刘敬禹医生的科普号

2019年春节前的最后一个门诊，连续来了两个病情相似的患者，均为肝癌，均为多发小结节型（数量分别是4个、5个），家属及患者的态度惊人的相似。以下取一例讲述。诊室里，未见患者，只有家属（4-5人），满脸的焦急、期盼，第一句话便是：“医生快帮我看看，我爸得肝癌了，老家的医生说没救了！”看完片了，我也懵了，倒不是病情有多重，而是为那句“老家的医生说没救了”而惊讶。肝内4-5个直径1cm左右的小结节，境界清晰，动脉期强化明显。在我十年的从医生涯中，再常见不过！而且就我们自己科室的经验，这种病情往往治疗效果很好。我不禁反问家属：“你是不误解老家医生的话了？”在经过一番病情的诊断、分析，治疗方案的讲解，疗效的预估后，家属的眼神中开始闪烁希望。谈癌色变已经成为中国老百姓的常态，癌症，中国老百姓眼中的死神之一。肝癌，一谈及便与疼痛、消瘦、进食困难、死亡等词相联系。过年回家，同样会诊了几例肝癌患者，无一例外的对自己的生命不抱希望。这不得不让我思考，在癌症发病率不断升高的当今，如何让患者坦然接受癌症？如何让患者充满信心的与医生并肩战斗？看看下面的一个病例：2018-4-22 宋XX，男，46岁，因“上腹部疼痛1月余伴腹胀1周”入院。肝脏右叶巨大占位，长径超过10cm，门静脉右支癌栓（肿瘤已经长到血管内），病情已经很晚期！外科手术不可能了，单纯药物保守治疗亦难达到好的效果。放弃治疗生存期仅在3-6个月。此种情况，不乏有放弃医院治疗，回家吃土方中药等的，结局可想而知。如此年轻的患者，一般情况及肝功能还都不错，我们怎么能轻言放弃！庆幸的是患者有一个好妻子，我们有一个优秀的患者，积极配合医生的治疗。于是这也就有了下面的转机……2018-5-2 行第1次介入治疗 造影再次印证：肿瘤很大，血管侵犯很严重，且已出现动-门脉瘘！首次治疗并没有过激，介入后肝功能允许的情况下开始口服靶向药物。2018-8-2 行第2次介入治疗（2次治疗间期因肝功能欠佳，行为期2周的护肝治疗）肿瘤染色减少，依然见明显动-门脉瘘，于是对瘘进行栓塞。术后继续口服靶向药物。在经历医生2次介入治疗联合靶向治疗后，效果逐渐显现。其后又行2次介入治疗，并坚持靶向治疗。肝内的病灶不断缩小，门脉癌栓得到有效控制，肝功能进一步好转。2019-1-23 喜报频传，患者复查的片子着实让人欣喜！肝内病灶活性部分已经很小，门静脉主干及左支通畅，动-门脉瘘消失。至此，我们已经保障患者优质的生活了9个月，截止成文，已经有10个多月。这样的患者在我们科室并不是个例，现实在不断提醒我们，若非万不得已，切勿轻言放弃。癌症是可怕的，但是更可怕的是面对它，畏惧不前、丧失信心的心态。这对患者，对医生均需警醒！

我国是乙肝大国，几乎每10人中就有1个人是乙肝携带者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，时刻威胁着乙肝患者。随着疾病防疫防御水平的提高，人们观念的提升，目前乙肝的传播已呈下降趋势，但仍有较大基数的患者群面临乙肝的挑战。本文中笔者根据自己的行医经验，主要对原发性肝癌的诊断和治疗谈一下自己的体会。本文分成两部分，一、原发性肝癌的诊断；二、原发性肝癌的治疗。一、首先谈一下原发性肝癌的诊断。说到诊断，就要有一定的依据，无非包括：临床表现、体格检查发现、实验室检查、影像学检查、病理学检查。