洛阳市第六人民医院科普号

瘢痕是各种皮肤损伤所引起的正常皮肤组织外观形态和组织病理学改变的统称，是人体创伤修复过程中必然的产物。伤口愈合过程中，各种原因导致的胶原的合成代谢与降解代谢之间的平衡被破坏即可形成病理性瘢痕。瘢痕从外观和机体功能方面均可给患者带来心理和生理上的痛苦，严重者甚至影响患者自信心，使其产生自卑心理。因此，无论在烧创伤科、整形科还是皮肤科，瘢痕都是临床上所高度关注的焦点。瘢痕客观可靠的临床评判方法和防治措施仍是热点问题之一。而治疗方面，多数治疗方法已经在过去20年的使用中得到了一定的效果，但是很少有在对照组的前瞻性调查中得到支持，甚至部分方法连安全性资料都缺乏。许多新治疗方法在小样本实验中早期有疗效，但在大样本的长期随访中没有得到证实。近年来对于伤口愈合和瘢痕形成的认识不断加深，瘢痕治疗的大量临床经验的积累，新型制剂及新的治疗方式的研发应用，尤其是新兴技术颠覆了一些传统治疗理念，因而需要建立安全有效并能够在常规临床医疗实践中应用的标准化瘢痕处理方案，以指导临床治疗。本次共识借鉴针对欧美人种编写的《国际临床瘢痕管理推荐意见更新版》，以循证医学证据为基础，结合中国国情和临床实际，经中国临床瘢痕防治专家共识制定小组广泛讨论，提出符合国内应用的瘢痕诊疗指南建议，以规范我国的瘢痕临床治疗，促进瘢痕临床治疗水平的提高。一、对瘢痕形成的认识瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。适度的瘢痕形成，是机体修复创面正常的表现，是人体自卫体系的一个重要组成部分。但过度的瘢痕增生则是一种病态表现。瘢痕形成机制虽未完全清楚，但相关认知探索在微观和宏观两方面均得以不断深化。微观方面不仅涉及细胞（成纤维细胞、肌成纤维细胞、肥大细胞、中性粒细胞等）、细胞因子（TGF-b、TNF-α、血管内皮生长因子等）、细胞外基质（胶原的代谢与排列失常、糖胺聚糖的改变等）等成分的相互作用，组织空间结构（修复细胞间形成的空间调控网络等）的三维层面也可能参与瘢痕形成的全过程。而宏观方面因素对瘢痕的形成也有着极大影响，包括患者个体的人口学特征（种族、性别、年龄、皮肤张力等），以及外在因素（伤情、手术切口等治疗因素）等。多维度、多层面的复杂因素造成了瘢痕形成的复杂性、多元性，因此，对临床工作者而言，对瘢痕形成过程的深入理解是必要的，它可以为医务工作者科学地进行瘢痕分类、有的放矢地进行瘢痕治疗提供重要的参考，为更有效的瘢痕临床防治奠定基础。二、瘢痕的分类关于瘢痕的分类，目前临床上尚无统一的方法。根据颜色、质地、感觉的不同，瘢痕分为未成熟瘢痕和成熟瘢痕。未成熟瘢痕多指伤口愈合后早期，局部瘢痕颜色红，表面可见扩张的毛细血管，厚度可达数毫米到数厘米，表面粗糙，质地较硬，弹性差，可存在瘙痒、疼痛等明显不适。瘢痕生长具有一定的时程，一般经1年左右，长者则需要数年可达到成熟期，颜色与周围皮肤近似，表面不见扩张的毛细血管，厚度变薄，质地变软，不适症状消失，称为成熟瘢痕或称瘢痕的成熟期。根据解剖形态的不同，瘢痕可分为增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕和瘢痕癌。增生性瘢痕是临床最为常见的瘢痕类型，可基于临床特点进一步细分。线性增生性瘢痕（如手术、外伤引起的）和广泛生长的增生性瘢痕（如烧伤、创伤引起的）是常见于临床的亚类别）。瘢痕疙瘩则是一种特殊类别的病理性瘢痕，表现为高出正常皮肤表面、超出原始损伤范围、呈持续性生长的肿块，质地较硬，弹性较差，可伴有瘙痒或疼痛，具有治疗抵抗和治疗后高复发率的肿瘤类疾病的特征。瘢痕疙瘩按其发病机制大致可以分为“炎症型”和“肿瘤型”两大类，前者通常以明显充血伴有痛痒症状为主要临床特征；后者表现为充血不显著、色暗和明显隆起的块状物，类似肿瘤。萎缩性瘢痕临床上表现为皮肤凹陷，它是一种由于皮肤胶原纤维缺失或皮下纤维挛缩而诱发的皮肤萎缩，可见于痤疮感染、外伤之后。瘢痕癌则是发生于瘢痕皮肤且具有一定侵袭性的恶性肿瘤，亦称马乔林（Marjolin's ulcer）溃疡。烧伤所致的瘢痕癌在临床中最常见。三、瘢痕的评估有效的瘢痕评估可指导临床治疗，以减少临床工作中的盲目性，有目的性地观察瘢痕的发展趋势及最后效果，解除患者对瘢痕转归的担心。当前常用评估工具如下所述。