河南科技大学第三附属医院脊柱...科普号

脊神经组成与分支神经是由神经纤维构成的，神经纤维是由神经元的轴突和包绕在其外面的神经胶质细胞的一部分组成的。属于胶质细胞的施万细胞的突起包绕神经元轴突形成具有同心圆板层结构的髓鞘，髓鞘有一定绝缘、支撑作用，保证轴突高速传导电信号，根据神经纤维是否具有髓鞘可分为有髓纤维和无髓纤维。脊神经是指与脊髓相连的外周神经，共有31对，出椎间孔后分为前支、后支、脊膜支（窦椎神经）和交通支，含有躯体感觉、躯体运动和自主神经纤维。神经的结缔组织神经纤维除了有施万细胞构成的神经膜和髓鞘外，还有结缔组织包绕形成神经内膜，其内含有纤维样基质和成纤维细胞。许多条神经纤维集合成束，其外由较为细密的一层结缔组织包绕，称为神经束膜，神经束膜一般含有15-20层细胞，是代谢活跃的弥散屏障。粗细不等的神经束集中构成神经，其外包绕一层疏松结缔组织构成的神经外膜，神经外膜中有胶原纤维、成纤维细胞、脂肪、淋巴管、血管、神经（即为神经的神经）。神经的神经在周围神经的结缔组织（神经外膜）中有神经组织的存在。这些神经的神经也称为神经鞘神经。神经的神经功能有保证神经内在的敏感性，即可以调控外来的机械刺激（如神经卡压）和自身的代谢营养。脊神经根脊神经根是指外周神经连接脊髓的部分，有些神经根形成神经丛（颈丛、臂丛等）发出周围神经，可形成单一神经根支配多个外周神经，如正中神经从C6～T1神经根发出，因此，若单个神经根受压可能导致多个周围神经感觉和运动障碍。神经根包括腹侧束和背侧束，从相邻椎体间孔发出而形成脊神经。人体有31对脊神经，颈神经（C）8对，胸神经（T）12对，腰神经（L）5对，骶神经（S）5对，尾神经（Co）1对。神经节段性脊神经的分布节段性较为明显，每个脊神经根支配相对固定的皮肤感觉（皮节），肌肉运动（肌节），深层软组织（骨节）。肌节同一个（腹侧）神经根支配的一组肌肉称为肌节。刺激（常见脊柱关节突关节损伤）运动（腹侧）神经根会诱发肌节痛，症状为特定肌肉的深层剧痛，还有可能发生该神经根支配区域的肌力减弱。骨节骨节是指同一脊神经根支配的深层组织（骨膜、筋膜、韧带、关节囊）。牵涉痛源自深层躯体组织的疼痛通常以“骨节”的特定模式延续至其他区域，牵涉的程度取决于对组织的刺激强度。当某个骨节的某一组织受到刺激时，该骨节支配的其他部位甚至所有组织也会感到疼痛。皮节背根神经节是感觉神经细胞聚集的部位，通常位于椎间孔和椎间盘附近，其对受力十分敏感，因此可以通过反射活动造成肌肉的持续收缩。同时背根神经节为疼痛的主要来源，这种疼痛称为神经根性疼痛。C1～C4的定位诊断非常困难，但要注意C4神经根是膈肌的主要支配神经（膈神经）。C5神经平面C5神经根支配三角肌和肱二头肌，肌肉检查最为方便。三角肌几乎全部由C5神经根支配，肱二头肌则为C5和C6神经根共同支配，因此，肱二头肌肌肉检查可能会因为C5和C6神经根的叠加效应而显得较为模糊。C6神经平面腕伸肌群与肱二头肌均非单独由C6神经支配，腕伸肌群由部分C6和部分C7神经根支配；图纠正：图中感觉C6和C8调换位置，下文同样C7神经平面肱三头肌、腕屈肌和指伸肌主要由C7支配，但部分亦可由C8支配。C8神经平面C8支配指屈肌指浅屈肌正中神经、C8指深屈肌正中神经和尺神经、C8蚓状肌正中神经和尺神经、C8（T1）T1神经平面T1与C8神经平面的运动和感觉相似，两者均无特征性反射测试。T2～S4神经平面肋间肌是分段受神经支配的，很难被单独评估的。腹直肌由T5～T12神经的前支分段支配，脐是T10和T11神经支配的分割点。T12～L3神经平面没有针对每条神经根的特殊检查，下肢的肌肉检查通常包括髂腰肌（T12、L1、L2、L3）、股四头肌（L2、L3、L4）、和内收肌群（L2、L3、L4）。L4神经平面胫骨前肌主要由L4（腓深神经）神经支配，同时也接受L5神经的支配。L5神经平面L5神经支配：𧿹长伸肌趾长伸肌和趾短伸肌臀中肌S1神经平面S1神经支配：腓骨长短肌腓肠肌-比目鱼肌臀大肌S2～S4神经平面S2、S3神经支配足内在肌，尽管缺乏有效单独检查这些肌肉的方法，患者出现足趾蜷曲时应考虑足内在肌失神经支配的可能。