自我判断膝关节扭伤是否需要尽快就诊急性扭伤1.轻度 膝关节扭伤时痛感轻微,不肿。休息3-7天好转。一般为关节囊轻度损伤,休息即可,症状消失后正常活动。2.中度 膝关节扭伤时有痛感,但还可以活动或者行走,伤后根据肿胀的情况来判断。一是伤后数小时内肿胀,这种一般合并有膝关节韧带损伤或者关节囊撕裂。二是伤后次日发现肿胀,一般是半月板或者软骨损伤。三是伤后不肿,但是疼痛减轻后活动发生肿胀。四是伤后轻微肿胀,一般为关节囊轻度损伤。前三种情况均须尽快就诊,最后一种可以休息,症状消失后正常活动。3.重度 膝关节扭伤时剧痛或者当即不能活动或有脱位感,伤后数小时内肿胀明显。这些均需尽快就诊,有些患者伤后还可坚持行走,甚至步态正常,也不能耽误需要及时就诊。此类损伤一般包括:大的韧带比如说内侧髌股韧带、前后交叉韧带等撕裂、半月板撕裂或者软骨和骨的骨折甚至于肌腱断裂。慢性扭伤不能快跑、急转急停、单腿跳困难、伤前能够完成的动作无法完成,需要考虑韧带断裂、髌骨脱位伤或者骨性结构损伤,需及时就诊。膝关节有痛性弹响、平地行走痛(尤其是明确的膝关节内或者外侧间隙疼痛)、交锁(膝关节突然卡住,需要活动或者他人帮助才能解开),需要考虑半月板或者软骨损伤,要及时就诊。 转载于北京大学第三医院运动医学科马勇医生
【当代生活报】微创髋关节置换手术进入临床患者术后第二天就能走了本报讯“你下蹲试试。”日前,在广西中医药大学附属瑞康医院骨创伤与手外科病房,面对前一天才做了微创髋关节置换术的患者林老伯,丰哲教授和蔼地鼓励道。“真得能蹲吗?”66岁的林老伯非常担心。他扶着床沿慢慢蹲了下去,疼痛没有出现,试了几下,竟然可以深蹲到底。林老伯这时的表情,不仅有惊喜,更多的是不相信。几天后林老伯可以自己行走了,这可是他4年来首次行走。看着他满脸笑意地行走,没有人会想到,他的左右两个髋关节都做了置换手术。而林老伯也成为了瑞康医院首个通过微创关节置换技术康复的患者。4年前,林老伯因为外伤致右侧股骨颈骨折,进行了髋关节置换手术。手术采用的是传统方法,在他的右大腿外侧开了一道13-14厘米的口子,进行了髋关节置换。由于术中出血多、损伤了肌肉、韧带,术后,林老伯在床上待了3个月。3个月里,林老伯自己不能起床翻身,穿袜子都也不行,因为做这些动作,可能会导致置换的髋关节掉落。好不容易可以下床了,林老伯却发现自己不能下蹲,只要蹲下一点,髋关节就会被卡住。这4年里,林老伯受了不少苦。今年10月,由于疼痛加剧,林老伯来到了瑞康医院骨科四肢二区就诊。医生拍片检查后发现,林老伯原来右侧置换的髋关节假体松动,左侧股骨头现在也坏死了。在明确诊断后,医生决定一期行右髋假体松动翻修,左侧行微创髋关节置换术。手术采用了一种全新的方法—微创髋关节置换术。术后第二天林老伯就可以下地行走了,于是就出现了本文开头的一幕。丰哲教授说,微创髋关节置换术是今年10月份引进的,来到瑞康医院后进行了中西医结合,不但可以对髋关节进行微创置换,对膝关节疾病同样可以进行微创手术治疗。据介绍,60岁以上的骨折患者中,20%都是髋关节骨折,因为人年龄大了之后,易骨质疏松,摔跤后髋关节的受力最大,易发生骨折。而解决髋关节骨折或坏死,只有一个办法,就是手术置换,换一个人造关节的上去。传统的手术方法,由于刀口大,患者住院一周至14天才能下地行走。现在微创髋关节置换术则最大限度地减少手术对骨胳肌、关节囊和韧带等结构的损伤。患者术后髋关节活动不受限制,术后第二天可以下地行走,一周可以出院,手术费用和过去一样,但住院时间大大减少了,患者功能恢复快。丰哲教授称,从今年10月到现在,瑞康医院骨骨创伤与手外科已做了85例微创髋关节置换术,均取得了成功,每例手术费5万元左右,与传统手术的收费价格一样。
今年6岁的小文宝走路有点跛行的毛病,就像鸭子一样左右摇晃,稍不小心就会摔倒。日前,小文宝接受了髋关节脱位矫形手术治疗,不久就可以像正常孩子一样走路了。据悉该手术在我院尚属首例。小文宝家住钦州平吉镇,2013年3月,父母发现小文宝走路时有点跛,但身体没有别的不适和活动受限,就没有给予重视。可随着时间的推移,小文宝的情况并没有改观,在当地医院行检查提示为左侧先天性髋关节脱位并髋臼发育不良,为进一步诊治于今年6月来到我院骨科就诊。经我院骨科专家充分诊查病人及拍摄X片后诊断小文宝为小儿先天性髋关节脱位(Tronis分期IV期)并股骨头缺血性坏死,建议进行手术治疗。在骨四肢二区丰哲教授等专家的精心术前准备和计划后,于6月中旬完成了小文宝的骨盆Salters截骨、股骨截骨、髋关节囊成形等先天性髋关节脱位矫形手术,手术获得圆满成功。据丰哲教授介绍患儿术后还需要髋人字石膏固定6周,小文宝不久就能够像正常孩子一样走路了。据丰哲教授介绍,先天性髋关节脱位,即股骨头不在髋骨臼窝里,或容易从里面滑出来,在临床上很少见。先天性髋关节脱位治疗越早越好,如果在婴儿期进行治疗,将不影响正常走路,也不会影响日后生活。但是如果耽误了治疗,就有可能造成永久性的跛行,或是髋关节炎。术前X光片可以明显看到股骨头不在髋骨臼窝里术前X光片术后X光片
