单纯左下肢静脉曲张或静脉血栓尤其要警惕合并此病—Cockett综合征患者为中年男性,以“左下肢肿胀20年、反复溃烂10年,加重1周”为主诉入院。患者诉平素活动后左下肢酸困、沉重,休息后缓解。逐渐出现左下肢皮肤瘙痒,色素沉着并溃烂、难以愈合。查体示:患者左下肢肿胀明显、小腿处大面积溃疡伴感染。结合患者症状及表现,考虑Cockett综合征,决定在局麻下行“左髂静脉造影+球囊扩张成形+支架置入术”,术后查体左下肢较前明显消肿,患者自诉酸困、沉重感较前明显减轻,溃烂面1周内也全部愈合。患者出院前不尽感叹到几十年的烂腿终于长好了。 (术前DSA造影示左髂静脉重度狭窄) (左下肢股浅静脉造影示血流通畅) (髂静脉球囊扩张成形) (左髂静脉支架置入) (球囊扩张成形+支架置入后复查造影示左髂静脉血流通畅,狭窄解除) 髂总静脉受压综合征(Cockett综合征): 是髂静脉受压和(或)存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。主要原因是由解剖因素导致的,左侧髂总静脉后面是腰骶椎,前面为右侧髂总动脉,当髂静脉受到上述解剖结构的前后压迫,静脉壁反复受到压迫刺激,导致左髂总静脉慢性损伤、粘连,管腔变窄。继此,血液回流障碍,久之导致左下肢静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张、深静脉血栓形成,色素沉着、小腿溃疡等,女性患者可有月经期延长及经量增多,以及因月经期盆腔内脏瘀血;男性则可出现精索静脉曲张和不育。这就是下肢静脉曲张和静脉血栓多发生于左腿的原因了。 治疗方法:①保守治疗(活动时穿医用弹力袜);②手术治疗:静脉支架植入术、髂动脉移位术、髂静脉松解和衬垫减压术、静脉成形术、静脉转流术及其他静脉重建术。如合并血栓形成者则可考虑行插管溶栓、取栓、机械抽栓等方法。(其中腔内成形术为首选治疗方式,该方法操作简单、创伤小、成功率高。)
颈动脉的重要性 颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管,是脑的主要供血血管之一。全世界每年有1500万人发生脑卒中,俗称“中风”,其中500万人死亡,500万人残疾;85%是缺血性脑卒中,俗称“脑梗塞”或“脑梗死”,严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。在60岁以上人群中颈动脉狭窄者约占90%,故而,颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。颈动脉内膜剥脱(CEA)和颈动脉支架置入(CAS)是治疗颈动脉狭窄的良好办法,也是预防脑梗的重要治疗方法。脑组织坏死不可能再生,所以预防脑梗的发生是重中之重。 Case: 老年男性,5年前因头晕就诊,确诊为“颈动脉狭窄”,对症治疗后缓解。后多次出现头晕、肢体无力、言语不清,真是应了那句话“老爷天喜欢谁,总会给你多点机会”!入院后查CTA示:右侧颈内动脉全程闭塞,为了给老爷子一个完美的方案,经过科室多次讨论、与家属多次沟通,最终选择开刀+介入联合手术,为老爷子修出一条美丽而畅通的道路! (术前CTA示右侧颈内动脉全程闭塞 (分离并阻断右侧颈内动脉) (右侧颈内动脉内膜剥脱) (缝合右侧颈内动脉) (剥除斑块) (神经介入科造影示右侧颈内动脉分叉处狭窄解除,颅内段闭塞) (右侧颈内动脉颅内段血管球囊扩张成形) (球囊扩张成形后右侧颈内动脉血流通畅) (术后复查CTA右侧颈内动脉血流通畅) 如何选择一个适合自己的治疗方式,下表可做参考:
髂动脉分支支架(iliac branched device, IBD)技术是EVAR联合髂分支移植物来重建髂内动脉的技术。手术符合解剖要求,是理论上较为理想的腔内重建方法。重建一侧髂内动脉就可以避免盆腔脏器功能受到损伤,如:泌尿生殖功能(阳痿等)、直肠功能(排便困难等)、臀肌缺血引起跛行等。 例:老年患者,71岁,以“发现腹主动脉瘤18天”为主诉入院,CTA示:右侧髂总动脉瘤、左侧髂内动脉瘤。因左侧髂内动脉动脉瘤形成,直径约3cm,选择弹簧圈栓塞左侧髂内动脉;右侧髂总动脉瘤,直径约5cm,右侧髂内动脉无动脉瘤形成,固选择IBD技术重建右侧髂内动脉,保留右侧髂内动脉,病例展示如下: (术前CTA示右侧髂总动脉瘤、左侧髂内动脉瘤) (制作髂动脉分支支架) (腹主动脉及双侧髂动脉造影) (栓塞左侧髂内动脉) (EVAR+置入自制的髂动脉分支支架 超选并重建右侧髂内) (栓塞右侧髂内动脉支架内漏) (最后造影:支架通畅无内漏、右侧髂内血流通畅) (术后复查CTA支架通畅良好) 髂动脉瘤(iliac artery aneurysm,IAA)是一种常见的周围动脉动脉瘤,对周围器官组织存在压迫作用,并具有破裂风险。孤立性骼动脉瘤临床极其少见,常合并腹主动脉瘤。髂动脉瘤腔内修复术面临的主要问题是如何在封闭动脉瘤的同时保留髂内动脉供血以避免盆腔缺血性并发症。而常规腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascular aortic repair, EVAR)无法达到保留骼内动脉的目标。随着腔内及外科技术的发展,目前有多种手术方法重建髂内动脉,如:1、杂交手术;2、主髂单支+股-股动脉转流术及髂外动脉-髂内动脉支架等方法;3、三明治技术;4、Crossover技术;5、喇叭腿支架等,这些技术均可保留髂内动脉血供,但均存在一定的局限性。 另外,IBD技术的成功实施,需要对患者的个体化评估,如:髂总动脉长度、髂动脉分叉处直径、髂内动脉直径、髂动脉是否扭曲、近端是否有足够描定区均是决定患者能否行髂动脉分支支架并取得良好效果的因素。
累及内脏动脉的主动脉瘤或主动脉夹层一直是治疗的难点,传统外科开放手术极具挑战性,创伤巨大,并发症高,死亡率高。主动脉腔内修复虽然是主动脉疾病的主流治疗方式,微创、并发症少;但是累及内脏动脉的纯腔内治疗(开窗支架或分支支架技术)也是极复杂的技术操作,而且术前要精确测量动脉瘤形态和各重要分支开口的部位,其符合血流动力学、分支支架短、通畅率高;国外已有研究表明,围手术期、中长期随访,死亡率和并发症率均低于传统巨创手术。 例:患者为中年男性,以“主动脉夹层术后9天,持续性腹痛2天”为主诉入院,行“腹主动脉腔内隔绝术+腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉体外开窗+球囊扩张+支架置入+右髂动脉支架置入术”。 (术前CTA示肠系膜上动脉、腹腔干动脉、左肾动脉真假腔供血,右肾、副肾动脉假腔供血、右髂动脉巨大破口) (腹主动脉支架体外标记) (腹主动脉支架置入) (肠系膜上动脉、腹腔干动脉、双肾动脉体外开窗并支架置入) (复查造影支架位置良好) (术后3天复查)
近期一位中年男性,既往有肝硬化病史,并长期饮酒。几天前在家突发上腹部疼痛,并出现大量黑便和呕血,急诊入院后急查血常规示:红细胞:2.43 10*9/L、血红蛋白:79g/L、红细胞压积:0.240L/L,在院期间患者仍间断消化道出血,生命体征极其不稳定。 (术前CTA示食管胃底静脉重度曲张) 与家属积极沟通后,急诊行“经颈静脉门体分流术(TIPS)”手术,造影显示门静脉像“火山爆发”一样往外喷血,如果不急诊手术治疗,我们不敢想象,这个病人当天会不会因为消化道大出血,来不及抢救而出现意外。