膀胱亦由S2～S4支配，因此影响足的神经疾病可同时影响膀胱功能。神经节段性的临床应用牵涉痛分为内脏牵涉痛和躯体牵涉痛；其机制之一是脊髓的节段性。（1）内脏牵涉痛内脏牵涉痛是指某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。它是疼痛的一种类型，表现为患者感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。如心脏病变可造成胸前区和左侧上肢内侧的疼痛。内脏牵涉痛是由于有病变的内脏神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。举例阑尾炎：早期疼痛常发生在上腹部或脐周围；心肌缺血或梗死：常感到心前区、左肩、左臂尺侧或左颈部体表发生疼痛；胆囊疾患：常在右肩体表发生疼痛等；胃溃疡和胰腺炎：出现左上腹和肩胛间疼痛；肾结石：可引起腹股沟区疼痛等。（2）躯体牵涉痛躯体牵涉疼痛是由刺激支配椎体及其附件的传入纤维的神经末梢引起的，而牵涉部位的传入纤维不受病灶刺激。伤害性刺激除了引起疼痛外，还会导致牵涉痛，可延伸至躯体远处。公认的牵涉痛机制的是“汇聚理论”或“易化理论”，即病变区域神经纤维与所感知疼痛部位的神经纤维汇聚于同一脊髓节段。在大部分病例，平片、CT或MRI不能明确躯体性牵涉痛的病因。如果病人为躯体性牵涉痛，而影像学发现的退行性改变，如椎间盘膨出、可能的神经根受压对诊断并不重要，但如果将躯体性牵涉痛误诊为根性痛，则可能导致不必要的手术。躯体牵涉痛不涉及神经根，而是因为软组织损伤刺激到神经末梢，然后牵涉到其他部位，因此，躯体性牵涉痛不涉及神经损伤，因此不应该出现神经症状或体征，更不会出现痛觉过敏或异常性疼痛；主要症状为为钝痛、隐痛，疼痛广泛，难以定位具体位置。伤害性刺激颈椎小关节所诱发的躯体性牵涉痛如下图（3）神经根性痛和神经根病神经根性痛是由神经根或背根节的异位放电所引发的疼痛。颈间盘突出、腰椎间盘突出可刺激激惹到神经根。根性痛不是由于伤害性刺激引起，而是由于受影响的神经根异位放电导致。这种疼痛一般为锐痛、放电样疼痛。神经根病是指脊神经或其分支轴突传导阻滞而导致的一种异常神经功能状态。当感觉神经纤维被阻滞，麻木或感觉异常产生；当运动神经纤维被阻滞，无力出现。与此同时，感觉或运动神经纤维被阻滞，会引起反射减退或消失。麻木是按照皮节分布，而无力是按照肌节分布。

在日常生活中，有一种青睐“上班族”且很容易被忽视和误诊的病，名为“肌筋膜炎”。大家印象中，颈腰肩足等位置出现酸痛，首先想到的就是颈椎病、腰椎病、肩周炎、足跟痛等疾病，根本不会往肌筋膜炎方面想，往往延误了病情。肌筋膜炎是现代人的文明病，好发年龄为30至50岁之间，学生、上班族、计算机工程师、银行员、餐饮业或医护人员等，都是容易引发的危险族群。筋膜是包裹在我们肌肉表面的一层薄膜，人体的皮肤下面是脂肪，脂肪下面就是筋膜，筋膜的下面才是肌肉，由于慢性的损伤，局部筋膜出现了无菌性炎症反应就是“肌筋膜炎”。受风寒、疲劳、外伤和坐姿睡姿不当等都会诱发肌筋膜炎的急性发作，如果没有得到彻底治疗，则会转为慢性肌筋膜炎，患者会因为一些外部刺激反复发作，出现持续或间断性的肌肉酸痛、酸软无力等症状。可以根据以下4点症状来判断病情：1.肌腱的附着点或肌腹上有固定硬结、条索和激痛点，按压痛点可引发区域性的不按神经根感觉分布的放射痛；2.气温降低或劳累时局部疼痛加重；3.采取增加局部血液循环的治疗方法，如热敷、按摩、针刺，能够缓解疼痛；4.排除局部占位性病变，如肿瘤。1、外伤史，部分患者有程度不同的外伤史。肌肉、筋膜受损伤后，没有及时治疗或治疗不彻底，留下隐患。2、久坐久站，长时间坐班，很少活动；工作姿势不良，长期处于单一特定姿势；工作紧张；持续性负重；或过度劳累等，日久而病。3、受凉，感受风寒湿邪，经络阻滞、气血运行不畅，影响肌肉筋膜的营养和代谢，迁延日久而致病。4、抵抗力低下或发育畸形，体弱，免疫功能不强；腰骶椎先天变异（畸形）；或脊柱退行性疾病（骨质增生）诱发。