张海东医生的科普号

吞咽食物时的哽噎感：可有食物通过缓慢、滞留或轻度哽噎感，症状时轻时重，持续时间长短不一，间歇期可无症状，容易被病人忽视。吞咽食物时的异物感：咽食过程中食物(特别是干硬食物)经过病变区(病变很小)可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉;因症状轻微并呈间歇性发生，也易为病人所疏忽。食物通过缓慢且有停滞感：常有食管口变小，食物下咽困难并有停留的感觉。这些症状只出现在下咽食物时，进食之后即行消失，与食物的性质没有关系，甚至在饮水时也有相同的感觉。咽喉部有干燥紧缩感：感觉脖子发紧，咽喉部干燥，咽食不利，有时伴有轻微的疼痛。特别是在吞咽干燥或粗糙食物时感觉更明显。胸骨后胀闷不适或轻微疼痛：如患者可感到烧灼感及针刺或牵拉样痛，这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重。这是因为食管本身随时都在蠕动，只有当蠕动到病变部位时才会出现症状。剑突下疼痛：表现为烧灼样刺痛，轻重不同。多出现在下咽食物时，食后减轻或消失。也有的为持续性隐痛，与进食关系不大。中晚期食管癌患者可切身感受到由最初的吞咽不适到无法进食的变化过程，导致患者心理负担较大。典型症状为进行性吞咽困难，出现明显的吞食停滞或顿挫感。有的出现食物反流,常吐黏液样痰,下咽的唾液和食管的分泌物,咽下疼痛等。持续胸痛或背痛为晚期症状,如果出现,表示癌已侵犯食管外组织。为了能尽早发现疾病，避免耽误治疗，应及时做检查。活检是确诊食管癌的金标准，胃镜是发现与诊断食管癌的首选方法。胃镜可以直接观察病灶的形态,同时在直视下做活检来确诊。另外还有钡餐造影、胸部增强CT、PET/CT等。不良的习惯是食管癌发生的重要诱因，因此食管癌并非“遥不可及”，养成良好的习惯对于食管癌的预防具有重要意义，我们要做到：1.不吸烟、不饮烈性酒及酗酒；2.进食时细嚼慢咽，勿进食过烫、过硬、粗糙及刺激性强的食物；3.注意口腔卫生不吃发霉变质食物；4.注意膳食平衡，尽量避免食用含亚硝胺的食物，如腌制、霉变和被真菌污染的食物等；5.多食新鲜蔬菜和水果，适当补充多种维生素。

随着人们健康意识的提高及高分辨率CT的普及，肺结节的检出率越来越高，很多人一看到胸部CT的检查报告提示肺结节，一下子就懵了，我是不是得了肺癌？我该怎办么？要就诊于哪个科室？什么是肺结节？肺结节是指肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影。引起肺结节的原因包括：1）吸烟。2）从事粉尘重的工作：肺部吸入过量粉尘，超出肺部自身清洁能力，就可能形成肺结节。3）肺部受到病菌感染：例如肺结核，也会表现为肺结节。4）空气污染：长期身处空气质量不好的地方，就有可能形成肺结节。通过CT影像观察，肺结节呈现不同的状态，根据密度主要分为:实性结节、部分实性结节（混合结节）、磨玻璃结节；磨玻璃结节较为典型，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。它可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。肺结节是否都是恶性的？大部分的肺小结节都是良性的，可能是曾感染肺炎、肺结核以及外伤等痊愈后留下的瘢痕。也有可能是感染或非感染性肉芽肿，以及良性肿瘤等。不过也有一部分结节是恶性的，并且一部分肺良性结节也可能会出现恶变。早期肺癌通常无任何症状，肿瘤标志物检查对发现帮助不大。一般低剂量CT可以发现并很好地显示结节特征，而磨玻璃密度结节目前只能依靠低剂量CT发现。肺结节如何治疗？多数可自行缓解，病情稳定、无症状小结节可以暂时不需治疗，但是定期影像检查非常有必要，建议6个月-1年复查胸部CT。