今年合浦老人刘永环遇到高兴事,困扰50多年的左足畸形使她走路很辛苦,一家人也因为自己的走路姿势不好抬不起头。今年5月我院骨四肢二区丰哲教授下乡时偶尔遇到刘永环老人,查看病情后说可以做手术矫正足部畸形,使老人走路不至于很辛苦,姿势也能很好的纠正。家人知道后找到丰哲教授具体了解了情况,刘永环老人的病较复杂.具体诊断为先天性左髋内翻,先天性马蹄内翻足畸形,踇外翻畸形等需要分次手术矫正。子女表示一直不知道母亲的病能治好,现在丰哲教授能治好母亲的病很高兴,表示一定要为母亲治好病,一家人也松口气。在凑齐资金后6月来到骨四肢二区进行了首次手术:成人先天性马蹄内翻足四关节融合术及踇外翻关节融合术。经过丰哲教授的精心设计和手术,经外侧腓骨截骨手术入路,进行截骨矫形及四关节融合及踇外翻第一跖趾关节融合术手术取得圆满成功,患者的脚畸形得到矫正,刘永环老人笑的合不拢嘴,经过骨四肢二区全体医护人员的精心护理六月底刘永环老人带着石膏康复出院。据丰哲教授介绍刘永环老人出院后石膏固定还需3个月,等关节完全融合后才能拆除石膏。刘永环老人家属表示等患者足部痊愈后再来医院行先天性左髋内翻矫形手术
膝关节损伤认识与治疗——前交叉韧带损伤1、是不是所有前交叉韧带损伤都需要手术?膝关节前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构,损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳,严重影响膝关节功能,继发关节软骨、半月板等主要结构损害,导致关节退变和骨关节病的早期发生,及早行韧带重建可有效稳定关节,防止关节内其他结构的继发损伤。膝关节MR是前交叉韧带损伤的重要辅助检查,但因受仪器设备、操作技术、关节内积液出血及医生阅片经验影响,其临床诊断具局限性,存在一定的误诊率,故无法作为临床确诊的依据,必须根据病史、专科医生体检,必要时需行关节镜手术探查以进一步明确诊断。年轻患者确诊前交叉韧带损伤后,具备下列任何一项均需接受前交叉韧带重建手术:①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感,(容易打软腿或扭伤,这项是否前交叉损伤引起需要排除其它因素)。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要行韧带重建手术治疗或者说手术重建韧带帮助不大的病人:①无上述手术指征,且无关节不稳。②韧带断裂多年,软骨损伤非常严重,要根据具体情况采取其它治疗措施。但如果少年儿童和老年人发生前交叉韧带完全断裂就有其特殊性。少年儿童骨骼发育尚未成熟,重建术治疗易损伤骺板,容易导致肢体不等长成角畸形。基于此种考虑,很多医师主张采取保守治疗至骨骼成熟,若此时仍有症状,再行前交叉韧带重建。我们进行韧带重建的目的是为了防止关节提前磨损、老化。多数前交叉韧带断裂的老年患者关节都有磨损,且运动量少,与手术带来的创伤比保守治疗,引起的老化更严重,有报道称保守治疗的群体中,年纪越大,运动量越小,保守治疗的效果就越好。对于前交叉韧带部分断裂或是老人和儿童完全断裂的情况,能够进行保守治疗的尽量不做手术。③多发韧带松弛症患者,术前不能依据单侧MR及专科体检进行诊断,必须详细询问病史,专科体检各关节,进行对比。人体膝关节前交叉韧带因其无滑膜覆盖,血运差,自我愈合能力差,通过保守制动等方式,效果不佳,故多采取早期手术重建的方式治疗前交叉韧带断裂。重建手术时机:①单纯前交叉韧带断裂患者,急性期过后,关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术,在医师指导下进行功能锻炼,以防肌肉萎缩以及关节僵硬,恢复关节活动度。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤,应尽早手术,以争取半月板或软骨的修复机会。③如果半月板损伤,有交锁症状,争取早日手术,以免术后功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内侧副韧带损伤,最好在2-3周内手术,过了急性期,内侧副韧带韧带基本无法缝合,其重建的效果不如缝合,且创伤、花费都要更大。2、做了手术能否完全解决关节疼痛?前交叉韧带断裂患者大多数不以疼痛为主要症状,关节不稳是其主要表现。前交叉韧带重建术后并不意味着膝关节的功能就能够恢复,这只是膝关节功能恢复的开始。术后严格的康复训练才是确保前交叉韧带重建手术成功与否的关键。前交叉韧带合并半月板,软骨损伤临床比较常见,是诱发膝关节疼痛的常见因素之一。由于患者对前交叉韧带损伤和半月板,软骨损伤的认识不足,未能得到早期诊断和及时有效的处理,使半月板,软骨损伤愈加严重,最终无法保留半月板、修复软骨。尽管前交叉韧带已经重建,由于膝关节承受异常载荷和应力,导致膝关节骨关节炎发生,引起膝关节疼痛。3、是否手术效果每个人都一定很好?由于膝关节前交叉韧带损伤患者受伤的作用机制不同,部分患者合并有关节内软骨剥脱、半月板损伤及侧副韧带的损伤。因此在重建膝关节前交叉韧带的同时,还要根据患肢的实际情况处理相应的合并损伤。合并损伤的患者手术后康复训练的时间较单纯前交叉韧带损伤患者要长,且膝关节功能恢复的程度较差。