1、腰背肌筋膜炎急性期会感觉腰部疼痛剧烈，有烧灼感，腰部活动时疼痛加重，局部压痛显著，有时体温升高、血液检查可见白细胞增高。急性发作后，小部分患者会自愈，大多数会偶尔感觉疼痛，并有再次发作的可能。慢性患者表现为腰部酸痛，肌肉僵硬，有沉重感，晨起或天气变化及受凉后症状加重，稍加活动可缓解，劳累后又加重，腰部压痛广泛，多无局限性压痛，腰部可以正常活动，但是活动时酸痛明显。2、臀肌筋膜炎臀部酸痛不适，肌肉僵硬板滞，有重压感，有时皮下可扪及痛性硬结或痛性肌索。晨起或天气变化及受凉后症状加重，活动后则疼痛减轻，常反复发作。急性发作时，局部肌肉紧张、痉挛，活动受限。3、肩背肌筋膜炎颈、肩和背部疼痛僵硬，沉重感、活动不灵和肩臂酸胀及麻木等；阴雨、潮湿、风寒、劳累、扭伤等可使症状加重；患处肌肉僵硬、压之酸痛或触及索状物，揉压患处感到舒适、症状减轻。4、颈后肌筋膜炎长时间保持一种姿势工作，尤其是长期伏案，低头工作的工种，易患此病，主要表现在颈后部疼痛、酸胀、僵硬、沉重、压迫感、活动不灵，一般无神经症状，晨起加重，活动后减轻。病情严重还会伴有头痛及肩背部麻木等。5、足底筋膜炎多为长时间走路(如登山、徒步、逛街等)引起的足底慢性损伤。此外，鞋跟太硬造成对足跟压迫，常穿高跟鞋也会加重足底损伤。单脚足跟疼痛最常见，也可以足弓或前足疼痛。晨起当脚刚接触地面、准备站起来的瞬间，疼痛非常剧烈，稍加活动可减轻，行走一段时间后又加重。1.物理治疗科学锻炼、物理按摩、透热疗法(各式热浴、红外线、超短波、微波等)，是肌筋膜炎的基础治疗，对疼痛缓解有不错疗效，很多轻中度患者坚持理疗即可治愈。2.西药治疗消炎镇痛、消肿解痉类药物能迅速减轻症状，尤其是处于急性期的患者，常用的如芬必得、扶他林、西乐葆、迈之灵、鲁南贝特、妙纳等。封闭治疗对很多痛点局限的患者也有特效，但要注意防止可能的并发症。3.中医药治疗临床经验证实很多中药或外用膏药也能达到消肿、消炎和解痉镇痛的目的，还有中医按摩和手法也对很多患者有效。4.介入或手术治疗对临床上症状顽固，久治不愈的患者就需介入或手术治疗。介入治疗属于微创治疗，其中超声引导下的小针刀或者射频等肌肉松解治疗效果不错。如果介入治疗的疗效还不理想，就需进行手术切除病变组织。但需要注意的是肌筋膜炎常为多发性病变，手术只能解决一处症状。1.防止潮湿，寒冷受凉。不要随意睡在潮湿的地方。根据气候的变化，随时增添衣服，出汗及雨淋之后，要及时更换湿衣或擦干身体。天冷时可用电热毯或睡热炕头。急性腰扭伤应积极治疗，安心休息，防止转成慢性。2.体育运动或剧烈活动时，要做好准备活动。3.纠正不良的姿势。如弯腰过久，或伏案过低等等。背重物时，胸腰稍向前弯，髋膝稍屈，迈步要稳，步子不要大。4.防止过劳。人就像一台机器一样，过度地运转或超负荷地使用，必然会导致某些部件或整个机器的损害。腰部作为人体运动的中心，过度劳累，必然造成损伤而出现腰痛，因此，在工作或劳动中注意有劳有逸。5.注意减肥，控制体重。身体过于肥胖，必然给腰部带来额外负担，特别是中年人和妇女产后，都是易于发胖的时期，节制饮食，加强锻炼是必要的。

脊柱融合术后，一般在术后6周，3个月，6个月，12个月拍摄X线评价内固定、融合情况等。以下几种中情况可提示融合良好：1.因成熟的骨小梁贯通椎体间隙致植入Cage内的骨密度增高或维持不变。2.植入物周围无晕环或假体周围透亮区。3.因骨重建和新骨形成致Cage和椎体之间出现硬化线。4.椎体前缘牵拉骨刺吸收或在椎间内植物前方存在移植骨(前哨征)。5.过伸过屈位无相对运动。腰椎融合术后X线正侧位片颈椎融合术后CT颈椎融合术后CT腰椎融合术后X线正侧位片椎间盘高度进行性丢失、椎体间存在相对运动、内固定断裂或松动、植入物移位或移植骨吸收均提示假关节形成或融合手术失败。过伸、过屈位X线平片有助于评价融合的稳定性或功能，但投照时中心X线束应该在两个位置上通过相同的区域。当然，现在CT评估可能更为准确。但X线还是相对费用小、方便。