（一）温哥华评估量表（vancounver scar scale，VSS）VSS是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法，该量表不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察，徒手触诊患者瘢痕，从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单，内容较全面的特点，在国外及香港地区广泛应用于烧伤后增生性瘢痕的评估。具体内容见表1。（二）视觉评估量表（visual analogue scale，VAS）VAS是基于图像的评分体系，针对血液供应、色素沉着、患者可接受性、观察者的舒适度、轮廓等分别进行评分，将各项评分相加得出总分。分数越高，瘢痕越严重。该量表表现出对观察者的高度依赖性，具有中等可信度。（三）患者与观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS）POSAS包括观察者量表和患者量表，见图1。观察者量表的6项评分内容为：血管分布、色泽、厚度、表面粗糙程度、柔软度和面积。患者量表的6项评分内容为：疼痛程度、瘙痒程度、颜色、厚度、柔软度和自我观感。POSAS量表的主要优势在于纳入患者自评项目。世界范围内，新的瘢痕评估工具不断出现并得到应用，但以上3种评估体系仍是最广为接受的选择。需要注意的是，专家小组一致认为：当前量表主观判断参数所占权重偏大，临床应用存在短期精细评估受限、长期判断一致性不足等问题。随着影像技术发展，一些高精度、高分辨率影像学工具的应用，可对瘢痕颜色、质地、厚度进行相对客观测量，有助精确评价瘢痕。但目前测量仪器设备局限性较大，期待未来的提升和改进。因此，仍推荐常规采用国际评估工具，但可适当增加客观指标所占权重，有条件的单位可以根据具体情况借助影像学工具实现客观测量和评估。四、瘢痕的防治（一）防治的原则1.早期干预：瘢痕发生的确切机制尚不清楚，对于瘢痕形成后治疗尚无理想方法。因此，对瘢痕的早期干预意义重大。对瘢痕的早期干预主要是指从上皮覆盖创面后瘢痕组织开始形成时即介入并采取一定的控制措施；包括瘢痕形成前和形成期两个阶段的管理。早期干预的目的在于减少瘢痕进一步发展的风险，即尽量去除各种造成瘢痕增生的因素，抑制瘢痕的生长。有大量数据支持，硅酮制剂、压力治疗和外用药物（如洋葱提取物及某些中药外用制剂）等单一或者联合应用是瘢痕早期干预的有效方法，可改善瘢痕症状及外观，且耐受性良好。2.联合治疗：瘢痕因其复杂的形成机制和持续的进展过程，单一治疗方案的疗效常不明显。经验和部分证据提示，将各种有效方法进行合理的联合应用，包括不同机制、不同类别的治疗方案联用（如硅酮制剂和洋葱提取物制剂等药物之间联用、药物联合手术、药物联合激光治疗等）效果更优。但最为理想的联合方案仍有待进一步研究明确。随着临床技术发展，瘢痕防治方法还会有进一步更新，也必将促进瘢痕防治策略的改进。3.充分治疗：瘢痕的发生发展是一个渐进和长期的病理过程，需要一个持续、充分的治疗过程。定期评估是整个治疗过程的关键环节，一方面对瘢痕生长情况进行评定；另一方面对前期治疗进行评估分析。应基于评估结果持续、动态治疗，直至获得满意疗效。（二）瘢痕的预防瘢痕的预防应从创伤发生时开始，目的是减少瘢痕发生，其重要性不亚于治疗。临床应当评价瘢痕形成的风险，并基于风险分层采取相应的预防措施。1.瘢痕形成的风险评估目前尚缺乏界定瘢痕危险分层的大规模证据，临床进行风险评估时可谨慎考量影响瘢痕形成相关危险因素，进而对患者发生瘢痕的风险进行分层。女性、年龄较小、伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长（3周以上）、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素，均是临床上认可或临床研究中证实的瘢痕危险因素。专家组成员一致认为，既往存在病理性瘢痕，或接受术后瘢痕发生率高的手术，如胸、颈部手术，或存在病理性瘢痕家族史，或合并大于等于一种以上述危险因素的个体可视为瘢痕形成高风险患者。既往不存在病理性瘢痕，未接受胸、颈部手术，无病理性瘢痕家族史，且不存在上述危险因素的个体可视为瘢痕形成低风险患者。介于二者之间的，则视为瘢痕形成中风险患者。2.瘢痕形成的预防措施包括瘢痕形成前的预防和瘢痕形成期的预防。