并发症:前交叉韧带重建术后并发症可由术前、术中、术后因素造成。术前因素包括手术时机的选择,术前合适的状态和肌力,以及移植物和固定方法的选择。最常见的术后并发症是活动受限和持续的膝前疼痛。术前、术中和术后因素均可以造成前交叉韧带重建术后的活动丧失。术前关节肿胀、活动受限以及伴随其他韧带损伤更有可能增加术后活动受限的可能。术中骨道位置不正确,导致移植物撞击,从而导致膝关节伸直丧失。术后因素包括制动时间过长,康复训练不足或不当。术后康复:⑴支具佩带第一个月24小时佩带,第二个月晚上睡觉时可拆下,第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者,应由医生决定是否提前结束支具的使用。支具的主要作用是维持膝关节的稳定,保护重建韧带,避免使其受到过度牵拉;当然,保护过度了,膝关节肌肉就会萎缩,这两者之间的权衡须与医生商讨。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛,因人而异。严格按照康复程序练习的患者,一般不会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者,屈膝会有一些困难,疼痛的程度稍重。需要注意的是,屈膝练习时,从伸直到规定屈膝角度不要太快,一般进行时间为10-20分钟,到了既定角度,要停留5-10分钟,停留时即可开始冰敷。少部分患者不适应一日一练,可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说,屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下,一定要杜绝暴力推拿,最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就会很顺利,屈膝时疼痛轻微,屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张,主要是怕痛,屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松,导致屈膝进程过缓,主要表现为每次屈膝时都会“很痛”,屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟,需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急,屈膝进程太快,尤其是术后6周左右时,易使重建韧带发生松弛。需要注意的是,术后6周时,部分患者自我感觉很好,能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等,易造成韧带松弛。⑶冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。冰敷部位:膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷3-6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量,正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有,这里所要强调的是:静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习,注意增加直抬腿的时间和负荷(在小腿上加重物),推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的80%以上再进行静蹲练习。静蹲时,膝关节屈曲角度不要太大,除了少数肌肉力量较强的患者,一般膝关节屈曲不要超过60°。静蹲时,腰挺直、头后伸,除了膝关节肌肉紧张外,身体其余部分均须放松。练习后,膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现,会对膝关节造成损伤,加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况,要注意改变方式:一是患膝肌肉力量改善不够,要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避开痛点。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳,比如说看电视、电影,听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响膝关节活动度练习顺利后期,开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声,有些响声较小,只能感觉到,有一些患者响声较大,为明确的弹响。响声的原因很多,半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是前交叉韧带重建术后常见的弹响原因。