我们的人体由于胸廓的保护，胸椎退变性疾患远不像颈椎和腰椎那样多。但是，由于胸椎管较为细窄，胸段脊髓的血液供给较为薄弱，脊髓更容易受到外周因素的影响而导致损害，且临床表现多样又复杂，很容易误诊及漏诊。导致胸椎管狭窄症的原因有很多，胸椎黄韧带骨化（OLF）是导致胸椎管狭窄症的最主要原因，其次为胸椎间盘突出（TDH）、后纵韧带骨化（OPLL）等。胸椎间盘突出在临床上较为少见，仅占所有椎间盘突出症的0.25%～0.75%。但一旦发生，其造成的病理损害较为严重，严重时甚至可能导致瘫痪。本病大多是由于脊柱受损伤或慢性劳损所致，患病的中年人居多。创伤因素包括脊柱的扭转运动或搬重物等，据统计50%的胸椎间盘突出症与创伤关系密切。胸椎间盘突出症所致临床症状及体征的产生机制可为血管因素、机械因素或两者兼而有之。疼痛是该病的早期首发症状，根据病变节段的不同，可有胸壁，腰部等不同部位的疼痛。随着病情的发展，一旦出现脊髓压迫症状，会有感觉障碍，大小便功能障碍等一系列表现。    胸椎后纵韧带骨化是发生在胸椎后纵韧带内的异位骨化形成，可慢性压迫脊髓或神经根产生相应临床症状。目前对于该病的病因及发病机制尚未明确，可能同遗传、代谢、环境等诸多因素有关。胸椎的活动性远远小于颈椎，所以动态因素并不是造成脊髓病的主要因素，相反，胸椎后纵韧带骨化好发于中上胸椎，由于胸椎存在生理后凸，胸椎管远较颈椎管狭窄、胸脊髓血供差等多种原因，使脊髓更易受到来自前方的压迫（静态因素）而致病。    胸椎黄韧带骨化同样属于胸椎韧带骨化的一种。如果把后纵韧带骨化比作压迫脊髓“肚子”的话，那么黄韧带骨化便压迫了脊髓的“后背”，两者可同时出现，导致脊髓的“腹背受敌”，便会表现出胸椎管狭窄的一系列症状了。绝大多数胸椎黄韧带骨化患者起病隐匿，进展缓慢，早期常常无任何症状，部分可有背痛，背胀等症状，晚期骨化严重可激发胸椎管狭窄、胸脊髓受压而出现脊髓功能障碍。典型症状：下肢广泛的感觉异常（胸脊髓中的感觉神经元受损时，可出现大腿、脚部的广泛的麻木、发胀、痛觉及温度觉减弱，以及踩棉感，导致步态很不稳定，走起路来深一脚、浅一脚）、下肢无力、束带感和肋间神经痛、大小便功能障碍。下肢无力、行走不稳胸脊髓中的运动神经元受损时，可出现双腿无力、发沉，同时感觉腿脚越来越不灵便，发僵，不能快步走且脚步不稳，易摔跤。这种症状一旦出现，多会呈缓慢进行性加重，从走路有些不稳，到需要拄拐，再到完全无法行走需坐轮椅，最终发展到下肢瘫痪伴大小便功能异常，也就是“截瘫”。截瘫是胸椎管狭窄症病情发展的最终末期的结果，也是最严重的结果，会严重影响患者的工作能力和生活质量。束带感和肋间神经痛胸椎管狭窄症患者的常见症状。束带感的具体发生机制还不清楚，可能是因为胸部的肋间神经受到损害所致。束带感可以发生在胸部、腹部或大腿。肋间神经痛的具体表现是胸壁或腹壁的一侧或者两侧的放电样疼痛，同时可伴局部麻木。大小便功能障碍可见于病情比较严重的胸椎管狭窄症患者。以小便为例，正常情况下当膀胱充盈时，这个“消息”会通过神经向上传递到大脑，大脑做出“指令”后，经神经向下传送至控制小便的肌肉，让膀胱括约肌收缩，尿道括约肌舒张，同时还可以有腹肌收缩，这样就能顺利排尿了。整个控制系统是一个完整的、闭合的神经通路，通路中的任何一个环节出了问题，都可能影响到小便功能。当胸椎管狭窄症十分严重时，会让脊髓中神经传导束的信息上传、指令下达发生严重障碍，从而导致排尿无力、尿储留或者尿失禁等异常情况。伴随症状：背痛，会有持续数月或数年之久的慢性背痛，没有明确的痛点或诱发因素。此类疼痛症状缺乏特异性，很容易被误诊为“腰背部肌筋膜炎”或“腰背肌劳损”，直到数年之后出现下肢功能之后才完善胸椎相关的磁共振成像或CT后最终确诊。    胸椎管狭窄症其临床表现较为复杂且缺乏特异性，容易发生误诊或漏诊，必须结合影像学检查明确诊断，一经诊断，及早治疗。

