。[1] 3.脾胃虚弱：　这种是最为常见的引起宝宝便秘的原因，其主要表现为宝宝积食、厌食以及上火等。通常家长们会把这种便秘认为是上火，而为宝宝挑选一些去火的食物或者药物吃。但是给宝宝去火的家长都会发现，去火治便秘的结果只有两种：一种是便秘依旧，另外一种结果是便秘好了一段时间，又反复了。这种情况就是因为家长没有弄清楚，上火虽然是宝宝便秘的原因，但是上火却是由于宝宝的脾胃阴虚、气虚等导致的。脾胃虚弱的问题不解决，宝宝便秘自然会出现反复的。 4.配方奶粉中棕榈油与钙结合，形成钙皂[2] 普通配方奶粉中常添加的棕榈油，也是混合喂养及人工喂养儿大便干燥的常见原因。在肠道消化的过程中，棕榈油中的成分会和食物中的钙结合，形成质地较硬的钙皂，导致大便干燥、便秘甚至排便困难。因此，应选择不添加棕榈油的配方奶粉，如雅培亲护易消化配方，避免宝宝大便干燥发生的喂养诱因。另外，此类易消化配方还把奶粉中的大分子蛋白部分水解为温和小分子蛋白，容易消化，也有助于改善因牛奶蛋白消化不好引起的大便干燥. 危害 长期便秘反应迟钝 日本学者饭野节夫在《儿童饮食与健脑》中指出，儿童便秘会变得“呆头呆脑”。他在研究中发现，2～6岁的儿童长期便秘者，精力不集中，缺乏耐性，贪睡、喜哭，对外界变化反应迟钝，不爱说话，不爱交朋友。但是，他们在通过药物治疗，大便通畅后的几天里，情绪就明显好转，“呆头呆脑”的各种反应减轻。然而，这种儿童大多又很快便秘，恢复到原来那种“呆头呆脑”了。他认为，经常性的便秘，儿童会感到腹胀不适，但因无法表述自己的这种不适，更不能引起家长的重视，其注意力过多集中在便秘不适上，故会对外界事物淡漠而“呆头呆脑”。 饭野节夫认为，儿童便秘多发的原因是，饮食和生活明显变化所致。没有接受母乳喂养者，饮食大多以牛奶、糖类为主，又没有注意添加有益排便的辅食，常在婴儿期就产生便秘。到幼儿期，若以市售精细软类儿童食品为主食者，便秘就更为严重。 睡眠不规律易便秘 自幼溺爱，缺乏规律睡眠，尤其是夜晚不睡，白天多睡者，最易发生便秘。另外，缺乏定时(尤其是晨起)排便者，也会发生便秘。 要使因便秘而“呆头呆脑”的孩子变得聪明活泼起来，首先应治好便秘。家长在及时发现儿童长期便秘之后必须充分认识便秘对儿童健康，尤其是对儿童精神情绪的不良影响。排除先天生理因素和后天教育因素后，应仔细观察其排便情况。 病理因素 1.经常饮食不够：小儿食量太少时，经过消化后，肠道中的余渣少，大便减少；奶中糖量不足使大便干燥；较长时间的饮食不足，致营养不良使腹肌、肠肌瘦弱，张力不足，蠕动无力，导致顽固性便秘。 2.食品不适合小孩：便秘与食物的成分关系密切，如食物中蛋白质含量过多而糖类不足，使肠发酵相对减少影响发酵，使大便呈碱性，干燥导致便秘。食物（如奶粉）中含大量的酪蛋白，粪便中含多量不能溶解的钙皂致粪便增多，容易便秘。 3.肠功能失常：由于生活和排便不规律，排便反射形成减弱或不形成；肠肌松弛而便秘。某些能使肠壁肌张力减弱、功能失常的药物或疾病以及交感神经功能不正常均可致便秘。 4.遗传与生理缺陷：某些患儿出生后即便秘。有家族史，可能与遗传有关。 5.精神因素：突然的精神刺激，生活环境的改变等可导致短时便秘。 预防 1、准备的饭食要少，要养成孩子每顿吃饭必吃完的好习惯 孩子的胃容量小，粗糙、大块或过量的食物，都容易让孩子的肠胃阻塞，引起消化不良。所以，孩子吃饭时，家长应给孩子准备一小份饭，一般约为成人量的三分之一或四分之一。这样，孩子就不会有永远吃不完的感觉，吃完之后还会有成就感。 2、少食多餐，慎选优质点心 虽然孩子的胃容量小，每次吃不了太多的食物，但其精力旺盛，活动量大，几乎每3～4小时就需要给其补充饮食。所以，孩子的饮食应坚持少量多餐。家长可以把孩子每日所需的营养，分成三顿正餐和两顿副餐来供给。 至于副餐，可以选择一些富含营养的食品，如白木耳、杏仁、蜂蜜等。这些食物不仅含有优质蛋白质及脂质，还有软便润肠的作用，是孩子最佳的活力补给来源。家长可将白木耳煮软剁碎做成甜羹给孩子食用;也可将杏仁磨碎加点燕麦、葡萄干，用水冲泡给孩子当饮料喝;或将蜂蜜浇在水果或蛋糕上给孩子食用。 3、巧妙补充纤维质 如果孩子平时讨厌吃蔬菜、水果，可以让其多吃木耳、杏鲍菇、海苔、海带、果干等食物，以增加其纤维质的摄入，从而促进其排便。 中医认为，儿童便秘的原因在于其体质燥热。因此，便秘的孩子平时可以多进食瓜类水果，如西瓜、香瓜、哈密瓜等，以消除其体内的燥热。 如果孩子不喜欢这类水果的味道，可以在水果上洒点炼乳、酸奶或冰淇淋，让香浓的甜奶味盖过瓜味。 此外，家长还应经常为孩子熬点绿豆薏仁粥吃，也能起到解热通便的作用。 