这些,通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正,大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右,术后6个月左右就可渐趋消失。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化,若在术后1年仍有弹响并影响关节正常活动,建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是,髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适,上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通,及时获得针对髌骨软化症的治疗措施。松动原因:大约90%的前交叉韧带重建术后的效果优良。然而仍有一小部分病例由于手术技术失误,移植肌腱或髌腱质量差,固定不充分,韧带愈合重塑或术后康复训练不正确等原因,使重建后的韧带松弛或被拉长,甚至断裂,不能发挥应有的作用,导致膝关节长期不稳定存在。韧带选择:目前骨-髌腱-骨以及四股腘绳肌这两种自体移植物仍为前交叉韧带重建中的首选,各种异体移植物和人工肌腱也逐渐被广泛使用于临床。骨-髌腱-骨的优点是韧带强度大,骨道内愈合好,目前仍作为翻修首选,缺点,供区并发症:主要包括术后髌骨软化、髌股关节病变、髌韧带和脂肪垫纤维化、髌骨骨折、髌腱挛缩、髌腱断裂、髌腱炎、髌前疼痛、股四头肌萎缩等。四股腘绳肌重建优点在于结构上更接近前交叉韧带的解剖结构,手术切口创伤小、取重建物的操作简便及术后髌前疼痛比例明显减少、对伸膝装置无干扰,同时可以减少术后供区并发症的发生,缺点个体差异大。异体移植物重建前交叉韧带的主要优点有:无供区损伤;取材量无限制;简化手术操作;手术切口小。其主要缺点有:疾病传播;免疫反应;延迟愈合;骨髓道扩大;感染;费用昂贵。LARS人工韧带是欧洲惟一通过牵拉-扭转-屈曲试验的人工韧带产品,术后2年疗效等同于自体骨-髌腱-骨,然而其远期效果目前仍不能肯定。缺点腱骨愈合不佳,翻修困难。 转自福州市第二人民医院 李坚副主任医师
关节镜诊疗技术属于内镜诊疗技术,是微创外科的重要组成部分。该技术通过关节镜器械获得关节内的实际情况,通过图像系统把图像传送到电视监视屏幕上,在电视监视下进行诊断和治疗。传统外科手术治疗关节运动损伤,通常需要切开关节囊才能诊治关节内疾患,但是仍然有不少限制,许多关节内部位无法到达,许多病变无法施行手术。切开关节囊无疑也增加了关节损伤程度,影响了术后的恢复。术后往往伤口疼痛、肿胀,康复程度不能令人满意。还有住院时间延长,医疗费用增加,过多使用药物等弊端。对于较为严重的关节损伤,运动员常常难以恢复运动能力。一旦受伤严重,往往预示着运动生涯结束。现代的关节镜设计很精细,只需很小的手术切口就可将微细的内视镜置入关节。显而易见的是其手术疤痕小,符合美观化的潮流。关节镜在关节内往往是“有的放矢”,对病变组织进行有针对性的操作、切割、修复和移植,从而避免了对周围正常组织不必要的损伤;在减少创伤的同时,也最大限度地降低了并发症的发生。术后患者多数能尽快恢复,有时甚至麻醉过后,即可下地活动,大大增强了伤者康复的信心。除了微创的优势外,关节镜还能够将关节内结构影像放大,从而能够观察很微细的结构,较切开手术下肉眼观察更加细致。通过选择不同的进入路线,关节镜几乎可以看到关节内的所有部位,比切开关节的传统手术观察的更加全面。随着运动医学的发展和关节镜技术的完善,发现和重新认识了许多关节内疾患,关节镜对关节疑难病症的确诊,解除困扰患者多年的伤痛具有重要的价值。关节镜应用于人体各关节疾患的诊断和治疗,有着良好的前景。随着关节镜设备的日渐完善,关节镜外科技术的日渐成熟、临床应用范围的日渐扩展,在运动医学的领域里,关节镜微创外科必将开创运动创伤和关节外科治疗的新境界。关节镜微创手术六大优点关节镜手术也称“钥匙孔手术或微创手术”,是现代外科学重大进展,也是未来外科手术发展方向。与传统开放手术相比,具有以下显著优点:1.真正的微创手术,切口小,术后疤痕少,符合美观要求;2.诊断更明确、手术更精细、安全性高,手术效果较传统切开术明显好;3.组织损伤少,术后恢复快,通常第二天就可以行走和生活自理;4.住院时间短,平均2~4天,也可24小时内出院;5.肩、膝、肘、踝、髋等关节均适用;6.医疗总费用降低,病人满意、医生满意、保险公司满意。