随着年龄的增长，越来越多的人出现了膝盖痛、腰背痛，尤其是上下楼时膝盖疼痛明显，休息后可减轻，老年人大多管这叫“风湿”，其实，准确地说，你很大可能患的是“骨关节炎（OA）”。那么，OA到底是一种什么病呢？OA是一种退行性病变，是由于年龄增长、肥胖、关节劳损、创伤等诸多因素引起的以关节软骨退化、关节骨质增生为特征的慢性关节病，又称退行性关节炎、老年性关节炎等。OA按病因分为原发性OA和继发性OA。前者是指原因不明的OA，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。有时很难鉴别原发性OA和继发性OA。据统计，我国40岁以上人群OA患病率为46.3%，70岁以上患病率62.0%，这意味着我国的老年人中有一大半都被这种疾病所折磨。更值得注意的是，近年来研究显示OA的发病有年轻化趋势。OA初期主要表现为活动时的关节疼痛，休息后好转，随着疾病的进展，可出现持续的疼痛，甚至会导致关节畸形、影响关节功能，严重时可致残。OA是关节退行性病变，属自然现象，所以OA不能治愈。患者的临床表现也轻重不一，轻症患者需注意日常生活中保护好受累关节，但对于重症患者，则需规范治疗，可很大程度上缓解症状、控制疾病发展、保护关节功能。OA规范治疗的前提是大家对疾病的认识提高，了解哪些症状疑似OA、需积极就诊。本文将系统阐述OA的常见临床表现及治疗方案。1.关节疼痛这是OA最常见的症状，全身多处关节均有可能受累，其中以负重关节最常见且症状最重，如膝关节、髋关节及脊柱等。关节疼痛初期表现为轻中度间断性隐痛，特点是活动时加重，休息后可好转。急性发作时可出现关节的疼痛明显加重伴肿胀。此外，关节疼痛还与天气变化有关，如果患者长期处于寒冷、潮湿环境，疼痛会加重。OA患者晚期可能出现持续性疼痛或夜间痛。2.关节活动受限及晨僵不少OA患者会出现关节活动受限，常见于腰椎、膝等活动时的主要关节。部分患者会在晨起时感到关节僵硬及发紧感（晨僵），活动后可以缓解。晨僵时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过三十分钟。随着患者病情进展，可出现关节绞锁，关节活动进一步受限等。3.骨摩擦感其实这种骨摩擦感很多人都曾体验过，长时间坐着骤然起身行走，可能就会听到关节弹响，对于年轻人而言，这一般是因为不经常运动导致滑液分泌减少所致。而对于OA患者，尤其是膝关节OA患者，是由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时出现骨摩擦感，且会比较频繁。4.关节畸形OA的关节畸形主要表现在双手远端指间关节和双膝关节。双手远端指间关节可出现骨性肿大，即Heberden结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可造成关节肿大、畸形。5.肌肉萎缩肌肉萎缩常见于膝关节OA。OA所致的关节疼痛和活动能力下降会导致受累关节周围肌肉萎缩、无力。OA的治疗目的是缓解疼痛，改善或恢复关节功能，延缓疾病进展，对于出现关节畸形的患者予以矫正，提高患者生活质量。由于OA患者病变严重程度、病变部位、病情发展、年龄等差异大，临床上需根据患者的个人情况进行个体化治疗。中华医学会的OA诊疗指南（2018年版）首次提出OA治疗应遵循阶梯化治疗，即由轻到重，从基础治疗到药物治疗再到修复性治疗，最后则为重建治疗[4]。对于病变不严重、症状比较轻的早期OA患者，基础治疗为首选治疗方式。主要包括健康教育、科学合理的关节肌肉锻炼、物理治疗及行动辅助等。1.健康教育对患者进行OA知识的宣教，让其明白哪些事可以做，哪些事应尽量避免，比如长时间跑、蹲、跳、爬山等这些对关节负荷较大的活动要避免或减少；让患者改变不良生活方式，特别是吸烟、喝酒、熬夜、饮食不规律等；若患者存在超重或肥胖，嘱其控制体重，不但能改善关节功能，还能减轻关节疼痛。2.科学合理的关节肌肉锻炼根据患者具体情况给其制定合适的锻炼方案，以改善及维持关节功能、保持关节活动度、延缓疾病进程。例如低强度的有氧运动可以改善关节功能，包括骑自行车、慢跑、游泳等；适度进行太极拳、八段锦运动；膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度。