（一）原发性肝癌的临床表现：从早期到晚期，表现多样，难以一词概括，主要有一下表现：早期 可无明显症状，部分患者仅表现为乏力、纳差，难以引起足够重视；进一步进展，可出现腹部隐痛、腹胀、消瘦，若肿瘤位于肝左外叶，较常被误认为是胃病，位于右叶者也有患者误认为是胆囊炎；疾病到比较严重的地步，会出现黄疸、发热、腹水、下肢肿胀等症状，甚至可自行扪及腹部肿块，出现精神症状等。值得注意的是部分患者因突发剧烈腹痛就诊，多因为肿瘤破裂导致出血所致，此时需急诊栓塞治疗。（二）体格检查：精神状况如何，反应是否正常；是否慢性病面容，皮肤巩膜有无黄染，有无皮疹，有无蜘蛛痣，有无肝掌，有无浅表静脉曲张。腹部触诊是否有压痛、反跳痛；肝脏质地如何，能否触及肿块；脾脏是否可触及，有无增大；移动性浊音是否阳性；胆囊窝区是否有压痛。下肢是否有水肿。（三）实验室检查：最重要的肿瘤指标是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期内有升高，需高度怀疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建议慢性乙肝尤其肝硬化患者定期体检，发现问题，解决问题。（四）影像学检查：选择性较多，包括：CT、PET-CT、MRI、超声等等。诸多的检查方法中，个人认为还是核磁共振（MRI）对肝癌的检出有明显的优势。但也不排除有漏诊的可能性，对于0.5mm一下的结节，任何的检查漏诊的可能性都比较大。需要强调的是，对于原发性肝癌，PET-CT的优势并不明显，因为肿瘤对FDG（PET-CT显像剂）的代谢并不增高，故有可能并不能显示出来。（五）病理学检查：原发性肝癌的病理分类较多，包括肝细胞型、胆管细胞型、混合型、纤维板层型。其中以肝细胞型介入疗效较好，胆管细胞型较差。二、针对原发性肝癌的治疗谈一点个人想法。（一）治疗方案：目前的治疗方案仍以外科手术为主，其他还有肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入、生物治疗及靶向治疗等。在诸多的治疗方法中，介入微创治疗越来越得到患者及医生的认可，本科室开展的治疗方法包括肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向药物治疗。（二）如何选择：对于诸多方案的选择需要综合各项指标及病人的一般情况，既要标准化，又需做到个体化制定方案。简言之，对于单发小病灶可选择外科手术、射频消融治疗；对于单发大病灶未侵犯血管者可选择肝动脉栓塞化疗、外科手术或TACE后外科手术；对于单发病灶，血管已有癌栓者，建议选择肝动脉栓塞化疗或口服多吉美靶向治疗；对于肝内多发病灶，建议选择肝动脉栓塞化疗；对于已有远处转移者，建议口服多吉美靶向治疗，辅以肝动脉栓塞化疗。（三）一点个人体会：对于肝硬化较重的病人，即使影像学检查显示病灶单发，亦建议先行肝动脉栓塞化疗术，再行外科手术或射频消融。因为此种类型的患者多为肝硬化再生结节恶性起病，有可能肝内潜在其他隐形病灶，可通过碘油CT进一步确认。（四）日常注意：充足的休息，丰富的营养，尤其适当摄入优质蛋白（瘦肉、鱼、海参、蛋清），切切戒掉烟酒！（五）一点忠告：不要随便乱吃药，尤其含激素的药物，短期内可能自觉症状好转、食欲好转，但会使肿瘤爆发性生长。一点不成熟的个人见解，请大家指正。

