深圳市龙岗中心医院甲状腺乳腺...科普号

一个乳癌患者告诉我，自从吃了他莫昔芬后出汗厉害，特别是晚上。那汗珠啪啦啪啦的，一阵一阵，连床单都湿透了，一个晚上辗转难眠。这便是他莫昔芬引起的副作用，潮热。 潮热类似于更年期的症候，很多人女性在更年期年纪都有这些体会，与体内激素的改变有关系。药是必须要吃的，不吃药容易复发，而复发是一件更可怕的事情。那怎么去减轻这个烦人的症状？ 莉芙敏，也就是黑升麻，因它有类雌激素的功效，被用于治疗更年期引起的潮热。也可以用来缓解他莫昔芬治疗引起的潮热。一般用药需1-2个月后才能起效。 其他方法包括： 1.药物治疗：文拉法辛，加巴喷丁。 2.瑜伽锻炼和催眠放松训练。 3.针灸疗法。 4.用冷垫式加垫器的简单措施可以为因潮热导致睡眠障碍的患者带来安慰。

案例分析：C女士，43岁，每年都定期体检，每年的乳房彩超检查也都未发现异常。今年体检且不同，C女士的左乳3点新长了一个4mm结节（见图一）。因乳腺结节形态规则、边界清，彩超分级为BI-RADS 3级，恶性的概率理论讲只有2%，属于可以密切随防的结节。但因为既往检查中未发现此结节，属于C女士今年新发现的乳房结节，我们进行了积极地微创活检。最后的病理提示为低级别导管内癌，一种非常早期的乳腺癌（见图二）。从病理看，我们可以在围栏里面（肌上皮）见到密集增生的癌细胞，而原位的意思，即肿瘤还在原为的地方，不存在转移；低级别的意思，即肿瘤的恶性度很低，发展缓慢。C女士最后成功地完成了保乳手术，由于肿瘤发现地早，治愈的概率非常高，10年的局部复发率也仅4-5%。 （图一） （图二） 这是比较成功的病例，因为患者定期体检，又积极地活检，及早地发现肿瘤，挽救了生命。这也给我们吸取了教训，我经过认真思考，以下两点是最应引起我们女性朋友重视的。 第一、定期体检的重要性。乳腺癌是女性的第一大癌，人发病率约为万分之六，且女性一辈子发生乳腺癌的概率据统计约为1/8。由于目前乳腺癌的病因仍不清楚，所以也无法确定哪些人是易患人群，不如肺癌与吸烟关系那么明确，在吸烟人群里找就可能。这么换句话说，每个女性都有发生乳腺癌的概率，且随着年龄升高而增高，年龄在45-55岁这十年是最高的。正因为我们无法完全避免它的发生，也就只有通过每年定期的体检，以早发现，早治疗。 第二、今天的主题，警惕新发的乳房结节。对于乳房结节，彩超能初步判断良恶性的概率（可参考我的文章《如何读懂乳腺彩超报告》），然后医生会给出观察或者活检的建议。一般对于多年（2年以上）大小无变化的结节，多为良性结节，倒可安心。但对于既往彩超未报告，新发的结节，需要提高警惕。如果不进行活检，也需要进行密切随访，第一次复查至少是3个月内，这点很重要。假如结节进一步长大，还是要积极取病检，因为癌结节的生长速度比良性结节速度快很多。C女士便是很好的例子。 最后总结还讲，对于乳房新发的结节，我们应提高患癌警惕，而认真检查确定和排除，以免造成严重后果才去处理。