进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，常用的有股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练和抗阻力训练；另外借助关节功能训练还能帮助保持关节最大活动度，常用方式有关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动。3.物理治疗急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能;慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。4.行动辅助顾名思义，行动辅助也就是通过辅助患者行动来实现治疗效果，指通过减少受累关节负重以减轻疼痛，必要时可给患者配备手杖、拐杖、助行器、关节支具等。不过要注意的是，一些改变负重力线的辅助工具，比如外侧楔形鞋垫仍存在争议。如果OA患者病情相对严重，基础治疗无法明显缓解患者症状，可选择药物治疗，当然OA的治疗药物有很多，患者的用药选择也应根据病变部位及病变程度决定。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。NSAIDs分为局部外用和全身应用（口服、针剂、栓剂）两种。建议对轻、中度关节疼痛或老年OA患者首先选用局部外用药物，因为局部外用NSAIDs胃肠道不良反应轻微，仅需注意局部皮肤不良反应。但局部外用药效果较差。对于关节症状严重，外用NSAIDs无法达到满意疗效的OA患者，可考虑全身应用，其中以口服NSAIDs最为常用，主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、增加心血管不良事件发生的风险。因此NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程。建议使用非选择性NSAIDs的患者，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等胃黏膜保护药物；对于上消化道不良反应危险性高的患者，最好使用选择性COX-2抑制剂；对于心血管疾病危险性较高的患者，应衡量风险与收益后谨慎使用NSAIDs。除此以外，要尽量避免2种或2种以上口服NSAIDs叠加使用，这不但不会增加疗效，反而可能增加药物不良反应。2.镇痛药这类药物主要指的是阿片类镇痛剂，要注意的是，这类药物由于不良反应和成瘾性发生率较高，不能随意使用，只能用于对NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，并且要严格控制剂量。3.关节腔注射药物这是临床OA治疗中常用的一种方法，不过可能存在一定的感染风险。其中常用的关节腔注射药物有糖皮质激素、玻璃酸钠。糖皮质激素的特点是起效迅速，但其不良反应较重，反复多次使用可能增加高血压、糖尿病、感染的风险。因此主要用于OA急性发作期的治疗。建议同一关节每年应用不超3次，间隔时间不应短于3-6个月[6]；非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射玻璃酸钠。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。4.缓解OA症状的慢作用药物此类药物一般起效较慢．需治疗数周才见效．故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。5.新型药物事实上，OA治疗究其根本就是抑制炎症、减轻患者疼痛、改善关节功能，因此除了以上药物外，临床上还有一些新型药物可以实现以上目标。其中最具代表性是新型抗风湿药艾拉莫德。研究证实艾拉莫德可以抑制IL-17、TNF-α、IL-6等炎性因子的产生，具有抗炎作用[7]，同时艾拉莫德兼具NSAIDs作用。该药物的作用机制契合了OA的治疗目的。因此有学者开展了一项艾拉莫德治疗膝关节OA的研究，结果表明艾拉莫德对膝关节OA有较为显著的临床疗效，可以明显缓解患者疼痛、抑制炎性因子水平，且不良反应发生率低[8]。艾拉莫德给OA治疗提供了又一新的选择。