最终在家属积极配合、医生精湛技术的结合下,使病人转危为安,康复出院! (门静脉造影示食管胃底重度曲张并造影剂外漏) (栓塞食管胃底曲张静脉并人工分流道支架置入) 肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张,曲张静脉破裂出血发病急、来势猛、可迅速引起失血性休克,死亡率高达30%-50%,首次出血幸存者,再出血发生率高达70%,5年内存活率小于30%。经颈静脉门体分流术(TIPS)是针对治疗门脉高压设计的腔内治疗方式,TIPS手术成功率为95%,TIPS手术控制食管胃底静脉曲张引起的大出血有效率高达98%。
郑大一附院复杂静脉重建技术取得新进展 1个月为3位严重创伤患者重建静脉通路 本报讯 (记者刘 旸)为严重车祸外伤患者重建腿部腘静脉,为犁伤大腿根部的60岁老汉重建股总静脉,为坠物意外伤及血管的中年男子重建上肢静脉通路……在过去的1个月里,郑州大学第一附属医院(以下简称郑大一附院)郑东院区大血管/腔内血管外科团队,接连为3位严重创伤患者重建静脉通路。其术中采用的自体静脉血管重建术式,在国内尚未见报道。 文献录入的统计数据显示,在世界范围内,创伤是致残和致死的一个主要因素,且创伤和血管损伤的发生率正在逐年增加。其中,肢体血管损伤占所有血管损伤的20%~50%,死亡率为2%~5%,截肢率为7%~30%。 成功为3位患者实施手术的郑大一附院郑东院区大血管/腔内血管外科副主任医师白华龙介绍,肢体动脉损伤需要尽快修复使其恢复血流,但是临床上对肢体静脉损伤是否需要修复血管、使其再通,一直存在争议。原因是,静脉血管重建术较为复杂,后期通畅率低且有较高的静脉血栓形成风险。 近两年,国际血管外科界对静脉重建有了进一步认识,业内权威学术期刊《卢瑟福血管外科学》建议在患者稳定的情况下最好选择重建静脉;2019年发表在《血管外科年鉴》的一篇研究论文,在对比了直接结扎静脉和重建静脉的临床结果后,建议在尽可能的情况下重建静脉。同时,这些研究发现,直接结扎主要静脉会有50%~90%的患者发生肢体肿胀,有较高的术后血管肢体切开减压比例和截肢比例,患者的住院时间更长。 “这3位患者均因血管创伤失血导致休克,病情危重,需要在接诊后快速实施急诊手术,并在术中决定是否进行静脉血管的重建,手术医生的知识技术储备和判断能力至关重要。”白华龙说,患者伤口为污染伤口,血管缺失较多,不适合使用人工血管,需要术中制作口径相似的静脉通路移植物,他和团队术中决定实施静脉血管重建,采用了两种制作不同口径静脉移植物的手术方式。 术中,手术团队采用了国际上未见报道的板片状静脉移植物(Panel Vein Graft),应用到上肢,为坠物意外伤及血管的中年男子重建上肢静脉通路;采用了国内鲜见的螺旋形静脉移植物(Spiral Vein Graft),为严重车祸外伤患者重建腿部腘静脉,为犁伤大腿根部的60岁老汉重建股总静脉,均开创了河南血管外科界的先河。 《美国血管外科杂志》曾发表关于螺旋形静脉移植物应用到下肢复杂静脉重建的报道,某中心15年间进行了6例下肢复杂静脉重建手术,术后30天通畅率为50%。郑大一附院团队开展的2例螺旋形静脉移植物手术,术后2周复查,结果显示血流全部通畅。2018年,《血管外科年鉴》曾发表了11例关于板片状静脉移植物手术的对比数据,其中下肢复杂静脉重建手术8例,术后30天通畅率为50%。 “这些手术方式的应用在很大程度上提高了严重创伤肢体的存活可能性,减少了并发症。成功实施此类手术,我们团队在肢体复杂静脉重建领域向国际一流血管外科团队更靠近了一步。”白华龙说。 原文链接:http://www.yywsb.com/dzb/29655.html?from=groupmessage