形成前的预防主要是从创面处理和手术操作两方面着手。优化创面处理，预防瘢痕形成的重点在于预防和控制感染，给创面愈合创造良好的条件，尽早封闭创面。手术操作相关的主要的预防措施为无菌原则、无(微)创技术、无张力、无异物、无死腔、手术方法得当与手术时机合适。瘢痕形成期采取一些措施对瘢痕的生长仍会有一定的抑制作用，可降低瘢痕形成的程度，减少瘢痕对机体造成的危害。主要方法有：压力治疗、药物疗法、放射疗法、光电技术和功能康复综合疗法，需评估患者风险，进一步选择不同预防措施。具体推荐意见总结如下。（1）高风险患者推荐意见1：推荐将硅酮制剂、洋葱提取物制剂、压力治疗、某些中药外用制剂等在创面愈合（上皮化）后尽早合理联合使用，建议使用至瘢痕稳定成熟。推荐意见2：用于活动度大、面部或潮湿区域，硅凝胶制剂可能优于硅胶片。药膏状药物可能较硅胶片及压力治疗具有更好的依从性。推荐意见3：对于小面积瘢痕但预防效果不佳、瘢痕发展迅猛的病例，可反复联合使用瘢痕内局部注射糖皮质激素。推荐意见4：对于大面积烧伤患者，除上述预防方案外，建议定期联合应用光电技术多次治疗。推荐意见5：对于充血严重的瘢痕，除上述预防方案外，可联合应用光电治疗。（2）中等风险推荐意见1：推荐硅酮制剂、洋葱提取物制剂、压力治疗和某些中药外用制剂单用或联合应用。推荐意见2：可根据患者受伤部位、经济情况、文化层次选择患者较易长期坚持的预防方法。（3）低风险推荐意见1：建议遵循规范的卫生习惯即可。推荐意见2：如患者担心瘢痕形成，可使用硅酮制剂、洋葱提取物制剂、某些中药外用制剂。（4）其他注意事项证据显示，日光紫外线辐射对瘢痕组织的美观影响较罕见。一项研究显示，术后日光暴露可使瘢痕外观恶化。因此，防晒是减少及预防色素沉着的关键。临床相关的动物模型显示，防晒霜是皮肤直接暴露于日光时的主要保护手段。建议瘢痕愈合阶段不应暴露于日光下。3.瘢痕癌的预防由于瘢痕反复溃疡易诱发瘢痕癌，建议对反复溃疡、经久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性创面尽早进行皮肤活检，明确病灶病理性质，为治疗方案提供依据。建议对反复溃疡、经久不愈的瘢痕及瘢痕化的慢性创面尽早采取手术方法，切除瘢痕，采用植皮、皮瓣方法彻底修复创面。（三）瘢痕的治疗瘢痕的治疗方式主要取决于瘢痕分类、患者瘢痕史（包括既往治疗失败或成功）、治疗依从性等均可影响治疗方法的选择。此外，患者瘢痕常见症状如疼痛、瘙痒则可能需要特殊治疗或其他辅助治疗。现有的瘢痕治疗方式和药物主要包括：体表外用制剂（洋葱提取物、丝裂霉素C、咪喹莫特），局部注射治疗（博来霉素、局部注射糖皮质激素、5-氟尿嘧啶），物理疗法（硅酮制品、放射治疗、冷冻疗法、压力治疗、黏性微孔低致敏性纸胶带），手术治疗和光电技术（强脉冲光、脉冲染料激光、点阵激光、射频消融）等。1.增生性瘢痕的治疗增生性瘢痕的治疗基于临床常见的未成熟或红色增生性瘢痕、手术或外伤引起的线性增生性瘢痕、烧伤后增生性瘢痕进行方案推荐。（1）未成熟或红色增生性瘢痕推荐意见1：建议使用硅酮制剂、低敏性纸胶带和含洋葱提取物制剂进行预防性治疗。推荐意见2：采用预防措施后仍持续发红（超过1个月），应采用线性增生性瘢痕处理方法详细见下文（2）或激光治疗，包括脉冲染料激光治疗和点阵激光治疗。（2）手术或外伤引起的线性增生性瘢痕推荐意见1：增生期首选治疗方案包括硅酮制剂、脉冲染料激光或点阵激光治疗。点阵激光也可用于成熟期线性增生性瘢痕治疗，剥脱性点阵激光效果优于非剥脱性点阵激光。推荐意见2：硅酮制剂治疗一段时间无效或效果不理想，有严重瘢痕、瘙痒症状者，出现上述一种或者两种同时出现时，可采用局部注射糖皮质激素或5-氟尿嘧啶辅助治疗。推荐意见3：压力治疗可作为首选治疗不能缓解时的联用方案，其单独应用效果一般不显著。推荐意见4：较长时间的保守治疗（如12个月）无效，可采用手术切除。术后应按照风险分层采用相应措施预防复发。推荐意见5：当瘢痕收缩过度造成挛缩，引起功能性障碍时应考虑手术松解。Z-成形术或W-成形术适合减少瘢痕张力、减少复发风险。波浪形切口法或S-成形术也可用于长线性增生性瘢痕的重建，效果良好。推荐意见6：植皮或局部皮瓣移植可用于治疗较大的线性瘢痕。建议术后采用辅助治疗预防复发，但尚无单一方法是首选。推荐意见7：对于严重瘢痕患者，治疗方案包括：①手术切除联合逐层注射曲安奈德、连续数月，每月1次注射糖皮质激素；②每月1次皮损内注射5-氟尿嘧啶和糖皮质激素，以及新的药物制剂，如博来霉素或丝裂霉素C。