5、适当运动 平时，家长应鼓励孩子多参加体育运动。因为运动可增加肠蠕动，促进排便。家长也可在孩子临睡前，以其肚脐为中心按顺时针方向轻轻按摩其腹部，这样不仅可以促进孩子的肠蠕动，还有助于其入眠。另外，在孩子进食后一小时轻按以下两处穴位，也可促进其排便。 足三里穴：此穴位位于髌骨下缘3寸，胫骨外侧1寸处。可连续按压1～2分钟。 支沟穴：此穴位位于手腕背部横纹上3寸处，尺骨与桡骨之间。可连续按压1～2分钟。 6、养成良好的排便习惯 不按时排便是导致许多孩子便秘的原因之一。3～7岁的儿童，其腹部及骨盆腔的肌肉正处在发育阶段，排便反射的功能尚不成熟。他们还不知道有便意就该上洗手间，经常需要家长的提醒。 因此，家长可以把早餐后一小时作为孩子固定的排便时间。开始时，家长可以陪伴孩子排便，每次10分钟左右，渐渐帮助孩子养成定时入厕的习惯。如厕前可给孩子喝杯果汁或温蜂蜜水润润肠。 7、注意孩子的口腔卫生 孩子的口腔卫生是很多家长容易忽略的。孩子牙齿不好会变得挑食、食欲不振、消化不良。这自然会影响排便。因此，家长平常除了注意让孩子餐后正确刷牙外，还应定期(每三个月)带其到牙医诊所做一下检查。 如果你的孩子经常便秘，采取上述措施后也没有改善，或者有腹部剧痛、呕吐等症状，或有精神懒散、尿量减少等明显脱水症状，一定要尽快送孩子到医院诊治，以便能对症下药，及时解除孩子的患疾之苦。 如何调理 饮食调理 治疗儿童便秘，最主要的还是应以调护为主。要尽量调整饮食结构，使饮食多样化，让孩子多吃水果、蔬菜等富含粗纤维的食品。最后，要注意补充水分，每天早上起床后和每次餐前半小时空腹喝一杯蜂蜜水或者冷开水，这样可以起到润肠通便的作用。对于经过调护仍然存在便秘现象的儿童来说，可以适当服用药物治疗。 另据专家介绍，儿童便秘多以虚症为主，治疗时可以服用一些润肠通便的药物，如麻仁润肠丸。当儿童大便干硬卡到直肠时，可以用灌肠的方法灌注一些清肠露、开塞露等临时解决问题。 生活习惯调理 若发现儿童长期便秘，那就应找出真正原因。这时，治疗儿童便秘还应注意，改善饮食是个重点。控制食用麦片、蛋糕、饼干等市售儿童食品；诱导其多喝水；胡萝卜、青菜、竹笋、薯类、玉米、良品等纤维食物应是其常见的桌上菜。另外，改变生活习惯也很重要。培养其早睡早起和晨起排便的好习惯，坚持一段时间之后，便秘会有所改善或痊愈。如便秘特别严重者可在医生指导下使用泻剂，但切不可自行多用久用泻剂，否则，便秘未除，更添新恙。 如何判断 孩子如果持续有四天或四天以上不大便，而在大便时，其粪便相当硬，在这种情况下，才应该认定孩子是发生了便秘的毛病。 据统计，我国城市儿童(12岁以下)便秘者占19.8%，也就是说，大约每5个孩子中就有一个被便秘折磨。 未必上火 大便几天一次还是每天都都解，从大便性状看，可能算做便秘。便秘在孩子而言是非常常见的一个病，有的孩子出生还没满月几天都不解大便，门诊上经常会看到。对便秘治疗主要用中药来调，这个调理其实还是从脾胃着手，因为我认为脾胃不和、胃肠功能失调造成便秘，而不是说像一般的一说便秘都是上火，因为我在临床上反复的看，病人来了以后，有的家长说我这个孩子上火了弄点去火的药，我治疗便秘跟一般的观点不一样，反对用清热去火的药，而是从调理脾胃的角度去着手。[1] 孩子是不是上火了，尽管是便秘，但是看孩子的舌头不是那么红，如果是淡淡的红，舌苔一般都是白的，有的很薄、有的稍微厚一点，这种情况肯定不是上火，如果上火的话舌头本身是很红的、舌苔是很白的，从这点判断肯定不是上火，所以用去火的药可能当时会取不到效果，但是越用越不行，因为去火的药物会损伤脾胃的。 多吃果蔬多喝水定时如厕不便秘 小儿便秘增多，和天气干燥有一定关系。天燥容易损耗津液，导致肠道干涩，再加上孩子多数喝水少，必然影响肠道的正常蠕动，导致排便困难。其实，不光干燥季节，小儿一年四季都易发生便秘，主要归咎于他们挑食、偏食、没有养成良好排便习惯等不良生活方式。 现如今，大部分孩子都偏好瘦肉、奶类等高蛋白饮食或饮料、糖果等甜食，不喜欢吃蔬菜、水果。饮食中精细食物太多、粗纤维过少，久而久之，会抑制肠蠕动，影响排便。 此外，不少孩子由于贪玩、贪吃，想排便时一忍就过去了，使得直肠逐渐对粪便压力刺激失去正常的敏感性，加之粪便在体内存留过久，水分被反复吸收，大便越来越干，排出就更困难了。 正因为此，预防小儿便秘也要从这两点入手： 一、多吃新鲜蔬菜、水果等含膳食纤维丰富的食物，多喝白开水； 二、每天定时如厕，有便意时不能忍。 