中国是肝癌大国，提到肝癌的病因就不能不提肝炎。现在大众很多都听说过肝炎，也知道肝炎最终可能会导致肝癌，但是肝炎是怎么得的？对肝脏会产生什么影像？会出现什么症状？应该看哪个科室？做什么检查？怎么治疗？等等。这一系列的问题估计能尽数说清的就没几个人了。下面结合本人10年的工作经验及相关资料，对以上问题进行阐述。问题一、肝炎是什么？要说明白这个问题首先要知道肝脏是个什么样的器官。肝脏位于人体右上腹部，前面有肋骨保护，上面通过膈肌与肺毗邻（部分靠近心脏），下面及左侧面与结肠、胃、胆囊相邻。可见肝脏位置重要，周围毗邻很多的器官，这种结构为肝脏疾病的介入及手术治疗设置了很大难度。这么大的一个器官，又位于这么重要的位置，肯定会有非常重要的作用。这是肯定的，肝脏作为人身体最大的代谢性器官，参与消化、合成、分泌等多种代谢过程。由于太过复杂，为了便于理解，简单说明一下。1、肝脏可以合成胆汁，胆汁通过胆道运输到十二指肠，进一步参与脂肪的消化过程。2、肝脏是重要的解毒器官，外来或内在产生的很多有毒物质都要在肝脏进行加工，从而易于排除体外。但这并不代表肝脏百毒不侵，有很多物质会对肝脏产生致命的损伤，比如：土三七、黄曲霉毒素等。3、肝脏合成多种凝血因子，所以在肝脏受损情况下，往往会表现出易于出血的倾向，最直观的征象是：牙龈出血，鼻出血，轻微的磕碰就会出现明显的皮下淤青。4、肝脏可以灭活激素，维持多种身体机能（女性月经周期、男性性功能等），这方面的问题可不单单是肾脏的问题。调节身体水平衡，肝脏出现问题，出现腹水，某种程度上与激素灭活水平下降有关。调节身体糖代谢，是重要的糖类储存器官，糖尿病患者也有可能因肝病引起。讲了这么多肝脏的作用，也该言归正传，回到肝炎的话题了。肝炎就是由于种种原因（病毒、细菌、毒物、酒精、免疫性损失等）引起的肝脏细胞的损伤，进而导致肝功能的异常。那么肝脏细胞会有什么变化呢？肝细胞往往会出现肿胀，甚至破裂、凋亡；也可能会出现细胞脱水、皱缩。肝脏就像一个大厦，肝细胞像砖块，穿插在其间的间质成分像钢筋混凝土构成的梁架结构，这些梁架结构也会受损塌陷。所以，肝炎并不是一件小事，有些肝炎，尤其是慢性肝炎会导致整个大厦的坍塌；当然很多类型的肝炎是可恢复的，但绝不能掉以轻心。问题二、得了肝炎会有哪些不舒服？1、肝炎本质上是对肝细胞的破坏，肝脏本身又是消化系统重要的一个环节，所以首先就会出现纳差（吃不下饭）、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、大便异常等，部分患者出现肝区疼痛。2、肝炎加重会出现发热，皮肤、巩膜黄染（像小黄人），这是胆红素代谢异常所致；腹水，严重可能出现蛙腹（像青蛙的肚子一样膨隆），这个时候就比较严重了，要高度重视。3、如果病情加重，会出现：肝肿大、触痛、实验室检查肝功能持续恶化，出血倾向，意识障碍、昏迷等。这就非常严重了，部分患者是很难抢救过来的。问题三、肝炎这么严重，哪些东西会导致肝炎呢？1、对于我们国家最常见的就是肝炎病毒。除了非洲，中国依然是肝炎的重灾区，尤其是乙肝和丙肝。这两种肝炎易变成慢性肝炎，导致肝硬化，甚至肝癌。其他还有甲肝、丁肝、戊肝，其危害没有上述两种大。2、伪中药，需要特别说明的是：中药是我国的国粹，优质的中药是要经过严格的种植、采摘、制药技术等处理的。这里所说的伪中药包括劣质药材、假药、民间偏方配药等。