（3）烧伤后增生性瘢痕推荐意见1：广泛烧伤的患者应在专业烧伤科进行护理。一旦创面形成完整稳定的上皮，应开始瘢痕的预防和治疗。推荐意见2：硅酮制剂是首选治疗，可与压力治疗、洋葱提取物制剂联合使用。推荐意见3：应重视激光治疗在烧伤、创伤性瘢痕早期防治中的合理应用。①对于烧伤、创伤性瘢痕出现红斑的患者，应尽早开展激光治疗。但临床应谨慎评估愈合、挛缩和急性溃疡等情况并给予相关处理。②点阵激光（包括剥脱性点阵和非剥脱性点阵激光）治疗可与血管激光（（脉冲染料激光（PDL）、钕：钇-铝-石榴石（Nd：YAG）激光、钾-钛氧磷酸盐（KTP）激光、强脉冲光（IPL））交替或同期联合使用。③剥脱性点阵激光疗程较非剥脱点阵激光性短。推荐意见4：烧伤瘢痕的防治体系复杂，处理须个体化，应联合治疗或采用替代疗法：硅胶片、个体化压力治疗；按摩/理疗或联合治疗；涂抹糖皮质激素；激光；手术。可加用按摩、水胶体及抗组胺剂缓解瘙痒。2. 瘢痕疙瘩的治疗专家组成员认为，与欧美患者相比，我国瘢痕疙瘩患者通常具有较为严重的瘢痕体质倾向，疾病发展更迅速、程度更严重和复发倾向更明显。而国际指南中有关瘢痕疙瘩治疗方法偏于保守，可能不一定适合我国（亚洲）患者的疾病情况。我国医学界同行基于临床实践提出的具有我国特色、临床疗效明确的治疗方案和策略更适合中国瘢痕疙瘩患者。主要治疗原则如下。推荐意见1：首先考虑患者的年龄因素，制定治疗方案时应区分成人和儿童患者。所有的治疗共识主要用于成人患者，儿童患者需要参照儿童专用的治疗原则。推荐意见2：手术切除、预防复发是瘢痕疙瘩临床治疗中的优先手段。术后采用抗张力治疗、放射治疗和抗肿瘤化学药物注射治疗可在很大程度上控制复发。对于超大面积瘢痕疙瘩，手术切除后无法直接闭合伤口者，可考虑辅以皮瓣、扩张器或植皮方法来修复创面。推荐意见3：非手术治疗可作为小型瘢痕疙瘩和“炎症型”瘢痕疙瘩的优先治疗手段。建议采用包括糖皮质激素在内的混合药物注射治疗为主，并联合其他治疗方案预防复发。推荐意见4：抗肿瘤化学治疗药物应成为瘢痕疙瘩注射治疗和预防复发的必用药物。推荐5-氟尿嘧啶作为首选的注射治疗用药物。推荐意见5：放射治疗是预防瘢痕疙瘩疙瘩切除术后复发的首选方法。推荐意见6：儿童瘢痕疙瘩治疗应该以保守物理治疗为优先的治疗手段。3. 萎缩性瘢痕的治疗专家组成员认为，萎缩性瘢痕的治疗方案选择应基于瘢痕所处部位及初始伤/原发病。就萎缩性瘢痕总体而言，光电技术、局部注射、手术切除和外用药物是目前可选的治疗方案，但现有临床证据尚不足以支持专家组对其中任一方案给出优先推荐。具体到临床治疗需求较为集中的痤疮感染后萎缩性瘢痕，证据数量和专家经验累积相对丰富，推荐如下：推荐意见1：萎缩性痤疮瘢痕的治疗，一般需多种方法联合才能达到满意的改善，治疗的关键不仅需要合理化个体化治疗方案还需要治疗者熟练的操作手法。推荐意见2：激光治疗可作为萎缩性痤疮瘢痕治疗的首选治疗方案，其中，点阵激光临床应用疗效较好。推荐意见3：以凹陷为主要症状者可采用注射填充治疗。推荐意见4：化学剥脱术和手术切除，涉及较为复杂的方案选择，如术式选择、精细化操作、剥脱剂选择等，需要结合治疗者个人经验及患者基线情况制定个体化治疗方案。4. 瘢痕癌的治疗手术是瘢痕癌最有效的治疗方式，包括截肢术和病灶扩大切除术。手术切除后的创面修复应当个体化选择，考虑因素包括瘢痕癌的部位、面积、深度、患者情况及治疗者的经验。五、展望瘢痕是一项国际性难题，对瘢痕的评估和治疗是一个完整的、连续的过程，针对不同的个体，在不同的阶段做出正确的评估是决定相应治疗手段的基础，而推出一种稳定、有效、方便、可重复性强的瘢痕评估方法将进一步推动瘢痕的深入研究。而随着研究的不断深入，新的治疗理念和技术的不断成熟无疑将为瘢痕的治疗带来新的希望，对于瘢痕防治的指导建议也会随之而更新。鉴于共识是学术指导文件，循证是重要依据，具有丰富循证基础的治疗方案是本次共识推荐的主体。此外，中医药作为祖国传统文化瑰宝，在临床应用也有较多病例和历史，期待后续能有更多相应研究针对疗效、安全性进行更多验证。瘢痕治疗方式及药物介绍1． 洋葱提取物制剂: 有效成分为洋葱提取物、肝素钠、尿囊素。以上活性成分具有抗炎、止痒、软化胶原蛋白、抑制纤维细胞增殖、促进创面愈合、促进上皮化等作用。