一定要有薄层CT；对于肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。注意：磨玻璃结节不需要增强CT扫描！！虽然很多医院都是常规增强CT的。那么什么时候用PET／CT检查？PET-CT检查也有其适应证，按指南的说法，纯磨玻璃结节或都实性成分小于6毫米的混合磨玻璃结节均不必行PET检查。实性结节大于8毫米才可有必要选择检查。所以你如果是查出磨玻璃结节，医生建议你查PET，你可大声说“不”！肺部结节发现后主要根据结节的大小、形态来决定治疗的方法。1.结节小于5mm一般视为良性结节，患者无需过度担心，良性结节不需要进行特殊处理，患者只需定期到医院进行肺部CT检查即可。良性结节经过一段时间后结节可能会消失。如果经过随访发现结节变大，且边缘有毛刺，恶性可能性大；2.结节大于8mm可能为恶性结节，患者应到肿瘤科、胸外科就诊，通过痰细胞检查、纤维支气管镜等进一步确诊。如果检查结果为恶性结节需要进行手术切除治疗或胸部立体定向放射治疗（SBRT）。发现比较晚的恶性结节需要进行肿瘤的综合治疗。在发现肺部有结节后不用过于焦虑和恐惧，并不一定是肺癌，也可能是其他的良性疾病，建议遵医嘱进行相关的治疗。建议患者平时压力不要太大，在公共场所佩戴好口罩，避免病情加重，平时多锻炼增强免疫力。

作为特殊的群体，恶性肿瘤患者到底要不要接种新冠疫苗？因为免疫力低下，患者往往有多种担心，但大家可以放心，肿瘤患者是可以接种新冠疫苗的，关键是选择合适的时机。恶性肿瘤患者更容易感染新冠肺炎病毒，主要原因有两点：1.恶性肿瘤患者本身处于免疫抑制状态，也就是免疫力低下的情况；2.恶性肿瘤患者长期接受放化疗、靶向药物治疗，会进一步降低身体免疫力。简单来说就是，肿瘤患者、恶性肿瘤患者朋友们身体的免疫力比普通人群低，不仅更容易感染新冠肺炎病毒，也更容易感染其他病原体，引发疾病。所以，相比普通人群，肿瘤患者朋友们更需要接种新冠病毒疫苗来保护自己！2021年3月，在国内外还没有恶性肿瘤患者人群接种新冠病毒疫苗安全性和有效性数据时，国家卫生健康委就根据既往同类型疫苗的安全性特点，在《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》中建议：1.恶性肿瘤患者等免疫功能受损人群接种灭活疫苗和重组亚单位疫苗。2.恶性肿瘤患者等免疫功能受损人群在经充分告知和个人权衡风险收益后可接种腺病毒载体疫苗。肿瘤患者接种新冠疫苗要注意打的时机对于肿瘤患者该选择什么时候接种新冠疫苗，目前国内外还没有统一的共识，但是，我们中国医学专家根据临床实践经验和新冠病毒疫苗的作用机制，以及考虑到提高新冠病毒疫苗的免疫应答，给恶性肿瘤患者推荐接种新冠病毒疫苗的时机如下：1.正在接受放疗、靶向治疗或内分泌治疗的恶性肿瘤患者，在任何时期均可接种疫苗。2.打算接受手术治疗的患者，在手术前1周或手术并发症恢复后再接种疫苗。3.接受化疗的患者，在化疗前2周以上或化疗结束后1~2周再接种疫苗。4.正在接受免疫治疗的患者，接种时机根据患者情况而定，需咨询相关专科的主诊医生。

很多癌症患者和家人很关心哪些该吃？哪些不该吃？中医提倡忌口，西医没有忌口的说法。中医所说的发物一般包括海鲜比如带鱼等、鲤鱼、虾等；肉类的羊肉、狗肉、驴肉和老母鸡肉；蔬菜中的韭菜、芹菜、香菜和茴香等。在民间的口头流传中，关于“发物”和“忌口”的食物常被扩大，很多人说鸡蛋是发物，还有人说鸭蛋、鹅蛋也是。如果按照民间的说法全部严格遵守，几乎变成要完全吃素，实际上这是对身体很不利的。从西医来讲，鸡、鱼、虾等这些食物是否会引起肿瘤复发，目前没有任何科学依据，国外也没有这样的说法。