一般来讲,腰椎间孔镜微创手术效果确切,有效率高达95%以上,大多数病人术后腰腿痛症状都会比术前明显缓解。但就像没有完美的人一样,世界上没有完美的手术。腰椎间孔镜微创手术属于修复性手术,不是腰椎重生再造,即使做得再漂亮,术后也不可能每个病人都立刻获得百分百理想的效果。一般来说,术后仍有腰腿痛可能是由于以下几种原因: (1)术后绝大多数患者会有手术切口疼痛,这种疼痛一般局限在腰部切口周围,不伴有下肢疼痛,且一般不会太厉害,持续时间不超过2周,多可自行缓解或给予适当镇痛药物即可止痛。 (2)部分患者(30%左右)手术刚做完后感觉非常好,但2-5天后可能会感到腰部酸胀、无力,或伴有轻度下肢疼痛酸胀麻木,尤以起床站立或行走后明显,但一般不会太严重,卧床休息后多可自行缓解。这种疼痛不适术后可能会持续1周~3个月,我们称之为“反复期”或“康复期”,产生这种情况生的主要原因是神经根长期受到突出的椎间盘的压迫刺激,神经本身已造成损伤,即使手术解除了压迫,神经损伤的修复仍需一个比较漫长的过程,术后遵医嘱服用加巴喷丁、甲钴銨等药物1~3个月有助于改善症状。此外多数患者术前因为腰腿痛而长期卧床或无法进行正常的体力活动,因此腰腿部肌肉多有不同程度的功能下降甚至萎缩,故而会术后会感觉到无力或支撑不住,这需要配合康复锻炼术后方能逐渐恢复。 (3)部分患者除了腰椎间盘突出,还同时合并有腰肌劳损、骨质疏松、骨质增生、关节炎等问题的患者,术后还需要进行银质针松解术、冲击波物理治疗、系统抗骨质疏松等综合治疗后才能获得较为满意的效果。 (4)还有一种比较倒霉的情况,手术做好后感觉很好,但过了些时日后,突然感觉到跟术前一样甚至比术前更严重的疼痛麻木,这种情况便不属于术后反复期,可能是术后复发,需要及时来医院就诊给予相应处理。文献报告,术后复发率低于5%,也就是说100手术患者中术后复发不超过5个人。一般来讲,纤维环破口巨大、肥胖、术后没有充分休养便进行重体力劳动或剧烈运动的患者容易复发。 (5)正常人共有5节腰椎,部分患者可能有多节段腰椎有问题,一般一次手术只处理1~2个节段,随着腰椎老化和劳损等,未来某个时间其他腰椎也可能出现问题,引起新的腰腿疼痛,这种情况便需要再次微创手术处理新发病的节段。 (6)如患者术后1~5天内腰痛加重,伴发热,抽血化验炎症指标高,那么便要考虑术后感染,需要使用抗生素抗感染治疗1~3周,这种情况多发生在患有糖尿病、免疫力低下、或手术时间过长的患者。 (7)还有一种极为少见的情况,是术后椎管内血肿形成,压迫神经引起的腰腿痛,多发生在术后1-7天,与摔倒后膝盖淤青血肿一样,多可经过一段时间自行吸收,极少数无法自行吸收的患者可能需要手术清除血肿。 (8)术中神经损伤。术后表现为手术节段或上一节段神经支配区的麻木、无力、疼痛加重。如为轻度神经挤压伤或烧灼伤,多数患者可在术后半年至一年的时间内逐渐恢复;如为严重的挤压伤或离断伤,恢复可能存在一定困难,疼痛明显者可采用脊髓电刺激疗法进行治疗。 浙江省人民医院疼痛科浙江省人民医院疼痛科是浙江省内最早独立成科的疼痛专科之一,是全国发展最迅速和技术最全面的疼痛专科之一,是医院重点发展的特色专科之一,是中国中西医结合疼痛学会副主任委员挂靠单位。科室目前已熟练开展颈肩腰腿疼痛、神经病理性疼痛、癌痛三大慢性疼痛领域的常规诊治技术,包括超声引导下各种神经阻滞及局部注射、银质针软组织松解术、针刀松解术、普通针刺技术、冲击波物理疗法、手法复位、运动康复疗法、肉毒素注射、红外热成像、肌骨超声诊断等实用门诊诊疗技术,颈胸腰椎三大脊柱内镜技术、CT引导下三叉神经半月节、干、支射频热凝术,CT或DSA引导下颈/腰椎间盘射频热凝术、CT引导下脊神经节或根脉冲射频术、CT引导下胸/腰交感神经调控术、CT引导下腹腔神经丛/内脏大小神经/上腹下神经丛/奇神经节化学毁损术、脊髓及外周神经电刺激调控术、鞘内药物输注系统植入术、经皮椎体成形术等特色微创治疗技术。其中脊柱内镜技术、圆孔穿刺三叉神经上颌支射频热凝术、内脏大小神经化学毁损术、银质针软组织松解术等多项技术居于全国领先水平。