作用机制是通过介导黄酮类化合物槲皮素和山柰酚，抑制成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成，进而减少瘢痕增生。多项随机对照研究证实，洋葱提取物制剂可改善瘢痕外观如色素沉着，症状如疼痛、瘙痒等。可联合激光治疗、病灶内注射激素等，效果更佳。2． 丝裂霉素C: 多为小样本量及非对照研究，研究方法变异性大，关于增生性瘢痕的实验数据较少，多数为手术后的临床经验总结。3． 咪喹莫特: 属咪唑喹啉类化合物，是一个小分子免疫调节剂，但临床前研究提示本品可能通过诱导体内包括肿瘤坏死因子-α在内的细胞因子而产生抗病毒活性。耳廓、胸壁、颈部的复发率不一。浓度5%的乳霜可有效预防耳廓瘢痕疙瘩切除后复发。局部注射治疗1． 5-氟尿嘧啶: 临床疗效同脉冲染料激光治疗或局部注射曲安奈德，但不良反应更少; 与局部注射曲安奈德相比，5-氟尿嘧啶的改善作用更显著; 与其他治疗方式联合应用可提高疗效。2． 局部注射糖皮质激素: 作为瘢痕疙瘩的一线治疗方式，增生性瘢痕的二线治疗，可与其他治疗方法联合应用，提高疗效。低剂量可能减少不良反应，如皮肤萎缩、毛细血管扩张、色素缺失等。3． 博来霉素: 数项小样本量及非对照研究证实其可治疗皮肤瘢痕，疗效良好。多数患者瘢痕变平或消退，疼痛减轻。物理疗法1． 硅酮制剂: 临床长期广泛应用，硅凝胶预防高危患者异常瘢痕的获益循证等级较弱，研究方法的质量等级较弱，可能存在大量不确定性。硅凝胶疗效与硅胶片相同或甚至比后者更优。新型硅酮制剂克服了黏贴的问题，适合头颈部使用，可有效预防瘢痕发生并治疗增生性瘢痕。2． 放射治疗: 与手术切除联合应用可减少瘢痕疙瘩复发; 与冷冻疗法及局部注射糖皮质激素相比不良反应更少，患者满意度更高; 根据受损部位调整方案可降低复发率; 瘢痕切除术后高剂量体表短程治疗可预防复发。3． 冷冻疗法: 仅限较小瘢痕，需要反复治疗，但延长愈合时间，可能引起永久性色素改变，皮肤增生风险和疼痛等。传统冷冻疗法联合皮损内局部注射糖皮质激素可提高治疗小瘢痕疙瘩的疗效。4．压力治疗: 主要基于经验性证据，为烧伤后防治增生性瘢痕的长期标准护理，压力值较高时疗效更优;中重度瘢痕患者临床获益更优。2009年的一项荟萃分析显示，未改变整体瘢痕评分，仅轻微改善瘢痕厚度。5． 黏性微孔低致敏性纸胶带: 用于手术切口瘢痕形成低风险患者，预防增生性瘢痕。光电技术治疗应根据瘢痕皮肤色泽( 红斑、色素沉着、色素减少) ，瘢痕类型( 增生性、扁平、萎缩性) ，部位( 面部、颈部、四肢) 和患者的特征( 皮肤分型和共存的疾病) 选择合适的激光治疗方法。激光治疗时，需遵循“安全的治疗，应避免过度的热损伤”的原则，采用低密度、小光斑、低脉宽及减少治疗次数; 采用较高的脉冲能量时，要减少治疗密度，从而降低瘢痕加重的风险。每次治疗间隔最少2～3个月，直至达到治疗目的和效果不再改善。每例患者的治疗过程变化较大，但多数可接受3～6次治疗。即便是外观相似的瘢痕，设定相同的治疗参数，患者也会因个体差异、创面护理质量不同等原因而临床疗效不同。1． 强脉冲光治疗: 利用激光的选择性光热解作用，即选定的光波被皮肤相应的色素结构吸收并产生作用，对皮损进行无损伤性治疗，因光斑大、受热均匀、不良反应少，痛苦小、恢复时间短等优势，在临床应用较广泛。2． 脉冲染料激光治疗: 脉冲染料激光治疗瘢痕已被广泛接受，增生性瘢痕及瘢痕疙瘩首选585nm脉冲染料激光治疗，个别研究认为595nm脉冲染料激光疗效更优。3． 点阵激光治疗: 可分为剥脱性点阵激光和非剥脱性点阵激光。剥脱性点阵激光主要包括波长10600nmCO点阵激光和波长2940nm铒点阵激光。CO点阵激光疗法光穿透能力强、热损伤大，可改善烧伤瘢痕的临床和结构特征，因此，治疗后皮肤重塑疗效好，但持久性红斑和色素沉着等不良反应较常见。2940nm铒点阵激光穿透皮肤能力差，且缺乏止血功能。非剥脱性点阵激光主要是波长1320～1550nm 的远红外线激光，此类点阵激光能穿透至真皮深层，刺激皮肤产生新的胶原蛋白，但不引起表皮气化破坏，治疗的同时保留角质层和表皮的完整性。因此，具有治疗后感染概率小，愈合时间短，炎症后色素沉着少等优点，但此类激光的疗效常不如剥脱性点阵激光好。4． 射频消融治疗: 可用于治疗较深的病变，可对瘢痕病变组织进行切割，在被切割组织的内部仅产生相对较小的温度升高，对周围组织的热损伤非常小，损伤范围仅约15μm，而普通电刀或激光的损伤范围一般为500～650μm，具有明显的优势。此外，还具有凝闭瘢痕组织血管，缓解病变局部疼痛、瘙痒等症状的作用。