对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。1.关节软骨修复术：该术式主要适用于年轻OA患者，尤其是单处小面积负重区软骨缺损的患者。2.关节镜清理术：该术式可用于伴有机械症状的膝关节OA患者。3.截骨术：该术式主要用于膝关节OA，其通过改变力线来改变关节的接触面。适用于青中年、活动量大、力线不佳的单间室病变。4.关节融合术：该术式目前主要用于严重的慢性踝关节、指或趾间关节OA患者。5.关节置换术：该术式仅适用于终末期OA患者。预防是最好的治疗，我们平时要注重关节的防护，避免关节过度劳损，控制体重，尽可能减少OA的发生风险。另外我们也要提高对OA的认识，一旦出现疑似症状，及早就诊，规范治疗，最大限度地延缓疾病的进展、保护关节功能。

多数腰椎间盘突出症患者来医院看病，主要是因为下肢放射性疼痛影响正常生活。有的患者在疾病初期确实出现疼痛，但过一段时间疼痛减轻，开始以麻木为主，就认为不痛是病情在好转。真的是这样吗？不是！腰椎间盘突出症对人体的影响主要是突出椎间盘压迫神经。腰椎间盘突出症患者神经根受到压迫的初期，通常表现为腿疼，典型症状是下肢放射痛。疼痛是身体给我们人体发出的反馈，意在提醒神经已经出现了压迫，应该及时科学应对了！随着突出椎间盘对神经的压迫不断加重，疼痛不再是患者的主要症状，而是以麻木为主。临床上，接受手术治疗的腰椎间盘突出症患者疼痛症状随着手术解除神经压迫，当天基本就能出现明显缓解。但是如果患者手术前已经出现了麻木，那麻木缓解是需要一定时间的。所以，腰椎间盘突出症患者如果已经出现下肢麻木，一定要及时到医院就诊，评估病情，对症治疗！除了麻木，腰椎间盘突出症患者比疼痛更严重的症状还包括肌力下降后出现的走路无力（甚至足下垂）和马尾神经症状。随着神经压迫时间的增加，人体出现运动传导功能障碍，肌肉失去神经营养和支配，出现萎缩，导致力量下降，表现出明显的走路没劲，不能垫脚尖走路等症状。腰椎间盘突出症加重影响马尾神经的时候，人体会表现出尿失禁、尿不出来、大便功能障碍、性功能障碍等马尾神经综合症。必须要提醒的是腰椎间盘突出症导致的神经压迫恢复与受压时间和严重程度明显正相关。因此，尽早治疗更好的选择！疼痛到麻木不是腰椎间盘突出症的减轻麻木、无力和足下垂等比疼痛更加严重腰椎间盘突出症神经压迫越早解除效果越好

病例分享：60岁男性患者，腰疼伴双下肢疼痛麻木酸困半年，加重1月，以左下肢为著，查体双下肢直腿抬高试验阳性（左侧30°、右侧40°），加强试验阳性。疼痛综合评分9分，严重影响睡眠。 诊断：L4/5椎间盘突出症（中央型） 术后影像资料如下患者疼痛综合评分从术前9分降至术后2分，疗效满意。 本文系上官文峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎管狭窄症(LSS)是脊柱常见退行性疾病之一，若保守治疗后患者疼痛、跛行及其他神经功能障碍等症状仍呈进行性加重或严重影响生活质量，则需行手术治疗，通过对硬膜囊及神经根减压，从而改善神经源性间歇性跛行和腰腿痛等一系列临床症状，提高患者生活质量。后路脊柱内镜技术是当下治疗LSS的研究热点。后路脊柱内镜技术通过椎板间入路，充分暴露背侧结构，利用工作套管等手术器械拨开硬膜囊、神经根，减少对神经的刺激和损伤，对腹侧、背侧和对侧狭窄的椎管均可进行充分减压。1.1非全脊柱内镜技术后路脊柱内镜技术出现之前，侧路椎间孔镜技术常被作为治疗退行性脊柱疾病的微创手术方式，主要包括YESS技术和TESSYS技术。其对于硬膜囊腹侧、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄减压效果较好，但对小关节增生内聚及黄韧带肥厚的减压效果不理想。并且，由于腰椎解剖结构限制，如L5-S1节段高髂嵴存在、横突肥大等因素，造成了其穿刺定位、建立工作通道较困难。若患者同时伴有对侧狭窄，也较难进行对侧减压。内镜下经椎板间入路方式，其结合L5-S1节段椎板间隙宽大的解剖特点，使用含导丝的穿刺针进入椎板间隙，导丝定位下置入扩张套管，利用水压将硬膜囊和神经根拨开，进入椎管后置入脊柱内镜，在镜下摘除突出椎间盘组织，完成硬膜囊和神经根周围减压。