建议：目前西医治疗过程中无需特别忌口，营养要充足，食物要多样化，不吃盐腌、烟熏、火烤和油炸的食物，食物合适的比例是-蔬菜水果：主食（五谷杂粮）：肉类=3:2:1，就是说每天一半左右的食物应该是蔬菜水果，同时非常重要的是保证高质量蛋白质的摄入，禽类、鱼、虾、蛋都是重要的蛋白质来源。治疗期间体重应该保持稳定，体重不宜出现明显的减轻或增加。如果口服靶向药物，如：克唑替尼、塞瑞替尼、尼洛替尼、依维莫司、舒尼替尼、拉帕替尼、伊马替尼、达沙替尼、厄洛替尼、帕唑替尼、凡德他尼。那要禁食西柚。这是因为西柚可以影响药物代谢的关键酶——细胞色素P450（cytochromeP-450，CYP）3A4。

近日，来自格拉斯格大学的癌症研究人员通过研究发现，黑色素瘤细胞或许会“追随”机体一种天然产生分子的轨迹，而这种天然产生的分子则可以直接引起恶性皮肤癌发生扩散，相关研究刊登于国际杂志PLoS Biology上。文章中，研究者发现黑色素瘤细胞或许可以通过一种名为溶血磷脂酸(LPA)的分子来给自己开绿灯从而进行扩散，LPA分子可以促进黑色素瘤细胞在机体中移动扩散。通过对癌症细胞系和小鼠进行研究，研究者发现肿瘤细胞可以通过分解附近环境中的LPA分子来开启其在机体中的“旅行”。一旦周围环境中LPA分子的水平下降，肿瘤细胞就会离开肿瘤母体去寻找含有更高水平LPA的环境。和其它癌症不同，黑色素瘤细胞从一开始就可以扩散，因此一旦LPA分子给予了黑色素瘤细胞扩散的方向，他们就会开始在机体扩散，这就意味着黑色素瘤很难对付，因为其扩散和恶化的速度很快。Robert Insall教授表示，令我们非常激动的是，皮肤癌细胞可以为自己开绿灯来引发癌细胞扩散，下一步我们的目的是去揭示黑色素瘤细胞如何破碎LPA分子来开启其癌症的扩散之旅的，目前研究者尚处于研究初期，他们希望可以通过更为深入的研究来帮助医生们制定合理的疗法来治疗黑色素瘤病人。目前被诊断为黑色素瘤的患者数量是40年前的5倍，在英国每年大约有1.3万人被诊断为该疾病，而且每年大约有2200人因该病而丧生;开发有效的疗法来抑制黑色素瘤细胞扩散对于有效控制黑色素瘤并且治疗该病非常关键。我们可以用衣服及时遮住太阳光或者避免太阳光直射来有效保护皮肤免于晒伤，进而降低患黑色素瘤的风险。

一项由英国科学家完成的研究证实：广泛使用的降胆固醇药物他汀类药物，也可提高结直肠癌患者的存活率。 除具有调节血脂作用外，他汀类药物广泛用于冠心病的治疗和预防。近来研究发现，他汀类药物也能抑制细胞增殖，降低乳腺癌和前列腺癌的病死率及复发率。尽管一些临床前试验说明了他汀类药物对于结直肠癌的作用，但是关于他汀类药物的使用与结直肠癌进展关系的流行病学研究，却因样本量过小、药物疗效观察点单一、潜在的时间效应偏倚等局限的存在，而一直没有令人信服的结果报告。 来自英国贝尔法斯特女王大学的Cardwell教授等开展了一项大规模基于人群的队列研究。结果显示，患者在被诊断为结直肠癌后，使用他汀类药物能降低病死率及全死因死亡率，从而延长生存率。相关研究于近期发表在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)上。 研究人员表示，这是迄今为止该领域最大的研究项目，该项目研究了结直肠癌患者使用他汀类药物后生存情况。研究收集了超过7600名新诊断大肠癌患者相关数据。队列的数据来自1998年至2009年英国3个数据库：临床实践研究数据链(CPRD)、国家癌症数据库(NCDR)、国家官方数据(ONS)。队列研究共纳入新诊断为Ⅰ期至Ⅲ期结直肠癌有效患者7657名，其中男性1650人，确诊一年后开始随访，观察终点为出现死亡，2012年1月结束随访。 研究人员分析了患者的病史，包括处方记录和死亡记录。他汀药物的服用剂量来自数据库的明确记录。主要结果经COX回归模型进行分析。 