1. 手术做好后什么时候可以出院? 一般来说,如无血肿、感染、神经损伤等术后并发症发生,术后3-4天便可以出院。 2.术后什么时候可以起床下地? 腰椎间孔镜微创手术都是在局部麻醉下进行的,简单来说就是麻药只麻腰,术后不需要麻醉苏醒过程。此外手术十分微创,切口仅8mm,缝一针即可。因此一般来说术后平卧2小时后即可以自行下床上厕所,但起床时需要佩戴腰围,且除了上厕所之外要尽量卧床休息,切不可因为不痛了而过量活动以免再突出等情况出现。 3.术后什么拆线?什么时候可以洗澡?手术切口每天都要换药吗? 如无手术切口感染发炎等特殊情况,术后2周便可拆线,来我院或当地正规医院、诊所、卫生院拆线均可。拆线前不可洗澡,仅可以用毛巾对拭手术切口以外的部位进行擦澡,避免手术切口污染,拆线后便可正常洗澡。如无明显出血渗液或敷贴掉落,切口2-3天换一次药即可,出院后可自行至药店购买碘伏棉签及敷贴在家里换药。 4.术后只能平着睡吗?床上可以动吗? 术后睡姿平卧、侧卧均可,翻身时尽量在家属配合下进行轴向翻身,避免腰椎扭转。鼓励患者在床上多活动上下肢、勤翻身以防止术后下肢静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮发生。 5.术后一定要带腰围吗?买什么样的腰围合适,需要带多久?腰围带得越久越好吗? 微创椎间孔镜术后常规佩戴,腰围可以起到限制腰椎过度活动、提供支撑的作用。需要购买宽大的带有钢板的腰围,我院1号楼一楼的杏一医疗用品商店或者外面正规的大药房均可购买。腰围术后需要佩戴1个月,卧床时无需佩戴,但只要起床便要佩带。带满1月后便要及时拿掉,卧床期间同时配合进行平板支撑、臀桥、飞燕等功能锻炼,以防止腰部肌肉废用性萎缩而产生腰部酸胀僵硬无力等症状。 6.什么时候可以进行腰椎功能锻炼?做哪些运动比较合适?每天锻炼多久? 床上练习:术后第一天起可在床上进行踩单车运动以防止神经根粘连,每次5分钟,每天3次;术后2周起,可适量进行平板支撑、仰卧挺腹(臀桥)、小飞燕等练习。1月内以卧床休息为主,避免久坐、久站,可每日适当下床行走,间断分次进行,每日总量不超过1小时。术后6个月内不适合进行打篮球、羽毛球、赛跑等剧烈体育运动,可选择走路、慢跑、游泳、骑单车等运动,循序渐进,每日不可过量,以不引起腰腿部不适为宜。 7.术后什么时间来复查合适?每次都需要做CT或者核磁共振? 条件允许的情况下,术后1个月、3个月、6个月、1年时均应来院复诊,由医生当面进行问诊查体以判断恢复情况给予相应的诊疗建议。手术后腰腿痛等症状首先改善,但需要6个月以上的时间才能见到核磁共振、CT上明显的变化,即所谓的“影像学变化滞后现象”,因此不建议患者术后过早复查影像,应在术后6个月以上再行影像复查。同时保留好术前的影像学资料,复查时带来以便进行手术前后对比。 8.术后饮食上有什么禁忌吗? 从西医的角度来说,术后无明显饮食禁忌,该吃啥吃啥,但应保证营养充足,按时按量,以利恢复。吸烟对椎间盘有毒害作用,应戒烟或少抽。 9.什么时候可以恢复正常的工作和生活? 