护理方法 （1）灌肠：①首次灌洗剂量可适当加大（根据患儿年龄以200~500mL为宜），多次灌洗直到清空肠道；②之后每日早餐或晚餐后，以生理盐水250mL灌肠，具体为前两周250mL，每日1 次，第3、4 周250mL，隔日1 次，第5、6 周100mL，隔日1 次，第7、8周50mL，隔日1 次，逐渐停止灌肠。操作时动作要轻，灌洗过程中注意观察患儿面色及全身反应、灌洗液颜色及出入量，如发现异常应立即停止灌洗并给予相应处理。 （2）调整膳食结构：给患儿及家属正确饮食指导：进食富含纤维、有润肠通便作用的食物，增加饮水量。每日睡前及晨起给患儿饮蜂蜜水，早餐前可空腹食一个苹果，之后可适量吃一杯加入芝麻核桃粉的牛奶燕麦粥，平时多吃主食，少吃零食，适量进食酸奶。 （3）排便习惯训练（DHP） ：①时间安排：主要借助胃结肠反射的“餐后早期反应”及“餐后晚期反应”安排小儿排便。②方法：耐心讲解排便训练的意义，嘱患儿每日晨起饮水或早餐后30min坐便盆5~10min，便器应有适宜高度，使双膝水平高于臀部，双足应着地以便用力，并学会排便用力，同时可加入意念，想象粪便在肠管内移动，避免排便时久蹲、久坐及强努而导致疲劳。③指导家属填写排便日记，准确记录灌肠及排便频率、便量、粪便的性状、费力程度、每次如厕时间、是否辅助排便、有无污粪等，动态观察改善情况。④若治疗有效应给予鼓励，边鼓励边耐心治疗，即使排便不成功亦不应责备患儿。 其他方法 用按摩腹部的方法可以解除便秘症状，具体的方法：成人用手掌顺时钟方向按摩孩子的腹部，每日1～2次，每次按摩3分钟。也可在每天早晨给小儿喝一杯盐开水，增加肠蠕动，对改善便秘有效。 如果小儿几天不解大便而难受哭吵时，家长可以切一小长条肥皂，蘸些水用手搓成圆柱形，塞入肛门。也可以用小拇指戴上橡皮手套后涂些凡士林或石蜡油伸入小儿肛门，或采用市售开塞露进行通便。但这些方法不宜常用，还是应该以培养按时大便习惯为主。 最好的方法还是要及时就医，避免家长使用不正当的土方法和道听途说的方法来做，也不要讳疾忌医，小孩的肠道是极其脆弱的，不要错过了最佳就诊时间。

小儿支气管炎，病名为“毛细支气管炎”。毛细支气管炎的病原主要为呼吸道合胞病毒，可占80%或更多；其它依次为腺病毒，副流感病毒，鼻病毒，流感病毒等；少数病例可由肺炎支原体引起，感染病毒后，细小的毛细支气管充血，水肿，粘液分泌增多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张。炎平常可累及肺泡，肺泡壁和肺间质，故可以认为它是肺炎的一种特殊类型。 毛细支气管炎，不同于一般的气管炎或支气管炎，临床症状像肺炎，但以喘憋为主，此病多发生在2.5岁以下的小儿，80%在1岁以内，多数是6个月以下的小儿。 典型的毛细支气管炎常发生在上呼吸道感染2日～3日后，出现持续性干咳和发热，体温以中，低度发热为见，发作喘憋为其特点，病情以喘憋发生后的2日3日较严重，喘憋发作时呼吸明显增快，达每分钟60次～80次以上，并伴有呼气延长和呼和浩特气性喉喘呜；重症患儿明显表现出鼻煸和“三凹征”（即吸气时出现锁骨上窝，胸骨上窝及上腹部凹陷），脸色苍白，口周发青，或出现紫绀，患儿常烦躁不安，呻吟不止；病情更重的患儿可合并心力衰竭或呼吸衰竭，大部分病例治疗后均可缓解，极少发生死亡。 小儿发病后应及时送医院治疗，由于毛细支气管炎多是由病毒感染引起，故发病早期一般不需用抗生素治疗。如发病后期怀疑继发细菌感染时可用抗生素治疗，治疗以对症治疗为主，可概括为“镇静止咳”，此外，良好的护理也很重要，尤其注意不要打扰患儿，使之安静休息，室内要保持一定的湿度，重症患儿可配合雾化吸入，并及时吸痰，保持呼吸道通畅，也可用中药治疗。 毛细支气管炎的愈后多数是良好的，病程一般为5天～9天。但应注意的是，患过毛细气管炎的小儿日后容易患哮喘，通过全国小儿哮喘的流行病学调查和对婴幼儿毛细支气管炎患儿的追踪随访，发现其中有20%～40%的患儿以后发展为小儿哮喘，因此，要积极防治毛细支气管炎，以减少哮喘的发生。 小儿支气管炎 毛细支气管炎有时可造成流行，70年代在我国南方农村曾先后发生过3次在流行，80年代在山西运城地区，90年代在北京，天津地区流行，70年代初在南方流行时，对本病尚缺乏认识，当时病名不一，病原不明，后经卫生部组织全国协作对流行进行监测和研究，方定名为“流行性喘憋性肺炎”，为了确定其病原，医学科研人员经过多年研究，终于在1997年成功地分离到流行性喘憋性肺炎的病原一呼吸道合胞病毒，并鉴定出流行的病原为呼吸道合胞病毒A亚型，这对今后制作有效疫苗，预防毛细地支气管为的流行提出了重要依据。 疾病症状 （一）年龄多见于1岁以下的小儿，尤以6个月以下婴儿多见。 （二）一年四季均可发病，但以冬春季较多见。 （三）起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，1～2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹征，肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现湿音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。一般体温不超过38.5℃，病程1～2 周。 （四）血白细胞多正常或轻度增加。血气分析可见低氧血症以及动脉血二氧化碳分压降低或升高。胸部x线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。 疾病特点 小儿急性支气管炎发病可急可缓。大多先有上呼吸道感染症状，也可忽然出现频繁而较深的干咳，以后渐有支气管分泌物。婴幼儿不会咯痰，多经咽部吞下。症状轻者无明显病容，重者发热38～39℃，偶达40℃，多2～3日即退。感觉疲劳，影响睡眠食欲，甚至发生呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。年长儿再诉头痛及胸痛。咳嗽一般延续7～10天，有时迁延2～3周，或反复发作。如不经适当治疗可引起肺炎，白细胞正常或稍低，升高者可能有继发细菌感染。 身体健壮的小儿少见并发症，但在营养不良，免疫功能低下、先天性呼吸道畸形、慢性鼻咽炎、佝偻病等儿中，不但易患支气管炎，且易并发肺炎、中耳炎、喉炎及副鼻窦炎。 疾病原因 多由病毒与细菌混合感染。根据流行病学的调查，主要为鼻病毒、合胞病毒、流感病毒及风疹病毒等。较常见的细菌为肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、沙门氏菌属和白喉杆菌等。此外气温突变，空气污浊、小儿呼吸道解剖及生理特点、过敏因素以及免疫功能低下，均为本病诱因。 家庭护理 支气管炎是儿童常见呼吸道疾病，患病率高，一年四季均可发生，冬春季节达高峰。当患支气管炎时，小儿常常有不同程度的发热、咳嗽、食欲减退或伴呕吐、腹泻等，较小儿童还可能有喘憋、喘息等毛细支气管炎表现。尽管有少数患儿可能发展成为支气管肺炎，但大多数患儿病情较轻，以在家用药治疗和护理为主，家长应遵医嘱给患儿按时间用药并做好家庭护理： 一、 保暖：温度变化，尤其是寒冷的刺激可降低支气管粘膜局部的抵抗力，加重支气管炎病情，因此，家长要随气温变化及时给患儿增减衣物，尤其是睡眠时要给患儿盖好被子，使体温保持在36.5℃以上。 二、 多喂水：小儿支气管炎时有不同程度的发热，水分蒸发较大，应注意给患儿多喂水。可用糖水或糖盐水补充，也可用米汤、蛋汤补给。饮食以半流质为主，以增加体内水分，满足机体需要。 三、 营养充分：小儿患支气管炎时营养物质消耗较大，加之发热及细菌毒素影响胃肠功能，消化吸收不良，因而患儿体内营养缺乏是不容忽视的。对此，家长对患儿要采取少量多餐的方法，给予清淡、营养充分、均衡易消化吸收的半流质或流质饮食，如稀饭、煮透的面条、鸡蛋羹、新鲜蔬菜、水果汁等。 四、 翻身拍背：患儿咳嗽、咳痰时，表明支气管内分泌物增多，为促进分泌物顺利排出，可用雾化吸入剂帮助祛痰，每日2－3次，每次5－20分钟。如果是婴幼儿，除拍背外，还应帮助翻身，每1－2小时一次，使患儿保持半卧位，有利痰液排出。 五、 退热；小儿支气管炎时多为中低热，如果体温在38.5℃以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，从根本上解决问题。如果体温高，较大儿童可予物理降温，即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡，但幼儿不宜采用此方法，必要时应用药物降温。 六、 保持家庭良好环境：患儿所处居室要温暖，通风和采光良好，并且空气中要有一定湿度，防止过分干燥。如果家中有吸烟者最好戒烟或去室外吸烟，防止烟害对患儿的不利影响。