临床中由于吃中药导致肝功能受损的并不少见，尤其是土三七，极易破坏肝内小血管，导致肝窦阻塞综合征，最终会致肝衰竭。3、黄曲霉素：发霉的花生、核桃中常见。在发霉的玉米、通心粉，过期的调味品牛奶、奶制品、食用油等制品中也经常发现黄曲霉毒素。重点强调：过期、霉变的东西就别吃了！4、酒！这个就不多说了，酒是真伤肝！一次宿醉就是一次急性肝炎！问题四、得了肝炎看哪个科？做什么检查？消化内科、传染科、肝病科等。肝功能、凝血功能应该作为常规查血指标，超声可作为常规影像学检查，长期慢性肝炎者建议每6个月行肝脏磁共振检查。问题五、肝炎该怎么治疗呢？这个问题不是一两句话能说清楚的，大原则是：针对不同的病因进行不同的治疗。最常见的慢性病毒性肝炎，就要进行正规的抗病毒治疗。目前抗病毒治疗的指南每年都有不同的进展，这里就不做详细说明了。回答了这五个问题，相信大多数人对肝炎已经有一个初步的了解，希望大家能够充分重视肝脏这个重要的器官，保护好肝脏。再接下来的肝癌系列里，会持续更新，讲讲肝炎后续会有哪些更严重的危害。

肿瘤的发病率不断升高，需要全身化疗的病人也与日俱增，血管通路引起临床医护的广泛重视。为保护外周静脉，中心静脉置管成为最佳的解决方案。其中植入式静脉输液港（PORT）是对患者生活影响最小的方法。PORT由导管和港体组成。导管需置入中心静脉，尾端连于港体；港体上覆可多次穿刺的膜，供输液穿刺，港体埋于皮下，并与导管相连。输液时，只需要用无创穿刺针对港体进行穿刺，连接输液装置即可。其最大的特点是对患者生活影响小，输液操作简单，导管护理方便，管腔堵塞风险小。但，事物总有起两面性！在诸多优势的前提下，亦可能出现各种问题输液管，而且部分需拔管解决。下面结合我中心的病例进行详述：问题一、感染，包括创面感染、导管感染。由于港体要放置于皮下，故需切开皮肤，在有创面的条件下，局部感染并不奇怪。导管感染多由于港体周围感染迁延或血行感染细菌定殖于导管。如何解决呢？创面感染可外用抗生素或联合口服、静脉滴注抗生素；导管感染需静脉滴注抗生素。若感染严重，需拔除输液港，并彻底清创。问题二、创面愈合不良。多由于拆除缝线过早、皮下囊袋过小导致局部皮肤张力过大、感染、创面异物等原因。怎么办？ 无明显感染，需要重新切开皮肤，修剪皮瓣，重新缝合即可。问题三、导管头端移位。分析原因：1、导管放置过短；2、皮肤松弛者，尤其是老年人，导管易于活动；3、左边放置，部分血管多弯，且路径长。解决办法：原导管拔除，更换新导管。注意要点：1、放置足够长；2、皮肤松弛者可适当延长导管；3、皮肤松弛者尽量减少皮下血管外导管长度；4、右侧植入可能更适合。问题四、导管破裂或断裂。分析原因可能与夹闭综合征、局部导管折角并反复摩擦有关。一旦出现破裂，需及时更换导管，必要时选择其他入路；导管断裂并移位，需立即介入行异物取出术。问题五、导管头端纤维蛋白鞘形成，血栓形成。分析原因可能是导管头端贴壁，局部血液内的纤维蛋白成分沉积、血栓形成等。严重时可导致堵管。处置需考虑拔管，但必须非常谨慎，以防肺栓塞。综上所述是输液港比较常见的问题，如果将放置过程中的问题考虑进去，远不止这5条。但是总的来说，这些问题出现的机率并不大，仅仅是个案。广大患者还是要对输液港充满信心，它所带来的益处远远多于弊端。长海介入，为您维护血管通路。