一般来说术后至少休养1个月后方可逐渐恢复正常工作,条件允许者3个月最佳,但重体力劳动者或体育运动员需要术后6个月方可恢复工作。但不可久站、久坐、久行,不可长时间开车,不可长时间爬山,半年内不可弯腰负重、搬扛重物。术后3个月内不宜进行夫妻生活。 10. 很多做过腰椎间孔镜微创手术的患者,都说手术做好后,腰腿痛马上就不痛了,是这样的吗? 一般来讲,腰椎间孔镜微创手术效果确切,有效率高达95%以上,大多数病人术后腰腿痛症状都会比术前明显缓解。但腰椎间孔镜微创手术属于修复性手术,不是腰椎重生再造,即使做得再漂亮,术后也不可能每个病人都立刻获得百分百理想的效果。一般来说,术后仍有腰腿痛可能是由于以下几种原因:(1)术后手术切口疼痛。(2)术后“反复期”或“康复期”。(3)腰肌劳损、骨质疏松等并存疾病尚未处理。(4)术后复发。(5)其他腰椎节段新发腰突。(6)术后感染。(7)术后血肿。(8)术中神经损伤。 11.为什么做好手术后不痛了,但腿还是麻木无力? 疼痛多是神经根炎症刺激引起的,手术后炎症很快就可以消除,但麻木无力则是神经严重受压后损伤的表现,这种损伤则需要6~12个月时间逐渐恢复,因此麻木无力症状缓解相对缓慢,部分患者甚至终身难以恢复。 浙江省人民医院疼痛科浙江省人民医院疼痛科是浙江省内最早独立成科的疼痛专科之一,是全国发展最迅速和技术最全面的疼痛专科之一,是医院重点发展的特色专科之一,是中国中西医结合疼痛学会副主任委员挂靠单位。科室目前已熟练开展颈肩腰腿疼痛、神经病理性疼痛、癌痛三大慢性疼痛领域的常规诊治技术,包括超声引导下各种神经阻滞及局部注射、银质针软组织松解术、针刀松解术、普通针刺技术、冲击波物理疗法、手法复位、运动康复疗法、肉毒素注射、红外热成像、肌骨超声诊断等实用门诊诊疗技术,颈胸腰椎三大脊柱内镜技术、CT引导下三叉神经半月节、干、支射频热凝术,CT或DSA引导下颈/腰椎间盘射频热凝术、CT引导下脊神经节或根脉冲射频术、CT引导下胸/腰交感神经调控术、CT引导下腹腔神经丛/内脏大小神经/上腹下神经丛/奇神经节化学毁损术、脊髓及外周神经电刺激调控术、鞘内药物输注系统植入术、经皮椎体成形术等特色微创治疗技术。其中脊柱内镜技术、圆孔穿刺三叉神经上颌支射频热凝术、内脏大小神经化学毁损术、银质针软组织松解术等多项技术居于全国领先水平。 扫描二维码 可向医生咨询
尽管现代医学进展非常迅猛,然而很遗憾,大部分中国老百姓对疼痛治疗的理解还停留在“打封闭针”上,老百姓还没有意识到疼痛治疗手段已经日新月异。为此,今天我将带领读者走出“打封闭针”的误区,全面科学地介绍神经阻滞。“封闭”,就是将局麻药及激素注射到疼痛部位或附近,达到止痛作用,即哪里痛打哪里,药物浓度较高,容易产生局部和全身不良反应,如长期大量反复应用激素易造成的“骨脆”、“脸肿”、内分泌失调等并发症等,因此很多老百姓谈“封闭”色变,虽然一时缓解了局部疼痛,但不能确诊病情,而且疼痛容易复发。“封闭”对技术要求很低,普通乡镇卫生院现在还很热衷于“打封闭针”。与“封闭”不同,神经阻滞是指在神经末梢、神经干、神经丛、神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物,或通过物理和化学作用原理阻断感觉神经传导的方法。它的药物使用更合理,应用更广泛,安全性也更高。此外,技术操作要求精准,难度较高,只有经过专业培训的医务人员才能实施。神经阻滞也叫疼痛介入治疗,包括药物和物理介入治疗两大类。药物神经阻滞术主要是采用药物进行可逆性或不可逆性地阻断神经传导通路,为慢性疼痛治疗中常用的方法。物理性神经阻滞则是运用物理学方法,如热凝、冷冻或压迫等阻断疼痛信号的传导从而达到较长时间缓解疼痛。