螺旋形静脉移植物(SVG)是重建管径不对称静脉的一种非常有效的方式,前提是吻合技术过关。国外在下肢静脉重建时有少量病例报道,查遍知网,维普,CNKI,百度没有发现国内应用螺旋形静脉移植物(SVG)进行下肢静脉复杂重建手术的文章和新闻报道。美国一个比较大的创伤中心发表于《美国血管外科学杂志》研究回顾了创伤后下肢静脉重建的数据(by Dr.Pappas, et al),从1979到1994年的15年间,有92名患者,100例静脉重建手术(包括髂静脉),近三分之一的静脉损伤直接结扎,其余采用不同方式重建,应用螺旋形静脉移植物的手术有6例,包括一例腘静脉重建,5例股总静脉重建。我们科在7天间进行两例螺旋形静脉移植物手术,包括一例腘静脉重建,一例股总股浅静脉重建。 为什么我们7天做了两例这种少见复杂静脉重建手术?第一例车祸外伤,肌肉挤压式,伤口处严重污染,是人工血管植入的禁忌,但患者没有合适直径大小的外周静脉可以利用,在这种情况下,可能大部分都会选择直接结扎静脉,但当时动脉已经重建完毕,小腿张力很高,如果不行静脉重建,再灌注损伤会很严重,尽管重建了动脉,但很可能前功尽弃;这时候我想到了螺旋形静脉移植物(SVG)是唯一一个重建的选择,所以术中采用了这种术式,术后患者重建的静脉和动脉完全通畅。第二个患者是一名股静脉损伤的患者,这名患者也没有合适的静脉可以利用,患者的股深静脉、股浅静脉、股总静脉都损伤,如果简单结扎,术后患者肢体会肿胀严重,受上个患者良好的移植血管通畅效果的启发,所以这位患者也采用了这个手术方式。Pappas等医生报道的螺旋形静脉移植物术后30天通畅率为50%,我们这两例术后2周复查,血流全部通畅。 静脉和动脉完全不一样,周围动脉重建比较简单,就不在详述了。但静脉重建非常复杂,静脉壁很薄,后期通畅率很低;静脉损伤后通常伴有静脉血栓形成,血栓可能造成肺栓塞,在加上创伤患者有些处于休克状态,可能造成更大危险。但在比较大的创伤患者,直接结扎静脉会导致静脉高压以至于影响动脉回流,影响肢体恢复,所以在部分这类患者中需要重建静脉。 Chiu(1934-2014)首先想起来了应用这种方式,并进行了动物实验,他是一位非常杰出的医学家,创建了很多新的手术方式和技术,同时也在基础研究领域做出了巨大贡献,比如骨髓中干细胞等;并且在不到50岁是参加了诺贝尔生理和医学奖提名委员会。 随后Doty和Baker 开始应用临床。到1993年时,Chiu汇集了英文文献报道的病例,大概有几百人(Several hundred patients)接受了这种手术方式治疗各种血管重建。 因为静脉壁非常薄弱,缝合时极易使静脉折角,加上血流开放时候,静脉壁充盈,使得螺旋形静脉移植物口径不对称,下肢静脉瓣膜的存在,使得下肢静脉重建极易造成后期的静脉血栓形成。 传统观点认为静脉重建后会有非常高的急性血栓形成风险,并且静脉壁薄以至于难于吻合,主要静脉壁出血后不宜止血,下肢骨折易于损伤的部位静脉位置较深,操作困难,所以对主要的肢体静脉创伤是直接结扎或重建移植到现在都有争议。直接结扎腘静脉或股静脉会有大约90%或50%的肿胀。是否需要重建静脉需要根据患者的并且评估。Rutherford Vascular Surgery 写到,Timberlake等发现在138例患者接受静脉修复后,在24-96小时后,所有静脉堵塞,Simith等也发现,在72小时候,有45%堵塞。所以这些研究对后续的治疗产生了重大影响,并且结扎静脉一般不会出现严重的后期症状(就像静脉血栓形成这种常见疾病一样),在患者出现休克或生命体征不稳定的情况下,结扎静脉控制出血是一个非常有效的选择。但如果患者能够耐受手术,并且经过仔细评估,采用不同的方法重建静脉并使静脉通畅对后期的恢复也有重要的应用。但人工血管在下肢静脉通畅率很低,并且创伤后下肢损伤区域可能极易感染。 创伤后的下肢动脉重建非常重要,同样,在某些特殊患者中下肢静脉的重建也非常重要,在有条件下,最好能够重建下肢静脉。