慢性荨麻疹是常见的全身性变态反应性疾病，表现为反复发作的伴瘙痒风团，也可间断发作，一般一周发作2次以上，病程大于6周。慢性荨麻疹病因多种多样，细菌、真菌、病毒、寄生虫等慢性感染，自身免疫性疾病如甲状腺疾病，食物、药物、花粉、霉菌、动物毛皮屑等过敏原引起的过敏，凝血功能紊乱，精神因素，物理因素，代谢功能紊乱如肥胖、糖尿病、血脂异常等均会引起或加重慢性荨麻疹。慢性荨麻疹发病机制复杂，目前认为以肥大细胞活化为中心，T细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、内皮细胞、中性粒细胞等通过各种炎症介质、细胞因子形成网络，进行信号互通，放大并维持慢性荨麻疹的慢性炎症反应。慢性荨麻疹的诊断主要根据临床症状和病程，长期反复发作者需要查血常规、血沉、C反应蛋白、过敏原检测、寄生虫检查、幽门螺杆菌检测、自身抗体检测、甲状腺功能、自体血清皮肤试验等，有些甚至需要皮肤活检、嗜碱性粒细胞组胺释放试验和免疫分析等慢性荨麻疹的治疗首选第二代抗组胺药物：如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、咪唑斯汀、奥洛他定等，常规剂量2周治疗病情未控制，国际慢性荨麻疹指南建议增加剂量，最高可增加4倍剂量治疗，但我国荨麻疹指南也推荐联合另外一种二代抗组胺药物或联合一代抗组胺药物如扑尔敏、赛庚啶、酮替芬等治疗或联合非抗组胺药物如抗白三烯药物孟鲁斯特钠、糖皮质激素（推荐短期应用，一般不超过10天）、复方甘草酸苷、雷公藤多甙等，如果这些治疗持续1-4周，病情仍不能控制，建议联合应用环孢素A、奥玛珠单抗（抗IgE抗体）。另外，光疗对慢性荨麻疹有一定疗效，如PUVA、窄谱UVB等治疗。中医中药治疗如学位埋线、穴位激光照射、穴位注射、针刺、耳穴治疗，中成药如防风通圣丸、玉屏风颗粒等以及中草药辨证施治。总之，慢性荨麻疹病因多样，机理复杂，治疗困难，需要根据个人情况个体化综合治疗，才能达到良好疗效。本文系雍磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

基底细胞癌是常见的皮肤恶性肿瘤，多数可临床诊断，但一些早期或者不典型的皮损应与色素痣、脂溢性角化、恶性黑素瘤等相鉴别。国外学者提出的色素性基底细胞癌皮肤镜诊断模式分为经典诊断模式和非经典模式，其中经典模式：1个阴性标准：不含色素网；6个阳性特点：大的蓝灰色卵圆形巢；多发的蓝灰色小球；枫叶样区域；轮辐状区域；溃疡以及树枝状毛细血管扩张。满足1个阴性标准，6个阳性特点至少具备其中之一即可诊断为基底细胞癌。非经典指征：短小的毛细血管扩张；多发小的糜烂；同心环状结构和多发聚焦的蓝灰色小点。李薇薇等研究表明，国外的皮肤镜诊断模式同样适合我国的基底细胞癌患者，且他们的团队还从实践中总结出了4个其他指征：蓝黑色斑片、周边放射状的线状或发卡样血管、周边色素加深和周边色素栅状排列，也适合我国的基底细胞癌患者。

过敏性疾病被世界卫生组织列为二十一世纪重点防治的三大疾病之一，是当前世界性的重大卫生学问题、世界各国变态反应性疾病的总发病高达10%~30%。世界卫生组织推荐四位一体最佳过敏病症治疗方案为1、正确诊断及避免接触过敏原；2、适当的对症药物治疗；3、标准化特异性免疫治疗，也就是脱敏治疗；4、良好的患者教育。本文详细介绍特异性免疫（脱敏）治疗。特异性免疫治疗，又称脱敏治疗，被认为是目前唯一哮喘病因治疗方法，并可以改变哮喘病程，能阻滞症状的恶化和防治对新的过敏原产生过敏，通过对多种过敏性疾病进行脱敏治疗取得了良好效果。脱敏治疗前首先要查找过敏原，只有查到过敏的原因才能针对性进行脱敏治疗，对于对食物、药物过敏的患者，我们可以采取避免食用过敏食物，用替代药物治疗的方法达到不接触过敏原，避免过敏性疾病的发生。对于尘螨、花粉等无法避免接触的过敏原，目前可以进行脱敏治疗，即过敏原特异性免疫治疗，包括常规脱敏治疗、快速脱敏治疗、集群脱敏治疗、舌下脱敏治疗、淋巴结脱敏治疗。脱敏治疗适用于对尘螨、花粉、霉菌等不可避免的过敏原，适用于特应性皮炎、部分荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎，过敏性哮喘、过敏性头痛等。