药物神经阻滞与物理神经阻滞相比,前者更易控制,也更准确和安全。临床上常见的药物神经阻滞术使用可逆性的药物,即随着药物作用的消失,局部被阻断的神经传导功能会逐渐恢复,这种方法主要用于治疗良性疼痛性疾病,如腰椎间盘突出症、关节炎等。但有时为了达到永久性地阻断神经传导功能,可使用高浓度的局麻药或神经破坏性药物进行不可逆性神经阻滞,这类方法主要适用于治疗癌性疼痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛等恶性疼痛。由于目前超声等实时引导影像设备的应用,使得神经阻滞术更为安全、有效。因此不能将神经阻滞技术套上打“封闭”的帽子。
我院在浙江省疼痛科最早开展椎间孔镜手术。该方法是目前腰椎间盘突出症微创治疗诸多方法中,疗效最确切的方法之一。切口仅有0.6cm,利用内窥镜技术,可视下摘除突出的髓核组织,达到根治腰椎间盘突出症的目的,是椎间盘突出症未来主流的手术方式之一。术后图片扫描微信联系李顺主任
胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤, 就诊时很多的患者已届晚期.因此, 手术切除率较低,预后差.疼痛是晚期胰腺癌最常见和严重的临床症状,多数患者的疼痛是由于癌肿侵犯内脏神经在内的腹腔神经丛所致,引起腹部及背腰部极其剧烈的疼痛, 痛不欲生, 严重影响患者饮食及睡眠,加速体质消耗,造成1系列不良预后.中晚期胰腺癌或其他上腹部晚期肿瘤引起上腹部及背部剧烈的,顽固性疼痛,研究胰腺癌侵犯腹腔神经丛引起的神经性剧痛机制,以及寻找治疗这种严重症状的有效方法,是晚期胰腺癌治疗上10分迫切的要求,本文对此做1综述. 1,胰腺癌神经性疼痛机制 对于胰腺癌引起的神经性疼痛的机制目前不甚清楚.1般认为胰腺癌患者术前出现背部疼痛属于不良的晚期症状,常提示是由于肿瘤超过胰腺的界限,直接浸润到腹膜后或压迫内脏神经,刺激外周疼痛受体或损伤附近的神经纤维;或胰内癌组织浸润神经周围间隙,导致周围神经水肿,从而出现烧灼感及某些感觉迟钝和感觉异常等表现.对于晚期胰腺癌所致的神经性疼痛的机制,有报道与以下3 个因素有: 1,经生长因子趋化 研究表明,当神经生长因子(NGF) 过度表达时,动物对伤害性刺激的预值降低,出现痛觉过敏和痛觉超敏,抗NGF 的抗血清和TrKA2IgGg 融合蛋白可减轻炎症性疼痛和神经源性疼痛. 2,肿瘤坏死因子2α诱导凋亡 肿瘤坏死因子2α( TNF2α) 及其他细胞因子可以造成神经元细胞的损伤并介导神经细胞的死亡.基于TNF2α与炎症及神经源性疼痛的产生有关. 3,钠通道异常放电 钠通道是第1个从分子水平确认的离子通道.疼痛的传导,依赖神经元上电压门控性钠通道产生动作电位.在神经损伤和炎症时, TTX 不敏感的Na + 通道mR2NA 表达上调,在周围神经形成的神经瘤末端及细胞体中表达增加,轴突损伤区钠通道异位堆积,钠通道的异常增加可导致异常的,反复的电活动,钠电流也增强.前列腺素E2 ,神经生长因子和52羟色胺(52HT) 等都可以增加TTX 不敏感Na + 的电流,缓激肽作用于Na + 通道,增加伤害性传入的敏感性. 2,腹腔神经丛的解剖 近年来,随着介入放射学的快速发展,国内外运用CT 或内镜导引行腹腔神经丛阻滞治疗上腹部中晚期肿瘤的顽固性疼痛越来越多, 且疗效显著,持久和安全, 并发症少.但阻滞治疗成功与失败的关键在于对腹腔神经丛的位置,大小和形态能否正确确认和清楚显示. 