西医学名 儿童过敏性鼻炎 主要症状 鼻痒，鼻腔不通气，打喷嚏等 主要病因 遗传和体质，环境，饮食，其他疾病等 疾病病因 1、 遗传和体质：根据统计双亲均患有过敏性疾病时罹患率高达75%，而只有单亲有时罹患率亦可高达50%，因此遗传因素占有相当重要的因素。 2、 环境：过敏性鼻炎季节性发作的诱因还在于环境中的过敏原的刺激，如花粉、室内屋尘螨、粉尘螨、动物皮屑羽毛等都是引起过敏性鼻炎的致敏原。随着大气污染程度加深，原来不是过敏性体质的宝宝由于身体免疫力功能还未完全形成，也有可能演变成过敏性体质，给宝宝带来大量的烦恼，又加速了宝宝过敏性炎症反应的发生。 3、 饮食：在饮食中有一些过敏原物质刺激鼻黏膜也会引发宝宝过敏性鼻炎，但这些过敏性物质需要妈妈在平常生活中注意总结，不同的宝宝有不同的饮食禁忌，像牛奶、蛋类、鱼虾、肉类、水果，甚至某种蔬菜，都有可能成为过敏原。 4、 疾病：过敏性鼻炎经常伴随着感冒发作，感冒有时会直接导致宝宝过敏性鼻炎的发病；另外，宝宝在一些疾病中使用的抗生素等药品也会间接引起宝宝过敏性鼻炎的发作。 发病机制及病理生理 本病发病机制属于鼻粘膜的Ι型变态反应，空气中的吸入性颗粒进入鼻腔后，吸附于鼻粘膜表面，刺激机体使机体释放产生免疫球蛋白E（IgE）。IgE形成后就吸附在鼻粘膜浅层和表面的嗜碱性细胞、肥大细胞上 ，使机体处于致敏状态。当再次接触同一过敏物质后，该物质和 IgE结合，激活了嗜碱性细胞内的酶，释放出组胺、慢反应物质等介质，作用于某些组织而引起一系列症状。 临床分类 根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎两类： 间歇性：症状表现

湿疹与带状疱疹的症状体征上的比较 湿疹 带状疱疹 病因 复杂，多属内因，不易查清 水痘—带状疱疹病毒引发 皮损 特点 多形性，分布多对称，大红色丘疹、丘疱疹或水疱，可能会有明显点状或小片状糜烂，易渗出，结痂。炎症一般较轻，无大疱及坏死。 初期呈不规则或椭圆形红斑，之后红斑上发生成簇水疱，逐渐增。多并能合为大疱，严重者可为血疱，有继发感染则为脓疱。 好发 部位 任何部位 胸腹腰部沿肋神经分布，头面部沿三叉神经分布 自觉 表现 瘙痒，一般不痛 瘙痒、灼热或疼痛 治疗 口服抗组胺药为主 外用激素+硼酸湿敷为辅 抗病毒治疗为主 外用止痒药为辅 常用药分析： 扑尔敏（氯苯那敏）和氯雷他定都是抗组胺类抗过敏药。区别在于扑尔敏属于第一代抗组胺药，但一代抗组胺药在中国没有儿童剂型，而且嗜睡感较重，乏力、有镇静作用等不良反应。而第二代抗组胺药这些不良反应较轻，如氯雷他定、西替利嗪等。 此外，二代抗组胺药还有长效的作用，通常一日只需服用一次。宝宝湿疹本身就是反复发作的疾病，常有微生物感染病灶存在。因此，激素+抗生素复方制剂或单一激素成分的外用制剂是治疗湿疹的主要用药。 3儿童使用严格的使用原则： （1）尽可能选用弱强度的药膏，除非是控制中重度湿疹的急性发作(此时可以选用强一点的激素)； （2）激素类药膏一般每日1~2次； （3）大面积使用时，不要超过体表面积的1/3； （4）用药时间以5～7日为宜，连续使用不超过2周； （5）如果同时使用两种以上的药膏，每种药膏之间涂抹的时间要间隔半小时以上。 在此我们一般选择醋酸曲安奈德咪康唑乳膏（派瑞松）、尤卓尔（丁酸氢化可的松乳膏）属于弱强度的激素，小面积断断续续使用，不会有严重不良反应。 常见激素强度比较 超强效 酸氯倍他索（恩肤霜） 丙酸倍他米松 强效 氟轻松（肤轻松） 卤米松（适确得，奥能） 糠酸莫米松（艾洛松） 中效 醋酸曲安奈德（派瑞松） 丁酸氢化可的松（尤卓尔） 弱效 醋酸氢化可的松 弱 醋酸地塞米松 3%硼酸溶液属于弱酸溶液，对正常皮肤几乎无刺激性，3%硼酸对湿疹开放性冷湿敷有良好的消炎、消肿、减少渗出、促进炎症消退的作用，而且使用方便，容易接受。 TIPS： 硼酸湿敷法 将3%硼酸倒入干净的小盆中，取一毛巾或纱布叠至6~8层 ，放入小盆内浸湿，然后将毛巾或纱布拧到不滴水为止，敷到有渗出的部位，每天2~3次，每次20~30分钟 ，直至无渗出物为止。 对于湿疹的用药，我们一般选择抗组胺药物和外用糖皮质激素，加上3%的硼酸湿敷的促进炎症消退的作用，是较为理想的联合用药方案，另外葡萄糖酸钙口服液有一定的抗过敏作用，可以适当使用

慢性扁桃体炎 暑假来临，不少患有患慢性扁桃体炎的小朋友来到耳鼻喉科住院做手术。不过，慢性扁桃体炎可不是小朋友的“专利”，那么，慢性扁桃体炎是怎么得的？慢性扁桃体炎有哪些症状？它又有哪些危害呢？ 慢性扁桃体炎的病因 慢性扁桃体炎由急性扁桃体炎反复发作并且未得到彻底治疗所致。病原菌以溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌等最常见。 慢性扁桃体炎的症状 反复发作咽痛 每遇感冒、受凉、劳累、睡眠欠佳或烟酒刺激后咽痛发作，并有咽部不适及堵塞感。 口臭 由于扁桃体内细菌的繁殖生长及残留于扁桃体内的脓性栓塞物，常可致口臭。 