术前需要注意哪些事情？ 1.手术尽量避开月经期。 2.住院前需准备好身份证和社保卡（一档二档不需转诊、三档最好转诊但不转也能报销，深圳市外的医保需住院前办好转诊手续后直接报销），还有一般的刷洗物品和内衣。 3.住院需提前一天做核酸检测（报告一周内有效）。 微创手术住院具体流程： 第一天：办入院手术。凭住院证和核酸检测报告到外科楼4楼收费处交钱办理入院手续（自备身份证及医保卡），前往13楼A区甲乳血管外科护士站交给护士。安排好床位，当天有抽血、心电图等检查（可吃早餐）。 第二天： 安排手术。当天可以出快速病理结果，初步确定良性还是恶性。 第三天：换药后即可出院。耐心在病房等候，护士结好账需要你重新去四楼办理出院手续。 出院后注意事项：2天后自行拆除绷带穿戴内衣避免晃动乳房。可正常工作上班，但2周内避免重体力活动和局部热敷。 出院后一周伤口再正常碰水。 手术后一周门诊复诊，查看伤口及最后病理报告（如果没时间可以联系我发送最后确诊病理报告）。 感谢您的信任，我一定会温柔地对待，尽量让手术做得不痛。如果是微创手术，手术15分钟左右即可做完，切口也仅5mm，相当美容。我们会像对待这个患者一样去照顾每一个人，让您对我们的工作满意。