腹腔神经丛又称腹腔自主神经丛,是内脏交感神经,副交感神经和内脏感觉神经在到达所支配的脏器前相互交织而成网状结构,它是人体内最大的自主神经丛,位于T12 至L1 水平,在腹主动脉上前方或前侧方,围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部,丛内主要含有腹腔神经节,肠系膜上神经节和主动脉肾神经节等.腹腔神经节是腹腔神经丛内主要神经节, 腹腔神经节薄片型,结节型,长条型,半月型.腹腔神经丛及丛内神经节发出的分支形成许多副丛,这些副丛伴随血管支配相应的脏器的功能,如肝脏,胰腺,胃,肾及肠系膜等, 其发出的神经纤维不仅调节胰腺的内,外分泌功能,同时与腹部的痛觉有关. 3,胰腺癌疼痛的处理 研究胰腺癌引起神经性疼痛的机制,根据病理机制,采取针对性的治疗措施,是治疗胰腺癌神经性疼痛的根本.各种钠通道阻滞剂,主要包括局部麻醉药,抗抑郁药,抗惊厥药及抗心律失常药等在疼痛治疗中的作用.研究表明:应用包括2 ,222氟脱氧胞嘧啶核苷,52氟尿中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月嘧等药物,或放射化疗,单纯放射等适当的姑息治疗,能使部分晚期胰腺癌患者的生存质量得到改善. 1,阻滞钠通道镇痛 2,药物止痛 药物止痛是通过作用于神经系统,使疼痛感受丧失,只能起到暂时缓解疼痛的作用,而不能去除引起疼痛的原因.在不能切除的胰腺癌早期,可用非甾体类抗炎药(NSAIDs) 口服或注射麻醉止痛药.依WHO 推荐的3步阶梯方案,分阶段使用从弱到强的阿片类止痛药.然而随着疾病的进展,单独使用阿片类止痛药是不够的.抗抑郁药,抗惊厥药,类固醇激素,降钙素,氯胺酮,抗胆碱药物. 2,硬脊膜外腔椎管注药 硬脊膜外腔椎管注药在疼痛经WHO 3阶梯法得不到充分镇痛效果,阿片类镇痛法副作用严重时采用.1般来说,内脏痛选用神经破坏,内脏神经阻滞,肠系膜下神经丛阻滞.硬膜外注入乙醇之前,先注入局麻药确认其镇痛效果.在麻醉药物选择上,应选用阿片类镇痛药,并注入可乐定(clonidin) ,氯胺酮,可增强镇痛效果,减轻副作用. 3,破坏肿瘤避免NGF 趋化侵犯 高能聚焦超声(HIFU) 是1种非侵入性的局部治疗手段,它利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等特点,将体外低能量的超声波聚集在体内肿瘤病灶处,从而产生高温效应,空化效应及机械效应,使肿瘤细胞凝固坏死.离体和在体实验均表明,聚焦超声可杀死肿瘤细胞,破坏肿瘤组织并抑制肿瘤组织增殖.由于高能聚焦超声在治疗靶点能产生70 ℃~100 ℃的高温,使得胰腺癌细胞及受累的腹腔神经丛及其分支变性坏死,阻断疼痛刺激传入大脑,使疼痛感消失,从而起到彻底止痛的作用. 4,放射线外照射治疗 对不同方式放射的疗效研究表明,达到同样的累计放射剂量,接受多次低剂量治疗的患者,不但肿瘤部分能达到要求的高剂量,而且周围的正常组织所受的辐射也较少,从而达到更好的疗效和更少的副作用.El Kamar 等对高剂量放射线治疗的可行性研究表明:放射治疗法是可行的,并且大多数的患者疼痛可以得到缓解或减少对止疼药的依赖. 5,化学性内脏神经去除术 化学性内脏神经去除术又称腹腔神经丛的麻醉阻滞,常用的神经破坏剂药物包括酒精,石碳酸. 内镜超声引导下腹腔神经(N)丛阻滞术(CPN),是近年来开展起来的在内镜超声引导下1种化学阻滞腹腔N丛的技术,将药物(如无水乙醇,皮质激素或利多卡因)注入腹腔N丛,使腹腔N节发生慢性坏死,从而达到切断内脏感觉神经的目的,CPN的有效率达80%以上.