膝关节骨关节炎(OA)发病率高,严重影响老年人的生活,是引起肢体残疾的重要原因之一。膝关节OA治疗方式包括非手术和手术治疗。非手术治疗包括NASIDs药物、关节腔注射、物理治疗等。非手术治疗无效则考虑手术治疗。手术治疗包括关节镜手术和开放手术,如关节清理、微骨折、自体软骨细胞移植、自体或同种异体骨软骨移植、全膝置换等。关节镜下清理术由于创伤较小、恢复快、手术费用低,已成为45-65岁早期膝关节OA患者的首选治疗方法,它包括关节灌洗、软骨成形(软骨损伤表面光滑化、去除不稳定的软骨)、游离体摘除、半月板成形、滑膜切除等。有研究评估了关节清理在治疗老年膝关节软骨III-IV度损伤中的疗效,随访34个月发现,39例膝关节手术患者术后平均满意度评分达73分[1]。Ibarra 等[2]对39例(6例失访)膝关节OA患者关节镜灌洗和清理术后随访发现,93%患者(31/33)疗效满意 ,其中25名患者软骨损伤II-III级,6名患者软骨损伤IV级。然而关节清理并非对所有的膝关节OA患者均有效。Meta分析研究发现,多种因素可影响手术疗效,包括影像学OA分级和患者个人因素(如病程、年龄、体重)等[3]。Aaron 等[4]进行了一项横断面研究,共122名膝关节OA患者行关节清理术,110名患者平均随访34个月发现,58例轻度关节炎、力线正常、关节间隙宽度≥3mm的患者术后52例(90%)症状改善,而20例严重关节炎、力线不良、关节间隙宽度<2mm的患者仅有5例(25%)症状改善明显;表明膝关节OA严重程度影响关节清理临床疗效。Jackson 等[5]研究得出了相似的结果;他们中期随访发现膝关节OA II级患者术后优良率达90.6%,而膝关节OA III级、IV级患者术后优良率则仅为48.7%和11.9%。由此可见,关节清理并非对所有的膝关节OA患者均有效,选择合适病例非常重要。综上,尽管膝关节OA 的最终发展结果和自然退变过程没有被改变或逆转,但在恰当选择病例的情况下,关节镜下清理术在减轻膝关节疼痛和改善功能方面仍不失为一项可靠而有效的治疗方式。参考文献1. van den Bekerom MP, Patt TW, Rutten S, et al. Arthroscopic debridement for grade III and IV chondromalacia of the knee in patients older than 60 years. J Knee Surg. 2007, 20(4): 271-276.2. Ibarra-Ponce de León JC, Cabrales-Pontigo M, Crisóstomo-Martínez JF, et al. Results of arthroscopic debridement and lavage in patients with knee osteoarthritis. Acta Ortop Mex. 2009, 23(2): 85-89.3. Spahn G, Hofmann GO, Klinger HM. The effects of arthroscopic joint debridement in the knee osteoarthritis: results of a meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013, 21(7): 1553-1561.4. Aaron RK, Skolnick AH, Reinert SE, et al. Arthroscopic débridement for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2006, 88(5): 936-943.5. Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up. Arthroscopy. 2003, 19(1): 13-20. 转载于上海复旦大学附属华山医院 尚西亮医生
中国骨关节炎诊治指南 编者按: 为了提高临床骨关节炎和骨科常见疾病疼痛诊疗水平,中华医学会骨科学分会与中华医学继续教育视听杂志编辑部长期以来致力于临床规范指南和建议的制定。自2005成功推出《骨科大手术后预防深静脉血栓形成指南》后,去年中华医学会骨科学分会与中华医学继续教育视听杂志编辑部再次组织国内40多位骨科专家、并聘请风湿科、麻醉科、消化科专家做为顾问起草了《骨关节炎诊治指南》、《骨科常见疾病疼痛管理专家建议》征求意见稿。骨科学分会与本站合作,将征求意见函公布与网站上,各区域骨科专家对征求意见稿进行讨论,提交了很多修改意见.在此将最终稿件发布。一、背景世界卫生组织(WHO),于2000年1月13日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构、民众以及社会各界对骨骼疾病重视的“骨与关节十年”。其中包括骨关节炎(Osteoarthritis,OA)。OA是一种常见疾病,对人数健康的影响程度以及所造成的医疗费用不断增加。我国卫生部也于2001年10月12日举办了“世界关节炎日”宣传活动,并决定设立“卫生部关节炎防治教育计划基金”。在该基金的支持下,组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南(草案),它为全国医师进行OA诊治提供了规范化的指导。但该指南(草案)出版至今已4年余,尤其近些年来,随着对OA发生、发展机制认识的深入,该指南中存在诸多亟待更新的内容,因此在借鉴国外OA指南1-12以及文献19-23基础上,结合我国的具体国情,对上版指南进行了修订。