平均5年的随访后研究者发现，在调整混杂因素的影响后，相对于未使用者，他汀类药物使用者结直肠癌病死率降低了29%，服用超过1年的患者结直肠癌病死率下降了36%，而服用他汀类药物不足一年的患者风险也降低21%，他汀药物使用者所有原因死亡率降低了25%。(病死率与死亡率的主要区别在于：病死率用于描述某种特定疾病严重程度，而死亡率则指某时间死于某病的频率。) 研究结果显示，诊断为结肠癌后，他汀类药物能降低结直肠癌病死率以及全死因死亡率，延长患者生存率。然而，研究还未查明他汀类药物的使用与患者死亡几率降低之间否存在因果关系。通过改善胆固醇水平，他汀类药物可以减缓动脉斑块的形成。但这类药物如何降低结肠癌死亡风险尚不清楚。研究人员推测，他汀类药物的功效可能会是阻止正常细胞变成癌细胞，也可能具有杀死癌细胞功效。 美国临床肿瘤学会的一位女发言人评论该研究结果是“令人鼓舞”的，然而，对于建议服用处方他汀类药物减少结肠癌病人死亡几率，还为时尚早。

在7月5日的第八届中国肿瘤内科大会上，中国医学科学院肿瘤医院的王绿化教授介绍了放射治疗在转移性肺癌中的应用。 非小细胞肺癌(NSCLC) 肺癌是恶性肿瘤死亡的首要原因。美国国立癌症数据库报告，87%的肺癌为非小细胞肺癌，其中有38.8%的肺癌在登记时即伴有远处转移，即IV期病变。对于IV期NSCLC的治疗，基于铂类的全身化疗为主要治疗策略，中位生存时间（Overallsurvival,OS）为4-11个月，中位无进展生存时间（Progressionfreesurvival,PFS）为3-6个月。放射治疗通常被作为姑息减症的局部治疗手段，仅被用于伴有局部压迫、疼痛或和脑转移的患者。 在高选的IV期NSCLC中，如转移病灶少、胸部病变不大（在不增加毒性的前提下能够给予根治性放射治疗）、化疗后疾病缓解或稳定的NSCLC，可考虑给予胸部放疗，可能获得较好的局部控制，从而转化为PFS和OS的获益。前瞻性随机对照研究将能够明确胸放在这部分选择性人群中的作用。 小细胞肺癌（SCLC） 同步放化疗及预防性脑照射是局限期小细胞肺癌的标准治疗。对于广泛期的SCLC，全身化疗为首选治疗。然而，单纯化疗临床效果欠佳，无局部区域复发时间短，整体5年OS不到5%。随机对照研究已经证实，对于化疗后达到CR或者PR的广泛期SCLC，PCI也能够显著延长生存。 对于接受标准方案化疗后获得CR或者PR的广泛期SCLC，巩固性胸部放疗能够为该亚组人群带来生存获益。

我国是鼻咽癌高发地区，尤其是南方地区。鼻咽癌主要治疗方法是放射治疗或放射治疗为主的综合治疗。我国鼻咽癌放疗始于20世纪40年代，经过数十年的发展，放疗设备、放疗技术的更新以及临床经验的累积，鼻咽癌常规放疗后5年生存率由30%提高到如今的65%~70%左右[1,2]。然而，鼻咽癌常规放疗仍存在一系列的问题：①放疗后复发：常规放疗后仍有10%～18%鼻咽局部残留，15%～30%鼻咽和颈部复发;②放疗后副反应：84.5%鼻咽癌放疗后长期生存的患者存在不同程度的晚期副反应，严重影响患者生存质量。传统常规放疗技术难以解决上述问题，因此，临床中寻找到一种疗效高，损伤小的鼻咽癌调强放疗新技术。调强放射治疗技术在鼻咽癌中的应用调强放射治疗( Modulated Radiation Therap, IMRT )出现于20世纪末，它是放射技术、放射物理、医学影像和计算机技术相结合的产物，其优点是可从三维方向上使高剂量曲线的分布与肿瘤靶体积形状一致, 明显地减少周围敏感器官的照射剂量和体积，可较安全地提高肿瘤靶区照射剂量。从放疗技术上使提高肿瘤的局控率, 改善患者生存质量成为可能。鼻咽癌个体化疗的未来方向调强放疗技术使得患者放疗后无局部复发生存率得到很大提高，且83%的肿瘤复发发生在高照射剂量靶区范围内，说明鼻咽癌的复发除了与肿瘤的T分期相关外，还与肿瘤细胞本身的放射敏感性密切相关。