常规脱敏治疗：初始治疗阶段：缓释剂过敏原每周皮下注射1次，剂量逐渐增加，16-18周增量到维持剂量，非缓释剂过敏原，每3天皮下注射1次，剂量逐渐增加到维持量；维持阶段：缓释剂过敏原用维持剂量皮下注射，4-6周注射1次，疗程3-5年，非缓释剂过敏原用维持剂量每周注射1次，疗程3-5年快速脱敏治疗：只适用于非缓释剂过敏原，初始阶段每天皮下注射2次，逐渐递增剂量到维持量，一般仅需8-10天，为预防过敏反应，要求脱敏患者住院治疗。维持阶段每周注射1次，疗程3-5年集群脱敏治疗：只适用于缓释剂过敏原，初始阶段每周治疗一天，但注射2次，2次注射间隔30分钟以上，剂量递增至维持量。维持治疗阶段4-6周注射1次，疗程3-5年舌下脱敏治疗：过敏原试剂滴于舌下或过敏原片剂口含，通过口腔粘膜或舌下粘膜吸收，剂量逐渐递增到维持量，维持阶段3-5年淋巴结脱敏治疗：只适用于缓释剂过敏原，4-6周浅表淋巴结内注射1次，剂量逐渐递增，4-6次注射结束，总疗程3-5月总之，脱敏治疗虽然是过敏性疾病的病因治疗，但疗程较长，费用较高，但一旦脱敏，受益非浅，根据我们近20年脱敏治疗经验，及大量病例总结，脱敏治疗的总有效率达到86%左右，随访最长的患者，脱敏治疗后过敏症状已达到15年未再复发。淋巴结脱敏治疗是最近十年新兴的脱敏方法，已得到世界过敏组织的认可，我们对这项技术已经熟练掌握，且已经做了8年治疗，疗效与其他方法相当，但注射次数明显减少，疗程大大缩短，费用显著降低。

保持乐观的心态【院士专访】：远离癌症，三句话构建积极心态 2016-03-16 中国医学科学院肿瘤医院 程书钧：中国工程院院士 　　你生气，就给了癌细胞高兴的机会 　　“我曾提出过一个观点———人体宿主因素的变化不仅影响肿瘤的发生、发展，更会对肿瘤病人的治疗有重大影响。”程书钧解释说，癌细胞原本是体内的“好公民”，但由于种种原因诱发基因突变，不听从“组织”安排，肆意生长、掠夺资源、排挤正常细胞，进而演变为人体小社会里的一颗“毒瘤”。而人体就是癌细胞的宿主，情绪变化就是宿主因素的一部分。 　　2010年，世界顶尖科学期刊《细胞》发表了一篇论文。研究者将遗传背景相同的小白鼠分为两组：一组在比较大的空间生活，里面有迷宫、玩具、房子、滑轮等玩具，小白鼠可以玩耍、交流，被称为“快乐小鼠”；另一群则放在固定的小空间内，作为对照组。一段时间后，科学家对两组小白鼠诱发肿瘤（黑色素瘤、胰腺癌等），结果发现，“快乐小鼠”诱发出的肿瘤比对照组小很多。这证明，良性的精神刺激对肿瘤有抑制作用。科研人员提示了一条神奇的“抗癌通路”：大脑皮层良性刺激会使得海马区分泌脑源性神经营养因子增多，进而影响自主神经(主要是交感神经)，然后通过影响脂肪组织达到抑瘤效果。简言之，情绪会通过下丘脑垂体系统影响内分泌和免疫系统，从而改变肿瘤发生发展的进程。 　　“也就是说，当一个人处在恶劣的心境下，对身体的危害更大。”程书钧向记者提供了一组科研数据：研究发现，一旦获知自己患有肿瘤，约有55%的患者会进入抑郁状态，而一般人群的抑郁比例约为17%；约半数肿瘤病人会进入焦虑状态，这一比例是正常人群的3倍。另一项研究表明，抑郁状态的肿瘤病人，死亡率比心情舒畅的患者高22%。国外还有研究者对肿瘤病人进行了心理干预，受干预组病人的存活时间为36个月，没有得到心理干预者仅为18个月。“可见，人的精神状态及整个宿主状态对肿瘤的发生发展有非常重要的影响。” 　　“我们在生活中也能看到，同样是查出了肿瘤，有的人被吓倒了，天天待在家里胡思乱想；有的人想得开，每天去公园锻炼，四处旅游。后者的生活质量和生存时间远大于前者。”程书钧说，肿瘤细胞发展一般需要二三十年，在这段时间内叫癌前病变。如果心态好、饮食平衡、生活习惯健康，整个机体状态就能保持平衡，这些潜在的肿瘤就不容易发展起来；如果遇到生活打击或者经常闷闷不乐，癌细胞可能就会迅速发生发展。 　　情绪好，就可能和肿瘤和平相处 　　“一般来说，50岁以后人体从强盛开始走向衰弱，免疫和神经内分泌功能都在逐渐下降，使得肿瘤发生率迅速提升。“从某种意义上来说，肿瘤也是一种与衰老有关的疾病。”程书钧同时指出，每个人的心理状态、生活方式、饮食习惯等不同，衰老的进程也不一样，对肿瘤的发生都有影响。 　　程书钧说：“以往治疗肿瘤就是开药、开刀，以期杀死肿瘤。这当然没错，但我们要从‘治疗病人的肿瘤’逐渐过渡到‘治疗带有肿瘤的病人’，也就是要治疗人这个整体。