扁桃体肿大 多见于儿童，肥大的扁桃体可使吞咽困难，说话含糊不清，呼吸不畅或睡眠时打鼾。 全身表现 扁桃体内的细菌，脓栓常随吞咽进入消化道，从而弓起消化不良。如细菌毒素进入体内，可有头痛、四肢乏力、容易疲劳或低热等表现。 慢性扁桃体炎危害多 慢性扁桃体炎不但可引起邻近器官的感染，导致中耳炎、鼻窦炎、喉、气管、支气管炎等。更重要的是可成为人体的感染病灶，引起肾炎、关节炎、心内膜炎等全身疾患。因为，扁桃体的组织结构与肾脏、关节、心脏等重要器官的结构有相似性，当扁桃体反复感染成为病灶后，会产生抗原抗体复合物运行于血液循环中，沉淀在脏器的终末血管区域，并诱发相应器官的炎性反应。 哪些慢性扁桃体患者需要手术？ （1）扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽者。 （2）反复急性发作，每年4～5次以上，或曾罹患扁桃体周围脓肿者。 （3）长期低热，全身检查除扁桃体炎外无其他病变者。 （4）由于扁桃体炎而导致的肾炎、风湿等病，应在医生指导下择期手术。 切除扁桃体免疫力会下降？ 很多人都会担心，切除扁桃体后免疫力会下降，以后经常会有上呼吸道感染，且很难控制。实际上，这些担心是不必的。诚然腭扁桃体（即我们说的扁桃体）是咽部淋巴组织的一部分，有一定的免疫功能，对上下呼吸道疾病具有一定防御作用，但是扁桃体的这种作用，随着年龄的增长会逐渐降低，甚至消退。人在5至6岁以后，扁桃体的免疫功能已逐渐被其它器官所取代。反复发作的扁桃体炎，可使扁桃体纤维化，此时的扁桃体不仅已经失去了防卫的作用，而且吞噬的细菌在腺体隐窝内潜伏、繁殖，将导致急性扁桃体炎反复发作，不但没有免疫功能，相反对人体会产生危害。应该说，这种情况下行扁桃体切除手术是利大于弊的。 预防 积极治疗急性扁桃体炎。这是预防慢性扁桃体炎最重要的一点。如果出现咽痛伴发热、尤其伴有全身不适者，一定要尽早就医，而且最好就诊耳鼻喉科。一旦确诊是急性扁桃体炎，则一定要在医生的指导下进行正规治疗。急性扁桃体炎的抗生素疗程一般是7-14天，切不可用了两三天药感觉好了就自行停药，殊不知这么做是最容易导致慢性扁桃体炎的。 生活作息应规律。 忌烟酒，少食辛辣刺激的食物。 适度加强体育锻炼，增强体质。

低钾血症是儿科常见的电解质紊乱性疾病，人体内的钾 98% 位于细胞内，正常血清钾为 3.5～5.0 mmol/L，细胞内钾浓度约 150 mmol/L。 当血钾浓度低于 3.5 mmol/L 时为低钾血症，血清钾降低 1 mmol/L，相当于体内钾丢失 10～30%。 1. 低钾血症常见病因 2. 低钾血症临床表现 3. 实验室检查 （1）血清钾测定 血清钾< 3.5 mmol/L，严重低钾者< 2.5 mmol/L, 常伴有代谢性酸中毒，导致二氧化碳结合力、血 PH 标准碳酸氢盐升高，但尿仍呈酸性；< 2.0 mmol/L 时可危及生命。 （2）心电图检查 P 波波幅增加，T 波低平、平坦，发生 U 波（明显），TU 融合（驼峰状）或 T 波倒置，S-T 段下移，Q-T 间期延长，P-R 间期延长（见下图）。 4. 治疗原则及步骤 治疗原则：纠正低钾血症、去除病因、缓解症状、积极防止低钾血症的发生。 治疗重点：纠正引起低钾血症的病因，同时也应考虑患儿的钾离子水平和基础疾病状态。一旦出现低钾的症状，应给予药物治疗，食物补充常难以快速缓解低钾血症的症状。 （1）第 1 步：根据临床表现判断是否存在丢钾的可能 （2）第 2 步：尽快完善实验室相关检查 急抽血（常规、生化、血气等）； 给予心电监护（呼吸、心率、血压、血氧）、心电图； 监测生命体征（瞳孔改变、意识变化、神经系统体征）； 必要时床边呼吸机随时准备。 注：以上 4 点步骤针对于中重度缺钾患儿，随时做好急救的准备。 （3）第 3 步：补钾 注：无尿不宜补钾。对合并肾功能衰竭的患儿进行补钾时应慎重，如果必须补充，可先予半量。静脉补钾速度过快可发生一过性高钾血 症，静脉补钾需 15h 后细胞内外钾才能实现平衡。除非发生严重心律失常，否则补钾不能操之过急，即使补充较多的钾，细胞内缺钾的情况也需要数天后才能缓解，通常 4～6d，严重者 10～20d 才能补足细胞内钾。由于葡萄糖会引起胰岛素释放，使细胞外液进入细胞内，结果血清钾更低，故补钾时应尽可能避免输注含糖液。 5. 附 （1）钾的换算关系 1 mmol 氯化钾 = 75 mg 氯化钾 = 10% 氯化钾 0.75 mL 10% 氯化钾 15 mL = 20 mmol 氯化钾 10% 氯化钾 30 mL = 40 mmol 氯化钾 （2）补钾公式 10% 氯化钾的量 (ml)=（期望血清钾值-实测血清钾值）x 体重（kg）x 0.3/1.34 （3）补镁 低钾血症常伴有低镁血症，应注意补镁。