徐姐是我最近接诊的一个患者，三阴性乳腺癌，来的时候病情比较重，淋巴结总共有26枚转移。除此之外，我们还发现徐姐的锁骨上窝淋巴结也出现了转移，肿瘤跑到脖子来了。所幸的是肿瘤就此停住，全身检查未发现远处转移。我们于是将其定义为局部晚期乳腺癌，也就是意味着仍有被治愈的可能。2001年Brito报道伴有锁骨上窝淋巴结单独转移的患者，经过积极治疗后10年的总生存达31%，远高于晚期乳腺癌。由此，2003年，AJCC重新修定了乳腺癌TNM分期，将锁骨上窝淋巴结转移修改为N3c，而不是将定义为远处转移（M）。但对于伴有锁骨上窝淋巴结转移的三阴癌，总体治疗效果仍欠佳。为了更好地治疗徐姐的疾病，我于是开始了日思梦想的生活，查阅资料，四处求教，总还是有点眉头，希望对她有帮助。 三阴性乳腺癌恶性程度比较高，因为缺乏有效的内分泌药物和靶向治疗，只有靠化疗。恶性程度高，复发的窗口期多在手术后两年，两年后复发几率相比其它类型乳癌变得更少。因为缺少更有效确切的药物，如何避免三阴性乳癌早期复发？也就只能考验化疗的艺术了。在化疗上做文章通常有两种手段：一种就是减少化疗间隔时间，二是增加化疗药物组合。现在将我查阅的资料写出来，希望有帮助。 一、减少化疗的间隔时间，也叫密集化疗，就是将原间隔3周化疗的方案改为2周或者1周。通过更密集的化疗，像歼灭战似的，不给肿瘤喘息机会，以图更好地杀灭肿瘤。 2003年JCO发表了C9741的研究结果，2周的EC-T方案相比3周的EC-T的方案可以将乳腺癌无病生存率由75%提高到82%。2019年，国际著名的柳叶刀杂志汇总了33篇研究，总共病例达4万例，发现密集的化疗方案相比普通方案能将乳腺癌10年的复发率由32.4%降低到28%，死亡率由21.3%降低到18.9%。这也就为何NCCN指南将密集的EC方案列为优选方案。 2015年JCO发表的E1199研究在三阴亚组分析中发现，单周的紫杉醇治疗可以将10年乳癌无病生存由62.3%提高到69%。 因此，我们认为徐姐最好的化疗方案便是ddEC-wP。前面4次化疗，每两周打；后面的化疗，每周打，共12次。有人担心徐姐能否承受得起这些化疗，但无论是研究还是笔者的临床实践中，密集的方案并未明显增加太多毒性。并且笔者在临床实践中观察，许多化疗患者即使在化疗中多难受，而当化疗结束后仍然生龙活虎。这时肿瘤的控制显得更加关键，复发给患者的打击比任何事情都严重。 二、第二种猛药的方法便是增加或调整化疗药物，目前证据较多只有铂类和卡培他滨这两个药物。我们可以将这个策略理解为给战场增加火炮弹药，更好地歼灭肿瘤。 研究中，在常规化疗的基础上，加用铂类化疗药，可以三阴乳癌的PCR率进一步提高。换句话讲，增加个火药，更有机会将肿瘤打没。其中，GeparSixto研究加了铂PCR由38%提高59%；CALGB 40603研究加了铂PCR由41%提高54%，便是最有证据的两个例子。这么我们就有一半的机会在术前既把肿瘤打没，这样它的治疗效果固然也能提高 。 但在2019年中国新辅助化疗的专家共识中提及对BRCA1/2突变的三阴癌，更能从铂类中获益。可我查阅资料并无证据支持这个观点，只有在晚期三阴乳癌才有证据。对铂类能否改善早期三阴性乳癌的生存率，目前证据依然不足。以至于最新美国三大肿瘤学会的遗传性乳腺癌指南中并不推荐将铂类常规用于早期乳腺癌术后辅助和新辅助化疗。最新的NCCN指南表达也更加中肯，它说：铂类，有争议，不应所有患者常规使用，但对部分患者可以考虑（例如需要获得较好局部控制者）。 确好是最后一点，我们还是期望给徐姐使用铂类化疗，主要因为她的病情较重，我们也希望有更多更好的药物去控制肿瘤。按照这些研究，我们有一半的机会将徐姐的肿瘤完全打没。如果真无法将其完全打没，后续还可以通过卡培他滨进一步提高疗效。2017年新英格兰杂志发表了著名的CREAT-X研究中，对于三阴癌之前化疗未完全打消的患者，加用卡培他滨可以将其无病生存率由56.1%提高到69.8%，这提高幅度还是很可观的。 其它药物，殊如白蛋白紫杉醇，并不是非常理想。2019年JCO发表的GBG-69研究中，白蛋白紫杉醇可以进一步提高疗效。但笔者既往使用过后，副作用实在太大，让我现都有抗拒。再者，像一些免疫抑制剂PD-L1抑制剂阿特珠单抗，一效果证据不足，二毒性实在太高。笔者曾见过患者在省级大医院注射完，出现双下肢水肿而行走困难。我们虽然需要猛药，但这些也实在过猛，有时再猛也要身体能经受得住才行。2020年JAMA发表研究对10枚淋巴结转移的高风险人群，大幅度增加化疗的剂量同时采用造血干细胞移植，三阴乳癌20年的总生存是提高了15%，但是代价和毒性实在太大，目前我仍未看到在国内采用过此方案。 最后总结，按照目前的证据，我们给徐姐选择的化疗方案是ddEC-wPCb，后续继续使用卡培他滨。除此之外，我们还会采取更积极的手术和放疗，毕竟徐姐才40多岁，我们期望她的寿命能活着更长。但在这之前，她必须忍受各种煎熬，但是这些都是值得的。活下来才是硬道理。