另一方面，局控率的提高使远处转移成为影响鼻咽癌生存的主要因素。由于再程治疗的鼻咽癌患者预后较首次治疗差,且治疗副反应大，成为进一步提高鼻咽癌治疗疗效的瓶颈。若能在初诊时较准确地预测病情发展和预后，筛选对放化疗不敏感的个体和肿瘤细胞，找出这些难治性鼻咽癌人群，并在初治时针对不同情况的患者实施恰当的个体化治疗具有重要的临床意义。相比于肺癌、淋巴瘤等其它恶性肿瘤，鼻咽癌个体化疗治疗的发展还处于起步阶段，上述研究主要关注预测鼻咽癌疗效的分子标记物和预后模型的建立，将这些研究成果用于临床还需要一段时间的工作。鼻咽癌未来治疗策略的演变和思考IMRT技术已在国内大部分放射治疗中心应用，各单位间实施的差距正逐渐缩小，鼻咽癌化疗如何与调强放疗相结合，同时又要避免过度治疗，新的化疗药物、靶向药物与调强放疗的综合治疗模式需要多中心临床研究来提供循证医学的证据。另一方面，为保证广大鼻咽癌患者的利益，IMRT等新技术的应用和推广，应予严格的质量控制和质量保证，最终才能提高疗效和生存质量;而鼻咽癌相关基础研究的进步则是实现个体化疗治疗的根本。

肿瘤其实是个哲学家，怎么讲？从肿瘤生成及来源层面来说，在人体的各个部位，几乎都可以生长肿瘤，只要有促血管生成因子，似乎肿瘤就能存活下去，但是在每个地方的肿瘤，又不都一样，有的是来源于上皮的癌，有的是来源于间叶的瘤，有的是来源于腺体的腺癌，有的是鳞状上皮的鳞癌，从这个层面来说，肿瘤告诉我们：活下去才是王道，天下之大，适者生存（什么环境，咱长什么）。从肿瘤行为学层面来说，恶性肿瘤这个家伙告诉我们，要达到自己的目的，除了有扎实的基础，还一定要有广泛的影响力。扎实的基础，不光外生，还要浸润，根深蒂固，但小小肿瘤，如果不是关键部位，压根构不成生命威胁，怎么办？不怕，咱可以转移，脑、骨、肝、肾，淋巴道、血道、种植、播散，让自己的下线枝繁叶茂，让敌人毫无暇顾之力，以摧枯拉朽之势，完成自己的目标。从肿瘤的破坏力来说，要先打败敌人，必先消耗敌人，让敌人吃不下，睡不着，拉不出，然后再消灭敌人。前些日子和蒋蓝叔聊天，说到清军唐友耕对付太平军翼王石达开，因太平军是赤脚军，都不穿鞋，所以，唐友耕不仅断太平军的粮，还在石达开部队所达之处撒上大量的铁蒺藜，来呀，小样，不怕咯脚的你就来。肿瘤就是这不讲道理的唐友耕。当然，还有一点不可忽视，就是良性肿瘤，可能它的生长，并没有恶性那么快，但善良的外表下，掩盖不了邪恶的本性，是肿瘤，就不存在良民，在敌人面前披上一件伪装，让敌人放松警惕，骨质破坏，组织压迫，有时候，这样的打击，对人体也不容小觑。

从2010年开始，一项被称为“明智选择”的医学建议正在受到越来越多的关注。也得到越来越多医学专业学会的反应，甚至有人认为，这是21世纪临床思维的一场变革，势必广泛影响临床实践直至医疗保健体系的重构。1、什么是“明智选择”? 在本世纪刚翻开它新的一页的2002年，美国内科专家委员会（American Board of Intemal Medicine.ABIM）发表了它的“医生专业操守新世纪宣言”,强调在医疗资源缺乏的情况下，每一位医生有责任去维护医疗的公正性。在此基础上，2010年美国德州大学医学人文研究所所长、家庭医学系Brody教授提出，每个医学专业应该仔细审查自己的领域，找出那些缺乏证据却在被广泛应用于临床实践的医疗措施，将排名最前的5项（Top 5 Lists）告知该领域的专科医生和患者，共同讨论做出明智的医疗选择。 首次公布的“Top 5 Lists”,来自于三个专业学会——内科学会、家庭医生学会和儿科学会。随后成立于2005年的美国医生联盟（National Physicians Alliance,NPA），在2011年开展了一项测试上述首个“Top 5 Lists”项目的研究，结果显示，明智选择减少了超过50亿美元的医疗浪费。