黄威医生的科普号

一名患者，右中叶一个磨玻璃结节，位置比较深，直接叶切最简单了，但仔细从立体解剖节后去分析，充分进行肺门的解剖游离，做个类似段切的楔形切除也可以，术中也确实如此，通过外科技术把一个叶切变成了楔形切除，切缘也足够，中叶肺也保留了三分之二。够考验外科医生的外科技术和立体想象力的。

以下通过两个典型的病例讨论肺部结节动态变化对诊断结节性质的重要性和价值：病例一，男性，重度吸烟患者，两次ct提示肺部结节从一个微小结节长成1.2cm的肺部结节，正因为有了这次的动态变化比较，这个肺部结节的诊断就非常简单清晰，考虑早期肺癌，尽早手术，效果非常好。病例二，男性，轻度吸烟者，肺部结节从无到有，从有到轻，中间曾服用抗生素，尽管结节的形态非常符合肺癌的形态，但从动态变化来看，不符合肺癌的诊断。国际指南一直强调动态变化在决定如何处理肺部结节起了关键作用，不急于仓促手术，也不掉以轻心，可以正规抗炎后再复查，避免过度手术

这个患者的肺部结节位于左下肺深部，如果简单处理就直接可以考虑左下肺叶切除。但考虑该结节为磨玻璃结节，位于左下肺后外基底段，完全可以考虑行局限性切除(段切)，保住左下肺三分之二以上的肺。后外基底段切除术比肺叶切除术复杂些。

曾经在一个月内就为四个纵隔巨大肿瘤手术，手术效果很好，患者胸闷气短的受压迫症状在手术后立刻消失好转。这些患者均在其他多家三甲医院被认为风险大而拒绝手术。纵隔巨大肿块通常表现为体积大，压迫周围组织结构而引起症状，但远处转移的可能性比较小，并且对放化疗的效果较差，所以这类肿瘤通常以手术治疗为主。因为肿块大，周围结构受压，解剖不清晰，临近大血管，手术风险大，多数外科医生不太敢，也不愿意接触此类手术。其实这类手术需要外科医生有种心有猛虎细嗅蔷薇的精神，需要胆大心细，需要有足够的外科技术和全面评估，以及全局把控的能力。

门诊经常碰到患者朋友不知道胸片和CT的区别，他们认为都是拍片，一样的。其实完全不一样。两者提供的信息也完全不在一个级别上。像现在的常见肺部结节，胸片几乎没有任何价值，但ct却非常重要，特别是薄层ct尤其重要。所以在此重复强调一下，当医生问你做过ct吗？你如果只是做过胸片，就不要回答做过ct，以免提供错误信息。这里你们只要记住一个简单的区别，胸片一般都是站立做的，ct一般都是躺着做的，这样就很清楚了你到底做了什么。

这个患者朋友刚来门诊时忧心忡忡，因为十年前在上海著名三甲医院就诊时就被告知纵膈肿块靠近大血管，手术风险太大，不能做，尽管当时肿块就只有半个苹果大，随后患者就几乎放弃处理，偶尔查一下，肿块也越来越大，被告知手术风险越来越大，没有医生敢接手。来看我门诊时，分析了她所有的病史资料后，结合我在国外肺移植训练的经验，解释了手术的计划和相对风险，以及各种可能出现的手术情况。有了你我的信任，有了你我的自信，有了你我的配合，在你体内长了十年的大肿块终于被切除了。

这三个患者都是第一次来看我的门诊，不知道为什么中间间隔那么长时间才来随访，不过这么长时间的再次随访也大概给我们一些关于肺部磨玻璃结节进展速度的信息。 图一，间隔十年，肺部结节从一个7-8mm的磨玻璃结节长成了2cm的实性结节 图二 间隔六年，肺部结节从一个3-4mm的磨玻璃结节长成8-10mm的混合性磨玻璃结节，有一定的毛刺 图三 间隔七年 肺部结节从3-4mm的磨玻璃结节长成了10-12mm混合性的磨玻璃结节 总体来讲，绝大多数肺部磨玻璃结节生长模式还是缓慢的。

一个剑突下切口，一个右上肺楔形切除，一个左上肺楔形切除，时长40分钟，术后疼痛也明显减轻。没有了两次手术，没有了两个切口，时间还短，术后疼痛还明显减轻，切口还美观。

门诊一个患者肺部多发结节，说医生建议马上开刀，焦虑万分，想听听我的意见。故电脑里调出该患者的所有的四次随访电子片（2019.11；2020.03；2020.08；2021.01），如下：（箭头为肺部结节）图一，从左往右时间循序图二，从右往左时间循序图三，从右往左时间循序患者第一次发现肺部结节后就开始消炎了，第二次随访已经可以看出每个结节都有明显吸收，但没有完全消失，第三/四次随访结节进一步有所缩小，但还是有残迹（考虑炎症后疤痕）。所以综合整个演变过程，首先考虑该患者肺部结节是由于炎症引起，暂不考虑肿瘤引起，建议无需焦虑，定期复查就足够了。针对这种肺部结节，初步考虑不像典型的早期肺癌形态表现，建议消炎，统观整个演变过程，不建议急于手术。有句话：sometimes, in surgery, Wait and See is a good idea. 借用到这里，有时针对某些类型肺部结节，走着瞧和瞧着走不失为一个好办法。

老先生高龄，第一次在南京做了左侧肺部肿瘤手术，后来右侧肺部又长了一个肿瘤，再次手术风险大，和他本人及家属一起沟通后，决定再次手术。术后老先生出现短暂呼吸功能不全，但大家一起积极努力，一起面对疾病，家属和老先生都很配合，顺利康复了，每次春节时都会发来祝贺，甚是欣慰和鼓励。