临床上可采用普通B超和CT引导下的神经阻断术缓解疼痛,但因注射路径长,不易避开腹腔深部重要器官,难以定位准确,疗效受到很大影响.在超声胃镜的引导下,用1根极细的穿刺针,将无水酒精注入邻近贲门胃后壁的腹腔神经丛,阻断腹腔脏器的痛觉神经,从而达到止痛效果.由于超声内镜下穿刺离腹腔神经丛较近,判断准确,注射路径短,对临近组织的损伤极小,并发症也少,成为有效解除晚期胰腺癌患者顽固性腹痛的问题. 内镜超声系指将微型超声探头安置于内镜的顶端,当将内镜插入消化道后既可通过内镜直接观察粘膜表面的病变形态,又可进行超声扫描获得消化道管壁各层次的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像,因此增加了内镜的诊断范畴,提高了内镜的诊断能力.此外,由于明显缩短了超声探头与靶器官的距离,从而能使位于腹腔深部的病变显示得更为清晰.还可以把癌灶对胃肠壁侵犯的深度,有无区域淋巴结及邻近组织器官扩散,转移予以澄清.EUS对消化道及胰腺周围软组织构造的成像也不是体外BUS,CT和MRI所能比拟的. 随着放射介入技术的成熟,采用导下以无水乙醇阻滞腹腔神经丛能达到有效镇痛的效果.目前国内疼痛科主要采取CT引导下的腹腔神经丛毁损术,CT分辨力高,可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构,如胰腺,腹主动脉,腹腔干及肠系膜上动脉等结构,也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小,位置及数目等,这些信息对选择穿刺点,进针路线及深度等非常重要.在穿刺过程中,CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系,可避免损伤重要器官和解剖结构.还可准确观察对比剂在体内的弥散情况.因此在临床上应用越来越多. 选择正确的进针入路,可使穿刺更加准确,提高止痛效率和减少并发症. 常用的的入路有:前入路,经椎间盘入路,经主动脉途径 ,经膈脚上方内脏大神经阻滞术. 腹腔神经丛毁损术其不足之处是患者必须保持不适体位较长时间而不能移动,疗效不能涵盖所有的疼痛症状,效果不能长久维持,严重的疼痛在1定的时期后可能会再次出现,需要在各种引导技术下(如CT 引导,磁共振引导,内镜超声引导或腹腔镜引导),2次实行化学内脏神经去除术或腹腔干阻滞,在欧美1些医院行胰腺癌手术时,术中直视下腹腔干两侧注射无水乙醇,进行腹腔神经丛毁损10分安全,有效,但该方法无法重复使用.
李顺主任微信二维码,扫一扫,有意外惊喜。浙江省最早开展这项技术的专家,李顺主任,浙江省人民医院 疼痛科。得了椎间盘突出症,谁都不想开刀,然而保守保守再保守,但还是疼痛。今天,有一种微创的方法,不开大刀,却可以治愈。 切口只有6mm米,几乎看不见瘢痕,两个小时可以下地行走。 16岁的姑娘,勇敢接受了这个手术。 你是否好奇,这个手术是如何完成的。复制下面的地址吧。http://v.youku.com/v_show/id_XMzI3MTYzMTEy.html点击这个观看这个视频,你可以看到,手术原来这么有美感。 你或许还是不放心,这样的技术有用吗? 看看一个实际的例子,这么大的突出物 都可以内镜下切除术后随访,突出物消失了。
选择性脊神经节射频治疗,源于日本,被广泛应用于多种头痛的治疗,如偏头痛、紧张性头痛,丛集性头痛、颈源性头痛、外伤后头痛,带状疱疹后神经痛等多种疾病的治疗。该方法已成功治愈很多顽固性头痛的患者部分患者病史十几年。咨询电话13989305515.浙江宁波。