于是，ABIM在其基金会的支持下，建立了“Choosing Wisely”项目，旨在更大范围内公布各专业的“5项医患都要问的问题”,更大范围影响执业医生和患者。从而保证医疗的公正性和减少医疗资源的浪费。 “明智选择”开宗明义宣布，一项用于患者的医疗措施，必须符合四大原则，即： （1）得到循证医学证据支持（supported by evidence）； （2）不重复已做过的类似检查或操作（not duplicative of other tests or procedures already received）； （3）不受伤害（free from harm）； （4）真正必须（truly necessary）。 不符合上述原则的任何医疗措施，都可以列人“明智选择”的讨论范畴。当然，鉴于医疗行为的复杂性。即使是有循证医学证据支持的医疗措施，也不能完全满足上述的四大原则，因此，“明智选择”只要求列出最不符合上述四大原则的头5项。同时，“明智选择”也强调，由于每一个患病个体的独特性，因此他们所建议的“Top 5 Lists”,不应该作为医疗保险的准人和排除标准，只作为一项建议以供医患之间有效的讨论，确实保证患者得到最适当的医疗处理。 由于“明智选择”的客观性、公正性和可操作性，短短的2年多时间，得到代表全美50多万医生的60多个医学学会的支持，总共发布了200多项的“明智选择”建议，而且在不断的更新中。目前，一些发达国家如德国和加拿大，也在考虑提出相应的“明智选择”,相信这一项活动会得到越来越多国家和医生及患者的支持。 2、与肿瘤相关的“明智选择” 美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology,ASCO）是最早参与“明智选择”项目的专业学会之一。其公布的“明智选择”共有10项： （1）不要给具有下述特点的实体瘤患者直接抗肿瘤治疗：行为状态评分为3——4分。未能从之前基于证据的治疗中获益，没有适合的临床试验。没有明显的证据能从进一步的抗肿瘤治疗中获益； （2）对转移风险低的早期前列腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期； （3）对转移风险低的早期乳腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期； （4）对已接受根治性治疗的无症状乳腺癌患者。随访时无需检测生物标志物和PET、CT或放射核素骨扫描等影像学检查； （5）对低于20%发生率的发热性白细胞减少症，无需使用白细胞集落刺激因子来预防这一化疗并发症； （6）对仅为轻或中度致呕作用的化疗方案，不需要预防性使用针对高催吐方案的抗恶心药物（止吐药）； （7）对无需迅速缓解症状的转移性晚期乳腺癌患者，不要使用联合化疗（多药）来替代单药化疗； （8）对已完成初步治疗消除了肿瘤的无症状癌症患者，在没有高级别证据证明PET、CT和放射核素骨扫描能改善总预后的情况下。应避免将这些影像学技术作为常规随访的一部分； （9）对预期寿命少于lO年又没有相应症状的男性，不必进行前列腺癌的前列腺特异性抗原筛查； （10）对肿瘤组织没有特异基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物。 美国外科医师学会（American College of Surgeons,ACS）及其附属的肿瘤专家委员会认为，许多与肿瘤手术相关、但未被循证医学支持的临床操作不应该再继续常规使用。