本指南仅为学术性指导意见,实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。采取各种预防及治疗措施前,应参阅相关产品说明。二、概述OA指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA以中老年患者多见,女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%,75岁的人群则达80%。该病的致残率可高达53%。OA好发于负重大、活动多的关节,如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。三、分类OA可分为原发性和继发性两类。原发性OA多发生于中老年,无明确的全身或局部诱因,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA可发生于青壮年,可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。四、临床表现(一)症状和体征1.关节疼痛及压痛:初期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。2.关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬及发紧感,也称之晨僵,活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重,持续时间一般较短,常为几分数至十几分钟,很少超过30min。3.关节肿大:手部关节肿大变形明显,可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。4.骨摩擦音(感):由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。5.关节无力、活动障碍:关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力,行走时软腿或关节绞锁,不能完全伸直或活动障碍。(二)实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。(三)X线检查:非对称性关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液,部分关节内可见游离体或关节变形。五、诊断要点根据患者的症状、体征、X线表现及实验室检查一般不难诊断OA,具体可参照图1OA的诊断与评估流程进行诊断。本指南提出膝关节和髋关节OA诊断标准,供参考(表1,2)。本诊断标准基本参照Altman制定的标准并经部分骨科专家讨论确定。图1OA的诊断与评估流程表1膝关节OA诊断标准序号条件1近1个月内反复膝关节疼痛2X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成3关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC<2000个/ml4中老年患者(≥40岁)5晨僵≤3min6活动时有骨摩擦音(感)注:综合临床、实验室及X线检查,符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条,可诊断膝关节OA表2髋关节OA诊断标准序号条件1近1个月反复髋关节疼痛2血细胞沉降率≤20mm/1h3X线片示骨赘形成,髋臼缘增生4X线片示髋关节间隙变窄注:满足诊断标准1+2+3条或1+3+4条,可诊断髋关节OA六、治疗OA的治疗目的是减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合,必要时手术治疗,治疗应个体化。结合病人自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。(一)非药物治疗:是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的OA患者非药物治疗是首选的治疗方式,目的是减轻疼痛、改善功能,使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。1.患者教育:自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。2.物理治疗:主要增加局部血液循环、减轻炎症反应,包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激(TENS)等。3.行动支持:主要减少受累关节负重,可采用手杖、拐杖、助行器等。4.改变负重力线:根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况,采用相应的矫形支具或矫形鞋,以平衡各关节面的负荷。(二)药物治疗:如非药物治疗无效,可根据关节疼痛情况选择药物治疗。