其技术特征是:进入椎管前为盲视操作，进入椎管后在脊柱内镜系统下完成减压操作，即为非全脊柱内镜技术。经皮后路非全脊柱内镜下椎间孔内口减压术(PE-MFD)，其对侧隐窝狭窄、上关节突增生内聚所致的LSS具有良好疗效，因其穿刺和磨除骨性结构部位在黄韧带止点外侧，减少了对椎管内正常结构的干扰。同时，磨除过程中去除了部分增生骨质及肥厚韧带，骨性侧隐窝被打开，达到了侧隐窝减压的效果。1.2全脊柱内镜技术全脊柱内镜技术，即所有操作均在脊柱内镜直视下进行。在置入扩张器之后、套管进入椎管之前，便安放脊柱内镜系统，直视下去除黄韧带，到达椎管，暴露硬膜囊和神经根，拨动工作套管，使神经根位于内侧安全区域，在神经根肩部完成突出椎间盘的摘除，全程内镜下进行精准安全减压，良好的光学和视野条件减少了盲视操作对神经的刺激及损伤，安全可靠。许多临床研究表明，全脊柱内镜技术治疗LSS具有明显的优势，疼痛和功能结果评分显著改善，医源性损伤小，失血更少，住院时间更短，恢复快，并发症也更少。针对有中央椎管狭窄和双侧神经根性症状的LSS患者，部分学者提出了单侧入路椎板切除双侧减压技术(unilaterallaminotomyforbilateraldecompression，ULBD)，随着技术发展，其内镜化为脊柱内镜下单侧入路双侧减压技术(endoscopyunilaterallaminectomyforbilateraldecompression，Endo-ULBD)，Endo-ULBD的技术核心即是过顶技术。Endo-ULBD技术可以对中央椎管、对侧椎间孔和双侧侧隐窝进行减压，对症状重侧进行常规椎板开窗减压，通过磨除上下椎板，对黄韧带覆盖区域进行减压，尽量保留峡部完整性，避免造成医源性节段不稳。对侧为潜行减压，磨除棘突根部到对侧椎弓根内侧缘，不破坏后方稳定结构，镜下看到神经根自主搏动恢复完成减压。术中可联合应用动力磨钻和椎板咬钳，使得减压效率大幅度提高。Endo-ULBD手术具有创伤小、手术时间短、恢复快等优点，是治疗LSS的有效方法。手术案例全脊柱内镜下椎板开窗减压术(endoscopicLOVEdecompression，Endo-LOVE)技术为传统开放LOVE术式的内镜化，即将工作套管置入椎板间隙背侧，镜下将责任节段上下关节突、椎板、黄韧带、棘突等组织显露清晰，而后进行减压操作，其本质为椎板开窗后切除部分黄韧带、摘除突出椎间盘组织。Endo-LOVE技术手术案例Endo-LOVE技术治疗腰椎管狭窄症即切除小关节范围在1/2以内，同时扩大了侧隐窝，去除增生肥厚的黄韧带，可摘除突入椎管内的椎间盘髓核组织，对中央椎管及侧隐窝实现充分减压。临床上在腰椎管狭窄症LSS治疗中应用大通道技术，也取得了不错的疗效。大通道技术对于黄韧带肥厚及关节突增生内聚的LSS患者具有良好疗效，但对椎间孔狭窄的LSS患者效果欠佳，同时大通道也会影响视野清晰度。国内部分学者结合大通道技术，开展了双管大通道椎板间内镜术(TUBEINTUBE)。其主要是大通道内再次置入内镜通道，管套管，双管进行操作。TUBE将MED和脊柱内镜的优点结合，应用MED大通道打开手术视野通道，再用细套管辅助内镜操作，解决了MED术中视野不清晰、易损伤神经和脊柱内镜通道狭窄的问题，手术操作空间增大、视野清晰、效率高。后路脊柱内镜技术通过椎板间入路，充分暴露背侧结构，利用工作套管等手术器械拨开硬膜囊、神经根，减少对神经的刺激和损伤，对腹侧、背侧和对侧狭窄的椎管均可进行充分减压。与其他节段相比，腰椎椎板间隙较大，后路穿刺定位相对简单，因此，后路脊柱内镜技术已广泛应用于LSS的治疗。但根据不同的适应证，如何选择具体的后路术式尚未形成统一标准。

患者陈--，男，32岁，洛阳市新安县人。 主诉：腰疼伴左下肢疼痛6年，加重3月。 术后患者疼痛综合评分从术前9分降至术后2分，疗效满意。 本文系上官文峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。