如果人这个宿主垮了，那肿瘤治疗起来就非常困难，效果是有限的。”肿瘤治疗是综合性的，要对心理、环境、生活方式、饮食习惯等进行综合干预。 　　老百姓口中有个肿瘤的“1/3”说法：1/3病人死于癌症本身；1/3病人死于过度治疗；1/3病人是被吓死的。程书钧认为，这个说法虽无科学依据，但也提供了一个重要信息———老百姓对肿瘤有一种特殊的惧怕心理———这会增加精神压力，不利于疾病控制。“没有人说得了心脏病或糖尿病被吓死了，却偏偏把肿瘤提出来。”程书钧说，很多人查出肿瘤后就特别恐惧，进入了焦虑抑郁状态。有时医生的一句话、家属的一声叹息，都可能严重影响病人的心情。而我们在前面提到过，抑郁的肿瘤病人死亡率高22%。这不免让我们反思，人体和肿瘤之间必须要有个“你死我活”的决斗吗？ 　　程书钧说，肿瘤与心脏病、糖尿病、动脉硬化一样，都属于老年衰退的慢性病。高血压、糖尿病患者要长期吃降压药、降糖药，并没有一劳永逸的特效药，肿瘤也一样。如果能平和地看待肿瘤，将其看成一种普通慢病，人体和肿瘤就能处于相对平衡的状态，加强抗病能力。这就是近年来受到肿瘤医学界普遍认可的“带瘤生存”理念。 　　肿瘤防治要从娃娃抓起 　　调查显示，中老年群体是最关注健康知识的，但目前包括癌症在内的多种疾病呈年轻化趋势。程书钧呼吁，预防癌症应战略前移，从儿童时期开始加强相关教育和知识普及，教会孩子如何保持身心健康和好的生活方式。“疾病防控应是全生命过程的，到了五六十岁再来做这件事就晚了。” 　　程书钧认为，首先，科学工作者要通过社区科普讲座、媒体传播等途径，不断向公众传播科普知识，把自己研究的成果告诉老百姓。正确认识肿瘤有助于提升治疗效果。其次，医生要关注病人的精神状态，“见病不见人”是必须纠正的认识和实践误区。再次，病人自己要振作起来，不能仅仅依靠医生，而要积极配合治疗，认真生活，做一些有益身心健康的事情，比如出去游玩或者做公益事业。这些都是医生所不能替代的。 　　从国家层面来讲，程书钧呼吁，肿瘤的康复治疗要引起重视。三级医院的肿瘤科医生要看很多病人，还有科研任务，想做到关注每个病人的心态、生活方式还比较难。这需要发挥各级医疗机构的作用，比如一些社区医院就可以从事康复工作，加强病人的精神和营养指导。另外，家庭是最好的康复环境，家属有责任为病人提供一个宽松的心理环境。 　　三句话构建积极心态 　　“实事求是地讲，我的心理状态一般，并不比别人高明，我调整心态的方法，不外乎三句话———总结自己，学习人家，耐心调节未来。” 　　第一句：总结过去的经验教训，调整自己现在的生活。遇到事情，先想想过去遇到类似的事情是怎么处理的，结果如何，整理出来，才知道现在应该怎么做。“我特别爱运动，平时经常爬山。我以前住8楼，20年来坚持不乘电梯。常有人善意地提醒我注意保护关节，但我很自信，觉得自己的关节没问题，结果最近关节开始不适了。”程书钧说，老了不能过分自信，还是要关爱身体。 　　第二句：通过看书、读报、交流等途径学习别人的经验，然后再去实践。“我常看一些有科学道理的心理学科普书籍，大家可以根据自己的情况去选择能帮助自己的书。”程书钧强调，人一定要多交流，不要把自己孤立起来，积极参与各种力所能及的社会文娱、旅游等活动。老年人必须走出小环境，进入大自然，加强与环境和人的交流对健康极有好处。 　　第三句：自我改变要有耐心，不要操之过急。人的很多习惯是一辈子养成的，不可能一朝一夕就解决。从理论认识到实践有距离，但要坚持下去。另外，凡事不可以要求过高，不要提出不切实际的目标，量力而行，尽力而为。对已经拥有的东西要满足，别老觉得自己啥也不行。 　　程书钧提出，从精神状态来说，人最好永远不要退休。即使离开了现在的工作岗位，也要坚持工作到最后一刻。“我并不是要求老年人都朝九晚五地上下班、挣工资，而是根据自己现有的知识水平和掌握的本领，换一种方式去发挥余热，继续奉献给社会。与此同时，老人的身心也能保持在积极状态。”程书钧解释说，如果人在精神上退休了，就会失去价值感；待在家里什么也不做，生命处于停滞状态，身心机能都会下降。 　　他建议，国家可以建立一些老年基地，给老有所为者提供优美舒适的环境。在这里，音乐家可以教人唱歌，画家可以教人画画，科学家可以做科普。知识层次不高的老人可以在社区发挥作用，比如身体好的大妈可以利用空余时间做志愿者，照顾老弱病残；会修水电的、会理发的老人，可以义务帮忙。当然，这些都需要政府、社区来推进。 转自：生命时报