1.局部药物治疗:对于手和膝关节OA,在采用口服药前,建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。2.全身镇痛药物:依据给药途径,分为口服药物、针剂以及栓剂。(1)用药原则:①用药前进行风险评估,关注潜在内科疾病风险。②根据患者个体情况,剂量个体化。③尽量使用最低有效剂量,避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。④用药3个月,根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。(2)用药方法:①OA患者一般选用对乙酰氨基酚,每日最大剂量不超过4000mg。②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者,在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后,可根据具体情况使用NSAIDs(表3)。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同,应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表4)后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高,可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂,或选择性COX-2抑制剂。③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,可使用曲马多、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。3.关节腔注射:①透明质酸钠,如口服药物治疗效果不显著,可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂,注射瘃在抽吸关节液。②糖皮质激素,对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用,一般每年最多不超过3~4次。4.改善病情类药物及软骨保护剂:包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物(avocadosoybeanunsaponifiables,ASU)、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。(三)外科治疗OA外科治疗的目的在于:(1)进一步协助诊断,(2)减轻或消除疼痛,(3)防止或矫正畸形,(4)防止关节破坏进一步加重,(5)改善关节功能,(6)综合治疗的一部分。OA外科治疗的方法主要有:(1)游离体摘除术,(2)关节清理术,(3)截骨术,(4)关节融合术,(5)关节成形术(人工关节置换术)等。外科治疗的途径主要通过关节镜(窥镜)和开放手术。表3常用于OA治疗的NSAIDs分类英文半衰期(h)每日总剂量(mg)每次剂量(mg)次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21200~2400400~6003~4萘普生naproxen14500~1000250~5002洛索洛芬loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275~15025~502~3吲哚酰酸类舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390~18030~603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001非酸性类萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2昔康类美洛昔康meloxicam207.5~157.5~151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2-5400100~2002昔布类塞来昔布celecoxib11200100~2001~2其他镇痛药物氨酚曲马多paracetamolandtramadolhydrochloride6~73~6片1~2片2~3盐酸曲马多表4NSAIDs治疗危险因素的评估序号上消化道不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者1高龄(年龄>65岁)高龄(年龄>65岁)2长期应用脑血管病史(有过中风史或目前有一过性脑缺血发作)3口服糖皮质激素心血管病史4上消化道溃疡、出血病史肾脏病史5使用抗凝药同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6酗酒史冠脉搭桥术围手术期(禁用NSAIDs)