静脉补镁的剂量为 50 mg/kg/次（即 25% 硫酸镁稀释为 2.5% 硫酸镁 2 ml/kg/次），最大剂量不超过 2 g/次，输注时间>2 h。可根据病情重复使用。 （4）补钾配方 氯化钾：是最常用的补钾药物。尤其适用于伴低氯血症或代谢性碱中毒的患儿； 磷酸钾：常用于近曲小管功能障碍，如 Fanconi 综合症或胱氨酸贮积症，钾和磷同时缺失的情况； 柠檬酸钾和碳酸氢钾：通常用于低钾血症和酸中毒的患儿，如 I 型和 II 型肾小管酸中毒。

临床上，随着人们对母婴健康意识的不断提高，母乳喂养因其营养全面、免疫强化及利于培养亲子关系等优点逐渐得到了推广，然而，随之而来的是母乳性黄疸的发病率呈逐年上升趋势，并已成为新生儿高胆红素血症的首要危险因素。虽然母乳性黄疸多数预后较好，严重者才需治疗，且随着新药、新技术的引入亦改善了其预后，但仍有研究显示母乳性黄疸有导致轻微中枢神经系统损害的潜在危险。因此，防治黄疸的同时又要确保母乳喂养的成功成为临床诊疗方面的热点之一。本文就目前国内外对母乳性黄疸的综合诊疗研究进行综述。 一、母乳性黄疸的定义和分型 母乳性黄疸于1963年首次由Newman报道，是指发生在健康母乳喂养儿(多为足月儿)中的一种常见的以未结合胆红素(UCB)升高为主的高胆红素血症，其发生率占出生4～7天新生儿黄疸的49.25%。根据不同的发病学说和发病时间，临床上母乳性黄疸可分为早发型及迟发型两类。 1.早发型母乳性黄疸发生时间与生理性黄疸相似，即生后母乳喂养2～3天时出现，4～7天达高峰。患儿一般情况好，无溶血或贫血表现，血游离胆红素峰值一般为205～342μmol/L，黄疸消退时间晚于生理性黄疸。母亲缺乏喂哺技巧的知识、乳房肿胀、乳头皲裂、新生儿无效吸吮、生后短时间内母乳量有限等因素均可导致新生儿处于饥饿、脱水和营养缺乏状态，使胎粪排出延迟，肠肝循环增加，从而引起新生儿高胆红素血症。该型黄疸严重者可能导致新生儿胆红素脑病。 2.迟发型母乳性黄疸多于生后母乳喂养6～9天出现，可紧接生理性黄疸发生，亦可在生理性黄疸减轻后再次加重。黄疸多以轻、中度多见，重度较少见，患儿多数一般情况良好，无明显临床症状，但血游离胆红素峰值超过生理范围。该型黄疸持续时间可达4～12周。该型预后良好，很少有可能引起新生儿胆红素脑病。 二、母乳性黄疸的发病机制 目前母乳性黄疸的发病机制尚未完全阐明，根据新生儿黄疸的发生机制，可以推测新生儿母乳性黄疸与母乳本身的成分及与母乳喂养新生儿自身存在的原因有关。目前认为，母乳性黄疸的发病机制主要是新生儿胆红素肠肝循环增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UGT)活性异常等学说。 1.新生儿胆红素肠肝循环增加学说近年来的研究显示，β-葡萄糖醛酸酐酶(β-GD)在母乳性黄疸的发生过程中作用显著。β-GD是一种富含于新生儿小肠内的溶酶体性水解酶，新生儿的β-GD主要来自于母乳，它的主要作用是分解胆红素-葡萄糖醛酸酯链产生UCB。当母乳喂养时，新生儿摄入量及次数的不足可导致肠蠕动减慢，胎便排泄延迟，UCB肠肝循环增加而引发黄疸。此外，肠道中的乳酸杆菌、肠球菌等的主要作用是转化结合胆红素为尿胆原及其氧化物。产生的尿胆原及其氧化物，大部分可随粪便排出，小部分则参与胆红素肠肝循环。母乳喂养儿肠道中的双歧杆菌占绝对优势，但其恰恰缺乏转化结合胆红素为尿胆原的菌群。又因为新生儿小肠中β-GD含量多且活性高，使肠肝循环的负担增加，发生高胆红素血症。 2.UGT活性异常学说最新的研究证实，UGT的基因突变与母乳性黄疸的发生有关。尿苷葡萄糖醛酸基转移酶UGT的基因编码区发生突变，可以导致UGT的结构发生异常，从而使酶的催化结合反应能力降低或缺失。有学者研究显示，新生儿出现位于UGT1A1基因编码区的211GA或AA核苷酸的突变更容易发生早发型母乳性黄疸。但目前关于UGT的研究尚处于起步阶段，仍待进一步论证。 三、母乳性黄疸的诊断和鉴别诊断 由于目前母乳性黄疸的发病机制尚未完全明确，故缺乏特异的实验室指标确诊。因此，首先需要除外感染性、溶血性、免疫性等多种因素方能考虑诊断母乳性黄疸。根据其临床特点，诊断标准主要包括： ①患儿多为足月儿，纯母乳喂养或母乳喂养为主。 ②黄疸出现于生理性黄疸期，血清游离胆红素>220.6μmol/L(12.9mg/dl);或黄疸迁延不退，超过生理性黄疸期限仍有黄疸，血清总胆红素>34.2μmol/L(2mg/dl)。 ③完善总血清胆红素、结合胆红素、患儿的血常规、网织红细胞、直接Coomb试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)、肝功能、甲状腺功能检查，检测孕母的甲、乙、丙肝抗体，血清TORCH，同时检测母、婴血型等，除外可能引起病理性黄疸的其他病因。 ④患儿一般情况好，精神食欲正常，生长发育良好。 ⑤暂停母乳喂养48～72小时后，黄疸明显消退，血胆红素迅速下降30%～50%，恢复母乳喂养后黄疸再次加重。 早发型母乳性黄疸应注意与以下疾病相鉴别： ①生理性黄疸：最多见，患儿一般情况好，无感染、溶血、贫血等表现，血胆红素水平在生理性黄疸范围内。 ②头颅血肿及其他部位皮下出血：主要依靠所见的血肿与早发型母乳性黄疸相鉴别。 ③ABO血型不合：黄疸可在生后24小时内出现，进展迅速，血游离胆红素超过生理范围，主要发生于母亲O型血，患儿A或B型血，可伴有贫血，网织红细胞比例上升，直、间接Coombs试验阳性可予鉴别。 ④新生儿败血症：常见精神欠佳、吃奶差或拒食、黄疸加重等，黄疸可为其惟一表现，病史中常有胎膜早破、羊水污染、孕母发热或局部感染史，实验室检查白细胞计数及分类可明显增高或显著，血培养、局部感染灶分泌物培养和涂片找细菌，既可作诊断又可作治疗参考。 ⑤G6PD缺陷症：我国两广地区发病率高，黄疸出现及高峰时间与早发型母乳性黄疸大致相同，但前者易出现核黄疸，可出现急性溶血，部分患儿有家族史，实验室检查红细胞形态和网织红细胞异常，G6PD测定值低可予鉴别。 ⑥半乳糖血症：为常染色体隐性遗传病。主要由半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺陷所致血半乳糖浓度增高。临床表现与早发型母乳性黄疸类似，但生后4～6天即可出现肝大、脾大、呕吐、腹泻、精神差、体重不增或下降，如不停止喂奶病情可迅速加重合并感染而死亡。慢性者有肝、肾损害，白内障，智力低下。此症通过筛查或尿还原糖试验或酶活性测定可与早发型母乳性黄疸鉴别。 ⑦Crigler-Najjar(克里格勒-纳贾尔)综合征Ⅰ：本病为常染色体隐性遗传，黄疸较母乳性黄疸出现早且重，生后l～2天即可出现黄疸，短期内血清胆红素可达256.5～598.5μmol/L(15～35mg/dl)，并持续存在。通常需换血，常于1周内死亡，幸存者也有严重的共济失调等神经损害后遗症。 迟发型母乳性黄疸主要应与以下疾病相鉴别： ①婴儿肝炎综合征：大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道被感染。以乙肝、巨细胞病毒等多见，其他如风疹、单纯疱疹、柯萨奇等病毒以及弓形虫、梅毒等。起病隐匿，可在数天或3～4周渐见黄疸，可表现为黄疸持续不退或退而复现，可同时伴有呕吐、畏食、体重不增甚至下降，肝脏轻或中度肿大，肝功能异常，TORCH阳性或病毒分离检查可予鉴别。 ②甲状腺功能减低症：可无特异临床表现，部分患儿因肌张力低、肠蠕动慢导致胎便排出延迟，胆红素肠肝循环增加而加重黄疸，新生儿甲状腺功能减低筛查或甲状腺功能检查可予鉴别。 四、母乳性黄疸的治疗和预防 1.母乳性黄疸的治疗母乳性黄疸多数预后良好，发生胆红素脑病的可能性较低，故确诊后多数轻症患儿无需特殊治疗。但由于胆红素具有神经毒性作用，故需密切监测患儿的黄疸程度，防止胆红素水平过高引起胆红素脑病。 (1)调整母乳喂养母乳性黄疸与母乳喂养密切相关。美国儿科学会及其他一些研究认为，母乳喂养作为婴儿的最佳喂养方式，需要消除母亲对于母乳性黄疸的恐惧，尽量鼓励和教育母亲进行正确的母乳喂养，而非单纯的停止母乳喂养。美国儿科研究院建议轻、中度黄疸的患儿应该继续给予母乳喂养。对于早发型母乳性黄疸，由于母乳喂养不足导致热卡摄入不足和脱水可增加黄疸的严重程度，故增加喂哺的频率可减少严重高胆红素血症的发生率。美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南中提到，对于健康的足月儿或接近足月儿，应鼓励和促进有效的母乳喂养。在生后前几天内，临床医师应鼓励母亲喂哺孩子至少8～12次/天。同时明确反对对无脱水存在的母乳喂养患儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸的消退毫无益处。对于迟发型母乳性黄疸，过去主要为暂停母乳，但在2001年中华医学会儿科学分会新生儿学组推荐的治疗方案中，建议迟发型母乳性黄疸血清胆红素