经颈静脉肝内门体分流，英文缩写TIPS，目前被越来越多的人知晓，包括医生和患者。这项治疗主要是针对门静脉高压导致消化道出血、顽固性腹水等的患者。 毫无争议第一点，这项治疗是目前最复杂的综合介入治疗手术。因为它的适应证的把握，术前准确的评估，术中的操作，术后的管理等，都存在极大的难度。需要患者和医生的通力配合！ 毫无争议第二点，治疗的风险也很大。包括术中出血、感染、迷走神经反射等，术后肝性脑病、肝衰竭、感染、心衰等。 毫无争议第三点，患者能够有极大获益。治疗成功，可以大大降低消化道再出血的风险，可以纠正顽固性腹水，可以改善肝功能，可以为肝移植争取时间等等。 毫无争议第四点，强大的团队能为这项治疗的安全实施和疗效保证起到决定性作用。下面介绍一次午夜TIPS术中的风险处置。 2019-2-21 19:00 在杨继金教授带领下，刘敬禹医生和施一翔医生的协助下，手术开始，很快便顺利穿刺到门静脉并造影、测压。 之后成功栓塞胃冠状静脉，期间有点小插曲，不做详细介绍 经过一番努力，成功穿刺门静脉，并进行球囊扩张。 突发事件由此开始，球囊导管取出后，在大约1分钟的时间内，患者出现血压下降，意识丧失，呼吸丧失，血压最低降至40/25mmHg。 此时我强大的长海导管室团队发挥了关键的作用。麻醉医师李斌本进行生命支持，经验丰富的护师袁亿里、周丽娟动作麻利，推注升压药、加压输液。为我们之后的抢救争取到宝贵时间。 大约5分钟后，患者意识、呼吸恢复。 杨继金教授及时判断，可能是穿刺道出血，在患者意识、呼吸恢复后第一时间进行造影。 果然，门静脉穿刺点出血！杨教授立即予以植入Viatorr支架！出血停止，患者血压维持在70/30mmHg左右！并立即准备输注红细胞悬液！ 　　经过近30分钟的抢救，我们成功将患者从生死线拉了回来，并建立满意分流道！ 在整个的过程中，每个参与者都起到了很大的作用。正是强大的团队及默契的配合，为患者的生命保驾护航。 长海介入导管室团队，让你我安心的团队！ 转隶海军后的长海介入必将以更加昂扬的姿态，挺进深蓝！服务军民！

2018-12-05 凌晨2:15，随着一阵急促的电话铃声，长海医院介入科急诊值班医生 刘敬禹 从睡梦中惊醒。急忙接起电话，急诊抢救室的电话号码映入眼帘，不敢怠慢，对方是胰腺外科的医生，简单介绍后，病情明了：患者1月前行胰腺局部切除，术中切除腹腔干，本次突发腹腔及消化道出血。高度怀疑腹腔干残端出血。多年职业的警觉提醒自己，这是个棘手、严重危及生命的问题。2:30赶到医院，进到导管室，2:35开始手术，2:40导管进入腹腔干残端，手推造影剂见明显局部巨大假性动脉瘤形成！吓了自己一跳！！进行DSA造影，明确了假性动脉瘤的诊断，并明确破口来自腹腔干！（见图）如此大的瘤腔，且破入肠道，如此大的出血量，一种巨大的焦虑、无助、茫然感充斥我的大脑。此处血管的破裂目前对外周血管技术来说，是难度巨大的，风险巨大的，预后难以控制的。 注：腹腔干与肠系膜动脉距离非常近！此种情况就手术难度来说，最安全的方法是行腹主动脉覆膜支架植入，直接将腹腔干隔绝，但有极大的可能要牺牲掉肠系膜上动脉（小肠的主要供血动脉）。可能有2种结果：运气好，出血停止，肠系膜动脉侧枝及时建立，小肠供血不受影响；运气不好，出血停止，肠系膜动脉侧枝不能及时建立，小肠坏死，甚至需肠道切除，导致更严重的并发症，更严重的问题是两侧肾动脉也不能保证完全保留。