我们不是专业人士，当我们手里握着一张写着“乳腺增生”的彩超报告时，我们都会心惊胆跳，担心下一步就会发展为癌。我们手里紧紧地握着这份厚重的报告敲开医生的门口，医生却惹无其事地说，没事，这是一份正常的报告。我们有点纳闷，满脑子充满着增生的广告以及对乳癌的恐惧，我们甚至在网上不断搜索，仍然一头雾水。其实只要我们稍微掌握点乳腺彩超的基本知识，当我们再次拿起同样的报告时，我们就能不再惶恐。一张乳腺彩超报告所有的关注点只在于一个，排除乳腺最严重的疾病，“乳腺癌”。这就像在骨头里挑骨刺，将最差的挑出来。简单来讲，乳腺彩超报告包括四大部分：患者基本信息、图片、文字描述和最后结论。一、基本信息：有人经常发彩超报告到我微信，我都会让她把报告拍全再发给我。因为这里有一个很重要的信息，“年龄”。按照目前的研究数据，中国人乳腺癌的高发年龄在45至55岁之间。因此对于同样一个结节，年龄较长者，医生处理可能会更积极。这可是最关键的十年。但目前乳癌发生有年轻化趋势，特别是在深圳，我们科就治疗了许多30多岁，甚至20多岁的乳腺癌病友。年轻人也该好好重视乳腺彩超的检查。二、图片：一张没有图片的彩超报告容易误导人，这时候我们只有通过解读文字来揣摩良恶性，很容易带来误诊。因彩超报告的篇幅有限，不可能将所有结节图片均写在同一张彩超报告上，因此医生只会将表现最坏图片放置于报告上方明显处。平时里，我喜欢让我的病患将每张图拍清楚给我。比起看文字，看图更能让我安心，至于怎么看，下面文字会略有提及。三、文字：医生写了一堆文字，你可能看得一头雾水，对于有强迫症的人，甚至开始咬文嚼字。她会纠结于“血流、淋巴结肿大等”这些信息。但越读可是越糊涂，越糊涂便越担心。其实最关键便是抓住一点，“结节”或者称为“肿块”（没有病理确诊之前的表述）。然后观察结节的描述，有三点很重要，即是结节的形态、边界和纵横比。一个圆溜溜，平躺着的结节多为良性。而一个长得非圆、边缘毛糙、站立着的结节多为恶性。当然我们也可以忽略这些，直接看下面的结论。四、最后结论：这是整个彩超报告的精华所在，也是彩超医生毕生心血所在，因为这是他们多年经验的积累。为了方便彩超医生与外科医生之间的交流，美国人发明了”BI-RADS”暗语。通过这个简单“暗语”，我们就能很清楚知道肿块的恶性概率多大。只要有一点统计学知识，我们都知道概率事件，“低概率事件”和“高概率事件”。彩超是通过肉眼辨别结节良恶性，就如我们用肉眼辨别事情的好坏。虽然经过了多年经验的积累，目前的彩超更高清，更准确。但任何一个东西都不可能保证百分之百，眼睛也有被蒙敝的时候，这就为什么需要最后的病理检查确诊。病理虽然也是通过肉眼观察，但它把肿瘤放大了几十甚至上百倍，你说能不清楚，因此它称为诊断肿瘤的“金标准”。以下列举“BI-RADS”分级及其所对应的恶性概率，您可以结合自己的报告对号入座。0级：这时彩超是失灵的，必须通过钼靶和核磁检查。彩超诊断乳腺癌也不是万能，对于一部分细小钙化，由于分辨率原因，彩超无法识别，而这时钼靶便更敏感。这是为什么医生同时会开出彩超和钼靶检查的原因。1级：正常乳腺，恶性概率为零。未发现结节，部分彩超医生习惯写成“乳腺小叶增生”，便属此级。2级：结节为良性，恶性概率也为零。比如乳腺单纯囊肿。3级：结节恶性概率小于2%。比如纤维腺瘤。此级需要隔3-6个月定期复查彩超，假如结节2年内无变化，便降为2级，此时恶性概率同时降为零。4级：结节恶性概率波动于2%-95%。此级是个大杂烩，恶性概率波动范围较广，按概率大小分为a\b\c三档，分别为5-10%，10-50%，50-95%。此级别的结节需要手术活检病理检查排除恶性，必须高度警惕。5级：结节恶性概率超过95%，必须尽早手术。6级：已经确诊的乳腺癌。以上便是最著名的BI-RADS分级，全世界都在用。当你手里再次拿起乳腺彩超报告时，按照以上的方法对号入座即可。你便不会那么迷茫，而且你也更能理解医生的决策。