3月25日,郑州大学第一附属医院郑东院区大血管腔内血管外科王志伟主任医院领导的支持下,在手术室、麻醉科的鼎力协助下,带领全科医护团队完成了全国首例近肾腹主动脉瘤体内肾动脉激光开窗并肾动脉支架植入术,术后CTA复查显示肾动脉支架形态良好,灌注正常,患者恢复良好。经检索,国外只有少量报道,国内现无报道。这项新技术标志着郑大一附院郑东院区大血管腔内血管外科在胸主动脉夹层激光开窗技术全国领先的基础上,在疑难腹主动脉瘤的激光开窗技术上又全国领先。 腹主动脉瘤大多发生在肾下腹主动脉,其最致命的风险是破裂,美国每年大约1万例死亡由于腹主动脉破裂造成,每年有大约12万例腹主动脉瘤的手术。进行腹主动脉瘤的手术主要有开放手术和腔内隔绝治疗。由于腔内隔绝的创伤小,已经成为推荐的治疗方法,并在临床上得到广泛应用及高速发展。虽然腔内隔绝的创伤小,但支架植入需要足够的锚定区,临床上由于近端瘤颈锚定区不足的限制,使得约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适合传统的腔内修复术。对此类近肾腹主动脉,为了达到有效的隔绝效果,覆膜支架必须放置于肾动脉开口上方,甚至肠系膜上动脉、腹腔干动脉水平。烟囱技术、潜望镜技术、’体外开窗、分支支架及各种体内开窗技术为这一难题提供了解决方案;其中激光开窗技术在弓上动脉开窗治疗中取得了良好的临床效果,但由于肾动脉的解剖结构,其技术难度更加复杂,国外仅有少量报道,国内现无病例报道。王志伟主任在广泛查阅国内外资料的基础上,经与患者家属沟通,决定性上述手术。 这项手术的开展,标志着郑大一附院郑东院区大血管外科腔内血管外科在疑难腹主动脉瘤的治疗上取得了突破性进展,实现了跨越式的发展。并为大量累及内脏动脉的腹主动脉瘤患者带来了“生”的希望。
[摘要] 目的 探讨覆膜支架在髂动脉成形术中遭遇髂动脉破裂时的应用价值。方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院血管及腔内血管外科2010年1月--2012年1月9例运用覆膜支架治疗行腔内髂动脉成形术中髂动脉破裂的临床资料。结果 9例患者覆膜支架均置入成功,8例即刻复查髂动脉造影显示,髂动脉管腔通畅,无造影剂外溢;1例患者覆膜支架近心端出现Ⅰ型内漏,立即开腹行“髂动脉人工血管置换术”。9例患者术后临床症状均缓解,术后失访1例,8例患者随访14~45个月,1例患者术后1年覆膜支架远心端(髂外动脉)狭窄,行髂外动脉球囊扩张裸支架成形术,继续随访5月,无不良事件发生;人工血管置换术患者1例随访18个月,彩超复查人工血管通畅良好。结论 髂动脉成形术中遭遇髂动脉破裂时,首选立即置入覆膜支架治疗,外科治疗是最后的保障。
摘要 目的 探讨病变段主动脉壁无钙化斑的Stanford B型主动脉壁间血肿患者保守治疗的效果和中期随访结果。方法 回顾分析2009年3月到2012年3 月21例经64排以上CT行全主动脉CTA检查确诊病变段主动脉壁无钙化斑的Stanford B型主动脉壁间血肿患者的临床资料和定期随访资料。结果 本组1例患者药物治疗1周后行TEVAR治疗,余20例全程药物治疗,均无症状出院,严密影像学随访。本组21例患者无失访病例,所有随访患者均存活,随访期间无症状复发的患者,发病3月、6月、1年复查主动脉CTA,3个月随访有左侧胸腔积液的11例患者均完全吸收,3例患者壁间血肿完全吸收,6个月随访共计13例患者壁间血肿完全吸收,1年随访共计19例患者壁间血肿完全吸收,余2例患者壁间血肿厚度及范围均明显减少。结论 对于Stanford B型主动脉壁间血肿患者病变段主动脉壁有无钙化斑容易判断,对其无钙化斑的患者进行严格的保守治疗疗效满意并且中期随访结果良好。