需要冒很大风险的手术方法是行生物胶的瘤腔及破口填塞，风险就在于如此大的瘤腔内涡流难以预估，一旦生物胶自瘤腔流出至主动脉，后果不堪设想，有可能导致局部肠道血管栓塞、下肢动脉栓塞等。但是，一旦成功，出血会马上停止，且能很好保留肠道及肾脏供血。在此处血管行生物胶的栓塞，目前国内外鲜有报道，这是一个危险的雷区，患者和医生能携手滚过去，皆大欢喜。一旦有问题，预后难以控制。正在讨论方案时，患者出现了再次的呕血，大量的血块呕出，心率瞬间升至130次/分，血压降至40/90mmHg。情况已经很不乐观！在于家属和主管医生充分沟通后，决定实施生物胶的栓塞。2:50微导管超选进入假性动脉瘤腔。为减慢瘤腔内血流速度，先行明教海绵腔内注入。如此细的导管，明教海绵从小粒径用到极大的粒径，推注非常困难，我明显感觉自己体力不支。但效果是明显的，腔内血流明显减慢，部分瘤腔已经无血流填充。经过1个小时的努力，生物胶栓塞的条件基本成熟，患者的出血也较前减慢，但期间仍有2次呕血。接下来便是关键的生物胶栓塞，我不敢有丝毫的放松，脑海中反复预演着注胶的过程。更换药杯、更换葡萄糖水、更换注射器…… 一切都有条不紊，但内心却犹如翻江倒海。生物胶配好，抽取药液，注药！惊喜！生物胶对瘤腔的填充相当满意，但是量还不够！快！再次抽药液！30秒后导管可能就被胶堵住了！还好，时间刚刚好，迅速而稳定的将胶填满瘤腔，填满破口。立即拔除微导管！！慢了会将导管黏住！依然要求迅速而稳健，拔管顺利，栓塞完成！关键的动作仅仅在不到60秒内迅速完成！是否栓塞满意？是否栓塞满意？我的内心是期待的。再次造影，印证效果如预期一样满意！患者的血压及神志明显好转。突然，我重重地做到椅子里，一种紧张后的虚脱感充满全身，此时才感觉到，双腿发软、汗液湿遍全身。我终于露出了欣喜的微笑。我为自己的抉择高兴，为患者的恢复高兴，为有了腹腔干破裂栓塞的宝贵经验高兴。抬头看看钟表，已经5:30了！2小时的战斗终于取得胜利！我又无奈的笑了笑，要赶紧洗漱、吃早饭了，还要准备上午的手术。家里的老人曾经问过我，你这么辛苦，有额外的加班报酬吗？我也只是笑一笑，说：这是医生的责任与担当！

2014-12-19 晚8点，一个安徽的19岁小伙子与表哥在上海打工，在高空作业期间不慎坠楼，左侧股骨及骨盆多发骨折，急诊送入长海医院烧创伤监护室，血压低至70/44mmHg，紧急备血，输血1200ml，血压稍好转，并渐出现腹膜刺激征，考虑骨盆骨折处活动性大出血。紧急送至导管室，在我和同事的努力下行双侧髂内动脉栓塞术，出血停止，血压回升至120/70mmHg，一夜平稳，病情稳定，等待进一步处理。一个年轻的生命成功救回。回顾分析病例，不免提及骨盆骨折大出血。我们的骨盆由骶骨、髂骨、坐骨、耻骨组成，其组成的腔包裹着部分肠道、膀胱、前列腺、精囊腺等重要器官，所提及的组织及骨血供丰富，一旦伤及可造成致死性的大出血。在创伤的急性期最紧要的任务便是止血，如何止血便是关键所在。垂体后叶素？外科手术？恐怕都不是首选，髂内动脉栓塞术便是此时的生命通道。该如何栓塞？又是一个问题。面对多发伤，对动脉主干的栓塞并不是最好的选择，因为不久便会有其他侧枝生成，出血再次发生。此时正确的选择是粗大的明胶海绵颗粒行双侧髂内动脉栓塞，可取得良好的止血效果，亦能避免严重并发症的发生。明胶海绵是中期栓塞剂，待创伤好转，所栓塞的血管亦能再通，不影响器官供血。一家之言，仅供参考。