【科普】乳腺癌内分泌治疗，卵巢抑制剂的使用： 1、 哪些人需要卵巢抑制剂？a.年龄小于35岁，b.淋巴结转移超过4枚，还有必须是ER和PR表达阳性的。对于有生育要求的女性，化疗前想保护卵子，也可以使用。因为有部分患者化疗后就不来月经了。 2、 有哪些药？有戈舍瑞林（诺雷得）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林三种，只有抑那通有3个月剂型的，其它的都必须是每28天打。 3、 打多久？2-5年，一般推荐为5年。保护卵子在化疗前打，每月一次，化疗结束就不用了。 4、 搭配药物：可以跟依西美坦、阿那曲唑、来曲唑联用，也可以跟三苯氧胺一起用。前者似乎优于后者，但前者必须保证激素指标达标。 5、 副作用哪些？可能会有绝经后的不适症状，但一般能耐受。可以增加运动和补充钙剂。同时也可能寻求中医药减轻药物副反应，比如耳穴治疗可以减轻一些不适。

【科普】随着生活条件的提高，对健康的重视，体检的普及，发现越来越多的乳腺结节，碰到乳腺结节应该怎么办？很多人很困惑，我试着回答，希望能解除您的焦虑与不安。 乳腺结节首先必须得排除乳腺癌，癌可怕也长得很丑，所以通过目前的彩超、钼靶和磁共振等检查大部分能发现。长得特别坏的，分级为5级，一看就知道是坏人，得赶紧铲除。 有些肿瘤也能伪装，但仔细看还是有点像坏人，所以也逃不过医生的法眼，分级为4级，这类结节必须活检。当然4级活检下来很多也是良性的，但宁可错杀也不可放过一个，因为乳腺癌是会危及生命。 对于目前的检查手段也不能神话，再精确地仪器也会有误差。所以对于3级良性结节，我们会选择性的手术或观察。对于这类结节应该更加小心，对于没有活检的，必须密切观察。观察时限为2年，密度为6个月甚至3个月。是麻子，早晚一天会长出头。只有通过这样才能减少乳腺癌漏诊，乳腺癌早期发现和晚期发现治疗效果是千差万别的。乳腺癌也是可能治好，但必须发现早，治疗积极。

内分泌分绝经前，绝经后，两者用药不同。 1.绝经前有两种选择：他莫昔芬是首选，如果不能耐受，比如用了后子宫内膜增厚明显，才改用法莫通（托瑞米芬）。后者因缺乏证据所以只用于绝经后的，但有部分医院部分病人会选择，理由在这里就不说了。 2.绝经后有三种选择：来曲唑，阿那曲唑，依西美坦。三者效果一样，但副作用各异，大家可以视情况选用。用这三个药，记得一点，每年做一次骨密度检查，如果低了需要及时补钙。目前这个项目可以往我们医院体检科检查。 3.很关键的一点：大家记住，对于处于更年期的女性，如果用他莫昔芬过程中没月经了。要及时告诉我们，我们会酌情给你换药，这种换药效果相当好。

内分泌治疗：三苯氧胺 1、 如果你的病理报告中ER/PR有1%以上的阳性，你就有指征使用三苯氧胺，用药时间至少5年，对于部分高危患者还须延长至10年。 2、 三苯氧胺是个低毒性高疗效的药物，它物美价廉，又能延年益寿，大家不要错过。有时候我们在随访过程中，有些人更愿意求助于疗效不明确的中医药，而不吃西药，最后误了自己的病程，很令人痛心。 3、 长期服用三苯氧胺子宫内膜癌的发生概率1.6/1000，也就是说1000个病人才有不到2个人发生。只要你在使用三苯氧胺的过程，每年做一次妇科彩超检查就能排除。如果子宫内膜超过1cm，或有阴道出血才需要引起注意。 4、 三苯氧胺可以一次一片，一天两次；如果怕忘记吃药，可以每天吃一次，一次两片。你可以把药瓶放在显眼处或床头，这样就不会忘记了。 5、 好了，说了这么多，该记得吃药了。