他们发布了以下7项建议：（1）对临床判断无淋巴结转移的临床I期或Ⅱ期的乳腺癌患者，在没有尝试进行前哨淋巴结活检的情况下，不要进行腋窝淋巴结切除；（2）对生存预期小于lO年，无结直肠肿瘤家族史和病史且无症状的患者。避免进行结直肠肿瘤筛查；（3）对于可疑的乳房肿物，除非无法进行穿刺活检，否则不要进行外科手术切除肿物；（4）肿瘤治疗后，在为患者提供生存治疗计划之前，不要进行定期监测；（5）在考虑全身术前新辅助化疗和/或放疗能否更加有效地控制局部肿瘤、提高生活质量或生存时间之前，不要把手术作为初始治疗；（6）在没有制定出术后疼痛控制及预防肺炎的标准方案或路径之前，不要进行大的腹部或胸部手术；（7）在通过临床分期确定肿瘤范围和与患者讨论治疗计划之前，不要进行抗肿瘤治疗。 美国放射治疗学会（American Society for Radiation Oncology,ASTRO）的5项“明智选择”为：（1）对于早期浸润性乳腺癌，在与患者讨论短程放射治疗之前，不要将全乳放疗作为保乳治疗的一部分；（2）对于低风险的前列腺癌，在与患者讨论积极监测之前，不要启动对前列腺癌的治疗；（3）姑息性骨转移的放射治疗，不要常规使用10次以上的分割方案； （4）不要常规推荐前列腺癌患者接受质子治疗；（5）不要将调强全乳放射治疗作为保乳治疗的一部分。 3、中国现状与思考 美国在启动明智选择项目时进行了一项调查，他们发现，临床上有30%的诊断和治疗项目，是属于缺乏明确证据的过度应用。而“明智选择”项目有助于减少美国医疗系统中存在的浪费和过度医疗的情况。这也是为什么这一项目提出来不到2年，几乎已成燎原之势的重要原因。 中国的癌症诊治，属于该“明智选择”的，恐怕更不在少数。以近10年被誉为肺癌治疗革命性突破的靶向治疗为例，大量的临床研究已确认。只有肿瘤细胞携带突变的表皮生长因子受体才可能对靶向药物起反应。没有突变的肺癌细胞。靶向药物几乎不起作用。但临床上，中国晚期肺癌表皮生长因子受体突变检测率不足30%.而靶向药物的年销售量却接近15亿。一些医生在没有检测表皮生长因子受体突变的情况下给患者使用靶向药物，而不少的患者在初治时不管是否有基因突变更主动要求使用此类昂贵的药物。医患双方，自觉与不自觉地都陷入了不明智的选择。与不愿检测相反的是，一些缺乏有效证据的检测却大行其道。如预测化疗敏感性的基因检测，临床证据互相矛盾。几乎没有一个专业学会建议使用。但有不少人却乐此不疲。更为司空见惯的是关于血清肿瘤标志物检测，譬如血癌胚抗原（carcino—embryonic antigen,CEA）检测，是一项连筛查的证据都不足的检查，却被许多人作为改变癌症治疗策略的依据，由此产生了多少的不“明智选择”!类似的例子还有血细胞集落刺激因子和化疗止呕药的滥用、PET/CT的过度使用等等，身边的例子，俯拾皆是。产生不“明智选择”的原因，不外乎这几种：其一，作为一项供医患之间讨论的医疗建议，需要双方的互动。但患者对医学知识的缺乏，往往导致讨论的单向性。患者只是被动地接受所谓的“明智选择”;其二，目前不少属于需“明智选择”的项目，不知道什么原因却已进入了医疗保险支付系统。这样在正大光明的幌子下并不需要“明智选择”.最明显的就是所谓的“细胞免疫生物治疗”;其三，“明智选择”目前仍属于依靠医生行业自律的项目，缺乏有效的监督体系。而没有有效监督的行为，是最容易走火人魔的。ASCO肿瘤医疗价值特别小组主席Schnipper教授在制定ASCO的“明智选择”建议时指出：“作为医生，为患者提供高质量、高价值的医疗服务，我们是责无旁贷的。这意味着需淘汰那些弊大于利的影像学和其它检测项目，确保所选择的每个治疗方案来自于可获得的最佳证据，提供循证医疗。我们不仅需要帮助患者更好地带瘤生存，我们还必须使他们得到高质量的医疗服务，产生最大可能的成本效益”.如果每一位肿瘤医生都能做到这一点，这个世界会更美好。